护理工作核心制度(其中8项)

第一篇：护理工作核心制度(其中8项)

临床护理工作核心制度

(其中八项核心制度)

（一）护理查对制度 1.医嘱查对制度

（1）医嘱要做到班班查对，每天总对，包括长期医嘱单、各种执行卡、电脑输入的医嘱，各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设有总查对登记本，查对人均要签全名。电脑输入者和核对者均要在医嘱本、医嘱单上签全名。

（2）处理长期医嘱或临时医嘱要记录处理时间，执行者签全名，如有疑问必须核实后方可执行，不得擅自更改医嘱。

（3）一般境况下，医生不得下达口头医嘱。抢救患者时，医生下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对无误后方可执行，并保留用过的空安瓿。抢救结束后医生及时补开医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

（4）各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁签名、谁负责的规定。（5）护士长应组织和/或参与医嘱查对，每日检查医嘱执行情况，非电脑医嘱每周总查对2次，并有记录。2.服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液前必须严格执行 “三查八对一注意”。1）三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查 2）八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期 3）一注意：注意用药后不良反应

（2）清点和使用药品时，要检查药品名称、批号和有效期，瓶盖及药瓶有无松动与裂缝，安瓿有无裂缝，药物有无变色与沉淀，任何一项不合标准者均不得使用。静脉给药同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。（3）一切药物准备后要有第二人核对，准确无误后方可使用。（4）对易致过敏的药物，给药前需详细询问患者有无过敏史，确认皮试阴性后方可使用；使用毒、麻、限剧药时，要反复核对，用后保留安瓿备查。

（5）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。3.输血查对制度

（1）取血时、输血前，均须两人共同做好“三查十二对”，“三查”即查血的有效期、血的质量（血液有无凝血块或溶血、血袋有无泄露）、输血装置受否完好；“十二对”即对姓名、床号、性别、年龄、住院号、输血治疗同意书、血瓶（袋）号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量、采血时间。

（2）留有可追踪的记录，取血时，取血护士与输血科工作人员共同在取血登记本上签名；输血时，执行者与核对者在医嘱单、输血单上签双名，并保存在病历中。

（3）输血过程中注意观察有无输血反应，输血完毕后低温保留血袋24小时备查。

（4）再次输血前，除须两人共同做好“三查十二对”外，还应查对与血源性传染病有关的标志物如乙肝三对、HIV等结果，并与患者核实后方可抽血配血。

（5）一般情况下，定血型与交叉配血不宜同时进行，以防误差；紧急输血时，定血型与交叉配血应实行双核对，并加强对患者身份（科室、姓名、性别、年龄、住院号、诊断）和血型等重要项目的识别。4.无菌物品查对制度

（1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否达到要求等。若发现过期、包装破损、不洁、潮湿等，一律禁止使用。

（2）使用已启用的灭菌物品，还须核查开启时间、物品质量、包装是否 2 严密、有无污染。

（3）消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性，记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

（4）各科室专人负责一次性无菌物品的领取、保管，定期清点，严格查对，检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；进口的一次性导管等医疗无菌用品有无中文标识。5.手术安全核查制度

（1）术前准备及接患者时，应查对患者科室、床号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位等，再次强调患者取下假牙、贵重物品（戒指、项链、耳环等），交家属保管。

（2）查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。（3）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

（4）麻醉实施前：核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号、腕带）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立。患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方（麻醉医师、手术医师、手术室护士）共同核查确认。（5）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容，三方核查人确认后分别签名。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（6）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方核查人确认后分别签名。

（7）术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并 3 做好相应记录，由手术室护士负责核查。

（8）凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前、后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。

（9）手术取下的标本，由洗手护士与手术者核对后，再由医生填写病理检验单送检并进行登记与交接。

（二）值班、交接班制度

1.实行24小时连续轮班制，护士严格按照护士长安排的班次值班，不擅自调班，不得脱岗。

2.严格遵守医院的作息制度，严守劳动纪律和护士工作行为规范，坚持做到“四轻”、“十不”，严格执行“十不交接”。

3.值班人员掌握科室动态及患者的病情与心理状态，及时解决本班内所能解决的问题，保证各项治疗护理工作准确、及时完成。

4.值班人员下班前完成本班的各项工作，并为下班做好相关准备。5.按时交接班，接班者应提前15分钟到护士办公室（站）阅读科室护理交班志及了解医嘱情况，交接物品；进行床旁交接，全面了解患者情况，重点交接危重症患者、新患者和手术患者及有特殊情形的患者。6.交接班必须认真详细，如交代不清和患者不在病房时须立即查问。在交接工作未完成之前，交班者不得离开岗位，接班时发现的问题由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

7.建立科室护理交班志和科室用物交接班记录本。科室护理交班志在交班前1小时开始书写，要求字迹工整、陈述清晰、主次分明、重点突出。凡另有详细护理记录的病例，科室护理交班志上只填写索引。8.交接班的内容：（1）患者动态；

（2）患者的一般情况，医嘱执行情况和危重症患者护理记录情况，各种检查标本采集及各种处置完成情况，尚未完成的工作；

4（3）危重症患者及生活不能自理者基础护理完成情况，皮肤情况，各种管道的固定和引流情况，输液患者的输液通道情况及输入药物与输入速度，术后患者病情及伤口情况等；

（4）常备、贵重、毒、麻、限剧药品，急救药品、器械、仪器和其它医疗器械与用品的数量与使用情况；

（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况，各项制度的落实情况。9.晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，白班护士应准时到场、着装整齐、认真聆听，做到交班清楚，接班仔细。

（三）分级护理制度

根据患者病情和生活自理能力由主管医生开具护理级别医嘱，护士应当遵医嘱按疾病护理常规实施分级护理。1.特级护理（1）特级护理依据

1）病情危重，随时需要抢救及入住监护室的患者； 2）复杂的大手术或新开展的大手术如器官移植等患者；

3）严重外伤、大面积烧伤的患者； 4）其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。（2）特级护理要求

1）除患者突然发生病情变化不宜搬动之外，尽可能进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。

2）严密观察患者病情变化，监测生命体征，有异常情况及时报告医生。3）遵医嘱正确实施各项治疗和给药措施，准确测量出入量。4）根据病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，落实安全措施。

