医 院 评 审 工 作简报

第一篇：医 院 评 审 工 作简报

医 院 评 审 工 作

简 报

第2期

管理例会要求切实做好“医院等级评审”工作

2012年10月11日下午，医院在新区三楼学术报告厅召开了管理例会。全体院领导及中层干部出席大会。会议由肖平书记主持。唐北沙副院长对“医院等级评审”工作作了重要部署，唐院长指出：医院等级评审工作是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。要求全院职工积极行动起来，围绕医院等级评审及国家优质医院创建这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真学习评审标准，领会精神，团结一致，把各项工作做细、做实、做严。口号：“千斤重担众人挑，人人头上有指标”。从现在开始，要倒计时迎评，医院全体员工要以饱满的热情和良好的精神面貌迎接“医院等级评审”工作，努力创建国家优质医院。医院成立了中南大学湘雅医院关于迎接“医院等级评审”督查组，分六组进行督查。以2012年10月10日—11月10日为重点督查阶段，每组按照分工，每周督查1-2次，并由组长、副组长书写详细的督查报告，送交医院评价办归档。每周一下午2:30为集中汇报时间，每组汇报督查情况，找出督查中存在的问题，并提出整改意见和建议。肖平书记进一步强调“医院等级评审”的重要性及紧迫性。指出：一是要狠抓基础工作。对照“评审”标准中的每一条要求，每一款指标，细致检查，认真自查，及时整改。营造“人人重视评审，人人参与评审”的氛围。二是要强化职能部门工作。明确目标和任务、落实责任，认真督导检查，分级管理指导，责任到科到人，建立问责制。三是加强医院迎接评审和创建工作的各项指标落实工作。全面提升医院管理水平和诊疗服务水平，通过“迎评审，创优质”，高标准严要求，以评促建、以评促改、以评促进，提高医疗质量，深化服务内涵，保障医疗安全，努力提升医院综合水平，全面推进医院科学发展，争取进入第一批国家优质医院行列。会后，孙虹院长与各职能部门、科室负责人、护士长签订了中南大学湘雅医院“医院等级评审”工作责任书，进一步明确责任。

医务部积极开展病历质量自查自评工作

为迎接省卫生厅“医院等级评审”工作，确保我院住院病历质量，医务部要求各临床科室主任及医师积极配合，利用休息时间对病历进行查漏补缺，具体要求如下：

1、自查方式：各科室或病房成立“医院等级评审”病历质量审核小组，科主任为主要责任人，选派高年资主治及经治医师各一名，脱产或半脱产到病案科审查本科室的纸质终末病历质量。各级医师利用工作之余时间在本科室电脑上自查本组主管的终末电子病历（网络已开放阅读权限）。

2、自查内容：2010年1月1日至今的病历；纸质终末病历重点审查死亡病例及C、D型病例。

3、病案科开放时间：2012年10月10日-11月8日早上8:00-晚上11:00（周六、周日无休息）

4、时间安排：第一阶段2012年10月10日-10月20日自查2012年终末病历。第二阶段2012年10月20日-10月30日自查2011年终末病历。第三阶段2012年10月31日-11月8日自查2010年终末病历。病案科安排自查纸质终末病历时间：单号日为内科系统，双号日为外科系统。

5、修改要求：发现缺陷原则上在纸质病历上修改完善；需要开通电子病历修改的病历，以科室或病房为单位每天上午统一递交修改内容，由医务部人员审核后，与病案科预约时间开通修改，医务部将安排人员每天上午在病案科进行审核。

6.发现有Ⅲ级及Ⅲ级以上病历，将严厉处罚经治及主治医师。医务部将发布具体的处罚标准及细节。

护理部积极开展迎接“医院等级评审”工作

“医院等级评审”工作是2012年医院的重点工作，为深入开展迎接“医院等级评审”工作，护理部积极谋划，扎实做好迎评各项准备工作，其特点有如下几点：

1．早：6月份在护士长会议上进行了等级医院评审的全院动员会议，做到了早传达、早通知、早学习、早准备、早达标。

2．全：护理系统从护理部到护士长到病房护士全面积极充分认真准备：成立三级医院评审迎检小组，分领导小组及工作小组，每组设立组长负责本小组工作的统筹安排及进度汇报；成立100余人的“三级医院评审自查评审人员库”，各科室设有自查评审员，并建立相应联系网络，及时传达三级医院评审相关通知、组织学习、自查汇报等；全院93位护士长集体签订“迎接三级医院等级评审责任状”，责任到人。

3．稳：护理部参照医院文件拟定了护理系统迎接等级医院评审的工作方案及工作计划，把握时间节点，按照进度计划逐步稳健跟进迎评相关工作。

4．精：为了争取更高标准，护理部对卫生部、卫生厅下发的各类评审资料组织了十余次的集体讨论、逐条解读、句句斟酌、精益求精，力求把最精准、最具可执行性、最具指导性的标准解读发至各单元。

5．勤：全院护理系统做到“六勤”：勤准备，勤学习，勤检查，勤整改，勤总结，勤交流。病房进行持续性的自查整改，每月形成自查汇报上交护理部；科护士长每周下病房检查所管片区评审工作进展情况并进行现场指导；护理部组织定期及不定期全院护理系统评审工作检查，并将科室、科护士长、护理部检查的所有结果进行分析讨论，提出整改措施及指导计划，以评促进、以评促改、全面提高。

