医院评审阶段性工作总结[模版]

第一篇：医院评审阶段性工作总结[模版]

医院评审阶段性工作总结

为深入开展迎评工作，加快迎评工作进度，我院于7月5日和7月8日两天在接待室召开医院评审阶段性工作情况汇报会，院领导和行管科室、临床科室、医技科室、职能部门主要负责人分别参加了会议。会议由XXX副院长主持。

会上，各科室就上半年评审工作准备情况作了详细汇报，并就存在的客观问题和原因进行了分析，对下一步的整改工作谈了具体意见。院领导针对医院管理、患者安全、抗菌药物应用、医疗质量持续改进等重点方面作了点评。

2013年上半年医院评审工作取得了一定成绩，但也存在不少问题，主要问题有：部分科室缺少2013年的质控和培训等材料；核心制度和相关流程执行不到位，仅停留在书面；多数条款缺少职能部门的质量监管，或者是监管与被监管分离；医务人员“三基”和急救能力方面培训力度还不够，应知应会知识知晓率较低。总的情况是离评审标准还有一定距离。针对目前情况，院领导着重强调了评审工作的重要性，强调了患者安全和服务质量是评审的关键环节。要求各科室对自己所负责的条款逐条研究，深入领会，首先要在操作规程、评审材料等软件方面健全完善。其次要明确目标，达不到规定指标的项目集中各方力量重点突破，核心条款必须100%通过。三是要重视科室质量持续改进内容的完善，并有持续改进的相关记录，确保达到检查要求。四是医护协作加强专科知识培训和应急预案的演练，熟练掌握基本知识和技能。四是要求各职能部门加大监管力度，及时反馈，跟踪改进效果。最后院领导希望大家精诚团结，共同努力，迎接挑战，确保顺利通过等级医院评审工作。

第二篇：医院评审工作总结

医院评审工作总结1

20xx年10月，我们终于迎来了省卫生厅对我院二级甲等中医医院的评审。虽然已经过去了好几天，当时的心情、情景仍然历历在心，每每回想都不仅会潸然泪下！大家齐心合力，以最大的信心、最饱满的热情、最昂扬的斗志，直面这次挑战，因为我们深知这次评审对我们医院是挑战更是机遇，是长足发展的需要，对我们是压力也是动力。

从接到任务到评审短短四十天，我们头都大了，看全院上下一片忙碌，迎接检查准备材料，查错纠正，上下一心，要坚决办好这件关系到大家切身利益的大事。为什么这么说呢？大家知道现在医院的竞争不仅仅是综合实力的竞争，而且是人才的竞争。培育一个好的苗圃需要好的土壤，同样培养一个好的人才需要一个好的环境，在当前的国家卫生体制下，医院还不能全部是国家拨款，要发展自己要生存，还必须要我们去赚钱。这就必须我们为病人提供更好的医疗服务来吸引病人。我想这不应该仅仅是领导的事情，我们大家都应该有这种忧患意识啊，国兴才有家兴，医院兴才有大家兴。我们医院之所以有这么多病人，有谁能说是，某一个人吸引来的呢，不管是有名的专家还是普通的职工，我想离开了医院的平台，谁都不能有此发展和业绩。所以医院的二甲也是大家的二甲，是我们大家共同的家。我们必须为这个家做

医院评审工作总结2

一、院感评审情况

1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。

2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消毒隔离等共计29个条款，其中3个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。

3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。

4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对42人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。

5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部B条款和11个A级条款全部顺利通过，一次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度。

二、院感主要工作有以下几方面

1、组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。

2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件61件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理39项。修订完成医院感染管理制度53项、重点科室医院感染管理制度23项、各级各类人员、各部门职责19项、感染管理操作规程7项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项。

3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对介入室、产科病房、感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题63项。

4、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。指导ICU室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。

5、各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环节及时采取有效控制措施。

6、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。

7、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。

8、院科两级进行了自评自查。按照分级评审条款，感染办、各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款落实情况进行自查自评。自评结果分ABCD四档。并坚持边评边改的原则，对自评中发现的问题及时落实整改。

三、工作亮点

1、医院感染知识培训到位。感染办按照医院评审计划及进度，积极组织院感教育与培训，先后编写了院感知识百问及《应知应会手册》，各科室认真组织学习，积极组织科室人员参加医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感重要性的认识及落实院感措施的自觉性。将注重手卫生列入患者安全十大目标之一，体现了院科两级重视院感管理。在医院组织的院感知识考核中，麻醉科、产一产房、普外二科等科室的.医护人员都取得了好成绩。

2、手卫生设施配置齐全，手卫生依从性不断提高。病室门口、门诊诊桌、治疗车等处配备速干手消毒剂。感染办和科室感染质控小组加强对手卫生知识培训学习，对洗手正确率进行监督检查、总结反馈，提出改进措施，特别是门诊办护士长、麻醉科护士长对分管范围内工作人员的手卫生实施有效监督检查与指导，使全员均掌握了正确的洗手方法，洗手正确理率达到100%，手卫生依从性从25%提高到了90%。有效地杜绝了医院感染的发生。

3、我院对职业暴露的重视程度得到了专家的认可，一是发生职业暴露后的产生的费用能及时报销，二是就职业暴露的相关内容对工作人员进行访谈，知晓率较高

4、重点科室管理到位。本次评审中，除临床科室外，医院感染共涉及到16个重点科室，科主任护士长都高度重视，对条款进行了充分解读及准备。

特别是小儿二科的主任，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到XX、XX等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室，其消毒隔离措施落实到位。使我院对新生儿管理发生了质的飞跃。

口腔科的XXXX主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，先后自行联系到XX、XX、XX附院等医院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控，职业防护工作落实到位，受到了评审专家的充分肯定。

供应室护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。

微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。

总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。

对照存在的问题，组织院感考核小组，对全院各科室进行了全面监督检查，将检查中存在的问题及时反馈给各科室，并进行分类梳理，查找原因，提出改进措施并持续改进。

通过落实整改措施，弥补和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能严格按照标准、制度、流程、规范要求进行院感质量控制管理，为今后确保医疗安全打下坚定基础。

在今后的院感管理中，要以医院评审为契机，以医院标准要求的长效机制为重点，巩固已经取得的成绩，克服存在的缺点和不足，提高对全面质量管理的认识，加强各项工作的基础质量，提高管理水平、应用管理工具，切实科学改进质量，不断提高医疗服务质量。