5）保持患者的舒适体位和肢体功能位。

6）实施床旁交接班。2.一级护理（1）一级护理依据

1）病情趋向稳定的重症患者；

2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者； 3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4）生活部分自理、病情随时可能发生变化的患者。（2）一级护理要求

1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2）遵医嘱或根据患者病情测量生命体征； 3）遵医嘱正确实施治疗、给药措施；

4）根据病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，落实安全措施；

5）提供护理相关的健康指导。3.二级护理（1）二级护理依据

1）病情稳定，仍需卧床的患者； 2）生活部分自理的患者。（2）二级护理要求

1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2）遵医嘱或根据患者病情测量生命体征； 3）遵医嘱正确实施治疗、给药措施；

4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5）提供护理相关的健康指导。4.三级护理

（1）三级护理依据：

1）生活完全自理且病情稳定的患者；

2）生活完全自理且处于康复期的患者。（2）三级护理要求

1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2）遵医嘱或根据患者病情测量生命体征； 3）遵医嘱正确实施治疗、给药措施； 4）提供护理相关的健康指导

（四）执行医嘱制度

1.各科室根据专科情况设立处理与执行医嘱的规范程序。

2.医生开具医嘱并签名，护士按规定处理医嘱（电脑医嘱由医生直接输入后提交护士工作站，护士从护士站的医嘱处理系统提取）。如需取消时，应由医生用红笔写“取消”字样并签名；发现可疑医嘱，应及时向医生提出，不得盲目执行或修改。

3.严格执行查对制度，转抄和整理医嘱必须准确，经另一人核对方可执行，下一班要核对上一班医嘱执行情况，特殊情况有文字交班。4.准确执行医嘱，不得擅自更改 5.长期医嘱执行时间一般安排如下： Qd 8：00 8：00 8：00 8：00 8：00 8：00 8：00

Bid Tid Qid Q4h 4：00 Q6h 2：00 Q8h

16：00

12：00 16：00

12：00 16：00 20：00 12：00 16：00 20：00 24：00 14：00 20：00 2：00 16：00 24：00

6.医嘱执行后，应由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时进行记录并及时与医生联系。

7.手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后重开医嘱。

8.一般情况下，医生不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需复述一遍经医生核对无误后方可执行。事后督促医生据实、及时（6小时内）补记书面医嘱。

9.因故未能按时执行医嘱时，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医生处理并记录。无医嘱时，护士一般不得擅自用药；遇紧急情况时（须符合《医疗事故条例》免责情形），护士可针对病情给予必要的处理，做好记录并及时向医生汇报补开医嘱。

（五）抢救制度

1.各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。2.科室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充），随时处于备用状态。3.急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符。

4.抢救人员必须人人熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材、药品的作用和使用方法。

5.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压，保持输液通畅，行人工呼吸和胸外心脏按压，配血、止血等。并及时提供诊断依据。

6.严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿须经两人核对后方可丢弃。7.患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可移动。抢救期间，应有专人守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。

8.及时与患者家属及单位取得联系。

9.抢救完毕，做好终末料理与消毒，详细登记抢救过程与患者转归情况。

（六）护理缺陷管理制度

1.设有护理缺陷登记本，由当事人登记事实经过，原因及后果。2.按时向护理部提交上月护理缺陷报表或登记本。

3.发生护理缺陷后，首先要积极采取补救措施，最大限度的降低对患者的损害。

4.发生严重缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究行政或刑事责任。

5.护士长要于重大缺陷发生后1～2天内、一般缺陷发生后7天内，组织全科人员进行讨论分析、查明原因、提出处理意见及防范措施，并及时汇报给相关领导及部门。

6.凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的护理而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。7.为了掌握事实真相，缺陷处理前应注意倾听当事人的意见，处理决定后护理管理人员要做好当事人思想工作，以达到教育和警示的目的。8.护理部应及时对护理缺陷进行讨论分析，提出处理意见，制定防范措施，并组织护士长分析讨论，吸取教训。

9.不按规定报告，有意隐瞒，经发现，须按情节轻重给予处罚。

（七）护理安全管理制度

1.护士长为科室护理质量安全负责人，负责全科护理质量与安全，督促护士遵守基本医疗护理制度和操作规程，认真履行岗位职责。发现、处理护理缺陷和违规行为并及时上报主管部门。

2.护理部、科室每月召开质量分析会议，对安全隐患提出整改和防范措施并落实。

3.发生医疗护理不良事件，应积极补救，防止事态扩大。

4.保持病区各种设施设备及环境安全。

（1）电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，如有损坏，及时维修。（2）治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁；（3）危险物品及药品妥善保管，尤其是毒、麻、剧、限、高危、贵重药品，防止过期、流失、变质、失窃。

（4）抢救器材和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。（5）严格执行住院病历管理制度，病历柜随时上锁。

（6）注意消防安全，有应急疏散线路图，保证消防安全通道通畅。任何人、任何时间内不能阻塞消防通道。

（7）用氧有安全标识，做到防火、防震（中心供氧防震则为防堵塞）、防油、防热，室内禁止吸烟。

（8）注意用电、用火安全，微波炉、煤气灶有使用说明、定位放置。灭火设备、易燃、易爆物品定位并妥善保管。

5.无陪护病房严格执行出入病室管理制度，进出病房随时锁门。除本科、进修及实习人员外一律不能进入病区内，相关人员因工作原因入病区须征得护士长同意。

6.对缺乏自我保护能力的患者，加强安全防护，严防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等。

7.患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品，禁止玩弄刀、剪、玻璃及易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。

8.严格查对，加强关键流程和操作前患者身份的识别。

（1）对无法有效沟通的患者可增用“腕带”作为患者的识别标志，如昏迷、神志不清、无自主能力、重症监护、手术、急诊抢救、新生儿等患者。（2）“腕带”填入的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时经再次二人核对。

10（3）多途径、多类型管道应根据情况设管道警示标识，以防止识别误差。9.加强医护之间的有效沟通，准确核对和正确执行医嘱，落实危急值报告制度。

10.加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常，及时报告、及时处理。

（八）消毒隔离制度

1.加强组织领导，成立预防院内感染管理小组，各科设兼职质控员。2.保持室内外清洁卫生，采用湿式打扫，打扫卫生间、配餐室、病室、办公室等各区域清洁卫生工具要严格分开使用，有标识、分类悬挂。3.无菌操作时严格遵守无菌操作规程：