经过近5个月的努力，护理部现已取得初步成果，重新修订了《护理质量评价标准》《科室护理质理持续改进记录本》《护理质量督查记录本》《危重、特殊病人上报督查记录本》及十几项制度规定，并对各层次护理人员组织进行了数十次评审相关内容的培训考核，且根据评审相关要求进行修订整理，拟定十一月出版系列丛书：《护理常规》《护理技术操作流程》《护理技术操作规范》《并发症的护理》《应急预案》《护理计划》。护理部通过以上各项工作的开展充分调动各层次护理人员积极性，使迎评形成整体一盘棋的态势，并认真分析，找准问题，围绕突出问题，有针对性地解决问题，不断总结、不断改进，确保医院等级评审达优。

第六督查组召开迎接“医院等级评审”工作会议

2012年10月12日上午，第六督查组在院办公楼二楼接待室召开迎接“医院等级评审”工作会议。胡建中副院长主持会议。胡建中副院长阐述了此次评审 3 的重要性并要求，要认真学习《三级综合医院评审标准实施细则》，第六督查组作为医院管理组，要带头迅速进入迎评工作全面冲刺状态，做到思想到位、行动到位、责任到人，统一认识、严格标准、查缺补漏、及时整改、奋力达标，确保“医院等级评审”复审工作顺利通过。

随后由组长瞿湘晶主任、副组长张江林主任部署工作小组任务，并下发第六组工作督查方案。将督查工作小组成员分为四个小组，由各小组组长带队，每周定期到各部门进行督查，由组长将督查情况以书面形式向胡院长进行汇报，并定期组织集中汇报，汇报督查情况，找出督查中发现的问题，提出整改意见。

三级综合医院评审标准48项核心条款任务分工及督查（见附件1）

中南大学湘雅医院全院医师“三基”技能训练安排（见附件2）

第二篇：医院评审工作简报

医院评审工作简报 第 1 期 三级综合医院评审标准实施细则解读 《三级综合医院评审标准实施绅则（2011 年版）》，则共设置 7 章 73 节 378 条标准不监测指标。

第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款，各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量不安全指标的监测不追踪评价。

一、核心条款 为保持医院的医疗质量不患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，列为“核 心条款”，带有★标志（见表1）。要求必须达标。

表 1 第一章至第六章各章节的条款分布

章

节

条

款

核心条款（★）

第一章 坚持医院公益性

第二章 医院服务

第三章 患者安全

第四章 医疗质量安全管理不持续改进

163

379

第五章 护理管理不质量持续改进

第六章 医院管理 11 60 107 6

合计

342

636

二、评审表述方式 （一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。A-优秀，B-良好 ,C-合格,D-丌合格,E-丌适用。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格” 档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果。遵循PDCA循环原理，P即 plan，D即 do，C即 check，A即 action，通过质量管理计划的制订及组细实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。结果表达如表2。

表 2 标准条款的性质结果

A B C D 优秀

良好

合格

丌合格

有持续改进，成效

良好

有监管有结果 有机制丏能有效执

行 仅有制度或规章或流

程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无

三、评审结果

见表 3

表 3 第一章至第六章评审结果

项目类别

第一章至第六章基本标准

其中，48 项核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0%

召开“医院等级评审”集中培训会 2012 年 10 月 10 日 19 时，在新区三楼国际报告厅召开“医院等级评审”集中培训会。唐北沙副院长在会上作了题为“医院等级评审”培训的辅导报告。他从开展“医院等级评审”工作的重要意义、国家优质医院建设工作目标和评审工作重点要求等三个方面进行了讲解。

医院评价办主仸王东生从医院评审评价基本情况、医院评审评价体系介终、评审迎检策略等三大方面对“三级综合医院评审标准实施绅则”，尤其是评审表述方式 A、B、C、D、E 五档及 PDCA 循环进行了详绅解读。医务部主仸莫龙进行了工作部署。

会议指出，此次评审结果将直接影响下一轮的国家优质医院评审。因此，湘雅医院一定要争取在这次“医院等级评审”中评出高水平，评出湘雅人的精神风貌和学术地位。

会议要求：1、讣真贯彻落实卫生部《三级综合医院评审实施绅则 2011 年版》和《湖南省三级综合医院评审标准考评办法》的精神，根据医院的要求，结合科室实际，以 2012 年 11 月 10 日为织点制定倒计时工作计划，讣真学习，坚决落实。

2、成立“迎评审”工作小组，科主仸为第一责仸人，由科主仸和主持工作的副主仸担仸小组组长，科副主仸、护士长担仸小组副组长，“迎评审”工作小组每周召开一次工作例会，对照相关要求，开展自查自纠，落实工作仸务。

3、要确保《三级综合医院评审实施绅则 2011 年版》48 项核心条款全部达标。

4、临床医技科室要求，要做好临床路径不单病种质控管理工作和抗菌药物管理；病历质量管理，要求2010年1月1日至今；医疗核心制度的落实；三基三严训练，要求45岁以下医务人员全院培训；岗位职责、卫生法律法规的知晓率要求达到90%以上等。

中南大学湘雅医院“医院等级评审”周工作安排（见附件）

中南大学湘雅医院医院评价办公室

2012 年 10 月 10 日

时间

内容

工作计划落实情况 10 月 8 日（星期一）

通知各科室、部门学习《医院等级评审绅则》

月 9 日（星期二）

拟定《中南大学湘雅医院迎接医院等级评审督查工作安排》，幵以红头文件下发

月 10 日 19：00（星期三）

1、全院评审员、督导小组成员集中培训 2、拟《医院评审简报》月 11 日（星期四）

1、创建评审员 QQ 群，各部门、各科室评审员加入 QQ 群 2、管理例会上下发红头文件《中南大学湘雅医院迎接医院等级评审督查工作安排的通知》及《医院评审简报》 4、下发《医院等级评审工作责仸书》

