罗店医院复评审工作总结

第一篇：罗店医院复评审工作总结

上海市宝山区罗店医院

等级复评审工作总结

在这金秋十月收获的季节，我院迎来了医院等级复评审的良好开局，这个具有深远意义的重大事件，为我院的发展写下了浓墨重彩的一笔。

2014年10月14日，由宝山区卫计委组织的医院评审专家组一行22人，在宝山区卫计委罗文杰副主任的率领下莅临我院，进行为期2天的评审检查。14日上午，评审汇报会在医院多功能会议室隆重举行，宝山区卫计委党委书记陈国华、主任李晓惠、医院党政领导班子成员及医院中层管理干部共60余人参加了汇报会。

会上，王群院长就等级医院建设情况用PPT方式向各位专家进行了汇报。在20分钟的汇报发言中，王院长精彩演讲打动了各位专家。

随后在二天的检查评审中，全院干部职工精神振奋，以饱满的热情，密切配合专家组工作。各位专家严谨务实的工作作风、严肃认真的检查考核、实事求是的评审打分、真诚负责的整改意见，给大家留下了深刻的印象。各组的陪同人员对专家提出立即整改的内容，以高度负责的态度积极整改，为医院评审倾心尽力，好人好事层出不穷。

此次评审工作的顺利开展离不开我院全体职工4个月来的辛勤工作与付出，展现了我院职工迎难而上、勇打硬仗的奋斗精神。在评审准备工作期间，各职能及临床科室涌现了一批又一批优秀、感人的事迹，这种舍小家为大家的品德是我院一笔宝贵的精神财富。

我院自2013年8月启动医院复评审以来，经过全院员工上下一心、同心协力，历时1年零二个月，顺利通过了综合医院等级评审现场检查，它标志着医院发展进入了一个新阶段。通过等级医院评审，医院在基础设施建设、医疗技术、服务水平、科研教学和社会效益等方面都取得了长足的发展，综合实力明显提升。在迎评过程中，全院职工表现出了高度的历史使命感和责任心，团结奋斗、凝心聚力，展示了当代医务工作者拼搏奉献的优秀品质和聪明才智，经受住了时间紧、任务重的考验，交上了一份满意的答卷。

一、评审工作取得的经验 过去的一年，我院上海市等级医院评审评价工作的统一部署，将评审工作作为2013-2014年医院的首要任务，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照《二级乙等综合医院评审标准实施细则》要求，完善组织建设、统一思想、统一认识、统一行动。使我院的迎评工作有计划、有措施、有检查、有落实，有条不紊的进行推进。

（一）强化评审工作的组织领导，注重全员参与 我院在20138月开展迎评工作以来，在院党总支的领导下，成立评审领导小组，下设了评审办公室，负责全院评审工作的组织领导、计划协调、检查督导、评审申报等工作。制定每阶段的工作实施方案，针对评审工作的筹备、开展及专项检查、核心条款内容等先后召开了数十次与评审相关的评审领导小组会议。将评审要求细化，逐一落实到分管领导、相关部门、科室及个人，层层签订目标责任书，明确任务、责任到人。

（二）统一思想，采取多种形式强化对评审标准的解读

1、院科两级的学习培训。针对本次评审细则要求，评审办、医疗、护理、院感、药学、后勤、信息等先后组织达50余次的专项培训，组织展开“如何积极参与我院评审工作”为主题的大讨论活动。科室定期组织学习并记录。

2、加强沟通学习，强化对评审条款的解读。按照医院等级评审标准组织全院性等级医院解读培训3次。先后分批分期组织中层管理干部赴浦东新区人民医院、上海市中冶医院、华山医院宝山分院、市一宝山分院进行学习和观摩评审工作情况。办公室、医务科、护理部、医院感染管理科、内科、外科、妇产科等各职能部门、各临床和医技科针对自身存在的问题，自行联系区内相关医院进行学习观摩，吸取和采纳好的经验和做法，推动我院评审工作的持续改进。

3、评审办牵头、办公室等相关职能部门配合，先后编撰3期《评审通讯》及《等级医院应知应会手册》、《员工手册》、《医院感染知识百问手册》等，及时发布医院评审的最新动态，表扬先进，发现存在的问题，提出整改意见，落实整改情况。方便全院职工学习了解,促进医院评审工作的顺利开展。

（三）统一行动，深入开展院、科两级的自查自评工作

1、定期督导，由院领导、评审办带队先后对核心条款存在的问题、病史质量、操作技能及应知应会等进行重点督导，并将督导内容在院周会上进行通报，限期改进。

2、先后进行模拟检查2次。按照相关条款内容、成立医疗、护理和医院管理3个督导小组，制作检查督导表单，以多种形式进行督导检查。2次模拟评审后，院部及时调整策略，针对核心条款的内容，采取多部门参与的网格化检查方法，对条款中涉及制度合理性及可操作性、制度的培训及知晓率、制度的落实及达到的效果，进行全方位的评判，查找工作衔接中的漏洞及不足。经过三次督导检查后，全院的迎评气氛、思想及行动达到了高度的统一。

3、在卫计委评审专家实地检查后，适时召开医院评审工作推进会，进行2次全院性的督导检查，真正实现了落实到人，全员参与的局面，使我院的评审工作进入了新的层面，对评审工作的理解及实施由应付、应对，转变为应该、必须和自觉的去落实、去执行。

（四）不断改进工作方式，提升医院的内涵建设

1、定期开展总结分析，注重团结协作，加强工作落实。针对在督导检查、行政业务查房及科室自查等方面提出的问题，通过定期召开领导小组会议、党政联系会议、多部门参与的工作联席会议，全院参加的评审工作反馈大会等对存在 问题展开研讨，提出解决方案，督导检查落实情况，提高评审条款的达标率。

2、对在医疗、护理质量及患者安全服务保障上存在的不合理情况，结合我院新制定的应急预案及管理制度，对制度的缺失进行修订，对其合理性、时效性进行验证，修订各种医疗文书达近百种。

3、进行病历专项整治。抽调科主任，利用双休日的时间对出科病历进行全院性的检查及修改；开展病史书写、病历首页填写等多项培训。医疗督导组对运行病历进行日查及夜查相结合方式对病历进行检查。召开病历点评会，现场点评病历中出现的问题，使病历完成的及时性有了较大的提高。

4、强化医院的监管，完善了医院的监管体系，做到“人人有事做，事事有人管”的局面。医疗、护理、院感等职能部门，监管范围大，内容多，通过反复设计及修改监管表格，我院的各项监管表格齐全，监管形式多样，监管内容充实，受到了评审专家的认可。

5、进行条目档案建档管理，各司其职，重在留痕。

二、评审工作取得的成绩

通过等级医院评审，完善医院管理体系，改进服务理念,使医院质量与安全管理 的全面提升，提高医院内涵建设。具体表现在以下几方面：

医疗质量与安全管理持续改进

一、准备阶段；

按照上级主管部门的安排，我院自2013年8月起，即开始启动医院等级评审准备工作，成立医院等级评审办公室。医务科按照等评办的要求，对照相关标准，逐步开展评审准备工作。通过参观学习，按照相关医院的质控管理模式，医务科修订了部分医政管理制度及质控标准，建立临床、医技人员的技术档案，实施手术分级管理，为医院复评审工作奠定了基础。

