创 建 二 级 综 合 医 院 实 施 方 案

第一篇：创 建 二 级 综 合 医 院 实 施 方 案

潢 川 县 第 二 人 民 医 院 创 建 二 级 综 合 医 院 实 施 方 案

各科室：

为全面深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据卫生部《二级综合医院评审标准2012版》、《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》卫办医管发„2012‟57号、《河南省医院评审办法（试行）》豫卫医【2012】150号（试行）》等文件要求，结合本院实际，制定本方案。

一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻党的十八大精神，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，不断完善以人为本的服务理念，向重质量安全、重管理服务、重技术水平方向发展，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院可持续发展，满足人民群众不断增长的医疗服务需求，全面达到二级医院评审标准。

二、目标任务

1、进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院水平，促进医院全面协调，可持续发展，使医院管理规范化、科学化、制度化、督导化、落实化、奖惩化。

2、力争到2015年年底全面达到二级医院水平，通过省市医院评审委员会对我院二级医院的评审。

3.以评审迎检为契机，医院社会、经济效益建设再上新台阶。

三、组织保障

1、医院成立创建二级医院工作领导委员会 主 任：王顺成

副主任：余永江 王修奎 李家琦 王瑞芳 鲁信义 罗正才 委

员：鄢金萍 毕桂月 杨世林 王佃刚 周继虎 王文忠

冯彦斌 蒋 晖 王海军 许 宏 李国梁 胡予霞

王桂林 陈冬磊 黄遵永 雷 鸣

职

责：全面负责创建二级医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中的协调运作工作，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

2、创建二级医院工作领导委员会下设办公室，办公室设在医务科，成员组成如下： 创建等级医院办公室

主

任：王修奎

副主任：鲁信义 罗正才

成员：杨世林 雷 鸣 黄遵永 及各科室信息员 职责：在医院创建二级医院工作领导委员会的领导下，负责创建二级医院的具体工作。职责：（1）制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求（2）督促指导、检查考核创建工作，检查各科室创“二级”工作是否到位，归档资料是否规范齐全，病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意见（3）掌握评审内容，负责对创“二级”工作进行技术指导，组织落实评审工作。收集整理、汇总分析各类资料信息（4）作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

3、创建办下设十个工作组

医疗管理组：组长：王修奎 成员：罗正才 杨世林

医技管理组：组长：余永江 成员：冯彦斌 曾兰萍 殷 勇 财务审计组：组长：王瑞芳 成员：贺 欣 杨露珠

后勤保障组：组长：李家琦 成员：陈冬磊 刘政全 姚全义 行政管理组：组长：鲁信义 成员：雷 鸣 黄遵永

药事管理组：组长：鄢金萍 成员：曹 阳 朝 丽 舒连江 护理管理组：组长：毕桂月 成员：各护理单元护士长 院感管理组：组长：王桂林 成员：各护理单元护士长 科教信息组：组长：罗正才 成员：黄遵永及各科信息员

设备管理组：组长：冯彦斌 成员：程银铸 冯承哲 每组由一名院领导牵头负责，依据《二级综合医院评审标准2012版》、《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》卫办医管发„2012‟57号、《河南省医院评审办法（试行）》豫卫医„2012‟150号等文件要求，按照医院创建二级医院实施方案，认真做好创建实施、自查整改、评审迎检等工作。

4、各科室创建工作小组（信息员由组长指定报创建办）内 科：组长：周继虎 成员：科室全体人员 信息员： 心内科：组长：王佃刚 成员：科室全体人员 信息员： 外 科：组长：王修奎 成员：科室全体人员 信息员： 妇产科：组长：许 宏 成员：科室全体人员 信息员： 骨 科：组长：杨世林 成员：科室全体人员 信息员： 泌尿科：组长：王文忠 成员：科室全体人员 信息员： 手术室：组长：王海军 成员：科室全体人员 信息员： 急诊科：组长：蒋 晖 成员：科室全体人员 信息员： 五官科：组长：李国梁 成员：科室全体人员 信息员： 门 诊：组长：蒋 晖 成员：科室全体人员 信息员： 功能科：组长：冯彦斌 成员：科室全体人员 信息员： 药械科：组长：鄢金萍 成员：科室全体人员 信息员： 供应室：组长：王桂林 成员：科室全体人员 信息员： 财务科：组长：王瑞芳 成员：科室全体人员 信息员： 后勤科：组长：陈冬磊 成员：科室全体人员 信息员：

职责：按照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》卫办医管发„2012‟57号负责本科室二级医院评审工作的落实，分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。每个科室选出一名信息员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二级评审所需的必备资料。严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记（记录），实施好二级医院评审工作中本科室各项内容。

5、各科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建二级医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布臵、落实。认真 3

组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室在医院创建二级医院工作领导委员会的统一部署下，成立创建二级医院科室工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。

