全市医院评审培训班情况汇报

第一篇：全市医院评审培训班情况汇报

全市医院评审培训班情况汇报

院领导：

根据医院安排，10月30日，我在马院长带领下参加了由潍坊市卫生局主办的2012年全市医院评审培训班。培训班由各县市区卫生局局长、分管局长、医政科长、医院院长及相关人员参加，这次培训班有两项日程安排：领导开幕式讲话和山大二院专家讲课。我将日程进行情况及专家授课情况汇报如下：

一、会议首先由孟庆阳副局长致开幕词，他重点强调了以评审为导向，通过推进管理、服务、制度体系建设来加强医院内涵建设。在年底前我市完成2家原二级甲等医院的复审工作。

二、会议重点安排了山大二院质控办、医务部三位专家讲解了《医院迎评工作介绍》、《医院等级评审与质量管理》和《落实医疗管理条款，提高医院管理水平》三个课件。三位专家中有两位曾经在卫生部参与《三级综合医院评审标准实施细则》的制定与修改，并都在山大二院的三甲评审中具体负责。山大二院1997年开业，以前只注重规模的扩张，2008年5月卫生部实施第二周期医院评审以后，2010年5月作为评审试点开展迎评工作，历时一年半的时间，通过评审，成为全国新版等级评审标准颁布以来全国第一家通过现场评审的医院。专家们围绕“质量、安全、服务、管理、绩效，以病人为中心”的主题，结合自己在迎评工作中的体会，详细讲解了以下几个方面的问题：

1、新一轮医院评审标准所描绘的医院是什么样的医院？是体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效，全员参与医疗质量管理，人人都是质控员，注重工作持续改进。

2、强调培训的重要性。指出没有建立在有效培训基础上的管理往往都是无效管理，通过全员培训、科室学习培训、自我学习发展来转变理念，提升管理专业化水平。强调“知晓”，对应知应会的内容全部掌握。

3、注重应急演练。建立相关预案，细化到科室，定期演练。比如：在岗工作人员突然生病了怎么办？科室里急救设备不够用了怎么办？突然停电怎么办？网络突然瘫痪怎么办？要根据各个医院的实际情况，找出风险点，制定应急预案，反复演练。在这次评审中，应急工作不到位，一票否决。

4、急诊绿色通道和重症医学科管理是重点。急诊和重症病人的转归体现了一所医院的医疗水平，列入本次评审的重点。抢救流程、急诊六个病种绿色通道通过时间（比如医生、护士到位时间、检验科出报告时间等都采取掐表计算的方法来考核），医务科、护理部都要定期监管此类病人。

5、增加了电子病历质控。借助系统自动统计各类指标，实现信息化管理，此次评审中，《评审标准》第七章日常统计学数据很多项目都从电子病历的《住院病案首页》中提取。

6、与大多数检查的不同之处。①此次评审，卫生部强调，决不搞人气评审，所以不要抱着糊弄过关的思想，而是要沉下心来，以实事求是、扎扎实实的态度科学迎评。通过评审这个载体，医院建立了长效的管理机制，职工也养成了良好的习惯。②以现场访视为主，看资料为辅。在山大二院的评审中，共有六个评审小组，一个小组曾经访视过72个人。文件资料整合要少而精，抓重点，简明扼要，便于执行。③采用系统追踪学检查的方法，不只是看一个点做的好不好，比如急诊病人入院，评审小组会检查医生、护士到位情况，抢救措施落实情况，检验科出检查结果，收款、药房等一系列工作是否到位，还要沿着这条线，查看病人转归，是死亡还是转入病房，死亡要有原因分析，转入病房一系列工作是否跟上等等。④抓薄弱点、薄弱环节进行检查。

三、在这一周期的医院评审标准中，对医院的规模、设备的配置不作要求，关键是管理。由于与上一周期评审的侧重点不同，大多数医院都觉得有很多工作要做，很多工作没有做好。山大二院此次评审300多项制度中，其中有200多项是新制定的。通过学习对照，我院应对评审的众多项

工作中，当前做以下安排，请领导指正：

1、我科继续按照标准尽快制定相关制度、职责、流程，审核装订成册后，发到各科室学习。把相关表格应用到日常工作中去。

2、把《评审标准细则》分发到相关的部门去，先解读细则。

以上是这次培训班的收益，了解的内容还有很多欠缺的地方，请领导参阅。

二0一二年十月三十一日

第二篇：医院评审汇报材料

以评促建 以评促改 促进医院持续发展

—XX县人民医院三级医院评审评价工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

XX县人民医院自创建为国家二级甲等综合医院以来，紧紧围绕《医疗机构基本标准（试行）》和《卫生部三级综合医院评审标准（2011年版）》的要求，采取教育、制度、监督并重的一系列措施，进一步加强医院管理，规范医疗行为，保障医疗安全。把持续改进医疗服务质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度、岗位职责、诊疗护理规范和常规，活化内部运行机制，改进服务流程，改善患者就医体验，强化职业道德和行业作风建设，积极开展三级医院评审工作，全面提升医院品质，有力地推进了医院管理的科学化、规范化和标准化建设。现将医院实施《卫生部三级综合医院评审标准（2011）年版》以来的工作情况汇报如下：

医院基本情况

XX县人民医院始建于XXXX年，是集医疗、教学、科研、预防保健为一体的国家二级甲等综合医院，担负着全县XXX万人民的防病治病任务，并辐射XX、XX、XX等周地区。全院占地面积XX平方米（约XX亩），业务用房XX平方米；医院编制病床XX张，实际开放病床XX张；在岗职工XX人，其中卫技人员XX人、护士XX人、高级技术职称XX人、中级技术职称XX人；年门诊病人XX万余人次，住院病人XX 1 万余人次；截止2013年6月30日资产总值XX亿元，其中固定资产XX亿元、净资产XX亿元；医院服务功能完善，科室设置齐全，XX科为市重点专科，XX科为市特色专科，XX科、XX科、XX科、XX科为市特色专科建设项目；获市县科技进步成果奖XX项，通过省级科研课题立项XX项，参研国家级科研项目XX项，2012年XX科通过了省级重点专科立项。

医院自评与持续改进工作情况

医院于1999年3月创建为国家二级甲等综合医院，2004年7月通过二级甲等综合医院复查评价，2006年9月通过二甲医院复查及管理评价。至此，医院把三级乙等作为目标，积极筹备，于2011年2月全面启动评审工作。

一、健全组织，积极开展三级医院评审工作

2011年2月10日，医院全面启动评审工作，成立了评审工作领导小组、工作小组、评审办和内审办，制定了实施方案；召开了职工动员大会，举办了卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》培训班，把全院职工的思想和行动统一到评审工作中，形成了良好的评审氛围；先后多次组织召开评审专题会，分解任务，落实责任，安排布置每一阶段的工作任务，各工作组组长每月在院周会上通报评审工作进展情况，指出存在的问题，提出下一阶段的工作重点，不断持续改进；全院职工积极投入到评审工作当中，对照标准，积极整改完善各项工作，扎实有序推进评审工作，取得了良好成效。

二、加强管理，各项工作在评审中更加规范

（一）医院管理进一步规范

1、实行院长负责制和院科两级管理负责制，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序，管理组织机构设置合理。

2、严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业，无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

3、建立健全和修订完善了医院各项规章制度、岗位职责、操作常规和工作流程，构建了医院工作机制、监管机制、激励机制，坚持有章可循，违章必究。

4、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，层层分配任务指标，责任到科，落实到人，奖惩分明。

5、建立以聘用制度为主要内容的人事管理制度，逐步完善卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系。进一步强化落实卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

6、全面推行绩效管理，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬以及同工同酬的分配机制。实行“尊重知识、优劳优得、兼顾公平”，全院向临床倾斜、临床向医生倾斜、医生向骨干倾斜的分配原则，严格考核，动态管理，充分调动各级各类人员的积极性和创造性。

7、加强财务经营管理，严格执行财经法规和制度，实 3 行重大经济事项领导负责制和责任追究制，实行医院内部成本核算，努力降低医疗服务成本，加强药品、材料、设备等物资管理，基本实现了全员全程的成本控制。