医院评审工作总结3

XXX市卫生局中蒙医科：

为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关报告如下：

一、基本标准部分

基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有：

1、门诊蒙医治疗率。

2、病房蒙医治疗率。

3、饮片种数。

4、蒙药占药品收入比例等。

二、分等标准部分

分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有：

1、人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识。

2、医疗和行政划分不合理。

3、人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）。

4、病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够。

5、门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等。

6、门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%。

7、急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护。

8、药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求。

9、科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多。

10、档案需微机管理。

11、需填补心脏除颤，心电监护等设备。

12、医学心理咨询等方面。

总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。

医院评审工作总结4

按照三级医院评审标准要求及我院“保二创三”迎评方案，学习阶段人事科和信息科分别组织全科人员对标准进行解读。按照标准要求已完成下列工作：

1组织人事科及信息科进行评审标准学习两次，内容是《等级医院评审工作实施方案》和《三级综合医院评审标准实施指南》。

2.对全院人力资源进行分析，按照科室床位编制对临床各科制定花名册，其中包括医护人员职务职称等信息。

3.按照标准要求对有关人力资源方面的制度、职责、预案等目录进行梳理，上报评审办。

4.通过学习人力资源方面的标准要求，我院还存在护理人力资源配置不够，临床药学人员结构不合理，各重症监护室护理人员不达标，部分医务人员存在有超范围执业现象。

5.配合质控办利用信息化技术对全院质量考核标准进行维护，力争对全院的质量控制做到精细化、标准化。

6.按照标准要求对电子病历进行升级改造，对病历质量进行监管。

7.按照标准要求进一步完善临床路径的信息化管理平台。

8.通过学习标准，熟悉了信息化要对全院医疗、医技、护理的信息化支持，比如利用电子病历，完善统计、使用、保存等功能。

9.通过学习标准，查找出信息化建设方面还存在薄弱环节，例如PACS还没有与病理、彩超、腔镜等设备的链接与科室的使用相结合；护理的部分医疗文书还没有利用信息化手段，如护理三测单、护理记录单等问题；电子签名认证、病例质量的监管等信息化的管理还存在部分薄弱环节。

医院评审工作总结5

妇产科针对二甲医院评审工作不足之处的总结及整改措施

二甲医院评审团对我科进行了全面检查，针对医疗质量安全管理方面提出几点建议：

1、本工作计划没有突出重点。

2、住院患者输血后无输血标识卡。

3、病理检查确诊的病例是否书写鉴别诊断。

4、三级医师查房不健全。

5、产房无污物间和卫生间，新生儿病房，新生儿重症监护室、隔离室、淋浴室。

6、新生儿淋浴用品要使用一次性一人一套。

整改措施：

1、改写工作计划，列出几条重点要完成的内容。

2、输血标示卡和三级医师查房的具体要求已与医务科协商后统一制定了操作规范和书写规范。

3、病检确诊的病例如宫颈上皮内癌变，在教科书中也无鉴别诊断内容，故有待于和医务部协商后再定。

4、产房及新生儿病房等与院方协商后再改造房间。

妇产科增编申请

“三定”领导小组：

我院在制定“定编、定岗、定薪”制度时，妇产科“三定”中无主任编制，仅定了总住院医一人、医师四人，职称方面定副主任医师一人，主治医一人，医师三人。

为了更好地开展工作，落实三级医师查房制度，结合医院等级评审要求，我科特申请增加主任编和主治医师编各一名，望“三定”领导小组批准。

医院评审工作总结6

XXX市卫生局：

为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下：

一、基本标准部分

基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有

①门诊蒙医治疗率；

②病房蒙医治疗率；

③饮片种数；

④蒙药占药品收入比例等。

二、分等标准部分

分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有

①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；

②医疗和行政划分不合理；

③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；

④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；

门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；

⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；

⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；

⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；

⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；

⑩档案需微机管理；

⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；

⑿医学心理咨询等方面。

总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。

医院评审工作总结7

尊敬的各位领导，各位专家：

今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、医院基本情况

xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。

医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx人、中级职称xx人，初级职称xx人。

医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。 20xx年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社会和技术效益指标。

二、迎评准备情况

（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。

二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。

三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。

四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。

（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用

我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，其中xx科、xx科、xx科等专业均为全市卫生领域的优势学科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层

卫生水平的提升。按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。20xx年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。20xx年质控出院病历xx份，甲级率95%以上。

2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期《医疗质量简报》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。

第三篇：XXX医院评审工作总结（范文模版）

xx医院

等级医院评审工作总结

同志们：

首先，我代表医院向每一位为医院等级评审做出辛勤努力的干部职工表示衷心的感谢，并向每一位关心、关注并积极投身医院建设和发展的职工表示热烈的祝贺。

我院自2012年2月8日启动三级医院评审以来，经过全院员工上下一心、同心协力，历时1年零二个月，顺利通过了综合医院等级评审现场检查，它标志着医院发展进入了一个新阶段。通过等级医院评审，医院在基础设施建设、医疗技术、服务水平、科研教学和社会效益等方面都取得了长足的发展，综合实力明显提升。在迎评过程中，全院职工表现出了高度的历史使命感和责任心，团结奋斗、凝心聚力，展示了当代医务工作者拼搏奉献的优秀品质和聪明才智，经受住了时间紧、任务重的考验，交上了一份完美的答卷。

一、评审工作取得的经验

过去的一年，我院根据新疆卫生厅等级医院评审评价工作的统一部署，将评审工作作为2012-2013年医院的首要任务，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照《三级综合医院评审标准实施细则》要求，完善组织建设、统一思想、统一认识、统一行动。使我院的迎评工作有计划、有措施、有检查、有落实，有条不紊的进行推进。

（一）、强化评审工作的组织领导，注重全员参与。我院在xx年开展迎评工作以来，在院党委的领导下，成立评审领导小组，下设了评审办公室，负责全院评审工作的组织领导、计划协调、检查督导、评审申报等工作。制定每阶段的工作实施方案，针对评审工作的筹备、开展及专项检查、核心条款内容等先后召开了数十次与评审相关的评审领导小组会议。将评审要求细化，逐一落实到分管领导、相关部门、科室及个人，层层签订目标责任书，明确任务、责任到人。

（二）、统一思想，采取多种形式强化对评审标准的解读。

1、院科两级的学习培训。针对本次评审细则要求，评审办、医疗、护理、院感、药学、后勤、信息等先后组织达50余次的专项培训，科室定期组织学习并记录。护理部组织全院护士展开“如何积极参与我院评审工作”为主题的大讨论活动。

