浙商财产保险股份有限公司人身意外伤害险理赔操作规范(试行)

第一篇：浙商财产保险股份有限公司人身意外伤害险理赔操作规范(试行)

浙商财产保险股份有限公司

人身意外伤害险理赔操作规范

（试行）

前言

为规范人身意外伤害险理赔业务操作，推动人身意外伤害险理赔队伍的专业化建设，提升人身意外伤害险理赔业务的质量和效率，特制定《浙商财产保险股份有限公司人身意外伤害险理赔操作规范（试行）》。

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目录

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立案及未决估损管理、责任审定、赔款理算、核赔、给付、结案、归档等多个环节,在实施中不得随意省略或逆向运作，任何承办人员在理赔案件未结案前不得随意做出任何理赔承诺。

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用关系，通常以雇用证明（雇用合同或工资单）为依据。如果保单附加了医疗保险，应注意了解被保险人是否同时参加其他医疗保险。

二、出险时间：出险时间是指意外事故发生的时间，非意外事故造成的损害后果（确认死亡或评残）的时间。

三、出险原因：根据意外伤害的四个构成要件“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”，了解意外事故的发生及过程细节。“外来的”是指伤害的原因是由于被保险人身体以外作用所引起的，而非身体内部的原因造成的；“突发的”是指事故突然发生，并非预谋的或缓慢发生的，亦指事故的原因与伤害后果是直接瞬间造成的；“非本意的”是指偶然的、事先不可预料的事故；“非疾病的”是指事故发生并非由被保险人自身患疾病造成。四个要件中以非本意得的偶然为核心，外来的、突发的、非疾病的是对偶然含义的说明或定义。

四、伤害后果：确认意外事故造成的人身损害后果，包括死亡、伤残、就诊治疗及其费用。此项调查应着重于确认就诊医院及经治医生是否是县级（含县级）以上医院。如果因急救的需要入住小医院、诊所的，待伤情稳定后，应及时通过被保险人敦促伤者转到合乎要求的医院治疗；审验伤者转院的理由是否合理，严格把握伤者由上级医院转入下级医院；及时告知投保人及伤者意外险承担的用药范围(符合卫生、医疗行政管理部门规定的用药范围)。

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五、保险利益：对于被保险人与投保人不一致的案件，应确认两者间是否存在保险利益，如雇用关系、家庭关系等。对于指定受益人的，应确认受益人与被保险人的关系，投保单是否经被保险人签字确认。

六、对于交通事故、工伤事故、刑事案件，除收集相关职能部门出具的事故责任认定书，必要时应向有关职能部门查证外，还应了解相关责任人的赔偿款项，特别是医疗费的赔偿金额。调查过程中应积极主动地与医生、伤者沟通，以获取足够多的伤情信息；如有评残的可能，应注意伤者评残的时机（评残过早，可能使评残结果严重于实际情况），如对评残时机有异议，应及时提请复议；如条件允许，建议评残时由医疗核损员一同前往。

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认可后按照上述规定做立案处理，并在案卷中备注。

核心业务系统中，报案在没有立案之前，有四种情况可以撤案：承保单位错报、险种错报、非承保险种、非保险期限。对于撤案的案件，理赔人员应及时填制撤案说明报请分公司最高职级核赔人复核后，由电话中心做撤案处理。撤案时必须在核心系统中填写撤案理由。对于险种错报的案件，应先对原报案做撤销处理，再通知电话中心按核对后的正确险种予以重报案处理。

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报请分公司最高职级核赔人进行估损金额调整。

四、分公司应指定理赔人员在每月25日前对未决赔案进行清理，根据案件进展及时调整未决估损，保证未决估损的准确性。

五、当影响未决赔案估损金额的相关法律，行业和经济等外部环境发生变化时，总公司客服部应会同相关部门和分公司研究制定调整受影响的未决赔案估损金额的方案，分公司和相关人员根据方案予以调整。

