天长报滁州市财政医改经验介绍

第一篇：天长报滁州市财政医改经验介绍

天长市基层医药卫生体制综合改革

试点工作经验介绍

（2010年7月20日）

我市自2009年11月被省政府确定为全省32个基层医药卫生体制综合改革试点县以来，我市紧紧围绕“既解决群众看病贵，又解决群众看病难”这一总体目标，在省和滁州市相关部门的大力支持和精心指导下，坚持以人为本，把人民群众得实惠、卫生事业得发展作为改革的出发点和落脚点，在严格执行政策的基础上，结合天长实际，进行了创新和探索，全市基层医改试点平稳推进，从2010年元月1日起我市全面实施药品零差率，2010年春节前即完成人员竞聘上岗工作，4月15日前人员分流安臵基本结束，顺利完成了试点各项任务，实现了“零上访、高质量、快速度、无震荡”。

一、基本情况

我市辖十四个建制镇，一个街道办事处，总人口63.17万人，其中农业人口46.32万人，非农人口16.85万人，辖121个行政村，63个社区居委会。卫生规划现有中心卫生院7所，镇卫生院7所，社区服务中心2所，下辖分院14所，门诊部6所，计三十六所基层医疗机构，改革前在职职工1033人，聘用人员117人，离退休425人，遗属补助31人，计1606人。村卫生室及社区卫生室列入民生工程项目建设137所，未列入项目建设16所，计153所；村卫生室现有村医1126人，其中村医有资质969人。

二、我市基层医疗卫生机构综合改革总体情况

（一）建立完备的改革试点工作领导体系

我市成立了由市长任组长，分管发改、人事、卫生3位副市长任副组长，市直相关部门主要负责人为成员的基层医药卫生体制综合改革试点工作领导小组，领导组下设1个综合办公室和7个工作组。同时，还分片成立了6个基层医改督查指导组，由3位副组长每人分别联系2个指导组，督促指导基层医改试点工作；建立了科局领导干部联系乡镇卫生院医改试点工作制度，市发改、人事、监察、编制、卫生、劳动、财政、信访等医改试点核心部门和各镇（街）主要负责人亲自参与，形成了“政府主导、部门联动、社会参与”的基层医改工作推进领导体系。

（二）制定严密的医改试点工作方案 《方案》是行动的纲领，《方案》制订的好坏直接关系到医改的成败，为此，我们在充分调研的基础上，依据省政府医改有关文件，立足实际操作，制定了我市改革试点实施方案、岗位设臵与人员竞聘上岗办法、公开选拔乡镇卫生院院长（社区卫生服务中心主任）实施办法、分流人员安臵实施办法和基层医疗卫生机构绩效考核试点办法等“一主四配套”改革试点政策，在广泛征求意见的基础上，经市委常委扩大会讨论通过后以市政府文件正式下发执行。

一是方案突出了岗位设臵的群众参与性。明确规定岗位的设臵方案须经卫生院、社区服务中心领导班子集体研究后提交全体职工讨论，获60%以上赞同的方可按程序上报，并规定在竞聘中必须要进行民主测评。

二是突出了可操作性。明确了竞聘范围、对象、竞聘程序，加分的计算依据及分值的合成方法，不仅有业务能力考试，还有个人考核民主测评，使竞聘考核工作有据可依。对乡镇卫生院院长和社区卫生服务中心主任的竞聘专门制定了具体的公开选拔办法。

三是发挥了改革的导向性。在分流安臵过程中，为了鼓励符合退休条件的人员能够主动申请提前退休，让编让岗给年轻人，方案规定：如本人在竞聘前书面选择提前退休、病退，不参加竞聘，由相关部门直接办理退休手续，其距法定退休年龄前应由个人缴纳的养老保险金和医疗保险金由单位代缴作为奖励。提前退休人员（不含病退人员）如本人愿意，单位予以返聘至法定退休年龄。同时，返聘人员还纳入合同管理，实行绩效考核，返聘期间，其退休金与本人在职工资的差额部分由单位予以补足。

（三）坚持公开、公平、公正原则，扎实做好人员竞聘和公开选拔工作

一是做到政策公开。省医改动员会议后，市里专门举办了由各镇（街）主管、分管卫生的负责人，卫生院院长、分管院长，卫生局系统全体干部，医改领导组全体人员参加的业务培训班。市政府主要领导、医改办主任及相关部门负责人在会上进行业务辅导，将《实施方案》印发到基层各医疗机构，并将其中的主要内容摘录编印成《天长市基层医药卫生体制综合改革试点政策问答》，分发给基层医疗机构每一位职工和医改工作人员，让他们了解政策，吃透精神，理解、支持并参与改革试点工作。

二是公开人员信息。认真核查人员身份信息并进行公示，采取了基层卫生院、市卫生局和市基层医改领导组人员信息核查工作组分级核实、3次公示的方式开展人员信息核查工作，市医改领导组专门从市人事、劳动、卫生、监察等部门抽调专人组成人员信息核查工作组，逐院、逐人实地核实人员身份信息，经本人、卫生院院长、核查组组长签字并公示3日无异议后，再按有关规定对符合竞聘条件人员信息予以公示，充分接受社会监督，确保了人员基本信息准确无误。

三是公开公正开展选拔竞聘。在院长（主任）公开选拔上，采取面向全市卫生系统公开选拔，全市有21名同志报名参加了竞聘。为确保竞聘上岗工作的顺利实施，我市采取了由市组织、纪检、人事、卫生等部门负责人和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）所在地镇（街）党政主要负责人组成公开选拔领导小组，统一负责选拔工作，通过竞聘演说、民主推荐和考评组考评综合得分后最终确定院长（主任）人选，并将公开选拔过程全程录像，接受查看。经公开选拔的16名院长（主任）中有14名是原卫生院的院长，有2名是从卫技人员中公开选拔聘任的，群众较为满意。

在全员竞聘上岗考核时，市医改领导组从人事、劳动、卫生、监察等部门专门抽调了20名业务人员组成4个工作组，按照统一模式、统一标准开展考核打分，得分当场公布，做到一把尺子量到底；在竞聘上岗考试时，对考试过程进行全程监控并录像以备查。对竞聘上岗人员信息进行公示，接受社会质疑和监督，经公示无异议后按规定由基层医疗机构与竞聘上岗人员签订了省统一规范的管理合同，实现了全员聘用合同管理。元月25日，基层医疗机构与竞聘上岗人员全部签定了劳动合同。据统计，经考核、考试后，全市基层医疗卫生机构符合竞聘条件的人员中首批上岗726人。为减少卫技人员分流数量，由市卫生、人事、劳动、纪检监察部门共同组织，按照空岗岗位要求，从落聘的具有专业技术职称人员中按高分到低分进行二次定岗，补录了15名，全市最终有741人重新上岗。