2、加强沟通学习，强化对评审条款的解读，约近百人次参加卫生厅、中华医学会等组织的等级医院培训。赴新医一附院、新医五附院及克拉玛依职工医院、徐医附院现场进行学习和观摩评审工作的准备情况。各科室如药学、感染科、心内科、急诊科、icu等针对自身存在的问题，自行联系疆内医院进行学习观摩，吸取和采纳好的经验和做法，推动我院评审工作的持续改进。

3、评审办先后编撰x期《评审通讯》及《等级医院应知应会手册》，党办下发《员工手册》、院感办编纂《医院感染知识百问手册》等，及时发布医院评审的最新动态，表扬先进，发现存在的问题，提出整改意见，落实整改情况。方便全院员工学习了解,促进医院评审工作的顺利开展。

（三）、统一行动，深入开展院、科两级的自查自评工作。

1、定期督导，由x位院领导带队先后对核心条款存在的问题。临床路径及单病种质控的开展等进行重点督导，并将督导内容以通报形式下发各部门，限期改进。

2、xx月中旬观摩克拉玛依职工医院评审后，院党委及时调整策略，进行模拟检查。按照相关条款内容、成立8个督导小组，抽调xx余名中层干部，提出检查要求，制作检查督导手册，与x月，以多种形式进行督导检查，xx月中旬参观新疆五附院的评审准备后，针对xx条核心条款的内容，采取多部门参与的网格化检查方法，对条款中涉及制度合理性及可操作性、制度的培训及知晓率、制度的落实及达到的效果，进行全方位的评判，查找工作衔接中的漏洞及不足。经过三次督导检查后，全院的迎评气氛、思想及行动达到了高度的统一。

3、在卫生厅评审专家实地检查后，适时召开《xx医院评审工作推进会》，重新修订奖惩办法，细化了目标责任书》，进行xx次全院性的督导检查，真正实现了落实到人，全员参与的局面，使我院的评审工作进入了新的层面，对评审工作的理解及实施由应付、应对，转变为应该、必须和自觉的去落实、去执行。

（四）、不断改进工作方式，提升医院的内涵建设

1、定期开展总结分析，注重团结协作，加强工作落实。针对在督导检查、行政业务查房及科室自查等方面提出的问题，通过定期召开领导小组会议、党政联系会议、多部门参与的工作联席会议，全院参加的评审工作反馈大会、《工作协调单》等对存在问题展开研讨，提出解决方案，督导检查落实情况，提高评审条款的达标率。

2、开展住院患者个案追踪。实行院-科两级追踪，涉及所有的临床及医技科室，及时发现在医疗、护理质量及患者安全服务保障上存在的不合理情况。结合我院新制定的应急预案及管理制度，对制度的缺失进行修订，对其合理性、时效性进行验证，修订各种医疗文书达近百种。

3、进行病历专项整治.抽调科主任，利用近xx月时间对出科病历进行全院性的检查及修改；开展病史书写、病历首页填写等多项培训。医疗督导组对运行病历进行日查及夜查相结合方式对近xx份病历进行检查。召开病历点评会，现场点评病历中出现的问题。积极推行电子病历，使病历完成的及时性有了较大的提高。

4、强化医院的监管，完善了医院的监管体系，做到“人人有事做，事事有人管”的局面。医疗、护理、院感、药事等职能部门，监管范围大，内容多，通过反复设计及修改监管表格，我院的各项监管表格齐全，监管形式多样，监管内容充实，使我院b级达标率大幅度提升，受到了评审专家的认可。

5、进行条目档案建档管理，各司其职，重在留痕。

（1）、条款建档数量来看：职能部门：医务科涉及129项，其中核心17项；护理部65项，其中核心3项；药剂科42项，其中核心6项；院办22项其中核心3项；党办20项其中核心1项；院感办20项其中核心4项；设备科18项其中核心1项等。医技部门：检验科涉及29项；病理科25项；输血科21条其中核心4项；血透室19条等。临床科室：麻醉疼痛科21项，其中核心2项；急诊科19项其中核心3项；康复科10项；精神科8项；icu及中医科5项，其中icu核心2项。

（2）、条款建档质量来看：医技、护理及后勤部门总体a级达标率较高。其中医技组axxx%，bxxx%，cxxx%。科室中a级达标率较高有xxxxx。

（3）、条款落实及监管情况来看：全院的临床科室涉及xxxx余项条款的落实，任务繁重，在多次督导检查中完成较好的科室有xxxxx

二、评审工作取得的成绩

通过等级医院评审，完善医院管理体系，改进服务理念,使医院质量与安全管理的全面提升，提高医院内涵建设。具体表现在以下几方面：

1、医院管理建设方面：（1）医院建立了完整的医院质量与管理体系，由院办及评审办统一协调，修订了各项制度xxx个制度、预案及职责，xxxx个工作流程，规范职能部门的管理及工作流程，逐步形成了管理的长效机制。（2）改进服务理念，牢固树立“以病人为中心，以病人满意为目标”。规范各项服务流程，保障急诊绿色通道的畅通，改善就诊环境，保护患者的合法权益及投诉管理等进行全方位、全过程医疗服务的改进创新，患者十大安全目标深入人心。（3）注重廉洁自律，防范职务犯罪，加强了重点岗位，重点人群的轮岗机制；（4）科室病人管理到位、统一规范真正做到了病人全过程监管，优质护理工作开展有实效。（5）专家提出表扬科室：xxxxxx科。

2、医疗质量与安全管理（1）严格规范诊疗服务行为。认真执行各项规章、规范，着力监管合理检查、合理用药、合理诊疗，提高病历、处方及各种医疗文书的书写质量并做到持续改进。专家的三次督导对我院的医疗质量显著提高给予肯定。（2）积极开展临床路径工作。xxxx份在全院xxx个专业科室xxx个病种开展临床路径工作，将单病种纳入临床路径管理工作，xxx年临床路径进行信息化规范管理。目前开展情况较好的科室有xxxxx科。（3）、加强质量关键过程流程管理。严格手术相关的制度建立并落实，加强危重症患者的管理，针对医疗不良事件、临床危急值项目等核心条款重点进行规范管理。执行情况较好的科室xxxxx科。（4）、提高病历质量：重点检查核心制度在病历中的落实。通过多项督导检查及培训，统一各种知情同意书、病历书写格式，xxxxx年至今的病历质量、完成时限均有了大幅度的提升。专家检查中对我院的病历质量基本满意，出科及死亡病历质量整体较好的科室有xxxxx科。（5）制定和完善临床、医技科室质量及数量指标，每月发布《医疗质量安全简报》，及时通报结果限期整改，纳入医院绩效考核，受到了评审专家的认可。

