第一篇：民营医院“三A”评审汇报
“山西省民营医院《三A》评价汇报材料
太原安定医院
各位领导、各位评审专家:
大家上午好！
首先，我代表安定医院全体员工对各位领导、专家在百忙之中不辞辛劳莅临我院进行民营医院“三A”评审表示热烈的欢迎和衷心的感谢！这是对我院最大的关怀和鼓励，有了您们的检查指导，我坚信安定医院在各项工作将迈上更高的台阶。下面我把医院的基本情况及评审准备工作做简单汇报，敬请各位领导、专家给予指正。
一、医院基本情况介绍
太原安定医院坐落于杏花岭区，五龙口东街109号。太原安定医院是市卫生局批准的一所营利性民营综合医院。神经内科、精神科重点专业学科，主治失眠抑郁症、癫痫病等。医院占地面积约5000多平方米，其中建筑面积2528平方米，业务用房2100平方米。
科室设置及人员结构
医院目前开设普通内科、外科（门诊）、妇科（门诊）、儿科（门诊）、精神科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科（门诊）等诊疗项目。现编制床位20张，平均每床建筑面积126.4平米，每床实用面积6.32平米，全院现有职工53名。卫生技术人员占职工81%，其中主任医师4名，副主任医师4名，主治医师2名，医师2名，助理医师2名，医助6名，护理人员11名，药剂师3名，医技人员6名，心理咨询师3名，行政后勤
人员10人（包括办公室、医务科、护理部、院感科、财务科、总务科等）。床位与护理人员比例为：1：0.55。同时。我院配有彩色多普勒超声系统、视频脑电图仪、医用诊断X射线机、全自动生化分析仪、12道心电图、脑涨落等诊疗设备。
自建院来，安定医院一直以“一切以病人为中心”为办院理念，服务人民、奉献社会。为满足不同患者的就诊需求，医院特邀山西省人民医院以及国内神经内科、精神科、心理卫生、内科、外科、妇科、儿科、中医科等领域的顶尖专家教授来院亲临坐诊，聘请擅长管理的原山西省人民医院书记白建华担任院长，聘请原中华医学会山西神经内科专业委员会主任委员路顺义教授为病区主任。为太原安定医院提供了强势的管理保证和权威的技术支持，以科技兴院，用质量强院。
二、创建准备情况
（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作
自“创建《三A》医院活动以来，我院按照省民营医院发展协会领导的有关要求，严格对照《山西省民营医院“三A”评价方案》通知等相关文件规定，把评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。
1、健全组织，明确职责。医院成立了“创建《三A》医院活动”领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了《三A》医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，具体措施，做到了
任务到科、责任到人，明确分工，不留空白。
2、积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，每周进行调度，不定期进行自查、互查、互评，对发现的问题实行“问责制”明确专人，限时解决，确保评审工作稳步推进。
3、借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，2014年2月21日，医院创建领导小组对我院评审准备工作进行了全面自查。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。
4、评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把评审与日常工作有机结合起来，对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作及全面质量管理得到了持续性改进和提高。
（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用
我院始终坚持“三个一切”（即一切为了病人，一切方便病人，一切服务于病人”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人为本，以人性化服务为总抓手，开展了医疗服务下社区
等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，构建和谐医患关系。
医院不断完善公共卫生工作防控体系，健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，进行了实战演练，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。强化全面质量管理，促进医疗质量持续性改进和提高。医院坚持质量强院，科技兴院，不断增强为患者服务的能力，以“三A”评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。
（三）加强质量管理，使《三A》标准实现螺旋式上升和持续性改进
1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对十五项核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，为了方便记忆还编成了顺口溜（首诊会诊交接班，查房查对新技术，抢救用血分手术，病历讨论互沟通）并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高病历及处方书写效率及质量。
2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院成立了七大必备委员会（院务委员会、医疗护理质量管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、医院感染管理委员会、安全管理委员会）健全了院科个人三级质量管理组织，每季度召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，每周一由路顺义主任带领大查房每周二由路顺义主
任组织病案讨论。了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。
3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重用药、检验、治疗等医疗服务环节的安全。积极查找医疗隐患，及早发现和预防医疗安全（不良）事件，积极学习法律法规，增强了医务人员的法律意识、防范意识安全意识。
4、加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。医院每月两次定期开展院内继续教育讲座，分领导、分内容、分专业、分层次、分岗位进行培训，通过学术讲座、业务培训、管理知识培训、医德医风教育技术操作演练、三基三严考试、病例讨论病历展览等形式，检验培训成效，并将结果与职工的绩效工资、晋职晋级、岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环机制，大大增长了人员的知识水平，提升了员工的素质涵养。