（1）操作前洗手、带口罩，每操作及护理一人后用消毒液泡手或使用速干手消毒剂；

（2）凡使用各种医疗用具，一人一份不共用，用后按规定处置；（3）无菌器皿容器每周消毒1次，换药车上无菌用品每日消毒1次，皮肤消毒剂瓶及敷料缸每周消毒2次，患者床旁的敷料缸每天更换，干持物筒每4小时更换，湿筒按规定更换消毒液；

（4）一切无菌物品保存在清洁干燥密闭的柜子内，柜子离地面25cm，离天花板50cm，离墙5cm；

（5）肌注稀释液开瓶后可保留1天，静脉用稀释液开瓶后限当班使用（4小时），瓶罩同时更换；

（6）一人一针一管，一人一支体温表，一人一根压脉带，一人一手垫；（7）输液管、注射器等一次性医疗用品使用后消毒浸泡，统一回收毁型或焚烧处理；

（8）配制各种消毒液应有容积量器，洗手水每日更换，浸泡各种物品的消毒水每周一、三、五更换，对各种消毒液的浓度及消毒效果进行定期监测。

4.护理做到一床一毛巾，湿式刷床，一桌一抹布清洁床头柜，用过毛巾 11 和抹布浸泡消毒后再清洗、晾干备用，或清洗后高压消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末料理。5.对免疫力低下患者应采取保护性消毒隔离措施。

6.对特殊感染和传染病患者应采取相应的特殊消毒隔离措施。7.洗手设施符合要求，有软皂液、非手触式水龙头和干手的设备（一次性纸巾或干手机）。

8.不准穿工作服进食堂、会议室、商场。

9.监测内容、方法及要求：见第七章医院感染控制。

第二篇：十八项护理核心制度

十八项护理核心制度

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度

十一、病房消毒隔离制度

十二、护理安全管理制度

十三、患者身份识别制度

十四、患者差错、事故报告制度

十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度

十六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程

十七、压疮的防范制度

十八、压疮预防管理制度

护理质量管理制度

医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、积极开展卫生宣教和健康教育。护士长、责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事、不玩手机、不上网。治疗室、护士站不得存放私

召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被 邀请科室护士长指派人员承担。

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介 绍患者的病情，并认真记录会诊意。

病房一般消毒隔离管理制度一、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

二、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更

换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

三、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂

擦洗。

四、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专

人负责回收。

五、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

九、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

十、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

十一、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

七、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

八、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

九、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理差错、事故报告制度

一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。

三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

第三篇：最新版十八项护理核心制度

十八项护理核心制度

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度

十一、病房消毒隔离制度

十二、护理安全管理制度

十三、患者身份识别制度

十四、患者差错、事故报告制度

十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度

十六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程

十七、压疮的防范制度

十八、压疮预防管理制度

护理质量管理制度

医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、积极开展卫生宣教和健康教育。护士长、责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事、不玩手机、不上网。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

八、定期召开患者座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

抢救工作制度

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

五、严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录内容完整、准确。

六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

中医分级护理制度

要求：分级护理是指根据患者住院期间疾病不同、病情轻重不一采取不同的护理级别。护理级别可分为特级护理和一、二、三级护理。各级护理均应体现“以患者为中心”的整体护理观，使患者得到全身心的护理。

特级护理 护理指征：

1、严重的脏腑功能衰竭及需要抢救的患者。

2、各种复杂的或新开展的大手术后需监测救治的患者

3、各种复合伤及大面积烧伤者。

护理要求：

1、专人护理，有条件者将患者安置到抢救室或监护室。

2、严密观察病情变化和生命体征，做好交接班及危重患者护理记录。

3、准备抢救仪器、器械和抢救药物。

4、及时执行医嘱，落实各项治疗措施。

5、了解患者心理，给予必要的心理疏导。

6、做好基础护理和生活护理。

一级护理 护理指征：

1、病情危重须严格卧床休息，生活完全不能自理者。

2、各种大手术后，生活完全不能自理的患者。

3、生活可以部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

1、随时观察病情变化，落实各项治疗、护理措施，填写护理记录。

2、做好基础护理，临证（症）施护。

3、做好情志护理，给予心理疏导。

4、认真做好有针对性的健康教育。

二级护理

护理指征：

1、病情趋于稳定，需要卧床休息的患者。

2、病情较稳定仍需要限制活动的患者。

3、慢性病、年老体弱需搀扶下地活动者，需协助完成各项生活护理的患者。

护理要求：

1、定时观察病情变化，特殊治疗或特殊用药后的反应，做好临证（症）施护及护理记录。

2、协助患者做好晨晚间护理。

3、根据不同疾病，做好饮食调理及情志护理。

4、满足患者对健康知识的需求，提高患者自我管理能力。

三级护理

护理指征：

1、各种病情稳定、恢复期的患者。

2、一般慢性病、手术前准备、术后恢复期、正常产妇等。

3、生活能自理的患者。

护理要求：

1、注意观察病情变化，做好临证（症）施护。按常规测量体温、脉搏、呼吸，指导患者的饮食及休息。

2、向患者介绍有关规章制度，注意遵守作息时间，配合治疗和护理。

3、指导患者锻炼，做好情志护理。

4、满足患者对健康知识的需求及做好患者的出院指导。

护理交接班制度

一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、新入院患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

四、对规定交接班的公物及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重以及新入院患者进行床头交接。本班工作未完成时不得交班，特殊情况需当面交清。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。在接班者没有到岗情况下，交班者不得先行离开，否则出现问题共同承担。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

七、交班内容，患者的心理情况、病情变化、及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班书写病室护士交班报告，进行交班。

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采取口头交接。

查对制度

一、临床科

（一）下达医嘱、书写处方或进行诊疗处置时，应查对伤病员腕带信息及姓名、性别、年龄、床号、病案号。

（二）执行医嘱应当“三查九对”：

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

九对：对床号、姓名（腕带信息）、药名、剂量、浓度、时间、用法、规格、计价项目

（三）清点药品时和使用前，应当检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（四）给药前，应当询问有无药物过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时，应当反复核对；静脉给药前，检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；用多种药物时，应注意配伍禁忌。

（五）输血前，必须经两人查对无误后方可输入；必须将发血报告单与医嘱核对，并按“三查”“七对”、“一确认”进行两人查对，“三查”即查血的有效期，血的质量和输血装置是否完好；“七对”即对受血者姓名、住院号(腕带信息)、血型、献血者条形码号、血型、采血日期、血液成分。“一确认”即确认正确无误，在发血报告单上由执行者和核对者签全名及时间。输血中应密切观察，确保安全。输血完毕，血袋应在24小时内交回血库。

