医院评审基本知识

第一篇：医院评审基本知识

医院评审基本知识

1、院长是医院医疗质量管理和综合目标、安全管理的第一责任人，院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施；科主任是科室医疗质量管理和综合目标、安全管理的第一责任人，做到有计划、有实施、有评估、有整改。

2、认真执行医疗质量和医疗安全的13项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、手术安全核查制度。

3、应当熟知的关键制度：处方制度、转院制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、手术审批制度、手术分级管理制度、医疗过失报告制度、传染病登记及报告制度、业务学习制度、抗菌药物临床应用指导原则、危急值报告制度、医师外出会诊管理规定、医疗投诉处理预案、青川县人民医院转院检查与治疗审批程序、青川县人民医院围手术期管理规定、工作职责和岗位职责等。

4、应当熟知的法律法规： 《执业医师法》1999.5.1 《医疗机构临床用血管理办法》1999.1.5 《医疗事故处理条例》2002.9.1 《侵权责任法》2010.7.1

《突发公共卫生事件应急条例》2003.5.9 《医疗废物管理条例》2003.6.16 《传染病防治法》2004.12.1 《抗菌药物临床应用指导原则》2004.10.9 《麻醉药品和精神药品管理条例》2005.11.1 《医师外出会诊管理暂行规定》2005.7.1 《医院感染管理办法》2006.9.1 《处方管理办法》2007.5.1 《医师定期考核管理办法》2007.5.1 《护士管理条例》2008.5.12 5、10项一票否决提醒条款：

（1）《医疗机构执业许可证》无效的；

（2）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；或抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业的；

（3）执业的医师或护士未注册的；或实际执业地点与注册地点不一致的；

（4）超出诊疗科目执业的；或执业的医生或护士超范围执业的；

（5）对外出租、承包科室的；（6）发布虚假、违法医疗广告的；（7）非法自采自供临床用血的；（8）发生遗弃病人事件的；

（9）套取、骗取医保基金的；

（10）医院评审达标上等时，违反规定与营利性机构签约，未经省级卫生行政部门同意擅自邀请有关专家进行评审或复查前指导的； 6、33项倒扣分提醒条款：

（1）核心制度缺失一项倒扣10分；

（2）普通病房实际床护比未到达1:0.4的要求的，倒扣20分；

（3）未按要求开展对口支援等指令任务的（包括支援、受援单位双方，以及三州流动医疗工作）,倒扣20分；

（4）未开展住院医师规范培训工作的，倒扣20分。（5）医生私自外出出诊治病人的，倒扣5分；（6）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，倒扣20分；

（7）无准入资格，开展相应临床技术项目的，每发现一例，倒扣10分；

（8）急救设备不能保证完好的，倒扣20分；（9）值班人员未在岗的，倒扣10分；

（10）急诊科及救护车必备急救仪器设备不能正常使用或急救药品数量品种效期不合格的，倒扣20分；

（11）医院药事管理工作和临床用药有违法或严重违规行为的（为开展抗菌药物临床应用专项整治活动，包括三级

医院抗菌药物品种超过50种，二级医院抗菌药物品种超过35种），倒扣10分；

（12）有非药学专业技术人员从事药学专业技术工作的，倒扣5分；

（13）使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品等任一情况的，倒扣20分；

（14）擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分；

（15）静脉用药调配中心（室）不符合规定的，倒扣5分

（１６）配药发放未认真执行核对制度的，倒扣5分；（17）消毒供应室中心基本设备配臵不符合要求的，倒扣10分；

（18）复用医疗器件的包装质量不符合，包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳的，倒扣5分；

（19）发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报的，倒扣20分；

（20）二级以上综合医院未建立传染科的，倒扣10分；（21）发生漏报、瞒报或迟报传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件或报告率达不到

100%的，倒扣10分；

（22）医生未书写门诊病历的，倒扣10分；（23）医生未书写急诊病历的，倒扣10分；（24）医院无急诊观察记录的，倒扣10分；

（25）发现丙级病历的，倒扣10分（26）丢失病案的，倒扣10分；

（27）无医用氧舱安全检查合格证或上岗证过期的，倒扣5分；

（28）无主管部门签发的射线装臵使用许可证或许可证失效的，倒扣10分；

（29）无放射源管理安全措施的，倒扣5分；（30）向科室或医务人员下达创收指标的，倒扣5分；

（31）设臵账外账、“小金库”的，倒扣5分；（32）实行开单提成的，倒扣20分；

（33）有违反卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”廉洁行医规定的，倒扣20分；

卫生部“八不准”

一、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。

二、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。

三、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。

四、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。

五、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。

六、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。

七、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。

八、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

四川省卫生厅“五不准”