二、迎评阶段：

2014年4月，上海市医院协会下发《上海市二级乙等医院等级评审标准》，医院正式启动医院等级复评审工作，至10月14、15日评审，约6个月的时间，医务科按照评审要求，分三个阶段迎接复评审工作：

第一阶段：全院动员，加强培训；解读标准，分解指标；条块结合，自查评分。

医院领导高度重视医院评审工作，将复评审工作作为检验医院管理及技术水平的一次考核，召开全院迎评动员大会，全面开展复评审工作。为使职能科室、各科主任、医疗骨干熟悉掌握评审要求，医院多次外请专家来院授课，培训等评相关知识及标准。医务科也根据医疗条线评审需求，多次聘请市、区内专家来院指导，组织科主任外出参观学习，有的放矢的开展等评工作。

等级复评审医疗条线所占比例较大，分值较多，医务科反复学习，解读评审标准，按照条线分解指标，落实相关工作，积极推进评审工作。

经过积极动员，加强学习培训，整理汇总各类资料，按照评审要求，医疗条线首先进行自查评分。初次自评存在以下问题： 医疗管理制度不够完善，制度的执行力度不够；各级人员对等评重视程度不够；医疗质量持续改进存在缺陷，流于形式；各类专家委员会未能按要求行使职责；各项质控记录、评价反馈机制不完善；科室质量管理不规范；技术标准有待提高等问题。

通过自查评分，发现与评审标准要求差距较大。

第二阶段：制度修订，文件整理；查找缺陷，持续改进；模拟检查，循环改进。

根据存在的差距与不足，医疗条线开展第二阶段的迎评工作

根据等评要求，医务科修订梳理医疗核心制度、医疗技术、医疗质量、医技管理、科研教学等五大类数百项医疗管理制度，结合医院实际修订医务人员岗位职责，并将相关文件及政策法律法规汇编成册（修订完善制度、岗位职责200余项）。规章制度的完善，标志医院的建章建制工作有了一个提高与飞跃，实行严格规范的医院管理有了强有力的依据与抓手，实现了通过制度规范行为、通过制度规范管理的总体目标。

医务科及临床、医技科室按照等评标准要求，通过查找管理的缺陷漏洞，持续改进。医务科完善整理各类培训、业务学习、三基考核、各类委员会会议记录、临床与医技科室的沟通、科主任例会、医疗技术管理、医疗风险管理、重大医疗事件分析等基础资料。并梳理医疗质量重点指标、重点环节的督导、监控、分析、讲评的相关资料。临床医技科室也按照职能部门要求统一科室六大台账、质量自查、三基培训的模板，完成科室质量管理小组、人员资质的整理，修订质量管理计划、目标、小结等内容，10个主干、非主干科室也作好技术指标的准备工作。经过精心准备，医疗条线共整理医疗管理、医政内外、门急诊、病案等条块368个文件资料，整理归纳各类技术指标病史约6000份，逐步缩短与等评标准的差距。

9月中旬，医院外请专家来院模拟检查，检查分数与自评分数相比有了质的飞跃。医疗条线根据模拟检查存在的不足，进行新一轮的循环改进。

三、正式评审

经过以上阶段的迎评工作，进入正式评审阶段。两天正式评审，评审专家认为我院高度重视迎评工作，认真学习标准，资料准备全面，完成大量基础性工作，精神面貌饱满。医疗条线进行以下点评：

亮点：

1、通过迎评的过程，按照评审规范及标准，建立了一整套的医院管理制度，并努力加以落实，重视以评促建、以评促改的过程，不断提高医院科学管理水平。

2、建立较为完善的质控体系和质控标准，注重三个及早、四个注重，严格三级质控制度，加强质量讲评、质控考核，医疗质量不断提高，医疗纠纷明显减少。

3、医院职工的工作热情，在人员紧张的情况下很好地完成了大量医疗和教学任务。

4、有效完善的危急值报告制度和记录。

5、在控制医疗费用方面做得卓有成效。

6、能开展部分较高难度的手术和部分新技术，如可视喉镜，喉罩，脊柱椎板减压+椎间融合+椎弓根螺钉内固定技术，经皮肾镜碎石、无创机械通气等。

7、急腹症和多发伤病例较多，都能得到及时妥善的诊断治疗和处理。

存在不足：

1、医疗质量精细化管理还需加强，对医疗质量的监管、跟踪、持续改进要进一步落到实处。

2、抗菌素管理力度不够，急需改进。

3、少部分医生的知识需更新学习、交流。

4、医疗设备需更新，多数设备老旧，如骨科手术用“C”臂机、麻醉科的机器、检验设备，泌尿科设备。

5、部分科室如病理科、检验科医疗布局不符合要求等。评审工作的体会

1、评建结合，以评促改，医院的管理能力明显提升。

2、掌握管理工作（PDCA）是医疗质量管理的精髓。

3、自查、督导与培训相结合是有效的医政管理方式。

4、领导重视，全员参与，职能科室落实实施是等评工作的保障。

医院感染管理与持续改进

1、完善和补充了医院感染管理制度、职责，操作规程及工作流程共计修订完善制度和流程60余项，规范了各科室医院感染管理质量控制标准，对各重点科室和各重点部位进行院科两级的督导检查，将考核结果纳入科室质量绩效。

2、开展了各类监测活动，通过制定工作方案、总结、评价、反馈干预使其管理规范化。加强对高风险环节评估、分析。

3、与药剂科、检验科合作开展目标性监测、多重耐药菌管理防控落实到位，多部门联动，并积极开展现患率调查。

4、全面开展了培训工作，制定院感知识培训实施方案和培训大纲，将培训、考核纳入常态化管理，落实到位，效果良好。

5、医院三级感染防控体系健全，院领导重视，监管到位，科室感控小组履行职责，两级质控工作良好。

6、手卫生设施、防护用品配置齐全，资质合格，手卫生依从性较高，正确率高，医药护技人员参加的手卫生规范与感染流行与暴发考核知晓率100%。

7、医疗废物管理处置规范，标准预防到位。

护理管理方面

医院等级评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段，而护理质量评审是医院评审的重要组成部分，新一轮医院评审突出质量、安全、服务、绩效、更体现了以“病人为中心”的内涵。护理部认真对照《上海市二级综合医院评审标准》，结合我院实际情况，采取了一系列措施，不断自查、补漏、提升、强化。现将评审工作总结如下：

一、领导重视，宣传动员

全院召开了评审工作动员会议，明确创建目标，为迎评作全面部署。护理部也多次组织护士长召开会议，护士长再将会议精神传达到每一名护士，做到全体动员、人人参与，为迎评营造浓厚氛围，调动了全院护理人员的工作积极性和主动性。

二、吃透标准，正确指挥

我院护理人员反复学习《上海市二级综合性医院评审标准》，请外院护理专家来院解读评审标准，咨询参评过的医院，各科护士长多次去外院取经学习，对照《标准》自评，模拟专家检查思路、评审办法，并结合我院实际，制定了具指导性和可操作性强的《评审要求》。

三、严格自评，寻找差距 1.护理部组织了多次严格、认真的全院性自评，并邀请外院护理专家指导。2.成立护理质控组，完善护理质控体系

成立了8个院护理二级质控组，即分级护理组、急救物品管理组、消毒灭菌管理组、护理文书组、病区质量管理组、护理安全核查组、特殊科室管理组、满意度调查组，并明确各组工作目标、职责及质控方法。

