文登市农村合作医疗管理委员会文件

第一篇：文登市农村合作医疗管理委员会文件

文登市农村合作医疗管理委员会文件

•文合委发[2011]2号

文登市2011年度新农合实施细则

•各镇、街道办事处、开发区、南海管委、埠口港管委，各新农合定点医疗机构，各新农合经办机构：

• 根据省和威海市新型农村合作医疗的相关政策，2011年各级进一步提高新型农村合作医疗补助标准。根据我市实际情况，经市政府同意，对我市2011年度新型农村合作医疗的筹资标准和补偿标准进行相应调整。现将有关事项通知如下：

一、筹资标准

• • 2011年，我市农村合作医疗筹资额提高到300元。其中，个人出资标准为50元，各级财政补助标准为250元。

二、补偿标准

补偿模式采用住院统筹+门诊统筹(包括慢性病门诊统筹)模式。住院统筹+门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。在我市定点医疗机构就诊的住院费用和门诊费用实行即时结算报销。

（一）住院费用补偿标准

• • 2011年起，第一人民医院葛家院区、市立医院大水泊分院在新农合制度中，收费标准及报销标准均按一级医院执行。

参加新型农村合作医疗人员符合规定的住院费用，从住院统筹基金中支付，住院费用报销的起付线一、二、三级医院分别为200元、500元、500元。参合农民在同一处医院住院，一年内只扣除一次起付线。• 纳入报销范围的住院费，报销标准为：

1、本市一级定点医院住院费用的报销比例为80%。

2、文登市开发区医院本部、文登市立医院本部，住院费用报销比例为60%。•

3、文登市妇女儿童医院住院费用报销比例为65%。•

4、文登市整骨医院住院费用报销比例为40%。

5、经本市新农合经办机构转诊备案到三级医院及我市以外医院诊治的，住院费用报销比例为30%。到三级医院及我市以外医院住院治疗的参合患者，持相关单据、手续到所在地定点医院办理报销，定点医院给予即时结报。未经本市新农合经办机构转诊备案到三级医院及我市以外医院诊治的，住院费报销比例为经转诊备案的50%。

• • •

6、国家基本药物和省增补药物全部纳入报销范围，基本药物实行零差率销售的医疗机构，住院费中的基本药物费用报销比例提高10个百分点。

7、参合农民年度内的住院费没有在当年及时办理报销的，在下一年度5月底前到相关定点医院送交有效单据，定点医院按上一年度报销标准给予即时报销。过期则视为放弃权利，不再给予报销。

8、应用适宜中医技术、中药饮片（自费药品除外）的医药费用，报销比例提高10个百分点。• • • 9、2011年度住院费报销封顶线，提高到10万元。

（二）门诊费用补偿标准

门诊费用补偿包括普通门诊统筹+慢性病门诊统筹。

1、参合农民在本市一级定点医院或定点卫生室（社区卫生服务中心、社区卫生服务站）就诊的普通门诊符合规定的药品费用，享受普通门诊费用补偿。普通门诊费用补偿不设起付线，纳入报销范围的费用报销比例为30%，普通门诊报销额封顶线为每人每年50元。

2、经批准符合慢性病门诊统筹的病人，到指定医疗机构就诊治疗慢性病的门诊费用，年度内起付线为500元，按30%的比例于年底在所在地定点医院一次性报销，报销额封顶线提高到10000元。

3、按《文登市农村社区高血压综合防治实施方案》，确诊为2级及以上高血压的参合农民服用硝苯地平、复方降压片、卡托普利三种药品按100%报销，年度个人药费报销总额不超过50元。

三、特殊项目的报销标准

1、提高农村儿童重大疾病医疗保障水平。对0—14 周岁（含14 周岁）的参合儿童，患有先天性心脏病（儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄及其他复杂先天性心脏病如法洛氏四联症）、急性白血病（儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病）、单纯性唇裂3 类疾病的8 个病种，按威卫基妇[2010]48号《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的通知》要求，提高住院费用的报销比例到70%。由患者或亲属持有效单据到市农合办办理报销。

• 按鲁卫农卫发„2011‟4号《关于参加新型农村合作医疗的血友病患者诊治报销有关问题的通知》，参合血友病患者经山东省血友病诊疗中心确诊并确定治疗方案后，持方案在省内县及县级以上新农合定点医疗机构治疗期间发生的补偿范围内的门诊及住院费用，按70%的比例报销。报销时需携带山东省血友病诊疗中心确定的治疗方案及所在统筹地区新农合经办机构规定的其他材料，到市农合办办理报销。

• 2、2011年开始，参合的优抚对象应享受的民政医疗待遇，在新农合报销的同时，由定点医院给予一站式结算垫付，每季度卫生部门与民政部门进行结算。

3、部分疾病实行单病种定额结算。

• ①单病种定额结算是指对本市定点医院接诊的部分疾病，实行定点医院为患者按规定比例报销，新农合基金与定点医院实行定额结算。单病种的选择原则是在确保医疗质量和医疗安全的前提下，病种有较明确的诊疗规范和治愈标准，疗效确切，愈后良好，质量易于控制的单一病种。顺产及剖宫产的报销费用不含500元分娩补助。

• ② 单病种患者有一般合并症或治疗过程中出现一般并发症，仍按单病种结算方法。如果出现伴有严重并发症或合并症需同时治疗的，不属于单病种范围，按照常规病种住院收费并结算。• 单病种实行逐级转诊。一级医院对单病种患者只能转到本市二级医院；二级医院对确需转诊到上级医院的单病种患者，可办理转诊手续转到三级医院。到三级医院治疗的单病种患者出院后到批准转诊的二级医院办理报销，如未经转诊则可到所在地定点医院按未转诊报销。对到非本市定点医院住院的单病种患者，不实行定额结算，仍按报销额结算

•单病种种类及结算额如下：项目

•病种

疗效

结算定额（拟）

•顺产

治愈 400 •剖宫产

治愈

1300 •腹股沟斜疝修补术（单侧，含补片）

治愈 2600 •腹股沟斜疝修补术（单侧，不含补片）治愈 1300 •大隐静脉曲张高位结扎加剥脱术（单侧，手术）治愈 2500 •子宫肌瘤（腔镜）治愈 3800 •子宫肌瘤（剔除术、子宫全切）

治愈 2400 •单侧甲状腺瘤（摘除术、次全切）治愈 2700 •阑尾切除术（手术）

治愈 1500 •单侧睾丸鞘膜积液（鞘膜翻转术）

治愈 1200 •白内障（单侧，手术）治愈 1500 •前列腺摘除术（传统手术）

治愈 3800 •前列腺摘除术（电切）治愈 4800 •单侧卵巢良性肿瘤摘除术（腔镜）治愈 2900 •单侧卵巢良性肿瘤摘除术（传统手术）

治愈 1600 •胆囊切除术（腔镜）

治愈 3800 •胆囊切除术（传统手术）

治愈 2400 •扁桃体摘除术（全麻）治愈 1800 •扁桃体摘除术（局麻）

治愈 1000 •鼻息肉切除术（全麻）

治愈 3600 •鼻息肉切除术（局麻）

治愈 2800 •翼状胬肉切除术

治愈 500

四、规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长

（一）严格控制定点医院住院率不合理增长。根据定点医院的技术力量、服务条件、服务数量，科学核定住院人次限额。严查挂床住院，对定点医疗机构住院病历实行季查制度，每季度从定点医疗机构已报销的住院病例中抽查若干份，组织专家进行病历评价。评价内容包括是否符合入院治疗条件、用药及检查是否合理、目录外项目所占比例等。如不符合住院条件而办理住院的患者数，占患者总数的比例超过10%,第一次予以警告，第二次取消新农合定点医疗机构资格。