8、坚持院务、党务公开，对 “三重一大”热点和敏感问题实行集体研究决策，并经职代会审议通过，在院务公开栏或有关会议上公示，增加工作透明度。

9、加强医院文化建设，不断完善医院文化建设内涵体系，确定以价值观为核心，包括医院宗旨、院训、愿景、精神、院歌、院徽、目标、信条、管理理念、管理模式为内容的医院文化建设内涵体系。重视员工素质教育，始终把医院精神、医院文化贯穿于职工教育的全过程，经常利用院周会、中干会、职工大会、医学人文素质教育专题会等强化员工职业信仰、服务意识和责任意识；积极开展主题文化活动，开展“岗位标兵”、“服务明星”、“道德模范”等争创活动，并赋予他们颁奖词，激励员工工作热情；精心打造医院院刊、医院网站、病房健康教育系统、文化长廊等，举办丰富多彩的文体活动，增强凝聚力，营造良好的医院文化氛围。

（二）医疗行为进一步规范

1、建立健全医疗质量与安全管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。

2、加强全员医疗质量与安全教育，把医疗质量与安全教育纳入全员培训计划，定期扎实开展形式多样的质量教育活动，举办《医疗安全（不良）事件报告制度》、《“危急值”报告制度》培训班和医疗法律法规知识讲座。每季度 4 定期召开医疗质量、医疗投诉分析讨论会，总结经验，吸取教训。抓好重点科室、重点时段的医疗质量监控，防范医疗纠纷，最大限度减少医疗差错事故，保障医疗安全。

3、强化“三基”训练，开展岗位练兵。抓好抓实急危重症抢救、徒手心肺复苏、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练。定期举办基础护理操作培训班和护士长管理学习班，每年开展内、外科系统临床病理（例）讨论会及差错事故分析讨论会，开展优秀病历评比、青年医师技能培训与考核、心肺复苏操作等技能竞赛活动、读书报告会等。组织召开院感质量分析会、耐药菌感染防治工作协调会、多重耐药菌疑难病例讨论会等，不定期组织院内感染知识、手卫生等培训，增强防控意识。

4、严格执行医疗核心制度，完善并实施各项规章制度、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。确保医疗核心制度有效实施、监管、处理。

5、加强医疗技术管理，遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害预案，对新开展医疗技术进行安全、医疗质量、疗效等全程追踪管理与评价。

6、积极推行临床路径与单病种质量管理。定期召开临床路径领导小组会议，分析总结前期临床路径工作实施效 5 果，对存在的问题和不足提出改进意见；扎实开展抗菌药物临床应用专项整治活动，将业务科室临床使用基本药物的品种、价值占药品收入的比例、抗菌药物使用量及时间等纳入绩效考核。

（三）服务行为进一步规范

1、强化制度建设，制定了《关于违反医德医风规定与服务规范行为的处理规定》、《医务人员廉洁行医守则》、《XX县人民医院尊重和维护患者权益制度与服务规范》等一系列制度，修订完善了《XX县人民医院工作人员文明服务规范、倡导用语及禁语》，从而进一步规范员工的言行举止和服务行为。

2、加强医德医风建设，强化职业责任和职业纪律教育，建立职工个人医德医风档案，完善满意度测评制度，公开举报电话，设立意见箱，聘请社会监督员，实行投诉首问负责制，多渠道征询病人意见和建议，强化医德考评，坚持医德医风查巡等，努力构建和谐医患关系。

3、大力开展优质护理服务示范活动，以全面落实“三好一满意”各项指标为契机，把患者是否满意作为工作的落脚点。提出了“多为患者想一想，多在病房转一转”的服务理念，对每一位入院的患者送上入院温馨卡，把服务延伸到出院，建立对患者的回访机制，注重人文关怀和保护病人隐私，增设病床保护隔帘、确保男女病人分室住院，不断改进服务质量，优质护理覆盖率达100%。

三、持续改进，各项工作在规范中不断提升

（一）医疗质量不断提升

通过规范医务人员的医疗行为，工作中严格执行各种诊疗指南和技术操作规范，使我院的医疗质量得到了有效提升。危重患者抢救成功率和患者治愈好转率明显提高，并发症发生率不断下降，医疗纠纷投诉明显减少；通过实施临床路径管理，规范了医疗行为，提高了医疗质量，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院日近XX天；通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范了医师的用药行为，医院抗菌药物各项指标均达到卫生部要求。目前，门诊患者抗菌药物处方比例为XX%，住院患者抗菌药物使用率XX%，住院患者抗菌药物使用强度XXDDD, I类切口手术抗菌药物预防使用率XX%，送检率达XX%。

（二）服务质量不断提升

通过强化服务意识，规范服务行为，不断持续完善相关制度，优化服务流程，完善服务功能，改善就医环境，增添便民措施，全面开展优质护理服务示范和文明服务竞赛活动等，大大提高了就医者对医院的信任感、满意度和忠诚度，赢得了社会、患者和健康报、四川新闻网等多家媒体好评。如患者家属用我心中的“XX”赞美XXXXXX的事迹被刊登在XX年XX月XX日健康报平安医院创建亮点栏目；XX科病人谢某救治无效放弃治疗出院时，为了对全科人员的无私奉献表示真诚的感谢，谢某的儿子对着医护人员深深地鞠躬，其感人的场面令人动容；XX科以“责任心、爱心、热心、耐心、细心”周到的服务和治疗，赢得了社会和患者的充分肯定和 7 赞扬，人们群众由衷地称赞他们是“患者的贴心人，健康的保护神”； XX科推出的每月由病员评选服务明星并及时上墙公示等措施，赢得上级领导和社会好评。

（三）公立医院改革稳步推进

1、认真落实便民惠民措施。一是优化服务流程，方便病人就诊。遵循“以病人为核心，以效率为导向，以患者方便为视觉”的原则对门诊导医、挂号、就诊、收费等各个环节进行优化，全面推广叫号服务，预约诊疗服务，增添惠民措施，完善就医流程，方便病人就医。二是完善服务功能，改善就医环境。近几年来，医院投入上千余万元，对手术室、急诊科、输血科、检验科、胃镜室、ICU、血透室等进行合理布局改造，并优化其流程；在门诊大厅、候诊区、检查室等候区、护士站安装了空调和电视等设备设施；开设心理门诊、儿保门诊和无痛胃镜检查等，满足不同层次病人就医需求；拓展服务功能，引进核磁共振、法国800mA数字化照光机、东芝DR机、彩超、全自动生化分析仪、血透机等设备，开展相应诊疗项目；夯实基础建设，修建液氧站、消毒供应中心，启动急救住院医技综合大楼的建设工作，绿化、美化、净化环境，为病人营造舒适、温馨的就医环境。

2、积极开展卫生对口支援工作。完成扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目，认真落实“万名医师支援农村卫生”工程，对口帮扶县域内XX家乡镇卫生院。近三年，医院派驻到乡镇卫生院开展对口支援XX人，举办学术讲座XX次，免费接收进修生XX人；完成边远地区、民族地区卫生 8 对口帮扶工作，派驻到甘洛县和九寨沟县参加对口支援XX人。并出色完成汶川、玉树、芦山抗震救灾医疗救援，援助非洲安哥拉等医疗任务。

3、“取消以药补医”试点工作成效明显。实施药品零差价，切实减轻了病人负担。2012年10月1日至2013年9月30日，我院药品销售总额XX万元，药品让利XX万元；药占比同比下降XX%；出院者人均医药费用同比下降XX%，其中人均药品费同比下降XX%；门诊处方均值下降到XX元，同比下降XX%；通过对就诊患者的抽样调查，患者满意度达到XX%，与取消药品加成前同比上升XX个百分点。

（四）社会公益日益彰显

在医疗服务过程中，医院始终把社会公益性放在首位，认真履行社会责任。一是加强急诊绿色通道管理，认真落实首诊负责制，建立健全了急危重症患者抢救协作机制，对急危重症患者实行“先抢救、后付费”，保障了急危重症患者得到及时救治。2013年1-10月院前急救出动救护车急救患者XX1人次，抢救成功率XX%；二是不定期深入社区、乡镇、学校开展义诊义检和健康教育宣教活动，积极履行社会医疗责任；三是为特殊群体提供医疗援助，大额减免“三无病人”、“特殊病人”医药费用。2013年1-10月，为现役军人、伤残军人、军烈属、特困户、60岁以上老年人、“三无病人”等免挂号XX人次、金额XX万元，免住院费用XX人次，金额XX万元；四是积极沉着应对突发公共卫生事件、手足口病疫情、甲型H7N9流感防控等，我院均全力以赴，积极应 9 对，圆满完成了各项救治工作，为广大人民群众的生命安全保驾护航，取得了良好的社会效益。

