黄石市肺癌临床诊疗研究中心建设任务书

第一篇：黄石市肺癌临床诊疗研究中心建设任务书

黄石市肺癌临床诊疗研究中心建设任务书

一、概述

全国肿瘤登记中心2014年最新发布的数据显示：我国肺癌居恶性肿瘤的第一位。我们最近完成的省卫计委科研课题资料显示：黄石市中心医院普爱院区自1985年至2014年的30年间共收治新发肺癌3819人，占所有恶性肿瘤的25.18%，同样居我院恶性肿瘤的首位，且高于全国平均水平。肺癌的发病率和死亡率在逐年上升，肺癌总的预后也是比较差的，平均生存期只有12-18个月。可以说肺癌严重威胁人民生命健康，对于肺癌的防治工作也是刻不容缓的。如何能利用多学科优势，对肺癌患者实施综合、规范的多学科治疗以提高疗效，是肺癌诊治所面临的重要课题。黄石市中心医院胸部肿瘤内科在黄石市率先成立肺癌专科，建立以肺癌为链条的单病种诊治模式。规范诊治、合理分配经费、提高疗效，最大限度使患者受益。目前，国外、省内大中城市都已开展肺癌诊疗中心相关工作，发展十分迅速，特申请建立黄石市肺癌临床诊疗研究中心，发挥我科肺癌专科诊疗优势，造福鄂东南地区人民。

二、单位基础与领域优势

（一）科研成果

近年开展相关的科研项目：

1.2005年完成科研项目《科研项目中药“扶正抗癌汤”的动物抑瘤实验研究与临床应用》 2.2008年完成科研项目《西地那非对S180小鼠抗肿瘤作用的实验研究》

3.2009年完成科研项目《艾迪注射液对肝癌HepG2细胞的放疗增敏作用及机制》 4.2010年开展卫生部医药卫生科技发展研究中心资助项目《唯美生瘤内免疫靶向放疗联合微波消融治疗晚期非小细胞癌的临床研究》

5.2010年开展科研项目《中药抗癌汤剂的不同制备方法对疗效的影响及相关机制》 6.2014年开展科研项目《专业化培训在减少PICC导管相关性血管感染的研究》 7.2015年开展科研项目《肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体对非小细胞肺癌细胞凋亡诱导的基础研究》

8.2016年开展省卫生厅资助基金项目《湖北省黄石市城区肺癌流行病学调查》 9.2016年开展科研项目《乏氧诱导因子预测肺鳞癌放疗敏感性研究》

10.2016年开展科研项目《老年晚期非小细胞肺癌行PETCT引导下低分割三维适形放疗的可行性》

11.2016年发表中华核心期刊肺癌相关文章10余篇，SCI文章3篇。12.2017年4月参加上海胸科医院陆逊教授主持的肺癌MDT病例讨论。

（二）人才队伍

胸部肿瘤内科有一支团结、技术优秀的诊疗团队，包括主任医师1名，副主任医师5名、主治医师1人及住院医师3人，副主任护师1人，主管护师3人，护师5人，护士11人；其中博士2人，硕士研究生4人。科主任是黄石市中心医院肿瘤内科首席专家、主任医师王钢胜。王钢胜主任是肿瘤科主要创始人之

一、黄石市十大名医之

一、肿瘤内科学科带头人，从事肿瘤内科临床工作30多年，现任湖北省抗癌协会理事，湖北省放射肿瘤学会常委，湖北省肺癌专业委员会常委，黄石市肿瘤学会副主任委员，在我省肺癌领域享有很高的学术地位和影响。

（三）资源与合作

我科于2013年创建肺癌专科，是湖北省肿瘤协会理事单位，对肺癌的化疗、放疗、分子靶向治疗、生物治疗、中西医结合治疗为一体的肿瘤综合治疗科室。我科特别注重和其他相关科室的协作，如肿瘤外科、病理科、介入科、纤支镜室、同位素治疗室等相关科室。湖北省肿瘤医院、武汉同济、协和、湖北省人民医院、中南医院的优秀专家、教授定期到我院会诊；同时我院开展高清远程会诊，与北京大学肿瘤医院等全国最领先的专家会诊肿瘤患者病情，制定最佳方案。在省内外专家的指导下，我科的肿瘤诊疗水平不断创新，始终达到省内甚至全国先进水平。

（四）经济与条件

黄石市中心医院（普爱院区）肿瘤专科成立于1968年，连续六届市级重点专科；是湖北省癌痛规范化治疗示范病房创建单位、黄石市肿瘤防治研究所，2014年评为湖北省临床重点专科。肿瘤内外科共9个病区，1个放疗中心，胸部肿瘤内科病区即为肺癌专科，我科肿瘤诊疗特点是规范化和个体化治疗的综合；注重多学科协作治疗；关注患者生活质量和生存期，注重中西医结合减轻患者痛苦。肺部肿块的穿刺活检术，肺癌的大分割放疗、立体定向放疗或者三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）、影像引导的调强放疗（IGRT）等现代先进技术在我科已经常规开展。肺癌专科诊疗团队人才结构合理，病区环境优美，而且我院肿瘤诊疗设备先进，拥有美国GE螺旋CT、原装美国进口双光子直线加速器(Varian Trilogy)、ELEKTA直线加速器及三维适形逆向调强治疗计划系统(Eclipse)、西门子双探头SPECT等一大批高、新、尖级设备。

三、总体思路

明确自力更生和联大靠强相结合的学科发展思路，利用我科与省内部级大医院协作诊疗的优势，创建黄石市肺癌临床诊疗研究中心，能够进一步提高黄石地区肺癌的诊治水平，争取肺癌早期发现、早期治疗，减少肺癌患者的死亡率，提高患者的生存质量。加快规范化、科学化的步伐，建立规范化、个体化的治疗模式。将积极发挥相应的职责，努力在肺癌预防上入手，进行黄石地区肺癌的流行病学调查及早期筛查，以期进一步提高肺癌的早诊率和生存率，并进行肺癌的义诊，进行健康教育，提高民众的健康意识，造福鄂东南地区百姓，同时提高自身的知名度。

