医院评审责任书

第一篇：医院评审责任书

------------医院

“三级综合医院迎评工作”责任书（讨论稿）

为全面完成我院三级综合医院迎评工作，确保我院复评、创建一举成功，制定本责任书。本目标责任书一式两份，责任科室和等级评审办公室各存一份。

一、目标任务

2013年底通过山东省卫生厅组织的三级综合医院评审。

二、工作要求

1．科主任为第一责任人。承担科室（部门）迎评工作，积极配合医院评审办公室进行的各项工作安排。

2.按照等级评审办公室《三级综合医院评审标准与评审细则》中的责任分工，组织全科人员认真学习《三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，逐条加以落实。

3.组织科室人员学习掌握并严格执行各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按要求及时向职能部门上报迎评需要的相关资料和报表。职能部门认真履行职责，对其管辖的工作，进行检查督导、持续改进。

4.组织科室人员积极参加各种形式的学习培训。确保科室人员无一人缺考，达到培训、考核出勤率100%。

5.各科室（部门）要认真执行院评审办根据评审细则分配的工作任务，及时、规范的准备相关材料，不得推诿需要协助的有关工作。对遇到的困难及时总结上报医院，并提出解决思路、持续改进。

6.带领科室（部门）人员从事正常的医疗护理活动，完成医院的其他医疗任务，确保在迎评期间无负完全或主要责任的重大医疗事故的发生。

7.经医院评审领导小组和院办公会确认，属不可避免的“硬失分”项目外，其他款项因科室原因出现严重失分甚至一票否决时，科主任根据医院规定进行处罚。

院长签字：

目

标

科

室：

目标科室责任人：

--------------------医院

2013-4-17

第二篇：三级医院等级评审工作责任书

三级医院等级评审工作责任书

为保证医院等级评审各项工作落实到位，确保我院顺利通过“三级甲等医院” 评审，特制定本责任书。

（一）、医院现已将评审标准层层分解，逐条逐项落实到各部门、科室和个人，各部门、科室和个人均应认真对照所分配的任务，逐一加以落实。

（二）、在医院等级评审工作中凡存在下列情形之一者，实行责任追究：

一、对医院等级评审工作不重视、思想认识不到位，不能认真贯彻执行医院等级评审工作方案和部署、落实医院等级评审标准指标的。

二、参与等级评审工作不得力，没有按照医院、科室的要求和安排加班加点按时完成工作任务的。

三、在迎接等级评审工作中，拒不执行医院及科室决定、不接受医院等级评审准备工作任务或推诿需要协助的有关工作的。

四、在迎接等级评审工作中不认真、责任心不强、不按时间和内容要求完成评审资料的。

五、医院组织评审自查或模拟评审后，不按医院评审要求、规定的时间和进度完成整改任务的。

六、在医院自查、内审及医院评审中的各类考试考核（如提问、技能操作等）出现不及格、病历不合格的个人，因主观原因人为造成考评扣分影响医院及科室考评达标的以及有其它违纪违规行为的。

七、迎评及评审期间发生患者投诉、医疗纠纷或差错事故的。

八、不按医院或科室要求完成医院等级评审其它工作任务的。

（三）责任追究处罚程序

一、确定问题。医院、科室根据日常工作安排、自查或模拟评审反馈的情况、医院评审工作检查的情况、进行总结分析，由科室对出现问题的个人提出绩效及其它初步处理意见。

二、讨论决定。科室内医院等级评审工作小组根据初步意见，经集体讨论研究，结合医院要求或医院指导性意见作出处理决定。

（四）个人承诺：

全心全意为医院评审作出自己的努力，按医院和科室的要求积极配合评审准备的各项工作，加班加点也要高质量按时完成分配的任务，加强自身学习，努力提高，坚决争取在评审中不因个人原因丢分，不因个人原因影响医院及科室的考评成绩，为医院评审顺利通过做出自己的贡献！