（五）群众路线活动不断深入

按照上级要求，医院积极开展群众路线教育实践活动，结合工作实际，及时制定了实施方案，围绕全面推进“四个联系”，着力推进“三个加强”，重点做好“两个促进”，全面开展“一个评议”，认真做好群众路线工作，大大提高了患者、社会对医院的满意度和信任度。通过第三方调查患者满意度同比提高5%，表扬条款提高15%，批评建议条款降低62%，使我院的群众路线教育实践活动收到了良好成效。

四、整改提高，各项工作在提升中持续发展

（一）学科建设成效凸显

大部分科室在提高医疗质量的同时，该专业也得到了较好的发展。如XX科通过了省乙级重点专科立项评审；规范调整分科后的XX科、XX内科、XX科、XX和XX等专业发展更好；XX、XX科等小科建设也初具规模。今年上半年各项医疗、经营指标呈现良好发展势态；并出色承办了四川省继教“XXXXXXXXXXXXXX”学习班、XX市泌尿外科、骨科、耳鼻咽喉外科，XX市心理学会、XX市心理卫生协会等学术会议。

（二）科研工作长足进步

XX科参与了卫生部《XXXXXXXXXXXX》，XX科主研的《XXXXXXXXXXXXXXXX》、《XXXXXXXXXXXXXXXXXX》分别获得XX县科学技术进步奖二等奖和三等奖，神经外科主研《XXXXXXXXXXXXXXXX》获市科技进步三等奖。10 《XXXXXXXXXXXXXX》、《XXXXXXXXXXXX》通过了省级科研课题立项和市级科研成果鉴定，《XXXXXXXXXXXX》通过了市级科研成果鉴定。全院医务人员共撰写论文XXXX余篇，在省级以上刊物发表论文XX余篇，任编委XX人次，积极开展新技术、新项目XX余项。

（三）教学工作不断提升

制定出台了《XX县人民医院住院医师规范化培训管理办法》，调整了教研室主任及秘书，配备了教学设备设施。2011年创建成为住院医师规范化培训联合基地并开展工作，两年来共培训学员XX人，涉及内、外、妇、儿、医学影像五个基地。全年带教进修生XX人，接受XX医学院、XX医专、XX卫校、XX职业技术学院、XX校实习生387人、送培到上级三级医院进修学习61人，举办院内学术讲座83次，科内学术活动及教研室讲座1250次。

（四）信息化建设成效显著

建成了由数字化医疗设备、计算机网络平台和医院业务软件组成的三位一体综合信息网络系统，于2012年11月１日通过了XX省数字化医院评审验收，被XX省卫生厅授予首批“二星”级数字化医院。

（五）两个效益同步增长

2013年1-10月，门诊总诊疗病人XX人次，同比增 长XX%，住院病人XX人次，同比增长XX%，开展手术XX台次，同比增长XX%，药品收入占业务总收入的XX%，同比下降XX%，病人综合满意率达XX%以上。三年来，医院荣获全 11 国院务公开示范点、XX省县级医院管理优秀奖、省级巾帼文明岗、省二级数字化医院、市级社会治安综合治理平安示范单位，XX科被省总工会表彰为“女职工建功立业标兵岗”，神经外科荣获XX市工人先锋号。并获得全国优秀院长、全国医药卫生系统先进个人、全国医院文化建设先进工作者等多项个人奖项。

五、存在的主要问题

医院床位使用率偏高，目前正在加快推进急救住院医技大楼的建设进程，以保持适宜的床位使用率；少数科室主任未达到《标准》要求具有正高职称；科研意识需进一步强化，目前尚无省级获奖科研项目，只有2项通过了立项；临床药学工作薄弱，药师数量未达到《标准》要求；服务意识有待进一步加强；社会评价质量控制体系数据库未建立等问题。

六、今后努力的方向

加强人才队伍建设力度，造就一支医德高尚、技术精湛的人才队伍；进一步强化质量管理，规范服务行为，保障医疗安全；积极创建省市级临床重点专科，加强临床科研项目的开展，有效提升诊疗水平；进一步加强医德医风和行业作风建设，大力开展优质服务竞赛活动，全面落实“三好一满意”各项指标；认真落实医改的各项改革措施，牢牢把握公益性这条主线，积极稳妥地推进公立医院改革；进一步创新管理，完善机制，引导全院职工发扬“爱院、求实、创新、奉献”的医院精神，坚持“敬畏生命，全心全意为就医者服务”的医院宗旨，遵循“厚德重责，至善至精”的医院院训，12 努力打造“患者信赖，社会满意，同行尊重，员工幸福”的川东名院。

各位领导、各位专家：我院在建设成为国家二级甲等医院之后，及时提出了按照国家三级综合医院的标准来建设医院的目标，凝聚人心，鼓舞士气，取得了可喜成绩。同时我们也深深感到在工作中还有很多不足，有待继续努力改进。我们深信通过这次医院评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此作为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，始终坚持标准化管理，不断强化内涵建设，把医院建设得更加美好，更好地为人民群众健康服务。

敬请各位领导、各位专家检查评审。

XX县人民医院

年 月

第三篇：二甲医院评审汇报

二甲医院评审汇报

第一部分

第三章：临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

根据国家中医药管理局的有关规定，我院已设置门诊、急诊、内科、外科、骨科、儿科、肛肠科、妇科、手术麻醉科、五官科、口腔科、针灸科、推拿康复科等十三个一级科室，基本能满足临床需要，并且科室均已按照要求合理命名。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

我院临床科室的建设均按照国家中医药管理局有关《中医医院临床科室建设指南》要求来建制，除外科中医专业技术人员比例未达到70%外，其他各科均已达标。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对住院优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

我院已于2009年已颁布有关在各临床科室制定常见病及优势病种诊疗方案，并在临床中已实行。经过近几年的不断总结分析、评估和改进优化，现已接近合理及成熟，并已2011年经医院管理年的检查通过。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

我院于国家中医药管理局2010年10月颁布《临床路径管理指导原则（试行）》文件后，就成立“临床路径实施技术管理小组”，经过考察及酝酿，于2012年7月我院正式出台《关于在我院开展临床路径管理实施细则的通知》，于2012年8月1日正式开始临床路径的工作。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的文件精神，我院严格执行《中医病历书写基本规范》要求，每年医务科及科教科在新员工培训和实习生讲座均把《中医病历书写基本规范》列为必讲的课程，通过反复的讲解及处方点评，让医院所有临床医生、实习生均熟练掌握临床病例的书写，还不断通过医院质控委员会的检查监督以提高病例、处方书写质量。

六、严格执行《中成药临床运用指导原则》。

中成药是临床中较常用的制剂。中医药事委员会根据临床需要的原则，严格把关挑选合格的中成药。临床中严格根据中医辨证的原则合理使用各类中成药，并在临床中建立药品信息反馈机制，及时将有关中成药的不良反应总结汇报，也通过医疗质控委员会严格监督中成药在临床中合理安全地使用。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重病中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

作为一家较成熟的中医院，我院历来重视自身中医理论的教育，八、按相关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

第四章：重点专科建设

一、地市以上重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的 中医药特色优势。

三、在国家中医药管理局印发的治疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学说经验继承工作，培养专科学术继承人。

五、开展专科治疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。

第二部分

第二章：患者安全

一、建立查对制度，识别患者身份。

二．确立手术安全查对制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

四、防范于减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮的发生。

第三章：医疗质量

一、医疗质量管理与制度

（一）建立医院、科室的医疗质量管理体系，院长为医疗管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程中，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、换领流程。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床运用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床运用新技术按规定报批。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应的措施降低医疗风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床质量需要，能提供24小时的急诊检验服务。

2.有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

3.有具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。

4.检验报告及时、准确、规范、严格审核制度。

5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和治疗控制指标，开展治疗管理工作，所有poct项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

（二）医学影像治疗管理

1.医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时激战影像服务。

2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

4.制定医学影像设备定期检查制度、环境保护、受检者保护、及工作人员执业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