（四）严格执行政策，积极稳妥做好分流安臵工作

分流安臵工作涉及面广，政策性强，社会关注度高，关系到基层医务人员的切身利益，妥善安臵分流人员是做好基层医改试点工作的关键。经竞聘上岗、空岗调剂后，在我市实施药品零差率以后，省里对以省招标的药品进行挂网公示，由于省级招标的药品采购限价大部分高于我市药品招标价格，部分药品配送企业思想出现波动，我市及时调整药品价格，配送企业的药品价格必须低于省里采购限价，保证了我市零差率销售工作实施后基层医疗机构药品供应不断档。

（六）建立财政包干体系，保障基层公益性医疗机构正常运转

市财政对照我市事业单位财政供给在编人员人均支出标准核定基层医疗单位支出总额，并按省、市核定公共卫生服务项目、省补助的绩效工资数额以及基层医疗机构前三年医疗服务收入核定财政包干补助数额，实行了基层医疗单位经费“超支不补、超收不上缴”的包干政策，以鼓励基层医疗单位合理合法创收。同时，对基层医疗机构按收支两条线的要求，医疗服务及药品收入全部上解至财政国库支付中心统一账户，由市财政主管部门管理、监督，按程序按计划逐级申报拨付，市基层医疗单位财务管理中心对基层医疗单位财务收支实行“集中核算，经费统管”。为确保基层医疗机构在实行基本药物和补充药品零差率销售后正常运转，我市在确保省财政预拨资金及时到位的基础上，市财政按照前三年每个基层医疗机构月平均支出标准预拨运转经费，分月结算，确保了基层医疗机构正常运转的需要。今年1-6月份，我市财政已实际拨付基层各医疗机构资金1824.47万元，基本满足了基层医疗机构的正常运转。

（七）探索创新，不断完善基层医疗机构绩效考核制度

我市建立了以服务数量、质量、效果和群众满意度为核心的考核机制，将全市基本公共卫生服务任务分解落实到每个基层医疗机构，按照前三年门诊人数、出院人数和占用床位日平均数核定基层医疗机构工作任务。制定出台了“天长市基层医疗卫生机构绩效考核试点办法”、“天长市基层医疗卫生机构绩效考核实施方案（暂行）”、“天长市乡镇卫生院（社区卫生服务中心）绩效考核主要指标及分值评分细则”等，把基本医疗服务、公共卫生服务、群众满意度等作为考核内容，由市财政、卫生部门采取查阅文件资料、现场检查、走访调查、召开座谈会等方式实行每半年进行一次集中考核，经人事部门对考核结果进行审核后报市政府，并将考核结果作为兑现政府补助、院长任命与续聘的重要依据。对超收结余30%用于基层医疗机构的发展，40%用于奖励业务骨干，30%用于集体福利支出，有效地调动了基层医疗机构及医务人员的工作积极性和主动性。

为建立科学、合理的绩效考核体系，真正做到奖优罚劣、多劳多得，避免出现新的“大锅饭”，我市分别制定出台了“天长市基层医疗卫生机构各类工作人员绩效考核实施细则（暂行）”、“天长市村卫生室绩效考核主要指标及分值评分细则”等有关考核细则和办法，由卫生院院长对本单位全体员工和一体化管理的村卫生室进行考核，实行工作量化，将工作任务分解到科室，细化到个人，将医疗质量、服务质量贯穿到管理工作全过程中，实行百分制考核，同时按照乡镇卫生院岗位所承担的职责、任务、风险、社会效益等确定岗位分配系数，对贡献大、技术要求高、风险高、社会效益好的岗位确定较高的分配系数，合理拉开档次。考核每半年进行一次，考核结果作为基层医务人员岗位绩效工资计发和晋级、奖励以及聘用、续聘和辞退的重要参考依据。基层医疗机构工作人员的绩效工资采取每月按个人档案工资80%进行预发，档案工资的另20%及省补人均月300元全部纳入绩效工资进行考核，下月兑现上月考核的绩效工资，奖励性收入每半年根据考核结果兑现一次，真正做到奖勤罚懒。

（八）严格问责,切实加大督查力度

（1）、人员经费支出2755万元。（含在职和离退休人员）。人事部门核编后基层卫生院及社区服务中心核定人数约为762人,文件要求支出核定比照当地事业单位工作人员平均工资水平（按年人均2.5万元测算）,计1905万元；现离退休人员425人,2009年基层卫生机构离退休人员上交市社保局机关事业养老保险金850万元，2010年离退休养老保险金维持上年水平。

（2）、入编人员的六项保险基金合计为600.45万元（其中：在职人员的住房公积金为182.88万元）。

（3）、业务经费支出1806.7万元。（4）、村医补助支出为308.9万元

2、一次性支出合计为2062.02万元。

（一）、提前退休及分流人员补偿金为2062.02万元。其中：（1）、允许提前退休人员236人,人均年退休金约2万元,需经费472万元;缴2010年度养老保险金、医保金、失业金、生育、工伤、住房公积金等六项基金计185.96万元（按人均2万元计算，基金缴费比例为18%、6%、2%、0.4%、1%、12%）。合计657.96万元。

（2）、核定人员编制后基层卫生院及社区服务中心上岗人数为762人，其中167人在医改前已参加城镇职工企业养老金保险，医改上岗后按要求调整参加机关事业单位养老保险，需补缴养老金差额约为200万元；另尚有153人未参加任何形式的养老金保险、医疗保险，两金约406.98万元[预算需补缴以前年度的养老金330.48万元（按人均年2万元计算，缴费比例为18%，平均缴费年限6年,153人*2万*6年*18%），医保金76.5万元（按人均年0.5万元计算）]，合计606.98万元。

（3）、我市基层卫生医疗机构分流人员为163人,人均年档案工资约2万元,按80%测算,第一年(2010年)需安臵经费260万元（其中：自谋职业37人，一次性补偿金为100.6万元，另经济补偿金按1年1个月28人计算，补偿金为17.9万元；学习深造1人，补偿金为2.7万元；三年过渡安臵11人，补偿金93万元;非在编院聘人员经济补偿1年1个月86人，补偿金为28万元）；分流人员需补缴养老金约352.08万元（按人均2万元计算，基金缴费比例为18%，平均年限6年），医保金81.5万元（按人均年0.5万元计算）;合计693.58万元。

（4）、补助2009年10-12月三个月的绩效工资约需103.5万元（按2009年底在职1150人计算，人均900元）。

三、财政补助资金使用情况

（一）、省财政2009年底已预拨天长市基层医疗卫生机构试点资金2052万元。主要用于分流安臵人员补助资金、绩效工资补助及村医补助经费。经测算我市基层医疗卫生机构的分流安臵人员补助资金第一年约需1958.52万元，按文件要求分流人员补助资金由省财政和试点县（市、区）财政按5：5比例分担，省财政大约需支付分流人员补助资金979.26万元；我市村医补助经费全部由省财政负担计308.9万元；我市基层医疗卫生机构人员的绩效工资补助需资金约484.9万元；省财政第一年约负担我市基层医疗卫生机构改革补助资金1773.06万元。