7、全院党员、共青团员、业务骨干要在创建工作中起模范带头作用，团结全院职工，为创建二级医院作出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的创建二级医院浓厚氛围。

9、创建二级医院工作领导委员会、创建办公室及各创建组结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。

10、创建二级医院工作领导委员会要适时向上级卫生主管部门，汇报创建工作进展情况，获得支持和帮助

四、工作步骤与要求

我院创建工作采取分阶段按计划组织实施，申报评审时间拟定在2015年3月。

（一）学习动员阶段（2013年1月至3月）

1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级医院对我院生存与发展的重要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，结合工作实际，对照《评审标准》，切实做好本职工作。

3、各职能科室工作人员要认真学习标准办法细则，结合科室管理职能及医疗质量万里行评价指南，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。

4、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《评审标准》，按要求逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。

5、组织相关人员到相邻友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。

6、各创建组、各科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织全院职工进一步学习标准办法及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级医院的重要性，增强信心。

（二）分解指标、下达任务、组织实施。（2013年4月至2015年2月）

在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作。抓好各项工作的落实。各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，很抓落实，有计划、限期完成。

1、各创建组要按照标准办法细则要求，结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照职能职责，抓好、落实好以下工作：

（1）加强医院文化建设，构建和谐医院。医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-科室二级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）合理设臵医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照标准要求完善组织机构的合理设臵，保证高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院二级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、护理、医技、院感等管理委员会的

职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科教、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各创建组、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

（6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进各学科的可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二级医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，专业技术人员三基考核要人人达标。进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律、整体意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

（10）加强硬件建设。2013年12月前完成医院搬迁项目前期准备工作；购臵和更新部分大型仪器和设备。

（11）合理设臵科室。根据创建标准，进一步合理设臵临床科室，按要求分科设立急诊科、儿科、中医科、重症医学科、感染性疾病科等；到2013年全院至少完成1－2个重点专科（腔镜科、心血管内科）建设，实际开放床位达到120张。

（12）大力推进信息化建设，进一步提高医院管理水平和服务能力。优化医院HIS信息化管理系统；建立医院网站；全面实行电子病

历和电子处方；特殊病种建档率达70%以上；实现远程会诊、医疗信息共享，使我院信息管理达到科学化、规范化的发展目标。

2、各创建组要加强工作落实。对照标准办法细则，查找存在问题，认真落实实施计划方案与具体措施，确保达标。

（1）各创建工作小组要认真组织实施创建工作计划方案，对照标准办法细则，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各创建组无权放弃任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报创建办，对创建办不能处理可上报领导委员会统一组织协调解决。

（2）要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门为临床提供及时优质的服务。

（3）各创建组要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。

（4）各创建组除做好本组的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强督导和支持，帮助解决实际困难。

3、各创建组要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2012—2015年，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。

4、医院创建二级医院领导委员会要按照标准办法细则，定期组织全面检查。

（三）自查自纠阶段（2015年3月-2015年6月）

1、医院创建二级医院领导委员会对各科室各项创建工作进行逐条、逐项检查、梳理、评定，提出整改措施。各创建工作组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。

2、医院将统一组织模拟上级医院评审委员会评审方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺。对考评结果实行评比奖罚。

4、各项必备资料归档完毕，邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院创建二级医院领导委员会将模拟上级医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。

（四）迎评阶段。（2015年7月至12月）

1、根据自查情况，医院写出自评报告，填写好二级医院申报材料按程序呈报等级医院评审委员会。

2、对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。

3、各项工作准备就绪，进入迎检状态。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接等级医院评审委员会的专家对我院的考核评审。

4、创建办收集、整理全套达标自查资料，上报医院创建二级医院领导委员会审阅，并向上级评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于2015年6月30日前完成。

五、重点要求

1、提高思想认识，强化组织领导。高度认识等级医院创建的重要性，要坚持分工明确，落实到人的工作责任制，院领导作为分管创建工作的第一责任人，要充分发挥领导作用，切实履行职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。同时，医院创建二级医院领导委员会作为组织保障体系和统领全局体系，在实际工作中，要广纳雅言，集思广益，群策群力，使全院员工主观能动性得到最大的发挥，将创建工作真正落实到位。

2．强调全员参与，营造良好氛围。要始终坚持高标准、严要求，此次开展“创建二级医院”工作，每一位员工都将参与其中，都应有强烈的责任感、使命感和荣誉感。树立“院兴我荣，院衰我耻”的意识。此次创建工作与日常工作相互贯穿、相互融合，领导委员会办公

室和各创建组要根据阶段性工作重点，利用网站、宣传栏等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。

3、各创建组要继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二级医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

4、根据新标准，医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）以评审为借口盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”以下情况的：