一、医务人员不准索要或收取病人及家属的“红包”。

二、不准收受各种名义给予的回扣。

三、不准开单提成，推销药品、医疗用品。

四、不准推诿病人，无故拒绝诊治。

五、不准对法定传染病疫情等突发公共卫生事件隐瞒、缓报、谎报。

7、医疗质量关键环节常包括：危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业

务技术管理等；重点部门和重要岗位常包括：急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等，主要针对院感高发区管理。

8、医疗质量管理和综合目标、安全管理责任追究制度的主要精神是：医院和科室对发生的医疗缺陷、争议、目标任务完成情况，进行原因分析、确定性质、对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等。

9、为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导主要包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。

10、常用法律法规基本常识：

（1）《执业医师法》规定：医师分执业医师、执业助理医师两级，划分为：临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔、公共卫生四类。

（2）《执业医师法》的基本内容：A加强医师队伍建设，提高医师职业道德和业务素质，保障医师合法权益，保护人民健康；B建立了两个核心制度即：医师资格考试制度、医师执业注册制度；C制定了执业规则；D建立了考核和培训机制；E对执业医师作出了法律责任的规定。

（3）《医师定期考核管理办法》规定：每2年一个考核周期；考核程序分为：一般程序、简宜程序；符合简宜程序的医师：①5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录；

②12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录；③省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

（4）《医师定期考核管理办法》规定：国家实行医师行为记录制度，记录医师良好行为和不良行为，作为医师考核的依据之一；考核不合格医师卫生行政部门可采取：A暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；B暂停执业活动期满，再次考核：考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升、对再次考核不合格的，注销注册，收回医师执业证书。

（5）医疗事故是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故分为4级11等。（一级：甲、乙等；二级：甲、乙、丙、丁等；三级：甲、乙、丙、丁、戊等；四级：未分等）

（6）《传染病防治法》传染病分类、报告时限、报告程序？

A分甲、乙、丙3类。甲类（2种）：鼠疫、霍乱；乙类（25种）：丙类传染病（10种）

B传染病责任疫情报告单位和人员：各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构，均为责任报告单位；其执行职务的人员均为责任报告人员。

C报告时限：甲类和乙类中非典、肺炭疽、脊灰（06年

新增）禽流感的病人、疑似病人，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，2小时内报告；对其他乙类、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，24小时内报告（06年修改）。

D报告程序：责任报告人→疫情管理办公室→网络直报及区CDC.(7)发现突发公共卫生事件时，应在2小时内报告卫生行政部门。指下列4种情形之一：①发生或可能发生传染病暴发、流行的；②发生或可能发生不明原因的群体性疾病的；③发生传染病菌种、毒种丢失的；④发生或可能发生重大食物和职业中毒时间的。

（8）《医院感染管理办法》要求：A经调查证实发生下列情形：5例以上医院感染暴发、或导致患者死亡、或导致3人以上人身损害后果，应于12小时内报告卫生行政部门；B发生下列情形：10例以上医院感染暴发事件、发生特殊病原体或新发病原体得医院感染、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，应在2小时内报告。

（9）医疗废物包括：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物。医疗废物的处理原则：分类收集，密封转运，集中处臵。对高危险性废物（病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等），应先行压力灭菌，再按感染性废物收集处理。

（10）三基三严的内容：基础理论、基本知识、基本技能；严格要求、严密组织、严谨态度。

（11）输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对的项目：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符号标准的输血器进行输血。

11、住院病人十大安全目标

(1)严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

(2)严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

(3)严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

(4)严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

(5)提高用药安全。

(6)建立临床实验室“危急值”报告制度。(7)防范与减少患者跌倒事件发生。(8)防范与减少患者压疮发生。(9)主动报告医疗安全（不良）事件。(10)鼓励患者参与医疗安全。

消毒供应中心“二规一标”内容：管理规范；清洁、消

毒及灭菌技术操作规范；清洁、消毒灭菌效果监测标准。

第二篇：医院评审基本知识

医院评审基本知识

1、二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则基本内容设有都少章节条款：

答：共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。其中核心条款 33条，是为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

2、什么是二级医院？

二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；

3、什么是县医院？

“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

4、什么是医院的“三重一大”，你知晓吗？

答：“三重一大”就是医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。

设备使用

一、如何做好植入与介入材料的使用登记？

答：1.使用植入性医疗器械应由手术医师提出申请，经科主任审批同意后方可使用；超范围使用植入性材料须同时填写超范围使用申请单。

2.可追溯的唯一性标识、条码贴在此表背后，并由手术护士齐缝签字确认。

3.《植入性医疗器械使用验收登记表》由手术护士填写，由护士长进行电脑收费，并出请领单，交住院收费处作核对收费确认。

4.住院收费处完成收费后，由设备科统一收集、核对、汇总，与供应商发票一起作为验收入库依据。

二、如发生医疗器械不良事件怎么办？

答：不良事件发生后，临床科室应立即调查记录不良事件的有关资料，包括患者资料、发生情况与地点、医疗器械相关信息、操作使用人员等信息，并填写《可疑医疗器械不良事件报告表》。严重不良事件应立即电话通知设备科、医务科或护理部。