（二）、省财政预拨资金使用情况

1.天长市1-6月拨付分流安臵人员补助资金242.9万元，其中省财政负担121.45

市政府明确提出2010年基层医疗卫生经费控制在2200万元以内。

(二)、超收不缴

我市基层医疗卫生机构经营收入全部缴存国库支付中心基本账户，由市财政部门监督管理，次月由市卫生局申请，全额拨付市卫生局基层医疗单位财政管理中心至各单位账户。为鼓励调动基层医疗卫生机构职工积极性，提倡扩大服务项目，更好地为患者服务，挖掘潜力，增加服务性医疗收入，奖勤罚懒，多劳多得，弥补收支缺口部分，市政府提出超收部分，政府不参与分成。对完成任务绩效考核通过的单位，有收支结余的部分，提取30%作为本单位事业发展基金；提取30%集体福利基金用于职工住房公积金补贴、职工食堂补贴、职工公寓补贴等；提取30%职工奖励基金，用于奖励本单位优秀职工及工作任务重的一线骨干医务人员；提取10%作为对院领导组成员因科学管理，增收节支，完成医技工作量，达到目标责任制管理要求，单位内部职工和谐团结工作的奖励，以利激发调动负责人主观能动性。

(三)、超支不补

改革后一度出现基层医务人员工作积极性不高的现象。在去年刚刚开始宣传医改方案时，基层医疗机构医务人员积极性普遍下降，部分医务人员错误的认为，将来医疗机构人员和医疗经费都由财政保障，干与不干一个样，导致医疗收入大幅下降，住院病人大幅减少，出现推诿病人的现象。市政府及时提出经费包干，超支不补政策，遏制了部分人员的吃大锅饭的思想，鼓励他们积极进取，干好本职工作。

第四、基层医改试点取得的成效

天长市基层医改目前取得初步成效，呈现出“两降三升”态势，“两降”：一是药品价格下降。自2010年1月1日起全面实行零差率销售后，全市基层医疗机构药品价格总体水平降幅达60%左右。据统计，今年1-6月份全市乡镇卫生院和社区卫生服务中心药品收入1388.63万元，与去年同期相比减少1170.55万元，加上村卫生室取消的药品加成，预计全年我市广大群众可从取消药品加成中直接得到实惠近4000万元。二是医疗费用下降。全市乡镇卫生院和社区卫生服务中心门诊费用、住院费用明显下降，今年1-6月份与2009年同期相比，住院费用下降了58.44%，门诊费用下降了26.8%,次均住院费用下降了42.65%,次均门诊费用下降了62.94%,极大地缓解了群众“看病贵”的问题。“三升”：一是卫技人员比例上升。我市基层医疗机构从业人员中卫技人员比率由原先的75%提升到87%，其中拥有本科和大专学历的有269人，中专以上401人，从事公共卫生服务人员达164人。二是基层医务人员收入上升。基层医务人员的收入较往年有大幅度提高，月均增加收入达700元左右。三是基层医疗服务业务量上升。今年1-6月份我市基层医疗机构的门诊量达330564人次，与去年同期相比增加53890人次。

我市基层医改试点工作实施以来已取得了初步成效，得到了上级部门和领导的充分肯定，先后有山东、辽宁和本省20多家县市区来我市考察学习，但由于试点时间还不长，难免还会出现一些新情况和新问题，下一步，我们将积极探索解决办法，不断完善和巩固基层医改试点成果，向上级领导和广大人民群众交一份满意的答卷。

第二篇：医改经验材料

蓬安县中医医院医疗联合体“十三五”行动计划

经验材料

为全面贯彻落实国家医改精神，探索构建区域医疗联合体，整合卫生资源，提高医疗服务体系宏观效率，提升基层医疗卫生机构服务水平，切实方便群众就医，减轻患者医药费用负担，不断提高医疗资源的总体配置效率和利用效率，有效控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉、连续、优质的基本医疗服务。现将经验总结如下：

管理模式：医联体所属医疗机构均为独立法人单位，以章程为共同规范，以管理为联结纽带。医联体采取理事会治理结构，理事会作为联合体的最高决策机构，主要负责联合体所属医疗机构的总体发展规划、资源统筹调配，机构、人员绩效考核，效益、薪酬分配等重大事项的决策。理事会设理事长1名（原则上由牵头医院主要负责同志担任），副理事、理事若干名，由理事长、副理事长共同提出理事拟任人选，负责协助理事长工作。理事会成员需报县级卫生行政部门备案后方能履行职责。

主要做法：

（一）统一规划发展，开展综合考评。医联体根据各医疗机构专业特点、功能定位和发展方向，在医联体理事会统一规划下，实行总体控制、实时监控、动态调整，按校准完善发展方向、按季度审核任务完成情况、按月度分析运行效率指标。医联体理事会委托牵头医院，定期对医联体内各医疗机构进行综合考评监测和通报，内容包括医疗质量、服务水平、运行效率、人员绩效等，各成员单位结合考评结果对本单位相关部门及职工给予奖惩。

（二）推行全科医师团队到社区服务制度。建立全科医学科，设置全科诊室。全科医学科人员构成分为管理团队和医疗团队。管理团队的成员兼任各基层医疗卫生机构业务主任职能，主要负责制定符合基层医疗机构实际的个性化指导方案、培训课程及人员配置方案。医疗团队由医联体内医疗专家、技术骨干组成，一是定期到基层医疗机构服务，保证每天至少1-3名专家在基层医疗机构坐诊，二是在全科诊室出诊，负责上转患者在院内的接诊、分诊工作及下转患者的康复指导工作，促进优势医疗资源下沉。上级医院选派的基层医疗卫生机构主任和全科医师团队，其工资待遇由所属医院承担，不得低于原收入水平。

（三）医联体内人员合理流动。医联体内医疗机构医师可根据工作需要，选择医联体内具有相应诊疗科目的医疗机构作为多点执业地点开展诊疗服务，由各医疗机构报医联体理事会审核后，向双方（或多家）机构登记注册的卫生行政部门备案；医联体内医疗机构可根据工作需要，与医联体内非本机构医技人员和医疗管理人员通过签订协议等方式，报卫生行政部门批准后，聘请其在本机构兼职。

（四）强化基层医务人员业务指导培训。

1、牵头医院定期安排医联体内的基层医务人员到上级医院进行免费进修学习。积极推广学科指南及临床路径，共同遵守统一的诊疗和操作规范，逐步实现疾病的规范化、同质化诊疗。宣传普及简便、有效、价廉的中、西医基层适宜技术，重点是各类慢病防治技术。

2、上级医院和下级医疗卫生机构建立技术支持制度和途径，建立远程会诊系统。除危急病人的会诊外，定期开展各种疑难病症的讨论，帮助下级医疗机构提高诊疗水平，与“创建中医工作先进县”、“对口支援”、“中医药适宜技术”结合进行。

3、建立和完善上级医院医务人员定期到基层医疗机构进行技术指导或者兼任学科带头人机制。医联体内二级医院的专业技术人员在晋升中级以上专业技术资格前，需在医联体内基层医疗机构服务至少6个月。

4、建立医联体内基层医疗机构医务人员到上级或牵头医院进修和培训机制。医联体内二级医院有计划地、定期对医联体内基层医疗机构的医务人员安排免费进修和专业技术培训，为乡镇卫生院培养一批能诊治常见病、多发病和诊断明确慢性病的医护人员，不断提升基层医疗机构技术水平。