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（三）、意外伤害死亡各项有效证明材料指医院或司法等权威部门出具的关于自然人死亡、死亡原因及时间等情况的具有法律效力的证明材料。如医院出具的死亡诊断证明书、公安部门出具的户籍注销证明以及殡葬部门出具的火化证明；如交通事故应有交警部门交通事故处理证明；工伤事故应有劳动部门工伤死亡事故处理证明；刑事案件应有公安部门出具的案情证明、判决书；如为宣告死亡则应提供法院宣告死亡的判决书。

（四）、受益人的身份证和户籍证明

受益人应出具其身份证明和户籍证明，如委托他人时应出具委托书。

（五）保险公司认为必要的其它文件

如根据案情需要可要求索赔人提供意外事故的相关证明材料、原始住院病历或门诊病历。

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伤残给付原则也是指被保险人因遭受意外伤害而伤残，其必须同时具备意外伤害的四个构成要件，责任认定时也应符合近因原则。

二、残疾（后遗障碍）的评价

被保险人因意外伤害或疾病造成身体残疾，应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定（目前医院不接受非法定的委托鉴定，通常由专职鉴定机构进行鉴定，或由保险双方根据医疗证明认定）。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按 浙商保险制度规范

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（四）、意外伤害伤残各项有效证明材料。指医院或伤残鉴定部门出具医疗证明或伤残鉴定书，同时需要提供伤残部位照片。

（五）、相关职能部门出具的意外伤害事故证明。如交通事故应有交警部门交通事故处理证明；工伤事故应有劳动部门工伤事故处理证明；刑事案件应有公安部门出具的案情证明、判决书。

（六）、保险公司认为必要的其它文件。如根据案情需要可要求索赔人提供意外事故的相关证明材料、原始住院病历或门诊病历。

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疗费。

二、应备资料

（一）、保险金给付申请书。

（二）、保险合同和最后一次保险费的缴费凭证。

（三）、本公司指定的或认可的医疗机构所出具的门诊病历或出院小结、医学诊断证明、医疗费收据和费用清单原件（住院者要出具住院病人明细结帐清单）、转院证明。若无法提供医疗费收据原件的，应由原件收取方出具证明，并说明被保险人已获得的赔偿款项和金额。

（四）、被保险人的户籍证明或身份证件。

（五）、发生意外事故的证明材料，如由劳动部门出具的工伤事故鉴定书、由公安部门出具的道路交通事故责任认定书或刑事案件证明书、由卫生防疫部门出具的中毒事故证明材料等。

（六）、本公司认为必要的其它文件。这是指处理那些案情比较特殊、需要有更进一步的佐证材料来说明其事故情形和索赔依据的案件时，有必要请被保险人提供的证明材料。

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明是否有免责事项，如被保险人的故意、核辐射所致。

二、烧伤愈后（后遗障碍）的评价

烧伤愈后（后遗障碍）主要由烧伤面积和深度决定，其中深度的影响更大。烧伤面积可以“手掌法”计算，一掌（五指并拢）面积相当于体表面积的 1％。烧伤深度医学上以“三度四分法”划分，Ⅰ°和浅Ⅱ°属浅度烧伤，通常在伤后 2周内愈合，无疤痕残留；深Ⅱ°和Ⅲ°属深度烧伤，愈合时间较长，有疤痕残留，其中Ⅲ°烧伤需植皮治疗。被保险人烧伤评价，可根据医疗证明和保单所附《烧烫伤保险金给付比例表》的内容对照确定。

三、应备资料

（一）、保险金给付申请书。由保险人提供需索赔申请人据实填写的空白给付申请书，烧伤给付申请书应由被保险人本人填写并署名，如为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明。