责任人：

2012.11.29

第三篇：医院评审

xx市中心医院接受复评：

一、肿瘤科巡查

肿瘤科巡查 5、9:18分

询问护士级别护理

护士：张x 一级护理的措施有哪些？答：尿道护理、放化疗病人护理等科室一级护理病人的相关措施

6、查54 床病历

54床蒋xx 住院号57509x 结肠CA 问：化疗药物的副作用。答：一般为恶心、呕吐等 问：看护理记录问一级病人多久记录一次护理记录，放化疗病人的反应有无记录和护理的健康宣教，建议放化疗病人患者的副作用应加强观察，并体现在护理记录上，如（未出现恶心、呕吐等）护理书写记录过于简单，未体现护理具体的措施与内涵 6、9:24

产看输液流程，专家说输液操作中均能体现三查，产看2015年护理目标，还有目标管理相关检查资料问题的反馈

整改

评价

追踪

7、问护士长

a)

问特一级护理的目标：≥90%

b)

问患者服务满意度合格标准：90分以上

错误

应为95% c)

不良事件报告制度处理流程知晓率

答：100% d)

本岗位职责知晓率

答：100%

错误

应为90%

9、查看级别护理，检查问题的整改及反馈

护士长说每个月若有问题都有整改记录，每年对级别护理的情况进行总结分析。

10、查看质控手册相关内容，护理部针对1月检查要求肿瘤科2月进行输血培训，专家追踪2月是否进行了输血培训。

11、查看护理常规（肿瘤专科）。

专家询问护理部主任何时修订制度及流程。

何主任答：对于有改动的及时修订，对变动不大的两年修订。

专家说应体现修订标识，并查看对新修订制度的培训记录（培训手册），接着查看护士对培训的记录体现（业务学习记录本），查看新修订制度的考核记录本（规培手册上的抽考记录、试卷资料）。

专家说护士业务记录本未记录有制定修订程序与规定的记录，但只要问题回答，也算是培训。

12、查看新技术、新业务准入、资质准入

专家建议，只针对科室的新技术、新项目，可理解为外院有本院无，其他科室有本科室无，如果这样的话就都算开展新技术、新项目。定期召开新技术、新项目论证会，由护理部、科教部牵头，医生、律师、护理共同参加。从技术伦理各方面进行论证，以确定是否适合开展。过半年追踪新技术、新项目开展的效果怎么样。

13、查看人力资源调配方案。

二、神经外科巡查

1、专家询问护士病人的主要病情。

询问患者住院时间，患者讲述住院原因。询问患者排泄、活动情况。

2、询问患者输液的药物，腕带的作用。3、1床

a)

护士介绍主要病情

b)

专家查看护士对患者进行翻身 c)

询问护士患者的管道，胃管的作用及检查方法，并询问格拉氏评分项目。护士长介绍目前已将评分表更改。专家建议：不能在没有循证的情况下更改。

现场要求责任护士对患者进行格拉氏评分，责任护士的评分与组长的评分不一致。

建议：患者应进行良姿位摆放。

4、问题：患者需要避光，头皮针管道部分未避光 建议：采取不同措施进行避光

5、专家询问创腔引流的情况以及注意事项（询问护士何冬梅：年限7年）a)

最近科室进行了哪些培训？应急演练是什么？ b)

护理部层面的应急演练是什么？

c)

问病房有患者说液体有问题，护士应该怎么办 专家到第一诊疗室

a)

查看冰箱温度登记本 b)

查看无菌包 c)

询问药物配制 d)

查看高危药品 避光延长管注意头皮针部分要避光，郑主任建议把患者衣袖拉下来就起到避光作用

6、专家查看护理质控手册，询问质控活动开展情况

a)

查看质控活动记录：查三级质控的执行 b)

对不良事件报告，建议报告单上责任人一栏不要只是责任人和当事人，科室的原因分析较简单，建议细化 c)

查看2015年不良事件报告 d)

查看科室组织的业务学习记录

e)

询问护士患者发生输血反应的表现、处理 f)

询问输血执行后的流程 g)

询问医生输血核对内容 h)

询问医生患者用血的原则

i)

询问医生遇到左右手术，怎样预防手术部位错误 j)

询问医生针刺伤的处理流程

k)

问题：医生对针刺伤的处理流程回答不全 l)

针刺伤的培训时间

7、问医生

问医生：什么叫标准预防。答：是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施．根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施。