4.手术预防性抗生素应用的选择与使用符合规范。有手术抗菌素应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

手术的全过程和术后注意事项及时、准确的记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。

2.实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、有点急其他可能的选择）。

4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录与病历、麻醉单中。

（三）感染性疾病管理

1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全吃软饭并防治与应用感染组织架构，完善管理制度并组织实施。

2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。

3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处置废物。

4.开展对传染病的检测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。

（四）输血管理与持续改进

1.具有为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

3.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测质量管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床贵重相匹配。

2.开展医院感染防控知识的培训与教育。

3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进。

5.制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。

6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。

7.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、病历（案）治疗管理

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写疾病规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证科获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立分类科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

第四篇：医院二甲评审汇报文稿

XX县中医院

创建二级甲等中医医院评审汇报材料

一、深刻分析院情，制订医院发展规划

（一）、医院基本情况

我院始建于1986年，是由XX县城关镇卫生院发展而来，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，是XX县医疗卫生服务的重要组成部分，承担着全县35万人民中医医疗、急救、康复、教学和科研任务；医院经历了几代医务人员的艰苦努力，现已成为技术人才密集、服务功能完备、临床学科集全、仪器设备先进的集医疗、急救、预防保健、教学、中医药科研开发为一体的综合性二级中医医院，是河南中医学院教学医院、河南中医学院一附院协作医院、河南科技大学一附院网络医院、河南推拿职业学院教学医院，同时也是我县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险等定点医疗单位。目前占地20000M，建筑面积19334M,业务用房10272.5M，固定资产1755万元，医院现编制床位400张，实际开放床位260张。

现有在岗职工260余人，专业技术人员190余人，高级职称8人，硕士研究生10人。占74%，行政后勤人员占15%，高级职称10人，占卫生技术人员6%，中级职称67人，占卫生技术人员的37%，初级职称82人；大学本科29人，大学专科104人。

22现设10多个行政职能科室，30多个门诊及辅助检查科室，7个临床病区，现有螺旋CT、核磁共振、数字化X线成像系统（DR机）、彩超、全自动生化分析仪、多功能血液流变仪、血球计数仪、中药煎药机、微波理疗仪、多功能麻醉监护仪、三维腰椎牵引治疗机、多功能臭氧治疗仪、胃镜、脑电图、除颤仪、监护、等大中型诊疗设备40余件，为临床诊断提供了科学的检查依据和保障。医院全面启动了信息化系统，实现了HIS（医院信息系统）、LIS（检验室信息系统）和电子病历系统的数字化管理。

多年来我院坚持中医办院方向，重视中医特色专科建设，打造出的中医特色专科品牌——康复理疗科，已走上了良性发展轨道。目前我院主要中医专科有康复理疗科、脑病科、心病科、中医妇科、外科、骨科等，主要中医及非中药诊疗项目达80多种，非中药技术应用率达40%以上，这些专科在提高中医药及非中药中医诊疗技术在临床中的应用逐渐扩大，充分突出中医特色，其中心病科被河南省中医药管理局定为河南省首批中医特色专科重点建设单位。

近年来，XX县中医院在县委、县政府及卫生主管部门的领导下，各建设项目得到了快速发展，先后被省、市、县相关部门授予“中医管理先进单位”、“综合管理先进单位”、“行风建设先进单位”、“物价信得过单位”、“抽检无假药单位”、“质量信得过单位”、“药品和医疗器械管理先进单位”、“社 会保险工作先进单位”、心病科被市文明办授予“巾帼文明岗”、院团总支被团市委授予“五好团支部”、“市级青年文明号”、被市文明委授予“洛阳市优秀青年志愿者组织”等荣誉称号。

2015年截止9月，我院共接门诊病人186540人次、收治住院病人5461人次，业务总收入3205万元，药品总收入1356万元，占业务收入的42.3%。其中，中药收入占药品收入57.4%，中药饮片收入占中药收入的63%。较去年同期相比，业务收入增长了19.4%，门诊人次增长了19.7%，住院人次增长了20％，中药饮片收入较去年同期增长了31%。我院人均住院日为10.93天，床位周转次数为21.8次，床位使用率达87.2%。连续5年实现大幅增长，圆满完成社会效益及经济效益指标。

（二）医院基本定位

XX县中医院是XX县唯一一家二级综合中医医院，也是XX县唯一一家民政优抚医院，还是XX县两家综合性二级医院之一，必须承担起XX县35万人民对中医药需求的重任，也必须承担起本县域人民健康的重任，满足全县人民健康需求，为XX经济和社会发展服好务就是我们的基本定位。

（三）制订发展规划

基于上述院情和定位，经过院务会、职代会讨论通过，研究制订了《XX县中医院5年发展规划（2011-2015）》，明确了总体目标和具体工作目标，制订了工作措施和组织保 障。确立了富有中医药文化内涵的办院宗旨和办院方针。提出了以“大力发展民族中医药与传统非中药诊疗技术”为目的，“以人为本，泽及苍生”的经营理念规范医院管理，整肃行业作风，加强学科建设，突出中医特色，强化医护质量，提升医院形象，促进医院科学发展，竭力打好“豫西地区特色典范中医院”。

二、明确创建目的，营造浓厚创建氛围

2009年经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动，我院被评为“河南省二级乙等中医医院”。为使我院进入同级医院的先进行列，成为中医特色突出，综合实力强大，医护质量优质，医院管理规范，行业作风优良的中医医院，院党总支号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，巩固二优成果，开展创建二级甲等中医医院。

（一）是领导重视，责任明确，组织落实。1、2015年1月医院成立了等级评审创建领导小组和督查考评组，分设医院管理组、医疗组、护理组、院感质控组、医技检查组、中药药事管理组、后勤保障组七个工作组。由院长担任组长，领导班子其它成员担任副组长，并指定一名副院长具体负责，制定了工作实施方案、责任状、奖惩规定等。形成“多管齐下、统筹兼顾、分级负责”一级抓一级，层层抓落实的组织保障体系与创建工作总格局。2、2015年1月8日，召开了医院创“二甲”工作动员大会。院长在动员报告中指出全院职工要明确创“二甲”的 各项要求，对照自身情况，查缺补漏，缩短与标准的距离。2015年4月16日，针对创建活动开展情况，为营造更加浓厚的氛围，再一次召开全院性的总结布置再动员大会。

3、为积极有效推进创“二甲”工作顺利进行，在创“二甲”动员大会上，各创建工作组组长向院长递交了责任状，责任状明确了各组的创建标准和目标，对创二甲工作统筹规划、分步实施、将各项工作细分，落实到人。

4、自确定我院开展二甲创建工作后，为了解我院与“二甲中医院”存在的差距，院长张建伟同志带领医院二甲创建工作组多次到省市级示范中医院参观学习他们的先进经验，并多次邀请上级医院到我院现场指导创建工作，确保创建工作不走形式达到预期目标。

5、为调动全院职工的积极性和主动性，医院制定了《XX县中医院二甲评审创建工作奖惩规定》，明确对积极工作、业绩突出的科室和个人给予奖励；对工作中推诿、拖拉、导致工作不能完成的科室和个人进行处罚。统一了全院干部职工的思想，同时采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，形成了全院上下人人关心，个个参与的浓厚氛围，确保创建工作有序开展。

（二）是制定方案，学习标准，分解责任。

1、为了保证这项工作有计划、有步骤地落实，制定了《XX县中医院创建二级甲等中医医院实施方案》，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化。

2、多次召开由院长主持的创建小组专题会，组织全体学习讨论二级甲等医院评审标准；各个科室分别针对自己科室的特点，多次组织讨论，深刻理解标准要求，根据自己不足进行改进和提高。

（三）是正视问题，纠建并举，全面整改。

为了保证评审工作扎实有序开展，我们采取了边对照标准查找问题，边研究制定整改方案，组织自查，找出差距，提出整改措施，要求限期整改，不断完善直至达标。我们将日常督导和持续改进作为创建工作的重要手段并贯穿于始终，不断创新工作方法，努力提高创建工作效率。采取多种方式对专业学科建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、院感流程改造、中医药文化建设、创建资料等进行全程跟踪督导，不定期召开创建评析会议，提出具体措施与要求，确保创建工作有计划、有步骤、不走过场并达到预期效果。