为保证对护理质量达到深入细致的效果，护理部对质量检查频次、方法与形式进行了调整，检查频次每月2次改为每月１次，检查要求细化、深入，分组和分项目检查，检查程序包括检查、反馈、整改、复查。同时注重每月重点检查（将上月检查中存在的共性问题作为本月的重点检查内容）与平时随机检查相结合，纵向检查与交叉检查相结合，以及时了解和掌握各种质量信息，并促使护理质量常态化。

3.护理部每月召开质控分析会，与质控组成员共同探讨，根据护理存在的隐患提出切实可行的防范措施。

4.加强目标管理，使计划落到实处，将《护理部护理工作计划》下发给各科室，各科室依据护理部总体目标，结合本科室特点，制订科室年度护理工作计划，使各科室目标管理与护理部一致。护理部每月检查各护理单元计划实施情况，保证护理管理工作成效。

四、健全制度，规范管理 我院整理编写了《罗店医院护理管理制度》，该制度在2012年护理管理制度的基础上进一步完善了岗位说明书、分级护理制度、危急重症患者管理制度等，尤其对安全管理方面：如患者的身份识别、腕带的使用、患者转运交接、高危药品管理等做了修订并组织全院护士培训。今年新增或修订《护理管理制度》共12项、汇总《护理安全管理预案及流程》36项，结合各科特点，修改完善《护理常规》和《操作规程》，由医院统一排版成书，每科一册。

五、完善资料，规范记录

首次自评最突出的问题是各科室基础资料繁多杂乱，记录格式不一。

根据二级医院评审标准，护理部对质量监督原始资料、护士教学培训资料、科室护理资料进行分类，统一格式、统一记录。如：护理查房、业务学习、病例讨论等，将所有资料归类装册、装盒，盒和资料夹侧面打印对应标准标题、医院院徽及序号，封面打印详细目录，各种资料定点、定位存放。护理资料的规范管理，理清了管理者思路，提高了工作效率，也便于检查者查看资料。此举从根本上解决了我院各护理部门基础资料杂乱的问题。

六、树立法律意识，强化安全理念

针对护理差错、医疗纠纷苗头、重大事件上报意识不强现状，护理部加强了《护理不良事件登记报告管理制度》的培训并加强了激励机制。

护理部对2011年至2014年各种护理不良事件进行归类分析，寻找主客观原因，提出有效整改措施，并召开全院的护理差错分析会。2013年对相同的几起不良事件纳入PDCA循环，作为质量持续改进项目。此次对照评审要求，整理思路，对质量持续改进项目进行分析讨论，落实了部分切实可行的整改措施。为加强医院临床护理安全管理，及时发现护理隐患，避免护理缺陷与差错的发生具有积极作用。

七、加强培训考核力度，提高护理水平

1.为增强护理人员记忆效果，减轻背诵压力，护士人手一本《应知应会》，科室每天晨会集体学习一部分，通过对专科理论知识的难点解析和各种记忆技巧的阐述和交流，引导护理人员在理解的基础上进行记忆，增强护理人员的记忆效果。

2.科室操作示范员及全院护士进行基础及专科护理技术培训，培训结束后对护理人员进行分批考核。采用临床现场考核技术操作方法，既减少了考核对临床工作的影响，又锻炼了护理人员应对检查的能力。

3.提高护理人员专科服务技能，护理技术操作培训及考核紧密结合。临床工作，既有基础操作，也有专科护理，如心电监护、心电图识别，呼吸机、心肺复苏、除颤仪操作等，突出了专科需求。此次考核，针对所有护理人员，使各级护理人员的技术普遍提高。

评审已经过去了，虽然辛苦，但收获丰硕，也涌现出许多让人感觉温暖的事迹与人群，只要我们齐心协力，罗店医院的新面貌就在眼前！

财务与价格管理

（1）、严格执行新《医院会计制度》和新《医院财务制度》，修订制度30余项，强化了财务管理，合理组织医院收入、支出，使医院的各项收支行为得到有效控制和监督。

（2）、建立健全财务管理各项工作制度，完善医院预算、决算管理规定，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度。

后勤保障管理、医学装备管理：

（1)健全了后勤保障支持体系，建立服务卡制度及物资的下收下送，基本满 足临床一线保障需求。

（2）病区内外环境整洁，院区整洁，绿化到位。

（3）食堂现场管理规范，设施完备，食品留样等安全制度健全并得到有效执行。

（4）物资库房专人管理，应急物资和常规物资库存，分类明确，物资码放较规范，实行临床物资下送制度。

（5）对大型设备环境做到定期的自查、监测及整改。

（6）计量设备的监测管理到位，保证在用医疗计量器具的安全使用，维修技术人员定期下科室巡回检查，保证急救设备完好率达100%。（7）完善了视频监控系统，建立完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。（8）规范了医疗废物及污水处理的管理，严格培训，持证上岗，加强监管。

医院管理方面

（1）通过迎评的过程，按照评审规范及标准，由院办及评审办统一协调，建立了一整套的医院管理制度、预案及职责、工作流程，规范职能部门的管理及工作流程，逐步形成了管理的长效机制。并努力加以落实，重视以评促建、以评促改的过程，不断提高医院科学管理水平。

（2）改进服务理念，牢固树立“以病人为中心，以病人满意为目标”。规范各项服务流程，保障急诊绿色通道的畅通，改善就诊环境，保护患者的合法权益及投诉管理等进行全方位、全过程医疗服务的改进创新，患者十大安全目标深入人心。

（3）建立较为完善的质控体系和质控标准，注重三个及早、四个注重，严格三级质控制度，加强质量讲评、质控考核，医疗质量不断提高，医疗纠纷明显减少。

（4）医院注重职工民主管理，工会主席参加党政班子例会，多渠道发挥职工民主管理作用、建立工会谈心制度，明确形式、对象、“六必谈”，及时掌握职工动态。

（5）重视院务公开工作，通过各种形式及途径对医院三重一大等医院各种信息及时公开，医院员工对院领导满意度较高。

（6）注重廉洁自律，防范职务犯罪，加强了重点岗位、重点人群的培训教育。

（7）人事管理工作资料完善，建立了全体医务人员的一整套技术档案，管理规范。

（8）科室病人管理到位、统一规范真正做到了病人全过程监管，优质护理工作开展有实效。

三、存在问题

（一）医院管理方面：

1、大力加强人才学科建设，建立相应的学科人才建设规划，制定学科人才相应的激励措施，以满足医院发展的需要。

2、加大科研教学的投入，医院每年投入资金不够，各级课题较少，科研相对薄弱。

3、医疗质量精细化管理还需加强，对医疗质量的监管、跟踪、持续改进要进一步落到实处。

四、持续整改，促进医院发展 现场评审工作结束后，医院正式进入了等级评审的巩固提高阶段，在这个阶段我们将面临更加严峻考验，全院干部职工一定要继续保持谦虚谨慎的工作作风，凝心聚力，真抓实干，针对本次专家提出的问题，医院将进入新一轮的持续改进，制定切实可行的整改措施，持续促进医院各项工作全面达标。