四、平台建设

肺癌临床研究中心以（胸部肿瘤内科）肺癌专科为基础，联合胸部肿瘤外科、呼吸内科、影像科、病理科、核医学科、疼痛中心、放疗中心、黄石市肿瘤研究所等相关科室组成。现有床位60余张，拥SPECT、电子气管镜、螺旋CT、新一代核磁共振仪、直线加速器等现代化高精尖肺癌诊疗设备。实行中心主任负责制，肺癌临床诊疗研究中心核心团队一览表

王钢胜 肺癌中心主任

主任医师

科研、教学、医疗管理

胡文兵 肺癌中心副主任 副主任医师 博士研究生

临床医疗工作及教学管理

费新雄 肺癌中心副主任 副主任医师

临床医疗及宣传工作

苏春燕 肺癌中心护士长 护理学学士

临床护理工作及教学管理

余

杰

肺癌中心网络主管

肺癌诊疗中心网络服务

五、主要目标及重点任务

主要目标：

1、近期目标：建立肺癌诊疗中心诊疗网络，做好诊疗全程预约和跟踪服务；降低肺癌诊疗费用。

2、中期目标：争取在3-5年内达到湖北省一流诊疗水平。肺癌诊疗水平迈入全省医院的先进行列。

重点任务：

1、临床创新：

积极开展肺癌的MDT、经皮肺肿块（包括纵隔肿块）穿刺术、肺癌的调强放疗及立体定向放疗、分子靶向治疗、临床实验等。

2、人才建设：3-5年内

建立“培养在职读博，SCI论文发表，省级课题立项”等人才培养、科研发展岗位责任奖罚分明机制。

鼓励硕士以上优秀医务人员在职读博；实施高层次人才高薪引进；对后备学科带头人实行临床业绩、科技业绩评估与奖励； 支持举办国内学术论坛，科研立项，人才培养，职称晋升和人、财、物投入的倾斜机制。根据学科发展需要，每年选送 1-2 名中、高级技术人员到国内外技术先进的医院参加专项技术学习班。

立足于院内和科内培养住院医师，重点在于对他们临床基本技能、医学基础理论和临床思维方法、基本功的培养，加强平时考核，从上级医师的教学查房、病例分析等入手，使他们在5 年的住院医师培养过程后，能成为一名合格的肿瘤内科主治医师。

依靠黄石市肿瘤研究所，结合科内研究生团队，提高临床医疗水平、科研能力及参加临床实验能力；创建肿瘤规范化培训基地，加快肿瘤基础教学及临床技能培训基地建设。

实行组长责任制，定期考核。

3、科技服务

开展学术报告；组织大型义诊；组织专家会诊；以肺癌预防为主，进行黄石地区肺癌的流行病学调查及早期筛查，以期进一步提高肺癌的早诊率和生存率，并定期进行肺癌的义诊，进行健康教育，提高民众的健康意识（以社区卫生服务中心为据点，开展肺癌防治知识宣传及问卷调查研究；宣传周期1次/3月）

六、实施步骤及任务安排

1、肺癌诊疗中心病区建设；

2、网络中心建设；

3、完善诊疗中心团队建设；明确分工；

4、完善考核机制

七、有关措施

肺癌临床诊疗研究中心主要开展肺癌的内科治疗，重点是早期肺癌调强放疗和中晚期肺癌综合治疗。主要开展以下工作：

1、利用螺旋CT、核磁共振仪、肺核素代谢扫描（SPECT）、全身骨扫描（ECT）、结合电视胸腔镜、和电子气管镜对肺癌患者进行治疗前临床分期。对于诊断不明确的肺结节病变利用CT引导下经皮肺穿刺活检术（TTNA）获得病理诊断。完善设备设施。加大资金投入，添置肿瘤治疗设备，如高压氧、数字化血管造影成像系统（DSA）、PET-CT回旋加速器、后装机等大型设备。

2、开展低剂量CT筛查早期肺癌。开展早期肺癌调强放射治疗。

3、开展局部中晚期非小细胞肺癌术前新辅助化疗和术后辅助化疗临床多中心研究。对于诊断明确的早、中期肺癌仍以手术为主的综合治疗为最佳选择；而晚期肺癌则以放、化疗、粒子介入、射频消融、细胞免疫治疗或中医中药等综合治疗为主，需行支气管腔内、外肿瘤治疗如激光、冷冻、支架等，诊疗中心将为患者制定最有效的治疗措施。

4、积极开展气管镜、胸腔镜在胸部肿瘤诊断和治疗的临床研究工作，开展电视胸腔镜早期肺癌肺叶切除术和恶性胸腔积液的治疗。

5、中心依托综合性医院临床学科齐全、技术手段全面的优势，为充分发挥专家团队在治疗肺癌领域的丰富经验和精湛技术，将安排多学科肺癌专家门诊，为广大肺癌患者提供高端优质医疗服务。同时开设多学科联合会诊中心，引入一站式综合治疗（MDT）诊疗模式、个案管理模式，为疑难、复发及诊断不明的患者，由相关专业科室集体讨论、磋商，针对患者具体机体状况施行量体裁衣一站式的制定最佳个性化精准综合治疗方案。

6、对于已做过手术或正施行放、化疗等综合治疗的患者，提供全程科学化管理

7、积极开展控烟与肺癌防治科普宣教工作，在广播电台、报刊杂志和品牌网站进行控烟与肺癌防治科普讲座，开展肺癌诊疗科普宣教进社区、进机关，并利用湖北理工学院肺癌诊疗中心网站和博客开展科普宣传。

8、开展诊疗预约平台服务：

八、相关附件

1.申报但是承诺书及单位法人签章 2.相关证明材料

第二篇：2012年肺癌临床路径统计

肿瘤血液科肺癌中医临床路径管理

2012年工作总结

根据本科制定的肺癌中医临床路径，现科室已按方案试行一年，对其实施情况归纳如下。

一、路径实施统计：

1、优化管理组织，健全工作制度。完善由科主任担任组长的临床路径工作实施小组，进一步完善临床路径工作实施效果评价及分析制度。2、2012年1-12月共收治肺癌患者共48例，其中进入我科制定临床路径者12人，其中7例因合并其它疾病、患者转院治疗、初诊有误、病情变化等情况退出或终止路径，其余5例皆正常完成路径程序。