5、加强护理管理和院感工作，改进护理质量。高度重视护理工作和院感控制工作，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，落实院内感染控制规定和传染病防治法，此外，我院建立了《住院患者满意度调查表》，实行了省民营医院发展协会下发的“诊疗清单”对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务提供了保障，病人满意度不断提高。
6、加强药事管理，推进临床合理用药。严格控制药品收入业务总收入的比率（45%以下），加强抗生素滥用的监管和控制，按规定报告药物不良反应，全面落实质量管理与改进制度，提供用药咨询服务，开展处方点评活动促进临床合理用药。积极推广中医药适宜技术，提供具有中医特色的
康复和健康指导服务。
（四）、不断推进医院文化建设和信息化建设，提升后勤服务能力，为发展提供坚实保障
一是积极推进医院文化建设。办院伊始我们即响亮地提出“以思想建设，用文化凝聚人心”的理念。医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程中，我们始终秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精神，“以病人为中心”为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，自2013年创院之后，在就诊大厅悬挂条幅营造氛围，举办学习班，开展读书活动，“比学赶帮超”活动，举办新春联欢晚会、社区服务民众活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象。
二是加大院务公开力度。增强职工的主人翁精神和民主意识，定期召开院务扩大会，吸收职工代表旁听会议。医院的重大决策、重要人事任免、重要项目安排，均向职工公开。征求职工意见和建议，让职工都参与到医院发展建设中来。
三是做好财务后勤保障，营造安全就医环境。建立了“统一领导、集中管理”的财务工作体制，健全财务制度，加强价格管理，实行成本核算，降低运行成本，对医院各项诊疗、检查价格进行公示。积极认真实行“诊疗清单”和“一日清单”制，坚决治理乱收费行为，努力减轻老百姓看病难看病贵的社会热点问题。做好后勤保障和消防安全以及污水处理工作，保证水、电、汽、物资供应等后勤工作安全、有序、到位，保障了医院工作顺利开展。关心职工生活，免费为职工提供工作餐。改善饭菜花色品种，为病人及陪侍人提供每餐五元的低价补贴伙食。
三、自评情况及今后努力方向
自创建《三A》医院活动开展以来，我们对照标准查不足，逐项逐条找差距，在不断的改进和完善中，我们深切的感受到了“三A”评审工作给医院带来的巨大变化，医院的职工队伍得到锤炼，管理水平得到提高，医疗质量得到保存，服务态度得到改善，促进了各项工作的全面提升。通过自查和自评，我们认为可以达到《三A》医院评审标准。但是，仍有许多地方存在不足，评审项目执行的还未达到高标准，部分人员的服务还不完善、某些制度的落实尚不到位持续性改进有待提高等问题。
我们深信，通过这次各位领导和专家的检查和指导，必将对我院今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们全面质量管理及持续性改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使医院各项工作再上一个新台阶。
谢谢大家！
2014年3月5日
第二篇：医院评审汇报材料
以评促建 以评促改 促进医院持续发展
—XX县人民医院三级医院评审评价工作汇报
尊敬的各位领导、各位专家：
XX县人民医院自创建为国家二级甲等综合医院以来，紧紧围绕《医疗机构基本标准（试行）》和《卫生部三级综合医院评审标准（2011年版）》的要求，采取教育、制度、监督并重的一系列措施，进一步加强医院管理，规范医疗行为，保障医疗安全。把持续改进医疗服务质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度、岗位职责、诊疗护理规范和常规，活化内部运行机制，改进服务流程，改善患者就医体验，强化职业道德和行业作风建设，积极开展三级医院评审工作，全面提升医院品质，有力地推进了医院管理的科学化、规范化和标准化建设。现将医院实施《卫生部三级综合医院评审标准（2011）年版》以来的工作情况汇报如下：
医院基本情况
XX县人民医院始建于XXXX年，是集医疗、教学、科研、预防保健为一体的国家二级甲等综合医院，担负着全县XXX万人民的防病治病任务，并辐射XX、XX、XX等周地区。全院占地面积XX平方米（约XX亩），业务用房XX平方米；医院编制病床XX张，实际开放病床XX张；在岗职工XX人，其中卫技人员XX人、护士XX人、高级技术职称XX人、中级技术职称XX人；年门诊病人XX万余人次，住院病人XX 1 万余人次；截止2013年6月30日资产总值XX亿元，其中固定资产XX亿元、净资产XX亿元；医院服务功能完善，科室设置齐全，XX科为市重点专科，XX科为市特色专科，XX科、XX科、XX科、XX科为市特色专科建设项目；获市县科技进步成果奖XX项，通过省级科研课题立项XX项，参研国家级科研项目XX项，2012年XX科通过了省级重点专科立项。
医院自评与持续改进工作情况
医院于1999年3月创建为国家二级甲等综合医院，2004年7月通过二级甲等综合医院复查评价，2006年9月通过二甲医院复查及管理评价。至此，医院把三级乙等作为目标，积极筹备，于2011年2月全面启动评审工作。
一、健全组织，积极开展三级医院评审工作
2011年2月10日，医院全面启动评审工作，成立了评审工作领导小组、工作小组、评审办和内审办，制定了实施方案；召开了职工动员大会，举办了卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》培训班，把全院职工的思想和行动统一到评审工作中，形成了良好的评审氛围；先后多次组织召开评审专题会，分解任务，落实责任，安排布置每一阶段的工作任务，各工作组组长每月在院周会上通报评审工作进展情况，指出存在的问题，提出下一阶段的工作重点，不断持续改进；全院职工积极投入到评审工作当中，对照标准，积极整改完善各项工作，扎实有序推进评审工作，取得了良好成效。
二、加强管理，各项工作在评审中更加规范
（一）医院管理进一步规范
1、实行院长负责制和院科两级管理负责制，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序，管理组织机构设置合理。
2、严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业，无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。
3、建立健全和修订完善了医院各项规章制度、岗位职责、操作常规和工作流程，构建了医院工作机制、监管机制、激励机制，坚持有章可循，违章必究。
4、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，层层分配任务指标，责任到科，落实到人，奖惩分明。
5、建立以聘用制度为主要内容的人事管理制度，逐步完善卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系。进一步强化落实卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
6、全面推行绩效管理，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬以及同工同酬的分配机制。实行“尊重知识、优劳优得、兼顾公平”，全院向临床倾斜、临床向医生倾斜、医生向骨干倾斜的分配原则，严格考核，动态管理，充分调动各级各类人员的积极性和创造性。
