桂阳县新型农村合作医疗管理委员会文件

第一篇：桂阳县新型农村合作医疗管理委员会文件

桂阳县新型农村合作医疗管理委员会文件

桂合管委发„2012‟1号

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15＋100”

补偿模式实施办法

为进一步完善我县新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），充分发挥新农合基金运行效益，扩大参合农民受益面，提高参合农民的医疗保障水平，引导参合农民及时、合理就医。经县新型农村合作医疗管理委员会研究，制定本实施方案。

一、“15＋100”补偿模式的基本内容

我县参合农民在县内乡镇卫生院与定点村卫生室看门诊时，最多交15元钱可以看一次门诊，费用少于15元的按实际交费，在乡镇卫生院住院时，交100元钱可以住一次院，其余费用由新农合补偿，属意外伤害的除外。

二、指导思想和基本原则

以科学发展观为指导，坚持以人为本。以解决群众“看病难、看病贵”为目标。以新农合资金总量增加为前提，以乡镇卫生院和定点村卫生室实施基本药物制度和统一集中核算为基础。门诊统筹资金总量全县统一预算，县内统筹使用。实行县、乡、村医疗机构分级医疗，加强医疗质量监管，确保群众得实惠和农合资金运行安全、高效。

三、“15＋100”补偿模式的实施办法

（一）15元门诊

门诊补偿遵循“县级统筹管理，医疗机构限额包干”的原则。（1）补偿范围

参合农民因病在本乡镇卫生院和定点村卫生室就诊，单次门诊费用超过15元的可获得门诊医疗补偿。补偿范围为实行药品零差率后的基本药物目录内药品、辅助检查和医疗服务的费用。

（2）补偿程序

1、普通门诊每人每次最多自付15元，超过部分由新农合补偿，以月为单位计算，中心卫生院（含参照中心卫生院管理）、一般卫生院与定点村卫生室月门诊次均费用分别控制在45元、40元和30元以内，每人次分别最高补偿30元、25元和15元，不足30元、25元或15元的按实际补偿。参合患者凭户口簿、身份证和合作医疗证就诊和办理补偿手续。补偿资金先由定点医疗机构垫付。

2、医疗机构审核员凭户口簿、身份证和合作医疗证,核实申请补偿人员身份。

3、建立手工台帐。①填写《门诊费用补偿登记表》；②门诊收据(计账联)、处方等资料存乡镇卫生院。

4、建立电子台帐。医疗机构审核员将补偿信息录入新农合门诊补偿管理系统。

5、乡镇卫生院于每月10日前,将上月补偿资料报乡镇合管办汇总初审。乡镇合管办初审后报县合管办复审。县合管办按审核后的补偿金额通过网上银行拨付到乡镇卫生院在县卫生局会计核算中心2 的银行账户。定点村卫生室于每月底将补偿资料报乡镇卫生院汇总初审。卫生院初审后报乡镇合管办复审,再上交县合管办。县合管办按审核后的补偿金额通过网上银行拨付到乡村医生的银行账户。

（3）费用的控制

县合管办将根据乡镇卫生院及定点村卫生室的参合人口与业务量分别核定全年门诊统筹指标，实行总额预付制。全县门诊统筹资金总量按参合人次每人40元预算，其中36元作门诊统筹资金总量预算，4元作调节金。门诊次均费用以定点医疗机构为单位核算，控制在指标内的，县合管办全额拨付，超过指标的，由定点医疗机构承担。每月考核一次，年终结账。

（二）100元住院

1、补偿范围

参合农民因病在乡镇卫生院住院治疗，诊断不属意外伤害外的，住院期间的一切诊疗费用及国家基本药品目录内的药品费用全部纳入补偿范围。

2、起付线和补偿比例的设置

参合农民因病在乡镇卫生院住院治疗，起付线为100元，补偿比例为100%。因意外伤害住院的补偿比例为80%。

3、费用控制

根据县合管办与乡镇卫生院签订的服务协议规定，卫生院人次均住院费用不得超过《关于核定桂阳县新型农村合作医疗定点医疗机构2012年度次均住院医药费用控制标准的通知》（桂合管办函„2012‟2号）文件规定的标准，否则，按服务协议予以扣款处理，不允许挂床住院，经查实属挂床住院的,将按服务协议严肃处理。

4、补偿程序 参合农民在办理入院手续时，先由卫生院审核员确认其真实身份，将患者户口簿、身份证和合作医疗证复印，再由乡镇合管办审核员审核，填写实名查验单，属于五保户住院的将五保证件复印，按《桂阳县农村五保户住院基本医疗费用补偿方案》（桂卫发„2011‟2号）文件规定执行。参合农民办妥相关出院手续后，补偿款实行“即付即补”，由卫生院垫付，再由县合管办将补偿款通过网上银行拨付到乡镇卫生院在县卫生局会计核算中心账户。

四、“15＋100”补偿模式的监督管理

（一）加强组织管理，明确工作职责。县卫生局和县合管办、乡镇合管办要负责对新补偿办法的组织实施、管理、监督和指导，要加强对医疗机构医疗服务行为的监管，定期对医疗机构新农合政策执行情况和费用控制情况进行检查，发现不规范行为，要分析原因，督促整改。要对门诊统筹实施动态管理，每年进行一次考核确认；卫生院要加强对村卫生室的业务指导，实行一体化管理；各乡镇人民政府、村委会要加大宣传力度，让广大农民知情、认可，满意。

（二）坚持公平、公开、公正原则，接受群众监督。乡村医疗机构经办人员在接诊参合患者时，必须按照医疗服务规范要求，为患者提供质优价廉的医疗服务，做到门诊有登记、用药有处方和收费有收据。合作医疗门诊统筹要将《合作医疗门诊补偿项目收费标准》、《合作医疗基本用药目录及价格》上墙公示，每月公示合作医疗门诊与住院病人补偿情况。乡镇合管办应每月公示本乡镇合作医疗住院补偿情况，自觉接受群众监督，确保合作医疗补偿的公开、公平，公正。

（三）建立举报投诉制度，严格责任追究。县合管办和乡镇合4 管办应对外公布咨询、投诉电话，设立举报箱。对投诉事项要及时调查、回复，并将调查结果报告相关部门处理。对违规操作，弄虚作假，套取合作医疗基金的单位和个人,依照上级有关新农合的规定严肃查处。构成犯罪的，移送司法机关处理。

五、本方案自2012年1月1日起实行。

六、本实施办法由县合作医疗管理委员会负责解释，未尽事宜在《桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15＋100”补偿模式实施细则》中进一步明确。

附件：桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15＋100”补偿模式实施细则

二○一二年一月一日 附件

桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15＋100”

补偿模式实施细则

根据《桂阳县2012年乡村医疗机构新农合15＋100”补偿模式实施方案》第四项第六条之规定，制定本细则，对《桂阳县2012年乡村医疗机构新农合15＋100”补偿模式实施方案》未尽事宜进一步予以明确。

一、定点村卫生室的认定

（一）本办法中所指定点村卫生室是指经县合管办审核认定，为参合农民提供门（急）诊医疗服务及新农合门诊医疗费用补偿的村级医疗机构。

（二）确定定点村卫生室的原则是：自愿申请、具备资质、一村一室（乡镇政府所在地原则上不设）、实行一体化管理。

（三）定点村卫生室应具备以下条件

（1）符合设置规划、布局合理，管理规范并取得县卫生局核发有效的《医疗机构执业许可证》，且按时年检合格。

（2）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准。（3）接受所在地乡镇政府、乡镇合管办和乡镇卫生院的管理与领导，参与所在地公共卫生服务，自愿申请成为新型农村合作医疗定点村卫生室，严格执行新型农村合作医疗的相关政策、制度和规定，主动配合与自愿接受相关部门的督查和考核。