二、药房 四查十对：

1.查处方，对科别、姓名、年龄； 2.查药品，对药名、剂型、规格、数量； 3.查配伍禁忌，对药品性状、用法用量 4.查用药合理性，对临床诊断。

三、检验科

（一）采取标本时，查对科别、姓名、性别、床号、检验目的。

（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数、质量。

（三）检验时，查对试剂、检验项目。

（四）检验后，查对检验目的、结果。

（五）书写报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。

四、放射科

（一）检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、造影剂、目的。

（二）书写报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。

五、针灸推拿理疗科

（一）各种治疗时，查对科别、姓名、性别、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（二）低频治疗时，同时查对极性、电流量、次数。

（三）高频治疗时，同时查体表、体内有无金属异物。

（四）针刺治疗前，同时检查针的数质量；取针时，检查针数和有无断针。

六、影像科

诊疗时查对科别、姓名、性别、床号、年龄、检查部位、检查项目

给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查九对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

九对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、规格、计价项目。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理,垃圾分类，口服药杯定期清洗消毒备用。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

护理查房制度

一、护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，仪容仪表，技术操作，病房管理情况，以消毒隔离、服务态度、护理文书等为主要内容，并记录查房结果。

2、选择好疑难病例或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

3、每月按护理工作质量要求，进行分项查房、评价，促使护理质量达标。

二、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、技术操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

三、参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进 一步了解病情和护理工作质量。

患者健康教育制度

一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识 的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、H7N9等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范相结合等形式进行。

3、文字宣传：以宣传栏、展架、编写短文、健康教育等。

三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

护理会诊制度

一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作

技术，均可申请护理会诊。

二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意

见。

四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。

病房一般消毒隔离管理制度 一、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

二、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

三、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂

擦洗。

四、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专

人负责回收。

五、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

九、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

十、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

十一、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

七、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

八、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

九、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理差错、事故报告制度

一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。

三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

第四篇：十八项护理核心制度

目录

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度

十一、病房消毒隔离制度

十二、护理安全管理制度

十三、护理差错、事故报告制度

十四、患者身份识别制度

十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度

十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程

十七、压疮的预防制度

十八、压疮预报管理制度

护理质量管理制度

医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组（1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

一、护理质量管理制度

1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

二、病房管理制度

1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。

2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。

5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。

6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。

7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。

8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。

10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。

三、抢救工作制度

1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期检查，用后及时补充。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。

5、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。

6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻据实补开医嘱。

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束6小时内补记，并加以注明。

9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。

四、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理设有标记。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。(一)特级护理 指征：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。护理要求：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（二）Ⅰ级护理 指征：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（三）Ⅱ级护理 指征：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。护理要求：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）Ⅲ级护理 指征：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

五、护理交接班制度

1、医护人员交接班时必须衣帽整齐，按时交接班，严禁迟到、早退、脱岗。在岗时间必须履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、交接班工作要按时进行，接班者应提前5-10分钟到病区，阅读交班报告、护理记录等，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。每天早晨集体交接班一次，由科主任或护士长布置当日工作或应注意的重点问题。晨会交班时间不应过长。

3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，防止遗忘治疗。写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。本班应完成的工作不交下一班去完成，并为下一班工作做充分准备，特别是白班护士要为夜班护士做好准备工作，如药品、特殊检查与术前准备等，以便夜班能顺利地工作。

4、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。

5、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）。

6、交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

7、交接工作未结束之前，交班者不得离开工作岗位。接班时发现问题，应由交班者负责，交接不清者接班者负责。

8、严格执行交接班检查制度，做到各项护理记录的检查及危重、手术、新入院、特殊治疗（输血、输液、特殊检查等）病员的床旁交接班，认真做好四看（四看：①看医嘱；②看病情报告；③看体温本；④看各项护理记录）。交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。

9、健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备交接登记本。对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清，并签名。

六、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

2、对当日医嘱每天下午由办公护士和责任护士进行查对，各种治疗卡片与医嘱查对，并将查对结果记录在查对登记本上及签名。

3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救后及时通知医生补开医嘱。

（二）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。三查：备药、操作前查；备药、操作中查；备药、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、批号、时间和用法。

一注意：注意用药后的反应。

2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药或注射时，如病人提出疑问，必须重新核实后，方可执行。口服药必须按时按次发放。

4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史：使用毒、麻、限制药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、因各种原因在本班未执行的医嘱，必须向下一班交代清楚，并做好记录。下一班护士执行该医嘱时，必须重新核对医嘱后，方可执行，并将执行时间、患者病情等记录在护理记录单上。

（三）输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3、输血前需两人核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、输血量、血型、住院号，无误后，双方签字后，方可输入。

4、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。

（四）手术患者查对制度

1、术前准备及接患者时，应查对科别、患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏实验结果等。

3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱布、缝针，器械娥数目是否与术前相符，并做好手术护理记录。

5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单，标本送检时，应对标本容器上的标签与病检单上所填写各项进行核查，无误后方可送检并登记。

七、给药制度

1、任何治疗应遵医嘱执行，一般不得执行口头医嘱，按医嘱规定的时间配药及给药，给药时提前或退后不得超过30分钟，以免影响药效。

2、护士应掌握用药的作用及副作用

3、用药时严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称、让患者自己说出名字。

4、口服药做到发药到口，患者及家属不在时不得将药放在病人床头，及时收回空药杯。

5、抗生素需做过敏试验后方可使用。

6、注射及静脉用药需在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称、药物剂量。

7、用药后应观察疗效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用并报告医生，及时记录，必要时做好分存及检验等工作。

8、做好用药知识的健康教育。患者应知道使用的药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。

八、护理查房制度

1、护理行政查房

1)、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2)、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3)、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2、护理业务查房上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房

1)、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危病人.2)、具体方法：

①科(区)护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新病人、重病人或大手术前后的病人进行查房。②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施,由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中,并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。

④查房过程中,根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见.3、护理教学查房

1）、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。

九、患者健康教育制度

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。护士应对每位住院病人进行健康教育，健康教育应贯穿在护理过程中，严格按照健康教育地程序实施病人教育，根据健康教育分类分别给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育，掌握健康教育地技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为训练技巧。