7、加强财务经营管理，严格执行财经法规和制度，实 3 行重大经济事项领导负责制和责任追究制，实行医院内部成本核算，努力降低医疗服务成本，加强药品、材料、设备等物资管理，基本实现了全员全程的成本控制。
8、坚持院务、党务公开，对 “三重一大”热点和敏感问题实行集体研究决策，并经职代会审议通过，在院务公开栏或有关会议上公示，增加工作透明度。
9、加强医院文化建设，不断完善医院文化建设内涵体系，确定以价值观为核心，包括医院宗旨、院训、愿景、精神、院歌、院徽、目标、信条、管理理念、管理模式为内容的医院文化建设内涵体系。重视员工素质教育，始终把医院精神、医院文化贯穿于职工教育的全过程，经常利用院周会、中干会、职工大会、医学人文素质教育专题会等强化员工职业信仰、服务意识和责任意识；积极开展主题文化活动，开展“岗位标兵”、“服务明星”、“道德模范”等争创活动，并赋予他们颁奖词，激励员工工作热情；精心打造医院院刊、医院网站、病房健康教育系统、文化长廊等，举办丰富多彩的文体活动，增强凝聚力，营造良好的医院文化氛围。
（二）医疗行为进一步规范
1、建立健全医疗质量与安全管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。
2、加强全员医疗质量与安全教育，把医疗质量与安全教育纳入全员培训计划，定期扎实开展形式多样的质量教育活动，举办《医疗安全（不良）事件报告制度》、《“危急值”报告制度》培训班和医疗法律法规知识讲座。每季度 4 定期召开医疗质量、医疗投诉分析讨论会，总结经验，吸取教训。抓好重点科室、重点时段的医疗质量监控，防范医疗纠纷，最大限度减少医疗差错事故，保障医疗安全。
3、强化“三基”训练，开展岗位练兵。抓好抓实急危重症抢救、徒手心肺复苏、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练。定期举办基础护理操作培训班和护士长管理学习班，每年开展内、外科系统临床病理（例）讨论会及差错事故分析讨论会，开展优秀病历评比、青年医师技能培训与考核、心肺复苏操作等技能竞赛活动、读书报告会等。组织召开院感质量分析会、耐药菌感染防治工作协调会、多重耐药菌疑难病例讨论会等，不定期组织院内感染知识、手卫生等培训，增强防控意识。
4、严格执行医疗核心制度，完善并实施各项规章制度、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。确保医疗核心制度有效实施、监管、处理。
5、加强医疗技术管理，遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害预案，对新开展医疗技术进行安全、医疗质量、疗效等全程追踪管理与评价。
6、积极推行临床路径与单病种质量管理。定期召开临床路径领导小组会议，分析总结前期临床路径工作实施效 5 果，对存在的问题和不足提出改进意见；扎实开展抗菌药物临床应用专项整治活动，将业务科室临床使用基本药物的品种、价值占药品收入的比例、抗菌药物使用量及时间等纳入绩效考核。
（三）服务行为进一步规范
1、强化制度建设，制定了《关于违反医德医风规定与服务规范行为的处理规定》、《医务人员廉洁行医守则》、《XX县人民医院尊重和维护患者权益制度与服务规范》等一系列制度，修订完善了《XX县人民医院工作人员文明服务规范、倡导用语及禁语》，从而进一步规范员工的言行举止和服务行为。
2、加强医德医风建设，强化职业责任和职业纪律教育，建立职工个人医德医风档案，完善满意度测评制度，公开举报电话，设立意见箱，聘请社会监督员，实行投诉首问负责制，多渠道征询病人意见和建议，强化医德考评，坚持医德医风查巡等，努力构建和谐医患关系。
3、大力开展优质护理服务示范活动，以全面落实“三好一满意”各项指标为契机，把患者是否满意作为工作的落脚点。提出了“多为患者想一想，多在病房转一转”的服务理念，对每一位入院的患者送上入院温馨卡，把服务延伸到出院，建立对患者的回访机制，注重人文关怀和保护病人隐私，增设病床保护隔帘、确保男女病人分室住院，不断改进服务质量，优质护理覆盖率达100%。
三、持续改进，各项工作在规范中不断提升
（一）医疗质量不断提升
通过规范医务人员的医疗行为，工作中严格执行各种诊疗指南和技术操作规范，使我院的医疗质量得到了有效提升。危重患者抢救成功率和患者治愈好转率明显提高，并发症发生率不断下降，医疗纠纷投诉明显减少；通过实施临床路径管理，规范了医疗行为，提高了医疗质量，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院日近XX天；通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范了医师的用药行为，医院抗菌药物各项指标均达到卫生部要求。目前，门诊患者抗菌药物处方比例为XX%，住院患者抗菌药物使用率XX%，住院患者抗菌药物使用强度XXDDD, I类切口手术抗菌药物预防使用率XX%，送检率达XX%。
（二）服务质量不断提升
通过强化服务意识，规范服务行为，不断持续完善相关制度，优化服务流程，完善服务功能，改善就医环境，增添便民措施，全面开展优质护理服务示范和文明服务竞赛活动等，大大提高了就医者对医院的信任感、满意度和忠诚度，赢得了社会、患者和健康报、四川新闻网等多家媒体好评。如患者家属用我心中的“XX”赞美XXXXXX的事迹被刊登在XX年XX月XX日健康报平安医院创建亮点栏目；XX科病人谢某救治无效放弃治疗出院时，为了对全科人员的无私奉献表示真诚的感谢，谢某的儿子对着医护人员深深地鞠躬，其感人的场面令人动容；XX科以“责任心、爱心、热心、耐心、细心”周到的服务和治疗，赢得了社会和患者的充分肯定和 7 赞扬，人们群众由衷地称赞他们是“患者的贴心人，健康的保护神”； XX科推出的每月由病员评选服务明星并及时上墙公示等措施，赢得上级领导和社会好评。
（三）公立医院改革稳步推进
1、认真落实便民惠民措施。一是优化服务流程，方便病人就诊。遵循“以病人为核心，以效率为导向，以患者方便为视觉”的原则对门诊导医、挂号、就诊、收费等各个环节进行优化，全面推广叫号服务，预约诊疗服务，增添惠民措施，完善就医流程，方便病人就医。二是完善服务功能，改善就医环境。近几年来，医院投入上千余万元，对手术室、急诊科、输血科、检验科、胃镜室、ICU、血透室等进行合理布局改造，并优化其流程；在门诊大厅、候诊区、检查室等候区、护士站安装了空调和电视等设备设施；开设心理门诊、儿保门诊和无痛胃镜检查等，满足不同层次病人就医需求；拓展服务功能，引进核磁共振、法国800mA数字化照光机、东芝DR机、彩超、全自动生化分析仪、血透机等设备，开展相应诊疗项目；夯实基础建设，修建液氧站、消毒供应中心，启动急救住院医技综合大楼的建设工作，绿化、美化、净化环境，为病人营造舒适、温馨的就医环境。
2、积极开展卫生对口支援工作。完成扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目，认真落实“万名医师支援农村卫生”工程，对口帮扶县域内XX家乡镇卫生院。近三年，医院派驻到乡镇卫生院开展对口支援XX人，举办学术讲座XX次，免费接收进修生XX人；完成边远地区、民族地区卫生 8 对口帮扶工作，派驻到甘洛县和九寨沟县参加对口支援XX人。并出色完成汶川、玉树、芦山抗震救灾医疗救援，援助非洲安哥拉等医疗任务。
