旅客列车脱轨重大事故救援案例分析[五篇范文]

第一篇：旅客列车脱轨重大事故救援案例分析

“5·23”沪昆线K859次旅客列车脱轨重大事故救援案例分析

2010年5月23日凌晨，由上海南开往桂林的K859次旅客列车，运行至江西省境内沪昆铁路余江县至东乡县间时，遇山体突然滑坡，发生列车脱轨重大事故。事故发生后，胡锦涛总书记高度重视，迅速作出重要批示，要求迅速组织力量，抢救受伤人员，妥善处理善后，尽快恢复正常运输秩序。张德江副总理也作出批示，对事故救援和善后工作提出了明确要求。接到事故报告后，铁道部门和江西省及有关市县的各级党委、政府高度重视，立即启动应急机制，迅速贯彻落实总书记和张德江副总理的重要批示精神，快速行动，果断处置，全力救援，实现伤员在第一时间得到救治，旅客在第一时间得到转移，善后工作在第一时间顺利展开，沪昆铁路在最短时间内恢复通车的目标，最大限度地把损失和影响降到了最低程度。

一、事故概况

1．造成事故的原因。5月23日2时10分，K859次旅客列车(编组17辆，载客568人，总重942吨，换长40.4)运行至沪昆线余江县至东乡县间K698+945处，即东乡县孝岗镇。由于铁路线路护坡上方简易道路一侧山体因持续强降雨突然下滑，8 000余立方米的坍体越过简易道路、铁路三级平台、两级护坡，侵入沪昆上行线，列车以108公里的时速刚巧与坍体相撞，造成机车脱轨、机后1-5位车辆颠覆、6-8位车辆脱轨。

2．事故造成的后果。事故造成19名旅客死亡（其中江西9人、湖南8人、广西2人），旅客及列车工作人员重伤11人，轻伤60人。造成机车大破l台，客车报废8辆；损坏P60钢轨150米、III型砼枕300根、扣件1 200套；损坏接触网600米、支柱4根；损坏信号电缆接线盒2个，扼流变压器1个，无源应答器2个，构成重大铁路交通事故。事故中断沪昆上行线19小时06分、下行线19小时15分。

（注：事故发生后，胡锦涛总书记离度重视，迅速作出重要批示，要求迅速组力量，抢救受伤人员，妥善处理善后，尽快恢复正常运输秩序。）

公安消防官兵、当地驻军、公安干警、医务人员和铁路员工展开联合施救行动。

二、救援过程

1．高度重视，快速反应。事故发生后，中央领导在第一时间作出重要批示，指导事故救援和善后处置工作。铁道部立即启动《国家处置铁路交通事故应急预案》、《铁路地质灾害应急预案》，刘志军部长在国外对抢救伤员、疏运滞留旅客、抢修线路、事故调查、善后处理等作出了指示，并提前回国，赶赴事故现场指挥救援、抢修线路和善后处理工作。胡亚东、卢春房副部长及南昌铁路局领导带领有关人员迅速赶赴事故开展救援工作。与此同时，江西省委书记苏荣、省长吴新雄在接到事故报告后，立即作出指示并迅速赶赴事故现场，组织指挥抢救。省委副书记王宪魁、常务副省长凌成兴、省委秘书长赵智勇、副省长洪礼和也随同赶赴现场。成立了“5·23”列车脱轨事故救援协调指挥部，由副省长洪礼和担任现场总指挥，省政府秘书长谭晓林在省政府应急指挥中心调度协调。抚州市、鹰潭市以及东乡县、余江县也相应成立应急救援工作机构。存抢险救援过程中，各级领导自始至终坚守在救援一线，既当指挥员又当战斗员，为抢险救援工作提供了坚强有力的组织保障，确保了抢险救援工作快速有效地进行。

2．密切配合，通力协作。根据救援现场需要，调集各方力量，合理安排任务，明确责任分工。迅速调集公安消防部队协助铁路部门解救被困人员，清理遇难者遗体；卫生部门调集医务人员和救护车参加现场抢救，没有一名伤员滞留在现场；调集武警部队，快速打通救援便道；组织公安干警，清理现场，维护治安秩序；组织交警，疏通车辆，保持道路畅通；组织当地干部、职工和民兵预备役人员，参与抢险救援疏散无关人员和围观群众；通信、电力部门及时调集通讯车1辆、发电车2辆，确保通讯畅通、抢险救援现场电力保障；当地政府组织供应矿泉水、盒饭以及饼干、方便面、牛奶等食品，做好后勤保障工作。通过各方齐心协力，形成部、省、市、县、乡救援的3 000余名当地驻军、武警消防官兵、公安干警和干部群众迅速集结、积极参与，各级各部门全力配合、通力协作的施救场面，为全面做好抢险救援工作提供了有力的保障，为沪昆铁路尽快恢复通车创造了有利的条件。

3．紧急疏散，快速抢通。事发当日上午，抚州市政府紧急调用大巴12辆，及时将342名K859次滞留旅客送抵南昌向塘铁路交通枢纽，次日加开临客1列，转运滞留旅客，另安排旅客自行转乘8人。鹰潭站、上饶站、弋阳东站、横峰站、玉山站联系大巴35辆，共疏散滞留旅客2 000余人。铁道部运输调度部门组织列车停运、迂回、折返及临客开行，共安排旅客列车停运53列、折返23列、迂回8列。南昌铁路局管内共组织旅客退票23 997张。同时，中铁四、十六工程局和电气化局等单位投入400名抢险人员，28台（辆）大巴、中巴、大板车、越野车、挖沟机、装载机等运输和设备，组成现场抢险、设备调度、物资调剂、后勤保障等7个抢险小组及3个抢险小分队，迅速投入抢修线路。经连续奋战10多个小时，沪昆上行线于当日21时16分开通，下行线于当日21时25分开通，运输设备恢复正常。