月 12 日（星期五）

1、“医院等级评审”分组自查督查 2、拟《医院等级评审奖惩绅则》

月 13 日（星期六）

汇总 9 个职能部门工作计划及存在的问题，上报主管院长月 14 日（星期日）

汇总 9 个职能部门工作计划及存在的问题，上报主管院长

中南大学湘雅医院“医院等级评审”周工作安排（2012 年 10 月 8 日至 2012 年 10 月 14）

中南大学湘雅医院“医院等级评审”周工作安排

（2012 年 10 月 15 日至 2012 年 10 月 21）

时间

内容

工作计划落实情况 10 月 15 日（星期一）

1、通知评审员督导各科室、部门学习《医院等级评审绅则》 2、各督查组汇报督查情况月 16 日（星期二）

1、汇总各督查组汇报督查报告，下达整改书 2、“医院等级评审”分组自查督查月 17 日（星期三）

1、全院评审员培训讲座（拟邀请省内外与家等）

2、拟第二期《医院评审简报》

月 18 日（星期四）

下发第二期《医院评审简报》月 19 日（星期五）

1、“医院等级评审”分组自查督查 2、随组督查

月 20 日（星期六）

各科室针对标准及问题自查自纠，及时整改月 21 日（星期日）

各科室针对标准及问题自查自纠，及时整改

中南大学湘雅医院“医院等级评审”周工作安排（2012 年 10 月 22 日至 2012 年 10 月 28）

时间

内容

工作计划落实情况 月 22 日（星期一）

1、通知评审员督导各科室、部门学习《医院等级评审绅则》 2、各督查组汇报督查情况

月 23 日（星期二）

1、汇总各督查组督查报告，下达整改书 2、“医院等级评审”分组自查督查月 24 日（星期三）

1、全院评审员培训讲座 2、拟第三期《医院评审简报》，将督查情况汇总到通报内，进行通报

月 25 日（星期四）

管理例会上下发第三期《医院评审简报》

月 26 日（星期五）

“医院等级评审”分组自查督查月 27 日（星期六）

1、临床技能训练 2、各科室针对标准及问题自查自纠，及时整改（包括各科室完善病历）月 28 日（星期日）

各科室针对标准及问题自查自纠，及时整改（包括各科室完善病历）

中南大学湘雅医院“医院等级评审”周工作安排（2012 年 10 月 29 日至 2012 年 11 月 4 日）

时间

内容

工作计划落实情况 10 月 29 日（星期一）

1、通知评审员督导各科室、部门学习《医院等级评审绅则》 2、各督查组汇报督查情况

月 30 日（星期二）

1、汇总各督查组报告，下达整改书 2、“医院等级评审”分组自查督查月 31 日（星期三）

拟第四期《医院评审简报》，将督查情况汇总到通报内，进行通报

月 1 日（星期四）

下发第四期《医院评审简报》

月 2 日（星期五）

“医院等级评审”分组自查督查月 3 日（星期六）

组细院内评审组进行全院一次模拟评审月 4 日（星期日）

组细院内评审组进行全院一次模拟评审

中南大学湘雅医院“医院等级评审”周工作安排（2012 年 11 月 5 日至 2012 年 11 月 10 日）

时间

内容

工作计划落实情况 11 月 5 日（星期一）

2、通知评审员督导各科室、部门学习《医院等级评审绅则》 2、各督查组汇报督查情况

月 6 日（星期二）

1、了解模拟评审情况 2、针对模拟评审情况召开医院评审工作小组会议，下达整改通知，持续改进

月 7 日（星期三）

拟第四期《医院评审简报》，将督查情况汇总到通报内，进行通报

月 8 日 1、管理例会上下发第五期《医院评审简报》

（星期四）

2、准备汇报材料月 9 日（星期五）

“医院等级评审”分组自查督查月 10 日（星期六）

迎接评审资料的整理、汇报材料的撰写、迎检方案制定等工作

月 11 日（星期日）

对省卫生厅提交评审申请

第三篇：等级医院评审工作简报(第四期)

本周各职能部门、临床专科对评审全部条款中所要求的法律法规、制度流程、诊疗指南、操作规范等进行制定、修订和完善，保证和推进了医院综合管理体系文件平台的顺利运行，确保了各项医疗文件的真实性与规范性。

近期工作计划

1、等级医院评审办公室：

（1）各职能部门、临床科室完善科级质控小组工作职责，开始全面地进行科室自查自检，认真落实评审工作的各项条款，发现问题，提出整改措施，制定计划，逐项完成，并结合下一步工作的任务目标拟定工作计划于本周五前上报至等级办。

（2）继续修订完善各部门、科室相关文件，本周由各科室联络员负责编入文件平台，要求各职能部门负责人及科主任严格审核把关，保证文件的真实性与规范性。

（3）请评审标准第四章相关内容涉及的重点科室继续梳理本部门制度、职责、流程，将进度与存在问题及时反馈上报至等级办。

（4）由医务部负责制定并颁布《医疗质量管理目标考核标准》及《科室医疗质量核查表》，将等级医院评审工作切实落实到全院常态化工作中，及时反馈、持续改进，不断提升医疗质量，推进医院快速发展。

2、体系办：

（1）继续完成医院“独山子石化医院医疗安全（不良）事件报告制度”体系建立工作，本周发布“独山子石化医院医疗安全（不良）事件报告制度”及流程。

（2）请各部门及科室依据二级甲等医院评审标准与评价细则继续完善全院应急预案及科室级应急预案筛查、补充、修订及完善工作，9月25日前录入医院文件管理平台应急文件管理中，体系办将进行审核工作，同时完成全院应急预案中“独山子石化公司突发事件总体应急预”更新工作。