3、医技管理方面：（1）、建立及完善了质量管理体系，制定了质量管理手册、程序文件及较为规范的作业指导书，所开展的项目能够满足临床诊疗的需要。（2）职能部门的监管到位，科室人员依从性较好，各项评审条款落实到位，补充及完善了各项服务措施，改进服务态度。（3）积极参与临床病例讨论、临床用血评价、临床危急值的随访、疑难病例的随访等工作，得到专家的认可。

4、药事和药物使用管理方面（1）、积极推进我院“处方点评”、“抗菌药物应用监测”、“合理用药评价”的深入化。规范特殊管理药品及药品不良事件上报，开展药品安全信息警戒工作。（2）、加强药学服务理念，采取大窗口、多单元发药模式。积极开展药物咨询与用药指导工作，建立病人意见有效反馈机制。（3）、促进临床药师制工作的开展。提高药品供应、使用环节中的质量管理工作，确保药品质量安全。建立实施质量控制路径模式与工作质量考核评价体系。（4）、认真落实好抗菌药物专项整治活动，我院抗菌药物各项监控指标趋势发展良好。

5、医院感染管理方面（1）、完善和补充了医院感染管理制度、职责，操作规程及工作流程，规范了各科室医院感染管理质量控制标准，对xxxxx重点科室和xxxxx个重点部位进行院科两级的督导检查，将考核结果纳入科室质量绩效。（2）、开展了各类监测活动，通过制定工作方案、总结、评价、反馈干预使其管理规范化。加强对高风险环节评估、分析。（3）与药剂科、检验科合作开展目标性监测、多重耐药菌管理防控落实到位，多部门联动，并积极开展现患率调查。（4）全面开展了培训工作，制定院感知识培训实施方案和培训大纲，将培训、考核纳入常态化管理，落实到位，效果良好。（5）、医院三级感染防控体系健全，院领导重视，监管到位，科室感控小组履行职责，两级质控工作良好。（6）手卫生设施、防护用品配置齐全，资质合格，手卫生依从性较高，正确率高，抽考xxxxx医药护技人员参加的手卫生规范与感染流行与暴发考核知晓率100%。（7）医疗废物管理处置规范，标准预防到位。（8）专家提出表扬的科室：xxxx科。

6、护理管理方面（1）主管领导与各科护士长签订了责任书，将条款落实分解到人。组织全院护理人员培训共计14次。加强督导检查力度，除每月一次护理质控检查外，共组织护理专项督导检查xxx次，对各类问题做到及时追踪、及时整改。（2）健全护理管理组织体系，修改完善了xxxx余项各种规章制度、工作流程及质量监控标准，并组织实施，核心条款监管到位。（3）加强护理应急管理工作，建立了全院紧急情况下护理人力资源库，保障重点时段和重点环节的护理人员配置。建立了“制定演练计划-实施演练-总结分析-落实改进”的工作机制，有效提高了护理人员的应急处置能力。(4)健全各级护理质量管理组织，实行护理部-科护士长-病区护士长三级护理质控，病区设立护理质控小组的质控网络，形成了 “追踪检查-分析反馈-整改落实”的良好工作机制,做到持续改进护理管理质量。（5）加强护理安全管理，建立护理安全质控手册，修订完善了正确识别患者身份、用药安全、预防患者跌倒/坠床及皮肤压疮等方面的护理管理制度，统一各类安全标识，对重点环节加强监管，针对薄弱环节及时进行整改，使全院护理人员对各项安全制度、规定及措施的执行率明显提高，保证了患者的安全。（6）全院100%临床科室开展了优质护理服务工作，实施了责任制整体护理模式，各科开展了有专科特色的护理服务，拓展了优质护理服务内涵，使全院护理工作满意度提高至95.9%。（7）进一步强化护理核心制度、护理理论、技术操作培训与考核，重视护士岗前培训、在职培训和继续医学教育，护理人员对核心制度、工作流程、岗位职责、护理常规等知晓率有了很大提高，各项制度、操作规范执行率较高。（8）加强特殊护理单元的管理，完善了xxxx室等特殊护理岗位人员准入制度及培训计划，重新修订了专科质控标准及工作制度、工作流程、操作常规，加强监管力度，提高了重点专科护理水平。（9）评审专家对xxx科等护理单元在护理管理、优质护理服务、基础护理、人员培训等方面提出了表扬。

7、医院信息化建设方面，（1）完善了各项制度及应急预案。新建了信息中心机房，投入了xxx万元进行了机房建设，保障了数据存储的安全性及可获性；（2）在xxx实施以来。我院在半年时间里在完善以财务管理为核心的计费系统（his）的同时，逐步完成了以临床信息系统（cis）为中心的医生工作站、电子病历、临床路径、合理用药、医学影像传输系统（pacs）、医学文献图书数据库系统、门诊“一卡通”、临床实验室系统（lis）。而院内感染系统、手术麻醉系统、重症监护系统、处方点评及抗菌药物监测系统已进入招标采购，计划于xxx年可实施完毕。护理移动查房（pda）、移动心电监护系统、病理信息系统、全成本核算系统等已列入整体规划。（3）、建立了信息科与多部门沟通协调机制，设立“信息联络员”，加强了信息科与各科室间的沟通与协调。

8、财务与价格管理（1）、严格执行新《医院会计制度》和新《医院财务制度》，强化财务管理，合理组织医院收入、支出，使医院的各项收支行为得到有效控制和监督。（2）、建立健全财务管理各项工作制度，完善医院预算、决算管理规定，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度。

（3）经过努力财务及审计科条款中xxx个d经专家评价后达b，xxxx个c评价后达a。

9、后勤保障管理：（1)健全了后勤保障支持体系，建立服务卡制度及物资的下收下送，基本满足临床一线保障需求。（2）病区内外环境整洁，院区整洁，绿化到位，院区绿化面积达到xxx㎡，地坪硬化面积约xxx㎡。（3）食堂现场管理规范，设施完备，食品留样等安全制度健全并得到有效执行。（4）物资库房专人管理，应急物资和常规物资库存，分类明确，物资码放较规范，实行临床物资下送制度。（5）对大型设备环境做到定期的自查、监测及整改。（6）计量设备的监测管理到位，保证在用医疗计量器具的安全使用，维修技术人员定期下科室巡回检查，保证急救设备完好率达xxxx。（7）完善了视频监控系统，建立完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。（8）规范了医疗废物及污水处理的管理，严格培训，持证上岗，加强监管。