三、善后处理

1．迅速成立应对工作组。为切实做好事故善后处理，南昌铁路局、江西省卫生厅和抚州市政府迅速成立6个工作组：死亡旅客处置组，负责死亡旅客身份甄别、核查、死亡旅客家属谈判、死者火化、补偿金发放等工作；受伤旅客安抚组，负责掌握伤员病情治疗变化情况，医院救治方案，开展理赔谈判工作；运输组织组，负责滞留旅客疏散，遗失行李归集认领，伤员理赔谈判、赔偿金发放；治安维稳组，负责车站、住宿、医院、殡仪馆的安全稳控工作，防止群体性事件；后勤保障组，负责事故救援现场和抢通所需日用品和车辆的供给；宣传报道舆情组，负责媒体采访报道、舆论引导。通过新华网开通伤亡旅客信息查询电话，负责接受全国范围内旅客家属对伤亡旅客的信息查询，实行24小时专人值守。

2．全力救护伤员。事故发生后，江西省卫生厅立即启动医疗救援应急预案，省、市、县卫生部门共调集救护车53辆，出动医务人员145名，迅速赶赴现场，将伤员就近送往东乡、余江、鹰潭和南昌等地的14家医院，共收治伤员186人，其中住院伤员140人（危重7人，一般伤员133人），门诊治疗46人。为全力抢救伤员，省、市、县卫生部门采取“集中患者、集中专家、集中资源、集中收治”的原则，全力做好伤病员收治工作。对危重伤员，集中收治到条件较好、技术力量较强的医院救治，一般伤员收治到其他医院。同时，为加强技术支持，省卫生厅及时邀请卫生部4名专家到东乡县集中会诊，加强重症伤员救治；并调集南昌大学一附院、二附院、省人民医院等省内知名三甲医院的27名专家，迅速抵达伤病员收治医院，参与救治工作。各有关医疗机构加强救治工作的组织领导，开辟绿色通道，腾出病房，及时成立救治工作领导小组，成立医疗救治小组，制订救治方案，积极做好伤员救治工作。省卫生厅加强与相关部门和相关设区市为生行政部门的联系，白5月23日起，实行医疗救治情况每日报告制度，及时了解掌握伤病员救治情况，加强药械、设备和临床用血的调度，确保救治工作的有序进行。

3．依法组织理赔。开展事故适用有关法律条款的宣传，并把相关法律条文复印给伤亡旅客家属，争取理解和支持；对谈判人员进行速培，要求严格遵守谈判纪律，讲观点，不争辩，不激化矛盾；统一政策规定，统一补偿标准，消除死伤旅客家属在谈判中瞻前顾后的矛盾心理；分别草拟统一的伤亡旅客亲属补偿协议书，制定相关工作标准，依法规范地开展工作。由抚州市政府牵头，南昌铁路局有关部门参加，共同处理死亡旅客理赔谈判、签订协议等事宜；抽调南昌铁路公安局刑侦、技术干警和鹰潭市有关法医，对19名死亡旅客的衣着、持有物品、体表特征等情况逐一详细登记，通过提取DNA等技术认定死者身份，最终全部确认了19名死者的身份，为理赔工作提供了法律依据；多方联系银行，指定专人统一协调，确保补赔偿金、退票款及时到位。

4．积极维护稳定。在抢险救援和善后处理过程中，始终注重做好死伤旅客家属接待接访和宣传报道工作，及时安置滞留旅客，保证他们有饭吃、有水喝、有宾馆休息，认真确认伤亡旅客身份，做好旅客财物登记和伤亡人员家属的接待安抚工作；对伤亡人员家属热情接待，积极沟通，耐心开导，共接待伤亡人员家属100多批1200多人次；根据国家有关规定，全力做好死亡人员善后工作，并与死者家属就理赔相关问题进行充分沟通、协商，签订理赔协议，家属情绪比较稳定，未发生过激行为。同时，全力做好宣传报道工作，第一时间发布《沪昆铁路山体滑坡造成客车脱线事故》新闻通稿，实事求是地向社会公布事故概况、性质。针对社会、网络上的种种猜测及质疑，主动联系新华社、中央电视台、中央人民广播电台3家主流媒体记者，现场介绍事故救援总体情况，澄清事实。共接待媒体39家、记者110多人，保持了正确的舆论导向，赢得了社会的理解和支持。为全力做好维护稳定工作，还调集武警、特警、交警、干警共700余名在事发现场、殡仪馆、医院、宾馆加强警戒，防止发生突发性、群体性事件，维护社会治安稳定，确保了各项工作紧张有序推进。

四、几点启示

1．加强监测预警巡查。各级气象部门要切实做好气象灾害的监测、预报，及时发布预警信息，并力争准确预测气象灾害及其衍生灾害对特定区域的人民群众生命财产造成的威胁和损坏程度，为领导决策和启动应急预案提供科学依据。各级国土部门要切实做好县、乡地质灾害调查与区划工作，当大雨降临，特别是连降暴雨，山体水量饱和，山体滑坡、泥石流危险性极高，务必做到责任到位，巡查到位，看守到位，在技术人员和有经验的老同志指导下加强巡查，重点是城镇、乡村、中小学校、医院、集市等人员密集场所，丘陵山区农村切坡建房地段，以及重要铁路、公路等交通干线沿线和水坝、尾矿坝、灰渣坝等重要工程设施及建设活动区等，及时发现险情，及时报告险情，及时处理险情，确保有险情不成灾。

