医疗授权管理方案（推荐）

第一篇：医疗授权管理方案（推荐）

关于医疗授权管理实施方案的通知

各科室：

为加强医疗技术管理，规范依法执业，强化医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术管理办法》等相关法律法规，经院部研究决定特制定我院临床及医技科室的医疗技术授权管理方案。

一、组织构架

1、由《医疗质量管理委员会》负责全院临床、医技科室医疗技术的授权、准入审批。

2、医务科负责组织考核，建立档案，完善资料等相关日常工作。

3、设置考核专家组。考核专家组的组成：业务副院长、所考核科室的科主任、相关专业的1名以上高级职称医师组成。

二、考核组的职责：具体实施对医疗技术授权准入的考核。考核组组长由业务副院长担任。

1、一般处方授权

2、麻醉药品处方授权

3、有创操作授权

4、手术等级授权

5、麻醉技术授权

6、医技诊断技术授权

7、一般处方权、麻醉处方权的取消

8、其它授权

三、实施规定(―)一般处方授权

1、新获得执业医师资格，并注册在我院，由个人申请，所在科室主任审批同意，经医务科组织实施考核，考核合格后授予一般处方权，由医务科实施备案。

2、已取得执业医师资格的新调入人员，并注册在我院，工作1 一3个月后，由个人申请，所在科室主任审批同意，经医务科组织考核组实施考核，考核合格后授予一般处方权，由医务科实施备案。

(二)麻醉药品处方授权

1、医师取得执业医师资格并注册在我院，经参加我院组织的《麻醉药品管理办法》、《处方管理办法》等相关知识培训并考试合格，报《医疗质量管理委员会》审核符合规定，授予麻醉处方权，由医务科实施，同时报卫生行政部门备案。

2、麻醉医师取得执业医师资格并在我院注册，经参加我院组织的《麻醉药品管理办法》、《处方管理办法》等相关知识培训并考试合格，报《医疗质量管理委员会》审核符合规定，授予麻醉处方权，仅限于麻醉病人使用，由医务科实施备案，同时报卫生行政部门备案。

（三）有创操作授权

1、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、关节腔穿刺、耻骨上膀胱穿刺、环甲膜穿刺、体表肿块穿刺取样活检等，住院医师及以上人员由考核组进行考核，考核合格报《医疗质量管理委员会》审核符合规定后授予独立进行有创操作权限，由医务科实施备案。未获得授权严禁擅自独立进行有创操作。

2、心包穿刺术、内窥镜检查治疗，必须是经进修、培训合格的专科主治医师以上人员，报《医疗质量管理委员会》审核符合规定后，授予独立进行有创操作权限，由医务科实实施备案。未获得授权严禁擅自独立进行有创操作。1(四）手术医师分级授权管理规定

1、本规定适用于我院各级具有执业资格的手术医师，手术分级详见《手术分级管理制度》及附件。

2、医院医疗质量管理委员会对本院的手术医师进行手术权限评估工作，结合每位手术医师的实际工作水平与能力明确其具体的手术权限。

3、科室医疗质量管理小组负责本科室医师的手术权限监督管理，科主任为本科室手术权限管理的第一责任人。

4、具有执业资格的新进人员或执业医师首次申请手术授权，先由手术医师提出申请，填写《手术授权申请审批表》，经科主任签名确认后报送医务科，由医务科组织相关人员进行考核，考核合格后填写《授权手术级别考评表》报医疗质量管理委员会审核、批准，申请医师获得相应的手术权限。审批材料一式两份，一份由科主任保存，另一份由医务科备案。

5、手术医师权限的动态管理。(1)、根据手术医师级别变动及实际工作能力的提高，医院医疗质量管理委员会将根据手术医师个人的申请，组织手术权限的再评估工作，履行考核、审批程序，经评定合格者增加申请医师相应的手术权限。

(2)、一年内手术医师存在医疗过失行为而导致非计划再次手术达到2例、在操作过程中违反操作规程达到2次，经医疗质量管理委员会讨论，将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3至6个月。