3、实施效果评价及分析。我科室对这一年来实施肺癌临床路径相关指标进行收集、整理，对中途退出路径的病例，科室组织病例讨论，分析退出路径原因及存在问题。对成功实施的病例，科室通过分析治疗过程、患者转归情况、总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价，并对下一步试行工作提出质量改进建议。通过这项工作的开展，我们进一步优化了医疗流程，规范了医务人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，减少了不合理检查、治疗、用药，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院天数，试行病种同比总费用比以前减低了6.2个百分点，住院天数同比减少了2.8 天，提高了工作效率，进一步增强了医患沟通，减少了医疗纠纷和投诉，进入临床路径病例未发生一起医疗事故及纠纷。

二、路径实施分析：

根据本科制定的肺癌中医临床路径，我科通地近一年的实施，取得了不少成绩和经验，也积累了一些教训，并在实施过程中不断讨论，以尽量完善方案，现对该路径的实施作出如下分析：

1、能成功实施临床路径的病例仍较少。在临床中许多病人发现肺癌仍是中晚期，能够进入肺癌临床路径者较少，且因治疗期间出现严重的并发症或合并症、医疗费用困难、合并有脏器转移、放化疗副反应等原因，能够完成该路径患者极少。2012年共收治肺癌患者48例，其中进入我科制定临床路径者12人，完成该路径者仅5人。

2、医患沟通有待加强。临床路径的实施，也是加强医患沟通的过程，部分医护人员对于这一点缺乏深刻认识，不重视同患者交流，不能很好向患者解释介绍临床路径的基本知识和实施目的，患者对诊疗基本方案和每日治疗流程不清楚，严重影响了临床路径实施效果的评价和改进工作。

三、路径改进建议：

1、进一步优化肺癌临床路径，及时搞好分析总结。

2、继续加强临床路径的质量控制。从路径准入、病例 文书、医患沟通、合理用药等方面加强科室质量监控，确保临床路径工作顺利开展实施。

3、早诊断，早治疗：对在中医治疗反复发作的咳嗽、咯血、胸痛、胸闷症状高危人群时，应保持高度的警惕性，结合现代化的实验室检查，尽早明确诊断，为病人赢得宝贵的治疗时间。

4、建立合理、有效的激励机制，将临床路径工作和绩效考核挂钩，通过绩效考评，鼓励、促进临床路径工作的开展。

肿瘤血液科

2013年01月20日

第三篇：临床诊疗操作常规

目

录

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二、卫生整顿与护送患者..............................................................................................................35

三、患者衣物的保管......................................................................................................................36

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六、计算机的管理..........................................................................................................................61

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一、颅脑检查................................................................................................................................102

二、乳腺检查................................................................................................................................103

三、胸腔与纵隔检查....................................................................................................................103

三、肝脏检查................................................................................................................................104

四、胆囊、胆道检查....................................................................................................................105

五、胰腺检查................................................................................................................................106

六、脾脏检查................................................................................................................................107

七、胃肠系统检查........................................................................................................................107

八、肾及肾上腺检查....................................................................................................................108

九、膀胧检查................................................................................................................................109

十、阴囊检查................................................................................................................................110

十一、前列腺检查........................................................................................................................110

十二、妇科检查............................................................................................................................111

十三、腹部及腹膜后肿块检查....................................................................................................112

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九、输卵管通畅试验....................................................................................................................162

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理借用手续。

4.收到各种检验或检查报告单后，应于当日找出病案，经核对姓名、病案号无误后，按检查日期先后粘贴于检验记录单上。使用自管门诊病案者，各种检验或检查报告单由患者自己保存。

5.患者入院时，住院处将门诊病案随同患者送交病区。患者出院前一天，由病区工作人员将病案送到出院会计室结帐，出院会计室于48h 内将病案送回病案室。

6.门诊病案应保持清洁完整，防止散失。病案借出须按规定手续进行登记，并应定期催还归档。

三、门诊统计（包括急诊）

1.门诊登记初诊、复诊，登记由挂号员负责，医师负责疾病诊断登记。各项治疗、检查、手术登记由护士负责，其他登记项目由各院自行确定。各辅助诊疗科的登记工作，可自选指定专人负责。各种登记表应定期送交门诊或指定人员。

2.门诊统计工作由门诊接待室或指定人员负责。统计范围：① 各科每日工作量，包括初诊、复诊、专科检查、治疗、手术等人数。② 分别统计所属各科每日来诊人次、在编（干部、战士、职工）与非编（家属、地方、外宾）患者人次。③ 初诊及复诊的疾病分类。④ 辅助诊疗科各项诊断、治疗的工作量。⑤ 急诊统计，包括科别、初诊、复诊、在编、非编、出诊、抢救、观察、分娩、死亡等。

3.各科指定专人（各科护士）于门诊完毕后将登记表集中。由门诊接待室或指定人员收集汇总后，做出日报表、月报表，按时上报。

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检出麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、白喉、猩红热、脑膜炎、肝炎、菌痢、流感、脊髓灰质炎等患者及可疑者，应立即伴同患者到隔离室或传染病科就诊。挂号手续由患者家属或工作人员代办。