南昌铁路局迅速组织抢险人员抢修线路，保证了沪昆铁路在最短时间内恢复通车。

2．抓好设施装备建设。在“5·23”列车脱轨事故救援过程中，公安消防官兵利用挂钩梯攀登和铁铤打碎玻璃打通营救通道，进入车厢进行侦察、疏散和搜救被困人员，利用撬棍、撑顶器、液压剪、扩张器、无齿锯、金属切割机等工具解救被困人员，这些救援装备为快捷施救生命赢得了宝贵时间。中断约19小时的沪昆铁路能迅速恢复通车，中铁四、十六工程局和电气化局等单位出动的15台大型施工机械发挥了关键作用。因此，要高度重视应急设施装备建设，坚持“防患未然、平战结合、优化装备、加强储备”的原则，对需要建设的应急设施和大型装备进行合理安排和分工，使有限的财力充分发挥效用。同时，按照国家各类应急救援队伍装备配备的有关标准，再根据现场应急处置的需求配置好必备的应急装备，并且使用好、保养好、更新好、优化好，保证装备性能始终处于完好状态，确保装备调得出、用得上，切实增强应急救援能力。

3．建立健全联动机制。此次列车脱轨事件应急处置，涉及铁道部、省、市、县、乡五级，从省到乡每一级涉及几个甚至十几个部门，援救工作千头万绪，但由于救援方案科学，组级有力，措施得当，行动快捷，各个工作环节衔接紧密，伤员得到及时救治，滞留旅客得到及时疏散，中断铁路得到及时修复，善后工作得到妥善安排。这充分说明，对于重、特大突发事件的发生，有效的应急处置涉及各级各有关部门，涉及队伍、装备、机制等各个方面，只有通过协调统一的联合行动，才能做出及时的反应和高效的应对。建立起各级政府之间，政府与部门之间，部门与部门之间，企业与关联单位之间的应急联动机制，通过预案联动、机构联动、资源联动、信息联动，加强跨部门、跨地区、跨行业的应急物资协同保障、监测预警和信息共享，互相支援、互为补充，有利于协调、高效、有序地开展应急处置工作，减少人员伤亡和财产损失。

4．依法快捷组织理赔。事故发生当日下午，新华保险立即启动重大案件应急预案，事故涉及的江西、上海两地分公司立即开展查勘、核赔工作。5月27日，江西分公司通过事故善后联合工作组，了解到有一位在上海工作的江西赣州籍俞姓客户投保了新华保险，并在此次事故中不幸身亡。考虑到俞家老人失去／L子的痛苦并且不便长途奔波，新华保险启动异地通赔机制，6月5日在赣州市向俞某家属支付了50万元巨额理赔款，成为针对该事故的中国保险业内首笔大额埋赔，也是第一家对该事故进行理赔的保险公司事实证明，突发事件发生后，相关保险公司立即启动应急预案，主动开通快速应急理赔绿色通道，采取特事特办、简化理赔流程、上门赔付等措施，遵照国家有关理赔政策，迅速高效理赔到位，给予在事故中受伤人员或失去亲人的家属极大的抚慰。实践表明，充分发挥经济补偿和社会管理职能，维护社会稳定具有重要意义。

作者简介：

喻晓社，江西省人民政府办公厅党组成员、副主任。朱希文，江西省人民政府应急管理办公室应急协调处副处长。杨伟宏，南昌铁路局应急管理办公室主任。

（摘自48期）

第二篇：兰新线L360次旅客列车火灾重大事故分析

兰新线L360次旅客列车火灾重大事故分析

一、事故概况

2000年8月29日17时02分，由乌鲁木齐开往阜阳的L360次旅客列车（车辆配属上海铁路局蚌埠分局合肥车辆段，蚌埠列车段担当旅客列车乘务）行至兰新线武威分局管内七里铺车站2道通过时，在3道等会的2731次货物列车司机及车站助理值班员发现L360客车中部的一辆车冒烟，立即用无线列调呼叫L360次司机停车，列车于17时分停于七里铺站东岔区。经确认系机后第8位YZ2231166起火，因当时刮西北风（4～5级），停车后延燃机后第7位YZ2232592，经救援于18时55分将火扑灭，19时40分区间开通，20时38分L360次客车恢复运行。事故中人员无伤亡；客车烧损报废2辆；中断正线行车2小时36分；延误本列车3小时34分。构成行车重大事故。

二、原因分析

1．有关单位防火意识不强，安全管理疏漏，逐级负责制没有真正落实到位。在思想意识和安全管理上还存在着重行车轻防火、重正编列车轻临时列车、重空调客车轻旧型客车的错误倾向。

2．全列工作人员为工程部门人员组成的临时乘务组，始发前未组织“三乘”人员进行防火检查；运行途中客运乘务人员擅离职守，值乘纪律松弛，照明灯白天长明；乘检简化作业，未认真巡检。