5、开展医联体人员的统一培训和考核。委托医联体牵头医院对医联体内人员统一组织开展医师定期考核及其他（全科医师、住院医师规范化、专科护理人员）培训考核工作。

（五）医联体内探索开展预约诊疗、检验检查结果互认等服务手段创新。

1、在医院开展预约诊疗服务基础上，搭建统一的预约诊疗服务平台，提供更加便捷的预约诊疗服务。在统一质控标准、确保医疗安全的前提下，在医联体内扩大检查检验结果互认范围，减少重复检查检验，检查互认必须在符合医疗安全规范的前提下开展，可按项目逐步互认，分步实施。

2、医联体贯彻落实政府对基层医疗机构的医保优惠、基本药物制度、药品零差价等各项惠民政策，建立和完善相关制度和措施，探索推出各项便民惠民就医措施，引导居民在基层医疗机构首诊。如享受免费专家健康咨询，为老年、行动不便的就诊患者提供免费接送服务，在基层机构首诊预约上级医院专家门诊、检查、住院、转诊等一站式服务并享受优先、免挂号费、优惠就医费用等。

（六）完善双向转诊制度，建立绿色通道。

1、结合分级诊疗试点工作开展情况，按照患者自愿的原则，开展医联体内的双向转诊工作。落实基层医生首诊负责制，制定医联体内的转诊规范与流程，建立基层患者转诊绿色通道，对通过基层转诊的患者，上级医院优先安排诊治，鼓励社区居民首选到基层医疗机构就诊，康复期的病人回基层医疗机构诊疗。

2、医联体内各医疗机构的学科规划、布局为基础，以手术分级管理、医疗技术准入管理为主要抓手，卫生行政部门着重规范医联体内各级医疗机构的收治行为，促进分级诊疗机制科学、有序推进。

3、医联体积极建立医联体内二级医院与基层医疗机构间的双向转诊制度，着重促进二级医院恢复期（康复期）患者下转。要按照患者自愿、分级诊治、连续治疗、安全便捷和尽量减轻患者就医费用负担的原则，细化和完善医联体内医疗机构间患者双向转诊制度，制定合理、方便、畅通的双向转诊具体实施细则。

4、医联体内各级医疗机构间建立业务协作关系。疑难复杂急危重症患者的转诊按照病情需要、抢救生命的原则，科学合理安排诊疗。通过引导首诊在基层、分级诊疗和实施双向转诊，充分发挥基层医疗机构在公共卫生及基本医疗中的基础性作用，促进医联体内大型公立医院与各基层医疗机构之间形成上下联动、分级分工、疾病诊治连续化管理的机制，最终实现“首诊在基层，大病进医院，康复回社区”的就医新格局。

（七）对接医疗信息，推进院际协作。

1、利用现有医疗卫生信息化资源，依托区域卫生信息平台，建设医疗协同信息系统，实现医联体内各医院与基层医疗卫生机构的医疗服务信息互通，逐步完善医联体内各成员单位之间的信息共享。积极组建区域影像诊断中心、医用消毒供应中心等优质资源共享平台，从而满足医联体医疗服务的需求。

2、建立医联体内会诊制度。注重全专结合，医联体内二级医院的专科医生和乡镇卫生院的全科医生，可联合对相关疾病进行诊疗；开展医联体内网上诊疗和远程医疗服务，方便患者及时就医和诊治。

3、完善健康管理服务模式。进一步健全完善医联体所在辖区居民健康管理服务，为常住居民建立健康档案，着重居民健康监测和慢病预防。加快推进医联体内各级医疗机构信息化建设，尽快实现健康档案与居民诊疗信息的有效衔接，达到医联体间各级医疗机构居民医疗服务信息安全的互联互通。

（八）理顺运行机制，加强绩效考核。医联体理事会要制定相应的激励政策，根据牵头医院的考核结果，做好绩效考核与管理工作，合理分配取得的效益，有条件的基层医疗机构可以给予下沉专家一定补贴，以充分发挥各成员单位和医务人员的积极性，实现医联体的可持续发展。

通过建设发展医联体，在各级医疗机构之间建立统筹协调和分工合作机制，着力提升基层医疗机构的诊疗水平、运行效率，合理分流患者，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。

第三篇：美术课改经验介绍

“线”在美术教学中的重要价值

——海拉尔区光明学校

线在美术教学中是不可缺少之一，线也称作线条。是在我们的视觉形式中最基本的语言，同时它也是最直接最简便运用于表现形象的绘画手段。在美术教学中线是最基本的表现手段，它又是构成视觉艺术形象的一种基本因素，可以说它也是一种基石之一，在美术的表现手段当中，无论是装饰画还是写实画、无论是表现具体的画还是抽象的画„„长期以来，在我们的教学当中、以及艺术家们的创作当中，线不仅是绘画的重要造型语言，也是表达自己思想情感的艺术语言，而且具有着十分重要的地位与魅力。

在教学生学习《画中的线条》一课时，教师组织学生欣赏我国古代绘画中的经典之作魏晋时期的砖画《放牧图》、南宋时期马远的《黄河逆流》、唐朝吴道子的《八十七神仙卷》，这三幅作品从内容题材上分别表现了动物、自然、人物，其中蕴含的情感也各不相同。《放牧图》用笔粗狂有利，马的动态把握准确，人物刻画概括生动，具有典型的民间风格，表现出奔马的骠悍与力度；《黄河逆流》表现的是黄河水惊涛翻滚、柔中带刚的气势；《八十七神仙卷》，而是神仙繁而不乱、随风飘荡的衣带，把我们带入了不同的境界，这些如此美妙的变化，却来自线条的曲直、舒缓、粗细等无穷的变化。所以在欣赏过程中组织学生体会线条的变化，感受不同的境界，就是让学生读画、赏画并获得欣赏技能的过程。因此用这三幅作品对比欣赏，我认为可以使学生能很快的感受到线在绘画作品中的重要作用。学生自然会认识

到画家可以用不同的线条表现不同物象的质感。在这里我们不要求学生深刻地理解画家的意图，只是要求学生知道不同的线可以表现不同的心情，让学生知道线有曲直、舒缓、粗细等千万种变化，可以表达不同形象以及画家的不同情感。

线在各种各类美术作品中都起着重要的作用，有着千变万化的魔力，它也是一种神奇的符号，从而也编织着一个个生动的形象。在画面上，线可以随着人们的心情与性格等因素在不断的变化，从而表达出一种种情感。新的课标中明确指出：线条造型是绘画的基础之一，也是儿童最简单和直接地表现自己的一种绘画语言。

人类赋予了线的生命，同时线也给人类带来了无穷的美的享受，因而不同的线组合在一起就会产生不同的感觉。例如：《会变的线条》一课中，画家毕加索的作品《坐在柳条椅上的朵拉·马尔》，这幅画在画面中用不同种线条合理的组织在一起，给人们带来了美感与享受，同时也感受到画家那非凡的创造力；《苗族蜡染图案》这幅作品，线条流畅，既有秩序又有变化，给人以装饰的美感。