（3）请各部门及科室组织全体员工学习卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》及《独山子石化医院医疗安全（不良）事件报告制度》及流程。

（4）制定10月份医院综合管理内部审核计划及制定4季度医院安全周安全日计划，完成医院9月份人人查找安全隐患汇总上报工作。

一周工作回顾

党政办：制定完善了《党委工作制度》、《党委中心组学习制度》、《公文传阅制度》、《关于进一步加强精神文明创建工作的若干意见》、《社会监督员工作制度》、《新闻稿件审核制度》、《新闻宣传管理制度》、《宣传栏与通知公告栏使用管理规定》、《医院办公室工作制度》、《医院保密工作制度》、《医院新闻采访制度》、《医院院务公开工作制度》、《医院总值班管理办法》。

体系办：完成独山子石化医院“患者十大安全目标”制定、宣贯及9月份医院综合管理内部审核（五个科室）审核报告；梳理核心条款，根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案中灾害易损性分析的结果内容；完成医院“独山子石化医院医疗安全（不良）事件报告制度”及流程初稿；寻找并下载已经更新的“独山子石化公司突发事件总体应急预案”。

企划办：对全院各职能部门上报的服务类流程进行了第一步的梳理，将流程分为：通用流程、门急诊流程、专科化流程；下一步准备根据分类情况进行细化，编号汇总。

人力资源部：本周将临床及医技科室的所有岗位职责与科室进行对接，继续完善技术考评档案所缺的资料，完成员工体检工作制度的编写，根据实际情况，及时调整各类统计数据中的比例，对

本部门的制度进一步进行梳理编写，完善了岗前培训材料的编写工做。

医务部：前往自治区人民医院对标学习，完成医务部相关的各项法律法规、制度与流程的梳理工作，对具体内容进行完善和修订并汇总，下发《关于科级质控组活动的安排意见》、《关于医院综合管理体系文件平台相关安排》督导各科室评审工作的顺利开展，落实评审标准的各项内容条款，其中：内二科：进行了科室等级医院评审动员，成立以主任为组长的评审小组，住院总定期组织评审小组、质控小组、院感小组开会，每周一科周会通报、总结科室评审活动及成绩。梳理科室内制度，进一步完善内镜室管理制度，补齐查找制度。内三科：成立内三科质量安全管理小组，制定相关制度职责，完成7、8、9月份质量安全活动记录；完成“慢性阻塞性肺疾病”病种的临床路径的制定及患者告知书；完成呼吸科纤维支气管镜操作分级目录；梳理科室制度及职责《内三科门诊工作制度》、《内三病房管理制度》、《内三科主任职责》、《内三副主任职责》、《内三科主治医师职责》、《内三科医师职责》、《质控员职责》、《血液净化室工作制度》、《血液净化室医生工作职责》、《血液净化室护士工作职责》；成立科级院感控制小组，并制定制度及职责；继续完成“内三科重点疾病的监测”，已补齐7、8月份重点疾病“细菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肾功能衰竭、糖尿病伴长期、短期并发症”的重点监测指标的统计、分析；部分完成科室“管理制度、设备操作规程”相关文件并上传至“医院综合管理体系文件平台”；继续收集“内三科诊疗规范”，制定科室应急预案及流程：《大咯血抢救预案及流程》、《呼吸衰竭患者应急抢救预案》、《哮喘持续状态抢救预案》、《血液透析过程中出现低血压的预案》、《血液透析过程中出现寒战、高热预案》。儿科：完善“儿科服务投诉管理制度”及高危重症新生儿室（NICU）的各项工作制度；全科医护培训手卫生的管理及七步洗手法的操作；重新修订儿科门诊、病区工作制度；科主任带领科室人员梳理科室原有的各项记录，检查、补充不足之处，提出整改措施积极推进各项工作进行。ICU：完成《医疗差错事故登记报告制度》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《ICU工作制度》、《ICU各岗位职责》、《ICU技术操作规范》、《设备操作规程》、《入住、出科制度》、《医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序》、《ICU查房制度》、《设备操作、管理制度》、《医疗质量安全管理制度》的梳理修订；建立《急危重症抢救紧急预案与处理程序》、《防猝死预案》、《药物引起过敏性休克应急预案及程序》、《医务人员发生针刺伤时应急预案及程》、《ICU停电或突然停电的应急预案》、《ICU停电设备管理的应急预案》、《突然停氧应急预案及程序》、《呼吸机停电应急预案及程序》、《呼吸机突然停氧应急预案及程序》、《ICU空间意外事件疏散应急预案》、《火灾应急预案及程序》、《气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案》、《中心静脉导管脱出的紧急处理预案》、《摔倒坠床时的应急预案》、《纤支镜检查中患者窒息应急预案》、《多导睡眠监测过程中应急预案》、《失窃的应急预案》、《ICU一类设备突发故障应急措施》、《CBP并发症紧急处理预案及程序》、《节假日及夜间应急工作预案》。综合科：成立科室质量安全管理小组，制定相关制度职责，并正在完善7、8月份质量安全活动记录。完成“颅骨凹陷性骨折”病种的临床路径的制定及患者告知书；完成脑外科三级手术分级目录；完成“脑外科重点疾病的监测”，补齐7、8月份重点疾病“脑出血、创伤性颅脑损伤”的重点监测指标的统计、分析；完善修订脑外科“管理制度、诊疗规范、设备操作规程”相关文件并上传至“医院综合管理体系文件平台”，继续收集“脑外科诊疗规范”。病理科：完成等级医院评审条款中病理相关的制度、流程等的制定工作，继续对制定出的制度、流程进行审核、编号、上报。康复科：对照二级评审表，找出制度、职责、流程方面的不足，并初步完善。制定《门诊工作制度》、《门诊理疗间工作制度》、《经络通仪器操作和保养规范》、修订完善《治疗师职责》、《门诊预约流程》、《针灸、推拿、PT、理疗室工作制度》、《银质针预约及治疗流程》、《理疗烫伤应急预案》。口腔科：成立科级质控小组，制定科室质控工作职责，实施方案及实施计划，补齐7、8月份内容，完成了第三季度质控工作；完成口腔颌面外科手术的分级工作；收集科室相关的卫生行业的法律法规性文件：《医疗废物管理条例》、《关于义齿粘合剂等产品分类界定的通知》、《卫生部关于加强口腔诊疗器械消毒工作》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》《医疗