复诊的传染病患者，持预约券直接到传染病科或隔离室就诊。

二、导医工作常规

为了提高门诊工作质量与效率，方便患者就诊，有条件的医院可根据工作需要开展导医服务。导医一般由有经验的护士（师）担任。

1.导医台应设在门诊大厅或每层楼面的楼梯口处。应备有患者投币电话、门诊时间表、医院特色介绍、专家门诊时间表，车、船、飞机时刻表、信封（纸）、邮票、拐杖、推车等。

2.导医在门诊部主任、护士长直接领导下开展工作，以流动性服务为主。

3.负责分管医疗区的医疗秩序、医疗咨询、就医指南；负责老、弱、伤、残患者的陪同就诊（指行走不便而又无人陪伴者）。

4.认真观察候诊、待查患者的病情变化，随时做好应急救治准备。遇有病情突变的候诊患者，应及时与医师联系，尽早救治。

5.保持着装整洁，坚持挂牌上岗，言谈举止要庄重。对患者态度热情、语言文明、耐心周到，做到“口勤、眼勤、腿勤”。

6.自觉执行医疗规章制度，主动搞好医护间、科室间协调配合，发挥导医在医患之间的“桥梁”与“纽带”作用。

7.每日工作完毕，认真作好接待患者的统计，及时上报门诊接待室

三、门诊一般护理

1.门诊护士为各科首先接触患者的工作人员，应态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。

2.开诊前做好一切准备工作，检查及消毒各种器械，备齐各项诊疗用品，并按固定位置放好。3.安排患者候诊，根据病情于就诊前测量体温，必要时测量脉搏及呼吸，并记录于门诊病案上。4.随时观察候诊患者的病情，遇有高热、剧痛、出血、精神异常、呼吸困难、瘫痪、惊厥、发给、心力衰竭及其他病情危重者，应安排提前诊治，护理人员应在旁陪同，必要时由医护人员陪送至急诊室处理。老弱伤残、婴幼儿及来自远地患者，亦应酌情提前诊治。如发现传染病患者，应立即送隔离室诊疗。

5.根据病情需要须做常规（血、尿、便）检验者，应提前开给检验申请单。

6.按挂号先后、患者病情，合理安排就诊。复诊患者可根据需要预先借齐过去的住院病案与X 线片等有关资料，以备诊疗时参考。

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7.男女患者尽量安排分室诊疗。检查肛门、乳房、耻区（下腹部），宜用屏风遮挡。护士经常巡视诊室，必要时配合医师进行检诊。

8.诊查完毕，协助医师对患者进行个别指导，如手术前后注意事项，以及检查、治疗、复诊等有关事项，遇患者对诊疗方面有意见时，护士应主动协助医师进行解释及处理。

9.对候诊患者，应进行卫生宣传教育工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识，维护好候诊秩序。

四、门诊一般诊疗

1.门诊医师为首先决定疾病诊治方案者，应认真负责，不可草率敷衍，必须全面慎重考虑，以保证诊治质量，并尽量缩短候诊时间。

2.热情接待患者，根据主诉重点询间病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，做到早期诊断、及时治疗、迅速处理。

3.根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交代清楚在检验方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应证与禁忌证。

4.遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给以适当的治疗。

5.门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。6.检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片（详见传染病科常规）。

7.病情较重者，尤其是幼儿及老弱伤残者应设法收容治疗或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危急者，尤应简化诊断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。

8.言谈低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷。

9.凡在门诊进行化学疗法、放射治疗或使用激素、利尿药、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应与调整剂量。

五、门诊治疗室

1.门诊部可根据具体条件，设立各科治疗室或综合性治疗室。

2.工作人员入室前均应穿工作服、戴工作帽及口罩。无关人员不得进入治疗室。

3.经常保持室内整齐清洁，每日治疗前通风30min，用紫外线消毒。清洁整顿应在治疗前后进行（先拖后扫），治疗中不得进行。

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4.治疗室的各项物品均应有固定的放置地点，专人保管，用后归还原处，逐日检查，随时补充，保持完整。

5.进行各项治疗操作时，须思想集中、严肃认真，严格执行操作规程及查对制度。

6.注射药物（动物血清、青霉素、碘剂等），应先询问患者有无过敏史。注射动物血清制剂或青霉素应先作过敏试验（详见

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(6)处理方法：写在病历纸的左半部。宜分行列举所用药品及特种治疗方法，生活注意事项，休息方式及期限，预约诊疗日期及随访要求等。

(7)处方记录：应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每种药物或疗法各写一行，可用中文或拉丁文。

(8)署名：写在右侧靠边处。每次记录医师均须签署全名，字迹务求清晰易辨。须经上级医师审核者，应在医师签名的左上方画以斜线，签署全名。

8.复诊病历记录要求

(1)重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。

(2)体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发生的体(3)诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者应再写诊断。(4)其余同初诊病历。

（二）门诊病案排列次序

按以下顺序排列：① 门诊病案首页；② 病历续页（粘贴在门诊病历纸左缘）；③ 专科记录专页；④ X 线及特种检查诊断报告单，应分类粘贴在门诊病历纸的左缘，按检查时间先后顺序排列，即先查者先贴；⑤ 常规检查报告单，按检查时间先后顺序，粘贴成叠瓦状。

七、申请单

1.各种申请单及特殊记录单，均应依照表格规定项目，由医师逐项填写，注明收费类别并应签署全名，方为有效。

2.申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、体检结果及检验数据扼要记载，并提出诊疗目的与要求。

3.须立即报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字。

八、门诊特殊检查

1.凡确定进行特殊检查者，由医师提出申请，有关检查科室安排检查时间。2.特殊检查所用之器械、敷料等均须严格消毒。医师应协助准备，并检查是否完善。3.检查前应向患者说明检查目的、方法及有关事项，以解除顾虑，取得合作。4.医师及护士应充分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、休克等，并做好必要的急救准备。检查后给患者适当休息和护理，必要时可留观察室观察。5.检查完毕，视需要预约复诊。

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九、会诊

（一）科间会诊

1.根据病情，若需要他科会诊或转科门诊者，须经本科门诊年资较高医师审签。亦可开展专科联合门诊，如神经内、外科。

2.申请会诊科必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查、初步诊断、会诊目的与要求。

3.接受会诊科应按申请科要求，由主治医师以上人员或指定的医师，认真检查，并将检查结果及意见详细记录于病历上。如接受会诊科认为须继续留本科诊治者，可不转回原科。

4.危重患者应先进行抢救，不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患者，应邀会诊医师迅速到达申请科进行会诊。

5.申请会诊应不迟于下班前lh，急症会诊及特殊情况会诊随时进行。

（二）院外会诊

1.根据病情须转外院会诊者，经本科主治医师以上人员或主任审签，经医护部批准，开给会诊介绍信。2.外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。3.接受会诊单位应指派主治医师以上人员诊治。4.会诊意见带回后，应详细转录于病历上。