（一）在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。

（二）出院指导

护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。

1、集体教育：利用门诊候诊时间和病区集体健康教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。

2、文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。

3、责任护士在病人入院后24小时内完成入院指导，护士长每月一次检查病区护士完成健康教育情况，并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。

4、每月一次健康教育讲座，有讲座内容、参加人等记录，作为每月质量检查项目。

5、文字教育板报每月更换一次，其主要内容、形式.十、护理会诊制度

（一）专科护理会诊

1、高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5、讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

（二）疑难病例护理会诊

1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

十一、病房消毒隔离制度

1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服上街外出、到食堂等。

2、各种诊疗护理处置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。

3、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1-2次。

4、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病房内清点。

5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。

6、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。每周二、五为全院统一消毒日。

7、常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。消毒液每周更换2次，注明消毒液名称和浓度，记录更换日期。

8、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

9、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与污染物品分开放置，使用后的一次性物品，必须就地毁形，统一处理。严格区分医用垃圾和生活垃圾分开放置。

10、碘伏消毒液瓶应加盖注明开瓶及到期时间，所有无菌溶液使用时注明开瓶时间及用法。

11、冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。

12、侵入性医疗器械除不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械等应采用高压灭菌。

13、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。便器每次用后消毒，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

14、凡出院、转院、死亡病人床单元应进行终末处理。

十二、护理安全管理制度

1、保证病区门窗安全，夜间按时上锁，窗户应有锁卡。

2、物品固定放置，便宜清点，保证患者行动安全。

3、病区内一律不准吸烟，禁止使用所有电器设备、酒精灯及点燃明火，以防失火。

4、加强对陪护和探视人员的管理。

5、贵重物品不要放在病房。

6、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫科。

7、空病房要及时上锁。

8、按要求畅通防火通道并要有逃生示意图，病区走廊不得堆放杂物。

9、消防设施完好、齐全，周围无杂物。

10、做好患者陪员的安全宣传教育。

十三、护理差错、事故报告制度

1、各病区建立差错、事故登记本。由本人及时填写差错、事故登记表。护士长及时组织讨论与总结。

2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3、当事人在规定时间内向护士长、护理部上报发生差错事故的经过、原因、后果，并登记。

4、发生严重查错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。

5、差错事故发生后，按其性质与情节，组织护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

6、发生差错事故的个人或单位，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重给予处理。

7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

8、发生严重差错，必须在24小时内口头或书面向医务护理部汇报.

十四、患者身份识别制度

1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

3、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。

4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5、建立使用腕带作为识别标示的制度

（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。

（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。

十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度

1．加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：

（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障 碍的患者；

（2）体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理 且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；

（3）服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为 主要症状者、经常发生体位性低血压者。（4）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；（5）患者穿的鞋底易滑跌等；

2．对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。

3．对有跌倒、坠床的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。

4．加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。

5．各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的，立即通知值班医生、病区护士长、科护士长，并向护理部汇报备案。

十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程

一、预案

1．按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因 素的高危患者，根据《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采取相应预防措施。

2．护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神 异常的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，床尾挂标识，并做好交班。

3．做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）；以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进行。

4．给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。

5．必要时开启陪护证，先告知家属留院陪护。

6．做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外 出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。

7．夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。8．中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。9．对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观 察。

10．一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。

图1防范患者坠床、跌倒处理流程

十七、压疮的预防制度

一、防范预案：用《石化总医院难免压疮申报及危险因素评估单》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施

1.保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30○，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2．保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

3．促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。4．改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。5．健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。

6．对于高危压疮的患者，应实施压疮预报、登记、随访。

十八、压疮预报管理制度

（一）压疮防范制度

1、对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，进行重点护理和监控。

3、护士定期评估患者病情情况，做好护理记录。护士长、科护士长、护理部加强追踪监控与指导。

4、做好患者心理护理与健康教育，取得病人及家属的配合。

（二）压疮报告、认定制度

1、压疮监控记录单评估分值≥10分及带入压疮的患者，护士需在24小时内填写“压疮监控记录单”，由护士长或科室主管护师审核后打印一式二份，一份交科护士长，另一份放在病历中。

2、护士长加强对科内压疮护理的指导，督促预防、护理措施的落实，每周记录一次，科护士长收到“压疮监控记录单”后，亲临病房了解情况，每周进行随访并追踪记录。

3、护理部通过计算机内网了解病区压疮预报情况，24小时内及时入病房进行认定，节假日由值班护士长确认，每月随访各科室压疮转归情况，并做好记录。

4、因病情所致，尽管护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍发生压疮称为“难免压疮”，科内发生难免压疮时，由病区护士及时填写“难免压疮申报表”，护士长签名，护理部与所属系统科护士长在24小时内到临床进行认定，一般情况下符合申报难免压疮基本条件一项、可选择条件二项时，认定为“难免压疮”，如有异议时，由护理部核心小组讨论决定。如因护理不当发生的“非难免压疮”，与科室质量考核挂钩，依据护理部奖惩条例处理。

5、每月护士长必须在护士长手册上对压疮的预防、发生、治疗情况进行登记。

第五篇：护理质量十八项核心制度

护理质量管理制度

1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、科护士长、护士长三级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

病房管理制度

1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。

2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。

5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。

6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。

7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。

8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。

10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。

抢救工作制度

1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期检查，用后及时补充。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，书记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。

5、医生未到前，护理人员应根据并请及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。

6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻具实补开医嘱。

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结

束6小时内补记，并加以注明。

9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理设有标记。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。

分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。

由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。

(一)特级护理 指征：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（二）Ⅰ级护理 指征：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（三）Ⅱ级护理 指征：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。护理要求：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）Ⅲ级护理 指征：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

护理交接班制度

1、医护人员交接班时必须衣帽整齐，按时交接班，严禁迟到、早退、脱岗。在岗时间必须履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、交接班工作要按时进行，接班者应提前5-10分钟到病区，阅读交班报告、护理记录等，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。每天早晨集体交接班一次，由科主任或护士长布置当日工作或应注意的重点问题。晨会交班时间不应过长。

3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，防止遗忘治疗。写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。本班应完成的工作不交下一班去完成，并为下一班工作做充分准备，特别是白班护士要为夜班护士做好准备工作，如药品、特殊检查与术前准备等，以便夜班能顺利地工作。