三、存在问题xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

四、持续整改，促进医院发展

现场评审工作结束后，医院正式进入了等级评审的巩固提高阶段，在这个阶段我们将面临更加严峻考验，全院干部职工一定要继续保持谦虚谨慎的工作作风，凝心聚力，真抓实干，针对本次专家提出的问题，医院将进入新一轮的持续改进，制定切实可行的整改措施，持续促进医院各项工作全面达标。

（一）、医院管理方面：

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（二）、医疗质量与持续改进方面：

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（三）护理管理方面：

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（四）医院感染管理方面：

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（五）信息系统建设方面： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

（六）后勤管理方面：

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（七）财务物价方面： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

（八）药事管理方面

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（九）、医技方面：

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（十）根据医院发展的需要，我院会积极开展临床实验室、尸检项目、核医学、放射治疗等项目。将按照评审标准高起点、严要求，建立健全规章制度。

同志们，评审工作是一项复杂的、高难度的系统工程，评审不是目的，而是一种手段，利用评审促进我院医疗质量、专科建设、服务质量的持续改进，它所倡导的“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的原则，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的管理理念，都将是我院今后的行为准则。旧的一页已经翻过，新一轮的整改即将开始，评审工作只是做了一个阶段的总结，我院在全院职工的共同努力下取得了阶段性的胜利。目前面临的是保障评审过后，医疗质量与安全没有大的滑坡，已建立的体系需要不断的充实及完善，医院真正形成长效的可持续性的机制，还有更多的问题需要我们不断的去发现、去改进。评审的顺利通过源于大家的齐心协力，医院的发展更需要大家的同舟共济，.

第四篇：医院等级评审工作总结（推荐）

医院等级评审工作汇报

尊敬的各位领导，各位专家：

今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、医院基本情况 xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为 全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。

医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx人、中级职称xx人，初级职称xx人。

医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。2012年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社会和技术效益指标。

二、迎评准备情况

（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。

二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。

三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。

四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。

（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用

我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，其中xx科、xx科、xx科等专业均为全市卫生领域的优势学科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层

卫生水平的提升。按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。2012年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高 医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。2012年质控出院病历xx份，甲级率95%以上。

2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期《医疗质量简报》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。实行了临床科室、职能科室、篇二：等级医院评审心得体会

医院感染管理科 王亚莉 三甲评审结束了，但在创三甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多„„

本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。

追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》 中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。

三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。

三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。

医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事

历历在目，为迎接三甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着„„有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。

评审过去了，虽然辛苦但也收获了很多。就像歌中唱到的一样“不经历风雨，怎么见彩虹”院兴我荣，院衰我耻。如果医院是浩瀚的海洋，那么我们每一个员工就是一点水珠，水珠只有放进大海里，才会不干涸。所以医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起，命运掌握在每个员工的手中。我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天。篇三：办公室等级医院评审阶段性工作总结microsoft office word 文档 3 同心协作 众志成城 共铸辉煌 办公室

为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务能力，切实促进医院发展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，根据创甲办分工现将工作进展汇报如下：

（一）工作回顾

自2012年**月召开等级医院评审动员会以来我科进一步明确分工、全力配合创甲办开展工作。根据“等级医院评审标准”创甲办为我科室分配“医院功能任务”、“科学规范内部管理机制”、“承担政府指令任务”、“应急管理”、“医院管理”、“明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制”、“院务公开管理”、“医院社会评价”****等**大项**余条。

（二）周密部署，对标定位

为了医院评审能够成功，我科主任召集工作人员认真部署，对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决，没有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举科室之力，全力以赴。进过我科室工作人员的共同努力下现已对9大项50条的评审内容全部完成。“应急管理”的各条款达到 a、“医院功能任务”的条款已达到a，“内部管理机制”中的1〃2〃1和1〃2〃6项已达到a，“承担政府指令性任务”中的1〃3〃1条、1〃3〃3条已进行改进已达到a标准。其余的各项条款在工作中不断持续改进，争取达到更高的标准。

（三）同心协力，全力以赴

经过外出学习，请专家人指导，专家用严谨的工作态度，系统思考问题的深度，给我们提出的有针对性的指导意见，让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，同时经过这次检查，让所有人感受到我们是特别能战斗的集体。

在这段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。科室内无论白天和黑夜，都好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。无论科主任还是普通人员都在忙碌，工作虽然沸腾，但依然有序而紧张。我们的职工以医院的大局为重，以医院的集体利益为重的责任意识让人感动不已：虽说行政科没有向临床科室那样辉煌的业绩可在背后默默无闻的为各科室协调各项工作。在等级医院评审的关键时刻不仅要完成日常工作，还要完成本部门的材料整理，指导，逐项审阅，逐项核对，每个人都累得两眼发花，可是没有一个推托、请假。他们是典型的代表，更多的同志仍就在岗位上默默奉献。这段时间里，有许多同志发烧、感冒、腰病犯了仍带病坚持工作，无论是科主任还是职员，为了绝胜创甲的目标，毫不含

糊，每个人都卯足了劲，力争在“二甲”评审中为医院多争取哪怕是0.1分。

真水无香却润物无声，真情至纯让人铭记不忘，我院正是因为有了这些忘我工作的同志，才有了事业长盛不衰的根基；正因为有了这种团结一心，一鼓作气的精神，才有了医院长治久安的士气。这是医院在经过“二甲”锻造后，积累下来的最宝贵的财富和强大的精神力量。篇四：等级医院评审工作报告

云南省医院评审工作报告 篇五：等级医院评审汇报

提高医疗质量 加强医疗安全

推动医院可持续发展 *****医院院长 ***（2012年*月*日）

尊敬的各位领导、各位专家：

大家好！

首先，我谨代表*****医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎!向您们莅临我院检查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢！

下面,我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报，并诚挚的希望各位专家批评指正。

一、医疗质量与患者安全

医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。

（一）完善制度 严抓医疗质量

我院先后建立并完善了首诊负责制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度（含审批制度）、临床用血审核制度、医患沟通制度、重大(疑难)手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制度、“危急值”报告制度、医疗安全（不良）事件上报制度等150余项医疗规章制度；并制定临床、医技科室主任工作手册，内