（4）需按诊断室、治疗室、药房、留观室四室分开设置。（5）建立健全与新农合管理相适应的医疗、药品、财务管理制度，接受乡镇卫生院在人、财、物上实行一体化管理。（6）认真执行物价政策、实施基本药物制度和药品零差率销售。（7）服务质量和服务态度好，社会评价好，近两年无医疗事故发生。

（四）申请定点村卫生室需提供以下材料（1）新型农村合作医疗定点卫生室审批表；（2）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；

（3）《乡村医生执业证书》或《执业助理医师证书》或《执业医师证书》原件及复印件，身份证原件及复印件。

（五）定点村卫生室的认定程序

（1）乡村医生本人写出书面申请交乡镇卫生院，乡镇卫生院审核后，发放新型农村合作医疗定点卫生室审批表。

（2）乡村医生持审批表，交村委会签署意见并盖章，涉及一村多室的由村委会与乡镇卫生院共同商定，择优确定一所为申报对象。

（3）乡镇卫生院根据村委会意见在审批表上签署意见并盖章。（4）乡镇政府根据乡镇卫生院意见在审批表上签署意见并盖章。（5）乡镇卫生院将本乡镇申报对象的审批表收齐后统一上交 县合管办。

（6）县合管办对各乡镇卫生院上交的申报对象进行现场查看，审查合格后，通知乡镇卫生院，由卫生院督促申报对象按四室分开，对卫生室进行改造。

（7）乡镇卫生院认为申报的卫生室改造符合条件后，报告县合管办，由县合管办对其进行现场验收，合格的当场予以认定，不合格的需继续改造，直至验收合格后，才予认定。

（8）县合管办将定点卫生室的认定结果交县卫生局进行备案，公布定点资格，村卫生室增挂“桂阳县新型农村合作医疗定点卫生室”标牌与相关上墙制度。

（六）定点村卫生室与县合管办签订《桂阳县新型农村合作医疗门诊统筹服务协议书》，协议的内容应包括双方的权利与义务，全年门诊统筹指标、补偿办法与标准、违约责任追究等，协议一年一签。

二、定点村卫生室的管理

（一）定点村卫生室与乡镇卫生院实行“五个统一”管理。

（二）对定点村卫生室实行动态管理。县合管办每年组织人员对其进行检查评估，在征求乡镇合管办与乡镇卫生院意见的基础上，评估合格的可以续定，评估不合格的取消下一年度的定点资格。

（三）定点村卫生室要切实承担管辖范围内的公共卫生服务任务。

（四）定点村卫生室要按规定公示物价、财政、卫生等部门制定的收费项目和收费标准，及时公示管辖范围内的住院和门诊病人的补偿情况。

（五）定点村卫生室人员要加强自身业务学习，不断提高业务素质，严格执行临床诊疗技术规范，掌握抗菌药物临床应用指导手册等内容，合理检查，合理用药，确保医疗安全，一旦出现医疗纠纷或医疗事故，如属于定点村卫生室的责任，承担完全责任。

（六）定点村卫生室需严格执行处方书写与管理规定，保证处方书写的真实性。

（七）定点村卫生室必须建立药品进出台帐，药品必须报计划由乡镇卫生院统一采购，确保药品质量，严禁使用假、劣药品，过期药品及基本药物目录外药品。

（八）定点村卫生室要认真执行首诊负责制，积极落实便民措施，不推诿或截留病人，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。

（九）乡镇卫生院需确定一名院领导分管合作医疗工作，一名合作医疗专干具体负责定点村卫生室门诊补偿资料的收集、初审和监管工作，对定点村卫生室的监督检查，每月至少一次，并有记录可查。

（十）乡镇合管办、乡镇卫生院要加强对村卫生室管理与培训工作，提高业务水平，做好有关新农合政策宣传工作。医务人员要准确掌握新农合业务知识及相关政策，认真执行各项规章制度。每年集中培训不得少于2次。

（十一）乡镇合管办对定点村卫生室的监督检查，每月至少一次，并有记录可查。

（十二）乡镇合管办按时将上个月的门诊报账资料，经审核后整理汇总。按10%的比例进行抽查核实，若发现不按规定程序操作的，则按所查比例类推，从该批次报账资金总额中核减，核减资金由定点村卫生室承担。驻乡镇审核员将抽查情况如实记录在“门诊统筹补偿审核表”上，连同报账资料，一并上报县合管办复核。

（十三）县合管办对上报的门诊统筹报账资料，进行复审，发现不符合要求的，再予以扣减。县级抽查比例不得少于报账人次的1%。

三、补偿程序

1、就诊验证：乡村医生给就诊农民检查诊断后，再开具处方和计价。并要求参合农民出示合作医疗证、身份证和户口簿等，乡村医生核对农民参合信息。

2、记录补偿：对单次门诊费用15元以上的，乡村医生则按门诊费用补偿登记表填写要求，如实记录患者姓名、性别、年龄、详细家庭住址、就诊时间、合作医疗证号、临床诊断、门诊医药费总额、补偿金额、经办人等，同时主动告知就诊农民此次就诊的总费 用、合作医疗补偿费用及患者应交费用。

3、签名认证：就诊农民交纳自付医药费用后，乡村医生主动把门诊收据(收据联)交给农民。对单次门诊费用15元以上的，让农民在门诊补偿登记表上签名，并留下联系电话。

4、信息录入：乡村医生及时将单次门诊费用15元以上的补偿信息录入新农合门诊补偿管理系统。未在规定时间内录入的，新农合基金不予支付。

四、结算程序

（1）定点村卫生室将下列资料上交乡镇卫生院

1、门诊补偿登记表(第一、二联)；

2、门诊收据(计账联)；

3、双联处方中的报账联；

要求：粘贴收据(计账联)的处方与补偿登记表按参合患者就诊时间先后顺序整理。

（2）乡镇卫生院将定点村卫生室资料审核汇总上交乡镇合管办

1、门诊补偿登记表(第一联)

2、门诊收据(计账联)；

3、处方（报账联）；

4、补偿审核汇总表。要求：

（1）粘贴收据(计账联)的处方与门诊补偿登记表按参合患者就诊时间先后顺序整理。

（2）补偿审核汇总表须有卫生院审核人员和院长的签名，并加盖公章。

（3）乡镇合管办将卫生院上交资料进行审核后上报县合管办：

1、门诊补偿登记表(第一联)；

2、补偿审核汇总表。

要求补偿审核汇总表须有驻乡镇审核员签名，并加盖公章。（4）县合管办对上报的资料进行集中复审，经审核符合补偿规定的，由县合管办财会室，把每年第一个月的门诊统筹补偿款，预留作为门诊补偿责任保证金,如协议期间停止门诊统筹补偿服务,则解入合作医疗资金账户,不予拔付。定点医疗机构未在每月10日前将全部报账资料上交县乡审核的，按所拖延的报账资料总补偿金额的10%予以核减, 解入合作医疗资金账户。把每所定点医疗机构的2012年门诊统筹指标分为十二等份,如补偿金额低于一等份指标金额标准的,按实际拔付；高于一等份指标金额标准的,按一等份指标金额拔付；累计全年, 如门诊统筹指标有结余,符合考核标准的，一次性把还未拔付的实际补偿金额，拔付给定点医疗机构;对存在违规违纪行为，将根据协议予以处罚。