（二）定点医疗机构必须严格执行新农合诊疗项目目录和报销药物目录。目录外医药费用占总医药费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%和20%。设定次均住院费用和住院总人次两个指标，按定点医院上年度的数值为基数，次均住院费用不得超过基数，住院总人次不得超过基数的10%。如果基金出现超支，则超标准收费发生的基金支出，由定点医疗机构负担。

（三）严格定点医疗机构准入和退出机制，定期开展考核评价，实行动态管理。严格村卫生室定点准入管理，卫生局定期组织对村卫生室补偿情况及定点资格进行全面检查，核对参合农民补偿登记表与新农合证件记录是否一致。对布局不合理、没有纳入镇村卫生服务一体化管理、未实行网络化管理及人员、房屋、设备达不到标准要求的村卫生室，一律取消定点资格。严格定点医疗机构管理，定点医疗机构及医务人员要严格执行卫生部制定的病种临床路径和省里出台的诊疗技术规范，准确掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接受不符合住院标准的参合患者入院，不得串换药品及检查项目报销，严禁虚开住院天数、虚报门诊、住院费用，严禁伪造住院病历，严禁以向群众提供免费医疗等各种名义套取新农合资金；严格执行新农合报销药物目录、诊疗项目和抗生素使用指导原则等有关规定，不得滥用药物、开大处方；严格执行价格主管部门制定的医疗服务收费标准和药品价格政策，不得擅自提高医疗服务收费标准、增加服务项目；严禁新农合定点医疗机构将绩效工资、奖金等科室和个人收入与业务收入挂钩。实行单病种限额或定额收费的医疗机构，要合理测算收费定额，严禁虚高定额。

（四）对参合病人出院带药应当执行处方规定，只限与疾病有关的口服药，出院带药品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，一般急性疾病出院带药不超过3日用量，慢性疾病不得超过7日用量。实施医疗机构检查结果互认制度，对通过省临检质控和“一单通”认证的，在一定时限内上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，避免重复检查。实行目录外用药和诊疗告知制度，如果需要使用目录外药品，必须征得病人或其直系亲属签字同意后方可使用。

（五）加强医疗文书档案的管理，为参合病人建立门诊和住院病历，并在首页标注“新农合”标识，按照病历（病案）管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程，妥善保存病历（病案）资料。

（六）对开展即时结报定点医疗机构垫付的补偿费用，预付一定的周转金。对定点医院报送的资料审核中，发现不符合新农合政策的补偿款项，按服务协议在结算款中予以扣除。

五、严格基金监管，规范基金使用

• 建立新农合基金安全责任追究制度。通过健全完善各项管理、考核制度，明确各级新农合定点医疗机构工作人员责任，对新农合基金安全实行责任追究和一票否决制。定点医院接诊人员要认真审核参合患者的人、身份证、医疗卡是否相符，严禁弄虚作假、冒名顶替情况；定点医院新农合经办人员要到临床科室核实参合患者是否有违法犯罪、打架斗殴、工伤、交通事故等应由第三者承担责任的医疗费用，有则不予报销。规范审核流程，采取网络实时审核与费用清单事后审核双重措施，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核。建立稽查制度，加强电话查询和入户回访。加大违法违纪行为的处罚力度。对套取、骗取新农合基金的机构和人员，依据有关规定予以严肃处理。对新农合定点医疗机构出现违法违纪行为的，视情节分别给予限期整改、通报批评、取消定点资格处理，并依据协议给予相应的经济处罚。定期组织对新农合基金使用情况进行专项检查，对住院补偿情况进行入户核查，核对参合人员信息、医疗费用及补偿金额等。一经发现医疗机构存在伪造住院病历、提高医药费用等套取新农合基金的违规违纪行为，要严肃处理，绝不姑息，并进一步采取针对性措施，加强监管。

六、认真落实新农合定期公示制度

• 要切实落实新农合定期公示制度，做到公示全面、及时、到位，力戒形式化。各级新农合经办机构、定点医疗机构和村委会要在单位醒目位置或人口集中的区域设置新农合公示栏，公示内容要全面。经办机构公示内容应包括新农合基本政策、报销补偿政策、基金收支情况、大额个人补偿情况、监督举报电话等。定点医疗机构公示内容应包括报销补偿政策、报销药物目录和诊疗项目、就诊转诊流程、个人补偿情况等。各行政村要将本村参合农民获得补偿情况作为村务公开的重要内容之一。公示内容要及时更新，参合人员补偿情况要每月更新，市合管办将定期或不定期开展监督检查，确保公示制度落实到位。要注重保护参合人员隐私，不宜公示患者疾病名称等信息。要进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。

本《细则》自2011年1月1日起执行。

第二篇：桂阳县新型农村合作医疗管理委员会文件

桂阳县新型农村合作医疗管理委员会文件

桂合管委发„2012‟1号

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15＋100”

补偿模式实施办法

为进一步完善我县新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），充分发挥新农合基金运行效益，扩大参合农民受益面，提高参合农民的医疗保障水平，引导参合农民及时、合理就医。经县新型农村合作医疗管理委员会研究，制定本实施方案。

一、“15＋100”补偿模式的基本内容

我县参合农民在县内乡镇卫生院与定点村卫生室看门诊时，最多交15元钱可以看一次门诊，费用少于15元的按实际交费，在乡镇卫生院住院时，交100元钱可以住一次院，其余费用由新农合补偿，属意外伤害的除外。

二、指导思想和基本原则

以科学发展观为指导，坚持以人为本。以解决群众“看病难、看病贵”为目标。以新农合资金总量增加为前提，以乡镇卫生院和定点村卫生室实施基本药物制度和统一集中核算为基础。门诊统筹资金总量全县统一预算，县内统筹使用。实行县、乡、村医疗机构分级医疗，加强医疗质量监管，确保群众得实惠和农合资金运行安全、高效。

三、“15＋100”补偿模式的实施办法

（一）15元门诊

门诊补偿遵循“县级统筹管理，医疗机构限额包干”的原则。（1）补偿范围

参合农民因病在本乡镇卫生院和定点村卫生室就诊，单次门诊费用超过15元的可获得门诊医疗补偿。补偿范围为实行药品零差率后的基本药物目录内药品、辅助检查和医疗服务的费用。

（2）补偿程序

1、普通门诊每人每次最多自付15元，超过部分由新农合补偿，以月为单位计算，中心卫生院（含参照中心卫生院管理）、一般卫生院与定点村卫生室月门诊次均费用分别控制在45元、40元和30元以内，每人次分别最高补偿30元、25元和15元，不足30元、25元或15元的按实际补偿。参合患者凭户口簿、身份证和合作医疗证就诊和办理补偿手续。补偿资金先由定点医疗机构垫付。