3．作业人员持证上岗要求流于形式。车队安全管理不力，车队人员临时上车值乘，培训时间短，业务不熟，致使在非正常情况下处理应变能力不强。

三、事故责任

责任单位：合肥车辆段负主要责任，蚌埠列车段负重要责任。

四、采取措施

1．严格执行客车检修制度，加强电气绝缘检查和日常维修保养，旧型客车的检修周期不得延长。

2．加强职工培训，严格上岗制度，定期组织对“三乘”人员的考核。

3．严格“两纪一化”，落实防火制度。

4．尽快开发“电器运行黑匣子”，提高对客车电器火灾的防范能力。

第三篇：列车脱轨救援应急演练方案

列车脱轨救援应急演练方案

一、目的

因目前列车脱轨救援实操演练基本在车辆段进行，与隧道环境完全不同，为提高车站应急保障能力，保障运营生产安全，检验各救援抢险队的应急响应能力和救援能力，检验各岗位的信息沟通能力，检验列车脱轨救援情况下的运营调整能力，检验复轨设备的运输、复轨设备的搬运、复轨设备的现场摆放的可行性、安全性及合理性，特制订此演练方案。

二、演练安排

（一）演练项目

1、A站至B站下行区间列车脱轨救援应急演练

2、演练科目包括信息沟通、运营调整、复轨设备的运输、复轨设备的搬运、复轨设备的摆放、脱轨轮对的检测、脱轨处轨道的检测，模拟脱轨，不进行实际轮对的顶升作业。

（二）演练情景

运营结束后行调安排C站上行回库备车551次运行至A站至B站下行区间 X0101信号机外方30m处停车待令，开始列车脱轨救援演练。司机向行调汇报551次发生挤岔脱轨（模拟），行调报生产调度、检调，控制中心发布启动《列车挤岔、脱轨、冲突、倾覆等故障应急预案》应急预案，生产调度、检调安排专业应急救援抢险队，携带复轨器等救援设备赶往现场，司机配合车站人员组织列车区间疏散，行调组织**至**小交路运营，**至**公交接驳，救援队到达现场安装复轨设备，安装完毕后，不进行实际轮对的顶升作业，汇报救援完毕，撤除救援设备，演练结束。

（三）演练时间

1、演练准备会：初定**年*月**午组织演练准备会

2、正式演练：初定 后进行演练 23：30—— 23：39参与人员签到 23：40——23：59演练预备会 00：00——次02：00 正式演练 次2：00 ——次2：20演练小结会

3、演练总结会：初定***演练总结会

（四）演练形式

现场实地跑位演练，本次演练不编制演练脚本，各部门根据演练情景开展。

三、演练组织机构及职责

（一）组织结构

1、演练领导小组 组 长： 成 员： 职责：

1）组长：负责演练项目及演练日期的确认。2）组员：负责各部门的演练工作安排。

2、现场工作小组 组长： 组员： 职责：

1）组长：负责管演练过程的调度、协调和组织管理，下达演练开始、中止、结束命令。

2）组员：

负责各部门的演练信息通知、人员安排、演练协调和组织、信息收集等工作；

负责安排专业工程师至现场保驾护航，提供技术支持。

四、演练要求

（一）演练程序方面

1、演练配合部门：技术部、调度部、客运部、设施保障部、车辆保障部；

2、各部门安全管理工程师作为演练联系人，演练的通知及演练资料的收集由各部门安全管理工程师负责；

3、由车辆保障部提前制定复轨设备的运输、复轨设备的搬运、复轨设备的现场摆放等过程的保障方案，制定运输、搬运、安装过程的安全防护措施，避免对车站及线路内既有设备造成损坏而影响次日的运营。

4、各部门组织对《列车挤岔、脱轨、冲突、倾覆等故障应急预案》应急预案，确保当日演练有序开展。

5、观察人员夜间出行车辆自行安排，夜间出行须遵守交通规则，确保人员安全，观察员返程搭乘设施保障部工程抢险车返回七堡；

6、设施保障返程抢险工程车给予返程的观察员予以便利。

7、调度部安排一列电客车作为演练车辆使用。

8、调度建立演练短信临时发布组，发布演练信息。

9、停电要求：2A01、2A03、2Y01、2A05、2A07供电分区停电，挂地线（可视化接地）。

（二）演练资料收集方面

1、各部门安全管理工程师于分公司演练方案正式发布通知后，24小时内将当日的参演人员信息及观察员信息上报至安全部；（模板见附件）

2、各部门参演人员及观察员均须进行签到，演练结束后2个工作日内，由各部门安全管理工程师汇总签到表上交至安全部；（签到表模板见附件）

3、各部门安排人员拍摄演练视频或照片，摄像器材由部门内自行解决，演练结束后2个工作日内，由各部门安全管理工程师汇总视频或照片上交至安全部；

4、各部门在关键岗位安排观察员，负责记录演练过程中所观察岗位的操作流程是否符合规章要求、安全关键点是否卡控到位等各方面问题，各部门安全工程师收集各观察员的意见表，于演练结束后2个工作日内上交至安全部；