容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管理等内容，使临床医疗质量管理更加规范。

我院于2008年实施《临床科室质量目标考核体系标准》《医技科室质量目标考核体系标准》（即千分质控体系），集多个行政职能科室对临床科室的考核于一体，将医疗指标、医疗质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核，并将考核成绩与科室绩效挂钩。目前，我院基本形成了以?医疗质量管理委员会-医务部质控科-院级质控专家组-科室质控小组?为模式的四级质控体系。我院依托信息网络技术实施了手术分级制度，对临床医师的手术操作实现了分级管理。严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，对一类医疗技术进行了梳理，同时从《新技术、新业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。

（二）抗菌药物专项整治活动

我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制，制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训”，严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件，实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控，使抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由2011年的月均金额1092万元到今年月均860万元；抗菌药物金额占全部使用药物的比例下降到15.4%；医院抗菌药物使用强度下降到40ddd以下。2011年我院荣获“第二届全国医院药事管理优秀奖”。

（三）强化医院感染管理及监测

为进一步规范我院医院感染管理，医院建立了医院感染管理委员会，科室设立院感质控员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系。加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强化多重耐药菌与特殊感染病人的院内防控管理，加大院感质控员的培训及考评力度，2011年举办了全省三级医院“医院感染岗位知识技能竞赛”及院内“医院感染控制宣传周活动”，联合多部门监管加强院感重点项目的管理；引进医院感染专用监测软件，全面开展医院感染监测工作；加大《医务人员手卫生规范》的落实，按照工作要求在病区、治疗台等处配备干手消毒液、洗手液、医用干手纸等，强化手卫生知晓与正确洗手的质量管理，使用atp清洁度监测仪、手卫生生物监测等对重点科室人员手卫生进行督导检查，提高了广大医务人员对医院感染管理的认知。

（四）深入开展临床路径和单病种管理 2010年3月，我院被确定为全国首批“临床路径管理试点单位”。医院建立健全临床路径管理体系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路径模式协调化，管理模式制度化，评估模式标准化），不断优化临床路径管理软件，实现单病种质量控制与管理，并将临床路径管理试点工作纳入“临床科室综合质量考核体系”，利用信息系统实时监控各科室的变异率、入径率、出径率、医嘱执行情况等，针对入径病种建立奖励机制。经过两年多的努力，目前我院临床路径管理工作已覆盖全院49个科室，110病种，2012年1月-7月，入径例数达6416例，完成例数4982例，完成率达77.65%。2011年我院被评为“全国临床路径管理先进单位”。卫生部于2009年5月针对单病种质量控制工作下发了三批共11个病种或手术进行控制管理。我院根据《三级综合医院评审标准实施细则》要求，积极筹划开展单病种质量

（五）扎实开展优质护理服务示范工程活动 作为全国“优质护理服务示范工程”及首批72家重点联

系医院之一，我院按照卫生部的工作部署与要求，制定了详细的实施方案和工作计划，不断完善护理质量标准，强化护理质量管理，加强关键节点的质控，实施岗位能级管理，加强护理人员专业知识、礼仪知识的培训，有效提升护理队伍整体素质。2011年，我院荣获“自治区级优质护理服务先进单位”荣誉称号，5个病房荣获卫生部“优质护理服务优秀病房”称号，5个科室被评为“国家级优质护理服务优秀科室”，10名护理工作者获卫生部“优质护理服务优秀个人”，在2011年卫生部对全国77所优质护理服务重点联系医院出院病人的满意度调查中排名33，**排名第一。今年我院**病区又荣获了首批“全国优质护理示范病房”称号，护理学科成为国家临床重点专科。

（六）危急值报告信息化 根据临床工作需要，我院建立了包括检验、影像、内窥镜、心电等71项危急值项目表并全面实现危急值报告信息化。医技科室人员将危急值报告通过医院pacs、lis系统报告临床科室，同时信息平台以手机短信方式通知主管医生，医生经分析处置后，将追踪处置结果登记。科室质控员每月检查分析危急值处理情况，有效预防科室内部医疗事故的发生。

（七）网络直报医疗安全（不良）事件

应用风险管理机制，从风险评估、安全防范措施的应用、高危患者/新发患者上报、发生后质量持续改进等方面加强医

疗安全（不良）事件的管理。建立《医疗安全（不良）事件报告制度》，要求各科室在发现一般不良事件后1个工作日内完成网络直报，严重不良事件要立即电话报告，并于抢救结束后4小时内进行网络直报。实行无惩罚政策，鼓励临床科室积极上报，对及时主动报告并予以整改的科室或个人奖励现金400元。

（八）多措并举 有效降低平均住院日

在医院总体控制目标的基础上，制定以科室为单元的平均住院日和药品比例的上限，建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制及患者住院天数预警机制。加强科室管理及科室间协作，积极推行临床路径管理工作，落实医疗核心制度，控制院内感染，不断改善医院的服务流程和工作流程。大型医技检查实现预约排队及电子申请单的计算机化管理，为患者合理安排检查项目，推行弹性工作制，确保患者住院流程的规范合理，缩短患者检查等候时间。加强手术室、麻醉科的科学管理，充实医护人员力量。通过多项措施的实施，今年上半年，医院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。

二、医院信息化建设

我院信息化建设2000年就初步建成大型综合性医院信息系统（简称his）。2004年开发实施了以‘一卡通’为模式的医院信息系统。近年来，我院主要实施、完善了?一卡通?his系统、电子病历系统、实验室管理系统（lis）、全院的pacs系统、高端远程会诊系统、抗菌药物的分级管理系统、临床路径系统、手术分级管理系统、检查、检验的危急值系统、心电图网络系统（一期）、护理移动查房系统、手术、麻醉及监护系统（一期）、分诊、预约、叫号系统、院内感染管理系统、体检系统、oa办公系统等信息化管理系统。

第五篇：医院评审

xx市中心医院接受复评：

一、肿瘤科巡查

肿瘤科巡查 5、9:18分

询问护士级别护理

护士：张x 一级护理的措施有哪些？答：尿道护理、放化疗病人护理等科室一级护理病人的相关措施

6、查54 床病历

54床蒋xx 住院号57509x 结肠CA 问：化疗药物的副作用。答：一般为恶心、呕吐等 问：看护理记录问一级病人多久记录一次护理记录，放化疗病人的反应有无记录和护理的健康宣教，建议放化疗病人患者的副作用应加强观察，并体现在护理记录上，如（未出现恶心、呕吐等）护理书写记录过于简单，未体现护理具体的措施与内涵 6、9:24