评审工作是一项复杂的、高难度的系统工程，评审不是目的，而是一种手段，利用评审促进我院医疗质量、专科建设、服务质量的持续改进，它所倡导的“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的原则，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的管理理念，都将是我院今后的行为准则。旧的一页已经翻过，新一轮的整改即将开始，评审工作只是做了一个阶段的总结，我院在全院职工的共同努力下取得了阶段性的胜利。目前面临的是保障评审过后，医疗质量与安全没有大的滑坡，已建立的体系需要不断的充实及完善，医院真正形成长效的可持续性的机制，还有更多的问题需要我们不断的去发现、去改进。尤其是科研教学和医疗技术力量方面还有很大的发展空间。

我院将在委党委和卫计委的领导下，促进医院科技水平的提高，要在人才队伍建设上求突破、在强化干部管理上下功夫、在管理制度的改革上谋发展。

宝山区罗店医院 2014年10月

第二篇：复评审资料范文

医院复评审资料目录

院办资料

1．医院发展战略或中长期发展规划（含人员队伍建设规划），措施落实

2．医院工作计划（有发挥中医药特色优势的具体措施，中医对口支援工作，发展重点专科、学科和加强人才培养的具体措施、明确的资金投入，中医药人才队伍建设的具体措施，人员队伍建设规划）(前3年资料)3.对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施，措施落实情况(前3年资料)。

4．对中医药特色指标（人员比例、中药人员比例、中药处方比例，中药饮片处方比例等）定期考核、分析。（至少每年一次）

5．医院发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。

6．科室综合考核目标（有发挥中医药特色优势和提高疗效的相关指标）。★ 7．实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中

8．中医对口支援工作，鼓励措施（将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有专门部门和专人负责，开展中医适宜技术推广、人员交流，建立中医药视频平台，建立远程会诊平台，并开展会诊工作）(前3年资料)9．人员配备（中医类别执业医师、中药人员、院级领导、主要职能部门负责人、临床科室负责人比例≥60%）

10．院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人、科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训（上人事档案及相关证明材料）。11．医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制 12．制定师承教育计划和具体措施(前3年资料)13．以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作

14．中医药继续教育与培训资料、技术档案（中医住院医师规范化培训、三基”培训、非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训）临床科室资料

1．临床科室设置符合要求（临床科室≥5个、医技科室≥3个）、科室命名规范★ 2．科室人员结构合理，门诊、病房、急诊设置与设施符合要求 3．开展中医特色服务项目的数量？

4．上级医师查房记录中有上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录 5．病例讨论中有中医内容（5份讨论病例）6．三级医师的专科继续教育达到相关要求

7．2个以上常见病及中医优势病种诊疗方案（方案实施情况及疗效的分析、总结和评估，难点分析，方案优化）★，医师掌握诊疗方案，得到应用

8．手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案并应用(抽5份手术病历)

9．至少2个以上科室实施中医临床路径，制定实施方案（中医临床路径和中医诊疗方案同一病种？），并在临床中得到应用

10．定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进

11．病历书写：入院记录四诊资料完整，首次病程记录、病程记录体现理法方药一致性 12．中医方药记录格式、处方格式及书写符合要求（抽近1年10份归档病历、20张门诊饮片处方）

13．使用中成药（含中药注射剂）有记录、辨证正确，处方符合要求（抽近1年10份归档病历、20张中成药处方）

14．中医类别执业医师“三基”现场考核（科室负责人、主治医师、住院医师各1名）15．中医诊疗设备配置达8类、20种，抽查3种设备使用情况

16．开展中医医疗技术项目≥40种，门诊非药物中医技术治疗比例≥10%★（查上医院针灸科、推拿科、康复科等）。

17．设立中医综合治疗室的科室数≥50%，门诊必设中医综合治疗区。

18．医疗机构中药制剂≥5种，★门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%、占门诊人次的比例≥50%。重点专科建设

1．地市以上中医重点专科（专病）≥2个，床位数≥20张，按照要求配备中医诊疗设备 2．中医类别执业医师的比例≥70%；专科学术带头人符合要求（在学术团体任职）3．专科的中医辨证论治准确率达到100%（10份运行病历或10份门诊病历）。

4．中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。（上资料）（如何统计，怎样可算中医治疗），门诊量、出院人数逐年增加

5．制定专科建设发展规划、工作计划（3年资料）、发挥中医药特色优势的具体措施及措施落实情况（3年资料，可体现在工作计划中）。

6．确定优势病种（居本专科收治病种前列、中医药特色优势明显，疗效突出）。7．2个以上本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案（疗效分析、总结、评价）★

8．有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。提供原始跟师记录、论文等继承工作材料

9．名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用（查代表性2份病历）10．有3项以上专科技术及特色疗法及其操作规范 11．专科中药制剂研究计划并实施 中药药事管理

1．对临床使用中药定期进行监督、评价和指导（每年2次以上，前3年资料）

2．中药房设置（有中药饮片库房、调剂室，中成药库房、调剂室，周转库，中药煎药室）3．中药房设备、人员配备（中药房负责人中应当有主管中药师以上的人员）。4．以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划(前2年资料)

5．中药饮片采购制度、采购计划，供应商资质档案，对供应商定期评估记录★ 6．中药饮片验收管理制度、验收记录完整

7．中药饮片储存管理规范、制度，设施条件完善、养护记录。

8．毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理（实行双人双锁、处方调剂符合规定）9．中药饮片处方调剂制度和操作规范、严格复核（复核率100%），每剂重量误差±5%以内 10．积极使用小包装中药饮片（不少于300种）11．煎药室布局合理、设备设施完善

12．有工作制度、设备操作程序，开展质量控制、监测工作 13．定期消毒、有清洁规程，有消毒记录和每日清洁记录 14．煎药操作记录完整，操作方法符合要求

15．中药饮片调剂给付符合规定（有关规定是什么？）

16．有临床药师参与中药药物治疗，提供中药咨询服务（有咨询窗口、咨询记录）17．中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，有记录 18．定期开展中药处方评价工作，公布评价结果（3年资料）

19.对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育（前3年资料）中医护理 1．落实《中医护理工作指南》的计划与具体措施（可体现在工作计划中），并落实。2．护理管理部门职能和管理人员职责明确。

3．护理人员与实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

4．护理人员中医药知识与技能的培训计划、定期考核（查技术档案）5．★科室开展中医护理技术项目不少于2项 6．开展中医特色护理质量评价工作，记录完整

7．护理与医务、药剂、后勤等相关部门的协调机制（有会议记录，至少每年1次）8．制定中医护理常规并组织实施（不少于2个）

9．开展专科中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导（如何做？）10．入院评估等资料中体现辨证施护内容（抽2份相关记录）

11．护士掌握本科常见病的中医护理常规，掌握中医护理技术操作（考2名护士）12．能提供具有中医药特色的康复和健康指导（考2名护士）中医药文化建设

1．贯彻执行相关文件的会议记录（3分）

2．制定医院的中医药文化建设实施方案并组织实施（3分）3．医院宗旨（3分）、发展战略（3分）、院训（4分）

4．医师的诊疗行为规范（6分）、员工的言语仪表规范（3分）、有特定礼仪（3分）5．体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并培训（4分）

6．医院环境形象体系建设（庭院建设，门诊走廊、候诊区和住院部走廊，中药候药区）（宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语）“治未病”服务