2、医疗机构审核员凭户口簿、身份证和合作医疗证,核实申请补偿人员身份。

3、建立手工台帐。①填写《门诊费用补偿登记表》；②门诊收据(计账联)、处方等资料存乡镇卫生院。

4、建立电子台帐。医疗机构审核员将补偿信息录入新农合门诊补偿管理系统。

5、乡镇卫生院于每月10日前,将上月补偿资料报乡镇合管办汇总初审。乡镇合管办初审后报县合管办复审。县合管办按审核后的补偿金额通过网上银行拨付到乡镇卫生院在县卫生局会计核算中心2 的银行账户。定点村卫生室于每月底将补偿资料报乡镇卫生院汇总初审。卫生院初审后报乡镇合管办复审,再上交县合管办。县合管办按审核后的补偿金额通过网上银行拨付到乡村医生的银行账户。

（3）费用的控制

县合管办将根据乡镇卫生院及定点村卫生室的参合人口与业务量分别核定全年门诊统筹指标，实行总额预付制。全县门诊统筹资金总量按参合人次每人40元预算，其中36元作门诊统筹资金总量预算，4元作调节金。门诊次均费用以定点医疗机构为单位核算，控制在指标内的，县合管办全额拨付，超过指标的，由定点医疗机构承担。每月考核一次，年终结账。

（二）100元住院

1、补偿范围

参合农民因病在乡镇卫生院住院治疗，诊断不属意外伤害外的，住院期间的一切诊疗费用及国家基本药品目录内的药品费用全部纳入补偿范围。

2、起付线和补偿比例的设置

参合农民因病在乡镇卫生院住院治疗，起付线为100元，补偿比例为100%。因意外伤害住院的补偿比例为80%。

3、费用控制

根据县合管办与乡镇卫生院签订的服务协议规定，卫生院人次均住院费用不得超过《关于核定桂阳县新型农村合作医疗定点医疗机构2012次均住院医药费用控制标准的通知》（桂合管办函„2012‟2号）文件规定的标准，否则，按服务协议予以扣款处理，不允许挂床住院，经查实属挂床住院的,将按服务协议严肃处理。

4、补偿程序 参合农民在办理入院手续时，先由卫生院审核员确认其真实身份，将患者户口簿、身份证和合作医疗证复印，再由乡镇合管办审核员审核，填写实名查验单，属于五保户住院的将五保证件复印，按《桂阳县农村五保户住院基本医疗费用补偿方案》（桂卫发„2011‟2号）文件规定执行。参合农民办妥相关出院手续后，补偿款实行“即付即补”，由卫生院垫付，再由县合管办将补偿款通过网上银行拨付到乡镇卫生院在县卫生局会计核算中心账户。

四、“15＋100”补偿模式的监督管理

（一）加强组织管理，明确工作职责。县卫生局和县合管办、乡镇合管办要负责对新补偿办法的组织实施、管理、监督和指导，要加强对医疗机构医疗服务行为的监管，定期对医疗机构新农合政策执行情况和费用控制情况进行检查，发现不规范行为，要分析原因，督促整改。要对门诊统筹实施动态管理，每年进行一次考核确认；卫生院要加强对村卫生室的业务指导，实行一体化管理；各乡镇人民政府、村委会要加大宣传力度，让广大农民知情、认可，满意。

（二）坚持公平、公开、公正原则，接受群众监督。乡村医疗机构经办人员在接诊参合患者时，必须按照医疗服务规范要求，为患者提供质优价廉的医疗服务，做到门诊有登记、用药有处方和收费有收据。合作医疗门诊统筹要将《合作医疗门诊补偿项目收费标准》、《合作医疗基本用药目录及价格》上墙公示，每月公示合作医疗门诊与住院病人补偿情况。乡镇合管办应每月公示本乡镇合作医疗住院补偿情况，自觉接受群众监督，确保合作医疗补偿的公开、公平，公正。

（三）建立举报投诉制度，严格责任追究。县合管办和乡镇合4 管办应对外公布咨询、投诉电话，设立举报箱。对投诉事项要及时调查、回复，并将调查结果报告相关部门处理。对违规操作，弄虚作假，套取合作医疗基金的单位和个人,依照上级有关新农合的规定严肃查处。构成犯罪的，移送司法机关处理。

五、本方案自2012年1月1日起实行。

六、本实施办法由县合作医疗管理委员会负责解释，未尽事宜在《桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15＋100”补偿模式实施细则》中进一步明确。

附件：桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15＋100”补偿模式实施细则

二○一二年一月一日 附件

桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15＋100”

补偿模式实施细则

根据《桂阳县2012年乡村医疗机构新农合15＋100”补偿模式实施方案》第四项第六条之规定，制定本细则，对《桂阳县2012年乡村医疗机构新农合15＋100”补偿模式实施方案》未尽事宜进一步予以明确。

一、定点村卫生室的认定

（一）本办法中所指定点村卫生室是指经县合管办审核认定，为参合农民提供门（急）诊医疗服务及新农合门诊医疗费用补偿的村级医疗机构。

（二）确定定点村卫生室的原则是：自愿申请、具备资质、一村一室（乡镇政府所在地原则上不设）、实行一体化管理。

（三）定点村卫生室应具备以下条件

（1）符合设置规划、布局合理，管理规范并取得县卫生局核发有效的《医疗机构执业许可证》，且按时年检合格。

（2）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准。（3）接受所在地乡镇政府、乡镇合管办和乡镇卫生院的管理与领导，参与所在地公共卫生服务，自愿申请成为新型农村合作医疗定点村卫生室，严格执行新型农村合作医疗的相关政策、制度和规定，主动配合与自愿接受相关部门的督查和考核。

（4）需按诊断室、治疗室、药房、留观室四室分开设置。（5）建立健全与新农合管理相适应的医疗、药品、财务管理制度，接受乡镇卫生院在人、财、物上实行一体化管理。（6）认真执行物价政策、实施基本药物制度和药品零差率销售。（7）服务质量和服务态度好，社会评价好，近两年无医疗事故发生。

（四）申请定点村卫生室需提供以下材料（1）新型农村合作医疗定点卫生室审批表；（2）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；

（3）《乡村医生执业证书》或《执业助理医师证书》或《执业医师证书》原件及复印件，身份证原件及复印件。

（五）定点村卫生室的认定程序

（1）乡村医生本人写出书面申请交乡镇卫生院，乡镇卫生院审核后，发放新型农村合作医疗定点卫生室审批表。

（2）乡村医生持审批表，交村委会签署意见并盖章，涉及一村多室的由村委会与乡镇卫生院共同商定，择优确定一所为申报对象。

（3）乡镇卫生院根据村委会意见在审批表上签署意见并盖章。（4）乡镇政府根据乡镇卫生院意见在审批表上签署意见并盖章。（5）乡镇卫生院将本乡镇申报对象的审批表收齐后统一上交 县合管办。

（6）县合管办对各乡镇卫生院上交的申报对象进行现场查看，审查合格后，通知乡镇卫生院，由卫生院督促申报对象按四室分开，对卫生室进行改造。

（7）乡镇卫生院认为申报的卫生室改造符合条件后，报告县合管办，由县合管办对其进行现场验收，合格的当场予以认定，不合格的需继续改造，直至验收合格后，才予认定。

（8）县合管办将定点卫生室的认定结果交县卫生局进行备案，公布定点资格，村卫生室增挂“桂阳县新型农村合作医疗定点卫生室”标牌与相关上墙制度。

（六）定点村卫生室与县合管办签订《桂阳县新型农村合作医疗门诊统筹服务协议书》，协议的内容应包括双方的权利与义务，全年门诊统筹指标、补偿办法与标准、违约责任追究等，协议一年一签。