第三篇：医院评审

xx市中心医院接受复评：

一、肿瘤科巡查

肿瘤科巡查 5、9:18分

询问护士级别护理

护士：张x 一级护理的措施有哪些？答：尿道护理、放化疗病人护理等科室一级护理病人的相关措施

6、查54 床病历

54床蒋xx 住院号57509x 结肠CA 问：化疗药物的副作用。答：一般为恶心、呕吐等 问：看护理记录问一级病人多久记录一次护理记录，放化疗病人的反应有无记录和护理的健康宣教，建议放化疗病人患者的副作用应加强观察，并体现在护理记录上，如（未出现恶心、呕吐等）护理书写记录过于简单，未体现护理具体的措施与内涵 6、9:24

产看输液流程，专家说输液操作中均能体现三查，产看2015年护理目标，还有目标管理相关检查资料问题的反馈

整改

评价

追踪

7、问护士长

a)

问特一级护理的目标：≥90%

b)

问患者服务满意度合格标准：90分以上

错误

应为95% c)

不良事件报告制度处理流程知晓率

答：100% d)

本岗位职责知晓率

答：100%

错误

应为90%

9、查看级别护理，检查问题的整改及反馈

护士长说每个月若有问题都有整改记录，每年对级别护理的情况进行总结分析。

10、查看质控手册相关内容，护理部针对1月检查要求肿瘤科2月进行输血培训，专家追踪2月是否进行了输血培训。

11、查看护理常规（肿瘤专科）。

专家询问护理部主任何时修订制度及流程。

何主任答：对于有改动的及时修订，对变动不大的两年修订。

专家说应体现修订标识，并查看对新修订制度的培训记录（培训手册），接着查看护士对培训的记录体现（业务学习记录本），查看新修订制度的考核记录本（规培手册上的抽考记录、试卷资料）。

专家说护士业务记录本未记录有制定修订程序与规定的记录，但只要问题回答，也算是培训。

12、查看新技术、新业务准入、资质准入

专家建议，只针对科室的新技术、新项目，可理解为外院有本院无，其他科室有本科室无，如果这样的话就都算开展新技术、新项目。定期召开新技术、新项目论证会，由护理部、科教部牵头，医生、律师、护理共同参加。从技术伦理各方面进行论证，以确定是否适合开展。过半年追踪新技术、新项目开展的效果怎么样。

13、查看人力资源调配方案。

二、神经外科巡查

1、专家询问护士病人的主要病情。

询问患者住院时间，患者讲述住院原因。询问患者排泄、活动情况。

2、询问患者输液的药物，腕带的作用。3、1床

a)

护士介绍主要病情

b)

专家查看护士对患者进行翻身 c)

询问护士患者的管道，胃管的作用及检查方法，并询问格拉氏评分项目。护士长介绍目前已将评分表更改。专家建议：不能在没有循证的情况下更改。

现场要求责任护士对患者进行格拉氏评分，责任护士的评分与组长的评分不一致。

建议：患者应进行良姿位摆放。

4、问题：患者需要避光，头皮针管道部分未避光 建议：采取不同措施进行避光

5、专家询问创腔引流的情况以及注意事项（询问护士何冬梅：年限7年）a)

最近科室进行了哪些培训？应急演练是什么？ b)

护理部层面的应急演练是什么？

c)

问病房有患者说液体有问题，护士应该怎么办 专家到第一诊疗室

a)

查看冰箱温度登记本 b)

查看无菌包 c)

询问药物配制 d)

查看高危药品 避光延长管注意头皮针部分要避光，郑主任建议把患者衣袖拉下来就起到避光作用

6、专家查看护理质控手册，询问质控活动开展情况

a)

查看质控活动记录：查三级质控的执行 b)

对不良事件报告，建议报告单上责任人一栏不要只是责任人和当事人，科室的原因分析较简单，建议细化 c)

查看2015年不良事件报告 d)

查看科室组织的业务学习记录

e)

询问护士患者发生输血反应的表现、处理 f)

询问输血执行后的流程 g)

询问医生输血核对内容 h)

询问医生患者用血的原则

i)

询问医生遇到左右手术，怎样预防手术部位错误 j)

询问医生针刺伤的处理流程

k)

问题：医生对针刺伤的处理流程回答不全 l)

针刺伤的培训时间

7、问医生

问医生：什么叫标准预防。答：是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施．根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施。