(3)、除紧急情况外手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。

(4)、发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定予以处罚。

6、手术医师手术权限的再授权机制。

(1)、被降低、限制手术权限或暂停执业的手术医师，医院将责成本科室的医疗质量管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。

(2)、考察期满后，根据手术医师的申请，医疗质量管理委员会组织对被考察医师按照《授权手术级别考评表》相关内容进行手术权限评估。

(3)、根据评估结果，如认定被考察医师可以恢复相应手术权限，需填写《授权手术级别考评表》，并经科主任签名确认后报送医务科。

（4）、医务科对再授权申请进行审核，并提请医疗质量管理委员会同意后方可对该医师的手术权限进行再授权。(五）麻醉医师资格分级授权管理规定

1、本规定适用于我院具有执业资格的各级麻醉医师，麻醉分级详见医院《麻醉医师资格分级管理制度》。

2、医院医疗质量管理委员会定期对本院的麻醉医师进行麻醉权限评估工作，结合每位麻醉医师的实际工作水平与能力明确其具体的麻醉权限。

3、麻醉科医疗质量管理小组负责本科室麻醉医师的麻醉权限监督管理，科主任为本科室麻醉权限管理的第一责任人。

4、具有执业资格的新进人员或执业医师首次申请麻醉授权，先由麻醉医师提出申请，填写《麻醉授权申请表》，经科主任签名确认后报送医务科，由医务科组织相关人员进行考核，考核合格后填写《麻醉医师能力评价与授权考评表》报医疗质量管理委员会审核、批准，申请医师获得相应的麻醉权限。审批材料一式两份，一份由科主任保存，另一份由医务科备案。

5、麻醉医师权限动态管理

(1)、根据麻醉医师级别变动及实际工作能力的提高，医院医疗质量管理委员会将根据麻醉医师个人的申请，组织麻醉权限的再评估工作，履行考核、审批程序，经评定合格者增加申请医师相应的麻醉权限。

(2)、一年内麻醉医师存在同一项操作连续发生两起及以上严重并发症、在操作过程中违反操作规程达到2次，经医疗质量管理委员会讨论，确定将降低其麻醉权限一级或限制其部分麻醉权限3至6个月。

(3)、麻醉医师不得超权限实施麻醉，否则给予通报批评或降低、暂停麻醉权限3个月至1年等处罚。麻醉医师将按照有关规定予以处罚。

6、麻醉医师麻醉权限的再授权机制。

(1)、被降低、限制麻醉权限或暂停执业的麻醉医师，医院将责成本科室的医疗质量管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。

(2)、考察期满后，根据麻醉医师的申请，医疗质量管理委员会组织对被考察医师再次进行麻醉权限评估，按照《麻醉医师能力评价与授权考评表》相关内容进行考核。

(3)、根据考评结果，如认定被考察医师可以恢复相应麻醉权限，填写《麻醉医师能力评价与授权考评表》，并经科主任签名确认后报送医务科。

（4）、医务科对再授权申请进行审核，并提请医疗质量管理委员会同意后方可对该医师的麻醉权限进行再授权。

(六）医技诊断技术授权

1、技术操作

获得专业技术资格（上岗证）的技术人员，由考核组进行考核，考核合格报《医疗质量管理委员会》审核符合规定后，授予进行技术操作权限，由医务科实施备案。

2、诊断报告医技医师或技师取得资格并在我院注册工作3—6个月后，由个人申请，所在科室主任审批同意，医务科组织考核组进行考核，考核合格报《医疗质量管理委员会》审核符合规定后，授予进行诊断报告权限，由医务科实施备案。