二、定点村卫生室的管理

（一）定点村卫生室与乡镇卫生院实行“五个统一”管理。

（二）对定点村卫生室实行动态管理。县合管办每年组织人员对其进行检查评估，在征求乡镇合管办与乡镇卫生院意见的基础上，评估合格的可以续定，评估不合格的取消下一的定点资格。

（三）定点村卫生室要切实承担管辖范围内的公共卫生服务任务。

（四）定点村卫生室要按规定公示物价、财政、卫生等部门制定的收费项目和收费标准，及时公示管辖范围内的住院和门诊病人的补偿情况。

（五）定点村卫生室人员要加强自身业务学习，不断提高业务素质，严格执行临床诊疗技术规范，掌握抗菌药物临床应用指导手册等内容，合理检查，合理用药，确保医疗安全，一旦出现医疗纠纷或医疗事故，如属于定点村卫生室的责任，承担完全责任。

（六）定点村卫生室需严格执行处方书写与管理规定，保证处方书写的真实性。

（七）定点村卫生室必须建立药品进出台帐，药品必须报计划由乡镇卫生院统一采购，确保药品质量，严禁使用假、劣药品，过期药品及基本药物目录外药品。

（八）定点村卫生室要认真执行首诊负责制，积极落实便民措施，不推诿或截留病人，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。

（九）乡镇卫生院需确定一名院领导分管合作医疗工作，一名合作医疗专干具体负责定点村卫生室门诊补偿资料的收集、初审和监管工作，对定点村卫生室的监督检查，每月至少一次，并有记录可查。

（十）乡镇合管办、乡镇卫生院要加强对村卫生室管理与培训工作，提高业务水平，做好有关新农合政策宣传工作。医务人员要准确掌握新农合业务知识及相关政策，认真执行各项规章制度。每年集中培训不得少于2次。

（十一）乡镇合管办对定点村卫生室的监督检查，每月至少一次，并有记录可查。

（十二）乡镇合管办按时将上个月的门诊报账资料，经审核后整理汇总。按10%的比例进行抽查核实，若发现不按规定程序操作的，则按所查比例类推，从该批次报账资金总额中核减，核减资金由定点村卫生室承担。驻乡镇审核员将抽查情况如实记录在“门诊统筹补偿审核表”上，连同报账资料，一并上报县合管办复核。

（十三）县合管办对上报的门诊统筹报账资料，进行复审，发现不符合要求的，再予以扣减。县级抽查比例不得少于报账人次的1%。

三、补偿程序

1、就诊验证：乡村医生给就诊农民检查诊断后，再开具处方和计价。并要求参合农民出示合作医疗证、身份证和户口簿等，乡村医生核对农民参合信息。

2、记录补偿：对单次门诊费用15元以上的，乡村医生则按门诊费用补偿登记表填写要求，如实记录患者姓名、性别、年龄、详细家庭住址、就诊时间、合作医疗证号、临床诊断、门诊医药费总额、补偿金额、经办人等，同时主动告知就诊农民此次就诊的总费 用、合作医疗补偿费用及患者应交费用。

3、签名认证：就诊农民交纳自付医药费用后，乡村医生主动把门诊收据(收据联)交给农民。对单次门诊费用15元以上的，让农民在门诊补偿登记表上签名，并留下联系电话。

4、信息录入：乡村医生及时将单次门诊费用15元以上的补偿信息录入新农合门诊补偿管理系统。未在规定时间内录入的，新农合基金不予支付。

四、结算程序

（1）定点村卫生室将下列资料上交乡镇卫生院

1、门诊补偿登记表(第一、二联)；

2、门诊收据(计账联)；

3、双联处方中的报账联；

要求：粘贴收据(计账联)的处方与补偿登记表按参合患者就诊时间先后顺序整理。

（2）乡镇卫生院将定点村卫生室资料审核汇总上交乡镇合管办

1、门诊补偿登记表(第一联)

2、门诊收据(计账联)；

3、处方（报账联）；

4、补偿审核汇总表。要求：

（1）粘贴收据(计账联)的处方与门诊补偿登记表按参合患者就诊时间先后顺序整理。

（2）补偿审核汇总表须有卫生院审核人员和院长的签名，并加盖公章。

（3）乡镇合管办将卫生院上交资料进行审核后上报县合管办：

1、门诊补偿登记表(第一联)；

2、补偿审核汇总表。

要求补偿审核汇总表须有驻乡镇审核员签名，并加盖公章。（4）县合管办对上报的资料进行集中复审，经审核符合补偿规定的，由县合管办财会室，把每年第一个月的门诊统筹补偿款，预留作为门诊补偿责任保证金,如协议期间停止门诊统筹补偿服务,则解入合作医疗资金账户,不予拔付。定点医疗机构未在每月10日前将全部报账资料上交县乡审核的，按所拖延的报账资料总补偿金额的10%予以核减, 解入合作医疗资金账户。把每所定点医疗机构的2012年门诊统筹指标分为十二等份,如补偿金额低于一等份指标金额标准的,按实际拔付；高于一等份指标金额标准的,按一等份指标金额拔付；累计全年, 如门诊统筹指标有结余,符合考核标准的，一次性把还未拔付的实际补偿金额，拔付给定点医疗机构;对存在违规违纪行为，将根据协议予以处罚。

五、资金的调配

（一）门诊基金补偿遵循“县级统筹管理，医疗机构限额包干”的原则。

（二）县合管办综合乡镇卫生院及定点村卫生室的参合人口与业务量分别核定全年门诊统筹指标，实行总额预付制。

（三）资金调配。定点村卫生室全年门诊统筹指标，原则上不予增加。卫生院的全年门诊统筹指标，根据具体情况，可予适当增加。

（四）卫生院申请增加门诊统筹指标程序。卫生院首先提出书面申请，乡镇合管办审核员签署意见，县合管办分管审核负责人组织相关人员实地调查后签署意见，再由县合管办主任会议集体研究，统一形成增加门诊统筹指标意见。

六、监督与考核

（一）定点医疗机构发生以下行为之一，将被处以3-5倍罚款或暂停、直至取消新农合门诊统筹定点资格，并依照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》、《乡村医生从业管理条例》等有关法律法规追究直接责任人和负责人的责任，构成犯罪的，移送司法机关处理。并及时向社会公布处理结果。