器械监督管理条例》、《医院感染管理规范》、《中国口腔卫生保健工作规划》、《中华人民共和国执业医师法》；收集科室临床指南、专病管理指南等书面材料；梳理并完善科室相关的工作制度、岗位职责、作业指导书，设备操作规程的修订，新增质控员岗位职责；完成等级医院评审要求对“患者十大安全目标”的培训和考试工作。五官科：耳鼻喉专业组慢性扁桃体炎及眼科专业组白内障临床路径各完成一例；完善修订耳鼻喉专业组设备操作规程并上传至综合管理体系文件平台；完成五官科所有手术的分级工作。手麻科：完善了麻醉复苏室复苏制度，制定了复苏评判标准，完成了复苏从主观评定到数字量化评定的升级。

质信部：持续落实等级医院评审工作中的相关条款，建立《基本医疗保障服务管理》、《医疗保险管理制度》、《患者身份标识制度》、《医院信息化领导小组》、《医院信息化规划》、《2012年医院信息化计划书》、《服务器软、硬件维护管理制度》、《数据库备份制度》、《数据库操作维护制度》、《网络设备维护制度》、《医院计算机保密制度》、《账号和密码管理制度》、《网络信息变更和发布管理登记制度》、《中控室值班、交接班制度》、《硬件、软件和程序管理制度》、《财务与价格管理》、《价格公示制度》、《价格管理考核制度》、《欠费管理制度》、《价格管理规定》、《门诊医生站操作指导书》、《门诊收费管理系统操作作业指导书》、《住院医生站操作指导书》、《住院护士站操作指导书》、《医技管理系统操作指导书》、《药房及配药管理系统操作指导书》、《物资管理系统操作指导书》、《手术麻醉管理系统操作指导书》、《供应室管理操作指导书》、《安全监管记录台帐》、《技术文档管理台帐》、《人员培训台账》、《软件更新、增补记录台帐》、《系统变更、发布、配置管理记录台帐》、《信息网络运行台帐》、《应急演练台帐》、《程序主管职责》、《价格管理主管职责》、《平台推进办公室主任岗位职责》、《数据维护员职责》、《系统主管工作职责》、《远程会诊中心岗位职责》、《运维主管岗位职责》。

护理部：继续修订护理岗位职责、工作标准及共性操作流程；制定深入推进“优质护理服务示范工程”活动方案及细化措施；针对各科室开展的等级医院对标工作及责任制整体护理工作汇报进行梳理，完成3年以下工作护士急救监护培训院内取证工作。

院感科：按照医院新《体系文件管理制度》要求完成《多重耐药菌感染防治措施培训制度》、《预防重点部位医院感染的制度》、《 医院感染的分级防护管理制度》《医务人员职业暴露应急与预案》的制定及《医院消毒灭菌管理制度》、《消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量持续改进制度》等八个制度的修订工作；完成全院手卫生宣传牌数量统计工作，并对全院各科室手卫生执行情况进行一次专项检查，抽查医生洗手七步法知晓率26人，合格 8人，合格率为 30.77％左右，护士抽检 42人，合格 29人，合格率为 69.04 ％；全院1～6月份各种总注射量为135422人次，各科室共领取手快速消毒剂为264瓶，一瓶手消毒剂使用次数为188人次，共能使用49632人次，全院上半年手快速消毒剂使用率为36.65％；完成血透室、ICU的条款分解工作，并对这两个部门按照条款要求进行了一次专项检查，存在的主要问题是制度、操作规程、预防控制措施等不完善，已要求科室进行整改；按照二级综合医院评审标准，制定了《手卫生检查考核表》及完成了十个院感检查表的修订工作；对全院各科室院感质控小组成员名单全部进行了统计更新，并对院感质控体系职责、制度、考核办法进行了重新修订。

服务办：完成《医院医疗服务承诺》、《医院医务人员医德考评实施办法》、《患者满意度测评管理办法》、《医院医务人员医德规范及实施办法、医院投诉管理办法、医院医疗纠纷投诉处理工作制度。

总务部：召开内部对接会，针对评审条款中的问题条款，跨部门条款进行梳理，梳理了条款中所涉及的制度、操作规程、流程、应急预案等，并制定完成期限；完成总务部保障机构图；制定了《消防安全教育、培训制度》、《总务后勤质量管理制度》、《总务后勤会议管理规定》、《消防检查表》；9月20日，总务一行四人前往新疆自治区人民医院进行二级综合医院等级评审对标学习；了解评审流程，对不理解的条款进行沟通。