医生回答不出来。

科室对医生进行了哪些培训？

问医生：灭火器在病区哪些地方放置了？灭火器的使用。

三、心胸外科巡查

1、询问护士长床位数，上班护士总数，危重病人有哪些。

2、专家查看护士排班本，询问能级对应如何体现，询问护士长应急人力资源调配方案。

3、询问护士长工作年限，发生胸腔闭式引流管脱落应急预案，拔管的指针，老年患者多不多，是否有跌倒风险。消化内科巡查记录 14：:30

四、消化内科

1、询问内镜检查、肠道准备

（1）泻药（2）服肠道动力的药物

2、问内镜护士。答：有四个护士。

询问内镜消毒时间、4台主机、13条胃镜、6台消毒机、每台消毒14分钟。每年开诊量：肠镜200例，胃镜1000多例 询问食管扩张、支架、息肉的治疗

3、优质护理服务举措，无具体的实施及措施

4、口服药发放的具体操作。答：单次发放

5、询问电话回访。答：护理人员电话回访，针对回访的信息与医疗共同讨论进行整改。

6、优质护理服务专项评价，优质护理服务联席会议，优质护理服务应有各种保障制度、激励机制。

7、查看用药（口服药）：对于那种输完液要离院的病人，口服药应怎么发放。答：对于这种病人护士指导病人服药后，病人家属和在院病人带药单后带药回家。

2、五、门诊

护理x主任今天在门诊看了注射室、眼科治疗室、康复治疗室、心电图室，1、问了医生手卫生时机．现场洗手．洗手时间．门诊患者如何身份识别。

2、心电图室问危急值包括哪些、现场查看危急值登记本、如何通知门诊及住院病人的危急值、现场抽考CPR。

3、问注射室的工作量，过敏性休克咋个抢救，采取哪些措施

六、康复科

1.询问主任康复科现状；治疗师人数；学历情况 2.询问康复专科护士人数，查看医技康复资料 3.查看医技组质量管理小组构架与质量活动开展情况 好的地方：把医院领导的精神传达文件放在质控资料里 4.询问质量会议内容

5.问患者主要病种，关注儿童康复，主要类型脑瘫,运动神经瘫痪等 6.对于卒中，吞咽障碍等患者的主要治疗，主任向专家介绍吞咽障碍治疗开展情况

7.康复出院后的指导怎么做的，主任向专家介绍门诊指导、随访指导 8.向专家介绍微信平台的消息推送情况，四个视频的制作内容等，专家表示赞许 9.查看输液管理情况

10.查看跌倒专项分析，询问治疗师对跌倒的评分是否知晓，因为跌倒发生地点多在训练区，建议治疗师应熟悉

七、急诊科：

分诊台护士测血压、传染病人测血压后问袖带该怎么处理、问实习护生岗位职责，查看处置室、保洁值班室，查看抢救室，还抽查了洗胃，接着又查资料。

八、肝胆外科

肝胆外科晨会

一、床旁交班时夜班者叙述较少，都是由责任护士在做健康指导

二、患者湿化瓶内水较少

三、交班者对患者的到院情况未做交接

四、护士长对胸腔闭式引流未做指导性介绍，护士长在床旁交班过程中未参与

五、胸腔闭式引流在出口处未进行规范固定

六、向患者做引流管知识介绍时未告知其引流管滑脱的危险性 晨会通报：（护理组）

1、用药、采血、自杀未深度分析

2、未体现上级护士对下级护士的指导

3、师资培训效果未分析

肝胆外科巡查：

七、专家查看一览表，询问责任护士分管的是否有老年患者，责任护士介绍27床病史。专家询问患者吹气球的作用是什么，询问护士如何指导患者吹气球？安置T管的时间？引流量是多少？护士对引流情况不熟悉。询问患者能否下床，如何进行活动？术后5天，第4天下床。

询问患者的饮食情况，当日已下医嘱进流质食物，责任护士介绍如何进食。

八、专家询问26床患者，自觉症状如何？入厕是否自己去？是否方便？患者自述头晕，专家询问患者下床如何缓解头晕的现状

12、专家询问医生（2013年上班）是否提到过针刺伤，如何处理上报？回答：在手术室遇到过，在科室已上报。专家查看职业暴露的登记，有登记。

13、专家问：如何鼓励患者参与安全管理。

回答：包括沟通、手术、术后康复、安全核查、腕带并邀请患者主动参与到安全核查中来。

专家问：那么手术环节中，如何鼓励患者参与安全管理。

回答：术前准备沟通要求患者参与，手术室中手术开始前给予心理安慰，手术安全核查的核查方式及内容。

14、专家问：假如我是患者，手术需要分左右，如何与患者沟通。回答：先查对腕带，再查体，询问病史。专家认为：应询问患者自己是左边还是右边

15、专家问：手术中离体标本如何管理？是由谁送到病理科？ 回答：30分钟内固定标本，巡回护士送标本，核查很重要。

16、专家问：最近培训的内容。

17、回答：CPR做一次。

18、询问用药是什么？专家查看16床患者？询问患者目前症状？询问护士生长抑素的作用？泵报警时应急处理办法？询问护士工作年限？科室是否进行专科培训？该患者的护理要点是什么？目前患者输液用药是什么？查对如何执行？患者刚才做的检查项目是什么？上一天排泄情况？患者的饮食情况？