5、调度部、客运部、车辆保障部、设施保障部记录整个演练过程的时间节点，形成报告于演练结束后2个工作日内，由各部门安全管理工程师汇总上交至安全部；

五、附件

附件1 参演人员信息汇总表 附件2 观察员信息汇总表 附件3 参演人员签到表 附件4 观察员评估表

附件5 应急预案演练评估报告 附录6 演练会议签到表

第四篇：重大事故分析

事 故 分 析 报 告

2003年5月19日16时15分左右在人工拆除15层北外立柱时，因错误地更改施工工艺造成10～11轴的2根北外立柱及一道连梁，从56米高的15层上向北外侧垂直坠落，在结构体重力作用下，将地下停车场顶板及大梁砸坏，主楼北部14层～15层双排施工脚手架被砸坏，幸亏当时塔吊与楼体拉接支撑位于9～10轴，如果砸坏塔吊支撑，将造成塔吊倾倒的重大事故。因事故发生后影响了周边各单位的正常工作，给拆除工程造成了极坏的影响，也给本公司蒙受了耻辱。为了下一步的安全拆除，首先要对此次重大安全事故进行细致的分析，以吸取本次深刻教训，为下一步更有效拆除总结经验，具体事故发生过程及原因分析如下：

1.原施工方案为用人工、风镐将外立柱剔凿，暴露出柱筋，然后用钢丝绳及倒链稳住外立柱，再用吊车稳住外立柱，将钢筋汽割切断，后将外立柱吊至地面破碎拆除。因在拆除外立柱前经与塔吊商谈拆除工艺时，塔吊司机强调塔吊只吊固定不动的物体，不吊卸不稳定的物体，以防发生塔吊倾倒事故，在此情况下需变更拆除工艺，改为将外立柱向楼内拉倒后再用塔吊吊至地面的作法。将外立柱逐根向楼内拉倒后再拆除的工艺，是传统拆除工艺，是先用风镐将立柱的四周内主筋全部剔凿暴露，然后用钢丝绳及大吨位倒链进行牵引，人工气割切断三面立柱主筋，只保留楼内一侧的主筋，利用倒链的牵引力将立柱向楼内拉倒，此种工艺在以前的楼房拆除中多次使用，从没有发生过失误，此次的事故是因为将人工剔凿，改为机械剔凿，致使立柱下端形成凌空面，在立柱倾倒的瞬间，立柱在重力作用下使立柱滑出外墙，此次重大事故的直接原因是人工剔凿改为机械剔凿。

2.人工剔凿后立柱中部是实体，而机械剔凿后使立柱中间形成隔层，凌空高度达0.3m，因立柱断面尺寸为600×600mm，液压锤头从一面进行破碎，造成立柱粉碎创面过大(图1-

1、图1-2)。(略)

3.此时在钢丝绳牵引下，人工汽割东、西及北侧主筋，只保留南侧的主筋(图1-3(略))，使用的机械为轮式液压锤进行牵引，此种机械重量为3.5T，小于立柱的重量(重约8T)，造成牵引时轮胎打滑，倾倒速度过慢，在立柱倾斜450角时，立柱重心向北侧偏移，此瞬间因立柱已形成悬空高度过大，立柱下端向北墙外滑出，又因机械打滑无法将立柱牵引住，导致事故发生(图1-5(略))。

4.此次事故的分析共有几点：

（1）此次小型机械于楼面对结构体进行拆除是国内首次应用，对小型机械使用性能了解不够，此次教训是深刻的，新工艺的采用要考虑周全，主要是在安全方面。

（2）人工剔凿后用倒链拉倒外立柱工艺是正确的，但改为机械剔凿至使立柱形成悬空，是事故的直接原因，上下立柱无拉接及固定受力点时，上立柱在重力作用下端侧滑造成事故。

（3）对原楼房的结构了解不够，此楼外立柱主筋接头采用端头对焊连接工艺，在一

定的重量时，主筋的抗弯及抗拨力很差(目前在规范结构设计中已被废止)，远达不到直筋的抗弯及抗拉力要求。此种工艺搭接的钢筋对接点为钢筋端头，相互接触面很小，当钢筋弯曲到一定角度时，所有里侧的钢筋从焊接点全部断开，致使立柱失去控制，发生立柱侧滑，事故发生(图1-4(略))。

以上几点是事故发生的主要原因，其次是管理及指挥失误，现场主管时采用新工艺，对新工艺了解不够，没能进行细致的分析测算，盲目地使用新工艺来取代旧工艺，在思想上只考虑机械施工的快捷性，并没有考虑到机械在细微部位拆除时不能取代人工拆除，主观思想上的麻痹大意,在拆除进行使用新工艺时,现场管理人员没有经过集中讨论，工长盲目服从都是事故发生的根本原因，总结经验，吸取教训，为以后的拆除工程创造条件，真正贯彻“安全第一”的方针，确保在以后的拆除施工中不发生任何安全事故。

北京****建筑物机械拆除有限公司

2003年5月20日

第五篇：风电机组重大事故案例分析

风电机组重大事故案例分析

据英国风能机构的不完全统计，截至2009年12月31日，全球共发生风电机组重大事故715起，其中火灾事故138起，占总数的19.3%，位列第二位。2010年欧美等国新增火灾事故7起，其中2起火灾对作业工人造成了严重烧伤。因此，火灾已成为继雷击后第二大毁灭性机组灾害。

实际上，风电机组重大事故在国内外都有发生。有的重大事故可以预防，甚至完全可以避免。然而，随着我国风电机组的不断增多，部分突发事故是不可避免的，例如部分因雷击而造成的火灾事故，还有在运行过程中，部分因机组部件损坏造成剧烈摩擦起火而引发的火灾事故等。在降低和避免重大事故发生的过程中，我们不仅要讲科学，还要综合考虑成本因素，不能采取过度的预防措施。把概率极低的事件当成必然事件加以考虑，将不利于机组度电成本的降低。