（二）、保险合同和保险费的缴费凭证。索赔人应提交保单正本、投保单副本等相关合同资料，保费收据或发票。

（三）、被保险人户籍证明与身份证件。

（四）、意外伤害烧伤各项有效证明材料。指医院或伤残鉴定部门出具医疗证明或鉴定书，同时需要提供伤残部位照片。

（五）、相关职能部门出具的事故证明。

（六）、保险公司认为必要的其它文件。如根据案情需要可要求索赔人提供意外事故的相关证明材料、原始住院病历或门诊

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病历。

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司认为确需上报的一律以OA或传真逐级上报，在呈报总公司客服部时须写明争议焦点或疑难点及分公司的具体意见，并随时将处理案件的意见记录在理赔联系记录中，对于属分公司最高职级核赔人权限内的疑难件，总公司客服部回复后由分公司最高职级核赔人在其权限内负责处理；对于超出分公司最高职级核赔人权限的疑难案件，分公司须严格按总公司意见执行。

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理及时、准确。

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公司不宜介入对保险金分配争议。待各权利人商定分配方法形成书面文件或经仲裁机关仲裁、法院判决后，再据之进行给付。

三、如保单未指定受益人，则被保险人的 浙商保险制度规范

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粘贴，排序，打号和装订。按照材料和页数填写卷内目录和案卷封面。

赔案中通常包括下述的单证和资料：..案卷材料目录..重大赔案审批表..重大赔案预报表..赔案综合报告书..赔款计算书..报案记录表..保险单副本抄件..保险金给付申请书..保单

..医疗核损单或损失清单..调查报告..理赔联系记录

..相关部门出具的事故证明或鉴定书

..医疗部门出具的病历资料、诊断书或死亡证明..医疗费用发票

..被保险人、保险金申请人的身份证复印件..现场和损失照片..赔款收据和给付通知书..给付批单

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..权益转让书

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（一）、受理机构：被保险人住所地的基层人民法院

（二）、宣告死亡之公告期：人民法院受理宣告死亡案件后，应当发出寻找下落不明人的公告，宣告死亡的公告期间为一年。因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存的，宣告死亡的公告期间为三个月。

四、申请宣告死亡时间：

（一）、失踪人失踪满4年后，可申请宣告死亡。

（二）、失踪人因意外事故下落不明，从意外事故发生之日起满2年的，可申请宣告死亡。

五、死亡时间推定：被宣告死亡的人以失踪日为其死亡日期。浙商保险制度规范

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意；

二、为无民事行为能力的人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险（父母为其未成年子女投保的除外）；

三、以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额（父母为其未成年子女投保的除外，但死亡给付保险金额总和不能超过保险监督管理机构规定的限额）；

四、采取欺诈、胁迫等手段签订的保险合同；

五、无效代理；

六、以口头方式订立的保险合同；

七、合同内容违反法律法规或行政法规。浙商保险制度规范

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其他证据；编造虚假事故原因或夸大损失程度；先出险后投保，隐瞒重要事实；冒名顶替被保险人；其他形式的骗赔。

对因保险欺诈而提出索赔或给付保险金请求的，保险公司不承担该项保险责任；致使保险公司支付保险金或支出费用的，应追回所给付的保险金或赔偿有关损失；诈骗行为构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

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推定同时死亡，彼此不发生继承，由他们名下的继承人分别继承。