（1）出具虚假票据，伪造医疗文书及相关费用资料，套取或帮助他人套取门诊统筹资金；

（2）串换药品和诊疗项目，套取合作医疗资金；

（3）伪造或借用他人合作医疗证，或纵容他人冒名顶替骗取合作医疗资金；

（4）违反新型农村合作医疗管理规定被媒体曝光，或被群众举报，经查属实的；

（5）在定点医疗机构督查管理中，一年内受到2次以上通报批评，整改后仍然达不到要求的；

（6）对不使用统一的门诊收费收据、门诊处方、门诊补偿登记表，不严格执行门诊补偿政策、误导参合农民挤兑门诊补偿款的。

（二）对遵守服务协议、医疗费用合理，为参合农民提供优质医疗服务的定点医疗机构，给予表彰，续签协议。

（三）对举报违反门诊统筹有关规定，套取基金的，一经查实，从违规机构预留的质量保证金中按违约金总额的20%对举报人进行奖励，奖励资金原则上一次不超过500元。

第三篇：盐城市亭湖区新型农村合作医疗管理委员会文件

2014年亭湖区新型农村合作医疗补偿方案

一、资金分配

1、门诊统筹基金：按参合人口每人108元建立，用于参合农民门诊医药费补偿。其中村级门诊按规定比例实行包干使用、按实结算、超支不补。

2、住院统筹基金：按参合人口每人252元建立，用于参合农民住院医药费用的补偿。

3、风险基金：按参合人口每人40元建立，用于调整补偿风险和不可抗力如自然灾害、传染病暴发流行等医药费补偿。

二、补偿范围

1、《国家基本药物目录》、《江苏省基层医疗卫生机构增补药物目录》内药品费，其中镇级定点医疗机构使用国家基本药物目录（基层部分及省增补目录），村级卫生机构使用国家基本药物目录（基层部分），区级定点以上医疗机构实行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》，市级定点医疗机构执行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》和《盐城市新型农村合作医疗市级定点医疗机构补充药物目录（2011修订版）》，普通病房床位费、诊疗费、常规检查费、治疗费、注射费、护理费、手术费、麻醉费、抢救费、吸氧费。

2、自身不慎导致跌伤、溺水、烫伤、电击、中毒等治疗费用。

3、CT、磁共振、血管造影、X刀、超声刀、伽玛刀、小针刀、癫痫刀、人工肝、脑深部电极置入、射频消融治疗和手术、体外震波碎石、高压氧、光动力、介入治疗、腹腔镜及其它内窥镜手术费，住院手术材料费。

4、需抢救性康复的0-6岁残疾儿童，需适配辅助器具的持证肢体、视力残疾人和0-6岁听力残疾儿童，符合规定部分的康复项目按苏人社

— 1 — 发[2010]479号《江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法》文件执行。

三、补偿标准

1、门诊

①参合农民在村卫生室就诊，单日处方限额为30元，规定范围内门诊的药品费按50%比例补偿；

参合农民在镇卫生院就诊，门诊单日处方限额40元，规定范围内的药品费、检查费、治疗费按45%的比例补偿；

参合农民一般门诊补偿每人年限补700元。镇、村门诊医药费补偿实行总额预付。

②镇、村两级实行一般诊疗费制度，一般诊疗费由新农合补偿80%。

③胰岛素依赖型糖尿病、Ⅱ期及以上高血压病、慢性活动性肝炎、肺结核、肺心病、精神病、慢性肾炎、肾病综合症、白血病、血友病、系统性红斑狼疮、白癜风、类风湿病、帕金森病、癫痫门诊医药费按60%比例补偿。其中，胰岛素依赖型糖尿病，Ⅱ期及以上高血压病、慢性活动性肝炎门诊医药费年限补3000元。肺结核、肺心病、精神病、慢性肾炎、肾病综合症、白血病、血友病、系统性红斑狼疮、白癜风、类风湿病、帕金森病门诊医药费年限补5000元。

④体外震波碎石发生的医药费按45%的比例补偿。

⑤肾功能衰竭血液透析（含腹膜透析），肿瘤病人放疗、化疗，再生障碍性贫血的门诊费用，按同级医疗机构住院补偿标准计算。

2、住院

①起付线设定：镇级定点医疗200元/次，市级定点医疗机构（含市三院，下同。）500元/次，市外定点医疗机构600元/次。区人民医院及市内其他定点医疗机构400元/次，内住院达三次以上的，从第四次住院起取消起付线。

②参合农民住院医药费补偿实行分次单独结算补偿。

— — 2 ③政策范围内医药费用的补偿标准为：

镇级定点医疗机构85%；市级定点医疗机构3万元以内60%、3万元以上65%；省级定点医疗机构3万元以内55%、3万元以上60%；区人民医院及市内其他定点医疗机构70%；确因病情需要到省级定点医疗机构外就医的，由省级定点医疗机构向区合管办出具说明，按省级定点医疗机构标准进行补偿。农村20类重大疾病根据省、市相关文件执行筛查、审核后按70%补偿；

患者未经转诊到定点医疗机构的按同级补偿标准的60%补偿；因自主需要在区合管办办理备案到市外公立医院就医的，按可报费用的30%补偿（不享受保底补偿），未办理转诊或备案私自到市外非定点医疗机构就医所产生的医药费用，新农合不予补偿。

④对部分常见病实行定额结算（计划内正常分娩、剖宫产另由财政补助500元，计算补偿时在医药费总额中扣除），按病种付费病种实际发生医药费用低于规定标准的，在镇级医疗机构就诊的参合病人按实际发生额的15%与医院进行结算，在区级医疗机构就诊的参合病人按实际发生额的30%与医院结算，新农合经办机构按病种定额标准与定点医疗机构结算。参合病人实际发生医药费用高于定额的，参合病人、新农合经办机构按定额标准和定补金额与医院结算，超出部分由医院自行承担。

⑤住院分娩产妇合并并发症（子痫、胎盘早剥、产后大出血）发生的医药费，按普通住院补偿标准进行补偿。

⑥中医诊疗项目和中药﹙含中成药﹚费用补偿按同级定点医疗机构补偿标准提高15%进行补偿。

⑦X刀、超声刀、伽玛刀、直线加速、小针刀、癫痫刀、人工肝、脑深部电极置入、射频消融治疗和手术、高压氧、光动力等大型诊疗费用，介入治疗、腹腔镜及其它内窥镜手术费，一般材料费、手术材料费、500元以上的检查费等按60%折算列入补偿范围。

⑧特殊医用材料费用（补片、人工股骨头、心脏瓣膜、心脏起

— 3 — 搏器、人工晶体、钢板、钢钉、克氏针、心脑血管支架等）按60%折算后列入可报基数按规定补偿。特殊材料年限补25000元。

⑨因外伤等引起的系列费用在区级以上定点医疗机构就诊符合补偿规定的医药费用补偿参报金额在1万元以内的补偿45%，1-2万元补偿40%，2万元以上补偿35%；在镇卫生院就诊的外伤住院病人按55%比例进行补偿。65周岁以上的老年人因自身不慎引起的外伤，发生的住院医药费用按照同级别医疗机构的补偿标准进行补偿。外伤病人全年限补30000元。

⑩经转诊的参合患者（外伤除外）在定点医疗机构当次住院的补偿金额与其总医药费用相比，如达不到35%，按35%结算，即实行保底补偿。

3、未以户为单位全员参合的，住院医药费补偿标准按家庭参合人口比例折算。

4、跨住院患者必须连续参保方可享受分段连续补偿。

四、补偿封顶线

参合农民每人每年门诊和住院医药费累计补偿限额为15万元，符合农村重大疾病救治条件的患者，其实际补偿额不受最高封顶线的限制。

五、费用补偿方法

1、参合农民在镇卫生院、村（居）卫生服务站（点）凭合作医疗卡、身份证就诊，门诊医药费经患者签名并留联系方式后实行网上实时补偿。

2、在定点医疗机构住院就诊的医药费，凭新农合卡、身份证、网络转诊单实行网上实时结报。

3、在非定点医疗机构就诊的医药费用，凭新农合卡、身份证、出院小结、费用清单和医药费发票由镇合管办负责办理结报。

4、外出打工（长外人员）需按《条例》的要求预先办理异地就医备案，在外住院治疗发生的医药费凭就诊医院的出院小结、费用 — — 4 清单、正规发票（原件）和暂住证（打工证明）交由镇合管办办理补偿。