19、查看患者留置针情况，敷贴上的字迹模糊询问留置针更换的指针？ 20、专家询问主任（刘）

①科室是否开展优质护理服务？开展的时间？

主任介绍优质护理服务开展的时间及快速发展情况，医护一体化的开展落实情况 ②询问主任科室开展优质护理服务以来的变化 主任回答开展以来促进医疗质量的提升，责任制整体护理的落实提升了患者满意度，医生满意度，患者满意度高了，提升了科室的整体水平。

21、抽考CPR ①医生发现25床患者需要抢救。医护一体配合抢救。

专家认为1.建议使用简易呼吸器，而不是用口对口人工呼吸； ②医生开放气道的动作不完全正确；

③通知麻醉科插管时未将床头移开，未腾开空间； ④建议更好的结合实际，有效展开抢救。（九、护理部

评审员：杨x、郑xx到护理部指出：

1、不良事件

一、针对不良事件的分析，建议将前三位的科室进行分析，为什么会排在前列，重点进行改善，由科室自己提出意见进行整改分析

二、针对不良事件发生人的职称、发生时段等建议进行前后对比，不断细化改进，分析是否需要进行相应内容的改进

三、针对发生地点的每个项目建议与上一年进行对比，分析各项目发生的具体原因以促进改善

四、对非计划性拔管的原因建议原因分析应具体细化

五、用药错误、采血错识分析的时候应分开分析。应具体分析每个次目的分生原因，找到真因。护理部分析的深度不够，需要进行更深入的分析。

六、针对患者自杀事件护理部应进行重点分析，从护理管理角度查找原因，有针对性进行整改。

七、建议针对用错药事件，建议信息科对医嘱执行进行设障，即未扫描ＰＤＡ就无法执行。

2、护理查房

一、护理部的查房应三种查房类型均执行，查房记录中没有查房类型，参加人员建议放在前面。

二、业务查房应是谁查房谁主导，查房人不清楚。要体现上级护士对下级护士的督导作用，责任护士应向查房人进行病史汇报，查房人应根据汇报情况，病情进行全面的查体，查看责任护士的护理工作落实是否到位，检查其汇报的内容是否详实，以体观对下级护士的督导，然后通过与患者的沟通，融入学科方面的前沿支态，查房人可抽问年轻护士对患者相关疾病知识的知晓率，同时指导年轻护士的相关内容的掌握。（护理查房记录更像是总结，没有体现出查房的步骤及专业性指导。）

3、疑难病例讨论

１、讨论应有一个主导的人，没有体现出来

２、循证依据的高度不足，至少应查询五种以上的数据库，护理部讨论更多的是目前的问题，没有专业前沿的内容，深度不够，讨论的解决内容不够细化，没有体现如何解决问题，相关的建议没有说明依据，不能是主观的说明，需要怎么做

4、护理质量与安全

1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组

四、护理质量与安全

1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组

2、门急诊危急值报告无流程。建议在危急值登记本“是否处理”

3、护理部对危急值的专项督察应有追踪，分析，整改措施。

5、人力资源管理

1、查看人力资源床护比，询问心胸外科年心脏手术多少台次，护士22人是否满足临床需求

2、晋级职称的条件：除现有职称晋升标准之外，建议对晋升副高人员加入现场查房，查房内容应为本专业内容，晋升主管护师应考核讲课水平，专科知识考核与急救技能考核。

3、对护理部干事工作职责的完成情况缺少考核、评价

4、护理部干事在轮转期间应该参与本专业的培训（建议护理部干事上午一般参与临床工作）

6、教学管理

1、护生教学质量分析无追综，无授课教学评价及分析

2、对教学师资培训无具体的培训效果评价，如师资培训参加多少人，培训覆盖率多少，年终的受训率是否达标。

疑难病例讨论和护理查房中存在的问题：1.要有主查人，必须是主管以上人员或护士长。2.参加人员在主查人后，可电子打印。各科室今晚立即整改。

第四篇：医院保洁工作基本知识

医院保洁工作基本知识

保洁工作是控制医院感染的基础。

一、消毒隔离基本知识

（一）消毒剂的配制方法每片含量500mg/片

有效氯浓度

含氯消毒片

水量

500mg/L（0.05%）

1000毫升 1000mg/L（0.1%）

1000毫升 2000mg/L（0.2%）

1000毫升 注意事项：

1、消毒液易挥发，应使用带盖容器。

2、稀释后的消毒液要现配现用。

3、配制过程注意做好职业防护。

（二）病房分区

清洁区：医务人员值班室、更衣室、储物间

半污染区： 换药室、治疗室、办公室、护士站、内走廊

污染区：病房、洗污间

二、清洁卫生的程序和方法

（一）一般要求：由洁到污。

1、拖把严格分区使用，标识清楚，使用后冲洗晾干备用。定期消毒。

2、有条不紊，有秩序、不遗漏、一次擦完

（二）病室日常清洁消毒：

1、病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面湿式清扫一日2次，用清水湿拖，一日一次。若地面有血迹、分泌物、排泄物时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。墙面消毒高度一般为2~2.5米。