（七）一般处方权、麻醉处方权的取消

1、退休、调离或其他正常原因不在我院注册的，由医务科注销其一般处方权、麻醉处方权，并通知药剂科。

2、因违反医疗相关法规受到通报批评的医务人员，经医院批准暂停处方权。

3、因触犯国家法律受到处罚的医务人员，医院随即吊销其处方权。

（八）其他授权

1、器官毁损手术应报医务科审核，分管领导批准。

2、特大新开展手术由院长批准。

四、授权程序

具备资质和相关要求的医务人员→由本人申请或科室提议→考核合格→医疗质量管理委员会审核、授权 →医务科备案

2015年1月5日

第二篇：医疗风险管理方案

医疗风险管理方案

生效日期： 修订日期：

为进一步增强医务人员的医疗风险防范意识，不断提高医疗服务质量，保障 患者就医及医务人员自身安全，特制定本方案。

一、医疗风险的概念 医疗风险是指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这种因素 虽然存在，但不一定会造成不良后果；有人称其为“遭受损害的可能性”。笼统 称为医疗不良事件，或者称为医疗缺陷。

二、医疗风险管理的概念 医疗风险管理是指医疗系统（多指医院）有组织地、系统地消除或减少医疗 风险对病人的危害和经济损失的活动。换言之，它是通过医疗风险分析，寻求风 险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生。

三、医疗风险管理的程序：医疗风险管理包括医疗风险识别、评估及处置。

第一章 医疗风险识别

医疗风险分类识别

医疗风险识别是医疗过程中超前防范医患纠纷，确保医疗安全的有效方法，进而达到降低医疗风险，减少医疗差错的目的。

一、诊疗护理过程 1.门（急）诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者，未请上级医师复 诊。

2.危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。

3.门（急）诊医师对危重患者未执行首诊医师负责制，对病情涉及多科的患 者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室。

4.门（急）诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不查看患者即开医 嘱。

5.对于危重患者，会诊医师和医技科室的医（技）师在接到会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

6.会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”“病历会、诊”。

7.三级医师查房不及时或记录内容不规范。

8.科室二线或三线值班人员不明确或联系通讯工具不通畅或不能及时到位。

9.患者病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师查看病人或请相关科室人员会诊。

10.对疑难、危重病例未及时提请科内病例讨论或科间会诊。

11.需马上执行医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

12.对危重患者未做床头双交接班，或未将危重患者的病情、处理事项写入 交班记录，或存在漏交、漏接情况。13.高风险、高难度的择期手术未在术前上报医务科。

14.麻醉师缺少术前、术后麻醉访视记录，或术后患者返回病房 24 小时内未 诊查患者。

15.手术医师在术后未及时诊查手术患者，或 3 日内无三级医师查房记录。

16.对术后患者观察不仔细，未能及时发现出血、异常渗血。

17.医务人员的原因导致手术前准备不充分，延误手术进行。

18.未落实输血前检验和核对制度，或检验项目不齐全，或知情同意书签署 不规范。19.护士未正确执行医嘱或违反“三查九对”制度。

20.错发、漏发药物。

21.处方中药物出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注 明。

22.违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

23.采取体液标本时，采错标本、贴错标签、用错试管、非患者原因导致采 集量不够而需要重新采取。

24.无菌操作观念不强，消毒隔离制度不落实或方法欠妥，存在院内患者交 叉感染的隐患。

25.漏报、错报、迟报传染病，或遇有严重工伤、重大交通事故、集体中毒 等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。