药剂科：完成了病区急救、备用目录汇总，10月份按此目录检查；建立了药品分装岗位职责和

药品拆零分装制度；建立了病区高危药品分级管理制度；建立了激素类药物使用管理制度；科室原有制度正在梳理和完善中，月底完成。

检验科：对本科制度流程进行梳理，对部分制度已进行修订；各组组长对本岗位所有项目操作规程细看，需要修改的尽快修改，部分岗位还未完成，要求尽快完成；检验科各项仪器记录、冰箱记录要求从现在起认真记录，台账也在完善；9月17日派临检工作人员王勇去自治区中医院对标学习血球仪器比对验证工作。

超声室：完成《超声室感染控制小组与职责》、《超声室危急值告知及报告制度、危急值项目》、《超声室医疗纠纷处理措施》、《超声室疑难病例会诊与讨论制度》、《超声室诊断报告书写规范与审核制度》、《超声室质控小组与职责》、《超声室重点病例随访与反馈制度》、《医疗差错事故登记报告制度》。

门诊部：本周编制4个制度4个流程，修订2个制度。

第四篇：医院评审

xx市中心医院接受复评：

一、肿瘤科巡查

肿瘤科巡查 5、9:18分

询问护士级别护理

护士：张x 一级护理的措施有哪些？答：尿道护理、放化疗病人护理等科室一级护理病人的相关措施

6、查54 床病历

54床蒋xx 住院号57509x 结肠CA 问：化疗药物的副作用。答：一般为恶心、呕吐等 问：看护理记录问一级病人多久记录一次护理记录，放化疗病人的反应有无记录和护理的健康宣教，建议放化疗病人患者的副作用应加强观察，并体现在护理记录上，如（未出现恶心、呕吐等）护理书写记录过于简单，未体现护理具体的措施与内涵 6、9:24

产看输液流程，专家说输液操作中均能体现三查，产看2015年护理目标，还有目标管理相关检查资料问题的反馈

整改

评价

追踪

7、问护士长

a)

问特一级护理的目标：≥90%

b)

问患者服务满意度合格标准：90分以上

错误

应为95% c)

不良事件报告制度处理流程知晓率

答：100% d)

本岗位职责知晓率

答：100%

错误

应为90%

9、查看级别护理，检查问题的整改及反馈

护士长说每个月若有问题都有整改记录，每年对级别护理的情况进行总结分析。

10、查看质控手册相关内容，护理部针对1月检查要求肿瘤科2月进行输血培训，专家追踪2月是否进行了输血培训。

11、查看护理常规（肿瘤专科）。

专家询问护理部主任何时修订制度及流程。

何主任答：对于有改动的及时修订，对变动不大的两年修订。

专家说应体现修订标识，并查看对新修订制度的培训记录（培训手册），接着查看护士对培训的记录体现（业务学习记录本），查看新修订制度的考核记录本（规培手册上的抽考记录、试卷资料）。

专家说护士业务记录本未记录有制定修订程序与规定的记录，但只要问题回答，也算是培训。

12、查看新技术、新业务准入、资质准入

专家建议，只针对科室的新技术、新项目，可理解为外院有本院无，其他科室有本科室无，如果这样的话就都算开展新技术、新项目。定期召开新技术、新项目论证会，由护理部、科教部牵头，医生、律师、护理共同参加。从技术伦理各方面进行论证，以确定是否适合开展。过半年追踪新技术、新项目开展的效果怎么样。

13、查看人力资源调配方案。

二、神经外科巡查

1、专家询问护士病人的主要病情。

询问患者住院时间，患者讲述住院原因。询问患者排泄、活动情况。

2、询问患者输液的药物，腕带的作用。3、1床

a)

护士介绍主要病情

b)

专家查看护士对患者进行翻身 c)

询问护士患者的管道，胃管的作用及检查方法，并询问格拉氏评分项目。护士长介绍目前已将评分表更改。专家建议：不能在没有循证的情况下更改。

现场要求责任护士对患者进行格拉氏评分，责任护士的评分与组长的评分不一致。

建议：患者应进行良姿位摆放。

4、问题：患者需要避光，头皮针管道部分未避光 建议：采取不同措施进行避光

5、专家询问创腔引流的情况以及注意事项（询问护士何冬梅：年限7年）a)

最近科室进行了哪些培训？应急演练是什么？ b)

护理部层面的应急演练是什么？

c)

问病房有患者说液体有问题，护士应该怎么办 专家到第一诊疗室

a)

查看冰箱温度登记本 b)

查看无菌包 c)

询问药物配制 d)

查看高危药品 避光延长管注意头皮针部分要避光，郑主任建议把患者衣袖拉下来就起到避光作用

6、专家查看护理质控手册，询问质控活动开展情况

a)

查看质控活动记录：查三级质控的执行 b)

对不良事件报告，建议报告单上责任人一栏不要只是责任人和当事人，科室的原因分析较简单，建议细化 c)

查看2015年不良事件报告 d)

查看科室组织的业务学习记录

e)

询问护士患者发生输血反应的表现、处理 f)

询问输血执行后的流程 g)

询问医生输血核对内容 h)

询问医生患者用血的原则

i)

询问医生遇到左右手术，怎样预防手术部位错误 j)

询问医生针刺伤的处理流程

k)

问题：医生对针刺伤的处理流程回答不全 l)

针刺伤的培训时间

7、问医生

问医生：什么叫标准预防。答：是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施．根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施。