5、参加商业保险而不能提供原始票据的，提供下列手续方可结报：①原始票据和复印件交镇合管办审验后，由镇合管办签字盖章；②参加商业保险的相关证明；③保险部门理赔的相关证明。

6、外伤等病人在定点医疗机构就诊的，一律由定点医疗机构甄别，符合条件的予以现场结报，因病情在非现场结报医院就诊的，凭原始票据等交镇合管办办理外伤调查以判别补偿。符合转诊指征的，需进行转诊备案管理。各镇合管办负责对现场结报对象的回顾性调查。

7、农村20类重大疾病患者由镇合管办和定点医疗机构按相关方案进行筛查，患者或家属按告知规范办理相关手续，定点医疗机构按规定进行现场结报。符合重大疾病的医疗救助对象，结报时进行医疗救助。

六、不予补偿的范围

1、《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》、《盐城市新农合市级定点医疗机构补充药物目录》及区合管委规定以外的药品费、挂号费、自购药品、健（研）字药品、滋补品、预防性用药、血液制品、护工费、家庭巡诊费、传染病访视费、镶牙、义眼、义肢（苏人社发[2010]479号文件规定内容除外）、义齿、近视眼矫正、正畸治疗、整容美容、减肥、增肥、增高、健康检查、特需服务、各种咨询、心理护理、保健保偿、会诊、救护车、家属陪护、取暖或降温以及自用的设备器械费等。

2、交通事故、服毒、自杀、自残自伤、酗酒、工伤、打架斗殴、吸毒、医疗事故、尸体解剖与防腐处理、医疗鉴定、司法鉴定以及违反法律、法规所发生的医疗费用。

3、各种牵引带、矫形鞋、拐杖、皮（钢）背甲、腰围、钢头颈、胃托、颈托、护膝带、提睾带、药枕、药垫、气垫床、保健性磁热

— 5 — 治疗、医疗气功治疗、中药蒸汽浴、上门诊疗服务增收的门诊费和婴儿保温箱费。

4、性病、各种不育（孕）症、性功能障碍、计划生育诊疗项目、遗传疾病的分子生物学诊断和分子病理学诊断技术。

5、镇痛泵、输液泵、血液加温器、疤痕贴、各种肽激光、氯激光、缝皮机、缝合器、各种过滤器、血浆分离器、植入除颤器等。

6、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

7、未经认定的外地商业医疗机构和各级疗养院的医药费用。

8、外出打工人员在市外就诊的门诊医药费。

9、未列入补偿范围的其它费用。

10、参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗统筹者、工厂企业或单位参保者。

七、转诊

严格实行分级诊疗、逐级转诊制度，着力推进“横向联合、双向转诊”的医疗服务模式，凡乡镇定点医疗机构能够诊治的疾病，一律在乡镇范围内诊治，严格遵循上转指征，除急危重症、传染病人，符合转诊条件的患者均应办理转诊手续：

1、采取差别化补偿的办法鼓励群众优先在区内镇卫生院、示范乡镇卫生院就医，镇卫生院之间要发挥优势互补作用，实施横向联合与请会诊制度。参合农民因病情需要，符合转诊条件的由镇卫生院出具双向转诊单，实施预约就医、全程联系服务，各定点医疗机构和经办机构要为参合农民开设“绿色通道”。

2、突发疾病或危重病人需急诊抢救的，可在就近医疗机构就诊治疗，诊疗结束后凭急诊、抢救证明，补办转诊手续后按标准补偿。

3、参合农民在本区镇卫生院、区人民医院、市中医院中医住院治疗，不需办理转诊手续。因病情需要转市内其他二级及以下定点医疗机构的，由镇卫生院出具双向转诊网络审核单。在二级及以下 — — 6 市区定点医疗机构就诊的患者，因病情需要到市级定点医疗机构就诊的，需经治定点医疗机构出具转诊证明，到区合管办或区人民医院办理网络转诊。

4、因病情需要转省级定点医疗机构就诊的，由市级经治定点医疗机构出具转诊证明，经区合管办办理预约就医和网络转诊。

5、对网络转诊到省级定点医疗机构，确因病情需要转省级定点外公立医疗机构就诊的，由省级定点医疗机构直接向区合管办备案。

6、进行异地就医备案登记的患者在费用发生前应告知镇合管办，需到备案医疗机构外就医的，须通知镇合管办办理转诊备案。有条件到定点医疗机构的，应联系办理网络转诊手续。

7、自身不慎导致的外伤等病人（补偿范围第2条）有条件转诊的，需按转诊流程办理相关手续。

八、定点医疗机构目录内药品使用率达到以下标准

镇级定点医疗机构95%，市级定点医疗机构80%，区人民医院及市内其他定点医疗机构90%。可报费用占比达不到规定要求的，超出部分药品费按同级医疗机构补偿标准折算金额由医疗单位承担。

九、本方案自2014年1月1日起实施

十、本方案由区合管办负责解释

抄送：市卫生局。

盐城市亭湖区新型农村合作医疗管理办公室 2013年12月31日印发

第四篇：农村合作医疗管理委员会办公室半年总结

农村合作医疗管理委员会办公室半年总结

农村合作医疗管理委员会办公室半年总结

今年上半年，在县委、县政府正确领导下，各乡镇、各有关部门通力合作，各定点医疗机构广泛参与，广大农民群众积极参合，我们认真贯彻落实省、市、县新农合工作会议和相关文件精神，不折不扣落实新农合惠民政策，严格机构监管，强化便民服务，新农合工作呈现出良好的运行态势。现将上半年工作情况总结汇报如下：

一、资金运行情况

（一）资金筹集情况。2015年我县新型农村合作医疗基金筹集标准为每人470元，其中：农民每人缴费**元, 中央和省级财政配套380元/人，全县共有49.03万人参加新农合，参合率为96.72%，超额完成了市政府下达的任务。

（二）资金到位情况。2015年全县新型农村合作医疗资金应到位23044.9万元，截止目前，上级财政预拨12356万元，个人自筹4412.96万元，总到位资金22293.56万元。

（三）资金使用情况。上半年，全县共发生新农合减免补偿73.11万人次，减免补偿总额10562万元，资金使用率为45.83%，新农合综合补偿比为66.45%。

从资金分布来看：门诊补偿1780.79万元，占支出总额的16.86%，门诊支出符合不高于35%的计划分配比例。住院补偿8525.16万元，占支出总额的80.72%，住院分娩补偿237.83万元，占支出资金的2.25%。住院基金支出符合不低于65%的计划分配比例。门诊、住院资金分布合理，基本体现了“以大病统筹为主，适当兼顾小病”的原则。

从病人流向来看：门诊方面，共发生就诊69.75万人次，其中：村级门诊52.7万人次，占门诊总人次的75.57%，乡级门诊13.02万人次，占门诊总人次的18.66%；县级门诊40243人次，占门诊总人次的5.77%，基本符合就近就医原则。住院方面，共有31773人次住院，其中：乡级住院6272人次占19.74%，县级住院215**人次占67.95%，市级住院1789人次占5.63%，省级住院2122人次占6.68%。病人流向主要集中在县乡级医疗机构，基本符合“大病不出县原则”。