4、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。

5、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）。

6、交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士

书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

7、交接工作未结束之前，交班者不得离开工作岗位。接班时发现问题，应由交班者负责，交接不清者接班者负责。

8、严格执行交接班检查制度，做到各项护理记录的检查及危重、手术、新入院、特殊治疗（输血、输液、特殊检查等）病员的床旁交接班，认真做好四看（四看：①看医嘱；②看病情报告；③看体温本；④看各项护理记录。交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。

9、健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备交接登记本。对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清，并签名。

查 对 制 度

（一）医嘱查对制度

1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

2、对当日医嘱每天下午由办公护士和责任护士进行查对，各种治疗卡片与医嘱查对，并将查对结果记录在查对登记本上及签名。

3、迁就患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救后及时通知医生补开医嘱。

（二）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：备药、操作前查；备药、操作中查；备药：操作后查。

十对：对床号、姓名、年龄、药名、剂量、浓度、批号、时间、有效期和用法、。

一注意：注意用药后的反应。

2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药或注射时，如病人提出疑问，必须重新核实后，方可执行。口服药必须

按时按次发放。

4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史：使用毒、麻、限制药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、因各种原因在本班未执行的医嘱，必须向下一班交代清楚，并做好记录。下一班护士执行该医嘱时，必须重新核对医嘱后，方可执行，并将执行时间、患者病情等记录在护理记录单上。

（三）输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3、输血前需两人核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、输血量、血型、住院号，无误后，双方签字后，方可输入。

4、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。

（四）手术患者查对制度

1、术前准备及接患者时，应查对科别、患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏实验结果等。

3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱布、缝针，器械娥数目是否与术前相符，并做好手术护理记录。

5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单，标本送检时，应对标本容器上的标签与病检单上所填写各项进行核查，无误后方可送检并登记。

给 药 制 度

1、任何治疗应遵医嘱执行，一般不得执行口头医嘱，按医嘱规定的时间配药及给药，给药时提前或退后不得超过30分钟，以免影响药效。

2、护士应掌握用药的作用及副作用。

3、用药时严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称、让患者自己说出名字。

4、口服药做到发药到口，患者及家属不在时不得将药放在病人床头，及时收回空药杯。

5、抗生素需做过敏试验后方可使用。

6、注射及静脉用药需在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称、药物剂量。

7、用药后应观察疗效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用并报告医生，及时记录，必要时做好分存及检验等工作。

8、做好用药知识的健康教育。患者应知道使用的药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。

护 理 查 房 制 度

1、护理行政查房

1)、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2)、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3)、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2、护理业务查房

上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房 1)、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危病人.2)、具体方法：

①科(区)护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新病人、重病人或大手术前后的病人进行查房。

②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施

效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施,由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中,并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。

④查房过程中,根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见.3、护理教学查房

1）、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护

理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。

患者健康教育制度

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。

护士应对每位住院病人进行健康教育，健康教育应贯穿在护理过程中，严格按照健康教育地程序实施病人教育，根据健康教育分类分别给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育，掌握健康教育地技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为训练技巧。

（一）在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。

（二）出院指导

护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。

1、集体教育：利用门诊候诊时间和病区集体健康教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。

2、文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。

3、责任护士在病人入院后24小时内完成入院指导，护士长每月一次检查病区护士完成健康教育情况，并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。

4、每月一次健康教育讲座，有讲座内容、参加人等记录，作为每月质量检查项目。

5、文字教育板报每月更换一次，其主要内容、形式.护 理 会 诊 制 度

（一）专科护理会诊

1、高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5、讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

（二）疑难病例护理会诊

1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中

按要求记录。

2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

病房消毒隔离制度

1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服上街外出、到食堂等。

2、各种诊疗护理处置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。

3、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1-2次。

4、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病房内清点。

5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。

6、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。每周二、五为全院统一消毒日。

7、常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。消毒液每周更换2次，注明消毒液名称和浓度，记录更换日期。

8、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

9、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与污染物品分开放置，使用后的一次性物品，必须就地毁形，统一处理。严格区分医用垃圾和生活垃圾分开放置。

10、碘伏消毒液瓶应加盖注明开瓶及到期时间，所有无菌溶液使用时注明开瓶时间及用法。

11、冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。

12、侵入性医疗器械处不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械等应采用高压灭菌。

13、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。便器每次用后消毒，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

14、凡出院、转院、死亡病人床单元应进行终末处理。

护理安全管理制度

(一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

(三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

（五）各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

（七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。

（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理不良事件报告制度

﹙一﹚建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。

﹙二﹚一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。

﹙三﹚护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。

﹙四﹚科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

﹙五﹚一般不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

患者身份识别制度

1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

3、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。

4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5、建立使用腕带作为识别标示的制度

（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。

（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。

防范患者跌倒、坠床的管理制度

1．加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：

（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障 碍的患者；

（2）体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理 且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；

（3）服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为 主要症状者、经常发生体位性低血压者。（4）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；（5）患者穿的鞋底易滑跌等；

2．对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。

3．对有跌倒、坠床的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。

4．加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。

5．各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的，立即通知值班医生、病区护士长、科护士长，并向护理部汇报备案。

防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程

一、预案

1．按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因 素的高危患者，根据《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采取相应预防措施。

2．护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神 异常的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，床尾挂标识，并做好交班。

3．做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）；以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进行。

4．给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。

5．必要时开启陪护证，先告知家属留院陪护。

6．做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外 出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。

7．夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。

8．中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。

9．对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观 察。

10．一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。

平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。8．中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。9．对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观 察。

10．一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。

二、流程

压疮的预防制度

一、防范预案：对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施

1.保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30○，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2．保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

3．促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应避免对

骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。4．改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。5．健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。

6．对于高危压疮的患者，应实施压疮预报、登记、随访。

压疮预报管理制度

（一）压疮防范制度

1、对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，进行重点护理和监控。

3、护士定期评估患者病情情况，做好护理记录。护士长、科护士长、护理部加强追踪监控与指导。

4、做好患者心理护理与健康教育，取得病人及家属的配合。

（二）压疮报告、认定制度

1、压疮监控记录单评估分值≥10分及带入压疮的患者，护士需在24小时内填写“压疮监控记录单”，由护士长或科室主管护师审核后打印一式二份，一份交科护士长，另一份放在病历中。