3、“取消以药补医”试点工作成效明显。实施药品零差价，切实减轻了病人负担。2012年10月1日至2013年9月30日，我院药品销售总额XX万元，药品让利XX万元；药占比同比下降XX%；出院者人均医药费用同比下降XX%，其中人均药品费同比下降XX%；门诊处方均值下降到XX元，同比下降XX%；通过对就诊患者的抽样调查，患者满意度达到XX%，与取消药品加成前同比上升XX个百分点。
（四）社会公益日益彰显
在医疗服务过程中，医院始终把社会公益性放在首位，认真履行社会责任。一是加强急诊绿色通道管理，认真落实首诊负责制，建立健全了急危重症患者抢救协作机制，对急危重症患者实行“先抢救、后付费”，保障了急危重症患者得到及时救治。2013年1-10月院前急救出动救护车急救患者XX1人次，抢救成功率XX%；二是不定期深入社区、乡镇、学校开展义诊义检和健康教育宣教活动，积极履行社会医疗责任；三是为特殊群体提供医疗援助，大额减免“三无病人”、“特殊病人”医药费用。2013年1-10月，为现役军人、伤残军人、军烈属、特困户、60岁以上老年人、“三无病人”等免挂号XX人次、金额XX万元，免住院费用XX人次，金额XX万元；四是积极沉着应对突发公共卫生事件、手足口病疫情、甲型H7N9流感防控等，我院均全力以赴，积极应 9 对，圆满完成了各项救治工作，为广大人民群众的生命安全保驾护航，取得了良好的社会效益。
（五）群众路线活动不断深入
按照上级要求，医院积极开展群众路线教育实践活动，结合工作实际，及时制定了实施方案，围绕全面推进“四个联系”，着力推进“三个加强”，重点做好“两个促进”，全面开展“一个评议”，认真做好群众路线工作，大大提高了患者、社会对医院的满意度和信任度。通过第三方调查患者满意度同比提高5%，表扬条款提高15%，批评建议条款降低62%，使我院的群众路线教育实践活动收到了良好成效。
四、整改提高，各项工作在提升中持续发展
（一）学科建设成效凸显
大部分科室在提高医疗质量的同时，该专业也得到了较好的发展。如XX科通过了省乙级重点专科立项评审；规范调整分科后的XX科、XX内科、XX科、XX和XX等专业发展更好；XX、XX科等小科建设也初具规模。今年上半年各项医疗、经营指标呈现良好发展势态；并出色承办了四川省继教“XXXXXXXXXXXXXX”学习班、XX市泌尿外科、骨科、耳鼻咽喉外科，XX市心理学会、XX市心理卫生协会等学术会议。
（二）科研工作长足进步
XX科参与了卫生部《XXXXXXXXXXXX》，XX科主研的《XXXXXXXXXXXXXXXX》、《XXXXXXXXXXXXXXXXXX》分别获得XX县科学技术进步奖二等奖和三等奖，神经外科主研《XXXXXXXXXXXXXXXX》获市科技进步三等奖。10 《XXXXXXXXXXXXXX》、《XXXXXXXXXXXX》通过了省级科研课题立项和市级科研成果鉴定，《XXXXXXXXXXXX》通过了市级科研成果鉴定。全院医务人员共撰写论文XXXX余篇，在省级以上刊物发表论文XX余篇，任编委XX人次，积极开展新技术、新项目XX余项。
（三）教学工作不断提升
制定出台了《XX县人民医院住院医师规范化培训管理办法》，调整了教研室主任及秘书，配备了教学设备设施。2011年创建成为住院医师规范化培训联合基地并开展工作，两年来共培训学员XX人，涉及内、外、妇、儿、医学影像五个基地。全年带教进修生XX人，接受XX医学院、XX医专、XX卫校、XX职业技术学院、XX校实习生387人、送培到上级三级医院进修学习61人，举办院内学术讲座83次，科内学术活动及教研室讲座1250次。
（四）信息化建设成效显著
建成了由数字化医疗设备、计算机网络平台和医院业务软件组成的三位一体综合信息网络系统，于2012年11月１日通过了XX省数字化医院评审验收，被XX省卫生厅授予首批“二星”级数字化医院。
（五）两个效益同步增长
2013年1-10月，门诊总诊疗病人XX人次，同比增 长XX%，住院病人XX人次，同比增长XX%，开展手术XX台次，同比增长XX%，药品收入占业务总收入的XX%，同比下降XX%，病人综合满意率达XX%以上。三年来，医院荣获全 11 国院务公开示范点、XX省县级医院管理优秀奖、省级巾帼文明岗、省二级数字化医院、市级社会治安综合治理平安示范单位，XX科被省总工会表彰为“女职工建功立业标兵岗”，神经外科荣获XX市工人先锋号。并获得全国优秀院长、全国医药卫生系统先进个人、全国医院文化建设先进工作者等多项个人奖项。
五、存在的主要问题
医院床位使用率偏高，目前正在加快推进急救住院医技大楼的建设进程，以保持适宜的床位使用率；少数科室主任未达到《标准》要求具有正高职称；科研意识需进一步强化，目前尚无省级获奖科研项目，只有2项通过了立项；临床药学工作薄弱，药师数量未达到《标准》要求；服务意识有待进一步加强；社会评价质量控制体系数据库未建立等问题。
六、今后努力的方向
加强人才队伍建设力度，造就一支医德高尚、技术精湛的人才队伍；进一步强化质量管理，规范服务行为，保障医疗安全；积极创建省市级临床重点专科，加强临床科研项目的开展，有效提升诊疗水平；进一步加强医德医风和行业作风建设，大力开展优质服务竞赛活动，全面落实“三好一满意”各项指标；认真落实医改的各项改革措施，牢牢把握公益性这条主线，积极稳妥地推进公立医院改革；进一步创新管理，完善机制，引导全院职工发扬“爱院、求实、创新、奉献”的医院精神，坚持“敬畏生命，全心全意为就医者服务”的医院宗旨，遵循“厚德重责，至善至精”的医院院训，12 努力打造“患者信赖，社会满意，同行尊重，员工幸福”的川东名院。
各位领导、各位专家：我院在建设成为国家二级甲等医院之后，及时提出了按照国家三级综合医院的标准来建设医院的目标，凝聚人心，鼓舞士气，取得了可喜成绩。同时我们也深深感到在工作中还有很多不足，有待继续努力改进。我们深信通过这次医院评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此作为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，始终坚持标准化管理，不断强化内涵建设，把医院建设得更加美好，更好地为人民群众健康服务。
敬请各位领导、各位专家检查评审。
XX县人民医院
年 月
第三篇：医院评审汇报材料
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来源莲山
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加强医院综合管理
——襄樊市第四人民医院“医院管理评审”工作汇报
襄樊市第四人民医院始建于1957年，占地5500m2，医疗业务用房5000 m2，是一所集预防、检测、治疗、康复于一体的综合性一级医院。2002年6月28日改制托管，先后投资2千万元进行改造、装修及前沿科技设备的配备。如，门诊大楼及住院部安装中央空调、电梯，开设VIp（温馨病房）、标准间病房，配置液晶电视；引进宫腹腔镜、各种内窥镜（电子阴道镜、膀胱镜）、日本导津X光机、芬兰全自动生化血液分析仪、韩国麦迪逊彩超、BBT凝固刀、超短波、大型C臂X光机、意大利臭氧治疗机、多功能心电监护系统、美国欧米达全功能麻醉机等全新高科技配套设备；配备先进齐全的急救传呼系统及抢救设施等，这一切为不同层次的患者营造了一个良好的就医环境。