五、资金的调配

（一）门诊基金补偿遵循“县级统筹管理，医疗机构限额包干”的原则。

（二）县合管办综合乡镇卫生院及定点村卫生室的参合人口与业务量分别核定全年门诊统筹指标，实行总额预付制。

（三）资金调配。定点村卫生室全年门诊统筹指标，原则上不予增加。卫生院的全年门诊统筹指标，根据具体情况，可予适当增加。

（四）卫生院申请增加门诊统筹指标程序。卫生院首先提出书面申请，乡镇合管办审核员签署意见，县合管办分管审核负责人组织相关人员实地调查后签署意见，再由县合管办主任会议集体研究，统一形成增加门诊统筹指标意见。

六、监督与考核

（一）定点医疗机构发生以下行为之一，将被处以3-5倍罚款或暂停、直至取消新农合门诊统筹定点资格，并依照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》、《乡村医生从业管理条例》等有关法律法规追究直接责任人和负责人的责任，构成犯罪的，移送司法机关处理。并及时向社会公布处理结果。

（1）出具虚假票据，伪造医疗文书及相关费用资料，套取或帮助他人套取门诊统筹资金；

（2）串换药品和诊疗项目，套取合作医疗资金；

（3）伪造或借用他人合作医疗证，或纵容他人冒名顶替骗取合作医疗资金；

（4）违反新型农村合作医疗管理规定被媒体曝光，或被群众举报，经查属实的；

（5）在定点医疗机构督查管理中，一年内受到2次以上通报批评，整改后仍然达不到要求的；

（6）对不使用统一的门诊收费收据、门诊处方、门诊补偿登记表，不严格执行门诊补偿政策、误导参合农民挤兑门诊补偿款的。

（二）对遵守服务协议、医疗费用合理，为参合农民提供优质医疗服务的定点医疗机构，给予表彰，续签协议。

（三）对举报违反门诊统筹有关规定，套取基金的，一经查实，从违规机构预留的质量保证金中按违约金总额的20%对举报人进行奖励，奖励资金原则上一次不超过500元。

第二篇：盐城市亭湖区新型农村合作医疗管理委员会文件

2014年亭湖区新型农村合作医疗补偿方案

一、资金分配

1、门诊统筹基金：按参合人口每人108元建立，用于参合农民门诊医药费补偿。其中村级门诊按规定比例实行包干使用、按实结算、超支不补。

2、住院统筹基金：按参合人口每人252元建立，用于参合农民住院医药费用的补偿。

3、风险基金：按参合人口每人40元建立，用于调整补偿风险和不可抗力如自然灾害、传染病暴发流行等医药费补偿。

二、补偿范围

1、《国家基本药物目录》、《江苏省基层医疗卫生机构增补药物目录》内药品费，其中镇级定点医疗机构使用国家基本药物目录（基层部分及省增补目录），村级卫生机构使用国家基本药物目录（基层部分），区级定点以上医疗机构实行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》，市级定点医疗机构执行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》和《盐城市新型农村合作医疗市级定点医疗机构补充药物目录（2011修订版）》，普通病房床位费、诊疗费、常规检查费、治疗费、注射费、护理费、手术费、麻醉费、抢救费、吸氧费。

2、自身不慎导致跌伤、溺水、烫伤、电击、中毒等治疗费用。

3、CT、磁共振、血管造影、X刀、超声刀、伽玛刀、小针刀、癫痫刀、人工肝、脑深部电极置入、射频消融治疗和手术、体外震波碎石、高压氧、光动力、介入治疗、腹腔镜及其它内窥镜手术费，住院手术材料费。

4、需抢救性康复的0-6岁残疾儿童，需适配辅助器具的持证肢体、视力残疾人和0-6岁听力残疾儿童，符合规定部分的康复项目按苏人社

— 1 — 发[2010]479号《江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法》文件执行。

三、补偿标准

1、门诊

①参合农民在村卫生室就诊，单日处方限额为30元，规定范围内门诊的药品费按50%比例补偿；

参合农民在镇卫生院就诊，门诊单日处方限额40元，规定范围内的药品费、检查费、治疗费按45%的比例补偿；

参合农民一般门诊补偿每人年限补700元。镇、村门诊医药费补偿实行总额预付。

②镇、村两级实行一般诊疗费制度，一般诊疗费由新农合补偿80%。

③胰岛素依赖型糖尿病、Ⅱ期及以上高血压病、慢性活动性肝炎、肺结核、肺心病、精神病、慢性肾炎、肾病综合症、白血病、血友病、系统性红斑狼疮、白癜风、类风湿病、帕金森病、癫痫门诊医药费按60%比例补偿。其中，胰岛素依赖型糖尿病，Ⅱ期及以上高血压病、慢性活动性肝炎门诊医药费年限补3000元。肺结核、肺心病、精神病、慢性肾炎、肾病综合症、白血病、血友病、系统性红斑狼疮、白癜风、类风湿病、帕金森病门诊医药费年限补5000元。

④体外震波碎石发生的医药费按45%的比例补偿。

⑤肾功能衰竭血液透析（含腹膜透析），肿瘤病人放疗、化疗，再生障碍性贫血的门诊费用，按同级医疗机构住院补偿标准计算。

2、住院

①起付线设定：镇级定点医疗200元/次，市级定点医疗机构（含市三院，下同。）500元/次，市外定点医疗机构600元/次。区人民医院及市内其他定点医疗机构400元/次，内住院达三次以上的，从第四次住院起取消起付线。

②参合农民住院医药费补偿实行分次单独结算补偿。

— — 2 ③政策范围内医药费用的补偿标准为：

镇级定点医疗机构85%；市级定点医疗机构3万元以内60%、3万元以上65%；省级定点医疗机构3万元以内55%、3万元以上60%；区人民医院及市内其他定点医疗机构70%；确因病情需要到省级定点医疗机构外就医的，由省级定点医疗机构向区合管办出具说明，按省级定点医疗机构标准进行补偿。农村20类重大疾病根据省、市相关文件执行筛查、审核后按70%补偿；

患者未经转诊到定点医疗机构的按同级补偿标准的60%补偿；因自主需要在区合管办办理备案到市外公立医院就医的，按可报费用的30%补偿（不享受保底补偿），未办理转诊或备案私自到市外非定点医疗机构就医所产生的医药费用，新农合不予补偿。

④对部分常见病实行定额结算（计划内正常分娩、剖宫产另由财政补助500元，计算补偿时在医药费总额中扣除），按病种付费病种实际发生医药费用低于规定标准的，在镇级医疗机构就诊的参合病人按实际发生额的15%与医院进行结算，在区级医疗机构就诊的参合病人按实际发生额的30%与医院结算，新农合经办机构按病种定额标准与定点医疗机构结算。参合病人实际发生医药费用高于定额的，参合病人、新农合经办机构按定额标准和定补金额与医院结算，超出部分由医院自行承担。

⑤住院分娩产妇合并并发症（子痫、胎盘早剥、产后大出血）发生的医药费，按普通住院补偿标准进行补偿。

⑥中医诊疗项目和中药﹙含中成药﹚费用补偿按同级定点医疗机构补偿标准提高15%进行补偿。

⑦X刀、超声刀、伽玛刀、直线加速、小针刀、癫痫刀、人工肝、脑深部电极置入、射频消融治疗和手术、高压氧、光动力等大型诊疗费用，介入治疗、腹腔镜及其它内窥镜手术费，一般材料费、手术材料费、500元以上的检查费等按60%折算列入补偿范围。