2、护士长加强对科内压疮护理的指导，督促预防、护理措施的落实，每周记录一次，科护士长收到“压疮监控记录单”后，亲临病房了解情况，每周进行随访并追踪记录。

3、护理部通过计算机内网了解病区压疮预报情况，24小时内及时入病房进行认定，节假日由值班护士长确认，每月随访各科室压疮转归情况，并做好记录。

注射室工作制度

１．凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。

２．严格执行查对制度，对病员热情、体贴。

３．密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。

４．严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。

５．准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

６．室内每天要消毒，定期采样培养。

7． 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

无菌操作技术制度

1.环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室应每日用紫外线照射消毒二次。

2.进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁，帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3.无菌物和非无菌物应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内；无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可再用；从无菌容器内取出的物品，虽未使用，也不可再放回无菌容器内。

4.无菌包外应注明物品名称、消毒、灭菌日期，并按日期先后顺序排列，以便取用，放在固定的地方，无菌包在未污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。

5.取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的用物，不可触及无菌物品或跨越无菌区。

6.进行无菌操作时，如器械，用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应于更换或重新灭菌。

7.一套无菌物品，只能供一个病人使用，以免发生交叉感染。

紫外线安全使用制度

1.在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时应随时擦拭。

2.灯管要轻拿轻放，关灯后不应立即再开，需冷却3-4分钟后再开，可以连续使用4小时，但通风散热要好，以保护灯管寿命。

3.灯管使用寿命，即由新灯管强度降低到70uw/cm2的时间（功率>30uw的灯）或降低到原来新灯强度的70%（强率<30W）的时间应不低于1000小时。

4.用紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃，相对温度大于60%时应适当延长照射时间。

5.用紫外线消毒物品表面时，应使照射表面受到紫外线的直接辐射，且应达到足够的照射剂量。

6.不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。

7.对紫外线效果要经常进行鉴定，定期进行空气培养，以检查杀菌效果。

一次性输液器、注射器消毒管理制度

1.使用后的一次性输液器，先剪下针头，将针头直接装入锐器盒内，每个锐器盒使用不得超过2天，输液管直接装入黄色塑料袋内，不再用84消毒液浸泡。

2.使用后的一次性注射器，将针头剪下直接装入锐器盒内，针管直接装入黄色塑料袋内，不再浸泡。

3.使用后的配药用一次性注射器，将针头剪下直接装入锐器盒内，针管毁型后放入黄色塑料袋。

4.采血后的一次性注射器等带有病人血液体液的各种一次性卫材，将针头剪下装入锐器盒内，带血注射器装入黄色

塑料袋内，直接焚烧。

5.以上各种输液（血）器材均由医疗废物回收人员统一回收，焚烧处理。

注射室的消毒隔离工作制度

1.认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》及《消毒管理办法》的有关规定。

2.注射室、观察室等要配备紫外线灯管，每天进行2次空气消毒，每次不少于30分钟，并做好记录。

3.合格穿刺做到“一人一针一管”，必须使用合格的一次性医疗用品，一次性医疗用品用后必须及时消毒毁型处理并做好记录。

4.使用的消毒药剂、消毒器械和一次性使用的医疗卫生用品，必须是合格产品

5.主动接受卫生主管部门的监督监测。

一次性使用医疗卫生用品用后储存处理制度

1，一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、无害化处理。

2，一次性使用无菌医疗用品用后不准当废旧物品处理，禁止重复使用和回流市场。

3，一次性卫生用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm,距墙面≥5cm,不得将包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室以。

一次性医疗用品使用制度

1． 科室使用前应检查，小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

2． 使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告感染管理科，药剂科和设备采购部门。

3． 发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

医疗废物暂时贮存制度

1.有严密的封闭措施，设专职人员管理，方便医疗废物运送人员及运送工具，防止非工作人员接触医疗废物。2.有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施。3.防止渗漏和雨水冲刷。4.易于清洁和消毒。5.避免阳光直射。

6.设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

医疗废物分类管理制度

1．临床科室医务人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。

2．护士长负责本科室医务人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。

3．护士长要加强对本科室医疗废物的管理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。

4．在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。

5．临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。

6．医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。

7．盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查，确保无破损、渗漏。少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。8．盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，由临床科卫生员采用有效的封口方式进行封口，确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋（箱）上粘贴有警示标识。9．包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。

10．每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。

安全注射管理制度

一、所有医疗保健人员，必须树立安全注射意识，增强工作责任感，在预防接种、医疗注射时，严格遵守操作规程，严禁发生注射事故.二、注射部位皮肤消毒，用无菌棉签蘸75%乙醇或碘伏，螺旋式的由内向外消毒，涂擦直径大于5cm，消毒区不可用手触摸，接种疫苗时，不能用碘伏消毒，局部用75%乙醇消毒时，待干后再接种，接种完不可用乙醇棉球压针眼；

三、使用一次性注射器、输液器、输血器等一次性医疗卫生用品，采购时要索取三证（生产许可证、卫生许可证、合格证），使用前要认真检查包装是否完好，并在有效期内使用，使用后必须回收销毁，过期及破损的一次性卫生用品要定期报损销毁，严禁继续使用，严禁二次使用。

四、认真进行安全注射的培训，随时对一次性医疗卫生用品的购货使用、销毁情况进行检查，发现问题及时改正。

预防接种安全注射管理制度

一、疫苗必须是国家卫生部或国家管理局有批准文号的生物制品研究所（或药厂）正式生产出品，并按规定渠道供应的产品。

二、疫苗的贮存，运输，接种必须按冷链规定操作进行。

三、过期、变色、出现沉淀，有异物，无标签或标签不清，安瓶有裂纹的，一律不得使用。

四、严格按照说明书掌握各种制品的禁忌症，接种前必须询问被接种者的病史，过敏史。

五、按照接种证，接种卡核对被接种者应种制品，方法，剂量，次数，间隔，接种后立即上证，上卡登记。

六、严格执行无菌操作，采用一次性注射器，但必须是正规厂家生产的合格产品。

七、含有吸附剂的疫苗（DPT）使用前，必须充分摇匀。

八、卡介苗注射品，针头必须专用，并分开清洗和消毒。

九、安瓶开启后，未用完的疫苗应盖上消毒棉球；活疫苗超过半小时，灭活疫苗超过1小时未用完应予以废弃。

十、接种活疫苗不能用2%碘酊消毒，局部用75%乙醇消毒时，待干后接种。

十一、卡介苗要准确注入皮内，严禁皮下或肌肉注射；糖丸不能用热开水送服；含有吸咐剂的疫苗要采用肌肉或皮下深部注射；麻疹疫苗接种后，不要用酒精棉球按压或涂擦接种部位；同时接种多种疫苗时，要分部位，分针管。