近年来，在襄樊市委、市政府的领导下，在市、区卫生局的指导下，我院紧紧围绕国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《湖北省医院管理评审实施细则》文件精神，牢固树立和落实科学发展观，以病人为中心，加强医院管理，提高服务水平，保证医疗质量，确保医疗安全，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。并以“医院管理评审”为工作重心，积极投入到“医院管理评审”创建活动中，实施了一系列创建工作，现汇报如下：
一、加强医院管理，完善管理体系。
襄樊市第四人民医院自改制以来本着“诚信、优质、敬业、创新”的经营理念，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗位责任制，按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法执业；设置公司董事会领导下的院务管理委员会，分设办公室、医务科、护理部、感染科、药剂科、信息策划科、财务科、设备后勤科、客服部、市场部等等，实行在董事会领导下的院长负责制，领导组织实施上级行政及主管部门下达的各项指示、文件和精神，制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施；建立了院、科两级管理责任制，建立健全各项规章制度和岗位责任制，并实行制度上墙，全部装订成册。
医院现有职工
二、很抓质量建设，确保医疗安全。
医疗质量是医院的生命，也是医院管理的核心，更是医院生存发展的根本。近年来医院一直把提高医疗质量、确保医疗安全作为管理的重中之重，除不断加强医疗队伍建设、引进前沿高科技检测设备外，重点很抓制度管理，建立健全院、科两级质量管理，认真实施医疗质量和医疗安全13个核心制度。同时加强对重点科室和重要岗位的督导和监控，如急、危、重病人的诊治、抢救和管理，手术病人及产科病人的重点管理；手术室、急诊科、院感、输血、药事及医技科室的质量控制；并制订了防范医疗安全32条，定期进行“三基”训练和考试，实现“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标；重点落实首诊医生负责制，以及住院医师24小时负责制，狠抓三级医师查房制、实行百分比质量考核制、科内科外会诊制、急危重病人和重大手术术前讨论制，有效地保障了医疗安全，杜绝了医疗事故和重大医疗差错的发生。起到了有效防范和控制因医疗质量和安全隐患的潜在风险。
在提高医疗服务质量及医技水平的同时，医院很抓护理管理，实行院长领导下的护理部主任（总护士长）负责制，倡导以病人为中心的责任制护理，建立健全护理管理制度及各级人员职责；制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案，及重症监护病房质量管理等等。
医院还加强了医疗服务、建筑、设备、设施等方面的全方面的安全管理，危险物品及放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理和安全教育，树立全员医疗服务安全意识；定期对供电、供气、供水系统进行安检；定期开展医疗质量和医疗服务安全分析；制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施，以及保护医务人员职业安全的措施等，争创平安医院。
三、注重内涵建设，打造优质服务。
在确保医疗质量与安全的同时，医院始终把“维护患者合法权益”、“医德医风教育”作为一项长期工作常抓不懈。确立了“以病人为中心”的三性化（人性化、个性化、亲情化）服务理念。首家实行无挂号医院、实行 “全程导医”服务、“便捷诊疗”服务，开通24小时热线咨询服务，免专家挂号费等等。医院还通过多种渠道推行温馨服务举措，如：开设温馨病房；对来院生产的孕妇，免费赠送一枝鲜花，一碗鸡蛋，一张照片，一个属相；对市区的孕妇免费接送；对中午仍在门诊输液病人免费提供午餐；对出院病人跟踪回访，回访率达95%；对科室环境进行美化，开辟“健康小贴示”橱窗，等等，为来院病人营造了一个便捷、温馨、舒适、和谐的新型医疗平台。
在医疗服务过程中注重保护患者的隐私权、知情权、知晓权，建立并落实医患沟通制度。公开医院投诉电话，设立意见箱，客服部每天深入门诊病房主动争求意见，及时、妥善处理和反馈患者的投诉；制定了《优质服务、医德医风考核标准》并和医护人员签订了《廉洁行医责任承诺书》，建立了医德医风奖惩制度，经常性对医务人员进行廉洁行医，文明服务职业道德规范的教育，并多次在全院范围内开展演讲比赛，开展“假如我是一个病人”的讨论，开展群众信得过的好医生和星级护士评比活动，杜绝了索要、吃请、收受患者红包、物品、有价证券等以医谋私的行业不正之风，提升了医院在社会上的信誉度。医院还把解决人民群众最关心的“看病难、看病贵”问题作为工作的突破口，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理用材。为了让患者明明白白消费，实行医院信息公开，在医院门诊大厅向社会公开药品价格、收费项目标准，完善价格公示制、查询制、费用一日清单制，提高收费透明度，让患者安安心心看病，明明白白消费。
四、履行社会责任，提高两个效益。
在医疗服务过程中，医院本着立足社会，回报社会的原则，始终把社会效益放在首位，一是积极参加社会公益医疗服务。每年坚持在 “三八”妇女节为妇女免费体检，“五一”劳动节为劳动模范免费体检，不定期深入社区、乡镇义诊，送医送药，为特困户提供医疗援助金和生活用品，为肢体残疾人捐赠轮椅，扶助贫困学子上学，向遭受水灾、雪灾、旱灾、震灾地区捐款、捐药等等。二是积极承担卫生防疫工作。在襄城区率先成立了VCT自愿咨询与检测门诊，为襄城区的相关人群提供规范的艾滋病咨询、检测、关怀等服务平台；积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，每年12月1日艾滋病防治日组织专家进行义诊，宣传艾滋病防治相关知识，不断提高市民健康意识，取得了良好的社会效益，得到了社会的广泛好评。
2007年，全院医疗收入
医院年门诊
医院通过以上各项工作的持续改进，我院医疗质量得到了质的提高，服务质量和服务水准得到社会的认可。我们坚信，有上级组织的正确领导，有全院职工的不懈努力，医院管理创建活动将不断得到提升。
谢谢大家！
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第四篇：二甲医院评审汇报
二甲医院评审汇报
第一部分
第三章：临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
根据国家中医药管理局的有关规定，我院已设置门诊、急诊、内科、外科、骨科、儿科、肛肠科、妇科、手术麻醉科、五官科、口腔科、针灸科、推拿康复科等十三个一级科室，基本能满足临床需要，并且科室均已按照要求合理命名。
二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
我院临床科室的建设均按照国家中医药管理局有关《中医医院临床科室建设指南》要求来建制，除外科中医专业技术人员比例未达到70%外，其他各科均已达标。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对住院优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。
我院已于2009年已颁布有关在各临床科室制定常见病及优势病种诊疗方案，并在临床中已实行。经过近几年的不断总结分析、评估和改进优化，现已接近合理及成熟，并已2011年经医院管理年的检查通过。