⑧特殊医用材料费用（补片、人工股骨头、心脏瓣膜、心脏起

— 3 — 搏器、人工晶体、钢板、钢钉、克氏针、心脑血管支架等）按60%折算后列入可报基数按规定补偿。特殊材料年限补25000元。

⑨因外伤等引起的系列费用在区级以上定点医疗机构就诊符合补偿规定的医药费用补偿参报金额在1万元以内的补偿45%，1-2万元补偿40%，2万元以上补偿35%；在镇卫生院就诊的外伤住院病人按55%比例进行补偿。65周岁以上的老年人因自身不慎引起的外伤，发生的住院医药费用按照同级别医疗机构的补偿标准进行补偿。外伤病人全年限补30000元。

⑩经转诊的参合患者（外伤除外）在定点医疗机构当次住院的补偿金额与其总医药费用相比，如达不到35%，按35%结算，即实行保底补偿。

3、未以户为单位全员参合的，住院医药费补偿标准按家庭参合人口比例折算。

4、跨住院患者必须连续参保方可享受分段连续补偿。

四、补偿封顶线

参合农民每人每年门诊和住院医药费累计补偿限额为15万元，符合农村重大疾病救治条件的患者，其实际补偿额不受最高封顶线的限制。

五、费用补偿方法

1、参合农民在镇卫生院、村（居）卫生服务站（点）凭合作医疗卡、身份证就诊，门诊医药费经患者签名并留联系方式后实行网上实时补偿。

2、在定点医疗机构住院就诊的医药费，凭新农合卡、身份证、网络转诊单实行网上实时结报。

3、在非定点医疗机构就诊的医药费用，凭新农合卡、身份证、出院小结、费用清单和医药费发票由镇合管办负责办理结报。

4、外出打工（长外人员）需按《条例》的要求预先办理异地就医备案，在外住院治疗发生的医药费凭就诊医院的出院小结、费用 — — 4 清单、正规发票（原件）和暂住证（打工证明）交由镇合管办办理补偿。

5、参加商业保险而不能提供原始票据的，提供下列手续方可结报：①原始票据和复印件交镇合管办审验后，由镇合管办签字盖章；②参加商业保险的相关证明；③保险部门理赔的相关证明。

6、外伤等病人在定点医疗机构就诊的，一律由定点医疗机构甄别，符合条件的予以现场结报，因病情在非现场结报医院就诊的，凭原始票据等交镇合管办办理外伤调查以判别补偿。符合转诊指征的，需进行转诊备案管理。各镇合管办负责对现场结报对象的回顾性调查。

7、农村20类重大疾病患者由镇合管办和定点医疗机构按相关方案进行筛查，患者或家属按告知规范办理相关手续，定点医疗机构按规定进行现场结报。符合重大疾病的医疗救助对象，结报时进行医疗救助。

六、不予补偿的范围

1、《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》、《盐城市新农合市级定点医疗机构补充药物目录》及区合管委规定以外的药品费、挂号费、自购药品、健（研）字药品、滋补品、预防性用药、血液制品、护工费、家庭巡诊费、传染病访视费、镶牙、义眼、义肢（苏人社发[2010]479号文件规定内容除外）、义齿、近视眼矫正、正畸治疗、整容美容、减肥、增肥、增高、健康检查、特需服务、各种咨询、心理护理、保健保偿、会诊、救护车、家属陪护、取暖或降温以及自用的设备器械费等。

2、交通事故、服毒、自杀、自残自伤、酗酒、工伤、打架斗殴、吸毒、医疗事故、尸体解剖与防腐处理、医疗鉴定、司法鉴定以及违反法律、法规所发生的医疗费用。

3、各种牵引带、矫形鞋、拐杖、皮（钢）背甲、腰围、钢头颈、胃托、颈托、护膝带、提睾带、药枕、药垫、气垫床、保健性磁热

— 5 — 治疗、医疗气功治疗、中药蒸汽浴、上门诊疗服务增收的门诊费和婴儿保温箱费。

4、性病、各种不育（孕）症、性功能障碍、计划生育诊疗项目、遗传疾病的分子生物学诊断和分子病理学诊断技术。

5、镇痛泵、输液泵、血液加温器、疤痕贴、各种肽激光、氯激光、缝皮机、缝合器、各种过滤器、血浆分离器、植入除颤器等。

6、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

7、未经认定的外地商业医疗机构和各级疗养院的医药费用。

8、外出打工人员在市外就诊的门诊医药费。

9、未列入补偿范围的其它费用。

10、参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗统筹者、工厂企业或单位参保者。

七、转诊

严格实行分级诊疗、逐级转诊制度，着力推进“横向联合、双向转诊”的医疗服务模式，凡乡镇定点医疗机构能够诊治的疾病，一律在乡镇范围内诊治，严格遵循上转指征，除急危重症、传染病人，符合转诊条件的患者均应办理转诊手续：

1、采取差别化补偿的办法鼓励群众优先在区内镇卫生院、示范乡镇卫生院就医，镇卫生院之间要发挥优势互补作用，实施横向联合与请会诊制度。参合农民因病情需要，符合转诊条件的由镇卫生院出具双向转诊单，实施预约就医、全程联系服务，各定点医疗机构和经办机构要为参合农民开设“绿色通道”。

2、突发疾病或危重病人需急诊抢救的，可在就近医疗机构就诊治疗，诊疗结束后凭急诊、抢救证明，补办转诊手续后按标准补偿。

3、参合农民在本区镇卫生院、区人民医院、市中医院中医住院治疗，不需办理转诊手续。因病情需要转市内其他二级及以下定点医疗机构的，由镇卫生院出具双向转诊网络审核单。在二级及以下 — — 6 市区定点医疗机构就诊的患者，因病情需要到市级定点医疗机构就诊的，需经治定点医疗机构出具转诊证明，到区合管办或区人民医院办理网络转诊。

4、因病情需要转省级定点医疗机构就诊的，由市级经治定点医疗机构出具转诊证明，经区合管办办理预约就医和网络转诊。

5、对网络转诊到省级定点医疗机构，确因病情需要转省级定点外公立医疗机构就诊的，由省级定点医疗机构直接向区合管办备案。

6、进行异地就医备案登记的患者在费用发生前应告知镇合管办，需到备案医疗机构外就医的，须通知镇合管办办理转诊备案。有条件到定点医疗机构的，应联系办理网络转诊手续。

7、自身不慎导致的外伤等病人（补偿范围第2条）有条件转诊的，需按转诊流程办理相关手续。

八、定点医疗机构目录内药品使用率达到以下标准

镇级定点医疗机构95%，市级定点医疗机构80%，区人民医院及市内其他定点医疗机构90%。可报费用占比达不到规定要求的，超出部分药品费按同级医疗机构补偿标准折算金额由医疗单位承担。