十二、使用一次性注射器，要严格执行回收销毁制度，并应作好销毁记录。

十三、接种疫苗后应留在现场观察15—30分钟，无反应后再离开。

十四、发生接种异常反应，要及时进行必要的处理，并立即向上级报告。

院内突发事件急救制度及流程

抢救工作制度

（一）组织形式及人员安排

急诊科是我中心抢救急危重病人的重要科室，又是高速绿色通道，其人员配备必须具有一定临床经验和抢救技术水平高的医、护人员担任，各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需根据病情立即组织抢救并呈报中心领导提出抢救方案。凡涉及烈性传染病和法律纠纷者，要立即报告有关部门。

（二）保证抢救药品及器械装备的供应

为保证抢救工作顺利进行，抢救器材及药品必须力求齐全完备。要定人保管、定点放置、定数量品种、定时检查维

修、定期消毒灭菌。并做好相应登记工作。值班人员必须熟练掌握抢救技术及各种急救器材的性能和使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）严格执行抢救制度

1．参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种抢救规范，准确记录危重病人到达时间、抢救时间。危重病人在医生未到之前，护理人员应根据病情及时吸氧、吸痰、测量生命体征，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等。做好详细记录。

2．对急危重病人应就地抢救，用药处置要准确，严密观察病情，记录要及时详细，待病情稳定后方可移动。

3．严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等，要详细交代，所有药品的空安瓿，须经二人核对方可弃去，口头医嘱在执行时应加以复核，确认无误后方可执行。抢救后医生及时补开医嘱。

4．及时与病人家属联系，凡涉及民事纠纷、交通事故、服毒自杀、工伤及大量急诊时，应分别通知有关单位及医务科。

5．抢救完毕，及时做好抢救记录，必要时写好抢救小结，以便总结经验改进工作或防范医疗纠纷发生。

6．抢救结束，对用过的物品要及时处理、归位、补充，各班当面清点并交清，过后所发生的问题由当班护士负责，彻底清扫室内卫生，必要时进行消毒。

院外突发事件急救制度及流程

院前急救制度

一、前急救是指医疗机构及其医护人员在本院外，对急诊病（伤）员进行现场急救、搬运及监护运送等诊疗活动。

二、院前急救应当遵循就近、救急、安全、迅速、高效、先救命后治病（伤），先治重病（伤）后治轻病（伤）的急救原则，做到组织严密、反应及时、操作规范，尽量减少死亡或致残的发生。

三、院前急救必须遵守国家有关法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，坚持以救死扶伤、防病治病，为公民的健康服务为宗旨。

四、院前急救医疗机构工作职责 ：

1、负责承担本辖区突发公共卫生事件或灾害事故以及危

重伤（病）员的医疗急救任务；

2、负责制定本医疗机构的院前医疗急诊急救的工作预案，并认真组织实施；

3、负责向市院前急救领导小组办公室和“120”急救调度站报告本辖区的突发公共卫生事件或灾害事故情况，并协助有关部门、有关单位对事件（事故）的调查；

4、负责建立和完善本医疗机构的急诊急救科室，储备、调配医疗救援药品、器材和物资；

5、负责组建本辖区的院前急救队伍，开展对本级院前急救网络医疗机构相关专业人员的救护知识、技能的培训工作；

6、配备能正常运行的急救车辆及相关院前急救器材、药品和物资；

7、承担市院前急救领导小组办公室和“120”急救调度站交办的其它指令性任务，服从调遣。

五、实行突发公共卫生事件或灾害事故院前急救报告制度。凡发生一次伤（病）在6人及其以上的突发公共卫生事件或灾害事故，发生地就近的医疗机构及其有关人员均应当在最短时间内向市院前急救领导小组办公室和“120”急救调度站报告。其报告内容是：

1、事件（事故）发生的时间、地点、伤亡人数及事件（事故）性质；

2、伤（病）员的主要伤（病）情，已经采取的医疗救治措施，以及投入的医疗资源等情况；

3、救治伤（病）员基本情况（转归），急需解决的医疗救援等问题；

4、事件或事故受损情况评估；

5、相关部门、单位及人员参与事件（事故）调查处理情况。

六、院前医疗救护

1、突发公共卫生事件或灾害事故发生后，事发地的院前网络医疗机构接到呼救报告或上级指令，应当在5分钟内调集完毕本院的医护人员、车辆、抢救器材和药品，由院长或分管院长带队，迅速及时赶赴事发现场，并积极开展医疗救护工作。

2、突发公共卫生事件或灾害事故一次伤（病）6人或死亡1人以上时，参加医疗救护的各级各类医疗机构及其医护人员 必须服从市院前急救领导小组的统一指挥和调遣，并 无条件承担指派的各项救护任务。

3、公共卫生事件或灾害事故发生后，由最先到达现场的

医院院长（或职务最高的医生）任抢救小组组长，在县院前急救领导小组有关人员未到达前，统一指挥医疗救护工作，并随时向赶赴事发现场的领导报告现场医疗救护情况； 严格实行伤病员分诊与转运制度。一般灾害事故实行就近就急分诊和转运伤病员；凡突发公共卫生事件或灾害事故一次伤（病）6人（或死亡1人）及其以上的，由现场医疗救护指挥部决定是否转诊，并按具体情况，进行合理分流。其原则是：

⑴、由现场医疗救护指挥部或市院前急救领导小组指定有关院前急救医疗机构转送（途中必须有医护的监护）到就近有能力救治的医疗机构；

⑵、伤（病）员的现场经治医生应当填写医疗文书一式二份，及时交现场指挥部汇总，并向接纳转运伤（病）员的的医疗机构提交一份随行；

⑶、尊重伤（病）员及其家属对救治医疗机构的选择权； ⑷、转送途中的监护人员，由到达现场接受救治任务的院前急救医疗机构指派医护人员护送；

⑸、严禁院前急救医疗机构争抢、推诿、拒诊伤（病）员。

压疮风险评估与报告制度

1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每4 8 h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估

2、压疮风险报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。

认真实施有效的压疮防范制度与措施

1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预