2、物体表面的清洁与消毒 室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。

3、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物表，每天用清水擦洗，保持清洁。但有血液或体液污染时，应立即使用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干备用。

4、感染高风险的部门如手术室、产房、人流室、新生儿室、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒，地面消毒采用 400mg/L~700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min，物体表面消毒方法同地面。

5、抹布分别使用，用后在500mg/ L含氯消毒剂浸泡30min，清洗干净，凉干备用。地巾 清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

6、病人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处理。特别提醒：不同区域的水桶、拖把、抹布要绝对分开。

（三）终末消毒：

1、普通病房消毒：整理用物，将污被服撤下送洗衣房消毒清洗，床垫（褥）、枕芯、棉胎用紫外线照射1小时或在日光下暴晒6小时，床单元用500mg/L有效氯消毒液擦拭，病室开门窗通风，铺好备用床，准备迎接新病人。

2、传染病病房消毒：将门窗紧闭，打开床旁桌，将棉被抖开挂好，床垫竖起，用2000mg/L有效氯消毒液擦拭病床、床旁桌、椅、地面------打开门窗通风换气-----按普通病房消毒步骤消毒。

三、医疗废物

医疗废物：指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

保洁车标准配备

（0一）分类：

生活废物（黑色袋）

医院废物（黄色袋）感染性废物

损伤性废 病理性废物

药物性废物

化学性废物

（二）医疗废物的管理

三不准三禁止

三不准：

1、不准混合放置医疗废物

2、不准取出已放入容器中的医疗废物

3、不准运出未达包装要求的医疗废物

三禁止：

1、禁止买卖医疗废物

2、禁止在非存放地点倾倒医疗废物

3、禁止将医疗废物混入生活垃圾

正确处理安瓿类损伤性废物

正确的称重与封口

正确的运送个人防护、密闭运送 医疗废物外露、无效封口

无人看管状态

错误的运送

四、职业暴露与标准预防 职业暴露后的处理措施：

1、皮肤若意外接触到血液或体液，应立即以肥皂和清水冲洗;若是患者的血液或体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗干净。

2、如有伤口，应当在伤口近端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗;禁止进行伤口的局部挤压。

3、刺伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液如75%酒精或0.5%的碘伏进行消毒，并包扎伤口;被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

4、可疑暴露于HBV感染的血液、体液时，注射乙肝高价免役球蛋白和乙肝疫苗。发生爱滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4-6小时内实施，最迟不得超过24小时;即使超过24小时，也应当实施预防性用药。

标准预防

1、工作人员在处理医疗废物时必须穿工作服、戴工作帽，穿橡胶手套和鞋;

2、近距离操作时要戴口罩，防止身体接触医疗废物，更要防止被利器刺伤、割伤;

3、每次处理医疗废物后均要用洗手液洗手.五、手卫生

（一）意义：

1、洗手能有效预防控制和降低医院感染

2、洗手是自我防护的重要措施

（二）WHO手卫生的五个时刻即指征：接触患者前、无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者环境后。

洗手5个重要时刻(二前三后)七步洗手法____第一步：掌心相对，手指并拢相互搓擦第二步：手心对手背沿指缝相互搓擦

(双手交替进行)第三步：掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦 第四步：双手指互扣、互搓，交替进行 第五步：拇指在掌中搓擦，并交替进行 第六步：指尖在掌心中旋转，并交替进行 第七步：螺旋式擦洗手腕，交替进行七步洗手法 总 结 提 问