医生回答不出来。

科室对医生进行了哪些培训？

问医生：灭火器在病区哪些地方放置了？灭火器的使用。

三、心胸外科巡查

1、询问护士长床位数，上班护士总数，危重病人有哪些。

2、专家查看护士排班本，询问能级对应如何体现，询问护士长应急人力资源调配方案。

3、询问护士长工作年限，发生胸腔闭式引流管脱落应急预案，拔管的指针，老年患者多不多，是否有跌倒风险。消化内科巡查记录 14：:30

四、消化内科

1、询问内镜检查、肠道准备

（1）泻药（2）服肠道动力的药物

2、问内镜护士。答：有四个护士。

询问内镜消毒时间、4台主机、13条胃镜、6台消毒机、每台消毒14分钟。每年开诊量：肠镜200例，胃镜1000多例 询问食管扩张、支架、息肉的治疗

3、优质护理服务举措，无具体的实施及措施

4、口服药发放的具体操作。答：单次发放

5、询问电话回访。答：护理人员电话回访，针对回访的信息与医疗共同讨论进行整改。

6、优质护理服务专项评价，优质护理服务联席会议，优质护理服务应有各种保障制度、激励机制。

7、查看用药（口服药）：对于那种输完液要离院的病人，口服药应怎么发放。答：对于这种病人护士指导病人服药后，病人家属和在院病人带药单后带药回家。

2、五、门诊

护理x主任今天在门诊看了注射室、眼科治疗室、康复治疗室、心电图室，1、问了医生手卫生时机．现场洗手．洗手时间．门诊患者如何身份识别。

2、心电图室问危急值包括哪些、现场查看危急值登记本、如何通知门诊及住院病人的危急值、现场抽考CPR。

3、问注射室的工作量，过敏性休克咋个抢救，采取哪些措施

六、康复科

1.询问主任康复科现状；治疗师人数；学历情况 2.询问康复专科护士人数，查看医技康复资料 3.查看医技组质量管理小组构架与质量活动开展情况 好的地方：把医院领导的精神传达文件放在质控资料里 4.询问质量会议内容

5.问患者主要病种，关注儿童康复，主要类型脑瘫,运动神经瘫痪等 6.对于卒中，吞咽障碍等患者的主要治疗，主任向专家介绍吞咽障碍治疗开展情况

7.康复出院后的指导怎么做的，主任向专家介绍门诊指导、随访指导 8.向专家介绍微信平台的消息推送情况，四个视频的制作内容等，专家表示赞许 9.查看输液管理情况

10.查看跌倒专项分析，询问治疗师对跌倒的评分是否知晓，因为跌倒发生地点多在训练区，建议治疗师应熟悉

七、急诊科：

分诊台护士测血压、传染病人测血压后问袖带该怎么处理、问实习护生岗位职责，查看处置室、保洁值班室，查看抢救室，还抽查了洗胃，接着又查资料。

八、肝胆外科

肝胆外科晨会

一、床旁交班时夜班者叙述较少，都是由责任护士在做健康指导

二、患者湿化瓶内水较少

三、交班者对患者的到院情况未做交接

四、护士长对胸腔闭式引流未做指导性介绍，护士长在床旁交班过程中未参与

五、胸腔闭式引流在出口处未进行规范固定

六、向患者做引流管知识介绍时未告知其引流管滑脱的危险性 晨会通报：（护理组）

1、用药、采血、自杀未深度分析

2、未体现上级护士对下级护士的指导

3、师资培训效果未分析

肝胆外科巡查：

七、专家查看一览表，询问责任护士分管的是否有老年患者，责任护士介绍27床病史。专家询问患者吹气球的作用是什么，询问护士如何指导患者吹气球？安置T管的时间？引流量是多少？护士对引流情况不熟悉。询问患者能否下床，如何进行活动？术后5天，第4天下床。

询问患者的饮食情况，当日已下医嘱进流质食物，责任护士介绍如何进食。

八、专家询问26床患者，自觉症状如何？入厕是否自己去？是否方便？患者自述头晕，专家询问患者下床如何缓解头晕的现状

12、专家询问医生（2013年上班）是否提到过针刺伤，如何处理上报？回答：在手术室遇到过，在科室已上报。专家查看职业暴露的登记，有登记。

13、专家问：如何鼓励患者参与安全管理。

回答：包括沟通、手术、术后康复、安全核查、腕带并邀请患者主动参与到安全核查中来。

专家问：那么手术环节中，如何鼓励患者参与安全管理。

回答：术前准备沟通要求患者参与，手术室中手术开始前给予心理安慰，手术安全核查的核查方式及内容。

14、专家问：假如我是患者，手术需要分左右，如何与患者沟通。回答：先查对腕带，再查体，询问病史。专家认为：应询问患者自己是左边还是右边

15、专家问：手术中离体标本如何管理？是由谁送到病理科？ 回答：30分钟内固定标本，巡回护士送标本，核查很重要。

16、专家问：最近培训的内容。

17、回答：CPR做一次。

18、询问用药是什么？专家查看16床患者？询问患者目前症状？询问护士生长抑素的作用？泵报警时应急处理办法？询问护士工作年限？科室是否进行专科培训？该患者的护理要点是什么？目前患者输液用药是什么？查对如何执行？患者刚才做的检查项目是什么？上一天排泄情况？患者的饮食情况？

19、查看患者留置针情况，敷贴上的字迹模糊询问留置针更换的指针？ 20、专家询问主任（刘）

①科室是否开展优质护理服务？开展的时间？

主任介绍优质护理服务开展的时间及快速发展情况，医护一体化的开展落实情况 ②询问主任科室开展优质护理服务以来的变化 主任回答开展以来促进医疗质量的提升，责任制整体护理的落实提升了患者满意度，医生满意度，患者满意度高了，提升了科室的整体水平。