从费用控制来看：门诊方面：上半年门诊总费用3093.25万元，平均处方值为44.35元，门诊补偿比为57.57%；住院方面，住院总费用10408.04万元，次均住院费用为3935元，政策范围内住院补偿率为68.6%。

二、取得的阶段成效及成功经验

（一）新农合政策逐渐深入人心，参合率稳步提升。2015年，我县参合率为98.57%，连续六年巩固在95%以上。筹资工作中在自愿缴费的基础上，通过政府对特殊困难群体（五保户、贫困残疾人、独生子女户、两女结扎户、重型精神病、麻风病等九类）的救助代缴（2015年代缴46387人）,扩大了受益面，为新农合制度的平稳运行提供了可靠保障。

（二）群众受益面扩大，保障能力进一步增强。我县筹资水平从2006年的每人每年50元，2015年提高到每人每年 470元。筹资水平的提高，我县对实施方案也相应地进行了调整，提高了补偿比例，扩大了补偿范围，参合群众受益面和受益率都得到较大提高，保障能力和抗风险能力明显增强。

（三）借助“新农合”平台，住院分娩率明显提高。在住院分娩上新农合和实施“降·消”项目紧密结合，基本解决了参合孕产妇住分娩的所有费用，使住院分娩呈现出逐年上升的趋势，有效地降低了孕产妇和新生儿的死亡率，为优生优育打下了坚实的基础。

（四）建立健全了新农合定点医疗机构监管机制。对定点医疗机构的监管是新农合制度建立和完善过程中较为重要、且难度很大的一个环节，定点医疗机构服务水平的高低直接影响到农民参合的积极性。因此，我们始终把基金安全及为参合农民提供优质高效的服务作为工作的重中之重。通过几年的探索，我县初步建立了“上下一体，分级监管”的监管机制，规范了定点医疗机构的医疗行为,千方百计促使各定点医疗机构提高对参合患者的服务质量和服务水平。

（五）医疗机构服务质量和服务理念发生了积极变化。新农合制度的实施，促进了医疗机构内部资源的优化配置，提高了医疗服务质量和服务水平，促进了医疗行业作风的转变，增强了医疗市场竞争能力。各定点医疗机构积极采取措施，优化服务流程，控制不合理费用增长，树立起“新农合发展生死攸关荣辱与共”的理念。同时，规范医疗服务收费，优化医疗服务，让利于民，并设立举报箱、举报电话，充分接受社会和群众监督，广大群众对新农合工作的综合满意度明显提高。

三、主要措施及做法

（一）加大宣传，扩大政策覆盖。采取发放宣传单、广播、电视、标语等多种方式，深入细致宣传新农合各项政策规定。全县共组织发放《新农合减免补偿须知》12.9万份，作宣传展板241块，广播宣传200余场次，编发新农合信息四期，编发农讯通短信24条，书写标语245条，借助群众会议宣传130场次，向群众讲清新农合制度的基本特点和要求，深入细致地宣传参合农民看病的报销流程及县外就诊转诊程序，使广大参合对象了解制度内容、原则和方案自动参合；利用典型事例现身说法，让更多的农民体会到制度的优越性，吸引更多的农民参加新农合，进一步巩固和提高参合率；及时通报农民补偿情况、定点医疗机构违规行为的查处情况，通过积极宣传新农合的重要意义，动员方方面面共同关注和积极宣传新农合政策的优越性，调动对象参与新农合；加大对借证就医和冒名顶替的查处打击力度，严防少数人心存只缴部分和不缴的侥幸心理，促使少数顽固对象参合。

（二）简化程序，更加便民利民。为了减少办事程序，简化农民办理补偿兑付的手续，进一步推进新农合定点医疗机构即时结报和重大疾病保障工作，实行“服务一站式、拨付一卡（折）通”，通过实施“一站服务、一卡（折）拨付”使参合患者看病、就医、减免更加简便快捷。

（三）健全制度，不断规范管理。在充分调研测算的基础上，适时调整《**县新型农村合作医疗实施方案》，完善了《新农合定点医疗机构合同管理制度》、《新农合定点医疗机构考核办法》、《新农合审核报销制度》、《新农合基金财务管理制度》、《新农合定点医疗机构住院申报核查制度》、和《新农合外伤病人补偿管理办法》等相关制度，管理得到进一步规范，管理力度进一步得到加强。

（四）内强素质，提升服务质量。为提高新农合服务质量，不断加强经办机构队伍建设，努力提高经办机构人员素质和工作效率。今年以来，县合管办组织召开了2次培训会议，对新农合管理工作人员进行政策、法规、业务培训，提高相关人员的业务水平和服务能力。结合“群众路线教育”、“作风建设”、“思想道德建设”等活动，增强了干部队伍的凝聚力、向心力和政策执行力。

（五）完善方案，提高保障水平。按照上级有关文件精神，结合我县新农合运行实际，按照“以收定支，收支平衡，略有结余，保障适度；以住院补偿为主，兼顾受益面；正确引导参合病人流向，合理利用基层卫生资源”的基本原则，经过调研以及对新农合资金运行情况的测算分析，今年对《**县2015年新型农村合作医疗实施方案》进行了及时调整和补充完善。一是调优门诊减免。定点医疗机构门诊补偿比例分别为村级55％、乡级50％、县级基本辅助检查减免40%，县内中医药门诊减免60%，特殊慢性病门诊减免70%；普通门诊封顶线（含中医门诊）500元/年·人，特殊慢性病门诊封顶线4000元/年·人。二是调优住院报销。住院起付金分别为乡级80元、县级150元、市级300元、省级600元。定点医疗机构住院报销比例分别为乡级**％、县级80％、市级60%、省级55％；非定点医疗机构住院报销比例分别为乡级75％、县级65％、市级50%、省级45％。县内定点医疗机构中医住院报销**%，重性精神病和终末期肾病在定额包干限价内报销**%，全年累计住院最高补偿10万元/人·年；**市大病补充医疗保险最高封顶线30万元/人·年。三是调优住院分娩补偿。县级定点医疗机构顺产、阴道手术助产限价1**0元/例、剖宫产限价2600元/例；乡镇卫生院顺产、阴道手术助产限价1000元/例，剖宫产限价2000元/例。县外住院分娩按普通住院同级医疗机构补偿标准报销。本出生的婴儿，在本内发生的诊疗费用随母亲或父亲纳入新农合补偿。四是明确不予补偿范围。超出基本用药目录药品和基本诊疗项目范围，正常孕检、保健等发生的费用，国家免费的计划免疫疫苗。酗酒、自杀、自残、因伤但有他方责任或其他赔付责任时产生的医疗费用，因医疗事故或纠纷应由医方承担的费用，违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用。非医疗性费用和非基本医疗性费用，病人使用的一次性生活消耗品等不在新农合报销范围内。

（六）强化监管，健全防范机制

1、建立源头预防机制。为防止骗取套取新农合基金，我办建立了村委会、村卫生室、乡镇新农合经办机构和县合管办组成的三级防范机制，对外伤患者和未参合人员作为重点防范对象，村委会和村卫生室发现可疑情况立即上报乡镇新农合经办机构，乡镇无法处理的上报县合管协调处理，有效地防止骗取套取新农合基金的发生，促进了我县新农合工作规范、健康、有序、稳步的开展。