四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
我院于国家中医药管理局2010年10月颁布《临床路径管理指导原则（试行）》文件后，就成立“临床路径实施技术管理小组”，经过考察及酝酿，于2012年7月我院正式出台《关于在我院开展临床路径管理实施细则的通知》，于2012年8月1日正式开始临床路径的工作。
五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。
按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的文件精神，我院严格执行《中医病历书写基本规范》要求，每年医务科及科教科在新员工培训和实习生讲座均把《中医病历书写基本规范》列为必讲的课程，通过反复的讲解及处方点评，让医院所有临床医生、实习生均熟练掌握临床病例的书写，还不断通过医院质控委员会的检查监督以提高病例、处方书写质量。
六、严格执行《中成药临床运用指导原则》。
中成药是临床中较常用的制剂。中医药事委员会根据临床需要的原则，严格把关挑选合格的中成药。临床中严格根据中医辨证的原则合理使用各类中成药，并在临床中建立药品信息反馈机制，及时将有关中成药的不良反应总结汇报，也通过医疗质控委员会严格监督中成药在临床中合理安全地使用。
七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重病中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
作为一家较成熟的中医院，我院历来重视自身中医理论的教育，八、按相关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
第四章：重点专科建设
一、地市以上重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的 中医药特色优势。
三、在国家中医药管理局印发的治疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。
四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学说经验继承工作，培养专科学术继承人。
五、开展专科治疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
第二部分
第二章：患者安全
一、建立查对制度，识别患者身份。
二．确立手术安全查对制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。
四、防范于减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮的发生。
第三章：医疗质量
一、医疗质量管理与制度
（一）建立医院、科室的医疗质量管理体系，院长为医疗管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程中，为院长决策提供支持。
（三）医疗、护理等职能部门负责全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
二、医疗技术管理
（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、换领流程。
（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床运用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床运用新技术按规定报批。
（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应的措施降低医疗风险。
三、医技科室质量管理
（一）临床检验质量管理
1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床质量需要，能提供24小时的急诊检验服务。
2.有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
3.有具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。
4.检验报告及时、准确、规范、严格审核制度。
5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和治疗控制指标，开展治疗管理工作，所有poct项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。
（二）医学影像治疗管理
1.医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时激战影像服务。
2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
4.制定医学影像设备定期检查制度、环境保护、受检者保护、及工作人员执业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
四、其他科室质量管理
（一）手术治疗管理
1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。
2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。
3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。
4.手术预防性抗生素应用的选择与使用符合规范。有手术抗菌素应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。
手术的全过程和术后注意事项及时、准确的记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。
（二）麻醉治疗管理
1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。
2.实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、有点急其他可能的选择）。
4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录与病历、麻醉单中。
（三）感染性疾病管理
1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全吃软饭并防治与应用感染组织架构，完善管理制度并组织实施。
2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。
3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处置废物。
4.开展对传染病的检测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
（四）输血管理与持续改进
1.具有为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。
3.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测质量管理，确保输血安全。