通过欣赏画家的作品等，引导学生试着用不同种类的线条为各种形象分别进行装饰，我把学生分成若干个小组，有的学生设计服装、有的学生设计陶罐、有的学生设计面具，还有的学生设计建筑等，让学生在线条的运用上既有秩序又有变化，同时也给师生比较大的选择空间，学生们在作画过程中也可以相互参考，相互借鉴、相互学习。这样不但培养了学生的初步感受和体验艺术作品中线的美感，也使学生尝试到了如何运用不同种线条表现美感。体验线条的造型美。

线条虽然只是一根线，但是它在大师、画家和同学的笔下，有的柔软，有的坚硬，有的流畅，有的纤细，有的粗壮„„而且可以组成丰富的画面，还可以装饰美化各种形象。

我们都知道客观存在的各类物体并没有线条围绕着他们，但人们却可以用线条把各类物体的造型很好的表现出来。在现代社会对儿童的美术教育中，就有明确的目的：培养儿童的创造能力。而线条画教学的目的最终也是运用线条这一绘画语言来进行创作活动。

在教学过程中，教师不断的引导学生摸一摸不同质感的物体，以及通过语言的提示，引导学生画出有感情色彩的线条，提高学生的表现力。让学生在体验的过程中理解线条的多样性，学生通过对植物、动物、人物等创作实践活动，从而提高学生的绘画创作能力以及线条的熟练使用。

在小学的美术教育领域中，线条绘画教学是众多教师的重要手段，通过线的造型培养小学生的观察力、表现力、创造力、想象力和审美力。让学生在不断自我创造中体会到线条变幻无穷的魅力，在反复运用和组合中培养线条的造型能力，从而使学生比较容易地运用线条去塑造形体和进行画面的创作活动。孩子们有了创造线条的能力，有了线条对比的观念，有了塑造形体的方法，自然就有创作的欲望。从而就能创作出更多更丰富的画来。

从而来培养儿童的观察力、表现力、创造力等审美素质的全面提高。

总之，在美术教学中，线是小学生学习的基础，是不可替代的绘画语言，线条的运用和造型是儿童思维活动的一种真实写照，是他们

想象力、创造力、写实能力的结晶。儿童通过用线条来进行作画，可以培养他们的观察能力、分析能力、想象能力、创造能力等，提高儿童的美术素养，这也是达到素质教育的目的之一。也就是说，线在美术教育工作中有着重要地位，在美术教学中也具有着非常重要的艺术价值。

第四篇：学校课改经验介绍

课改工作重在落实

退沙办许村小学

课程改革是一项意义重大、影响深远的系统工程，我们要怀着强烈的使命感、责任感和紧迫感，既积极地、高度负责地参与并努力做好此项工作，又要正确地认识到课改不是能一蹴而就的，是一条布满艰辛和汗水的道路，是一项长期的任重道远的艰巨任务。为了使课改实验工作顺利实施，我们要着力抓好如下四个层面的工作，努力实现“两个转变”，即把新的课程理念转化为教师的教学观念，把教师的教学观念转化为教师的教学行为。

一、管理层面

1、广泛宣传，深入发动。学校要通过各种方式和途径，在教师、学生、家长等各个层面进行广泛深入的宣传，从国家利益的高度认识课改，进一步增强学校教师积极投身课改实验责任感和急迫感，取得家长和社会对新课程的理解和支持。

2、加强领导，健全制度。我们要成立以校长为组长，以教导处及骨干教师为成员的课改实验工作领导小组，由教导处组织实施，制定切实可行的实施计划和方案，统筹安排全校课改实验工作。

3、强化校本培训。有效地引导教师认真学习领会《纲要》的精神实质，明确课改实验的内涵、目标和任务，提高课改实验水平。开展课改系列研讨活动，如“校长谈课改”、“教师说课改”等，通过思想的碰撞和交流，共同探讨，互相借鉴，达成共识。

4、以研促改。课改实验，科研先行。要形成“人人有课题，人人勤钻研”的研究氛围，通过研究课、观摩课和经验交流会等不同形式、不同层次的活动，实现课程改革和教、科、研一体化，以课题研究促进课程改革，以课程改革带动课题研究。

二、教师层面

1、转变教师的观念。观念是行动的灵魂。教育观念对教学起着指导和统帅的作用,一切先进的教学改革都是从新的教育观念中生发出来的；一切教学改革的困难都来自旧的教育观念的束缚；一切教学改革的尝试都是新旧教育观念斗争的结果。确立新的教育观念，是教学改革的首要任务。教育观念不转变，教学改革无从谈起。我们在本次课程改革中，一定要按照以上“管理层面”所提的要求，组织教师学习与培训，开展反思与讨论，提高认识，强化责任，来一次教育观念的“启蒙运动”，把教师的教育思想观念统一到素质教育的要求上来，统一到新课程的方向上来。

2、转变教师的角色。

⑴ 教师应该成为学生学习的促进者。教师要从过去仅作为知识传授者这一角色中解放出来，促进以学习能力为重心的学生整个个性的和谐、健康发展。既培养学生的学习能力，又是学生人生的引路人。

⑵ 教师应该是教育教学的研究者。教师在教学过程中要以研究者的心态置身于教学情境之中，以研究者的眼光审视和分析教学理论与教学实践中的各种问题，对自身的行为进行反思，对出现的问题进行探究，对积累的经验进行总结，使其形成规律性的认识。

3、转变教师的教学行为。

⑴ 学会尊重、赞赏学生。为了实现新课程教育理念，教师必须尊重每一位学生做人的尊严和价值，尤其要尊重以下六种学生： ①尊重智力发育迟缓的学生；②尊重学业成绩不良的学生；③尊重被孤立和拒绝的学生；④尊重有过错的学生；⑤尊重有严重缺点和缺陷的学生；⑥尊重和自己意见不一致的学生。教师不仅要尊重每一位学生，还要学会赞赏每一位学生：①赞赏每一位学生的独特性、兴趣、爱好、专长；②赞赏每一位学生所取得的哪怕是极其微小的成绩；③赞赏每一位学生所付出的努力和所表现出来的善意； ④赞赏每一位学生对教科书的质疑和对自己的超越。

⑵ 勤于帮助、引导学生。教的职责在于帮助：帮助学生检视和反思自我，明了自己想要学习什么和获得什么，确立能够达成的目标；帮助学生寻找、搜集和利用学习资源；帮助学生营造和维持学习过程中积极的心理氛围；帮助学生发现自己的潜能。教的本质在于引导，引导的内容不仅包括方法和思维，同时也包括价值和做人。引导可以表现为一种启迪：当学生迷路的时候，不是轻易告诉方向，而是引导他怎样去辨明方向；