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人身意外险保险金给付申请书

附件2：人身意外险重大赔案预报表

重大赔案预报表

附件3：人身意外险重大赔案审批表

重大赔案审批表

附件4：人身意外险赔案综合报告书

赔案综合报告书

附件5：人身意外险通融赔付案件审批表

通融赔付案件审批表

附件6：合议小组会审意见表

合议小组会审意见表

附件7：人身意外险拒赔通知书

拒赔通知书

附件8：人身意外险给付批单

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人身意外险给付批单

其他单证：

理赔联系记录 补充提供资料通知书 拒赔案件审批表 索赔须知

理赔申请资格确认书 授权委托书 赔案审批表 预付保险金审批表 索赔资料回执 医疗调查表 医疗费用审核清单 照片粘贴页

第二篇：团体人身意外伤害险（范文）

团体人身意外伤害险

目录团体人身意外伤害险团体人身意外伤害保险条款 1 团体人身意外伤害险

团体人身意外保险（Group Life Accident Insurance）。团体人身意外伤害保险与意外伤害保险具有同样性质的一种保险。团体人身意外伤害保险是以机关、团体、企事业单位在职的、身体健康能正常工作或正常劳动的职工为保险对象，单位为投保人的意外伤害保险。团体人身意外伤害保险的保险费率根据被保险人所从事的行业、工种的危险程度分为三个档次，分别确定：机关、团体、事业单位、一般工商企业单位的职工为第一档，费率为千分之二；建筑、冶金、勘探、航海、伐木、搬运、装卸、地面采矿、汽车驾驶、高空作业人员为第三档，费率为千分之四；井下采矿、海上钻探、海上捕鱼、航空执勤人员为第三档，费率为千分之七。团体人身意外伤害保险条款

2.1 第一条 保险合同构成本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或保险凭证及所附条款、投保单与本合同有关的其它投保文件、声明、批注、附贴批单以及其它书面文件构成。

2.2 第二条 投保范围

一、被保险人：凡年满十六周岁至六十五周岁，身体健康、能正常工作的机关、团体、企业、事业单位的在职员工，均可成为本合同的被保险人。

二、投保人范围：经被保险人同意，与被保险人有劳动合同关系的单位可作为投保人。单位投保时，其投保人数须达到职工总数的60%以上，且符合投保条件人数不得低于5人。

2.3 第三条 保险责任

在本合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害,本公司依下列约定给付保险金：

一、意外身故保险金 2.15 附件

被保险人因遭受意外事故导致死亡或确因意外事故的直接原因在九十日（含第九十日）内身故的；或因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按保险金额给付“意外身故保险金”，对该被保险人的保险责任同时终止。

二、意外残疾保险金

被保险人自意外事故发生之日起180日（含第180日）内因同一原因导致身体残疾，且符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附件）所列残疾程度，本公司按表中所列给付比例以及残疾给付说明给付“意外残疾保险金”。

被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或者同一足时，本公司仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高者的残疾保险金。

本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。

三、意外全残收益保障补偿金

被保险人因遭受意外伤害事故导致全残（全残标准见附件），本公司自确认之日起，每日按照“意外全残保险金”的0.25%给付90日的“意外全残收益保障补偿金”，同时本合同保险对该被保险人责任终止。意外全残收益保障补偿金 = 意外全残保险金 × 0.25% × 90天。

2.4 第四条 保险责任免除

发生下列情形之一，或者由于下列原因引起被保险人身故或残疾的，本公司不承担给付保险金责任：:

一、投保人、受益人对被保险人故意伤害或杀害；

二、被保险人、投保人或受益人的恶意欺诈行为；

三、被保险人自杀、自残、殴斗及违法犯罪行为；

四、被保险人服用、吸食、注射毒品或服用影响行为能力的相关药品；

五、被保险人酗酒、酒后驾车或无证驾驶；

六、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

七、被保险人因疾病、整容、流产或分娩等诊疗过程发生医疗事故；

八、被保险人罹患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；

九、战争、军事行为、恐怖行为、**或武装叛乱；

十、核爆炸、核辐射或核污染；

十一、被保险人因遭受非意外伤害而失踪被法院宣告身故者；

十二、其它不属于保险责任范围内的情形。

2.5 第五条 保险期限和保险责任起讫期间

本保险期限为一年，自保险单上注明起保日的零时起至期满日二十四时止。

投保人于保险届满时，经被保险人同意，可对其符合投保条件的在职职工办理续保手续。

一、保险金额：由本合同双方约定，确定每位被保险人的保险金额与总保险金额。每位被保险人保险金额最低为人民币3000元。保险金额一经确定，中途不得变更。

二、保险费：保险人根据被保险人职业类别风险情况，参照费率表确定保险费率。用保险金额乘以保险费率，计算出投保人应交纳的保险费。

保险费计算公式： 保险费 = 保险金额 × 保险费率投保人应在投保时一次缴清全部保险费

2.7 第七条 如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。

投保人故意不履行如实告知义务，本公司有权解除本合同，对合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但可以退还未满期保险费。