三、理解标准精髓，狠抓各项措施落实

中医医院，首先体现一个“中”字，医院各项工作的开展都要围绕这个根本，这不仅是各级领导的要求，也是社会对中医医院的需求，更是中医医院建设、快速发展、经济效益和社会效益快速提升的必由之路。我们认为本次中医医院评审的重点是：突出中医特色，提高中医内涵建设，增强中医服务功能，同时加强医院应急能力和综合服务能力建设。根据二级甲等中医医院等级评审的标准及要求，寻找重点、特点和难点，让每个科室工作有重点、有思路、有特色、有效果，我们力求突出重点，立足实际，强力推进中医服务能力建设。

（一）优化人员结构，抓好中医人员队伍建设

1、是把好人员入口环节，吸纳优秀中医人才

每年从高等中医药院校引进人才，使中医人员配备趋于合理，近3年来自主招录高校硕士研究生10名、本科生13名。20人全部为中医专业人员，大大提升了我院的中医人员比例。同时经县政府、编办、县卫生局等同意，为我院招录的大多数中医临床专业研究生、本科生解决了编制问题，稳定了人员队伍。

2、是优化人力资源结构，保障中医后继有人

严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。中医类别执业医师占执业医师比例达到57.6%。自2013年起达到了每年递增 6%以上，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达到77%。护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例为100%。医院领导班子3人，均按要求接受了省级“西学中”继续教育培训。

3、是注重开展继续教育，保证知识不断更新

重视卫生专业技术人员岗前培训，每年举办西医人员学习中医培训班。联合洛阳市第一中医院对我院全体西人员进 行了为期2年的“西学中”培训教育，经过培训考核并由洛阳市第一中医院授予“西学中”培训合格证书，使我院西医人员“西学中”继续教育达到了100%，3年来先后邀请专家教授来院授课20余次，每月举办院内医疗护理学术讲座不少于2次，组织开展了中医药文化、中医基础理论、中医病历书写规范、医疗护理核心制度、中医护理操作技能培训，参学率100%。近3年来共委派46名医务人员外出进修学习，86人次参加学术活动。

4、是实行名老中医带徒，传承中医学术成果

积极开展名老中医学术经验继承工作，我院于2013下发了《XX县中医院重点专科学术带头人及继承人选聘管理制度》，聘请我县知名老中医为为我院心病科、脑病科、康复科学科带头人，并制定了《XX县中医院中医师承教育继承人教学计划》为名老中医配备助手，传承名医学术经验。

5、是鼓励开展临床科研，提高技术创新能力

建立良好的人才激励机制，加快人才的成长，增强人才队伍的创新性和凝聚力，对获得科研成果、推广应用新技术、新项目、在专业杂志发表论文的员工都给予了一定的奖励。

6、扎实开展临床实习带教工作

近年来，医院加强了临床实习带教工作，在2014年申请正式成为河南中医学院的临床教学实习医院。目前我院共接收河南中医学院、南阳医专、漯河医专、洛阳市中医药学 校等医学院校实习、见习同学6批共105人次，医院制定了《XX县中医院临床进修、实习管理带教办法》，要求各临床科室认真落实带教计划，对实习同学进行一对一的带教，使实习同学在我院真正学有所得，圆满完成实习任务。

（二）注重医院文化，抓好中医优秀文化传播

（1）认真贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》，制定了《XX县中医院中医药文化建设规划》，确定医院文化建设的方针政策，不断健全物质文化、行为文化、制度文化、精神文化等医院文化建设体系。

（2）积极倡导“厚德博学，传承创新”的医院院训；坚持“以人为本，泽及苍生”、“中西医并重，打造成就豫西地区特色典范中医院”经营理念。

（3）我院从建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院建设、诊疗环境、形象识别等医院环境方面加强中医药文化建设，在院区安装有中华名医、中医名言警句、中医药文化知识、中医养生保健等体现中医文化特色的牌匾近200块。同时，在门诊大厅及电梯口配备多媒体设备，播放中医诊疗相关栏目及中医科普知识，从而形成了统一的、突出中医特色的环境氛围，加大了中医元素影响力。展示了中医天人相应的整体观念，未病先防、既病防变、瘥后防复的“治未病”理念。

（4）联合XX电视台开展“中医有约”电视讲座、通过 现场观众参与，互动提问解答的形式，对多发病、常见病的预防及中医特色诊疗手段的讲解，弘扬中医文化，普及中医健康、养生知识。继续以公众微信平台为依托，针对各节气的更替、及日常生活保健，定期推送中医健康养生知识，推广中医文化。营造了浓厚的中医药文化氛围，增强了对中医药的认识、理解、信任和热爱。

（5）确定了具有自身特色、富含中医药文化的“院徽”、“院标”和“院歌”，确定了医院宗旨、医院愿景、医院精神、核心价值观、员工誓言、服务行为准则，编印了《员工手册》；要求全体职工认真学习并掌握，时刻牢记传承中医药文化。

（6）医院建立了综合目标考核体系，定期开展相关考核，逐步形成了富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

（7）建立了医院网站及微信账号宣传医院中医药文化知识，组织全体医师开展方歌竟赛活动、开展拔河比赛、羽毛球比赛、护士礼仪表演、春节联欢晚会等文体活动，丰富职工生活。

（三）依法依规执业，规范开展各种诊疗行为

认真组织学习《执业医师法》、《河南省中医医院病历书写基本规范》、《侵权责任法》等国家有关法律法规和部门规章制度，修订、健全、完善了医院各项规章制度和工作人员 岗位职责。严格按照《医疗机构执业许可证》中规定诊疗科目依法执业，并按期效验。临床科室按照《国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名称的通知》要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。医院严格按照有关规定聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、执业护士均已按规定注册，无超范围执业。在岗人员均有执业资格严格按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。医院无对外出租、承包科室,无虚假、违法广告。

（四）强化重点专科，坚持名医名科名院战略

按照二甲评审的具体要求，医院制定并实施了专科建设发展规划，实施以质量求生存，以专科求发展的经营策略。目前我院有省级重点中医特色专科建设单位1个，院级重点专科2个，医院从人、财、物方面向重点中医专科倾斜，强化中医重点专科人才培养，建立了学科带头人选拔、培养、使用机制，促进重点专科带头人尽早成才，学科带头人及人才梯队满足中医内涵建设需要。专科床位、设备、人员、技术及业务达到相关要求。各专科均制定并实施了3个中医优势病种中医诊疗方案，每年进行总结、评价和方案优化。努力提高重点病种的辨证论治水平，中医治疗率达到90%以上。通过建设，各重点专科中医药特色更加突出，临床疗效更加 显著。

（五）完善诊疗手段，丰富中医诊疗服务项目

按有关要求，合理配置中医诊疗设备13类、36种、261件，保证了各科室对中医诊疗设备的需求，各科室积极开展中医诊疗技术服务项目9类53种，既发挥了中医治疗特色，满足临床使用，又丰富了临床治疗手段，提高了各种常见病、多发病的临床治疗效果。截止至2015年第三季度，全院采用非药物中医技术治疗患者23486余人次，占医院门诊总人次的12.6%。

（六）狠抓重点环节，细化医疗质量管理措施

1、健全医疗质量管理组织

院领导把主要精力用于医院管理，不断加强自身管理知识学习，参加医院管理知识学习班或短期培训提高班，不断接受新思想、新理念、新方法，新知识，以全面提高医院管理水平，适应新时期对医院干部多元化的要求。根据二甲医院评审要求，医院成立了以院长为第一责任人，各科室负责人为委员的 “医疗质量与安全管理委员会”、“药事管理与药物治疗学委员会”、“医院感染管理委员会”、“病案管理委员会”、“输血管理委员会”和“护理质量管理委员会”等医疗质量管理组织，定期每季度召开各质量委员会会议，及时收集和解决工作中存在的实际问题。研究医疗质量管理等相关问题，充分发挥院科两级质量管理组织的作用，强化科级 质量管理组织的职责，落实质量控制的各项措施，切实解决工作中有章不循、工作中梗阻的问题，保证各项工作计划及工作措施扎实落实。