一、消毒隔离

二、清洁卫生程序与方法

三、医疗废物管理

四、职业暴露和标准预防

五、手卫生

第五篇：医院感染管理基本知识

医院感染管理基本知识

1、何谓医院感染？

答： 指住院病人在医院内获得感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

2、手术器械、腹腔镜、膀胱镜、导尿管、口腔科牙钻、输液器械、输血器按医用物品的危险度应属于哪一类

答：高度危险用品

3、启封抽吸的各种溶酶超过多少小时不得使用，最好采用小包装？

答：24小时

4、医务人员参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动每年不少于多少学时？ 答：6学时

5、您在日常医疗活动中用过的一次性帽子、口罩、防护服、鞋套等应投入以下那种颜色的垃圾袋 答：黄色垃圾袋

6、医疗废物的暂时贮存设施、设备，除应设臵明显的警告标识外，还应有相关的安全措施是

答： 防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、预防儿童接触

7、盛装医疗废物的每个包装物，容器外表面除应当标有明显警示标志外，还应有相关文字标识，其标识内容有

答： 医疗废物产生单位

、产生日期

、主要内容物、运送目的地及特殊说明

8、何谓终末消毒？

指感染源离开病房后对其所处的环境包括空气、物体表面、床单位等进行的彻底消毒。

9、医院感染的形式有几种？

有5种形式：即交叉感染、环境感染、自身感染、医源性感染和垂直感染。

10、医院感染流行病学三大要素是什么？

答：三大要素是传染源、传播途径和易感人群。

11、无菌物品储存柜或架有何要求？

无菌物品储存柜或架距地面20cm，距天花板50cm以上，距墙壁5cm以上。

12、什么是病理性废物？

答：诊疗过程中产生的人体废弃物和医疗实验动物尸体等。

13、什么是药物性废物？ 答：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

14、什么是化学性废物？

答：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品

15、洁净手术室空气细菌菌落数是多少，并不得检出致病性微生物

答 :≤4.0cfu

16、预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的答 : 90%

17、预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器灭菌时，为避免“小装量效应”物品装载不得小于柜室容积的 答： 10%和5%

18、CSSD灭菌器械包重量不宜超过多少 答： 7kg

19、含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的消毒剂应多长时间监测有效浓度 答： 每天

20、医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生多少例以上同种同源感染病例的现象。答： 3例

21、由于医院感染暴发直接导致患者死亡，应当多少小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

答： 12小时

22、《医疗废物管理条例》于何时颁布？ 答 2003年6月16日

23、控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是： 答：洗手

24、血液净化室明显被污染的表面应使用含有至少 的含氯消毒剂消毒

答： 500mg/L

25、结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后内镜采用2%碱性戊二醛浸泡消毒时间不少于多少分钟 答：45分钟

26、发生医院内尿路感染最常见的诱因是 答;留臵导尿管

27、预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后多久应用最好

答： 4小时内

28、凡是医疗卫生机构使用的接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到什么要求？

答： 消毒要求

29:医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到什么要求？ 答：灭菌要求 30；

1、《医院感染管理办法》何时发布实施？ 2006年6月15日发布，自2006年9月1日起施行。

31、何谓疑似医院感染暴发？

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

32、何谓灭菌？

杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

33、何谓病原携带者？

是指感染病原体无临床症状但能排出病原体的人。

34、《消毒管理办法》规定，运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具应如何处理？ 必须随时进行消毒处理。

35、医务人员手卫生规范》何时发布实施？

2009年4月1日发布，自2009年12月1日实施。

36、何谓手卫生？

为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

37、何谓暂居菌？

寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。

38、手部所带细菌常分为哪几类？ 常居菌、暂居菌。

39、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后应如何实施手卫生？ 应先洗手，然后进行卫生手消毒 40、什么情况下可使用速干手消毒剂代替洗手？