1、《医疗机构执业许可证》未在校验期内的；

2、诊疗项目超出《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目范围执业的；

3、评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件的；

4、评审周期有卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录的；

5、年度内发生一级主要责任以上医疗事故（负完全责任或主要责任）的；

6、核准有卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动的；

7、发布虚假、违规医疗广告和医疗信息的；

8、在基本建设、重大项目实施中发现被查实的违规、违纪、违法案件的；

9、核准病房护士与病房实际开放床位之比低于0.4︰1的；

10、优质护理服务未覆盖100%病区的；

11、不能提供在校验期内的医疗机构消毒供应中心（室）验收（校验）合格文件的；

12、年度内发生放射安全事件或环保安全事故的；

13、年度内发生安全生产事故（爆炸、火灾等）、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件或群体性事件的；

14、2年内发生重大医院感染暴发责任事件的；

15、评审周期内有非法定渠道用血和自采、自供血液行为的；

16、抗菌药物应用管理不符合卫生部和省卫生厅规定的；

17、医院信息系统未能联网

运行，不能为医院管理、临床医疗和服务提供技术支撑的；

18、未实现与省卫生厅医疗服务监管信息平台联网的；

19、政府指令性任务未完成的。

（五）评审过程中医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；

（六）有其他严重违法、违纪、违规行为的。各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。

5、医院将创建二级医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和倒扣分项目情况发生。各职能科室要根据创建工作计划方案和月工作安排，加大管理力度，及时进行布臵、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一报医院考核办公室和达标办公室，月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。全院工作人员在创建工作中的表现，各科室要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。全院中层干部在申评工作中的表现，严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将作为晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

6、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各科室主任、护士长是本部门和本科室申评工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实，中共党员、共青团员在创建工作中要起模范带头作用。

7、创建二级医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕创建二级医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二级医院评审顺利通过。

潢川县第二人民医院 二0一三年元月六日

第二篇：创建二级甲等综合医院实施方案

创建二级甲等综合医院实施方案

为了进一步深化医药卫生体制改革，促进医院内涵建设，提高医疗质量，保证医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据《湖北省卫生厅关于做好2011综合医院等级评审工作的通知》《湖北省二级综合医院评审标准（2011版）》文件要求，结合本院的具体情况，制定本方案。

一、指导思想：

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。

二、目标任务

我院积极参加2011二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，统筹协调推进科学建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面协调，可持续发展，使医院管理规范化、科学化、制度化、督导化、落实化、奖惩化。力争2011年10月底以前通过省、市医院评审委员会对我院二级甲等综合医院的评审验收。

三、评审内容：

根据《四川省二级骨科医院评审标准（2014版）》评审指标有以下内容：

1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。

2、评审标准框架共有三类指标：

第一类指标为否决指标：共10项，其中任意一项不合格即实行单项否决，2年内不得参加评审。

第二类指标为准入指标：共16项，16项指标中有3项不符合要求，即为“不合格”，准入指标“不合格”的延缓一年参加评审。

第三类指标为评分指标即分等指标，共计1000分，分七个部分，40余项指标，300余项子指标。其中：坚持医院公益性50分，医院服务90分，患者安全目标60分，医疗质量管理与持续改进475分，医院管理95分，医院运行监测30分，技术水平200分。

三类指标评审总分≥900分的定为甲等，评审总分≥800分定为乙等，评审总分≥700分定为合格。

3、多以进行现场考核为主：

1.组织全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考试（包括科主任、护士长）参加人员不少于20人。

2.组织医务人员进行“规章制度、操作规程、三基三严”等实施技能的考核。3.对医务人员，病人等进行问卷调查。

4.查看医院文件，病案等相关资料，包括文字图片资料等。5.对医院设施，设备等情况进行实地查看。6.临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。

7首先听取医院汇报，分组检查进入科室时听取科主任汇报。

四、成立组织、明确职责：

创建二级甲等医院工作实行院长挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

1.成立创建工作领导小组 组 长：张俊方 副组长：王汉林

成员：李志先 叶康铭 彭小雄 涂友明 徐幼明 李义平 黄彩虹 郑君安 刘芳清 黄菊艳 欧阳慧玲 韩平

职责：全面负责医院管理评审工作的开展，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。

领导小组下设办公室，办公室设在医务科，成员组成如下： 创建二甲医院评审办公室

办公室主 任： 王汉林 办公室副主任：刘芳清

成员： 熊汉昭 丁惠玲 姜红雁 各科室资料员（一名副主任）

职责：开展具体工作，掌握评审内容，收集整理资料，负责相关科室评审技术指导，参与督导检查，并组织落实评审工作。2.分设创建工作专班

根据考核标准第三类指标中共计七章，每章设立工作专班，负责完成该章评审任务。第一专班由王汉林、黄彩虹负责。评审内容：坚持医院公益性。第二专班由叶康铭、徐幼明负责。评审内容：医院服务。第三专班由李志先、涂友明负责。评审内容：患者安全目标。