26.因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室或转入 科室无正当理由拖延转入。

27.输血、输液反应。

28.其他未引起人身损害后果，但有患者投诉的诊疗行为。

二、医疗文书书写

1.门（急）诊医师未按时书写门（急）诊病历，或记载内容不全。

2.未把患者不配合诊疗、拒绝诊疗或自动强行出院等特殊情况记录在门（急）诊病历或住院病历中。

3.未在门（急）诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血 史。

4.未在规定时间内完成住院病历、首程记录、抢救记录、术前讨论（术前诊 断）、手术记录、麻醉记录及其它记录。

5.未及时与患者签订医院规定的各种知情同意文书，或缺项少款，不填时间，不签名。

6.大、中型手术未进行术前讨论，或缺乏必要的辅助检查报告，或无术前小 结、术中注意事项及术后观察要点。

7.术中记录不准确、不完整，对术中阳性发现描述不细，或对术中出现的意 外和失误未能如实反映，甚至在记录中造假、隐瞒。

8.对危重患者未及时向其家属下达病危通知书，或缺少与家属谈话并签字的 记录，或有记录而无家属签字。

9.凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。

10.对自动要求出院的患者，出院记录过于简单，无出院医嘱和有关注意事 项交代，缺少患者本人或法定代理人签名及上级医师的审核签字。

11.意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或行政总值班。

12.病历涂改严重、书写错误或缺乏病案内涵质量的重要医疗内容，或造成 病历等资料缺损、丢失。

三、医技后勤保障

1.抢救药品、材料未及时补充、更换，出现账物不符。

2.供应过期物品、过期灭菌器械或不合格材料。

3.急救设备、器材出现故障。

4.医技科室对于仪器、设备疏于检测维修，导致检验结果失真。

5.医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。

6.漏填、错报检验结果或丢失检查申请单、结果报告单。

7.血、尿、大便标本遗失。

8.特殊检验标本、病理标本保留（存）时间短于规定时间。9.检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查； 发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

10.药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量 超过极量等。

11.供电、供氧、供水系统未定期检测而影响使用。

12.停电、停水未及时通知到病人或停电、停水未按应急预案处置。

四、医德医风缺陷

1.态度冷漠，语言粗暴。

2.抬高自己，贬低别人。3.搬弄是非，故意挑拨矛盾。

4.玩忽职守，擅离岗位。

5.夸大疗效及对不良预后估计不足。

6.医务人员在为患者诊治、手术、发药过程中有聊天、打手机等不良行为。

7.不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。

8.出现其他医德医风问题。

五、医护人员安全

1.治疗、手术过程中发生的医务人员身体伤害事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害。2.诊疗过程中医务人员人身安全受到威胁。

第二章 医疗风险评估及管控

医疗风险评估及管控机构由两级构成。科室由科室质量与安全管理小组负责，医院医疗风险管理由医务科负责。最高管理机构为医院质量与安全管理委员 会。发现医疗风险后，要及时向科主任及护士长报告并上报医务科。

一、医疗风险分三级预警：蓝色、黄色、红色。

1.蓝色预警：虽发生医疗风险，但未产生后果，未引起医疗纠纷。

2.黄色预警： ⑴发生医疗风险，未产生后果或产生的后果较轻，但病人已投诉。⑵一年内，被两次蓝色预警的。

3.红色预警： ⑴发生医疗风险，产生严重后果或患者死亡，酿成严重纠纷。⑵由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定为 医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉损毁的。⑶严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉损毁的。⑷一年内，两次被医疗风险黄色警示的。

二、医疗风险管控机制

（一）科室管控机制

1.各科室必须建立医疗风险登记本，指定专人负责，对发生的医疗风险要详 细登记，根据其情节及时上报。2.上级医师对下级医师随时进行检查，重点检查医疗服务过程的各环节是否 满足质量要求，是否有医疗风险的种种隐患，排查风险发生的原因，防止不良医 疗事件的再次发生。

3.科主任通过查房、病例讨论、检查病历等工作，对全科的医疗质量进行全面检查，从中发现潜在的医疗风险和安全隐患，及时指出责任人的错误，提出批 评，采取相应措施，防止医疗风险的扩大或造成不良后果。

4.科室质量与安全管理小组在科主任、护士长的领导下，每周检查医疗服 务质量一次。如果发现医疗风险或差错，应认真分析讨论，帮助责任人查找原因，确定改进的事项及重点，制定纠正措施，指定专人跟踪整改。

5.对于严重医疗风险或差错，科室必须及时上报医务科或护理部，门诊病人 上报门诊部。如果隐瞒不报或有意包庇者，要追究责任，从严处理。

（二）医院管控机制

1.通过对科室的平时检查和专项检查，及时发现医疗风险或安全隐患。

2.通过患者及其家属的投诉，确定医疗风险的性质、程度与后果。

3.凡发生患者投诉或通过检查发现医疗风险，24 小时内由医疗风险管理办 公室立案，并向当事科室和责任人下达《医疗风险（投诉）限期整改通知单》。4.调查分析发生医疗风险的原因，判定医疗风险的性质，根据情节及责任，分别给予责任人不同级别的医疗风险警示。