（五）医院感染管理
1.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床贵重相匹配。
2.开展医院感染防控知识的培训与教育。
3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进。
5.制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。
6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。
7.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。
五、病历（案）治疗管理
（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写疾病规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
（二）按规定保存病历资料，保证科获得性。
（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立分类科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。
第五篇：2016年民营医院检查汇报材料
规范医疗行为 立足“诚信”办医院
十堰市民营医院量化分级评审及综合监督检查汇报材料
根据市卫生计生委《关于开展城区民营医院量化分级评审及综合监督检查的通知》（十卫计生发[2016]105号）文件精神，按照检查内容要求，结合我院的实际，汇报如下：
一、医院概况
医院是一所综合性民营医院，创建于2006年1月，医院位于十堰市火车站隧道口东侧。近两年来，由于原租用汇丰大厦抵押给市农商银行的房屋租赁合同到期。经医院领导反复与市农商行协商无果，市农商行于去年8月装修，今年5月已正式投入使用。由于一楼仅留有1.5米宽的消防通道上二楼，且二楼已被农商银行占用，直接导致我院医疗业务运行通道受阻和业务用房严重不足，医院由门庭若市，变为门冷落，规模缩小、业务萎缩，致使我院业务受到极大的影响。
目前，我院现有员工40人，其中卫生技术人员30人。高级职称2人，中级职称10人，注册在本院执业护士10人，主管药师、检验技士3人。医院设有医务科、院办公室、工会、财务、总务、医保办等各职能部门，配有专兼职工作人员。
医院设有门诊部和住院部。拥有病床30张，设有泌尿外科、肛肠科、妇科、计划生育科、不孕不育科、消化内科、麻醉科、检验科、彩超室、药剂科。医院引进了先进的检测、影像、治疗仪等医疗仪器和设备，如美国GE进口彩超、血液分析仪、生化分析仪、酶标仪、荧光显微镜、膀胱镜、阴道镜、超声聚焦仪、美国进口等离子治疗仪等设备。
二、坚持“诚信”经营 是医院生存发展的根基
前车之鉴，后事之师。针对全国众多民营医院出现的负面影响，我们召开职工会广泛讨论，一致认为依法执业，“诚信”经营是医院生发展的唯一出路。违法经营，弄虚作假，过度医疗，欺骗患者的行为是自取灭亡的必由之路。采取自我加压，查找不规范的行为，规范医院管理。近几个月来，多次组织全体员工认真学习和深刻领会省卫生计生委《关于规范医疗机构及医疗技术临床应用管理专题会议纪要》、省卫生计生委《关于开展计划生育行政执法专项检查》、省卫生计生委综合监督局《关于开展医疗机构违法出租或承包科室专项清理整治工作的通知》、《医疗机构诊疗科目》、《限制临床应用的医疗技术（2015版）》等文件精神、通过学习，进一步提高广大医务人员依法行医的认识，规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，预防医疗风险。通过自查自纠，我院严格按审批的诊疗科目开诊，严格按限制临床应用的医疗技术开展医疗活动，无出租承包科室或外包项目，无超范围发布医疗广告和虚假违法医疗广告，无“两非”案件，加大医保农合资金监管力度，按照一人一卡，卡人相符，从源头入首，严格日常监督诊疗行为、用药的合理性、病种及医疗费用的报销合法性，坚决杜绝违规套取医保新农合基金的行为。做到合理诊断、合理治疗、合理用药、规范收费。
三、坚持把医疗质量和医疗安全管理作为医院管理的永恒主题 坚持以医疗质量为核心，以医疗安全为重点，完善管理制度，规范医院管理。坚持把社会效益和经济效益有机结合，构建和谐医患关系。坚持以病人为中心，提高医疗质量，努力做到医疗工作规范化管 理。严格执行医疗护理操作规程，从细节做起，防微杜渐，确保医疗安全。
1、认真执行医疗核心制度，规范医疗行为。医院制订了相关的医疗管理规定，如《关于进一步规范医疗文书的书写和签字》、《医疗事故防范预案及处理办法》、《医院质量管理组织及各委员会成员》、《医疗事故、医疗纠纷处理及责任追究制度》、《医疗安全工作目标责任书》、《医疗（安全）不良事件报告制度》，认真落实首诊医师负责制度、查房制度、分级护理制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写基本规范及交接班制度等13项核心制度。使医务人员对医疗质量的认识进一步提高，规避医疗风险的责任意识大大增强。基本实现了医疗质量管理制度化，医疗安全管理常规化，有效的规避了医疗纠纷，杜绝了医疗事故。
2、加强医疗质量管理，保障患者安全。根据医院质量管理的规定，实施定期与不定期检查相结合的原则进行质量检查。监控环节质量，严抓“核心制度”的落实。如首诊负责制、三级查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、病历书写规范及管理制度、处方点评制度、知情同意谈话等医疗质量管理制度，交接班制度等多项核心制度的落实。
在院长的领导下，各职能科室上午坚持下临床督导，严把医疗护理质量关，杜绝医疗差错和缺陷的发生，对预防医患纠纷的发生起到了至关重要的作用。
3、规范病历管理，提高病历书写质量。按照《卫生部2010年病历书写基本规范》要求，医务科常年深入病房开展病历书写质量督促、检查、指导，把好病历质量关，对不符合要求的病历修改后重新打印，在病历方面重点督查病历书写及时性、病史采集的可靠性、逻辑性、病历格式的完整性、医学术语的准确性，医疗文书符合统一规格，文笔精练，术语准确，字迹清楚，校正及时，内容完整。三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性、执业医师签字及时性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；能按规定时间完成病历、手术记录和病程记录等医疗文书的书写和签字，规范了各类手术知情同意书的书写和签字，规范了医疗护理操作流程，规范了病人的输液流程。其优质病历达95%以上，杜绝了丙级病历。
4、严格执行诊疗操作规程，规避医疗风险
（1）加强医疗知情同意书的管理。根据有关规定，各类大、中、小手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血治疗必须签署知情同意书。
（2）除抢救病人外，禁止临床医生实行口头医嘱。护理人员必须严格按处方执行医嘱。凡临床医生下达口头医嘱，护理人员拒绝执行。
（3）首诊医师接诊病人必须现场亲自书写门诊病历，不得由医助代写。病人首诊离院时必须将完整病历交给病人，决不允许不写病历、延迟写病历及不完整病历交给病人。