医生回答不出来。

科室对医生进行了哪些培训？

问医生：灭火器在病区哪些地方放置了？灭火器的使用。

三、心胸外科巡查

1、询问护士长床位数，上班护士总数，危重病人有哪些。

2、专家查看护士排班本，询问能级对应如何体现，询问护士长应急人力资源调配方案。

3、询问护士长工作年限，发生胸腔闭式引流管脱落应急预案，拔管的指针，老年患者多不多，是否有跌倒风险。消化内科巡查记录 14：:30

四、消化内科

1、询问内镜检查、肠道准备

（1）泻药（2）服肠道动力的药物

2、问内镜护士。答：有四个护士。

询问内镜消毒时间、4台主机、13条胃镜、6台消毒机、每台消毒14分钟。每年开诊量：肠镜200例，胃镜1000多例 询问食管扩张、支架、息肉的治疗

3、优质护理服务举措，无具体的实施及措施

4、口服药发放的具体操作。答：单次发放

5、询问电话回访。答：护理人员电话回访，针对回访的信息与医疗共同讨论进行整改。

6、优质护理服务专项评价，优质护理服务联席会议，优质护理服务应有各种保障制度、激励机制。

7、查看用药（口服药）：对于那种输完液要离院的病人，口服药应怎么发放。答：对于这种病人护士指导病人服药后，病人家属和在院病人带药单后带药回家。

2、五、门诊

护理x主任今天在门诊看了注射室、眼科治疗室、康复治疗室、心电图室，1、问了医生手卫生时机．现场洗手．洗手时间．门诊患者如何身份识别。

2、心电图室问危急值包括哪些、现场查看危急值登记本、如何通知门诊及住院病人的危急值、现场抽考CPR。

3、问注射室的工作量，过敏性休克咋个抢救，采取哪些措施

六、康复科

1.询问主任康复科现状；治疗师人数；学历情况 2.询问康复专科护士人数，查看医技康复资料 3.查看医技组质量管理小组构架与质量活动开展情况 好的地方：把医院领导的精神传达文件放在质控资料里 4.询问质量会议内容

5.问患者主要病种，关注儿童康复，主要类型脑瘫,运动神经瘫痪等 6.对于卒中，吞咽障碍等患者的主要治疗，主任向专家介绍吞咽障碍治疗开展情况

7.康复出院后的指导怎么做的，主任向专家介绍门诊指导、随访指导 8.向专家介绍微信平台的消息推送情况，四个视频的制作内容等，专家表示赞许 9.查看输液管理情况

10.查看跌倒专项分析，询问治疗师对跌倒的评分是否知晓，因为跌倒发生地点多在训练区，建议治疗师应熟悉

七、急诊科：

分诊台护士测血压、传染病人测血压后问袖带该怎么处理、问实习护生岗位职责，查看处置室、保洁值班室，查看抢救室，还抽查了洗胃，接着又查资料。

八、肝胆外科

肝胆外科晨会

一、床旁交班时夜班者叙述较少，都是由责任护士在做健康指导

二、患者湿化瓶内水较少

三、交班者对患者的到院情况未做交接

四、护士长对胸腔闭式引流未做指导性介绍，护士长在床旁交班过程中未参与

五、胸腔闭式引流在出口处未进行规范固定

六、向患者做引流管知识介绍时未告知其引流管滑脱的危险性 晨会通报：（护理组）

1、用药、采血、自杀未深度分析

2、未体现上级护士对下级护士的指导

3、师资培训效果未分析

肝胆外科巡查：

七、专家查看一览表，询问责任护士分管的是否有老年患者，责任护士介绍27床病史。专家询问患者吹气球的作用是什么，询问护士如何指导患者吹气球？安置T管的时间？引流量是多少？护士对引流情况不熟悉。询问患者能否下床，如何进行活动？术后5天，第4天下床。