1．中长期发展规划和计划中有“治未病”服务的内容，有明确的发展目标 2．制定发展“治未病”服务的工作计划，具体措施并实施

3．有提供“治未病”服务的平台（健康状态辨识、风险评估、健康咨询、健康干预等功能）4．人员配备（专职医护人员≥4人，中医类别人员≥70%，有一名高年资中医类别主治医师）设备配置

5．有关工作制度、服务规范和技术操作规范

6．规范提供“治未病”服务，服务流程合理，收集、整理健康管理数据 7．开展中医体检和评估

8．提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）

9．积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项

综合服务能力

基本要求和医院服务

1．符合二级中医医院基本标准（床位数、科室设置、每床建筑面积、人员和设备）★ 2．诊疗环境符合要求（有饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施，明显、易懂的标识，保护患者隐私的设施和措施）。

3．支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施（圩日不休息）4．患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准 5．制定双向转诊制度、工作流程

6．评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势

7．有急危重症的“绿色通道”，重点病种的急诊服务流程与规范，急危重症优先诊治规定 8．保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的制度（30分钟内会诊）9．公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。

10．保障患者或其近亲属知情权和参保患者知情同意权利的制度

11．实行“首诉负责制”，有专门部门，公布投诉地点及方式，有处理投诉记录 12．为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等服务

13．创建无烟医疗机构的计划和具体措施，禁烟的标识醒目 应急管理

1．专门部门负责传染病管理，定期监督检查、总结分析，无传染病漏报 2．有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的职责和流程 3．各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务（相关人员知晓）4．成立应急工作领导小组（院长是第一责任人）。

5．院内、外和院内各部门间协调机制、协调部门和协调人 6．有应急队伍，职责明确

7．建立医院应急指挥系统，制定各类应急预案

8．有应急技能培训及考核计划，开展培训，相关人员掌握主要应急技能（抽查3名）9．开展各类预案应急演练和传染病爆发的综合演练（每年）临床医学教育及科研

1．承担培养基层中医药人才的任务，有制度、培训方案及措施

2．承担中医临床教学和实习任务或中医全科医师培养任务（有制度、培训资料、名单、课件、学时、考核和评价等）3．继续医学教育制度，4．鼓励医务人员参与中医药科研的制度和办法及经费，开展相关的调查研究 患者安全

1．有患者身份标识制度，施行唯一标识（医保卡、医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理(归档病历5份, 病历信息不准确每份扣0.6分)

2．★查对制度，至少同时使用两项项目核对患者身份（如姓名、年龄、病历号、床号等）3．急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间转科交接登记制度，交接程序和身份识别措施，交接记录

4．使用“腕带”作为识别患者身份标识。

5．★手术安全核查、风险评估制度与工作流程(抽查5份记录)6．手术部位识别标示制度与工作流程、规范统一的标记制度

7．建立“危急值”报告、管理制度与工作流程，“危急值”项目表 8．“危急值”处理记录（访谈医师、护士、医技人员各1人）9．医疗安全（不良）事件的报告制度和工作流程

10．患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程 11．压疮风险评估与报告制度，压疮诊疗及护理规范 医疗质量

1．建立医疗质量管理责任体系（院长为第一责任人，科主任为科室质量管理小组负责人）2．质量管理组织健全（医院质量与安全管理、药事管理与药物治疗学、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理质量管理委员会），定期研究医疗质量管理等相关问题

3．医疗质量管理和持续改进实施方案，有考核标准、考核办法、质量指标，考核评价记录 4．指定部门负责医疗技术管理，管理资料完整，有统一的审批、管理流程 5．制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理

6．应用新技术报批，二、三类医疗技术应用情况报告 7．

二、三类医疗技术管理档案 8．医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，新技术准入风险管理

9．新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等），新技术档案资料完整 临床检验质量管理

1．检验部门设置、布局、设备设施符合要求，检验项目满足临床需要 2．委托服务应签署委托服务协议，有质量保证条款

3．提供24小时急诊检验服务，临检项目≤30分钟、生化、免疫项目≤2小时出报告。4．实验室安全管理制度和流程、有安全记录，开展安全培训 5．进行生物安全分区并合理安排工作流程

6．个人防护符合要求，有职业暴露后的应急预案、处置登记及随访记录 7．各种消毒记录、定期监控 8．化学危险品管理制度

9．废弃物、废水处理流程或登记记录 10．开展室内质控、参加室间质评工作

11．检验报告及时（临检≤30分钟，生化、免疫≤1个工作日，微生物≤4个工作日），格式规范，经审核并双签字（抽查10份报告单）

12．有质量与安全管理小组，管理计划和质量控制指标 13．POCT项目室内质控、室间质评记录，院内比对实验 医学影像质量管理

1．取得《放射诊疗许可证》，提供24小时急诊影像服务 2．设备设施、人员配备符合要求（科主任为主治医师以上）

3．紧急意外抢救预案，必要的抢救药品、器材，与科室紧急呼救与支援的机制及流程 4．规章制度和技术操作规范、岗位职责、质量控制记录 5．设备定期校正和维护记录

6．开展图像质量评价活动，有评价结果与改进措施

7．出具报告医师资质、报告时间、报告流程符合要求，执行审核制度（抽5份报告）8．有重点病例随访制度，定期召开疑难病例分析与读片会

9．设备定期检测、放射安全管理制度，医学影像科通过环境评估 10．受检者和工作人员防护措施完善 手术治疗管理

1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理 2．病情评估和术前讨论制度、手术治疗计划或方案（抽查近1年3份手术病历）3．有手术知情同意制度并落实

4．重大手术报告审批制度及需报告手术目录，并执行

5．急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道

6．手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范（抽3份手术病历）7．手术记录术后24小时内完成，术后首次病程记录于术后即时完成 8．术后标本的病理学检查规定与流程，送外院病理有协议和工作机制 麻醉治疗管理

1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度，有定期能力评价和再授权机制 2．麻醉科主任具有主治医师及以上技术任职资格

3．麻醉前病情评估和讨论制度，进行风险评估、制订麻醉计划（3份手术病历）4．有麻醉前的知情同意制度并实施，麻醉过程中意外与并发症的处理规范 5．执行手术安全核查，麻醉过程记录完善（抽近1年3份病历）6．麻醉效果评定规范与规程并执行（抽近1年3份病历）感染性疾病管理

1．传染病防治与医院感染管理相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，有培训 2．落实预检分诊制度，实行首诊负责制，疫情报告及时、准确 3．医务人员消毒与防护用品符合标准、措施适宜 4．医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范

5．有传染病报告制度、责任奖惩制度，疫情报告部门和专职人员、进行网络直报 6．传染病防治知识和技能的培训、传染病处置演练、预防知识的教育和咨询 输血管理与持续改进 1．与供血单位签订供血协议，应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障（需与县医院签？）2．临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）（前3年资料）

3．执行输血前相关检测规定[血型及感染筛查]，签署“输血治疗知情同意书” 4．输血适应症管理规定

5．血液贮存质量监测规范与信息反馈制度

6．输血过程的质量管理监控制度和流程，输血全过程记录于病历中

7．控制输血严重危害（输血感染、输血不良反应）的方案，实施情况记录（不良反应调查）8．输血申请登记、用血报批制度，大量用血（超过10U）报批审核 9．输血前的检验和核对制度、实施记录 10．紧急用血预案