第四专班由李志先、涂友明负责。评审内容：医疗质量管理与持续改进。第五专班由叶康铭、彭小雄、李义平负责。评审内容：医院管理。第六专班由李义平负责。评审内容：医院运行监测。第七专班由李志先、涂友明负责。评审内容：技术水平。3.技术指导小组 组 长：王汉林 副组长：李志先 涂友明

成员：郑君安 刘芳清 黄菊艳 欧阳慧玲 熊汉昭 张宏伟 高胜东 丁明亮 王劲松

职责：负责对创“二甲”工作进行技术指导，检查各科室创“二甲”工作是否到位，归档资料是否规范齐全，病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意见。

4.各科室创建工作小组

一内科： 组长：张志华 成员：郑丽辉 陈志奎 高胜东

二内科： 组长：王波 成员：潘金芳 王树文 安 萍

三内科： 组长：杨清平成员：万红霞 徐贵涛 李俊红

一外科： 组长：涂友明 成员：李亚琴 周宏明 王劲松

二外科： 组长：左海明 成员：林润华 王 强 陈 刚

三外科： 组长：江耀明 成员：陈海香 胡俊东 曹碧波

妇产科： 组长：龙爱云 成员：沈剑红 黄灵霞 卢丽萍

儿 科： 组长：万艮珍 成员：韩香华 吕宏明 黄向阳 五官科： 组长：黄升高 成员：杨彩华 吉宏程 成国勇

传染科： 组长：杨合升 成员：沈丽霞 焦旭清 曹军波

急诊科： 组长：胡仕春 成员：李芝霞 张晓英

麻醉科： 组长：何新荣 成员：陈明珍 李树清 王慧英

检验科： 组长：陈韧刚 成员：魏三舟 胡汉国 徐泉元 放射科： 组长：陈进清 成员：徐承德 刘 浪 魏小权

职责：按照《湖北省二级综合医院评审标准》负责本科室二级甲等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记（登记），实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项内容。5.明确分工，责任到人。

1《湖北省二级综合医院评审标准》中共计40余项考核指标，分别指定专人负责，责任到人（见二甲医院评审职责图），每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。

2每个科室选出一名副主任担任创建工作的资料员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二甲评审所需的必备资料。

3住院部每位医师筛选、完善10份规范病历，以备评审抽查。

4每个临床科室选定2名医生，2名护士作好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。

五、实施步骤：

根据省卫生厅评审计划及时安排，结合我院创建工作实际，申报评审时间拟定在2011年2月。创建工作采取分阶段按计划组织实施。第一阶段：宣传动员、健全组织。2011年9月6日-9月 10日，医院成立创建工作领导小组，组建创建办公室，召开动员大会。同时，充分利用各种形式，大力宣传创建“二甲”工作的目的意义，充分调动全院职工的积极性、主动性。

第二阶段：分解指标、下达任务、组织实施。2011年9月11日-9月30日，在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，以科室为单位组织职工认真学习《湖北省二级综合医院评审标准（2011版）》，深刻领会精神实质。同时，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作，成立科室创建小组，依据“标准”，抓好各项工作的落实。

第三阶段：院内自查自评阶段。(2011年10月1日-10月10日)，本阶段，医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项、检查、梳理、评定，提出整改措施。各项必备资料归档完毕，同时邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院写出自评报告，上交二级甲等医院申报材料。

第四阶段：迎检验收。2011年10月10日起，全院各项工作准备就绪，进入迎检状态。

六、工作要求：

1.综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二级甲等医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照标准要求理顺并规范个科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2.医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和准入项目的情况发生。各分管领导、各职能科室根据创建工作计划方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握创建二甲工作中的专项内容与进展情况。对全院职工及中层干部在创建工作中的表现，及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建“二甲”工作结束后，医院将对创建“二甲”工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

3.创建“二甲”工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建“二甲”工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在创建“二甲”工作中要起模范带头作用。创建“二甲”医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二级二甲医院创建这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动作细、做实、做好各项工作，确保二甲医院创建顺利通过。附：孝昌县第一人民医院创二级甲等医院职责图 附：二级甲等医院考核指标（内容）分配表

2011年9月8日

第三篇：创建二级甲等综合医院实施方案

富源阳光医院

创建二级甲等综合医院实施方案

（初稿）

我院经过八年的发展，已初步具备申报国家二级综合医院的条件，经医院董事会研究决定：为提高我院综合实力，从2014年12月13日起，正式启动创建国家二级甲等综合医院（以下简称二甲）的工作。

医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。为促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》等文件要求，结合我院实际，制定本方案。

一、指导思想

紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准要求。通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院可持续发展。

二、目标任务 我院计划参加2017二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，建立一支医德医风良好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队。医院整体实力和技术水平进入同级医院水平，促进医院全面协调、可持续发展，使医院管理规范化、信息化、科学化。力争在2017年12月底以前通过省级评审委员会对我院二甲的评审验收。