引导可以表现为一种激励：当学生登山畏惧了的时候，不是拖着他走，而是唤起他内在的精神动力，鼓励他不断向上攀登。

⑶ 注意反思自己的教学。按教学的进程，教学反思分为教学前、教学中、教学后三个阶段。在教学前进行反思，使自己的教学成为一种自觉的实践；在教学中进行反思，即及时、自动地在行动过程中反思，使课堂教学高质高效地进行。齐心协力促进每一位学生的发展。

三、学生层面

1、倡导“自主、合作、探究”性的学习方法

2、学生评价。

新课程强调建立促进学生全面发展的评价体系，关注学生的进步和多方面的发展潜能。

四、教学层面

1、教学应该是师生交往、积极互动、共同发展的过程。

要改变传统的教学中，教师负责教，学生负责学，教学是教师对学生单向的“培养”现象。教学是教与学的交往、互动，师生双方相互交流、相互沟通、相互启发、相互补充，在这个过程中教师与学生分享彼此的思考、经验和知识，交流彼此的情感、体验与观念，丰富教学内容，求得新的发现，从而达到共识、共享、共进，实现教学相长和共同发展。

2、教学不仅要重结论，更要重过程。

3、教学应该关注人。

关注人是新课程的核心理念——“一切为了每一位学生的发展”在教学中的具体体现，它意味着：

⑴ 关注每一位学生。每一位学生都是生动活泼的人、发展的人、有尊严的人，关注的实质是尊重、关心、牵挂，关注本身就是最好的教育。

⑵ 关注学生的情绪生活和情感体验。学生在课堂上是兴高采烈而不是冷漠呆滞，是其乐融融而不是愁眉苦脸。伴随着学科知识的获得，学生对学科学习的态度是越来越积极而不是越来越消极。学生对学科学习的信心是越来越强烈而不是越来越减弱。⑶ 关注学生的道德生活和人格养成。这样，学科知识增长的过程同时也就成为人格的健全与发展过程，伴随着学科知识的获得，学生变得越来越有爱心，越来越有同情心，越来越有责任感，越来越有教养。

4、努力推进现代信息技术在教学过程中的普遍应用。

信息技术教育要以提高教学质量和效益为目的，以转变学生学习方式和促进学生发展为宗旨的教学技术应用观。同时要本着从实际出发、因地制宜的原则，挖掘和发挥传统的各种技术手段在教学中的积极作用，让多媒体在教学活动中同样具有独特的生命力。

第五篇：发达国家的医改思路与经验

发达国家的医改思路与经验

——孙晓明教授在上海医院管理协会首届年会上的讲演

全球范围内医学模式的转变，导致了对基本卫生服务工作的重视。事实上，人们大部分的疾病不需要在医院进行治疗。WHO指出，只有10%的疾病需到现代化的大医院救治。良好的生活方式、及时的保健服务、尽量减少危险因素对个人健康的伤害等等，这些都是在社区和家庭，通过基本卫生保健服务而获得的。

基本卫生服务是一国医疗卫生体系的基础,使病人就医时在地理上是接近的、使用上是方便的、价格上是适宜的、关系上是亲近的,这将成为全球卫生服务发展的方向。

跨入21世纪，世界各国医疗卫生体制改革成了热点问题，中国也到了医疗体制改革的关键时刻。一个争论不休的世界性难题始终摆在我们面前：如何建立一个更为科学的医疗卫生体制，全面而合理地满足人民健康需求，使医疗卫生体制更符合公平、可及和高效原则，而医疗支出费用又在政府、社会、个人的可承受范围之内？曾负责美国医疗卫生体制改革的希拉里·克林顿在她的回忆录中写到：“这个难题犹如人类社会政策领域的珠穆朗玛峰。”

这就十分需要我们从理论高度以及发达国家改革实践的经验教训中，重新审视我们当前面临的矛盾和困惑。

美国和欧洲等发达国家运用经济学、社会学和公共政策学理论对医疗卫生体制加以研究。这一研究体系在近20年里发展迅速，很多著名大学建立了相应的研究所和学科群体，并通过研究和实践发表了大量学术论文和研究成果，形成了较为完善的学科体系。

一、发达国家医疗卫生体制的思想基础

福利经济学、凯恩斯经济学和自由经济学三种理论对发达国家卫生体制建立产生的影响最大。

一个世纪以来，医疗卫生体制的建立和发展深受经济学、政治学、社会学、公共政策学等学科的理论影响，其中起主导作用的是经济学理论，这是各国分析和评价的主要理论依据。

在众多经济学理论中，福利经济学、凯恩斯经济学和自由经济学三种理论对发达国家卫生体制建立产生的影响最大。

1920年，英国著名经济学家庇古出版了《福利经济学》一书，被认为是福利经济学理论产生的标志。福利经济学理论提出了社会保障理论三点基本价值取向，即公平性、普遍性和福利性，对各国社会保障的建立与发展产生了深远影响。到1942年，英国伦敦经济学院院长贝弗里奇教授发表题为《社会保障及有关的服务》的报告，即著名的“贝弗里奇报告”，提出了社会保障的三个核心原则，即普遍性原则、政府统一管理原则和全面保障原则或公民需要原则，为现代社会保障理论的发展奠定了基础，是社会保障理论发展史上的里程碑。福利主义、福利国家，伴随着医疗服务和医疗保障体制的建立和发展，已经在人类社会发展中产生了巨大影响。今后福利主义思想还将对世界各国的医疗服务和医疗保障体制建设产生深远影响。

1936年，英国经济学家凯恩斯发表《就业、利息和货币通论》，标志着凯恩斯经济学理论的诞生。凯恩斯经济学理论以需求管理为基础建立了社会保障理论，塑造了西方国家经济的基本体制，强调政府对市场的有效干预，提出把“均衡器”这样一种价值观念输入包括医疗保障在内的社会保障体系，即社会保障是国家干预经济的重要手段，也是调节经济运行的“均衡器”或“稳定器”，它的意义是将市场自由原则与社会公平结合在一起。除以上两种经济学理论外，自由主义经济学理论在西方经济学中根深蒂固、渊源甚深。按照新自由主义观点，不仅企业要“私有化”、“市场化”，而且福利和包括医疗服务及医疗保障在内的社会保障也应“市场化”、“商业化”，各人所得福利的多少依据他的支付能力大小而定。这必然要导致不同社会阶层之间社会保障待遇差距的扩大，加剧社会的不平等。而新自由主义经济学家恰恰认为，这样可以克服社会福利制度的弊端，可以刺激工人的劳动积极性和企业家投资的热情，有利于经济发展。他们因此批评“福利国家”制度所主张的“公平”。

二、主要发达国家医疗卫生体制介绍

发达国家选择自己的医疗卫生体制，其价值取向是不同的，其中，最具代表性的是英国、加拿大和美国。

综观全世界191个主权国家，没有任何两个国家的医疗卫生体制是完全一致的，体制的建立与发展取决于一国国民的核心价值观。各国医疗保障体制虽然是复杂的、多层次的，但必定有一种体制作为基本的或主体的体制存在，覆盖社会大多数人群。尽管各国医疗卫生体制不同，但可以用一些经济学指标进行比较和评价，比如对卫生的投入产出比、健康绩效、公平效率可及、服务质量、居民满意程度等。世界各国学者在开展医疗卫生体制比较研究中，根据不同标准划分，归类出不同模式。有的将经合组织国家分为三种类型：国