2.8 第八条 受益人的指定和变更

一、受益人的指定：被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。受益人为数人的，被保险人或投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定份额的，受益人按相等份额享有受益权。

被保险人身故后，发生被保险人未曾指定保险金受益人、或受益人先于被保险人身故、或受益人依法丧失或放弃受益权的情形，身故保险金将作为被保险人遗产，由本公司向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。

二、受益人的变更：被保险人或投保人可以书面申请变更受益人，须向保险人提交书面申请。本公司收到变更申请后，出具批单贴附于保险单和其他凭证上。投保人指定或变更受益人时，须经被保险人书面同意。

2.9 第九条 保险事故的通知

投保人、被保险人或者受益人应于知道或者应该知道保险事故发生之日起5日内通知本公司，否则投保人、被保险人或者受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

2.10 第十条 保险金的申请和给付

一、被保险人死亡或残疾的，由投保人、被保险人或其委托代理人、受益人提出给付书面申请，并凭下列证明和资料的原件向本公司申请给付保险金：

1、保险单或保险凭证；

2、相关部门出具的意外事故证明；

3、提供经治医院出院小结、病情摘要、门急诊病历以及区、县级（含区、县级）以上医院出具的残疾程度证明和死亡证明书；

4、申请给付人的身份证明（法定继承人须提供与被保险人的关系证明）；

5、本公司认为需要申请人应向本公司提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因等相关的其它证明材料。

二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及有关证明和资料后，对确在保险期间内，且属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行保险金给付义务。对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

三、本公司对申请人提供的证明材料发生疑问时，有权出资对事故责任、死亡证明书、残疾程度证明及相关材料进行重新审核。如属投保人、被保险人及受益人的故意欺诈行为，本公司有权追回已给付的保险金，并追究其法律责任。

四、如果被保险人或其受益人自知道或应当知道保险事故发生之日起两年内不提出书面申请，即视为自动放弃权益，本公司不再承担保险金给付责任。

2.11 第十一条 职业或者工种变更

被保险人变更其职业或者工种时，投保人或者被保险人应于十日内以书面形式通知本公司。被保险人所变更的职业或者工种，依照本公司职业分类其危险程度降低时，本公司自接到通知之日起按其差额退还未满期保险费；其危险程度增加时，本公司于接到通知后，自其职业变更之日起，按差额增收未满期保险费。但被保险人所变更的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的，本公司对该被保险人所负保险责任自其职业或者工种变更之日起终止，但退还该被保险人未满期保险费。

被保险人所变更的职业或者工种，依照本公司职业分类其危险程度增加但未依前项约定通知而发生保险事故的，本公司按其原交保险费与应交保险费的比例计算并给付保险金。但被保险人所变更的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的，本公司不负给付保险金的责任。

2.12 第十二条 被保险人的变动

一、投保人因在职人员变动需要加保的，应书面通知本公司，本公司审核同意并收取相应的保险费后，开始承担保险责任。

二、被保险人离职的，本公司对其所负的保险责任自其离职之日起终止，但退还其未满期保险费。

三、投保人的在职人员少于本合同规定的5人时，本公司可以解除本合同。解除本合同时，如果未发生过保险金给付的，可退还未满期保险费。

2.13 第十三条 合同变更、解除和终止

一、合同的变更：

在本合同有效期内，经投保人、被保险人与本公司协商，可以变更本合同的有关内容。变更时应当由本公司在原保险单上予以批注或附贴批单，或由投保人和本公司订立书面协议。

在本合同有效期内，投保人、被保险人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司。投保人、被保险人未以书面通知的，本公司将按本合同注明的最后住所或通讯地址发送有关通知，并视为已送达投保人、被保险人或受益人。