21、抽考CPR ①医生发现25床患者需要抢救。医护一体配合抢救。

专家认为1.建议使用简易呼吸器，而不是用口对口人工呼吸； ②医生开放气道的动作不完全正确；

③通知麻醉科插管时未将床头移开，未腾开空间； ④建议更好的结合实际，有效展开抢救。（九、护理部

评审员：杨x、郑xx到护理部指出：

1、不良事件

一、针对不良事件的分析，建议将前三位的科室进行分析，为什么会排在前列，重点进行改善，由科室自己提出意见进行整改分析

二、针对不良事件发生人的职称、发生时段等建议进行前后对比，不断细化改进，分析是否需要进行相应内容的改进

三、针对发生地点的每个项目建议与上一年进行对比，分析各项目发生的具体原因以促进改善

四、对非计划性拔管的原因建议原因分析应具体细化

五、用药错误、采血错识分析的时候应分开分析。应具体分析每个次目的分生原因，找到真因。护理部分析的深度不够，需要进行更深入的分析。

六、针对患者自杀事件护理部应进行重点分析，从护理管理角度查找原因，有针对性进行整改。

七、建议针对用错药事件，建议信息科对医嘱执行进行设障，即未扫描ＰＤＡ就无法执行。

2、护理查房

一、护理部的查房应三种查房类型均执行，查房记录中没有查房类型，参加人员建议放在前面。

二、业务查房应是谁查房谁主导，查房人不清楚。要体现上级护士对下级护士的督导作用，责任护士应向查房人进行病史汇报，查房人应根据汇报情况，病情进行全面的查体，查看责任护士的护理工作落实是否到位，检查其汇报的内容是否详实，以体观对下级护士的督导，然后通过与患者的沟通，融入学科方面的前沿支态，查房人可抽问年轻护士对患者相关疾病知识的知晓率，同时指导年轻护士的相关内容的掌握。（护理查房记录更像是总结，没有体现出查房的步骤及专业性指导。）

3、疑难病例讨论

１、讨论应有一个主导的人，没有体现出来

２、循证依据的高度不足，至少应查询五种以上的数据库，护理部讨论更多的是目前的问题，没有专业前沿的内容，深度不够，讨论的解决内容不够细化，没有体现如何解决问题，相关的建议没有说明依据，不能是主观的说明，需要怎么做

4、护理质量与安全

1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组

四、护理质量与安全

1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组

2、门急诊危急值报告无流程。建议在危急值登记本“是否处理”

3、护理部对危急值的专项督察应有追踪，分析，整改措施。

5、人力资源管理

1、查看人力资源床护比，询问心胸外科年心脏手术多少台次，护士22人是否满足临床需求

2、晋级职称的条件：除现有职称晋升标准之外，建议对晋升副高人员加入现场查房，查房内容应为本专业内容，晋升主管护师应考核讲课水平，专科知识考核与急救技能考核。

3、对护理部干事工作职责的完成情况缺少考核、评价

4、护理部干事在轮转期间应该参与本专业的培训（建议护理部干事上午一般参与临床工作）

6、教学管理

1、护生教学质量分析无追综，无授课教学评价及分析

2、对教学师资培训无具体的培训效果评价，如师资培训参加多少人，培训覆盖率多少，年终的受训率是否达标。

疑难病例讨论和护理查房中存在的问题：1.要有主查人，必须是主管以上人员或护士长。2.参加人员在主查人后，可电子打印。各科室今晚立即整改。

第五篇：医院抗震救灾工作简报

医院抗震救灾工作简报

5月12日下午14：28在四川汶川县发生的里氏7.8级特大地震灾难，给当地人民生命和财产安全造成极大损害。灾情也牵动了我院全院职工的心。目前我院住院病人590人，床位使用率达到131%，已处于超负荷运转状态，余震后全院医务人员坚守工作岗位，做好本职工作，保证医疗工作的顺利开展，维护

医院稳定。

5月14日上午11：30，院党政组织全院职工召开抗震救灾捐赠仪式，党委书记何涛主持了捐赠仪式，院长周琦宣读了《重庆市肿瘤医院抗震救灾倡议书》，号召全体党员、干部和医务工作者积极行动起来，以各种方式积极参与，投身抗震救灾工作，服从组织安排，积极踊跃报名，随时准备奔赴抗灾一线。一方有难，八方支援。全院职工发扬“乐善好施，扶危济困”的传统美德，伸出援助之手，为灾区人民赈灾捐款，与灾区人民同呼吸共患难！

今天共有200余名职工来到捐赠现场，还有两名病员代表也来会场，其中一名是癌症患者，由家属和病区护士长搀扶着来到捐赠仪式现场。她们是在得知我院党政组织捐款赈灾后，与该病区的另2名党员病人商量，决定来奉献一份爱心。捐款前，那名癌症患者讲到：“我是一名党员，也是一个癌症患者，身体状况不能允许我进入灾区和大家一起抢险救灾，但我的心牵挂着灾区人民，我要尽我一份微薄的力量，为灾区人民献一点爱心”。她们的举动赢得了在场职工的热烈掌声，不少人感动得热泪盈眶。

大家积极踊跃地捐款的同时，在场的100余名职工还主动报名参加抗震救灾医疗队，医务人员、行政后勤管理人员以及工人们纷纷表示，只要组织一声令下，大家将毫不犹豫的奔赴抗灾一线。

截至14日下午2：30，共募捐爱心款3万余元。捐款活动将在近段时间一直持续下去，医院政工部将募集到的爱心款，通过组织捐给最需要的人。