11．输血前检测和输血相容性检测管理制度（ABO正反定型、RhD、交叉配血、感染筛查）12．开展室内质控、室间质评（前3年资料）。医院感染管理

1．设置独立的院感管理部门，职责明确，负责人具有中级以上，定期召开会议 2．相关规章制度，监督检查及记录，持续改进措施

3．医院感染防控知识的培训与教育（前3年资料，考核2人）

4．专职人员和监测设施符合要求，开展目标性、全院综合性监测，有监测记录与分析报告 5．开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测，制定主要部位院感预防控制措施并实施 6．重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求

7．医院感染暴发报告流程与处置预案

8．手卫生知识与技能的培训记录，手卫生设施符合要求，院科两级对手卫生规范执行情况监督检查（记录）

9．多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进(前3年资料)10．多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制 11．预防多重耐药菌感染措施培训（查记录）

12．全院及重点部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）消毒与隔离制度

13．消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求

14．消毒供应中心操作规范与标准，有监测原始记录与监测报告 15．建立院感监测指标体系，开展监测工作并记录

16．定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，提出改进建议 17．按照要求上报医院感染监测信息 病历（案）质量管理

1．设置病案科/室，由从事医疗或管理中级以上人员负责病案科/室，配备相应的设施 2．保存门、急诊患者基本信息（至少包括姓名、就诊日期、科别），为急诊留观患者建立病历

3．住院患者有姓名索引系统，患者病案号是唯一的。

4．住院病历3日归档率≥90％，有未归档病历追踪记录(前3年资料)5．制定病历书写质控管理目标，各项指标达标，无丙级病历 6．制定病历书写质控管理制度，有检查记录

7．建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师

8．制定病历书写质控管理持续改进措施。定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施(前3年资料)9．对出院病案进行分类编码（采用国际疾病、中医病证分类与代码与手术操作分类）10．建立出院病案信息查询功能，首页信息全部录入 药事管理

1．有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，供应商资质齐全 2．“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备 3．有药品效期管理相关制度与处理流程，控制措施和记录，4．有高危药品目录及统一警示标志。

5．名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示

6．有麻醉、精神、放射性药品，医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度 7．“麻、精”药品实行（三级管理和）“五专”管理

8．存放于急诊科、急救室（车）、手术室的急救等备用药品管理和使用制度，领用、补充流程

9．（病房不需要使用的药品）退药的相关规定，退药有记录

10．医师处方签名或签章式样应留样备案，签字或签章与留样一致

11．处方合格（查50张西药处方（含麻、精药品处方20张）、3份使用麻醉药的门诊病历）12．有医院处方点评制度、实施细则和执行记录。13．定期进行点评、发布结果，对不合理处方进行干预

14．★设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确，开展抗菌药物合理应用培训及考核 15．将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理 16．制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、分级管理制度并落实

17．抗菌药物使用率门诊≤20%，住院≤60%，Ⅰ类切口（≤2小时）预防性使用率≤30%。18．有抗菌药物采购目录并备案，目录外抗菌药物临时采购制度与程序

19．药品不良反应及药害事件监测报告管理的制度与程序、报告记录，调查、处理程序 护理质量管理

1．护理管理组织体系健全，实施目标管理，各层次护理管理岗位职责明确，并实行考核 2．逐步建立护理垂直管理体系的工作方案

3．实施护理人员分级管理，有分级护理岗位职责

4．护理人员的配置依据和原则，体现护理人员能力与病人危重程度相符 5．各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定、执行方案

6．有分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容（考核2名护士）7．科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录

8．主管部门对分级护理落实情况定期检查、评价、分析，提出整改建议（每月1次）9．★有优质护理服务的规划、目标及实施方案，保障制度、措施及考评激励机制 10．优质护理服务病房覆盖率≥30% 11．整体护理实施方案，护理人员掌握相关的知识（考核3名护士）

12．有危重患者护理常规，措施到位，记录规范（查1名危重患者护理情况）13．手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录

14．消毒供应室规章制度、工作职责、工作流程，护理质量管理与监测的规定、措施，质控记录 医院管理

1．取得《医疗机构执业许可证》，变更及时，诊疗项目与登记内容一致，经校验 2．在登记范围内开展诊疗活动，有医疗技术准入及监督管理的相关制度 3．★制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，无超范围执业 4．信息化建设中长期规划和工作计划、措施落实情况（前3年资料）5．成立信息化建设领导小组，有专职机构或人员，定期召开会议 6．有相关管理制度、建立协调机制

7．有医院管理信息系统（HMIS）及逐步完善的计划和措施 8．制定信息系统安全措施和应急处理预案，实行权限分级管理 9．有安全监管记录，系统运行维护记录

10．建立经济活动决策机制和程序，重大经济事项集体决策制度和责任追究制度

11．制定成本核算制度、实施方案和流程，设专（兼）职成本核算员，建立科室成本核算 12．建立价格公示制度、并及时更新价格公示

13．建立医院内部医药价格监管规范、有自查及收费投诉记录

14．药品及高值耗材采购制度和流程，审批程序规范，有主管部门对招标采购进行全程管理 15．成立医学装备管理部门，制定工作制度、人员岗位职责

16．设备论证、采购、使用、保养、维修、更新、资产处置制度与措施，会议记录 17．医学装备购置论证制度与决策程序，装备档案管理制度与完整的档案资料 18．保障设备处于完好状态的管理制度与规范，建立全院应急调配机制 19．★急救、生命支持系统仪器设备保持在待用状态、有装备监管记录

20．高值耗材采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理（管理制度与程序），有采购记录、使用记录、监督检查记录，监管情况与不良事件的分析报告

21．“三重一大”（重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用）事项经集体讨论、集体决策，并按管理权限和规定报批与公示

22．医院信息公开工作制度与程序，公开信息，有院务公开领导小组会议记录 23．在医院内部开展院务公开工作，公开内容符合要求，有投诉信箱 24．职工参与院务公开，有相关记录，有职代会民主评议领导的资料

25．制定患者满意度测评指标体系，定期开展（至少每年一次）患者满意度测评 26．对社会评价活动结果进行分析和反馈，提出改进措施

重点考察内容

1．临床路径的实施，中医诊疗方案的制订、实施 2．如何设立中医综合治疗区（室）3．是否要搞两个以上重点专科 4．名老中医学术经验继承工作

5．中医医院特点的规章制度、员工手册

6．中医预防保健工作（独立设科？）、要什么设备 7．如何建立健康管理数据库，如何开展中医体检和评估

8．中医对口支援工作，鼓励措施（将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有专门部门和专人负责，开展中医适宜技术推广、人员交流，建立中医药视频平台，建立远程会诊平台，并开展会诊工作）(前3年资料)

第三篇：复评审准备工作

×××××××检测中心

复评审准备工作

×××××××检测中心是在××××年××月××日通过中国合格评定国家认可委员会初次评审、××月份获得CNAS认可资格的。CNAS是国际实验室认可合作组织（LIAC）和亚太地区实验室认可合作组织（APLAC）多边互认协议成员。具有CNAS认可资格实验室的检测报告不但国内认可，在国际上也被互认。国家实验室认可，是国家最高权威机构对一个单位实验室技术能力和管理水平的正式承认，是目前实验室管理及检测技术水平的最高标志。CNAS实验室认可证书的有效期为三年，每年要进行监审，三年必须进行换证复审。近几个月来，检测中心一直围绕本中心复评审开始一系列的准备工作。