2、完善医疗管理相关制度

加强制度建设，强化监管力度，推进持续改进，保障质量安全。制定了涵盖医、护、药、院感以及行政、后勤、财务等一系列管理制度和医疗质量与安全管理持续改进方案，不断健全考核标准、考核方法，不断完善及时更新质量管理制度。形成了工作目标明确，岗位责任到位，环节控制精细化，质量评估标准化，监督检查常态化的运作机制，定期进行检查考评，并对查出的问题及时整改落实，充分发挥了两级质控组织对医疗质量管理的作用。

3、医院重点环节安全管理

在全院开展以患者安全为目标，以医疗安全为主线的安全教育，对重点岗位、重点人群实施重点管理；制定了重大医疗安全事件、医疗纠纷防范处理预案和处理程序,按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报，重点病人每日逐级报告、分级督查制度，实行总值班交班；

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立有医疗风险防范、控制和追溯机制，质量检查每月通报制度，医患沟通制度，实行医疗质量责任追究制，不断加强医疗质量关键环节控制，强化重点部门和重要岗位的管理和质量控制。医院为规范手术科室管理，切实保障患者安全，制订了《手术科室相关制度》对全院手术科室进行规范管理，切实实行手术资格准入、分级管理制度，手术报告、审批制度。有创诊疗操作按手术诊疗管理。加强围手术期质量管理和控制，强化各类围手术期管理制度，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理。

麻醉工作程序规范，人员结构较为合理，定期开展培训，制定并认真实施麻醉师访视制度、麻醉操作规范。术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

要求临床科室主任每天查房、副主任医师每周查房1—2次，主治医师每天查房2次。住院医师每天查房3次以上。健全完善了总值班制度，由各职能科室负责人轮流值班，协助院长加大对全院夜间、节假日等盲点时间、重点部位、危重病人医疗安全的管理，在全院开展医疗安全隐患排查，避免医疗纠纷。

加强对放射科、检查科、氧气供应室、配电室、电梯等重要部门的安全管理，医院建立有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，防护措施完备并定期进行检查。

4、强化各类病案质量管理

认真贯彻《医疗机构病历管理规定》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、《处方管理办法》等有关规定，成立了病案管理委员会，院科两级病历质控体系健全，健全病历书写制度，每周通过医务科医疗质控小组对全院病历质量全程监控、评价、反馈，严把病历书写质量关。医院定期或不定期开展病历书写、质量培训工作，病历书写纳入医院综合目标考核，努力提高病历甲级率，对归档病历，院医务科检查评分，对存在问题及时予以通报并处罚。实行按规定借阅、复印或复制病历资料，切实保护患者隐私。

5、开展门急诊工作质量管理

加强门诊急诊急救能力建设。建立完善了规范化管理制度、建立了危重病人抢救制度、上报制度，制定了应急预案，多次对全院医务人员进行急诊急救知识培训，并积极开展全体医务人员急救技能演练及点评，努力提高抢救成功率；通过这些措施的实施，全院医务人员的急救技能得到了长足的提高。

（七）更新服务理念，提供中医特色服务措施

1、提供便捷服务

医院门诊设有就诊咨询、导诊、医院就诊指南、医院建筑平面图示，服务标识规范、清楚、醒目、易懂。根据门诊工作流量优化流程、简化环节。为方便群众就医在门诊设置 电子叫号系统及微信、电话预约诊疗，合理规划挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

2、推行规范化服务

是继续深入开展规范化服务培训工作，在对新进的医护人员及服务窗口人员和物业、保洁、保安等后勤服务人员，进行医院各项制度培训的同时，还邀请北京礼仪培训专家对全院职工做了为期三天的“行业职业规范化礼仪”系统性培训。

3、持续丰富优质服务内涵。

除继续开展《优质护理示范病区》等活动外，开展了从抓药、煎药，到送药到床头的“中草药使用一条龙服务”，并改造建设营养食堂，为就医群众及职工提供就餐保障。

4、深入推进行风建设工作。

为切实改进工作作风，加强医患沟通，我院认真推行电话回访工作，对在电话回访中收集到的优秀医护工作者进行表彰，并推出“服务之星”先进事迹宣传活动，健全优质服务工作机制，不断延伸、改进、完善服务功能。医院设立了医德医风投诉接待办公室、定期召开由人大代表、政协委员、患者家属参加的行风评议会、社会监督员座谈会，发放征求意见表、制作意见箱、调查问卷等形式征求患者意见、建议，全方位接受社会各界、群众、病人及其家属的监督，持续改进工作；同时，建立健康宣教室，每月由病区组织对病人及 其家属进行健康宣教，每季度召开一次医患座谈会，征求患者及家属对医院意见和建议，加强对病人健康生活知识的宣教工作。从而赢得了社会各界的充分信赖和好评，群众、患者满意度达98%以上。

5、提供温馨服务

医院倡导“人性化”服务，大力推行开展优质服务病区建设活动各病区服务环境和设施舒适、温馨、干净、整洁，提供候诊椅、轮椅、阶梯扶手、轮椅坡道、手机充电器、便民服务袋、中药免煎、微波炉免费使用等便民服务措施；以人为本，尊重患者、主动热情、周到文明为患者服务。执行《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》在医务人员中全面禁烟，劝导病人和家属禁烟；实施节假日不停诊和24小时急诊绿色通道；开展“一站式”门诊导医服务，陪同老、弱、残病人就诊；设立了医院职工和病员食堂，为员工和病员提供餐饮服务；为患者提供营养膳食指导，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全；门诊大厅设置了大型电子屏幕滚动播放医院医疗信息和健康教育信息，并提供健康教育资料等。

6、是提供信赖服务

尊重和维护患者的知情权、选择权、同意权等。按照法律法规和有关规定，在进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗时取得患者书面知情同意，认真履行告知义务，增 进医患沟通。

（八）开展治未病服务，满足社会对中医新需求

医院在中长期发展规划和工作计划中明确了“治未病”工作的发展目标，制定了“治未病”服务的工作计划和实施措施。自医院搬迁至新院区以来成立了“治未病”服务中心，专门招聘相关专业中医研究生开展了体质辨识、中医体检、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等工作。配备专职医护人员9人，中医类别执业医师达70%。配置设备、建立工作制度、服务规范和技术操作规范。按照要求积极应用“治未病”服务技术，包括针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等10项。自2014年5月以来，完成各类体检2000余人次，开展中医体质辨识、健康状况评估660余人次，建立了2000余份健康档案，举办中医保健知识讲座5次，实施健康干预500余人次。

（九）推行辩证施护，彰显中医特色护理优势

1、常规护理体现人文服务理念

强化护士队伍建设，完善准入机制，实行持证上岗，依法执业。鼓励护士自修大专、本科学历。近三年陆续招聘大专院校毕业生30余名充实护理队伍，使床护比达到1:0.4。制定护理人员中医理论及技能分期培训计划，定期开展培训和考核。3年来举办中医护理知识（技能）培训100余次。

开展了住院病人安全风险评估，增补了病人转科流程、手术核查制度和查对记录、实行了危急值登记、规范了临床护理标识如：氧气四防、防压疮、防管道滑脱等，规范急救药械的管理，切实落实“患者安全十大目标”。

各病区对每日新入、危重、抢救、手术病人等均实行严格的床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每周召开护士长例会，对督导、检查出的问题及时提出并整改；定期组织护士长进行相互学习、相互交流、相互检查以达到共同提高的目的。医院完善了护理管理制度、职责，优化了工作流程，建立与实施了护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件；能够运用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度，保障患者安全，不断提高护理质量。

手术室和消毒供应室工作流程较为合理，制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规，符合预防和控制医院感染的要求，能基本满足临床工作的需要。

积极开展优质护理服务。2013年1月我院启动优质护理工作，制定了“优质护理服务示范工程”活动方案。按优质护理服务标准完善管理制度、管理标准，在全院进行宣传发动，统一思想认识，让全体职工都明白优质护理的内涵、目标，得到广大病人、全院职工的一致好评。