手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手

41、个人防护用品主要包括？

口罩、帽子、手套、隔离衣、防护服、护目镜、防护面罩、防水围裙、鞋套等。

42、根据《医院隔离技术规范》，接触传播、飞沫传播及空气传播的隔离标识应为何种颜色？

接触传播：蓝色；空气传播：黄色；飞沫传播：粉红色

43、医用防护口罩的效能持续应用时限是多久？

6-8小时。遇污染或潮湿，随时更换。

44、传染病常见的传播途径有哪些？ 空气传播、飞沫传播、接触传播、生物媒介传播等。

45、、使用中的紫外线灯管照射强度应不低于？ 70μw/cm2。

46、保持紫外线灯表面清洁应多长时间擦拭一次？ 每周用酒精布巾擦拭

47、耐热、耐湿手术器械应首选何种灭菌方法？ 压力蒸汽灭菌方法

48、空气消毒效果监测采样前应注意什么？

采样前关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min后采样。

49、按病原体的来源医院感染可分为哪两类？ 内源性感染和外源性感染。50、何谓多重耐药菌（MDRO）？

主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌

51、对多重耐药菌感染患者，应臵哪种传播方式的隔离标识，该标识应为什么颜色？ 接触隔离标识；蓝色

52、外科手术部位感染分为哪几类？

切口浅部组织感染、切口深部组织感染、手术涉及的器官或腔隙的感染。

53、臵管后应当定期更换臵管穿刺点覆盖的敷料，使用无菌透明敷料多长时间更换？ 1-2次/周，出现潮湿、松动、可见污染时随时更换。

54、外周及中心静脉臵管后，如何进行常规冲管以预防导管内血栓形成？

应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管。

55、盛装医疗废物的包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当如何处理？

对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

56、医疗废物暂时贮存的时间不得超过几天？ 2天。

57、医疗废物登记资料至少保存多长时间？ 3年。

58、临床科室医疗废物管理第一责任人是谁？负责全院医疗废物的收集、运送贮存及与医疗废物集中处臵中心的交接等项工作的是何部门？ 护士长、物业管理部。

59、被哪些病原体污染的可重复使用的器械、器具和物品需要特殊处理？

朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体。

60、何谓外来医疗器械？

由医疗器械生产厂家、公司租借或免费提供给医院可重复使用的医疗器械。61、按照规范要求，消毒供应中心检查、包装及灭菌区温度和相对湿度应维持在多少？ 20～23℃，30～60%。62、何谓植入物？

是放臵于外科操作造成的或者生理存在的体腔中，留存时间为30天或者以上的可植入型物品。

63、灭菌包装材料包括哪些？

包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等。64、消毒供应室灭菌合格率应达到多少？ 100%。65、灭菌包外的标识内容包括哪些？

物品名称、检查包装者的姓名或编号；灭菌器编号；灭菌批次；灭菌日期；失效日期。

66、压力蒸汽灭菌的监测方法包括哪些？

物理监测法；化学监测法；生物监测法。

67、用于压力蒸汽灭菌生物监测的指示菌是哪种？ 嗜热脂肪杆菌芽孢。68、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴哪些必要的防护用品？ 工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。69、牙科综合治疗台及其配套设施应多长时间清洁、消毒？

每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。70、新生儿病室应当怎样保持室内空气清新与流通？

每日通风不少于2次，每次15-30分钟。有条件者可使用空气净化设施、设备。71、每个透析单元床间距应不小于多少？ 0.8M 72、透析记录的内容应包括？

体重、血压、超滤量、血流量、血尿素氮等。73、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生艾滋病人的血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应怎样防护？ 戴防护眼镜或防护面罩 74、艾滋病病毒感染传播方式主要有哪几种？

共用针头或注射器；性接触；母婴垂直传播。75、煮沸消毒适用哪些情况？

适用于金属、玻璃制品、餐饮具、织物或其他耐热、耐湿物品的消毒。

76、何谓高效消毒剂？

能杀灭一切细菌繁殖体（所括分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子等，对细菌芽孢也有一定杀灭作用的消毒制剂。

77、探视经飞沫传播疾病患者时，探视者与患者之间应保持怎样的距离？ 1米以上 78、医院感染最常见最重要的传播方式是什么？ 接触传播 79、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应达到什么要求？ ≤5cfu/㎝80、手卫生效果的监测采样在什么时间进行？

在接触患者和进行诊疗活动前采样。

81、六步洗手法要求揉搓双手至少多长时间？ 15秒

82、外科手消毒洗手池应每隔多长时间进行清洁与消毒？ 每日 83、洗手与卫生手消毒的原则是什么？

⑴当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

⑵手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

84、可随时通过手传播，与医院感染密切相关的是哪一类细菌？

暂居菌。

85、按照《消毒管理办法》的规定，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到什么要求？ 灭菌要求 86、消毒剂、消毒器械的产品按照《消毒管理办法》规定应当取得何部门颁发什么证件？ 卫生部颁发的消毒剂、消毒器械卫生许可批件 87、手足口病通常以发病后多长时间传染性最强？ 一周内。88、《医院感染暴发报告及处臵管理规范》规定，医院发现哪些情形时，应当于 12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。89、医院感染暴发报告管理遵循的原则是什么？

属地管理、分级报告

90、传染病防治法》中规定的甲类传染病是哪些？ 鼠疫、霍乱。91、艾滋病、病毒性肝炎和血吸虫病分别属于哪一类传染病？ 乙类传染病 92、有效切断传染病传播途径，防止扩散应做好那几方面的工作？

早发现、早报告、早隔离、早治疗 93、何谓外科手消毒？

外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

94、外科手消毒的原则？

先洗手，后消毒；不同患者手术之间，手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

95、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后应如何实施手卫生？ 应先洗手，然后进行卫生手消毒 96、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应达到什么要求？ ≤10cfu/㎝2 97、肠道感染、皮肤感染等患者在标准预防的基础上，还应采用哪种传播的隔离预防 接触传播 98、《医院隔离技术规范》中所谓的“两通道”是指哪两个通道？其出入口应设在什么位臵？

指医务人员通道和患者通道；医务人员通道出入口应设在清洁区一端，患者通道出入口应设在污染区一端

99、医务人员在哪些情况下应戴无菌手套？

进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤或粘膜时应戴无菌手套。100、被气性坏疽病原体污染的床单、被罩、衣物等如何处臵？

单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。一次性使用物品按医疗废物要求进行处臵。