5.医疗风险责任人在接到限期整改通知后，24 小时内要写出书面报告，制 订改进措施，存档。

6.被医疗风险黄色、红色预警的责任人，必须在接到警示通知的当天到医疗 风险管理办公室接受“警示”谈话，根据谈话后本人的悔改表现，7 个工作日内 给予处罚。

7.检查、监督当事科室和责任人对医疗风险的整改情况，对于整改情况予以 验证并备案。如未按要求完成整改，则由原有警示级别升级加以处理，并加大督 查力度，直至风险整改完毕。

第三章 医疗风险防范和应急预案

一、防范预案

1.各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全 第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。

2.各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据资源共享、特殊 急救设备共享的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。

3.从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合；

4.严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁在患者面 前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。

5.禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题． 医疗风险防范与应急预案

6.严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。

7.任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。

8.加强对下列重点患者的关注与沟通: ⑴低收入阶层的患者。

⑵孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。

⑶在与医务人员接触中已有不满情绪者。⑷预计手术等治疗效果不佳者。

⑸本人对治疗期望值过高者。

⑹对交代病情中表示难以理解者。

⑺有发生征兆或已发生院内感染者。

⑻病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。

⑼住院预交金不足者。

⑽已经产生医疗欠费者。

⑾需使用贵重自费药品或材料者。

⑿由于交通事故有可能推诿责任者。

⒀经他人介绍者。

⒁患者或家属具有一定医学知识者。⒂艾滋病患者。

⒃患者选医师诊疗者。

⒄特殊身份的患者。

9.对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治 措施。安排专人接待患者及家属，其它人员不得随意解释病情。

10.各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重 视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分 析，妥善保管。

11.合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和 孕妇、儿童的用药安全。严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗菌药物。

12.重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于己经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。

13.输血时必须进行肝功、HIV，HCV，乙肝五项及梅毒血清抗体等检查。输 血后的血袋交由输血科统一保管不少于 1 天。

14.各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用;在接 到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后 30 分钟内出具结 果(个别检查项目除外)。

15.药学部保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。

16.病历书写。严格按照《医疗事故处理条例》《中华人民共和国执业医师、法》《山东省病历书写基本规范》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪、造、隐匿和销毁病历。

17.住院病历:

⑴首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》要求进行填写。各 病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。

⑵科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理 质量负责。

⑶各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历通知书，3 天内对病历进行 完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交质控科。

⑷住院病历必须在 24 小时之内完成。

⑸主治医师必须在 24 小时内对新人院患者进行查房，并在病历中体现查房 意见。

⑹急诊患者人院 2 天之内、门诊患者入院 3 天之内必须有科主任或副主任医 师以上医师查房，并在病历中体现。

⑺住院病历的其它内容参照《病历书写基本规范》执行。

⑻主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。

⑼科主任的终末病历签字必须在患者出院 1 周之内完成。

⑽死亡病历讨论必须在 1 周之内完成。

⑾手术记录必须在手术后 24 小时之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅 手术记录并签字。

⑿抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加 以注明。

⒀各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得 遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。

⒁杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。

⒂禁止病房医师私自借出和复印病历。⒃保管好住院病历，防止丢失。

18.门诊病历: ⑴必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。⑵处方必须符合相关规定。⑶门诊病历交由患者保管。⑷门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。

19.收治病人

⑴收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者造 成延误诊断治疗和医疗纠纷。

⑵对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种 种借口拒收患者。⑶凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。

⑷患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患 者履行在院期间的知情权及选择权。

20.三级查房及会诊

⑴三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须 严格执行。

⑵对于普通患者，住院医师每日查房 2 次，主治医师每日查房1 次，主任(副主任医师)每周查房 1～2 次。

⑶对于重点(危重)患者，必须及时查房和巡视。

⑷对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及 时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。

⑸收治 14 岁以下患者术前必须请儿科会诊。

⑺各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。

⑻急会诊必须在 10 分钟内到位。

21.术前讨论:

⑴住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论(急诊、抢救手术病例除外)，病历中要有详细记录，术者必须参加。⑵禁止以术前讨论代替三级查房。

22.患者的知情同意内容如下: ⑴疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，门 诊治疗中药物的毒副作用;住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任(主任 医师或副主任医师)。

⑵检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进 一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。

⑶手术中需留置体内材料。

⑷医疗费用中自付费用情况。

⑸手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况。

⑹手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。

⑺术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时。⑻危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。

⑼输血及特殊检查等。

⑽其它需患者或家属了解的内容。

上述第 3～10 条均应有文字记载以及患者或受托人签字。

二、应急预案

1.一旦发生医疗风险，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管 理人员，白天为院医务科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措 施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因 素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。

2.由医政职能部门组织科室负责人查找原因。

3.由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。

4.科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病 情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其它任何 医务人员不得擅自参与处理。

5.医政职能部门结合情况，是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历 内容。

6.疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或 家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。

7.如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。

8.如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

9.纠纷当事科室须在 24 小时内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处 理意见，上报医务科。

10.任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。

第四章 处罚

一、处罚类别

医疗风险责任人警示处罚分为： 书面检讨，通报批评，罚款，取消晋升资格，技术职称低聘，离岗待聘，追偿经济责任。

二、处罚原则

1.根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。

2.区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并 给予相应处罚。

3.坚持教育为主，处罚为辅的原则。

三、处罚权限与项目

（一）被医疗风险蓝色警示的责任人，由医院质量与安全管理委员会作出处罚决定。

（二）被医疗风险黄色、红色警示的责任人，由医院质量与安全管理委员会 作出处罚决定。

（三）处罚项目

1.被蓝色警示的责任人：罚款 50 元至 200 元；下发《医疗风险（投诉）限 期整改通知单》 ；

2.被黄色警示的责任人：罚款 200 元至 500 元；下发《医疗风险（投诉）限 期整改通知单》 ；全院通报。

3.被红色警示的责任人：罚款 500 元至 1000 元；下发《医疗风险（投诉）限期整改通知单》 ；书面检讨；全院通报；负担一定比例的赔偿金（按医疗事故 处理条例实行）；由医院质量与安全管理委员会视具体情况处以延期一年晋升资 格；高职低聘、离岗待聘等处罚。

第三篇：医疗风险管理方案

医疗风险管理方案

在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。在诊疗活动中，对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任人，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。

6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

7、医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇

11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。

四、医疗风险识别方法

（一）医疗风险分类

1、管理风险

①诊疗衔接管理制度不完善。如病人术中并发症无应对措施或相应专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。

②执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。

③开展新技术（项目）风险。

2、诊疗风险

诊疗风险表现在如下几个方面: ①错误诊断②延误诊断③遗漏诊断④颠倒主次诊断⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。

3、检查治疗风险

①选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）

②手术、各种穿刺损伤及并发症。（出血、感染、气胸，心包填塞等）

③输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）

上报。

④医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。凡手术、特殊治疗均需签署知情同意书，外带药品输液均需签字留底封存。

2、监控环节质量，侧重风险点

①风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。

②坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。

③及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。

④急救药品齐备，人员设备在位，状态良好

（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。

五、医疗风险预警程序

对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）备案，必要时报主管院长。

对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。

六、医疗风险预警响应

第四篇：医疗风险管理方案

医疗风险管理方案

在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。在诊疗活动中，对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任人，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。

6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

7、医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一的医疗风险管理重点并制定工作方案。

三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）

1、危重病人抢救及高风险手术病人。

2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。

3、麻醉、输血、输液、药物使用有异常反应的。

4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。

5、对于自知或经他人的提示，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。

6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。

7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。

8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。

9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。

10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。

11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。

四、医疗风险识别方法

（一）医疗风险分类

1、管理风险

①诊疗衔接管理制度不完善。如病人术中并发症无应对措施或相应专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。

②执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。

③开展新技术（项目）风险。

2、诊疗风险

诊疗风险表现在如下几个方面:

①错误诊断②延误诊断③遗漏诊断④颠倒主次诊断⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。

3、检查治疗风险

①选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）

②手术、各种穿刺损伤及并发症。（出血、感染、气胸，心包填塞等）

③输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）

④过敏反应。（过敏性休克、喉头水肿等）

⑤滥施辅助检查。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）

4、医护人员自身风险

①超常门诊量。

②三级检诊少。门诊普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。

③助理医师或未经授权医师承担高风险手术治疗或放射、心电图、超声检查操作及出报告。

④知识更新。门诊医护人员一人一个椅位工作点，不能及时参加院内业务学习、医学继续教育不落实，知识老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家属、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。

（二）规避风险的措施

1、增强风险意识，立足防范为主

①岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行培训并经考核合格后上岗。

②落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。

③会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医务科上报。

④医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。凡手术、特殊治疗均需签署知情同意书，外带药品输液均需签字留底封存。

2、监控环节质量，侧重风险点

①风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。

②坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。

③及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。

④急救药品齐备，人员设备在位，状态良好

（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。

五、医疗风险预警程序

对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）备案，必要时报主管院长。

对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。

六、医疗风险预警响应

对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。

七、医疗风险预警处理

对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。

对可能发生难以控制的医疗风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。

第五篇：1、医疗技术授权管理制度

保山市第三人民医院医疗技术授权管理制度

为加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫计委《医疗技术临床应用管理办法》、《保山市第三人民医院医疗技术临床应用管理制度》的有关要求，结合医院实际，特制定我院医疗技术授权管理制度及流程。

一、范围：本制度是指医院开展的一类医疗技术的授权及已获上级卫生行政部门批准实施的二类、三类技术的授权。

二、授权与审批流程

（一）授权部门

1、医院医疗质量与安全管理委员会负责对申请开展的医疗技术操作人员进行资格授权与再授权。

2、医务科负责对申请医疗技术的医师、技师进行审核与日常监管。

（二）授权条件

1、凡卫生行政部门规定应持有相应资质上岗证的各类技术，我院医、技人员需取得相应的资质后方可独立开展该技术，并符合卫计委、卫生厅颁布的相应管理规定。

2、卫生行政部门未规定的其他要求，应为在我院有执业资格的医、技人员，以及有相应毕业学历、进修合格证和职称的检验、药剂、康复、心理咨询、心理测量、MECT等专业技术人员。

（三）具体审批流程

1、处方权的授权：取得相应《医师资格证》、《医师执业证》，且注册执业地点在我院的临床医师→填写《医疗技术权限申请表》（见附件），一式二份，经科室考核，填写审批意见后交医务科→医务科审批后授予相应处方权，开通该医师工作站权限，同时建档留存一份《医疗技术权限申请表》→反馈回医师一份《医疗技术权限申请表》，开展相应的临床诊疗工作。

2、检验、药剂、康复、心理咨询、心理测量、MECT、脑电图、经颅磁等特殊科室医技人员操作权/报告权的授权：申请者填写相应的《医疗技术权限申请表》（见附件），一式二份，进行申请→科室质量与安全管理小组制定本科室考评标准，对申请人员进行能力考评，填写评估意见，并交医务科→医务科审核后，填写初步审核意见，并提交医院医疗质量与安全管理委员会→医院医疗质量与安全管理委员会审核批准，由主任委员签字授予操作人员相应操作权限→《医疗技术权限申请表》一份反馈回相应科室，一份医务科建档留存→相应医、技人员可开展相应的诊疗/检查操作或出具检查/检验报告。

三、监督和管理

1、各科室的质量与安全管理小组需结合制定的本专业诊疗指南和操作规范，对科室申请医疗技术权限的人员进行理论水平和实际操作能力进行考评和初步认定。

2、医务科负责对申请医疗技术权限的医、技人员的考核、授权与再授权进行动态监管工作。

3、新调入或新晋升职称达相应资质的医、技人员，需按医院规定的审批流程进行申请。得到医院授权后方可独立开展相应医疗技术工作。

4、各类医疗技术人员违反本管理规定时，按照医院相关管理制度进行处罚。

保山市第三人民医院 2015年1月1日