二、合同的解除

投保人在本合同成立后，可以书面通知保险人要求解除保险合同。投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：

1、保险单或保险凭证；

2、保险费缴费收据；

3、解除合同申请书；

4、投保人身份证明。

本公司自收到投保人解除保险合同的书面申请及相关材料之日起十五日内，无息退还未满期净保费。

三、合同的终止

本公司自接到投保人解除本合同申请之日起，本合同的保险责任即终止。

2.14 第十四条 争议处理

合同争议的解决方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：

一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交当地仲裁委员会仲裁；

二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保险单签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第三篇：人身意外伤害保险理赔案例

人身意外伤害保险理赔案例

李某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，李某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。李某的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。

保险公司接到受益人的申请后，内部产生两种不同意见。一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金的责任;另一种意见是，尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。

案情分析：

首先，就“意外伤害”的定义而言，是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。结合本案，对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素;因皮试反应正常，被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应，但究竟何人发生、何时发生，尤其是首次使用青霉素药物，并产生迟发性青霉素过敏反应的人，对于医院方来说也是个未知数。因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素;被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素, 综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。

再者，就“意外伤害”的因果关系而言，只有当意外伤害与死亡、残废之间存在因果关系时，即意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因时，才构成保险责任。本案中，如果被保险人当初使用的不是青霉素，而是其他药物，很可能既医治好了支气管炎，又平安无事。但由于被保险人不知道自己对青霉素过敏，而医院方也认为可以正常使用青霉素，在这种前提下发生了悲剧。很显然，青霉素过敏反应是导致被保险人死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。这是因为，我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反应体质的人，这种过敏反应是一种疾病。如果青霉素过敏反应不是疾病，我们通过排除法，可以得出结论，即被保险人的死亡，肯定不是自杀，也不是他杀，也不属于疾病死亡，也不是医院方的医疗责任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保险人因青霉素过敏反应导致死亡，符合“意外伤害”的因果关系。

其三，从保险条款的有关规定来看，今年5月初，中保人寿保险有限公司在全国范围内下发了《个人意外伤害保险标准条款格式》，其中第四条责任免除的第八项条文是：“被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物”即由此原因导致被保险人的死亡、残疾的，保险人不负给付保险金的责任。这一规定，与老条款相比，是新增设的内容。可见，因注射药物引起被保险人的死亡、残疾，在全国已经不是首例。如果我们从反面来理解这一规定，即被保险人遵照医嘱注射药物，从而导致死亡、残疾的，保险人是否要承担给付保险金的责任呢?毫无疑问，答案应该是肯定的，保险人不仅要给付身故保险金，而且还应承担抢救期间的医疗费用。

以《保险法》第三十条规定来看，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”结合本案例，由于被保险人投保的人身意外伤害保险，其合同(老条款)里没有将“遵照医嘱注射药物，导致被保险人的死亡、残废”作责任免除的内容，为此，如果受益人根据被保险人遵照医嘱注射青霉素导致意外死亡的这一事实，向人民法院提起诉讼，要求获得人身保险金的赔偿，则人民法院定会作出有利于受益人的解释。

旅游意外伤害保险理赔案例

2009年7月30日，湖南游客钱某夫妇等十人与旅行社签订一份云南、贵州十日游合同。同年8月19日，旅行社与保险公司签订旅游安全意外伤害保险单，承保险种及保险金额为主险旅游意外伤害保险30万元、附加险旅游安全意外医疗险10万元。

9月20日，钱某夫妻跟随旅行团到云南之后被安排入住在家高级商务酒店的十八层。当日凌晨5点左右，钱某的妻子发现钱某从酒店十八层跌落，将其送到医院后抢救无效死亡。经当地公安部门调查认为，钱某系高空坠落致颅脑损伤死亡，其死亡不属于刑事案件。