2、中医护理体现中医特色优势

护理部用三年时间对护士进行了中医知识培训，完成了 西医院校毕业护士的中医药知识培训（100学时）。全院确定16个优势病种开展辩证施护；病区设立了中医综合治疗室，科室、护理部组织了中医护理操作培训、考核，正确实施12余项中医特色护理服务。2013以来每年轮流选派各科室护士长、护理骨干到洛阳市中医医院、洛阳市第一中医院相应科室进修，学习上级医院的管理模式，优质护理服务的方式方法，熟悉、掌握传统的中医护理操作技术。学成归来，她们将新理念、新方法应用于实际工作，融入到优质护理服务中去，传统中医护理操作技术遍地开花，充分利用中医特色优势，提高疗效、缩短患者住院天数，得到了病人的认可和好评，并创造了可观的经济效益、社会效益。优质护理服务示范工程的实施，转变了护理模式，实施责任制整体护理模式，在新排班模式下，划分责任小组，实行24小时全程、全效、连续为病人服务；优质护理示范病房，落实了分级护理制度护理部要求护士长和小组长每天对特、一级护理的病人进行评估，检查督导责任护士落实基础护理并加大基础护理检查力度，做到了健康教育个性化、病情观察细致化，全面的专业照顾涵盖护理工作的各个方面。

推广成效显著，病人满意度节节攀升。积极开展中医药健康宣教，在病区开设中医保健知识宣教栏，免费发放中医健康手册和健康教育处方。

（十）加强药事管理，保障中药质优安全一流

1、药事管理规范，确保临床用药安全

（1）认真贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《医院中药饮片管理办法（试行）》等有关法律、法规和规范。成立了药事管理与药物治疗学委员会，规范医院各项药事活动。制定印发基本用药目录，定期召开医院药事委员会会议，随时听取临床医师用药信息，介绍医院用药目录，制订《处方集》指导临床合理用药。

（2）药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，建立了相应的工作制度和工作职责。能为患者提供安全、及时、有效的包含中药饮片、中成药、西药的药学服务。坚持“以病人为中心”的药事管理工作模式，坚持合理用药，药品供应满足临床需要。建立了突发事件药品供应与药事管理机制。

（3）严格按有关规定加强对特殊管理药品的管理，制定了相应的管理制度和岗位职责，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

（4）严格执行药品集中招标采购管理制度。多年以来，医院严格执行药品集中招标采购制，西药、中成药、耗材、植入性材料100%招标采购，根据临床应用情况及市场信息，我院对部分价位较高的药品、植入性材料进行降价购进，让利给患者，得到了患者和社会各界的一致好评和赞誉。自2009年起，医院实行药品网络管理，定期对药库和药房进行盘点，做到账账相符、账物相符。

2、中药县域内领先，质量种类品种一流

（1）合理配置药事部门的人员。全院药学人员共计13人，中药人员到达10人，占77%。

（2）建立了标准化中药房，中药房设置达到《医院中药房基本标准》。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室均配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积79平方米；满足医院的规模和业务需求。

（3）提出了“中药一流”的口号，就是质量要最好，品种要最多，炮制要最佳，普通饮片、小包装饮片、中药配方颗粒、中成药全部配备，满足不同群体对中医药的需求，现有中药饮片452种、小包装饮片433种、配方颗粒405种、中成药167种。

（4）中药饮片采购制度健全，采购程序符合规定。中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。对毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规，实行双人双锁管理。

（5）严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制的质量控制，确保中药饮片质量。严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，普通饮片每剂重量误差在±5%以内。建立了中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

（6）每月开展药师下病房开展处方点评工作，规范处方开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，促进合理用药。

（7）医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。通过宣传栏、宣传单、当面咨询等方式对患者开展临床合理使用中、西药知识宣传与教育。

（十一）利用绩效考核，使用经济杠杆助推中医 在医院管理体系中建立了引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩制度，各科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。奖金分配实行按质量绩进行分配，将中医药参与治疗率、中医诊疗技术率、中药饮片和配方颗粒使用率纳入科室（个人）医疗质量与绩效考核范畴。

（十二）采取上联下帮，构建中医药服务新体系 积极开展中医对口支援工作。医院与乡镇卫生院签订《中医对口支援协议》，将医务人员职称晋升与下乡对口支援工作挂钩。凡晋升中级、高级职称人员必须到规定乡镇卫 生院相关科室对口支援3-6个月。每年安排临床中医药业务骨干力量30余人次到各乡镇开展中医药适宜技术推广培训、技术交流、中医药知识、病历书写规范培训等工作，规范化培训乡镇卫生院人员60余人次，培训乡村医生150余人次，发放中医药适宜技术资料500余册。

积极争取外援支持。与河南中医学院、河南中医学院第一附属医院、洛阳市第一中医院、洛阳市第二中医院、河科大一附院达成帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修培训、临床带教等方面给予帮扶。

（十三）争取部门支持，促进中医更快更好发展

积极协调县农合办落实了中医药及其诊疗服务项目提高10%报销比例政策，住院报销起伏线下降100元，鼓励患者使用中医药诊疗技术，保障患者接受中医药诊疗更廉价、更实惠，切实解决人民群众“看病贵”问题。用政策引导了患者就医，促进了中医事业更快更好发展。

（十四）运用信息技术，构筑中医现代化标准化

按照《中医医院信息系统基本功能规范（试行）》要求。制定信息化建设规划和计划，落实资金260万元，更新了医院HIS系统和电子病历系统，全面开展临床路径管理和优势病种管理。信息系统覆盖了医院管理、医疗、护理、药剂、门诊、病房、财务等科室和部门，人员配备能满足信息维护需要。2014下半年，着手实施LIS和PAKS系统的建设，建立远程会诊等系统，进一步完善医院信息化建设。

信息科严格执行保密制度，认真实行信息系统操作权限分级管理，保护病人隐私工作制度，保障网络安全，保护患者隐私。

（十五）强化公益性质，主动承担社会公益责任 在市场经济条件下，医院在加强内涵建设、提高竞争实力的同时，坚持公立医院的公益性质和社会效益原则，主动承担起社会责任而赢得了病人和社会的赞誉。一是以严格的制度和措施遏制医疗费用的过快上涨，大力倡导合理用药、合理检查，减轻群众的医疗负担，缓解“看病贵”。严格控制全院西药品比例在35%以内。二是认真完成政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。积极参与社会慈善活动，对困难病人进行救助。我院是XX县唯一一家民政优抚医院，我们严格落实市政府制定的惠民政策，医院积极响应国家号召，率先在全县实施了先住院后付费政策，争取民政部门支持为五保、低保等困难病人实施优抚政策为他们减免住院治疗费用；扎实很好实施了基本药物零差率销售、临床路径管理、按病种付费等惠民措施，受到了广大患者的一致好评。三是认真履行公共卫生职能，积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识，承担重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作。五是大力开展“送医下乡”义诊活动，由院团委、外联部牵头组织的“送医下乡志愿活 动”，多次组织医院科主任及骨干医师到各乡镇偏远地区为数千名群众进行了免费体检及义诊活动，免费发放各种健康教育宣教材料1万余份，为偏远山区人民群众举办健康知识讲座十余场。六是开展“义务献血、奉献爱心”志愿活动。先后组织义务献血活动多次，计40余人1万余毫升。超额完成了上级交给的任务。七是多次组织志愿者医疗队参加我县旅游黄金周的景区内医疗志愿活动，并得到了社会的广泛好评。

四、加强内涵建设，提升综合服务能力

（一）加大硬件投入

针对中医院“先天不足、后天失养、特色不明、综合实力不强”的实际，医院成立了设备管理委员会，建立健全了论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度，规范设备管理。按照“功能实用、技术适宜、节能环保、避免闲置”的原则，先后投入2000余万元添置必备医疗设备、中医诊疗设备设施，更新配置了磁共振、CT、彩超、DR等大型医疗设备。配置了骨折治疗仪、电针治疗仪、熏蒸治疗仪，中药熏蒸治疗床、TDP、颈椎牵引椅、电动牵引床、中频治疗仪、红外线偏振光治疗仪、肛肠病治疗仪等中医诊疗设备。

借助国家县级中医院建设项目，新建病房楼项目规划设计已基本完成，2015年底前争取动工修建5000M新住院大楼，改善诊疗环境。新建住院大楼外设有绿化区和供病员休闲散步及车辆往来的区域。大楼内布局合理，各部门之间联

2系配合方便，设电梯、中央吸引、中心供氧、消防报警、双路电源等系统。

（二）后勤保障到位

医院建筑布局，体现“以病人为中心”服务理念，基本满足医疗服务工作的需要。医院配备了相应的人员、设备、设施,完善了有关工作制度和工作人员职责，保障安全工作。消防通道畅通，消防设备齐全，有火灾应急预案并开展培训、演练。具有自备发电配送能力，供电系统能保证医院各科室的用电需要。防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。积极推行保洁、保安、园林绿化等后勤服务社会化管理模式，并收到了明显成效；