三、评审内容

根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，二级综合医院评审指标有以下内容：

1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。

2、评审标准及指标：

二级综合医院评审标准分六个部分，总分为1000分，有40余项指标，300余项子指标。其中：医院管理200分，医疗质量与医疗安全管理395分，医院感染管理与持续改进85分，护理管理与质量持续改进110分，医技科室管理160分，核心统计指标50分。

评审总分≥900分的定为甲等，评审总分≥800分定为乙等，评审总分≥700分定为丙等。

3、多以进行现场考核为主：

（1）组织全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考试（包括科主任、护士长）参加人员不少于20人。

（2）组织医务人员对“规章制度、操作规程、三基三严”进行考核。（3）对医务人员进行问卷、面试提问考核，对患者及其家属进行问卷调查。

（4）查看医院文件、病案等相关资料，包括文字、图片、视频资料等。

（5）对医院设施，设备等情况进行实地查看。（6）临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。

（7）首先听取医院汇报，分组检查（管理组，临床Ⅰ、Ⅱ组，护理组）进入科室听取科主任汇报并实地察看。

四、成立组织、明确职责

为加强对医院创建二级综合医院工作的组织领导，经领导班子会议研究，决定成立“富源阳光医院创建二级综合医院工作领导小组”，全面负责创建二级综合医院工作的领导指挥、组织实施工作。

1、成立创建工作领导小组 组长：肖雄 副组长：王俊

成员：王维礼、张金江、赵 英、彭朝玉 创建二级综合医院领导小组下设创建等级医院办公室（简称创等办），办公室设在王维礼副院长办公室。主 任：王维礼 副主任：张金江

成 员：李小荞、李 方、彭朝玉、林 青、肖 泽、韩 丽。

2、创建二级综合医院领导小组职责：

（1）、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

（2）、创建二级综合医院领导小组，全面负责我院创建二级综合医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中各项工作的督导协调，考核、自评、初评、报评、迎检等工作。

（3）、创等办在医院创建领导小组的领导下，负责创建二级综合医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。创等办根据工作需要随时可抽调相关工作人员。

（4）、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。（5）、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

（6）、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、网络、电视、微信等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的创建二级综合医院的浓厚氛围。

（7）、创建领导小组、创等办及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。（8）、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报我院创建二级综合医院的进展情况，以便获得上级部门的支持和帮助。

3、分设创建工作小组

根据考核标准共计七章节指标，每章设立工作小组，负责完成该章评审任务。

（1）第一小组由王维礼负责。

成员：张金江、赵英、李小荞、李方。评审内容：医院功能与任务。（2）第二小组由张金江负责。

成员：李方、林青、陈丹桥、肖泽。评审内容：医院服务。（3）第三小组由王俊负责。

成员：彭朝玉、李方、瞿聪、韩丽。评审内容：患者安全目标。（4）第四小组由肖雄负责。

成员：王俊、彭朝玉、瞿聪、王立明、唐世华、杨斌、李方、王浩、张富华、孙娅丽、韩丽。

评审内容：医疗质量安全管理与持续改进。（5）第五小组由彭朝玉负责。

成员：谢玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韩丽。评审内容：护理管理与质量持续改进。（6）第六小组由张金江负责。

成员：王维礼、李小荞、林青、肖泽。评审内容：医院管理。（7）第七小组由赵英负责。

成员：林青、李方、李小荞、韩丽、杨春丽、赵晨。评审内容：医院运行、医疗质量与安全监测指标。

3、各科室创建工作小组 急诊科组长：李方 副组长：朱菜芬

成员：全科职工

内科组长：唐世华 副组长：朱霞

成员：全科职工 外科（含皮肤科）组长：瞿聪 副组长：王立明、谢玲

成员：全科职工

妇产科组长：彭朝玉

成员：胡惠、李稳莲、陈燕

儿科组长：（暂缺）

成员：（暂缺）

眼耳鼻喉科组长：（暂缺）

成员：（暂缺）

口腔科组长：（暂缺）

成员：（暂缺）

传染科（未设，与县人民医院合作）康复理疗科组长：杨斌

成员：李芳芳、代玲、高富强、张梦

中医科组长：杨斌

成员：陈世明、代玲、张梦、李芳芳

预防保健科组长：（暂缺）

成员：

中西医结合科组长：（暂缺）

成员：

麻醉科组长：韩丽

成员：王浩、王猛飞、章发灿、张泽锦 功能科组长：孙娅丽

成员：丁华、贺杨桃、黄倩、丁现华

检验科组长：周波

成员：田松梅、窦贤彪、田小君、杨英

影像科组长：张富华

成员：孙娅丽、朱乔生、孙志坚、丁华

药剂科组长：杨春丽

成员：黄艳芳、孙梅、叶锐

职责：按照《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，各科室创建工作小组负责本科室二级甲等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”（“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风）培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记（登记），实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项内容。