仅就完全可以预防、避免的机组烧毁与倒塌事故而言，它不仅与机组本身的质量、性能、运行和维护有关，而且，还与箱变等附属设施有着密切的关系。本文主要介绍由箱变问题引发的机组故障与事故，通过对某风电场发生的一起机组烧毁事故进行分析，找出行之有效的预防措施，避免类似事故的再次发生。

事故简介

某风电场1.5MW双馈空冷风电机组，变频器布置在塔基，并网开关(断路器)是ABB生产的。在机组起火大约一个小时后发现，然后对整条线路采取了断电措施。当人员到达现场时，整个机组如同一个巨大的“火炬”，最后，机舱及轮毂罩壳完全烧毁，三支叶片也不同程度地过火。从主控信息和事故现场两方面证实，最后一次停机是正常的低风切出，并且，收桨正常，也不存在超速问题。从事故现场来看，位于塔基变频器的并网开关仍处于合闸状态，变频器功率柜严重烧毁;与事故机组配套的箱变高压侧断路器跳闸，且有两相高压侧保险熔断。

事故分析

此次机组烧毁事故的原因有：变频器并网开关在停机时不能脱网是诱因，而箱变低压侧断路器不具有自动跳闸功能是造成事故扩大的关键。变频器并网开关在脱网时不能分闸属于偶发事件，本是一般的机组故障，且发生概率较低;而对该风电场来说，箱变的低压侧断路器不具备自动跳闸功能，违背了关键设备的电路分级保护原则。也就是说，在该风电场机组配套时就已经埋下了事故隐患。

从安全方面来说，与此类风电机组相配的箱变，应具有多重自动跳闸功能，以保护机组与人身安全;从现场实践来看，只要箱变低压侧断路器具有自动分闸的功能跳闸，就能避免事故扩大，从而避免机组烧毁事故的发生;从系统设计来看，此类机组存在变频器并网开关无法正常脱开的可能，需要箱变低压侧断路器具有自动分闸功能，以及时切断电网给机组的供电，避免恶性事故的发生。

一、监控数据分析

在事故之前，机组多次报低风切出，并在8小时内几次报变频器故障，并均是变频器自动复位，可能由并网开关机械故障引起。

在事故前的一次“低风切出”后，复位启机，机组的有功功率一直维持正值，说明此时机组运行正常，处于发电状态;其后机组因风速降低有功功率逐渐下降，于12:37:04触发“低风切出”停机，因变频器并网开关不能断开，随后触发“变频器错误”等一系列故障。

该机组在触发“变频器错误”等故障后，叶片顺利收桨到92°，即叶片处于安全位置，主控信息与现场的实际情况相符。首先，说明机组变桨系统正常，事故之前没有出现高级别刹车和电池检测，轮毂变桨电机及其供电接触器是交流供电收桨，且电流不大，机组起火的原因不在轮毂。其次，说明机组的控制系统所报信息真实可靠;另外，在低风切出时，机组高速轴转速不高，主控没有主轴刹车器的动作信息。所以，排除由于主轴刹车器动作，或其他部位由于转速过高导致摩擦起火的可能。

按照所报故障发生的时间顺序：变频器电网故障、暂态电网错误、相电压过低等。由于变频器并网开关不能脱网，发电机定子线圈与电网直接相连，消耗电网功率不断转化为热能。从后面触发的故障可以看出，发动机定子温度在短时间内急剧上升，耗电电流不断增大。12:40:04，机组主控报“电网掉电”，电网至少有一相断开;报“低风切出”的3分零2秒后，主控报“交流电源故障”，即：12:40:06，说明机组完全断电。

二、集电线路及箱变高压侧断路器跳闸分析

据现场人员反映，机组发生着火事故后，故障机组的箱变高压侧有两相保险熔断导致高压侧跳闸。据了解，不少箱变的高压侧开关有保险熔断跳闸功能，而低压侧断路器没有自动跳闸装置。因此，机组故障时，低压侧断路器不可能断开。从风电机组系统设计来看，箱变和风电机组共同组成双重保护，按风电机组发电负荷从小到大的电流保护顺序是：变频器、箱变低压侧、箱变高压侧。在变频器断路器无法正常脱开的情况下，如果箱变低压侧不能及时跳闸，很容易造成事故扩大。

另外，机组主控报“电网掉电”和“交流电源”故障，与箱变高压侧两个保险断开的时间相对应，在后一个保险熔断时，箱变的高压侧开关跳闸，这与现场查看的箱变高压侧断路器跳闸及箱变高压侧两相保险熔断的事实相符。从主控看这两个故障信息的时间差为2s(主控的最小计时单位为s)。再从升压站的线路录波信息来看，事故机组所在线路发生了“三相电流不平衡”故障，时间为1s341ms，这再次与机组监控数据相吻合。

12:40:04，机组主控报“电网掉电”，箱变高压侧第一个保险熔断;12:40:06，主控报“交流电源故障”，箱变高压侧的另外一个相保险熔断，同时高压侧跳闸，机组与电网分离。

在事故发生时，事故机组同一线路的8台机组均处于低风速发电状态，发电功率不高，而事故机组耗电功率较大，单相耗电电流可能在机组的满负荷以上，当事故机组高压侧保险有一相熔断后，另外两相仍处于耗电状态，因此，集电线路出现了三相电流不平衡故障。当事故机组的箱变高压侧开关跳闸后，随着事故机组的切除线路恢复正常。