询问患者的饮食情况，当日已下医嘱进流质食物，责任护士介绍如何进食。

八、专家询问26床患者，自觉症状如何？入厕是否自己去？是否方便？患者自述头晕，专家询问患者下床如何缓解头晕的现状

12、专家询问医生（2013年上班）是否提到过针刺伤，如何处理上报？回答：在手术室遇到过，在科室已上报。专家查看职业暴露的登记，有登记。

13、专家问：如何鼓励患者参与安全管理。

回答：包括沟通、手术、术后康复、安全核查、腕带并邀请患者主动参与到安全核查中来。

专家问：那么手术环节中，如何鼓励患者参与安全管理。

回答：术前准备沟通要求患者参与，手术室中手术开始前给予心理安慰，手术安全核查的核查方式及内容。

14、专家问：假如我是患者，手术需要分左右，如何与患者沟通。回答：先查对腕带，再查体，询问病史。专家认为：应询问患者自己是左边还是右边

15、专家问：手术中离体标本如何管理？是由谁送到病理科？ 回答：30分钟内固定标本，巡回护士送标本，核查很重要。

16、专家问：最近培训的内容。

17、回答：CPR做一次。

18、询问用药是什么？专家查看16床患者？询问患者目前症状？询问护士生长抑素的作用？泵报警时应急处理办法？询问护士工作年限？科室是否进行专科培训？该患者的护理要点是什么？目前患者输液用药是什么？查对如何执行？患者刚才做的检查项目是什么？上一天排泄情况？患者的饮食情况？

19、查看患者留置针情况，敷贴上的字迹模糊询问留置针更换的指针？ 20、专家询问主任（刘）

①科室是否开展优质护理服务？开展的时间？

主任介绍优质护理服务开展的时间及快速发展情况，医护一体化的开展落实情况 ②询问主任科室开展优质护理服务以来的变化 主任回答开展以来促进医疗质量的提升，责任制整体护理的落实提升了患者满意度，医生满意度，患者满意度高了，提升了科室的整体水平。

21、抽考CPR ①医生发现25床患者需要抢救。医护一体配合抢救。

专家认为1.建议使用简易呼吸器，而不是用口对口人工呼吸； ②医生开放气道的动作不完全正确；

③通知麻醉科插管时未将床头移开，未腾开空间； ④建议更好的结合实际，有效展开抢救。（九、护理部

评审员：杨x、郑xx到护理部指出：

1、不良事件

一、针对不良事件的分析，建议将前三位的科室进行分析，为什么会排在前列，重点进行改善，由科室自己提出意见进行整改分析

二、针对不良事件发生人的职称、发生时段等建议进行前后对比，不断细化改进，分析是否需要进行相应内容的改进

三、针对发生地点的每个项目建议与上一年进行对比，分析各项目发生的具体原因以促进改善

四、对非计划性拔管的原因建议原因分析应具体细化

五、用药错误、采血错识分析的时候应分开分析。应具体分析每个次目的分生原因，找到真因。护理部分析的深度不够，需要进行更深入的分析。

六、针对患者自杀事件护理部应进行重点分析，从护理管理角度查找原因，有针对性进行整改。

七、建议针对用错药事件，建议信息科对医嘱执行进行设障，即未扫描ＰＤＡ就无法执行。

2、护理查房

一、护理部的查房应三种查房类型均执行，查房记录中没有查房类型，参加人员建议放在前面。

二、业务查房应是谁查房谁主导，查房人不清楚。要体现上级护士对下级护士的督导作用，责任护士应向查房人进行病史汇报，查房人应根据汇报情况，病情进行全面的查体，查看责任护士的护理工作落实是否到位，检查其汇报的内容是否详实，以体观对下级护士的督导，然后通过与患者的沟通，融入学科方面的前沿支态，查房人可抽问年轻护士对患者相关疾病知识的知晓率，同时指导年轻护士的相关内容的掌握。（护理查房记录更像是总结，没有体现出查房的步骤及专业性指导。）

3、疑难病例讨论

１、讨论应有一个主导的人，没有体现出来

２、循证依据的高度不足，至少应查询五种以上的数据库，护理部讨论更多的是目前的问题，没有专业前沿的内容，深度不够，讨论的解决内容不够细化，没有体现如何解决问题，相关的建议没有说明依据，不能是主观的说明，需要怎么做