（三）提升应急能力

1、公共卫生能力进一步提升

认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。明确主要突发事件策略，提高快速反应能力。开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

2、急诊急救管理持续提升

（1）我院急诊科独立设置，布局较为合理。能够提供 中医、中西医结合急诊医疗服务。建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，努力提高急诊中医药使用率。

（2）急诊专业人员相对固定，医务人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作；有熟练掌握中医、中西医结合知识与技能的人员指导急诊工作。

（3）急诊设备按照有关规定进行配备，急救设备、药品100%处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。

（4）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间不超过72小时。

（四）医技科室管理

1、认真贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规，各科室均成立了质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。制定技术操作规范、工作制度和各类人员的岗位职责。提供24小时急诊服务项目，能基本满足临床需要。

2、临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要。由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。并参加室间质评。

3、医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要。实行质量控制，定期进行图像质量评价。提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

（五）输血质量管理

1、认真贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范，建立了输血管理委员会，制定了相应工作制度和人员岗位职责，并认真实施。严格执行输血技术操作规范，依法开展输血工作。

2、医院与中心血站县库签订临床用血协议，具备24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。开展血液全程管理，严格掌握输血适应症，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好临床用血管理。开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，确保输血安全。

（六）完善院感管理。

1、成立了医院感染管理委员会，制定了明确的工作制度、工作职责与工作流程。

2、院感办制定感染防控知识培训计划，开展临床医、药、护、技人员消毒隔离、手卫生、多重耐药菌感染防控、职业暴露与防护、抗生素合理使用等知识的培训。印发并组织学习了《医院消毒技术规范》、《医院感染管理手册》，医院感染管理、监测、控制标准以及医疗废物管理等内容，要求各科室严格执行。

3、进一步加强一次性医疗用品的使用管理，制定《废弃塑料输液瓶管理规定》、《一次性使用无菌医疗用品管理制度》等医疗废物管理文件，按要求消毒、毁形、回收处理，做到分类收集，标识清楚，交接记录完整。污水管理按照有关规定执行。

4、定期对院内重点科室进行细菌监测，把院内感染控制在最低限度。每周医院感染办由专人对手术室、供应室、妇产科、胃镜室、急诊科等部位的科室管理、消毒隔离、卫生学监测、医疗废物管理、手卫生等进行监督检查，有效降低院内感染的发生率。

5、按照《医院消毒技术规范》的要求，组织相关人员到洛阳市中心医院、市一中医等医院等学习供应室管理，在房屋、设施等方面进行了较规范化的改进。开展全院消毒灭菌效果及环境卫生学监测，对高压灭菌压力锅开展生物监测。

6、医院持续改进手卫生设施，将全院重点科室、各治 疗室、换药室、发热门诊等科室的水笼头换为长柄开关水笼头，配备洗手液、免洗手消、干手纸等。给胃镜室新添了内窥镜储存柜，并在现有的房屋条件下尽可能做到清洗消毒与操作间的分区划分。医院无感染责任事件及感染暴发事件发生。

7、加强抗生素的使用管理。联合药剂科制定了《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案》等，明确规定了抗生素的使用原则、适应症、禁忌症及使用方法等，每月对抗生素类药品使用情况进行监控评价，定期分析、通报，要求各科室在使用二线抗生素时做到科主任同意、患者知情同意，有效解决了抗生素滥用问题，确保临床合理用药。同时成立了药械不良反应监测小组，确立不良反应监测机构，认真开展药品不良反应检测报告工作。各住院病区抗菌药物使用率平均下降11%，门诊下降3%，不合理使用抗生素的现象明显改进。

（七）感染性疾病管理

严格执行《传染病防治法》及相关法律法规，建立了相应的规章制度。按规定和标准设立感染性疾病科，严格执行门诊患者预检分诊制度，传染病登记上报等制度。有专人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。定期或不定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

（八）财务管理规范

1、认真贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医疗机构内部会计控制规定》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等法律、法规和部门规章，财务科统一进行财务管理，配备具备上岗资格的财务人员，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，制定了财务人员岗位责任制，建立了财务信息系统，医院、部门、科室无帐外帐和“小金库”。

2、认真加强中医专项经费筹集、管理工作，并规范化使用。

3、医院建立了较为规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责和责任追究制。

4、实行医院成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，严格实行医院内部成本核算制度，努力降低运行成本，控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。突出服务质量，建立科学的激励约束机制，完善收入分配办法，无医务人员收入与医疗服务收入直接挂钩。

5、严格执行收费标准，无国家规定之外的收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费现象。实行医疗服务价格公示制度，采取费用清单等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，认真处理价格投诉。费用结算方式便捷。

（九）院务公开管理

1、不断完善职代会制度，成立院务委员会，使广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开工作。及时作好来信、来访、来电的处理。

2、坚持院务公开，通过医院内部公示栏，院科负责人会议，医院局域网，医院文件，意见箱和投诉电话，开展院务公开工作，对人事任免、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等群众关心的热点和敏感问题实行集体研究、集体决定制度并公示。

五、创建成效显著，医院档次全面提升

近年来，医院紧紧围绕二甲医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高医疗护理质量，努力发挥中医药特色优势作用，提升服务能力和水平，全面持续推进医院又好又快发展。职工士气振奋，行业作风健康，医患关系和谐，医疗业务大幅攀升，医院形象显著提升，取得了社会经济效益双丰收。

各位领导、各位专家：医院创建工作是一项全面系统的工程，指标体系完整，标准要求严格。我们虽然通过艰苦努力取得了一定的成绩，但我们深知创建只是一种手段，医院发展才是目的。对照标准，我们也清醒的认识到，仍然存在一些不足和差距。主要表现在：医院的硬件还需要更大的资金投入，医院内涵建设有待加强；医院整体医疗技术水平与

综合服务能力有待提高；医院的科研能力薄弱；发挥中医药特色优势与中医药品牌有待进一步加强等。不管此次评审是否达标，都希望各位领导、各位专家毫不保留的指出存在的问题和改进意见，我们一定会虚心接受，并以此为新的起点，我们将坚持不断改进、持续提高，进一步巩固和深化创建成果，努力把医院打造成环境舒适优美、设备设施齐全、技术区域领先、人才结构合理、管理科学规范、行业作风端正、服务优质高效、中医特色突显的豫西地区示范中医医院。！最后，XX县中医院全体职工衷心祝愿各位领导和专家身体健康、工作顺利！

第五篇：2011年安徽省等级医院评审知识培训班

二附院成功举办2011年安徽省等级医院评审知识培训班

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发布时间：2011-09-29

9月28日—29日，受省卫生厅委托，由我校二附院主办的“2011年安徽省等级医院评审知识培训班”在合肥源牌国际酒店举行。

28日上午，培训班举行了开幕式。省卫生厅副厅长李劲风出席开幕式并作讲话，阐明了等级医院评审的重要性和意义，指出各级各类医院在评审过程中普遍存在的问题，并为进行等级医院创建及复审的医院指出了提高和改进的努力方向。医政医管处处长费勤福参加开幕式并为大会致辞，预祝培训班圆满成功。开幕式由安医大二附院党委书记都鹏飞主持。医院领导郭凯、杨利琦、周典、戴晓支、金树及相关科室负责人出席了开幕式。

本次培训班为期两天，为了帮助各级医院更好的了解省卫生厅2011年等级医院评审标准，指导等级医院创建工作，全面提升我省医院管理水平和医疗质量，会议专门邀请了省级权威专家结合2011版各等级医院最新评审标准，分别就临床、管理、医技、院感、护理五组的评审要点及细分指标等进行专题讲座解读。29日上午，各组专家还分别在五个会议室举行分会场答疑，对参会代表们提出的疑惑和难题予以详细的解答。

本次学习班受到全省各地各级医院的踊跃支持，来自全省各级医院的领导、专家260余人参加了此次学习班。参会代表对培训班的举办表示热烈欢迎，并表示本次培训对时下各级医院的等级医院创建工作具有重要的指导意义。29日下午，2011年安徽省等级医院评审知识培训班圆满落下帷幕。（戴睿）