产看输液流程，专家说输液操作中均能体现三查，产看2015年护理目标，还有目标管理相关检查资料问题的反馈

整改

评价

追踪

7、问护士长

a)

问特一级护理的目标：≥90%

b)

问患者服务满意度合格标准：90分以上

错误

应为95% c)

不良事件报告制度处理流程知晓率

答：100% d)

本岗位职责知晓率

答：100%

错误

应为90%

9、查看级别护理，检查问题的整改及反馈

护士长说每个月若有问题都有整改记录，每年对级别护理的情况进行总结分析。

10、查看质控手册相关内容，护理部针对1月检查要求肿瘤科2月进行输血培训，专家追踪2月是否进行了输血培训。

11、查看护理常规（肿瘤专科）。

专家询问护理部主任何时修订制度及流程。

何主任答：对于有改动的及时修订，对变动不大的两年修订。

专家说应体现修订标识，并查看对新修订制度的培训记录（培训手册），接着查看护士对培训的记录体现（业务学习记录本），查看新修订制度的考核记录本（规培手册上的抽考记录、试卷资料）。

专家说护士业务记录本未记录有制定修订程序与规定的记录，但只要问题回答，也算是培训。

12、查看新技术、新业务准入、资质准入

专家建议，只针对科室的新技术、新项目，可理解为外院有本院无，其他科室有本科室无，如果这样的话就都算开展新技术、新项目。定期召开新技术、新项目论证会，由护理部、科教部牵头，医生、律师、护理共同参加。从技术伦理各方面进行论证，以确定是否适合开展。过半年追踪新技术、新项目开展的效果怎么样。

13、查看人力资源调配方案。

二、神经外科巡查

1、专家询问护士病人的主要病情。

询问患者住院时间，患者讲述住院原因。询问患者排泄、活动情况。

2、询问患者输液的药物，腕带的作用。3、1床

a)

护士介绍主要病情

b)

专家查看护士对患者进行翻身 c)

询问护士患者的管道，胃管的作用及检查方法，并询问格拉氏评分项目。护士长介绍目前已将评分表更改。专家建议：不能在没有循证的情况下更改。

现场要求责任护士对患者进行格拉氏评分，责任护士的评分与组长的评分不一致。

建议：患者应进行良姿位摆放。

4、问题：患者需要避光，头皮针管道部分未避光 建议：采取不同措施进行避光

5、专家询问创腔引流的情况以及注意事项（询问护士何冬梅：年限7年）a)

最近科室进行了哪些培训？应急演练是什么？ b)

护理部层面的应急演练是什么？

c)

问病房有患者说液体有问题，护士应该怎么办 专家到第一诊疗室

a)

查看冰箱温度登记本 b)

查看无菌包 c)

询问药物配制 d)

查看高危药品 避光延长管注意头皮针部分要避光，郑主任建议把患者衣袖拉下来就起到避光作用

6、专家查看护理质控手册，询问质控活动开展情况

a)

查看质控活动记录：查三级质控的执行 b)

对不良事件报告，建议报告单上责任人一栏不要只是责任人和当事人，科室的原因分析较简单，建议细化 c)

查看2015年不良事件报告 d)

查看科室组织的业务学习记录

e)

询问护士患者发生输血反应的表现、处理 f)

询问输血执行后的流程 g)

询问医生输血核对内容 h)

询问医生患者用血的原则

i)

询问医生遇到左右手术，怎样预防手术部位错误 j)

询问医生针刺伤的处理流程

k)

问题：医生对针刺伤的处理流程回答不全 l)

针刺伤的培训时间

7、问医生

问医生：什么叫标准预防。答：是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施．根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施。

医生回答不出来。

科室对医生进行了哪些培训？

问医生：灭火器在病区哪些地方放置了？灭火器的使用。

三、心胸外科巡查

1、询问护士长床位数，上班护士总数，危重病人有哪些。

2、专家查看护士排班本，询问能级对应如何体现，询问护士长应急人力资源调配方案。

3、询问护士长工作年限，发生胸腔闭式引流管脱落应急预案，拔管的指针，老年患者多不多，是否有跌倒风险。消化内科巡查记录 14：:30

四、消化内科

1、询问内镜检查、肠道准备

（1）泻药（2）服肠道动力的药物

2、问内镜护士。答：有四个护士。

询问内镜消毒时间、4台主机、13条胃镜、6台消毒机、每台消毒14分钟。每年开诊量：肠镜200例，胃镜1000多例 询问食管扩张、支架、息肉的治疗

3、优质护理服务举措，无具体的实施及措施

4、口服药发放的具体操作。答：单次发放

5、询问电话回访。答：护理人员电话回访，针对回访的信息与医疗共同讨论进行整改。

6、优质护理服务专项评价，优质护理服务联席会议，优质护理服务应有各种保障制度、激励机制。

7、查看用药（口服药）：对于那种输完液要离院的病人，口服药应怎么发放。答：对于这种病人护士指导病人服药后，病人家属和在院病人带药单后带药回家。

2、五、门诊

护理x主任今天在门诊看了注射室、眼科治疗室、康复治疗室、心电图室，1、问了医生手卫生时机．现场洗手．洗手时间．门诊患者如何身份识别。

2、心电图室问危急值包括哪些、现场查看危急值登记本、如何通知门诊及住院病人的危急值、现场抽考CPR。

3、问注射室的工作量，过敏性休克咋个抢救，采取哪些措施

六、康复科

1.询问主任康复科现状；治疗师人数；学历情况 2.询问康复专科护士人数，查看医技康复资料 3.查看医技组质量管理小组构架与质量活动开展情况 好的地方：把医院领导的精神传达文件放在质控资料里 4.询问质量会议内容