十、转诊单

1.单位送来的转诊患者须附转诊单，并应提供简要病史、体检所见、检查结果及治疗经过，尤应明确转诊目的与要求。

2.凡附有转诊单的患者，视病情需要及转诊单位意见，医师可扼要记载病情、诊断、处理意见于回单上。处理办法须考虑原单位医疗条件。

3.患者须复诊者可给预约券，待诊断得出初步结论后，再按上项方法介绍回原单位处理或留门诊继续治疗。

4.视具体情况将转诊回单交患者自带或寄回原单位。

十一、诊断证明书

1.诊断证明书主要用以证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确具体，说明程度。病情比较复杂，一时木能确诊或尚需其他科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。

2.处理意见须慎重考虑病情需要与实际可能，特别要注意原单位的诊疗条件，一般只提出原则性建议。为了便于原单位了解处理情况，证明书中可注明已给患者进行过何种治疗。

3.严格掌握休息时间，一般不超过1 周，特殊情况者例外，休息天数应大写，最好标明起止日期。

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如有涂改，应加盖印签方为有效。

4.建议疗养、复员转业、变更工作、易地工作、毕业分配等证明书，应有单位介绍信，经门诊部主任审查批准，寄交患者单位参考，不得直接告知患者。

5.如需复诊，应填发复诊预约券，不再出具证明。

6.诊断证明书中的主要处理意见，如休息方式及期限，要记入门诊病历，以备查考。

7.诊断证明书须经该科门诊主治医师或负责医师审签，并应盖有门诊部专用印鉴方为有效。特殊情况如受原单位委托作疾病鉴定者，诊断证明书应经门诊部主任审定。

8.诊断证明书一般交患者本人带回。特殊情况者交门诊办公室及时寄原单位参考。

十二、处方

1.我院处方非特殊情况（年老医生、门诊系统异常）均使用电子处方系统，手写处方必须以蓝黑墨水书写，字迹务须清晰，不得涂改，如有修改，医师必须在修改处签名。

2.处方内容包括下列各项，必须填写完全。

(1)患者姓名、性别、年龄（婴幼儿处方应写明实足岁月）、病案号、处方年月日、药品名称、剂型、规格及数量、用法、医师署名。配方人署名、复查人署名，药价。

(2)药品及制剂名称及剂量应以新版药典及卫生部颁发的药品标准及《 常规》 为准。不得使用化学元素符号（如将稀盐酸写成HCI）。

(3)药品剂量及数量一律用阿拉伯数码书写，并注明单位（固体以g 为单位，液体以ml 为单位者可免写单位）；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。药物用法应写明口服、外用部位、注射途径，每次剂量及每日用药次数，均可用中文或拉丁文简写。

(4)处方中每一药名都须另起一行，药物次序一般可依主药、辅药、矫正药及赋形药的次序排列。中医处方书写方法参见

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8.对不符合规定、不合理处方，药剂科有权拒绝调配。9.一般处方保存l 年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。

十三、门诊预约

1.门诊预约主要为方便患者，缩短候诊时间，并可预先找好病案及X 线片，加强各科工作的计划性与主动性。

2.医师根据患者病情，认为必须继续在门诊观察治疗者，应签发预约券，不得口头预约。预约券所规定项目应逐项填写清楚，不得遗漏。交费的患者可于办理预约后，即去挂号室挂号，交费盖章。免费患者复诊时直接到科室就诊。

3.预约券应填写2 张，一张交患者作为就诊凭证，一张留作找病案之用。病情变化时，可持预约券提前来诊。

4.门诊患者就诊，宜尽量做到固定医师。在实行初、复诊一贯负责制的工作方式时，一般不宜预约其他医师诊疗，亦不可代约他科。

5.急诊患者须随访者，由急诊值班医师预约，门诊医师复诊。出院患者随访，由门诊医师或病区医师定期于门诊随访。

十四、入院证

决定患者入院后，填发住院证。内容包括：① 患者姓名、性别、年龄、职别或职业、工作单位及家庭地址；② 诊断，包括主要诊断及较重大的次要诊断或并发症；③ 卫生整顿类别；④ 附注，包括重危患者入院或去病室时须用担架车送者及入院后必须立即进行的诊疗处理医嘱，以及其他必须注意事项。

待床入院患者，由就诊医师在门诊病历中注明并填发住院证，由住院处登记。有床时由住院处按登记次序及病情需要，分别通知来院办理手续。签证已逾1 月者，必要时应先由有关医师复查同意后，再办理入院手续。

十五、门诊手术

1.一般手术，如表浅脓肿切开、表浅小肿瘤摘除、包皮环切术、扁桃体挤切术及摘除术、睑内翻矫正术及拔牙等，有条件在门诊进行者，均可在门诊手术，手术种类应根据设备与技术条件而定。

2.门诊手术须经医师诊察后决定，必要时应进行术前讨论，并向患者说明手术目的、经过、注意事项及预约手术时间等。急症手术随到随做。

3.术前应作必要的检查，如测体温，检查手术部位，测出血、凝血时间等，需要时作全面检查。应严格执行查对制度，防止发生差错事故。

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4.手术所用的敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒、备皮常规进行。