家卫生服务模式（以英国为代表）、社会医疗保险模式（以德国、加拿大为代表）和商业医疗保险模式（以美国为代表）。也有的按保险责任来划分：自费模式、自愿保险、强制保险和政府公共服务模式等。总体上看，发达国家由于经济实力强，多趋向于政府规划干预，整体安排；发展中国家市场化程度较高，那是由于政府能力有限，无法全包。全球改革大趋势是由政府规划干预和市场化两极向中间发展，公平和效率兼顾，如加拿大和德国的医疗卫生体制。

发达国家选择自己的医疗卫生体制，其价值取向是不同的，其中，最具代表性的是英国、加拿大和美国。

首先来看英国的医疗卫生体制。英国是接受福利经济学的典型代表。英国的卫生医疗体系也称为国家卫生服务体制（NHS），以“贝弗里奇报告”为蓝本，于1948年建立，是英国社会福利体制中最重要的部分之一。英国的卫生医疗资金主要通过税收筹集，筹资与服务提供均由政府负责，全民覆盖和人人公平享有卫生保健服务。该体系由初级服务、社区服务和专科服务三部分组成。其中，初级卫生和社区服务由全科医生和护士负责，专科服务由公立医院提供。患者到医院就诊，必须经过全科医生的转诊。

英国为全民提供免费医疗服务,同时又保持较低的医疗卫生费用支出,主要原因是国家卫生服务体制集医疗卫生服务、医疗保障和服务监管功能于一体,政府能够全面规划医疗卫生资源配置,将政府职能、医疗卫生机构利益和公民利益有效统一起来，医疗机构或医生基本没有以医谋利的动机和条件,政府对居民就诊实行按需提供，患者按疾病程度有序就医。政府投入资金用于体现社会效益的服务领域,比如疾病预防控制、孕产妇和婴儿医疗保健、居民基本医疗服务等，公立医院不提供高端的特需服务。

英国医疗服务体制的特征是全民免费医疗。全民免费医疗之所以能够运行并持续下去，关键在于它重视社区卫生服务，并且实行了全面的家庭全科医生体制，建立了社区首诊的“守门人”制度：一是有效控制医疗费用，使免费医疗没有变成“无底洞”；二是将公共卫生和医疗在基层很好结合，将跟踪服务延伸到家庭和个人。现在世界上有很多国家都仿效英国的这一做法。

再来看加拿大的医疗卫生体制。其建立时间比英国和美国稍晚，是在汲取英国福利经济学理论建立起来的制度和美国自由主义经济学理论市场运作建立起来的制度两者优点的基础上，统一规划设计而建立起来的，具有“后发优势”。其核心是医疗保障制度，它是加拿大五大社会保障项目之一，具有以下特点：一是普遍性，保健计划覆盖100%的被保人口，保证人们有同等的医疗卫生服务和条件；二是全面性，保证医院和医生提供所有的必要医疗服务；三是可及性，以同等条件提供合理、通畅的途径以保证医院和医生的服务；四是方便性，当居民搬到加拿大其他省份居住或外出，包括国外旅游，医疗保健均能覆盖；五是公共管理，各省卫生保健计划由一个公共的、省政府直属的非盈利机构管理和实施。

加拿大90%的医院住院费用和医疗保险费用及75%的卫生总费用由税收支付。其医疗卫生支出占国民总收入的10%，每人每年2257美元，其中70%由政府支付。医疗卫生服务由私立医院和诊所提供。

加拿大医疗卫生体制较其他国家（如美国）的优异之处在于：能覆盖所有国民，能以更低的总成本、更低的行政管理费用，获得更好的健康状况指标，能使国民和卫生工作者有更多选择，付出更短的排队时间。加拿大人相信他们有世界上最好的医疗卫生体系。最后来看美国。美国医疗卫生制度基本上是按照自由主义经济学理论，由市场来运行的，政府仅承担有限责任。美国的医疗卫生制度因其具有全世界最先进最发达的医疗技术，病人享有选择医疗服务机构的最大自由而号称全世界“最好”；但同时又因其缺乏全国性统一的医疗卫生制度、医疗卫生高投入伴随低产出而被普遍认为是全世界“最糟”。无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例均为全世界最高。而衡量卫生事业产出的居民健康指标却不尽如人意，低于其他11个西欧国家及澳大利亚、加拿大和日本等国，居全世界第24位；尚有15%人口因未参加任何医疗保险而无法享受应有的医疗服务。

上世纪80年代中期始，在美国，基于以控制医疗费用、提高医疗质量为目的的管理式医疗(Managed Care)应运而生。管理式医疗改革着眼于医疗费用付费方式，采取按病种付费制、按人头预付的包干制、医疗服务优惠价的优选制等手段，通过十几年努力，成功控制了医疗费用飞速上涨的趋势。

在组织形式上,美国将医疗保险管理者和医疗提供者直接联系与合并成统一体。1970年,保罗·艾尔伍德(Paul Ell wood)提出了全国性健康维护战略,成为后来享誉全球的“管理保健”主要形式之一的健康维护者组织（HMO）雏型。1980年代,管理保健组织登上历史舞台，其形式以健康维护者组织、优惠提供者组织（PPO）最为著名。该类组织为了便于遏制道德风险和费用上涨压力,引进了有管理的竞争。

近年来，扩大社会医疗覆盖面,为全美国公民提供基本医疗保险,成为美国医疗改革的主流。小布什总统上台以来,由于医疗费用支出失控,缺乏医疗保障的社会成员增多,美国医疗保障的改革压力越来越大。在此形势下,美国国会参议院于2003年11月通过《医疗照顾计划处方药改革法案》。新法案涉及美国医疗保障制度的方方面面,是自1965年美国医疗保障方案实施以来最大的一次改革。但从其改革的对象和范围来看,目的不是为了将医保覆盖面扩展到全民,而是为了给老年人群提供更多更好的医疗的可及性,在推进全民医保方面比克林顿时期反而后退了,最后导致了美国社会的普遍不满。2007年的盖洛普民调显示，56%的民众认为目前美国的医疗系统存在严重问题，还有17%的民众认为美国整个医疗系统面临危机。

三、奥巴马的医疗改革政策

有人质疑奥巴马的改革措施将使美国医疗市场变成一个在政府严厉管制之下的“伪市场”，不可能有真正的自由竞争，这将违背美国社会的价值取向。

面对美国医疗卫生的重大危机，奥巴马在竞选时就明确提出，如果他执政，他会实施加拿大式的医疗卫生体制，为此他提出了如下具体措施：

1、单一给付体制，指支付渠道是统一的，由单一机构（政府）提供医疗服务所需的所有资金。让原本无法获得医疗服务的民众获得医疗保障，实现全民医疗保险，而且民众无论是否就业，都可获得单一给付制的保障。让政府掌控医疗提供机构和企业，更多地压缩私营保险公司的市场以及一切自由经营范围，认为大政府可以有效控制成本。