该风电场箱变高压侧电压为35kV，使用保险的容量为50A，由此核定出的箱变高压侧的容量值在3000kVA以上。从保险的熔断状况来看，在事故发生时，机组发热耗电功率很高。耗电产生的热量又主要集中在发电机定子上，发电机外壳的温升足以达到其附近可燃物，如：润滑系统、排气罩等的着火点，从而造成机组起火。

三、变频器并网开关不能分闸分析

变频器并网开关有失压脱扣功能，在失去外界供电时，并网开关就会断开，然而，当箱变的高压侧跳闸后，并网开关还一直处于闭合状态，即：在并网开关完全失电的状态下，也不能使其分闸，变频器并网开关属机械卡死的可能性极大。后来对事故机组的变频器并网开关进一步检查也证实不能分闸是由机械卡死所致。

究其原因，该风电场的所有机组是同一机型，与其他机组相比，事故机组地处凹地，处于两山之间，此机位的风速和风向变化极为频繁，通过主控记录数据发现，在事故发生前，因风速在切入风速附近频繁且大幅度地波动，导致机组并网频繁。平均每4-8分钟出现一次“低风切出”的触发与复位：当风大的时候，机组还在启机阶段，而并网之后，风速下降，风能低于机组维持发正电时所需要的能量，机组又迅速“低风切出”，这不仅对机组发电不利，而且，与同一风电场其他机组相比，在同样时间内变频器的并网次数增加，合闸后不能断开的概率大大增加，致使发生分闸脱扣线圈发热以及脱扣机械机构出现卡塞的概率增加，最终导致变频器并网开关无法正常分闸。在事故发生时，事故机组并网开关的动作次数为18645次，而同期投入运行的其他机组一般在6000-7000左右，也说明了该机组所在机位风况变化的频繁程度。

按照事故机组变频器厂家对所用并网开关(ABB)的使用说明，当并网开关的动作次数达到15000次后要根据具体情况判定是否可以继续使用，而且，在工作到20000次后，应当作报废处理。在事故发生时，并网开关工作的次数已达18645次。另据现场了解，该机组在事故前的一次机组维护中，没有对并网开关进行维护。因此，并网开关维护和检修不当，是造成此次并网开关不能分闸的重要原因，也是本次事故的原因之一。

四、事故还原

结合机组的相关数据及现场情况还原事故发生过程如下：

机组因风速降低，12:37:04报“低风切出”脱网，此时变频器的并网开关不能脱网，机组正常收桨，在主控的高速轴转速信息上了解到，尽管发电机定子产生的旋转磁场使叶轮有增速的趋势，但是，顺桨角度不断增大，机组高速轴转速依然不断降低，随着定子旋转磁场与转子的转差率不断增大，在发电机转子产生的感生电动势将IGBT、低电压穿越的功率元件等击穿短路，巨大的热量还使变频器转子接线的绝缘皮烧毁、融化，变频器IGBT烧毁，直至变频器处的转子接线开路(事故后，在检查变频器时进一步得到证实)。当发电机的转子接线开路以后，发电机定子的阻抗更小，定子流过电流更大，定子的发热状况进一步加剧，定子温度迅速上升。

发电机定子绕组，先是触发“定子绕组温度偏高”温度为120℃，在5s之后主控报“定子绕组温度过高”。按照参数设置，此时的温度应大于140℃;定子温度继续升高，在20s后，报“温度传感器故障”，应为定子绕组中的Pt100，或Pt100的接线被定子绕组产生的高温熔断所致。随后发电机上的润滑油管、排气罩、润滑油泵着火，机组起火燃烧。

五、因箱变引发的故障与多起事故

风电机组要正常运行，减少故障，避免重大事故的发生，箱变质量、箱变保护功能的完备状况、箱变与风电机组配套等有着重要的关系。

对于因电起火的火灾事故，首先要切断供电电源，避免事故的扩大和机组烧毁事故的发生。风电机组火灾事故应以预防为主，全面考虑，预防和避免恶性事故。

如果变频器布置在机舱上面，由于机组与箱变之间的线路一直到机舱，如果箱变的保护功能不完善，当电缆出现破损时，更容易造成机组烧毁事故，箱变对机组的保护作用显得更为重要。

就此次风电机组烧毁事故来看，由于箱变的低压侧断路器不具有自动跳闸功能，当变频器不能正常脱网时，箱变就不可能及时断电，从而致使发电机持续发热，达到机舱可燃物的着火点而引发机组烧毁事故。从多个风电场的实践来看，如果箱变低压侧断路器具有自动跳闸功能，一般只会使变频器的Crowbar(低电压穿越)烧毁，功率模块损毁，其损毁的严重程度与箱变低压侧断路器跳闸及时程度有很大的关系;当箱变的低压侧断路器跳闸不及时，偶尔也会导致发电机的损坏。

再如：某风电场的1.5MW风电机组，2010年2月26日，风电场值班人员发现59号机组的轮毂、机舱顶部冒黑烟，16时9分到达现场，2月27日凌晨5时20分，火焰熄灭，机组全部烧毁。事故的起因在电控柜下部母排处，由于日常工作和维护时遗留下的短接线或其他导体，引起690V母排发生相间短路。如果机舱电缆线出现短路时，箱变及时跳闸也许能避免烧毁事故的发生。该机组的变频器布置在机舱上，当机舱上供电线路出现短路、打火现象，而箱变的低压侧断路器又不能及时跳闸时，必然会造成风电机组烧毁事故的发生。