4、明确分工，责任到人

（1）《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》各项考核指标，分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。

（2）每个科室选出一名创“二甲”工作信息员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二甲评审所需的必备资料。

（3）住院部每位医师筛选、完善20份规范病历，以备评审抽查。（4）每个临床科室选定2名医生，2名护士作好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。

五、实施步骤

结合我院创建工作实际，向市卫生局申请设置二级医院时间拟定在2016年6月前。申报评审医院等级时间拟定在2016年12月前，创建工作采取分阶段按计划组织实施。

第一阶段：宣传动员、健全组织。2014年12月15日～2016年6月30日

1、制定创建国家二级甲等医院的实施方案，医院成立创二甲工作领导小组，组建创二甲办公室及相关工作机构，分解、落实工作责任范围。

2、召开全院创建二级甲等医院的动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存和发展的重要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好创建工作。

3、组织各职能、临床、医技科室的工作人员认真学习，深刻领会《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》等标准办法细则的精神实质及目的要求。依据标准办法细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。

4、全院各科室按照医院的实施方案、各阶段的工作安排和要求，结合科室的实际情况，成立科室创建小组，制定创建工作计划、月工作安排和落实措施。

5、组织创二甲相关组织机构负责人到先进二甲医院参观、学习先进经验，以提升管理水平和能力。

第二阶段：分解指标、下达任务、组织实施。2016年7月1日～2016年12月31日

1、在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作。抓好各项工作的落实。

2、对照《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》及各创建组织的责任分工要求，各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，狠抓落实，有计划、限期完成。

3、各创建工作小组及各科室，必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。

4、医院创建领导小组，根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，定期（每2月一次）进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整改。

第三阶段：院内自查自评阶段。2017年1月1日～2017年3月31日

1、本阶段，医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项、检查、梳理、评定，提出整改措施。各创建工作组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。

2、各项必备资料归档完毕，邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院创建领导小组将模拟省市医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。

3、创等办收集、整理全套备查资料，上报医院创建二级甲等医院工作领导小组审阅。

第四阶段：迎检验收。2017年4月1日后

1、根据自查情况，医院写出自评报告，填写好二级甲等医院申报材料呈报省市等级医院评审委员会。

2、对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。

3、各项工作准备就绪，进入迎检状态。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接省市医院评审委员会的专家对我院的考核评审。

六、工作要求

1、综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二级甲等医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和准入项目的情况发生。各分管领导、各职能科室根据创建工作计划方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握创建二甲工作中的专项内容与进展情况。对全院职工及中层干部在创建工作中的表现，及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建“二甲”工作结束后，医院将对创建“二甲”工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职的重要依据。医院建立三十万元创“二甲”奖励基金，凡完成所分解任务总分值的90%以上的工作组，可获得该奖励基金1万元奖励（其中奖励组长4000元），超过一个百分点增加500元。

3、创建“二甲”工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建“二甲”工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在创建“二甲”工作中要起模范带头作用。创建“二甲”医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二甲综合医院创建这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动作细、做实、做好各项工作，确保二甲医院创建顺利通过。

富源阳光医院 创建等级医院办公室

二〇一四年十二月二十四日

第四篇：同心协力创建二级综合医院的实施方案

竹镇民族医院

关于印发《同心协力创建二级综合医院实施方案》的通知

各科室：

按照医院的发展规划及区委区政府以及区卫计局的要求，医院决定启动创建二级综合医院的工作。全院职工必须积极行动起来，围绕创建二级综合医院这个中心任务，统一思想、统一认识、统一行动、同心协力，把各项工作做细、做实、做严。根据各项评审指标，结合我院具体情况，特制定本工作实施方案。

附件：竹镇民族医院创建二级综合医院的实施方案

2018年8月28日

附件

竹镇民族医院

创建二级综合医院的实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院将于2020年接受二级综合医院的等级评审。按照医院的发展规划及区委区政府以及区卫计局的要求，医院决定启动二级综合医院的创建工作。为符合市卫计委对我院二级综合医院的等级评审的要求，全院职工必须积极行动起来，围绕二甲复评这个中心任务，统一思想、统一认识、统一行动、同心协力，把各项工作做细、做实、做严。根据各项评审指标，结合我院具体情况，特制定本工作实施方案。

一、指导思想

以病人为中心，持续改进医疗服务质量为前提，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全面执行二级综合医院评审的新标准（以下简称评审标准）。通过创建二级综合医院，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院跨越式、可持续发展。

二、目标任务

1、通过创建工作的开展，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的专业技术队伍和人才梯队，促进医院建设，保障医院全面、协调、可持续发展。

2、必须一次性通过南京市卫生和计划生育委员会对我院的二级综合医院的评审达标工作。

三、组织保证

1、创建二级综合医院的工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓、职能部门及各科室各司其责的工作责任制。