九、本方案自2014年1月1日起实施

十、本方案由区合管办负责解释

抄送：市卫生局。

盐城市亭湖区新型农村合作医疗管理办公室 2013年12月31日印发

第三篇：桂阳2015年上半年新型农村合作医疗

桂阳县2015年上半年新型农村合作医疗

工作总结及下半年工作计划

桂阳县合管办 2015年7月

半年来，在县委、县政府的正确领导下，在各乡镇（街道）各职能部门的大力支持和协调配合下，全县新农合工作紧紧围绕“群众得实惠，政府得民心，卫生得发展”目标，以确保新农合资金安全为前提，以保障农民切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为核心，积极履行服务、管理、监管、宣传职能，不断创新管理机制，不断改进工作方法和工作作风，团结协作、真抓实干，勇于担当，全力破解影响新农合制度运行过程中存在的突出问题和困难，全县新农合工作继续保持了健康有序发展的良好态势。现将有关工作情况总结如下。

一、主要工作成效

（一）如期完成省市民生100工程考核指标和全面建设小康社会考核指标。

1、参合及资金筹集情况。

2015年，全县共有702418人参合，参合率为104.57%（农林村场所及部分城镇居民参合），共筹集资金33013.64万元，其中中央按216/人补助15172.23万元；地方按164元/人补助11519.65万元，其中省级补助8250.38万元，市级补助520.22万元，县级补助2749.05万元，农民个人90元/人筹资6321.76万元，上年结余1194.59万元，利息及其它收入200万元。全年可使用资金总额为34408.23万元。

2、资金使用情况。

截止6月底，全县共555871人次享受到新农合补偿，补偿金额11935.54万元（2015年1月1日-6月30日参合患者实际补偿资金），其中普通住院补偿50997人次，补偿金额10579.83万元（住院补偿中包含定额住院分娩补偿1950人次，补偿金额197.04万元；农村五保户基本医疗全免费补偿853人次，补偿金额294.66万元；农村重大疾病救治补偿3056人次，补偿金额2191.61万元）；门诊补偿504874人次（含普通门诊补偿503988人次，特殊慢病门诊补偿886人次），补偿金额1355.71万元（含普通门诊补偿1245.67万元，大病特殊门诊补偿110.04万元）。受益面为79.14 %，实际平均住院补偿率为54.24%，县乡两级实际平均住院补偿率为71.21%。全县新农合资金运行基本平稳，资金使用安全有效。

（二）专项整治工作扎实有序推进。今年我办继续狠抓新农合专项整治工作，并取得良好成效，表现在：一是通过日常审核监管，今年1-6月份，共核减定点医疗机构因四个不合理发生的住院医疗费用62.45万元；上述资金全部划入资金专户。今年在对定点药房进行的两轮集中督查过程中，发现丹桂园药房、康民大药房、春天大药房等药房存在套取新农合资金行为，按服务协议书违诺处理规定共罚款19.03万元入资金专户；共对5名伪造医药费发票或报账资料蓄意套取新农合资金的案件及时进行了查处，拒付13.38万元，按实施办法冻结新农合家庭账户。三是发挥群众监督效能。大力推行“四公开一公示”活动，主动接受社会各届监督。

二、主要工作开展情况

（一）多途径，常宣传，让新农合政策更加深入民心。

一是继续与县广播电视台和县新闻中心合作，在《蓉城试点》、《今日桂阳》报、中国桂阳新闻网、桂阳手机报等宣传媒体及时发布相关新农合信息和报道；二是通过县政府门户网站设立的“新农合专题”，每月及时上传相关新农合政策、制度、办事流程和工作动态，公示5000元以上补偿的参合患者信息；三是通过县乡经办窗口及定点医疗机构下乡义诊面对面向群众宣传新农合政策，发放宣传资料10余万份，让参合农民感受到新农合带来的实惠。

（二）深调研，抓完善，让新农合政策更加惠及群众。一是通过精心测算，并经县合管委多次讨论研究，今年4月15日出台了《2015桂阳县新型农村合作医疗实施办法》，5月1日起实施。主要调整内容是：

1、住院补偿最高封顶线由12万元/年/人提高到15万元/年/人。

2、市级定点医院住院比例由原来的55%提高至60%；

3、重大疾病住院补偿比例提高到70%以上，具体按照省卫计委、省民政厅、省财政厅联合下发的《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见（试行）》（湘卫合管发〔2015〕2号）文件精神执行；二是我们进一步完善了乡村两级新农合定额包干补偿模式，门诊补偿封顶线由240元/人提高至300元/人（5月1日至下一年4月31日）；三是完善大病保险工作方案，积极推进大病保险补偿工作开展。2015年1月1日 至 6月30日大病保险（中国人寿桂阳支公司）共补偿986人次，补偿资金411.36万元。四是新农合意外伤害补偿委托经办服务工作成效显著，2015年1月1日至2015年6月30日，共计办理意外伤害补偿服务2468人次，其中拒付有责任方意外伤害 313人次，拒付金额为116.8万元。

（三）精管理，抓监管，让定点医疗机构服务行为更加规

范。

（1）重点加强对定点药店的监管：第一，今年元月份实行定点药店网络化管理，完成了药店和新农合网络系统无缝对接，要求药店对购买的药品做到实时上传详细购药情况，变事后监管为事前、事中监管；第二，进一步加强对特殊门诊备案的监管，要求办理特殊门诊备案的人员为本人或亲属，严禁允许由药店工作人员代办，为做好药店监管工作，要求今年5月1日以后办理特殊门诊备案的群众只能定点在县级以上医疗机构，不能再在药店定点；第三，出台了《桂阳县新农合特殊慢病门诊定点药店管理考核办法》，对定点药店每季度进行监督检查，监督检查时，随机抽取药店5%的购药患者进行核查，并抽取20名购药患者进行电话核实，根据所查不规范费用占所抽查登记总费用的比例处以罚金，责成药店在规定时间内把罚金上缴县新型农村合作医疗资金专户，目前我办正在对定点药房进行第两轮次集中督查，对存在套取新农合资金行为的丹桂园药房、康民大药房、春天大药房、福康大药房等药房，按服务协议书违诺处理规定将核减和罚款资金入新农合资金专户，其中丹桂园药房因情节较严重，除处罚资金外另予以暂停一个月新农合特殊门诊备案的处罚；第四，实行末位淘汰制，对定点药店平时的督查考核进行评分排名，两次排在最后一名的定点药店，取消其下一新农合定点资格。

（2）重点加强对定点村卫生室的监管：出台了《桂阳县新农合定点村卫生室管理考核办法》和《桂阳县合管办关于对对全县新农合定点村卫生室开展专项检查工作方案》，要求对定点村卫生室每季度检查一次，先由驻乡镇（街道）审核员入村检查，采取现场检查与进村入户核查相结合的督查方式，对问题突出，资金使用量较大的，被群众举报的定点村卫生室，驻乡镇（街道）审核员应及时将情况反映到县合管办，再由管片领导带队进行重点检查，不得瞒报漏报。通过日常监管及审核共核减村卫生室不合理费用42962元入新农合资金专户。

（3）进一步加强对市、县、乡定点医疗机构的监管：一是市级定点医疗机构的监管按县乡管理模式执行，通过按不合理费用占抽查费用的比类推核减该季度住院总费用，通过第一轮次的督查共核减市级定点医疗机构77555.1元入新农合资金专户；二是县级定点医疗机构的监管：我办严格按照《桂阳县县级新农合定点医疗机构考核细则》、《桂阳县新型农村合作医疗服务承诺书》等相关文件要求，对县内5家公立医疗机构和6所民营定点医疗机构就医疗服务行为、新农合政策执行等方面情况进行督查，截止今年6月30日共核减不合理费用237802元入新农合资金专户；三是对乡镇卫生院、街道卫生服务中心的监管：严格按照服务协议书要求执行，对存在的问题及时指出，并要求限期整改到位，对不重视和屡次出现问题的乡镇卫生院和街道卫生服务中心，进行严肃处理或将情况形成书面材料上报到卫生局。通过第一季度的巡回检查，共核减不合理费用266249.25元入新农合资金专户。