2010年2月26日，某风电场在机组调试送电时，由于箱变问题，低压侧断路器不能合闸，加之操作人员操作失误，致使送电人员遭到电击、截肢惨剧的发生;2008年，某风电场在机组调试之前，安装人员在塔筒内紧固变频器与箱变之间的连接螺钉时，安装人员被电击倒，此时，虽然箱变的高压侧已经送电，但是，箱变的低压侧断路器并没有合闸，塔筒内不应有电，在此事故发生之后，本应检查箱变存在的问题，及时排除箱变故障。然而，由于没有造成人员伤亡，此事并没有引起业主人员的重视，当机组调试时发现该机组变频器并网柜已经全部烧毁。像这样，因箱变故障而造成并网柜烧毁的事例曾在不少风电场发生过，所幸这些变频器都布置在塔基，没有引起事故的扩大。如果箱变布置在机舱，还可能造成机组的烧毁。

因箱变问题而造成风电机组故障的事例，在风电场时有发生。对于这种情况，机组一般都能并网，但并网后会报电网故障停机，缺乏经验的维修人员很难判断。因故障产生的部位在箱变，而维修人员普遍只是考虑风电机组本身，因此，判断故障的时间经常长达几个月，大大影响了机组的利用率和发电量。

总之，确保箱变质量，充分发挥箱变对风电机组的保护作用，是减少机组故障与事故、保证人身安全中重要的一环。

经验与总结

一、机组参数按机位风况进行优化

同一风电场，不同机位的风电机组因其风况条件不完全一致。对于跟其他机组的风况条件差别较大的机组，其参数的设置可以根据具体机位进行适当调整，即在不影响机组发电量的前提下，根据机位的风况条件对机组的切入、切出相关参数进行调整，以减少机组并网开关的动作次数。在不稳定的低风状况下频繁启停，不仅会增加机组并网开关动作次数，同时，还会提高故障率。

二、注意变频器并网开关的维护

为了避免出现并网开关的机械卡死故障，在并网动作次数超过一定值时，尤其对并网开关的机械部位进行检查和维护，以减少并网开关的故障几率。

在ABB并网开关维护时，需重点检查储能连杆两侧铆接、轴承销是否松动，销子是否变形，结合半轴、分闸半轴、钩块以及其他传动部件，储能电机、齿轮、螺钉有没有过度磨损、过热、破损、松动的现象;给运动部件按要求添加润滑油等。

三、确保箱变低压侧断路器的自动保护功能完善

风电场业主在安装机组时，按照国家相关设备技术标准，与生产厂家提供的箱变技术规范选配合适的箱式变压器，保证箱变的低压侧断路器具备相关的保护功能。另外，为了保证箱变在必要的时候及时分闸，应定期对箱变进行检查和维护，包活箱变低压侧断路器的自动分闸功能进行试验与参数设置。

此项措施不仅有利保护风电机组与箱变本身，而且，也有利于保护现场人员的人身安全。

四、如何正确对待风电机组烧毁事故

风电机组烧毁事故，虽然损失很大，但不能逃避责任，敷衍了事，采取回避态度。事故发生后，应追寻事故发生的根本原因，有的放矢，才会收到良好的效果。

从绝大部分风电机组烧毁事故来看，大都是由于雷击、电器、线路起火，或机组在运行过程中，由旋转部件损坏而造成剧烈摩擦产生的火灾。从已发生的众多机组烧毁事故分析，如果采取每台机组上都添加一套功能完备的自动消防系统，对绝大部分的烧毁事故而言是无益的，而且在机组维修和维护时，还可能由于消防系统的误操作而引发人身伤害，即便是这些消防系统能对个别火灾事故起到预防作用，但这与所花的机组成本相比，可能得不偿失，增加了度电成本。在风电设备价格一路走低的情况下，如果把增加消防系统、在线监测等所花的费用，用到变桨系统、控制系统软件提升、关键部件质量和维护费用上，可能更有利于提高机组安全与降低度电成本。

当机组烧毁事故发生以后，如果采取的预防措施过度，甚至错误决策，必然是有害的。例如：某个风电场领导听说机舱罩壳上的保温层可能引发火灾，为了避免火灾事故的发生，该业主把所有机组的保温层全部去掉。到了冬季，该风电场的机舱外温度一般都在零下20℃至零下30℃之间，在极端天气下，该风电场的环境温度更低，在去掉保温层后的第一年冬季，由于机舱没有保温材料，不能很好地保温，从而引发了不少因环境温度低而产生的故障，这种做法未见对防火的作用，而增加机组故障却极其明显。

事故发生后，对风电机组的烧毁，倒塌事故所产生的原因还没有查清，或由于某种因素的作用，事故分析人员在短时间内就匆忙地得出结论，甚至得出错误的结论。这样，投入了大量的人力、物力和财力，增加了不少的成本后，既不能解决问题，而且还隐藏了机组真实的安全隐患。由于事故的根本原因没有查清，所采取的措施不可能有准确的目标，结果，类似事故在必要的条件下将会再次发生。

结语

为了让风电机组能够正常运行，减少机组故障，避免重大事故发生，不能仅考虑风电机组本身，应综合考虑各种因素，包括机组附属机构与设施，例如箱变、风况、电网、线路、升压站等，以达到减少甚至避免极端事故发生的目的。风电机组的运行环境恶劣，是在主控设定的条件下自主运行，因此，我们要以预防为主，不仅要防止风电机组烧毁、倒塌事故的发生，还要考虑到机组的生产、运行和维护成本，最终达到机组在20年内是赢利的，甚至更长时间内达到度电成本最低。