2、医院成立创建工作领导小组全面负责创建工作的领导、组织及协调：

创建工作领导小组 组长： 副组长：李

创建工作领导小组下设创建办公室，组成人员为创建办公室主任：副主任：成员：

3、创建领导小组按照评审标准认真做好各专业组的评审工作的实施、自查整改、评审迎检等工作。

4、创建办公室在创建领导小组的领导下，负责创建二级综合医院的具体工作：制订全院创建工作的实施方案、各阶段的工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作进展，收集整理、汇总分析各类资料信息、作好上下反馈，完成创建工作所需的各种相关资料。

5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会评审标准。加大督导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，在科主任、护士长的负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建工作。

7、根据医院阶段工作重点，利用宣传栏等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建、事事关系创建”的创建浓厚氛围。

8、创建办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2018年8月20日—11月30日）

1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级综合医院对我院发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求。调动全院每一个职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎实地做好创建工作。

2、组织全院干部、职工认真学习并逐条领会评审标准，找出差距以便于整改。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习评审标准，按照标准的要求逐条落实做好医疗质量、医疗安全及科室管理工作。

4、各职能部门、各科室要按照实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、落实工作措施、召开工作会议、作好宣传，发动组织全体职工进一步学习评审标准及医院创建实施方案，提高认识、深刻领会创建二级综合医院的重要性与必要性。

6、签订目标责任书。

（二）组织实施阶段（2018年12月1日—2019年6月30日）

1、职能部门要加强检查考核。各职能科室按照评审标准的要求，结合医院和各项管理制度，加大管理力度。按照科室职能抓好、落实好工作。

2、各科室、各部门要对照评审标准查找存在的问题认真落实实施计划与具体措施确保达标。

3、各部门、各科室应按照评审标准的要求进一步规范、完善各类资料应有详实的原始材料作支撑作好创建材料的准备工作。

（三）自查自纠阶段（2019年7月1日—2019年10月1日）

1、各部门、各科室按照创建工作的实际情况要有计划的多次组织自查不断地查漏补缺通过努力能够得到的分就坚决不丢。

2、医院统一组织模拟评审的检查方式，分专业组进行一次全院性评审自查，对医院评审工作进行全面的考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况进一步补漏补缺。

4、创建办收集、整理创建自查资料，报医院创建领导小组审阅并向市医院评审委员会递交评审申请书及相关材料。

（四）冲刺迎检阶段（2019年11月1日—2020年5月1日）

1、根据自查评分情况对被扣分的项目进行梳理，对通过的项目予以总结。

2、对没有达标的项目采取切实的措施，进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术迎接市医院评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求

1、进行创建二级综合医院，旨在建立医院科学的长效管理机制提高医院的救治能力，从而全面满足一方百姓的求医问药、防病治病等大健康的问题。通过创建二级综合医院，按照标准理顺并规范各科室、各部门的管理形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将创建二级综合医院的工作纳入综合目标管理，各职能科室要根据创建工作计划，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导。时时了解工作进展情况，对于全院职工在创建工作中的表现，各部门要按照医院管理制度严格进行考核。

3、创建工作坚持“谁主管谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。全院党、团员要在创建工作中起好模范带头作用。

4、创建工作工作量大涉及面广，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建二级综合医院这个中心工作，统一思想、统一认识、统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工式样以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起、从细节做起，认真学习评审标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作。

第五篇：创建二级甲等综合医院工作实施方案

创建二级甲等综合性医院工作实施方案

医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。我院经过多年的发展，已基本具备申报国家二级甲等医院的条件，经医院党委研究决定：从即日起正式启动创建国家二级甲等医院的工作。结合本院的实际情况，特制定如下工作实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧紧围绕医院能力建设，强化细节管理，全院动员，全面提高各项工作，推进学科建设，构建和谐医院，使我院全面达到国家二级甲等医院的评审标准。通过二级甲等医院的评审及达标活动，进一步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院快速、健康发展。

二、目标任务

1、全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、医术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，以促进医院全面、协调、可持续发展，使医院的整体实力和技术水平进入同级医院的前列。

2、力争在2011年年底前通过省市医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、组织保证

医院成立创建国家二级甲等医院工作领导小组，全面负责创建二级甲等医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建工作中的协调运作工作。组成人员如下： 组长：陈 林

副组长：陈琪 吴国辉 张爱华 成员：各职能、临床及医技科室的负责人

领导组下设办公室（又称达标办），达标办公室由吴宁勇任主任。达标办在医院创建领导小组的领导下，负责创建二甲医院的日常工作，制定全院创建二甲医院实施方案，各阶段工作安排及工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集汇总、整理分析各类资料信息，做好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