5.参加手术人员须按手术室无菌技术常规施行（见

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癌可以手术者应转外科。③ 起病急，有腹痛、呕吐、腹泻者，应根据病史、体征及大便常规检验，以鉴别是否急性胃肠炎、急性菌痢、食物中毒，必要时进行碱性蛋白陈培养以除外霍乱。重症者应住院治疗，但不能排除菌痢及霍乱者不宜收住内科，可留观察室诊治或邀请传染病科会诊。④ 原因不明的腹痛，如一般情况良好，症状较轻，经检查又无阳性发现，白细胞及分类正常，可予对症处理门诊随访。如症状较剧、疑有外科或妇科情况者，应请外科或妇科会诊；仍不能确诊者，留观察室观察或入院诊治。⑤ 慢性腹泻患者，应重点询问腹泻特点及伴随症状，并根据病史、体征及大便常规检验、培养结果，在除外慢性菌痢等后，酌情行纤维结肠镜、钡剂灌肠等检查，以进一步确定病因。轻症患者可在门诊检查，待病因明确后作相应处理，重症患者则应住院进一步诊治。⑥ 有厌食、恶心、上腹胀痛、乏力等症状者，应询问有无肝炎接触史及输血史，查肝脏是否肿大或压痛，并验肝功能及HAV、HBV 及HCV 等有关指标，以除外无黄疽型肝炎或慢性肝炎。⑦ 腹胀患者应首先查明系胀气、腹水或腹部包块，再进一步检查其病因。门诊难以确诊的腹水或包块可住院检查。⑧ 黄疽患者应查尿三胆、肝功能，必要时查网织红细胞计数、血清结合珠蛋白、游离血红蛋白及尿含铁血黄素，并结合体征区别黄疽性质。肝外胆汁郁积转外科，病毒性肝炎转传染病科，其他肝细胞性黄疽、溶血性黄疽等可酌情在内科门诊或住院诊治。疑为肝昏迷早期的患者，须立即入院抢救。

(2)呼吸系统疾病：① 咯血患者应着重心肺体检，可予胸部X 线检查，留痰查耐酸杆菌及癌细胞，疑为肺癌者可予纤维支气管镜或CT 检查。少量咯血者可在门诊处理观察；中等量以上的咯血须住院治疗。② 细菌性肺炎轻者可在门诊治疗，重症肺炎应住院治疗，处于休克状态者，应先在急诊室应急处理，血压平稳后送入病区。③ 自发性气胸患者宜住院治疗。张力性气胸或显著呼吸困难者，应立即吸氧并作抽气减压、闭式引流等处理后，再收入院。④ 支气管哮喘患者，如不易控制的顽固发作、哮喘持续状态或伴有心力衰竭者，宜入院治疗。一般发作可予解痉药如氨茶碱、舒喘灵、博利康尼、美喘清等片剂及舒喘灵、喘乐宁、喘康速等气雾剂或博利康尼等吸入剂等。同时可给予祛痰药。成人首次发作者须注意除外心源性哮喘；有喘息性支气管炎、肺气肿病史的气喘患者应除外气胸；并应除外热带嗜酸粒细胞增多症。⑤ 胸腔积液患者，应首先查明积液性质。若为脓胸或血胸，则请胸外科会诊处理；其他住院诊治。

(3)心血管系统疾病：① 心力衰竭：1)各种心脏病患者，如有呼吸困难、心悸、发给、水肿等明显心力衰竭表现，应优先就诊。心力衰竭，心功能Ⅰ～Ⅳ级者应住院治疗。急性左心衰竭者应先在急诊室作应急处理：给氧；静注或肌注吠塞米（速尿）20 一40mg ；酚妥拉明5mg 加入25 ％葡萄糖20 一40ml 缓慢静注(l0min，并观察血压变化)；神志清楚者可用盐酸吗啡10 ～15mg 皮下注射；毛花贰丙0.2 ～ 0.4mg 加入25 ％葡萄糖20 ～40ml 缓慢静注（10min），待症状稍缓解，立即送入病室抢救。慢性心力衰竭者，可酌情在门诊予以洋地黄类药物及利尿剂治疗。2）洋地黄类药物使用前必须了解患者以往用药史，结合病情选定制剂，应详记药名、用法、剂量，以便查考，并注意随访、复诊。3）根据病情选用利

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尿剂，用药不宜过久，注意补钾，以免引起电解质紊乱；宜每周复诊1 次。② 冠状动脉粥样硬化性心脏病：l）多为40 岁以上患者，如有阵发性心前区疼痛或心律失常，应查心电图、运动试验、血脂等以明确诊断。2）心绞痛发作不频繁，程度较轻，或偶发早搏、或房颤而室率不快者，可在门诊治疗，多源性多发性室性早搏应住院治疗。频繁严重的心绞痛发作，常为心肌梗死的先兆，应及时入院治疗。3）疑有急性心肌梗死者，应急查心电图、心肌酶谱以明确诊断，并及时严格卧床休息，吸氧，应用镇痛、镇静剂如盐酸吗啡5 ～ 10mg 皮下注射或呱替咤（度冷丁）50 ～100mg 肌注，或婴粟碱30 ～60mg 肌注，含服硝酸甘油。有室性早搏而无心动过缓或传导障碍者，予利多卡因50 ～100mg 静注，必要时可用50mg 重复2～ 3 次。早搏消失后改用利多卡因400～ 500mg 加入5 % ～ 10 ％葡萄糖液500ml，以1 ～4mg / min 静滴，待病性稳定后用担架车送入病房；如有休克、急性左心衰竭或严重心律失常者，应就地抢救，防止突然死亡。如出现室颤，用除颤器除颤；心室率过慢或传导障碍者，静注阿托品或静滴异丙肾上腺素；出现三度房室传导阻滞、双侧束支传导阻滞时，应用临时起搏器起搏；待血压稳定、心律失常控制、心力衰竭好转后，方可由医师护送去病室。③ 心肌疾病：患者如有心动过速、心脏扩大、心力衰竭等表现，应作心电图、超声心动图、摄心脏X 线片，以明确诊断。门诊不能确诊者，宜住院检查。④ 高血压病：l）凡高血压患者应进行血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能检验，胸部X 线、心电图、眼底检查或有关内分泌检查等，以明确病因。2）高血压病患者如合并高血压脑病、心力衰竭、心肌梗死或肾功能不全者，应予住院治疗。3）舒张压持续在16kPa(120mmHg)以上，有眼底出血、视乳头水肿者，应及时住院治疗。4)一般的高血压病患者可在门诊治疗，指导其服降压药及合理安排生活与工作。

(4)泌尿系统疾病：① 凡有尿色异常、尿急、尿频、尿痛或水肿者，应检验尿常规。必要时作中段尿培养菌落计数、药敏试验以及肾功能检查等，以求明确诊断。② 急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、急性或慢性肾功能衰竭者，应住院治疗。③ 慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎患者，一般可在门诊治疗观察，并应定期检查肾功能。肾盂肾炎患者，应注意检查有无尿路畸形或梗阻。④ 血尿患者，应着重考虑泌尿系结核、结石、肾炎、肾盂肾炎及泌尿系肿瘤等。根据病史、体检情况，可查血沉、尿常规、肾功能、腹部X 线平片、肾图、核素肾显像、静脉肾盂造影等，必要时请泌尿外科会诊。