2、管理式竞争，指通过竞争手段加强管理，提高服务质量。基本要求是：同一地方存在多个医疗保险计划供居民选择，通过选择竞争来降低成本，而且相关的风险评估或核保程序都被明令禁止，保险提供的医疗服务以及保费只有政府才能说了算。

3、以雇主为中心的提供或缴税的托付方案。奥巴马推崇以雇主为中心的提供或缴税的托付方案（Play-or-Pay），指筹资来源以雇主为主。所谓提供或缴税，就是公司雇主必须给员工提供保险，以支持社会医疗保险计划（NHP），从而确保未享受保险的员工都可得到社会医疗保险。

4、继续扩大医疗救助计划和各州儿童医疗保险，扩大政府的社会保险覆盖人群。奥巴马要让政府积极干预和有所作为，给政府补充经费，并继续扩大医疗援助计划以及各州儿童医疗保险计划（SCHIP），把更多的穷人和儿童纳入医疗保障的安全网。

奥巴马还承诺，要给那些雇主的巨额医疗保险提供补偿。这个计划被称为“再保险”。表面上看是给公司雇主减负，实质上则是转移了公司的福利负担，把原本要公司或者个人支付的保费由政府来买单，最终让纳税人均摊。如此一来，公司雇主用不着认真地控制成本。可以想象，奥巴马的计划就是把公共保险计划越做越大，把私营的保险计划排挤出市场，最终走向加拿大式的全民保险体制。

针对奥巴马的主张，美国社会出现了不同声音，提出了各种反对之声。有人质疑奥巴马的改革措施，将使美国的医疗市场变成一个实际在政府严厉管制之下的“伪市场”，不可能有真正的自由竞争，违背了美国社会的价值取向。有不少经济学家提出：雇主托付方案实际上严重增加了企业税负以及雇用员工成本，如果全面实现，预计会造成全国失去大约31。5万份工作。还有人担心，继续扩大医疗救助计划和各州儿童医疗保险将带来以下弊端：第一，就是经济学上的挤出效应，显然SCHIP比购买其他私营保险花费要少，民众会放弃已购买的私营保险。第二，扩大医疗援助计划和SCHIP计划，将加重政府财政负担，本应个人支付的保险费用转给联邦和州政府买单，消耗了其他纳税人的钱，某种意义上是财富上的强制再分配。

这个时候，美国民众的态度起到关键作用。一般情况下，绝大多数美国民众信奉个人主义价值观，对政府无限制膨胀的做法非常敏感。然而随着时代变迁，金融危机加剧，经济形势恶化，失业率激增，财富缩水，奥巴马的变革言论得以大行其道。当然，奥巴马的改革能否真正成功，我们还将拭目以待。

四、发达国家卫生改革趋势和启示

高额的医疗费用支出引发了许多社会、经济和政治矛盾,成为西方国家医疗卫生改革的最主要动因。

从发达国家医疗卫生体制的共同特点和不同改革方向，我们可以从中总结出一些有益经验，对我们国内的改革带来一些启示。总体而言，以下八个方面值得重视：

1、医疗保险覆盖面广，保障程度高

美国的医疗保障覆盖程度在发达国家是最低的，但也达到了85%，其他发达国家大多实现了全民健康保险，居民可以平等享受各种普遍的、综合的医疗卫生服务。

2、公共筹资占卫生总费用的比重很高

主要发达国家的公共筹资占总卫生支出的比例平均达74。4%，大多数国家都超过80%。美国政府公共卫生筹资只占42%，在发达国家中则是很低的。医疗保险的社会化程度很高，私人保险筹资是在公共筹资计划保障基础上的补充。

3、医疗服务和医疗保障合二为一

无论是英国的福利经济型医疗制度，还是美国的市场经济型医疗制度，都普遍采用医疗服务和医疗保障合二为一的统一管理模式，如NHS,HMO等，筹资和花钱统一，有利于更好地使用有限医疗资源，减少管理摩擦和成本，提高服务效率。

4、加强微观管理，重视激励机制

十分重视从微观操作上加强管理，如加快信息化建设。2003－2008年英国政府对医疗卫生信息化建设投入价值达60亿英镑，其主要内容包括：电子图书服务，NHS健康档案服务，NHS全国网络等；又如按国际疾病分类实行单病种管理，按人头付费形式，将改革目标与医务人员利益机制结合，而不是单靠行政强制执行。

5、严格控制医疗费用过快增长

由于人口老龄化,各国的疾病谱由传染性疾病向心脏病、肿瘤、脑血管疾病等慢性病转变,加之医疗过程中越来越多地使用昂贵的CT扫描、核磁共振、器官移植等高新技术,各国医疗费用支出一路飙升。经合组织2007年的统计数据表明,在29个成员国中,有11个国家的医疗卫生支出占国内生产总值的比例超过10%。高额的医疗费用支出引发了许多社会、经济和政治矛盾,成为引发西方国家医疗卫生改革最主要的动因。而合理控制医疗费用的过快增长,用新的利益机制来引导医疗机构和医务人员节约使用医疗费用，无疑成为各国卫生服务改革的主要目标之一。

6、通过竞争提高服务质量

在北欧诸国以及英、法、德、意等国家,由于强调医疗是公民权的组成部分,国家有义务提供全面、普及性的健康服务,这在保证了就医公平性的同时，却也因为资金预算的限制和医疗部门官僚化的管理体制等原因，带来医疗部门对患者的要求反应不灵敏、服务质量不高等现象。通过加强竞争来提高服务质量，成为各国较为普遍的改革措施。

7、强调合作伙伴关系

强调团队合作与伙伴关系，是近年来西方国家公共服务领域普遍的趋势,卫生服务亦不例外。在英国,1997年工党执政后认为,供方之间除了加强竞争以提高效率外,也应形成一种伙伴关系,这样才有利于为患者提供连续性和综合性的卫生服务,减少无序竞争,形成广泛的协调。

8、重视基本卫生服务

全球范围内医学模式的转变，导致了对基本卫生服务工作的重视。随着社会进步与医学科学的发展,单纯生物医学模式的概念已不能解释人类健康与疾病的全过程。1977年美国精神病学家恩格尔(G·L·Engel)教授正式提出生物-心理-社会医学模式的概念,为医学界所接受。事实上,人们大部分的疾病是不需要在医院进行治疗的,WHO指出只有10%的疾病需到现代化的大医院救治。良好的生活方式、及时的保健服务、尽量减少危险因素对个人健康的伤害等等，比医院更加重要,这些方面不是在大医院，而是在社区和家庭，通过基本卫生保健服务的提供获得的。其特点是:强调以人的健康为中心,而不是以疾病为中心,医生与患者是合作伙伴关系;为人们提供的是持续性而非临时性的服务;以家庭、社区而不是医院为基础对患者进行照顾;为病人提供的是方便、及时、价格低廉的可及性服务。总之,基本卫生服务是一国医疗卫生体系的基础,它使病人就医时在地理上是接近的、使用上是方便的、价格上是适宜的、关系上是亲近的,成为全球卫生服务发展的方向。