（4）推行医疗安全实行首诊负责制，首诊医生为第一责任人。实行谁接诊，谁负责，确保医疗安全。当发生医疗缺陷或有医疗纠纷苗头时，力求做到大事划小，小事划了，把医疗纠纷解决在萌芽状态。
5、推行“病人至上，用心服务”的服务理念，病人满意就是我们的追求目标，我们就是用真心来创造感动。
①坚持“病人的需要，就是我们服务的方向”。有效护送患者到相 关科室治疗，既保障了医疗安全，避免了医疗隐患，拉近了与患者之间的距离；这种融入感情，倾注心血的服务，扩大了医院的知明度。
②坚持“一站式”的服务，“无缝无隙”的流程。及时巡视病房，发现问题及时解决，更好的落实临床护理工作。
③坚持“精细化，零缺陷”的质量标准，不仅要关心患者的病情，更关心患者的心情，各项操作准确无误，把病人的痛苦降低到最小。④坚持以人为本，以患为尊，细节服务，用心感受；唱好“被子、褥子、枕头”服务工作三部曲，在医院现有条件下，保证住院患者所用的被子、褥子、枕头保持干净、舒适，尽其所能为患者营造清爽、整洁、温馨的住院环境。
综上所述，我们在改善服务态度，提高医疗护理质量，预防医疗纠纷方面做了大量的工作，也取得了优异的成绩，各项质量指标分别为：门诊处方合格率达95%、麻醉处方合格率100%、甲级病历达90%、手术前后诊断符合率达100%、入、出院诊断符合率达95%、治愈好转率达90%、法定传染病报告率100%、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行患者告知率100%、无菌手术切口甲级愈合率达97%。
四、加强医德医风建设，树立卫生行业良好形象。
深入持久的开展“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动，不断提升服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，是检验医德医风建设的唯一标准。其中，“服务好、质量好、医德好”是前提、是基础，“群众满意”是目的、是根本。四个方面，紧密联系、相互促进、不可分割。只有做到了“三好”，才能真正实现“群众满意”，也只有按照“群众满意”的标准去提升服务、改进质量、弘扬医德，“三好”才能抓到点上、抓出实效。
强化服务理念，履行服务职能，是落实“三好一满意”的具体体现。解决“服务意识淡漠，对病人态度生硬”等问题，把为病人服务放在更加重要、更为优先的位臵。我院推行了“五服务”、“五不让”、“五心”、“三个一”活动的服务理念。“五服务”即病人上门，热情服务；患者咨询，耐心服务；病人在场，不停服务；病人需要，延伸服务；病人困难，主动服务；“五不让”即不让工作在我手中延误，不让差错在我这里发生，不让病人在我这里冷落，不让规定在我这里走样，不让形象因我受损；“五心”即用真心、爱心、关心、细心、诚心服务；“三个一”即为病人倒一杯开水、送一个微笑、道一声问候。
五、优化服务流程，竭尽全力为病人提供优质服务
1、门诊大厅设导诊咨询台。接受病人咨询，提供优质导诊服务，现场解决患者质疑问题，提供健康教育宣传资料，为病人提供轮椅等导医服务，对危重或行动不便的患者实行全程导诊服务。
2、简化就诊手续，缩短就诊各项检查。实现划价、收费、取药一条龙服务，缩短了病人就医时间。
3、公示药品和医疗服务价格，实行一日清单管理，让百姓明明白白看病。
4、加强医患沟通，尊重患者隐私，全面向患者说明相关病情和治疗方案，实施医患联系卡，架起了医患沟通的桥梁。
5、设立举报电话和信箱，方便群众投诉，及时处理投诉和医患争议，构建和谐医患关系，定期召开病员座谈会及定期发放患者满意度 调查问卷，满意度达98%以上，对满意度调查中存在的问题提出了整改措施。
6、以人为本，提供人性化的服务。加强出院病人的电话回访制度，即指导病人康复，融洽了医患关系，出院病人的电话回访率达到87.63%。
通过各项便民措施的落实，服务流程简捷便民；服务质量明显提高；医患关系更加和谐；医患纠纷及投诉事件逐渐下降；博得了广大患者的好评，六、坚持依法执业
认真贯彻执行卫生法律法规和规章，严格按照执业许可规定的执业范围执业，医疗机构执业许可证定期校验。独立执业人员均具备执业资格，无违法出租科室、承包科室，无超范围执业问题。
依法行医是减少医疗纠纷，保障医疗安全的根本保证。法律是准绳，监督靠自律。我院从事医、药、技、护的专业技术人员均具备应相的执业资格并经卫生行政部门注册。
依法行医是保障医疗安全的重要措施，医院将《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等法律、法规、规章进行了强化培训，增强了医护人员的法律意识和风险防范意识。加强人员的准入管理。严把临床从业人员准入关，无执业资格的人员严禁独立执业。严格执行助理执业医师和无执业医师的管理，任何临床诊疗操作必须有上级医师督导、检查，所有医疗文书必须有在我院具备执业资格的医师审核签字。
七、严格执行“两非”政策，对终止14周以上妊娠手术，实行审批制度
根据《湖北省人口与计划生育条例》及条例解释的有关规定，经院领导研究决定，停止接诊14周以上施行引产手术，符合法律规定的，严格按下列规定执行：
①不符合法定生育条件妊娠而要求终止妊娠的：年龄在20周岁以下，须出示本人身份证；年龄在20周岁以上未婚和已婚对象，均须出示本人身份证、乡镇、村证明及人口和计划生育机构出具的《同意终止妊娠手术证明》；属未婚的在校学生，须出示本人身份证、学生证。医务科审核证件，报院领导审批。
②接诊14周以上妊娠实行审批制度
③接诊人流受术者必须出示身份证原件并留存复印件。
⑷取环、输卵管吻合手术必须出示乡计生办证明，取环证明由手术室保管，输卵管吻合手术证明交住院部随同病历存档，还弄虚作假或擅自违犯规定，造成后果由首诊医生承担全部责任。
八、加强医疗秩序监管，及时调解医疗纠纷，一是坚持预防为主，标本坚治，警钟长鸣，逢会必讲，启发式教育，把核心制度贯穿于医疗安全工作的始终；二是推行医疗安全首诊医师负责制，有效降低医疗纠纷发生率；三是加强门诊各科室医疗秩序的监管，预防医疗纠纷的发生。以医德教育为突破口，使门诊医务人员的责任意识、风险意识、服务意识都有明显提高；四是改进服务流程，提高工作效率。提供优质便捷医疗服务，提高了工作效率。五是加强医患沟通，及时处理医患纠纷，构建和谐医患关系。教育医护 人员牢固树立全心全意为人民服务的观念，真诚服务，尽职尽责，杜绝生、冷、硬、顶、推等不良现象。六是建立完善病人投诉处理制度，有效防范医疗纠纷，及进处理病人投诉，维护正常医疗秩序。医疗纠纷的处理率达100%。
九、传染病和医院感染管理
医院设有兼职人员管理院感工作，具体负责医院感染预防、控制管理和业务工作。各种制度健全，记录完善，医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员卫生监测等工作扎实开展。对一次性医疗用品的用后处理，严格按照《医疗废物管理条例》的规定，由总务科具体负责，感染办严格监督。一次性医用垃圾每天有专人收集后放入临时中转站，分类收集，每两天由市医用垃圾处理站统一处臵，避免了一次性医疗用品流向社会。
门诊执行预检分诊制度，配有分诊台，安排有专职分诊导医人员，设有抢救室，配有专职护理人员，急救药品、心电监护仪、吸痰器、氧气、洗胃机等抢救设备。传染病病例登记规范、及时，疫情报告专人负责，疫情报告采取日报制度，无漏报、瞒报、缓报现象。工作人员定期接受传染病防治法律知识、传染病防治知识技能、医院感染、消毒隔离等相关知识的学习培训。
十堰市和协医院 2016年6月28日
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