保险公司认为，钱某的妻子未能提供证明李某死亡属于旅游安全意外伤害保险条款所约定的意外事件的直接证据，因此保险公司不应当承担保险责任

本案中保险合同条款中约定被保险人遭受意外伤害，保险人则应承担保险金给付责任。根据我国保险法规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”现双方当事人对意外伤害含义的理解产生分歧，根据上述法律规定，应作出有利于被保险人和受益人的解释，并且保险公司亦未能举证证明李某的死亡系其自身故意或过失所致，故保险公司应向李某支付保险赔偿金及利息。因此，保险公司支付李某亲属赔偿金30万元

学生意外伤害平安保险理赔案例

据温州都市报报道，郑女士读小学一年级的孩子在学校不小心踩到了老鼠尾巴，被老鼠咬伤了左脚，家长带孩子去疾控中心接种了鼠疫疫苗，花费了900多元。之后她到保险公司索赔，但保险公司说接种疫苗不在理赔的范围。

郑女士称孩子在学校参加了学生意外伤害平安保险，这些费用可以理赔，难道在校被老鼠咬不属于意外事件吗?接种鼠疫疫苗不仅是预防，也是为了治疗。保险公司理赔科称，保险条款规定的用药费用全部参照社保范围内的，而疫苗用药不属于社保用药范围内，所以保险公司不好理赔。

人身意外保险案例

康先生是外地来京打工人员。2002年10月康先生经介绍，为自己投保了某保险公司人身意外伤害保险，保额为10万元。

2003年7月15日，康先生和一位同乡在回龙观附近的铁轨上坐着聊天，恰在此时，4433次列车途经此地，司机发现前方铁轨上有两人正准备离开，鸣笛示警并采取紧急减速制动措施，但由于制动距离过长，高速行驶的火车还是将2人剐倒，列车工作人员将2人抬上列车送往附近的南口铁路医院抢救，但在前往医院途中康先生因头部伤势过重死亡。

保险公司在接到被保险人康先生家属的报案后迅速展开了事故调查取证工作，证实了此次事故确实属于意外事故，不存在保险条款规定的责任免除事项，及时向受益人支付了意外身故保险金10万元。

专家点评：风险在生活中无处不在，消费者应该学会应用风险化解的手段使自己的生活变得幸福安定。消费者通过投保将被保险人的人身风险转嫁给保险公司，一旦发生风险，保险公司将按保险合同的约定向被保险人或受益人支付保险金。

人身意外伤害保险具有保额高、保费低的特点，最能体现保险的保障功能，是工薪阶层购买保险的首选。

1.【案情简介】被保人张某于2001年5月1日投保某保险公司意外伤害保险5万，意外医疗保险1万。2001年8月某日骑自行车时与一辆摩托车相撞，造成被保人受伤致颅脑外伤，左胫腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并经治疗食指拇指2节切除。交通事故责任认定报告结果为对方负全责，被保险人无责。经调解后，肇事方承担了被保人的全部医药费9300元，并就被保人的伤残予赔偿残废补助金2万元。现被保人向我保险公司提出申请，在无法提供医疗费用凭据的情况下，要求理赔意外医疗费用及意外伤残保险金。接案后即提起调查，结果上述情况属实无误。

2.【案情简介】杨某，男，48岁，2001年7月8日投保某保险公司附加住院医疗险，健康告知中均填写为“无”。2002年2月份因“睡觉时打鼾10余年，呼吸困难加重伴半夜憋醒2年”在某三甲医院住院，诊断为：鼾症，在麻醉下行“声带削剥术”。出院后，杨某到保险公司提出住院医疗险理赔申请。经调查，被保险人身体肥胖，在十余年前即开始睡觉时打鼾，后随体重增加，出现睡觉时呼吸困难，近2~3年常常在夜间憋醒。

3.【案情简介】周小姐念大学时，母亲给她买了份A公司的寿险附加住院医疗保险，其中医疗险每次最高限额2000元，根据实际损失赔付。前两年，B公司的代理人建议，周小姐选择了另一份住院医疗保险，保障额度为5000元，同样根据实际损失赔付。最近，周小姐生病住院，一共花费1800元，在A公司处得到了顺利理赔，但B公司却以“重复保险”为由，拒绝理赔。周小姐不明白为什么买了两份住院医疗保险，却只能得到一份赔付呢?