2、严格落实入院申报核查制度和转诊转院审批制度。县、乡医疗机构对收住院的参合患者在24小时内必须向合管机构申报，合管机构在接到申报后，适时进行抽查核实，强化监管，规范医疗服务行为。对重症病人确需转院到省、市级医疗机构就医的，县合管办严格进行审批，正确引导参合农民到定点医疗机构就医，提高即时结报率，极大地方便了参合患者就医的减免补偿。

3、实行乡村医疗机构一体化建设。严格实施“基药”和执行“一般诊疗费”制度，控制医药费用的不合理增长减轻群众就医负担。

4、制定计划，定期督查。年初，县乡两级管理机构就制定督导计划，并纳入年终考核管理。县合管办对乡镇新农合经办机构及县级定点医疗机构的督导每月至少一次，每次随机抽取一至三个乡镇的处方及其资料进行复查和入户核实，主要复查乡镇新农合的业务审核情况，对相关负责人和审核医生审核把关不严格进行通报批评处理。对工作认真负责，严格把关审核，执行报销政策，业绩突出的单位和个人给予表彰奖励。各乡镇新农合经办机构必须对辖区定点医疗机构进行督导，县合管办对各定点医疗机构的督导情况进行书面反馈，对发现的问题进行全县通报，限期整改，并追踪问责。我们通过抽查资料、电话调查、上门走访、入院检查等手段加大对定点医疗机构的抽查检查力度，严格规范医疗机构诊疗行为，确保参合农民真正受益。1-6月，县合办共监督检查17次，入户核实259人次，下发《督查通报》2期。乡镇新农合经办机构对乡镇卫生院和各村卫生室的督查情况也要形成督查通报发到所辖定点医疗机构，并上报县合管办。今年1—6月，各乡镇新农合经办机构对乡、村两级定点医疗机构共监督检查110次、入户核实1420人次。通过定期到各定点医疗机构进行检查指导，有力地促进了定点医疗机构的服务质量和服务水平的提高。

第五篇：xxxxx新型农村合作医疗管理委员会办公室

xxxxx新型农村合作医疗管理委员会办公室 2011全县新型农村合作医疗

工

作

总

结

2011年，我县新农合工作在县委、县政府的坚强领导和上级业务部门的指导下，坚持以科学发展观统揽全局，以构建和谐临泽为目标，不断完善农村居民的新型医疗卫生保障体系，通过加大政策宣传、强化基金收缴、严格信息录入、加强机构监管，执行补偿标准，不断提高群众受益水平，为新农合工作的规范平稳运行做了大量有效的工作。

一、2011新农合工作主要指标运行情况

1、参合情况

今年全县有参合农户32355户，占了全县总农户的 98.09%;参合人数 115606人,参合人口占全县农村人口的 99.9%；比2000年增了1.94个百分点,参合人数增加了1891人;全县的参合人口中贫困人口1402 户2166 人，贫困人口参合率达100%。

2、资金配套及到位情况

全县应筹措资金1156万元(中央40元，省级30元，市级2元，县级8元,参合农民20元)，止目前到位资金11万元,占应筹资金总额的90.8%。其中:中央356万元、省级347万元、市级23

内进行了公示，在县广播电视台、县公务网站进行播放、公示，及时有效地提高了群众对新农合相关政策调整的知晓率。二是全县悬挂宣传横幅10条，制做新的宣传图板11块；县农合办举办微机操作员培训班一期，使其熟练掌握操作步骤，提高工作人员政策执行能力。三是农合办编写印发《我县新型农村合作医疗政策宣传单》8000份，发放到各乡镇农合站和各定点医疗机构向群众进行宣传。各乡镇农合站召开乡镇、村干部会议7次，培训乡、村干部900多人，利用三下乡、逢市赶集、科技宣讲日等时机，及时向农民群众发放宣传资料7000份；办黑板报71期、书写墙体标语345条。通过一系列的宣传活动，使参合群众基本掌握了新农合政策的主要内容，政策知晓率达90%以上。

（2）广泛宣传动员，提高思想认识。对2009年的新农合工作早安排、早部署。2008年11月初召开了2009全县新型农村合作医疗工作会议，对2009新农合工作进行了全面地安排部署。各乡镇相继召开了新农合工作会议，传达了全县新农合工作会议精神，制定了具体的落实方案；各村迅速召开村社干部会、群众大会学习传达了2009年全县新农合工作的实施方案，为广大参合群众解疑释惑，提高了群众对新农合的认识。为营造良好的工作氛围，发放宣传材料8000份，在电视等媒体上宣传了合作医疗的相关政策，有效提高了群众对新农合政策的知晓率，增强了

行了整改，我们采取的措施是控制各定点医疗机构的住院人数、报出基金数，次均住院费用，超出规定数额的对定点医疗机构进行处罚或由定点医疗机构自已承担补偿费用等办法，严格控制报出基金，确保全县的参合患者都能得到补偿，确保新农合基金安全运行。

（5）完善网络建设，提高运行质量。各乡镇、村委会认真严格的进行了参合人员的信息录入工作和《合作医疗证》相关数据的填写，对2009年全县新增参合的6041人，退出参合的4645人逐一进行了变更登记；重新制做、修改《合作医疗证》1万多本，确保参合人员的信息准确无误。

（6）加强医院管理，规范服务行为。一是严格执行甘肃省卫生厅《关于进一步规范全省新型农村合作医疗补偿报销制度的通知》，建立了住院报告制度、转诊制度，在各定点医疗机构、村委会所在地实行了住院患者补偿报销公示制；对在县外定点医院住院患者费用在1万元以上的，建立了协查制度，由县农合办向患者所住医院进行查询，向患者所在村委会了解情报况，事实相符者方可补偿报销。二是认真执行《甘肃省新型农村合作医疗用药目录（2008年版）》和《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目目录》，目录外用药比例严格控制在15%以内，规范收费标准，优化医疗服务流程，方便患者就诊。三是严格控制医药费用不合理增长，对

一是新农合住院人次增长过快，统筹基金使用率高、大病补助人数增加速度快。前11个月全县参合农民住院人次比去年同期增长了2.9％。其中：乡镇卫生院负增长6％、县级医院增长16.4％、转外就医人数增长42.88%，全县新农合统筹基金使用率达91.2％。

二是对各定点医疗机构管理难度大,元至8月份由于县乡两级医疗机构起付线偏低,导致参合群众住院欲望强烈,医疗机构为了各自的经济利益,将门诊病人拉入住院病人进行治疗,从而导致住院人数增加,报出基金量增大。

三是部分乡镇合管站领导对此项工作不够重视，工作人员随意调动，认为资金已缴，合作医疗证已发，其他工作都是医院的，对合管办安排的工作推诿扯皮，报表不及时准确上报，对群众住院补偿费用的公示不重视，没有公示到村一级;还有一些村社干部责任心不强，工作不细心，导致参合人员的信息出现的差错较多，影响住院费用的报销。

以上存在的问题在下一年的工作中还需认真加以改时。

四、2010年的工作思路

一是继续加大政策宣传力度。要把《2010我县新型农村合作医疗实施方案》的宣传贯穿于新型农村合作医疗工作的始终，主要是大力宣传新农合各级医院报销的起付线、报销比例、封顶

要重大事项集体审议，结果公示；同时建立基金管理人员失误问责制度和相关领导责任制；强化中间环节监管，杜绝医疗机构、药品流通环节对基金的侵蚀；强化群众监督，确保基金使用的规范和安全。