领导小组下设六个工作组，实行主要领导挂帅，分管领导主抓，各职能、临床及医技科室具体落实的工作责任制。

（一）行政管理组 组长：陈 琪

成员：李然 戴晓丽 吴沁澄 雷钟 文佳

负责：组织机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力资源管理，医德医风、满意度调查、文化建设、仪表仪容、医疗收费、廉政建设、服务质量、社会公益性、院务公开等。

（二）医疗组 组长：吴国辉 成员：吴宁勇 石新光 李红霞 骆礼琴 安琪及各临床、医技科室主任

负责：医疗质量 医疗安全、技术水平、专科建设、应急管理（包括突发公共卫生事件及传染病防治）、病历管理等。

（三）护理组 组长：杨雪嫔

成员：吴坤 雷玲丽 黄志荣 彭敏 王萍 姜岚 王苹 帅国静 唐明杰等

负责：护理质量管理与持续改进，落实护理质量考核标准，实施各项治疗、护理措施和保障患者安全，提高护理工作质量等工作。

（四）院感组 组长：吕晓丽

成员：临时抽调相关人员

负责：院感管理，部分公共卫生及应急管理。

（五）医技组 组长：张爱华

成员：沈沛霖 陈平陈志强 李江

负责：临床检验，医学影像，病理质量，输血管理，药事管理等。

（六）设备、财务后勤组 组长：陈 琪

成员：陈小红 蔡黔英 陈志强

负责：财务后勤管理，物资管理，基建管理，安全生产，基础设施建设，设备采购及维修等。

（七）信息化管理组 组长：张爱华

成员：杨猛 张永刚 石新光 李红霞 负责：医院各项信息化管理工作

（八）全院各临床、医技科室在医院创建领导小组统一部署下，成立创建工作小组，在科室主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性的工作按排及相关资料准备工作。

（九）各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段的工作按排及要求，及时进行部署、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集、整理、建册归档工作。

四、标准及责任分工（见附表一）

五、实施步骤

（一）宣传动员阶段（2010年10月—12月）

1、制定创建国家二级甲等医院的实施方案，组建医院工作领导小组及相关工作机构，分解、落实工作责任范围。

2、召开全院创建二级甲等医院的动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存和发展的重要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好创建工作。

3、组织各职能、临床、医技科室的工作人员认真学习，深刻领会《贵州省二级综合医院等级评审标准》（征求意见稿）等标准办法细则的精神实质及目的要求。依据标准办法细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。

4、全院各科室按照医院的实施方案、各阶段的工作安排和要求，结合科室的实际情况，制定创建工作计划、月工作安排和落实措施，并召开会议，做好宣传发动工作。

5、组织相关管理干部到友邻医院参观、学习先进经验，以提升管理水平和能力。

（二）组织实施阶段（2011年1月—2012年4月）

1、对照《贵州省二级综合性医院等级评审标准》（征求意见稿）及《南明区人民医院创建二级甲等综合性医院工作实施方案》的评审标准和责任分工要求，各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，很抓落实，有计划、限期完成。

2、各创建工作小组及各科室，必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。

3、医院创建领导小组，根据《评审标准》定期（每季度一次）进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整改。

（三）自查自纠阶段（2012年5月—2012年9月）

1、各创建工作组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。

2、医院创建领导小组将模拟省市医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。

3、达标办收集、整理全套备查资料，上报医院创建二级甲等医院工作领导小组审阅，并向省市医院评审委员会递交评审申请书和相关资料。

（四）迎评阶段（2012年10月—12月）

1、根据自查情况，填写好相关材料报省市等级医院评审委员会。

2、对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接省市医院评审委员会的专家对我院的考核评审。

六、工作措施及重点注意的问题：

1、综合医院分级管理标准，旨在建立医院管理长效机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全持续改进，以推动各方面水平及能力的提高，最终营造一个高质量的、安全有效的医疗环境。各科室通过创建二级甲等医院，按照标准要求理顺各自的管理工作并形成常态，重点抓好医疗质量、安全和法律、医疗常规的执行。

2、医院将创建二级甲等医院工作纳入综合目标管理，进一步加大考核及奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目的发生。各职能科室及创建工作小组根据实施方案及月工作按排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导。每季度有督查考核，并将考核结果作为综合目标考核内容之一。全院中层干部在创建工作中的表现，严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成各阶段工作任务的中层干部，按有关规定严肃处理。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的个人及集体给予表彰：也将作为各级干部和职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

3、创建工作坚持“谁主管、谁负责”的工作责任制，各科负责人及护士长是本科室的第一责任人，要求各级各类人员切实履行好职责、真抓实干、不走过场，保证政令畅通和工作落实。全院党员、共青团员在创建工作中要起模范带头作用。创建二甲医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要医院各科室及全院职工共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕创建二级甲等医院这个中心工作，统一思想、统一认识、统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二级甲等医院评审通过。

XXXXXXXX 人 民 医 院 2010年9月20日