4.【案情简介】徐某，女，20岁，职员。于2001年2月26日以自己为被保险人投保某保险公司重大疾病保险3万元，附加住院费用保险一档1份。2001年12月27日被保险人因喘息性支气管炎急性发作在市中心医院住院，出院后即申请索赔。经查，投保人曾于2000年11月13日至11月21日因慢性支气管炎合并感染、慢性阻塞性肺气肿在市中心医院住院。查阅投保书健康告知栏，投保人告知有住院史，说明内容栏填写：被保险人曾于2000年11月12日至11月21日因上感在市中心医院住院，并提供住院病历首页（首页中只有入院诊断“支气管炎”并无出院诊断，是被保险人办理入院手续时复印的）

第四篇：意外伤害险理赔流程

意外险就是意外人身伤害保险，附加意外伤害医疗保险按严格来说属健康险范围。意外伤害的物征为：

1、外来的，即是外来的或外界原因的造成的事故、2、非本意的，必须是不可预料的意外事故，而不是故意制造的事故，3、突发的，即必须是突然发生且在瞬间完成的，而不是日积月累形成的。

4、非疾病的。即伤害必须是非疾病的原因造成的。

意外伤害险理赔流程：

1、发生意外伤害或住院后应及时拨打保险公司的客户服务电话，了解需要准备的单证，以便保险公司快速理赔，需在3日内向保险公司报案。

2、被保险人因意外伤害办理理赔时所须手续（住院医疗保险需在保险公司规定的认可的二级（含二级）以上医院住院就诊）：（1）医学诊断证明；（2）有关部门出具的意外伤害事故证明；（3）医疗费原始收据及处方；（4）本人身份证或户籍证明复印件。

3、保险公司在所有单证齐全的情况下，在7日内会作出结案通知，被保险人或受益人接到通知后，可凭本人身份证和户籍证明到保险公司领取赔款。

报销需要医院发票、门诊病历卡、用药清单。单位请假单、医生开的休假证明。

第五篇：学生意外伤害险理赔所需资料

学生意外伤害险理赔所需资料

1、保险金给付申请书（签章处需申请人签字、填写时间）；

2、被保险人身份证明材料：索赔申请人与被保险人的亲属关系证明材料复印件，如：户口本、出生证明等；

3、收款人身份证复印件（二代须正反复印）；

4、银行存折或银行卡复印件；

5、完整的门诊、急诊病历原件；

6、医生诊断证明原件；

7、医院签发的医药费原始收据原件及用药清单；

8、医院出具的所有检查报告单原件；

9、住院案件另需提供入院、出院证明。

学生意外伤害险理赔所需资料

1、保险金给付申请书（签章处需申请人签字、填写时间）；

2、被保险人身份证明材料：索赔申请人与被保险人的亲属关系证明材料复印件，如：户口本、出生证明等；

3、收款人身份证复印件（二代须正反复印）；

4、银行存折或银行卡复印件；

5、完整的门诊、急诊病历原件；

6、医生诊断证明原件；

7、医院签发的医药费原始收据原件及用药清单；

8、医院出具的所有检查报告单原件；

9、住院案件另需提供入院、出院证明。

学生意外伤害险理赔所需资料

1、保险金给付申请书（签章处需申请人签字、填写时间）；

2、被保险人身份证明材料：索赔申请人与被保险人的亲属关系证明材料复印件，如：户口本、出生证明等；

3、收款人身份证复印件（二代须正反复印）；

4、银行存折或银行卡复印件；

5、完整的门诊、急诊病历原件；

6、医生诊断证明原件；

7、医院签发的医药费原始收据原件及用药清单；

8、医院出具的所有检查报告单原件；

9、住院案件另需提供入院、出院证明。