(5）血液系统疾病：① 贫血患者，应进行血常规、血小板计数、网织红细胞计数、红细胞比容、血清铁、血清铁总结合力、血清铁饱和度测定及血清铁蛋白放射免疫测定，骨髓

检查（包括细胞外铁和铁粒幼细胞）及尿、便常规检验，以明确病因。贫血严重或病因不明者，应住院治疗。一般贫血患者，可在门诊治疗观察。② 出血患者，除检验血常规外，应作血小板计数及出血、血凝功能方面的有关检查，以明确病因。出血症状显著者，应住院诊治。③ 白血病及粒细胞缺乏症，应住院治疗。缓解后可在门诊治疗观察或定期住院强化治疗。④ 表浅淋巴结肿大疑有淋巴结核、淋巴系肿瘤或转移癌者，除检验血常规外，应作淋巴结穿刺涂片检查及（或）淋巴结活组织检查以明确诊断。重症

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患者应住院诊治。

(6)代谢及内分泌系统疾病：① 一般糖尿病患者可在门诊治疗。重症者应住院治疗，待症状稳定后可在门诊继续治疗，注意调整胰岛素及降糖药物剂量并给予饮食指导。并发酮症酸中毒者应住院。糖尿病昏迷者应先在急诊室给予应急处理，待病情允许，尽早转入病室。② 一般甲状腺功能亢进患者可在门诊治疗，重者收治入院，有手术适应证者转外科。垂体、肾上腺或其他内分泌系统疾患一时诊断难以肯定者，应住院检查。

(7)中毒：① 凡遇急性中毒患者，不论其神志是否清醒，均应留下陪送人员咨询有关病史。必要时应保留呕吐物备查。② 体格检查应首先注意神志、呼吸状态及循环状况，然后进行全面检查，以便及时作紧急处理。③ 维持呼吸及循环功能，如保持呼吸道通畅、气管插管、给氧、人工呼吸、输液、纠正水与电解质紊乱或给予呼吸循环中枢兴奋剂。心跳骤停者，应立即采取复苏措施。④ 根据毒物性质及进入途径，分别采取相应措施，迅速清除毒物，并给予解毒剂，情况严重者经急救处理后即送入病室。⑤ 精神狂躁者或神志清楚的自杀患者，应细心观察，注意患者举动，防止再发生意外。

二、外科门诊工作常规

外科门诊护理工作

1.按门诊一般护理工作常规施行。

2.候诊室护士应做好门诊预诊、分诊工作，有计划地安排好定期的专科门诊，缩短候诊时间，使门诊工作有秩序地进行。

3.治疗尚未结束的复诊患者（如换药、封闭等），可直接前往换药室、治疗室治疗，遇有问题应及时请医师复诊。

4.门诊外科应设换药室及无菌治疗室。

(l)换药室及无菌治疗室应有专人负责，经常保持室内清洁整齐，物品、器械应固定放置。定期进行彻底的清洁整顿及空气消毒。

(2)换药室内可进行感染创口的敷料更换、脓肿穿刺抽脓及表浅脓肿的切开引流等。遇有结核、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染患者应实行隔离，用过的敷料、器械应另行灭菌或焚烧等处理。

(3)无菌治疗室内可进行无菌创口的拆线、封闭治疗、无菌病变及关节腔的穿刺注射等。应严格遵守无菌操作技术规程。

(4)换药室与无菌治疗室内的敷料及器械不得混用。

(5)如不能设立无菌治疗室，应按无菌操作原则分别处理无菌与感染创口。无菌器械及污染器械必须严格分开放置，并明确标记，以免混用。

5.门诊设有手术室，进行各科门诊小手术及各种有关特殊检查。应有专人负责该室的全部工作（各专

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科有手术室时，可在各专科进行手术）。

外科门诊诊疗工作

1.按门诊一般诊疗常规施行。

2.详询病史，细致检查。尽量采取简单、安全、有效的诊疗方法。对复杂病例，可根据初诊印象进行有关的特殊检查，包括检验、X 线、放射性核素、超声、内镜、CT 及活体组织检查等，务求早期确诊，为进一步诊洽提供必要依据。

3.涉及其他专科的疾病，应及时请有关专科医师会诊。

4.诊断确定后，须在门诊治疗者，应作出治疗计划（如理疗、药物治疗、门诊手术等）及具体安排（如疗程、药物用量、手术日期、人员等）。

5.外科门诊常见疾病处理注意事项

(1)疖、痈及蜂窝织炎等软组织感染，如全身症状较轻，一般可在门诊治疗；如炎症已局限形成脓肿者，应及时切开引流，亦可用穿刺抽脓或贴敷中药等方法治疗；对全身症状严重或疑有败血症、脓毒血症等者，应及时住院治疗。

(2)深部脓肿及特殊部位的脓肿（如胭窝、肘窝、腹股沟等部位），在切开引流前应先穿刺或超声检查，除外动脉瘤或肿瘤伴液化的可能性。如有困难应住院治疗。

(3)体表良性小肿瘤或囊肿可在门诊手术，如门诊治疗有困难时，应住院手术。疑有恶性可能者一般应住院治疗，有时亦可先作活检，确诊后尽早住院。

(4)便血患者应常规作直肠指诊及直肠镜检查，以免遗漏直肠肿瘤。对痔、肛裂、肛疾等一般可在门诊治疗。较为严重的环形混合痔、复杂肛瘩及病变性质不能确定者，应住院进一步诊治。疑有直肠、结肠疾病可先在门诊作乙状结肠镜、纤维结肠镜检查。通过结肠镜摘取息肉时，基底部应仔细电灼止血，取下之活组织应送病理检查。

(5)遇进食不畅、吞咽困难、胸骨后堵塞感及消瘦患者，应警惕食管肿瘤的可能性，可作食管X 线钡餐检查及食管镜检查等。

(6)对颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等部位的表浅淋巴结肿大者，如疑有转移癌可能时，除作各有关内脏的常规和特殊检查外，应酌情作淋巴结活检或穿刺抽吸细胞学检查。