（四）创亮点，抓落实，全力抓好社会保障（新农合）“一卡通”（以下简称“一卡通”）项目和新农合筹资工作。

（1）全力抓好 “一卡通”项目年底前全覆盖工作。县政府高度重视“一卡通”项目工作，将该项工作列为今年我县123工作的重要考核指标之一。我办积极协调县财政局、县人社局、县卫生局和县农行等职能部门，于今年6月3日出台了《关于转发〈桂阳县社会保障（新农合）“一卡通”工作实施方案〉的通知》〔桂

政办函【2015】27号〕文件，6月18日，350台“一卡通”读卡器全部到位，目前正在安装调试中，“一卡通”的参合信息维护、绑定、业务培训、宣传等相关工作正在有序而紧密推进中。

（2）积极抓好2016新农合筹资工作。新农合筹资工作为省市民生100工程、县政府123工作和全面建设小康社会重要考核指标之一，为确保圆满完成考核目标任务，我办开拓创新，积极行动，切实采取多项措施：一是继续加大宣传力度，切实提高农民群众对新农合政策的理解和支持程度；二是与县信用联社积极协调2016年新农合筹资的代扣代缴工作；三是进一步加强与乡镇政府和街道办事处领导的沟通协调，通过提前召开乡镇（街道）干部和村组干部会议，紧抓干部思想不松懈，敢于面对和挑战筹资标准大幅增加的困难，积极抓好2016年的新农合筹资工作；四是进一步规范和加强对新农合资金收缴工作管理。严格按照《关于进一步加强新型农村合作医疗基金收缴和管理工作的通知》(桂政办函〔2013〕81号)和《关于规范和加强桂阳县新型农村合作医疗筹资资金管理及上解工作的通知》(桂合管委发〔2013〕4号)文件精神，由乡财政所负责规范抓好筹资管理工作落实，确保新农合筹资工作按时、按质、按量完成，确保农民参合资金安全解入资金专户，目前通过积极协调县财政局，2016年新农合筹资收据已于今年6月25日全部到位，并发放到各乡财政所。我县2016年新农合筹资工作于7月开始启动。

（五）强素质、抓服务，让窗口行业服务更加优化。一是继续严格执行首问负责制、限时办结制、责任追究制、一次告知制等制度。二是继续认真执行政务公开制度、服务承诺和民主评议制度。三是进一步建立并健全了各项行为规范。对全体干部职工提出了“四个一”、“五不让”、“七个办”的服务行为规范，“四个一”即认真接听每一个电话，热情、主动、细致、周到接待每一位来访群众，妥善处理每一项业务，耐心解释每一条政策；“五不让”即不让上级部署的工作在自己手中延误，不让正在办理的事情在自己手中积压，不让违法违纪的事情在自己身上发生，不让群众在自己面前受冷落，不让单位的形象因个人行为受到影响；“七个办”即当天的事情当天办，限时的事情按时办，份内的事情主动办，份外的事情协助办，困难的事情想法办，复杂的事情梳理办，所有的事情依政策办。四是继续积极推行即时结报制度；五是继续积极推行“一站式”办理服务。我办所有经办业务做到现场审核，现场兑付或通过网上银行兑付，真正做到在政策上利民、服务上便民、措施上惠民。我办在便民服务中，做到了制度公开、程序简便、办事高效，半年未发生因工作不负责任，办事徇私情等而引起的当事人上访投诉案件。在参加县“四型”机关法律知识抢答比赛中，我办选送的一名选手代表县政府队获得第二名。今年每月有1-2位同志被评为“服务明星”、“星级党员”或“先进个人”。

（六）强队伍，抓班子，全面提升班子凝聚力和战斗力 努力建立一支“遵纪守法好、干事创业好、公众形象好”的干部队伍，精心打造“勤政、廉洁、务实、高效”的为民服务窗口单位，积极创建“学习型、服务型、创新型、实干型”机关，今年我办继续坚持以巩固和拓展党的群众路线教育实践活动成果，持续深入推进作风建设为载体，以增强党性修养、改进作风形象为重点，不断加强领导班子思想政治建设，进一步提升了全体干部职工的凝聚力和战斗力。

三、存在困难与问题

（一）筹资标准高，筹资任务难以完成。主要表现为：一是2016年筹资标准提高到120元/人，筹资标准大幅增加，导致筹资难度急剧加大。二是我县为劳动力输出大县，常年在外务工人员多达17万，而且大部分是主要劳动力，留守在家的主要是老人和小孩，往往依靠年轻人在外打工寄来的钱过日子，舍不得缴纳参合资金，更无力为其亲属代缴参合资金。三是乡村干部畏难情绪重，工作动力不足，对完成筹资任务信心减退，造成工作任务完成难度大。四是筹资经费少。县财政今年预算县乡新农合筹资经费仅50万元，人均费用不到0.7元, 不到新农保和城镇居民医保筹资经费(人均费用4元)的五分之一,由于新农合筹资花费的人力物力财力较多，工作时间长、难度大, 导致乡村组干部怨声载道，筹资工作举步维艰。

（二）监管面广，监管工作压力大。一是我县涉及市县乡村定点医疗机构共300余家，监管工作点多、线长、面广，且体制上存在不顺，县乡经办机构工作人员监管难度仍然非常大，监管任务重，工作压力大。二是监管力量不足，对定点医疗机构监督或指导不力的现象仍然客观存在。我办在编在职工作人员仅43名（缺编5名），平均每名工作人员需管理1.6万名参合农民，7个定点医疗机构，完成日常审核报账、监管及参与筹资等工作任务依然相当繁重，劳动强度大，精力有限，难免存在对定点医疗机构监督或指导不力的现象。三是在现行医疗体制下，乡村两级新农合定额包干补偿模式的推行仍然增加了监管工作难度。特别是定点村卫生室，由于其属于独立经营，有较大灵活性，为增加利润，部分定点村卫生室执行政策走样，部分存在套(骗)取新农合资金行为，无形增加了新农合监管工作的难度。四是新农合网络信息化建设发展慢。当前我县使用 的仍然是纸质合作医疗证，参合农民借证冒名顶替和定点医疗机构借（利）用，套取新农合资金行为时有发生，无形给新农合资金带来了较大的安全隐患。五是新农合法治工作建设滞后，全国、全省尚无明确的关于新农合方面的法律法规，因县乡经办机构无经济处罚权，在监管过程中即使发现定点医疗机构及个人有违规套取新农合基金行为，然而受部门因素及无行政处罚及经济处罚权等诸多因素的影响，处罚威慑力难以发挥。

（三）管理体制不顺，管理效能难以发挥。一是对乡镇（街道）合管办的管理体制不顺，驻乡镇审核员的监督职能难以发挥。我县驻乡镇审核员具有双重身份，驻乡镇审核员实行县乡两级管理，名义上虽以县合管办管理为主，但在实际工作运行中，以乡镇管理为主，县合管办难以监管到位。再则，驻乡镇审核员工作对乡村两级监管职能严重缺失，乡村监管工作形同虚设。二是现行医疗体制下，医疗机构仍然是以经济利益为目的，各种不规范行为时有发生。