一、资料完善和上报工作：

重新编制本中心的质量手册和程序文件的编制工作；重新编制本中心相关新的仪器设备的操作规程、新标准的检验规范等文件；重新核对整理实验室仪器设备标准物质配置表；提交复评审所需的资料等等。

二、中心开展自查工作：

1、经对实验室的资料进行抽查，我实验室的仪器设备管理制度齐全、措施得当，能够按规定实施，仪器设备技术状态良好，能够按计划进行核查和检定、校准。

2、实验室环境能够满足检测要求，特别是对温度、湿度有特殊要求的区域。

3、经查看资料和现场考核，我单位样品管理制度完善，标示清楚，流转过程记录详实齐全。通过对我室新来人员的考核，个别人员对样品管理程序不熟练，针对这种情况，我室进行了多次培训和演练，现已全部熟练掌握。

4、经过对我室所签订合同进行检查，合同内容基本能按照相关规定进行，内容齐全，且经过严谨的评审。

通过本次自查活动，我室认识到管理活动中存在不少问题并得以纠正，为提高我室管理水平起到了促进作用。同事质量监督管理是一项长期性、系统性、经常性的工作，我室将在今后的工作中经常性开展自查自纠活动，从而不断向更高水平的质量方向迈进。

第四篇：医院评审工作总结

医院评审工作总结1

20xx年10月，我们终于迎来了省卫生厅对我院二级甲等中医医院的评审。虽然已经过去了好几天，当时的心情、情景仍然历历在心，每每回想都不仅会潸然泪下！大家齐心合力，以最大的信心、最饱满的热情、最昂扬的斗志，直面这次挑战，因为我们深知这次评审对我们医院是挑战更是机遇，是长足发展的需要，对我们是压力也是动力。

从接到任务到评审短短四十天，我们头都大了，看全院上下一片忙碌，迎接检查准备材料，查错纠正，上下一心，要坚决办好这件关系到大家切身利益的大事。为什么这么说呢？大家知道现在医院的竞争不仅仅是综合实力的竞争，而且是人才的竞争。培育一个好的苗圃需要好的土壤，同样培养一个好的人才需要一个好的环境，在当前的国家卫生体制下，医院还不能全部是国家拨款，要发展自己要生存，还必须要我们去赚钱。这就必须我们为病人提供更好的医疗服务来吸引病人。我想这不应该仅仅是领导的事情，我们大家都应该有这种忧患意识啊，国兴才有家兴，医院兴才有大家兴。我们医院之所以有这么多病人，有谁能说是，某一个人吸引来的呢，不管是有名的专家还是普通的职工，我想离开了医院的平台，谁都不能有此发展和业绩。所以医院的二甲也是大家的二甲，是我们大家共同的家。我们必须为这个家做

医院评审工作总结2

一、院感评审情况

1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。

2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消毒隔离等共计29个条款，其中3个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。

3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。

4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对42人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。

5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部B条款和11个A级条款全部顺利通过，一次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度。

二、院感主要工作有以下几方面

1、组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。

2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件61件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理39项。修订完成医院感染管理制度53项、重点科室医院感染管理制度23项、各级各类人员、各部门职责19项、感染管理操作规程7项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项。

3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对介入室、产科病房、感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题63项。

4、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。指导ICU室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。

5、各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环节及时采取有效控制措施。

6、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。

7、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。

8、院科两级进行了自评自查。按照分级评审条款，感染办、各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款落实情况进行自查自评。自评结果分ABCD四档。并坚持边评边改的原则，对自评中发现的问题及时落实整改。

三、工作亮点

1、医院感染知识培训到位。感染办按照医院评审计划及进度，积极组织院感教育与培训，先后编写了院感知识百问及《应知应会手册》，各科室认真组织学习，积极组织科室人员参加医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感重要性的认识及落实院感措施的自觉性。将注重手卫生列入患者安全十大目标之一，体现了院科两级重视院感管理。在医院组织的院感知识考核中，麻醉科、产一产房、普外二科等科室的.医护人员都取得了好成绩。

2、手卫生设施配置齐全，手卫生依从性不断提高。病室门口、门诊诊桌、治疗车等处配备速干手消毒剂。感染办和科室感染质控小组加强对手卫生知识培训学习，对洗手正确率进行监督检查、总结反馈，提出改进措施，特别是门诊办护士长、麻醉科护士长对分管范围内工作人员的手卫生实施有效监督检查与指导，使全员均掌握了正确的洗手方法，洗手正确理率达到100%，手卫生依从性从25%提高到了90%。有效地杜绝了医院感染的发生。

3、我院对职业暴露的重视程度得到了专家的认可，一是发生职业暴露后的产生的费用能及时报销，二是就职业暴露的相关内容对工作人员进行访谈，知晓率较高

4、重点科室管理到位。本次评审中，除临床科室外，医院感染共涉及到16个重点科室，科主任护士长都高度重视，对条款进行了充分解读及准备。

特别是小儿二科的主任，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到XX、XX等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室，其消毒隔离措施落实到位。使我院对新生儿管理发生了质的飞跃。

口腔科的XXXX主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，先后自行联系到XX、XX、XX附院等医院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控，职业防护工作落实到位，受到了评审专家的充分肯定。

供应室护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。

微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。

总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。

对照存在的问题，组织院感考核小组，对全院各科室进行了全面监督检查，将检查中存在的问题及时反馈给各科室，并进行分类梳理，查找原因，提出改进措施并持续改进。

通过落实整改措施，弥补和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能严格按照标准、制度、流程、规范要求进行院感质量控制管理，为今后确保医疗安全打下坚定基础。

在今后的院感管理中，要以医院评审为契机，以医院标准要求的长效机制为重点，巩固已经取得的成绩，克服存在的缺点和不足，提高对全面质量管理的认识，加强各项工作的基础质量，提高管理水平、应用管理工具，切实科学改进质量，不断提高医疗服务质量。

医院评审工作总结3

XXX市卫生局中蒙医科：

为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关报告如下：

一、基本标准部分

基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有：

1、门诊蒙医治疗率。

2、病房蒙医治疗率。

3、饮片种数。

4、蒙药占药品收入比例等。

二、分等标准部分

分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有：

1、人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识。

2、医疗和行政划分不合理。

3、人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）。

4、病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够。

5、门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等。

6、门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%。

7、急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护。

8、药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求。

9、科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多。

10、档案需微机管理。

11、需填补心脏除颤，心电监护等设备。

12、医学心理咨询等方面。

总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。

医院评审工作总结4

按照三级医院评审标准要求及我院“保二创三”迎评方案，学习阶段人事科和信息科分别组织全科人员对标准进行解读。按照标准要求已完成下列工作：

1组织人事科及信息科进行评审标准学习两次，内容是《等级医院评审工作实施方案》和《三级综合医院评审标准实施指南》。

2.对全院人力资源进行分析，按照科室床位编制对临床各科制定花名册，其中包括医护人员职务职称等信息。

3.按照标准要求对有关人力资源方面的制度、职责、预案等目录进行梳理，上报评审办。

4.通过学习人力资源方面的标准要求，我院还存在护理人力资源配置不够，临床药学人员结构不合理，各重症监护室护理人员不达标，部分医务人员存在有超范围执业现象。

5.配合质控办利用信息化技术对全院质量考核标准进行维护，力争对全院的质量控制做到精细化、标准化。

6.按照标准要求对电子病历进行升级改造，对病历质量进行监管。

7.按照标准要求进一步完善临床路径的信息化管理平台。

8.通过学习标准，熟悉了信息化要对全院医疗、医技、护理的信息化支持，比如利用电子病历，完善统计、使用、保存等功能。

9.通过学习标准，查找出信息化建设方面还存在薄弱环节，例如PACS还没有与病理、彩超、腔镜等设备的链接与科室的使用相结合；护理的部分医疗文书还没有利用信息化手段，如护理三测单、护理记录单等问题；电子签名认证、病例质量的监管等信息化的管理还存在部分薄弱环节。