5.问患者主要病种，关注儿童康复，主要类型脑瘫,运动神经瘫痪等 6.对于卒中，吞咽障碍等患者的主要治疗，主任向专家介绍吞咽障碍治疗开展情况

7.康复出院后的指导怎么做的，主任向专家介绍门诊指导、随访指导 8.向专家介绍微信平台的消息推送情况，四个视频的制作内容等，专家表示赞许 9.查看输液管理情况

10.查看跌倒专项分析，询问治疗师对跌倒的评分是否知晓，因为跌倒发生地点多在训练区，建议治疗师应熟悉

七、急诊科：

分诊台护士测血压、传染病人测血压后问袖带该怎么处理、问实习护生岗位职责，查看处置室、保洁值班室，查看抢救室，还抽查了洗胃，接着又查资料。

八、肝胆外科

肝胆外科晨会

一、床旁交班时夜班者叙述较少，都是由责任护士在做健康指导

二、患者湿化瓶内水较少

三、交班者对患者的到院情况未做交接

四、护士长对胸腔闭式引流未做指导性介绍，护士长在床旁交班过程中未参与

五、胸腔闭式引流在出口处未进行规范固定

六、向患者做引流管知识介绍时未告知其引流管滑脱的危险性 晨会通报：（护理组）

1、用药、采血、自杀未深度分析

2、未体现上级护士对下级护士的指导

3、师资培训效果未分析

肝胆外科巡查：

七、专家查看一览表，询问责任护士分管的是否有老年患者，责任护士介绍27床病史。专家询问患者吹气球的作用是什么，询问护士如何指导患者吹气球？安置T管的时间？引流量是多少？护士对引流情况不熟悉。询问患者能否下床，如何进行活动？术后5天，第4天下床。

询问患者的饮食情况，当日已下医嘱进流质食物，责任护士介绍如何进食。

八、专家询问26床患者，自觉症状如何？入厕是否自己去？是否方便？患者自述头晕，专家询问患者下床如何缓解头晕的现状

12、专家询问医生（2013年上班）是否提到过针刺伤，如何处理上报？回答：在手术室遇到过，在科室已上报。专家查看职业暴露的登记，有登记。

13、专家问：如何鼓励患者参与安全管理。

回答：包括沟通、手术、术后康复、安全核查、腕带并邀请患者主动参与到安全核查中来。

专家问：那么手术环节中，如何鼓励患者参与安全管理。

回答：术前准备沟通要求患者参与，手术室中手术开始前给予心理安慰，手术安全核查的核查方式及内容。

14、专家问：假如我是患者，手术需要分左右，如何与患者沟通。回答：先查对腕带，再查体，询问病史。专家认为：应询问患者自己是左边还是右边

15、专家问：手术中离体标本如何管理？是由谁送到病理科？ 回答：30分钟内固定标本，巡回护士送标本，核查很重要。

16、专家问：最近培训的内容。

17、回答：CPR做一次。

18、询问用药是什么？专家查看16床患者？询问患者目前症状？询问护士生长抑素的作用？泵报警时应急处理办法？询问护士工作年限？科室是否进行专科培训？该患者的护理要点是什么？目前患者输液用药是什么？查对如何执行？患者刚才做的检查项目是什么？上一天排泄情况？患者的饮食情况？

19、查看患者留置针情况，敷贴上的字迹模糊询问留置针更换的指针？ 20、专家询问主任（刘）

①科室是否开展优质护理服务？开展的时间？

主任介绍优质护理服务开展的时间及快速发展情况，医护一体化的开展落实情况 ②询问主任科室开展优质护理服务以来的变化 主任回答开展以来促进医疗质量的提升，责任制整体护理的落实提升了患者满意度，医生满意度，患者满意度高了，提升了科室的整体水平。

21、抽考CPR ①医生发现25床患者需要抢救。医护一体配合抢救。

专家认为1.建议使用简易呼吸器，而不是用口对口人工呼吸； ②医生开放气道的动作不完全正确；

③通知麻醉科插管时未将床头移开，未腾开空间； ④建议更好的结合实际，有效展开抢救。（九、护理部

评审员：杨x、郑xx到护理部指出：

1、不良事件

一、针对不良事件的分析，建议将前三位的科室进行分析，为什么会排在前列，重点进行改善，由科室自己提出意见进行整改分析

二、针对不良事件发生人的职称、发生时段等建议进行前后对比，不断细化改进，分析是否需要进行相应内容的改进

三、针对发生地点的每个项目建议与上一年进行对比，分析各项目发生的具体原因以促进改善

四、对非计划性拔管的原因建议原因分析应具体细化

五、用药错误、采血错识分析的时候应分开分析。应具体分析每个次目的分生原因，找到真因。护理部分析的深度不够，需要进行更深入的分析。

六、针对患者自杀事件护理部应进行重点分析，从护理管理角度查找原因，有针对性进行整改。

七、建议针对用错药事件，建议信息科对医嘱执行进行设障，即未扫描ＰＤＡ就无法执行。

2、护理查房

一、护理部的查房应三种查房类型均执行，查房记录中没有查房类型，参加人员建议放在前面。

二、业务查房应是谁查房谁主导，查房人不清楚。要体现上级护士对下级护士的督导作用，责任护士应向查房人进行病史汇报，查房人应根据汇报情况，病情进行全面的查体，查看责任护士的护理工作落实是否到位，检查其汇报的内容是否详实，以体观对下级护士的督导，然后通过与患者的沟通，融入学科方面的前沿支态，查房人可抽问年轻护士对患者相关疾病知识的知晓率，同时指导年轻护士的相关内容的掌握。（护理查房记录更像是总结，没有体现出查房的步骤及专业性指导。）

3、疑难病例讨论

１、讨论应有一个主导的人，没有体现出来

２、循证依据的高度不足，至少应查询五种以上的数据库，护理部讨论更多的是目前的问题，没有专业前沿的内容，深度不够，讨论的解决内容不够细化，没有体现如何解决问题，相关的建议没有说明依据，不能是主观的说明，需要怎么做

4、护理质量与安全

1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组

四、护理质量与安全

1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组

2、门急诊危急值报告无流程。建议在危急值登记本“是否处理”

3、护理部对危急值的专项督察应有追踪，分析，整改措施。

5、人力资源管理

1、查看人力资源床护比，询问心胸外科年心脏手术多少台次，护士22人是否满足临床需求

2、晋级职称的条件：除现有职称晋升标准之外，建议对晋升副高人员加入现场查房，查房内容应为本专业内容，晋升主管护师应考核讲课水平，专科知识考核与急救技能考核。

3、对护理部干事工作职责的完成情况缺少考核、评价

4、护理部干事在轮转期间应该参与本专业的培训（建议护理部干事上午一般参与临床工作）

6、教学管理

1、护生教学质量分析无追综，无授课教学评价及分析

2、对教学师资培训无具体的培训效果评价，如师资培训参加多少人，培训覆盖率多少，年终的受训率是否达标。

疑难病例讨论和护理查房中存在的问题：1.要有主查人，必须是主管以上人员或护士长。2.参加人员在主查人后，可电子打印。各科室今晚立即整改。