四、下半年工作打算

（一）工作核心。

保证资金安全，持续稳定参合率，切实维护参合农民利益。

（二）工作目标。

1、资金节余率控制在10%左右。

2、在全市新农合工作中继续争一保三。

3、全面完成县委、县政府下达的各项工作任务（市110项工作、县123项工作）。

4、强内部管理，工作作风大提升，着力塑造干部职工新形象，力争在县政务服务窗口继续评为 “文明窗口”单位。

（三）工作措施。

1、进一步狠抓定点医疗机构监管。一是继续加强对市、县、乡村定点医疗机构的监管，重点抓好定点药店、县级民营医院以及定点村卫生室的管理；二是继续强化部门联动机制，由县委、县政府牵头组织纪检监察、财政、审计及新农合等部门的联动机制，提高监管工作合力，真正形成齐抓共管的工作机制；三是进一步加大对新农合违法、违规案件的打击惩处力度。对县合管办平时督查发现的套取骗取新农合基金等违法、违规案件，建议县委、县政府组织纪检监察、公安进行重点查处，并根据相关法律、法规给予严肃处理，进行严厉问责，形成震慑效果；四是充分发挥乡镇（街道）纪委，人大代表、政协委员对乡村两级新农合政策执行情况的民主监督和依法监督力度，深入扎实推进各项监管工作常态化开展；五是在定点医疗机构住院病历中增设“温馨提示”,告知住院病人在住院期间必须住在医院配合治疗，如果擅自离院回家则视为挂床，如被定为挂床则会取消报账资格，将由各位住院病人自行负责住院费用；六是进一步加大对县外住院大额补偿的审核勘查力度。今年1—6月份通过充分发挥商业保险公司网络、人才队伍、服务能力等优势实施大病补偿勘查，我办共查处5名群众虚造住院报账资料套取新农合资金，拒付13.38万元。为确保资金安全，今年下半年我们将继续与商业保险公司合作加大对县外住院大病补偿的勘查力度。

2、进一步推进社会保障（新农合）“一卡通”工作和新农合筹资工作。

（1）继续推进“一卡通”项目年底前全覆盖工作。一是继续与县财政局、县人社局、县卫生局和县农行等职能部门的沟通协调，积极做好“一卡通”的参合信息维护、绑定、业务培训、宣传等相关工作，并力争做到在工作中查找问题，思考问题，解决问题，逐步完善“一卡通”相关工作；二是加大对“一卡通”的宣传工

作，通过各级定点医疗机构、县乡经办机构、乡村干部向参合农民发放宣传单和利用手机、电视、网络等媒体进行宣传，提高群众知晓度。确保“一卡通”工作在今年12月底前完成全覆盖。

（2）继续抓好2016新农合筹资工作。一是目前2016年新农合筹资收据已全部到位，我办应立即做好新农合筹资工作全面启动的宣传工作；二是加强对新农合筹资资金收缴的监管工作，我办领导和干部分别按片划定相关乡镇（街道）新农合筹资工作的监管区域，通过巡回检查了解自己职责区域的筹资情况，并将每周筹资情况上报至办公室，如有特别情况的要及时汇报到单位主要负责人，不允许有瞒报漏报的情况发生；三是考虑到近几年新农合筹资金额连续大幅增加的实际情况，我办应做好政策宣传解释及社会维稳工作的准备，主动加强与乡镇（街道）主要负责人的沟通协调，力争做到有问题及时解决问题，有矛盾及时化解矛盾；四是为全面完成2016年新农合筹资工作，按照县委督查室和县政府督查室相关工作要求，从7月份起，我办将对各乡镇（街道）新农合筹资收缴工作每月进行排名，并将排名情况通过县电视台和县新闻中心等媒体公布。

3、进一步狠抓工作责任和责任追究制度落实。根据县合管办内部管理制度和驻乡镇（街道）审核员管理考核办法中的规定，严格落实责任追究制度。按照分级管理，逐级担责的原则，除追究违规医疗机构和直接责任人员的责任，还将视情况逐级追究相关管理人员的连带责任。

4、进一步狠抓工作作风建设。一是进一步加强经办机构建设，根据我办缺编的实际，力争将我办空编的5名工作人员在今年及时补足；二是进一步理顺对驻乡镇（街道）审核员的管理体制，借鉴宜章县、永兴县的做法，今年争取县编办、县人社局对

乡镇合管站整合，按片设立中心管理站（管理站可设在乡镇财政所）片区划分为流峰、舂陵江、太和、莲塘、洋市、和平6片，每个管理站安排3-4名驻乡镇审核员（从现有21个驻乡镇审核员中），由中心管理站对各片乡村两级定点医疗机构进行集中审核监管，即变原来的单人为几人专职管理。三是继续以作风大整顿“好作风建设年”“四型”机关创建活动和党的群众路线教育实践活动为契机，进一步完善各项管理制度，从严内部管理，严格工作纪律，切实抓好干部队伍的思想建设和工作作风建设，全面提升干部职工工作作风和整体素质。

第四篇：新型农村合作医疗文件

关于印发《广丰县新型农村合作医疗工作实施办 法(2012)补充规定》的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，各定点医疗机构：

根据江西省卫生厅、财政厅关于印发《江西省2012年新农合统筹补偿方案补充规定》的通知（赣卫农卫字[2012]13号）精神，经研究决定，现将《广丰县新型农村合作医疗工作实施办法（2012）补充规定》印发给你们，请认真贯彻执行。广丰县2012年新农合统筹补偿方案补充规定

从2012年起，国家进一步提高新农合筹资水平、为适应筹资政策的变化，提高重特大疾病保障水平，根据《江西省2012年新农合统筹补偿方案补充规定》精神，结合我县实际，决定对《广丰县新型农村合作医疗工作实施办法（2012）》作以下补充规定。

一、关于住院补偿

（一）住院起付线

按定点医疗机构设立四级起付线，乡（镇）级150元，县（市、区）级300元，县外600元，非定点医疗机构800元。起付线以下为个人自付部分，参合农民每次住院均须按医疗机构级别扣除相应的起付线。农村低保对象、五保供养对象在统筹地区范围内，其住院可报费用不设起付线直接按对应比例进行补偿。

（二）住院补偿封顶线

住院补偿封顶线由原来的5万元提高到7万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。

（三）县外住院实行最低补偿

参合农民按规定办理了县外就医转诊备案手续，在县外定点或非定点医疗机构住院，其费用按规定进行报销补偿，当报销补偿金额小于住院总费用减去起付线后的25%时，按住院总费用减去起付线后的25%进行最低补偿。

二、提高重大疾病保障水平

耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、官颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞自血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢等15类疾病纳入重大疾病保障范围，参合患者在省、市级定点医疗机构住院补偿比例提高到70%。

尿毒症免费血透，儿童先天性心脏病和自血病免费救治，“光明．微笑’’工程、爱心医疗救助对象补偿，按有关规定执行。参合农民在省、市精神病专科定点医疗机构住院治疗精神病，其住院医药费用补偿按参合农民户籍所在地县级定点医疗机构补偿标准计算。

三、关于住院费用结算方式改革

根据国家医改和省卫生厅、省财政厅《关于印发<江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订稿）>的通知》(赣卫农卫字[2011)13号）有关新农合支付方式改革的要求，在积极扩大按病种付费范围的同时，力争12月底前，启动县、乡两级定点医疗机构按床日付费试点；逐步由当前的按医疗服务项目按比例报销过渡到按病种付费、按单元（床日）付费，实现所有定点医疗机构所有病种住院支付方式改革的全覆盖。