医院评审工作总结5

妇产科针对二甲医院评审工作不足之处的总结及整改措施

二甲医院评审团对我科进行了全面检查，针对医疗质量安全管理方面提出几点建议：

1、本工作计划没有突出重点。

2、住院患者输血后无输血标识卡。

3、病理检查确诊的病例是否书写鉴别诊断。

4、三级医师查房不健全。

5、产房无污物间和卫生间，新生儿病房，新生儿重症监护室、隔离室、淋浴室。

6、新生儿淋浴用品要使用一次性一人一套。

整改措施：

1、改写工作计划，列出几条重点要完成的内容。

2、输血标示卡和三级医师查房的具体要求已与医务科协商后统一制定了操作规范和书写规范。

3、病检确诊的病例如宫颈上皮内癌变，在教科书中也无鉴别诊断内容，故有待于和医务部协商后再定。

4、产房及新生儿病房等与院方协商后再改造房间。

妇产科增编申请

“三定”领导小组：

我院在制定“定编、定岗、定薪”制度时，妇产科“三定”中无主任编制，仅定了总住院医一人、医师四人，职称方面定副主任医师一人，主治医一人，医师三人。

为了更好地开展工作，落实三级医师查房制度，结合医院等级评审要求，我科特申请增加主任编和主治医师编各一名，望“三定”领导小组批准。

医院评审工作总结6

XXX市卫生局：

为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下：

一、基本标准部分

基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有

①门诊蒙医治疗率；

②病房蒙医治疗率；

③饮片种数；

④蒙药占药品收入比例等。

二、分等标准部分

分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有

①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；

②医疗和行政划分不合理；

③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；

④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；

门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；

⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；

⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；

⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；

⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；

⑩档案需微机管理；

⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；

⑿医学心理咨询等方面。

总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。

医院评审工作总结7

尊敬的各位领导，各位专家：

今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、医院基本情况

xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。

医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx人、中级职称xx人，初级职称xx人。

医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。 20xx年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社会和技术效益指标。

二、迎评准备情况

（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。

二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。

三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。

四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。

（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用

我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，其中xx科、xx科、xx科等专业均为全市卫生领域的优势学科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层

卫生水平的提升。按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。20xx年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。20xx年质控出院病历xx份，甲级率95%以上。

2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期《医疗质量简报》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。

第五篇：CNAS监督评审和复评审

监督评审和复评审

监督评审

1、定义

CNAS为验证获准认可实验室是否持续地符合认可条件而在认可有效期内安排的定期或不定期的评审。

2、目的

监督评审的目的是为了证实获准认可实验室在认可有效期内持续地符合认可要求，并保证在认可规则和认可准则修订后，能够及时实施纳入质量体系。所有获准认可实验室均须接受CNAS的监督评审；监督评审中如发现获准认可实验室不能持续符合认可条件时，CNAS应要求其限期采取纠正措施，情况严重时可立即予以暂停、撤销认可。

3、定期监督评审、不定期监督评审及日常监督 1）定期监督评审

获准认可实验室应在认可批准后的12个月内，接受CNAS安排的第一次定期监督评审，以后每隔最长18个月、12个月应接受第二、第三次定期监督评审。

①定期监督评审的范围可以是认可领域以及认可要求的全部或部分内容。②在认可有效期内的定期监督评审应覆盖获准认可实验室被认可的全部领域和CNAS的全部认可要求。

③对多地点的获准认可实验室，每次监督应覆盖所有地点。

④定期监督评审不需要获准认可实验室提出申请，有关评审要求和现场评审程序与初次认可相同。

⑤监督中发现不符合时，被评审方在明确整改要求后应拟订并实施纠正措施计划，纠正措施完成期限一般为二个月，对影响检测、校准和检查结果的严重不符合，应在一个月内完成。

⑥实验室的扩项评审应尽可能与定期监督评审结合进行。

⑦在实施定期监督评审时，应考虑前一次监督的结果、参加能力验证的情况，尤其是能力验证结果不满意时的纠正措施实施情况。2）不定期监督评审

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以下情况时，CNAS可随时安排不定期监督评审或不定期的访问。

①获准认可实验室如发生下列变化（应在变更后一个月内以书面形式通知CNAS）：

a)获准认可实验室的名称、地址、法律地位发生变化。

b)获准认可实验室的组织机构、高级管理和技术人员、授权签字人发生变更。

c)认可范围内的重要试验设备、环境、检测、校准、检查工作范围及检测项目发生重大改变。

d)其它可能影响其认可范围内业务活动和体系运行的变更。②CNAS的认可要求变化。

③CNAS认为需要对投诉、其他情况反映进行调查时。3）日常监督

日常监督包括现场监督评审和其他监督活动。① 就与认可有关的事宜询问获准认可实验室。② 审查获准认可实验室就认可覆盖的范围所做的声明。

③要求获准认可实验室提供文件和记录（如审核报告、用于验证获准认可实验室服务有效性的内部质量控制结果、投诉记录、管理评审记录）。

④监视获准认可实验室的表现（如参加能力验证的结果）。

4、监督评审的重点

定期监督主要评价被评审实验室与认可规则、认可准则、已认可技术能力的持续符合性，执行能力验证政策的情况，实验室变更情况，上次评审发现的不符合是否采取有效的纠正措施、上次评审的观察项等。复评审

1、定义

获得认可的认证机构要求延长认可资格时，在认可证书有效期终止前6个月向CNAS重新提出书面认可申请。

2、目的

为了证实组织的质量管理体系持续满足标准的要求，且质量管理体系得到了很好的实施和保持。决定是否换发证书。

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3、复评审重点

复评审相当于重新进行一次“初审”。所以，初审重点也即复评审重点。①质量保证体系运行，包括体系文件的宣贯覆盖率、原始记录填写是否完整、能力验证、作业指导书、《质量手册》和《程序文件》的操作性和针对性、标准物质的标示信息等。

②标准、规范、规程的更新、宜贯、培训，包括标准的查新、标准的受控情况、非标方法的确认等。

③仪器设备及档案管理，包括设备档案信息是否完整、检定和校准体系文件是否完整、设备的唯一性标示、设备的维护保养记录等。

④试验检测硬件环境，包括废液处理、防止仪器交叉影响措施、安全措施等。⑤样品管理、试验检测记录与报告、人员等。

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