4、护理质量与安全

1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组

四、护理质量与安全

1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组

2、门急诊危急值报告无流程。建议在危急值登记本“是否处理”

3、护理部对危急值的专项督察应有追踪，分析，整改措施。

5、人力资源管理

1、查看人力资源床护比，询问心胸外科年心脏手术多少台次，护士22人是否满足临床需求

2、晋级职称的条件：除现有职称晋升标准之外，建议对晋升副高人员加入现场查房，查房内容应为本专业内容，晋升主管护师应考核讲课水平，专科知识考核与急救技能考核。

3、对护理部干事工作职责的完成情况缺少考核、评价

4、护理部干事在轮转期间应该参与本专业的培训（建议护理部干事上午一般参与临床工作）

6、教学管理

1、护生教学质量分析无追综，无授课教学评价及分析

2、对教学师资培训无具体的培训效果评价，如师资培训参加多少人，培训覆盖率多少，年终的受训率是否达标。

疑难病例讨论和护理查房中存在的问题：1.要有主查人，必须是主管以上人员或护士长。2.参加人员在主查人后，可电子打印。各科室今晚立即整改。

第四篇：医院等级评审目标责任书(二级甲等)

*******

二级甲等医院迎评责任书

为推动迎接二级甲等医院评审（以下简称“二甲迎评”）工作顺利开展，依据卫生部颁布的《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》和有关二甲迎评工作要求，结合我院实际，制定本责任书。各责任人职责如下：

1.责任人应高度重视迎评工作，将其作为当前工作的头等大事来抓。

2.组织全科力量认真学习相关材料，吃透评审细则，明确自身任务。

3.确保完成评审细则中涉及本科室的相关责任任务及条款。

4.立即组织科室力量开展工作，不等不靠。对“应知应会”内容尽快展开培训、考核、记录、总结。

5.按照医院迎评领导小组要求，及时、准确、客观、规范的保送相关材料和任务推进情况，对遇到的困难及时总结上报医院，并提出解决思路。

6.认真办理医院迎评领导小组交办的其他任务。

医院迎评领导小组科室

组 长：责任人：

2012年___月___日2012年___月___日

第五篇：医院评审体会

以评促建，提高护理质量。以评促改，完善医院服务

——医院等级评审护理工作体会

等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段,是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系。通过等级医院评审,促使医院不断自查、补漏、提升、强化。经过一年的努力，三级甲等医院的评审工作终于圆满结束了，经过这次的评审，我们在护理质量还是整体管理水有着脱胎换骨地改变。

通过这次评建，我们真正做到了“以评促建，提高护理质量。以评促改，完善医院服务”。这次评建也让全院转变观念，更加重视护理工作，护理工作是医疗质量的重要组成部分，良好的护理质量，不但能确保医疗质量，也是患者满意的基本保障。

为了顺利完成“三甲评审”，提高工作效率，医院给我们制定了很多阅读资料，如各项护理工作制度，应急管理流程，病历书写规范，三甲评审标准等各种学习资料，而我们反复阅读，按照评审标准中的每一条，一再对照一再整改。从各种资料、病历到操作技能，理论的强化，上班时间完成不了的就放弃休息的时间一点一点的去整改，去学习，去强化，去完善，但我们没有一丝的抱怨，因为我们心中都有同一个梦想，我们都在为我们共同的梦想去努力。

新一轮医院评审在评审指标、评价标准、评审形式等方面有了一些变化,不但突出质量、安全、服务、绩效、费用主题,更体现了依法执业与以病人为中心的内涵,强调评审是对医院质量、安全条件和措施的认证,是支持、促进、指导、提高医院的管理,其宗旨是保障医疗

护理质量,提升医疗护理服务品质。所以“三甲评审”给我们带来新的挑战与压力，同时也带来动力。它却好像一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过“三甲评审”既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的岗位职责，协调各级各单元之间的关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了，对书写标准的理解更深刻具体，住院环境更美观了，硬件设施更齐全了，大家的心更齐了。

院兴我荣，院衰我耻，我们坚信：任何的收获都会有代价，通过我们大家的努力，一定会创造实现我们的院景——三级甲等医院！