四、关于门诊统筹单次限额

乡（镇、街道）卫生院参合病人单次门诊费用最高限额由60元提高到100元，村卫生所参合病人单次门诊费用最高限额由40元提高到60元。

五、关于县外就医转诊备案制度和直补

县农医局与所有定点医疗机构签订直补服务协议。参合农民到县外就医须按规定到县级新农合经办机构办理转诊备案手续。除意外伤害、正常住院分娩、参加商业保险外，参合农民持身份证、户口本、新农合证及县外就医转诊证明到省、市级定点医疗机构就医并实行直补（即时结报）。

六、本规定暂从2012年6月1日起实行（以病人出院时间为准）。

关于印发《广丰县人大常委会关于2012年开展 “食品药品安全赣鄱行”活动的方案》的通知

县人民政府，各乡（镇）人大主席团、人民政府，各街道人大工 委、办事处：

根据县人大常委会2012年工作安排，经县人大常委会主任会议研究，同意今年5月启动食品药品安全赣鄱行活动。现将活动方案印发给你们，请按照方案要求做好相关工作。广丰县人大常委会关于开展“食品药品 安全赣鄱行”活动的方案

根据省人大常委会赣常办发[2012]6号关于印发《江西省人大常委会关于开展2012年食品药品安全赣鄱行活动的方案》和饶常发[2012]12号关于印发《上饶市人大常委会关于开展2012年食品药品安全赣鄱行活动的方案》的要求及县人大常委会监督工作计划．今年继续开展食品药品安全赣鄱行活动。在去年食品药品安全赣鄱行活动的基础上，结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想和目的

坚持以科学发展观为指导，紧紧围绕科学发展、进位赶超、绿色崛起这一奋斗目标，把食品药品安全赣鄱行活动作为关注民生热点、加强人大监督、促进依法行政的重要平台，通过开展食品药品安全赣鄱行活动，对全县药品管理法实施情况进行调研，推动各级政府及有关行政部门加强药品监管，完善药品安全责任体系，增强人民群众用药安全意识，提高全社会的用药安全水平。

二、活动主题和内容

2012年食品药品安全赣鄱行活动，以“关注群众健康，保障药品安全”为主题，以贯彻实施药品管理法，加强基本药物管理为重点，开展执法调研和专项整治活动。具体内容包括：

1、检查基本药物监管，确保人民群众用药安全的情况。主要是基本药物生产企业中标价格情况和高风险品种生产情况。

2、检查对重大案件查办，严厉打击药品违法行为的情况。主要是打击生产销售假劣药品的违法违规行为，取缔虚假药品广告，重点打击基本药物领域的违法行为。

3、督促建立健全药品安全监管长效机制。主要是加强源头管理，完善监管责任机制，健全机构，保障投入，加强队伍建设，强化监管工作的系统性和有效性。

4、推动广泛宣传药品管理法、普及安全用药知识。主要是开展法制宣传教育，加强对基本药物质量安全知识及其监管工作的宣传普及，营造法律实施的良好社会氛围。

三、组织领导和实施

食品药品安全赣鄱行活动，在县人大常委会主任会议的领导下进行，县人大常委会教科文卫工委负责统筹安排和综合协调，并具体组织实施。县卫生局、食品药品监督管理局及各乡（镇、街道）等相关部门根据活动方案要求，依据各自职责，做好有关工作。

四、活动具体安排

（一）五月份主要工作

召开“食品药品安全赣鄱行”活动动员会，开展药品管理法宣传活动。组织县卫生局、食品药品监督管理局等相关部门在县月兔广场进行有关食品药品安全的现场宣传和咨询。以宣传食品药品监管法律法规为重点，采用展示打假成果，现场分真假药品鉴别、用药咨询、药学服务等宣传方式，为广大居民群众释疑解难，提高广大群众对饮食用药安全的了解和认识。

（二）六至八月主要工作

开展药品管理法执法调研活动。县人大常委会将组成执法调研组对我县贯彻执行药品管理法的情况进行执法调研，调研组成员由县人大常委会部分组成人员殁部分县人大代表组成。执法调研由县人大常委会教科文卫工委具体负责组织实施。县卫生局、食品药品监督管理局等政府职能部门跟进、配合人大监督活动，完善监管，开展专项整治工作；新闻媒体进行集中采访和专题报道，对典型违法案例进行曝光，从而形成共同推进药品管理法实施的合力。

（三）九至十月主要工作

1、县人大常委会执法调研组及县卫生局、食品药品监督管理局等相关部门，对全县内部分药品生产、经营企业进行重点检查。

2、县人大常委会听取和审议关于开展2012年食品药品安全赣鄱行活动情况的报告。

（四）十一至十二月主要工作 l、县人大常委会听取和审议县人民政府关于落实县人大常委会审议意见的整改情况报告。

2、进行总结，将开展食品药品安全赣鄱行的活动情况以书面报告形式送交市人大常委会。

五、有关事项和要求

1、参加食品药品安全赣鄱行活动的人员，要认真学习药品管理法、药品管理法实施条例等法律法规，掌握相关背景资料，坚持以人为本，坚持求真务实，严格依法办事。

2、各乡（镇）人民政府、街道办事处，县有关部门、单位应当支持执法检查工作，提供真实情况和其他必要性的帮助。针对存在的问题，要制定措施，限期整改。县人大常委会教科文卫工委要及时沟通，跟踪督促整改情况。通过进一步完善体制机制，加强治理，共同推动形成食品药品监管工作常态化，确保百姓用药安全。

4、根据市人大常委会饶常发[2012]12号文件规定，开展食品药品安全赣鄱行活动，由县财政拨给专项经费。

第五篇：新型农村合作医疗相关文件

新型农村合作医疗大病补充医疗保险

（一）、新型农村合作医疗大病补充医疗保险（以下简称“新农合大病补充保险”）是指参加新型农村合作医疗的农村居民，按规定缴纳一定的大病补充保险费后，在一个自然内因患大病住院，在享受新型农村合作医疗补偿的同时，可再享受一定比例医药费用补偿的一种医疗保障制度，是新型农村合作医疗制度的补充和完善。

（二）、凡参加新型农村合作医疗的农村居民，应同时参加新农合大病补充保险。2013新农合大病补充保险资金按每人16元从新农合统筹基金中提取，不再另行收取，实行单独核算。

（三）、参合患者因病住院新农合补偿后需个人负担的自负医药费用1万元元以上（可以个人累计）的正常住院病例纳入新农合大病补充保险范围。住院分娩、意外伤害、门诊慢性病（门诊特慢病除外）病例不纳入新农合大病补充保险范围。

（四）、新农合大病补充保险对个人负担的自负医药费用实行“分段按比例累计补偿”,起付线为1万元，各费用段对应补偿病例如下：

个人负担的自

1-3万元段 3-5万元段 5-10万元段

负医药费用段

补偿比例 45% 50% 55% 以上部分 60% 10万元

（六）、为规范资金管理，确保群众方便、及时享受新农合大病补充保险待遇，新农合大病补充保险补偿将依托新农合信息系统，实行与新农合住院统筹补偿同步结算，由提供“一站式”即时结算服务的定点医疗机构先行垫付，新农合管理中心将定期、及时、合理向定点医疗机构拨付垫付资金。