(7)疑为呼吸系统、泌尿系统肿瘤者，应反复作痰、尿的脱落细胞学检查，必要时X 线摄片或纤维内镜检查等。

(8)门诊手术要严格掌握适应证。一般以局麻为宜。手术后固定包扎必须有效，并向患者讲明注意事项，如取出引流物及拆线的时间、在何种情况下需要及时复诊等。填写预约单嘱患者按时复诊。手术者应将手术经过、创口内引流物的种类与数量、术后处理及注意事项等在门诊病历上详细记录。术后应注意血

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压、脉搏、有无创口出血等。如有特殊情况，应及时复诊或留观察室观察。

6.外科门诊、急诊常见急症处理注意事项。对外科急症的处理，除见各科常规有关章节外，应特别注意下列各点。

(l)休克及出血：凡患者表情淡漠、面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等，即为休克的征兆，应立即采取急救措施。① 立即建立静脉通道，留取标本，检验血型，配血及有关各项准备工作，必要时安放留置导尿管，记录每小时尿量。同时迅速补充血容量，根据监测指标随时调节输液的量和速度（参见

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或泌尿系结石时，应作腹部X 线检查。疑有肠套叠或乙状结肠扭转时，可作钡剂低压灌肠检查。小儿肠套叠，早期可用钡剂灌肠法或控制性结肠注气法复位；如复位失败应及早住院手术治疗。急腹症早期应慎防误诊，对腹部阵发性绞痛，一时难以确诊者应予留院观察或住院。⑤ 幼儿腹部检查不合作时，可酌予镇静剂― 地西伴（安定）、水合氯醛或苯巴比妥钠，待安静后再检查。⑥ 急腹症患者伴有脱水、休克、高热等症状者，在检查的同时应进行必要的处理，如防治休克，纠正脱水及电解质紊乱，应用抗生素，防止腹胀等。在未曾确诊或决定治疗方案之前，切勿轻易给吗啡类止痛剂。

(4)骨折：① 凡多发骨折、严重的骨盆或股骨干粉碎性骨折，首先应检查有无休克，有休克者应积极抗休克。同时判定有无合并伤，尤其是颅脑伤、胸部伤及腹部伤等。对危及生命的合并伤，应优先处理，侯病情稳定后再处理骨折。检查患者时动作应轻柔、敏捷与快速（尤其是在大批患者来诊时），并按一定顺序进行。搬动患者前应予临时固定；已经急救固定者，不可随意移去固定物，但对不合要求者应及时予以纠正。② 对开放性骨折，应在急诊室用无菌敷料包扎及固定，注射破伤风抗毒素，情况允许时送手术室进行清创缝合；对严重创伤患者，应预先通知手术室作好准备，并酌情配血、输液或输血。有休克者，使血压回升＞13.3kPa(100mmHg）时方可搬动。对骨折端哆出体表者，切勿任意复位，只用无菌敷料包扎，然后送手术室消毒清创后方可进行复位等处理。③ 临时固定须注意：1）选用长度和宽度较适合的夹板；2）骨折上下端关节均需固定；3）皮肤与夹板间必须放置衬垫以防压伤；4）患肢应抬高（一般超过心脏平面），注意观察伤肢远端血运，如有发给、肿胀、疼痛等，应适当放松固定物。④ 可在门诊处理的骨折，除一般较轻损伤如锁骨骨折、小儿青枝骨折、挠骨远端骨折、腕躁部无移位骨折、掌骨骨折及单纯的指趾骨骨折等外，尚包括某些适宜在家中卧床休养或家庭病房的损伤，如外展型股骨颈骨折、无移位的粗隆间骨折、腰椎横突骨折等。经妥善处理后应详细交代注意事项，并预约2 一3d 内来骨科门诊复查或定期去家庭随访。如有石膏过紧或疼痛剧烈等，可随时复查。

三、皮肤科门诊工作常规

皮肤科门诊设备

1.皮肤科门诊应设候诊室、诊察室、换药室、治疗室，如有条件应设理疗室、激光冷冻治疗室、皮肤美容治疗室、手术室、真菌室、皮肤组织病理室和性病检查室。

2.诊察室必须具备良好的自然采光及适宜的室温，还应备有屏风以备检查患者之用。

3.治疗室主要作各种注射、活体组织检查取材及皮肤科小手术治疗。治疗室除备有治疗床和必备的治疗器材外，还应备有必要的急救药品和器材。

4.理疗室应备有红外线、微波和蜡疗设备等。

5.冷冻激光室应备有CO2 和He 一Ne 激光仪及冷冻治疗设备。

6.真菌室应备有显微镜、离心机等真菌常规检验试剂和仪器，有条件的应备有真菌培养、鉴定和药敏

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的试剂和仪器。

7.皮肤病理室应备有切片机及显微镜等皮肤病理检查的试剂和仪器。

8.性病检查室应备有显微镜等淋球菌镜检和培养及梅毒螺旋体血清学和暗视野检查的试剂和仪器。有条件时应备有支原体、衣原体和HIV 抗体检验的试剂和仪器。

皮肤科门诊护理工作

1.按门诊一般护理常规施行。

2.安排患者就诊秩序，年老体弱及重危患者应提前就诊，如有专家或专病门诊，应做好分诊工作及特殊检查和治疗的预约登记工作。

3.门诊治疗必须严格遵照医嘱执行，认真查对，严格无菌操作，治疗过程密切注意患者反应，发现问题及时向医师汇报，以便及时处理。

4．门诊小手术或取活检标本，护士应主动密切配合，如准备器械、药品和敷料等，必要时术后应观察，待病情稳定后方可让患者离去。

5.各种治疗完毕，护士应清理用过的粉械，疑有特殊真菌或细菌污染的器械和敷料应彻底消毒。6.门诊换药应认真细致，并向患者详细交代换药后的注意事项，换药后须清洗和消毒双手。7.各治疗室必须定期进行紫外线消毒或福马林薰蒸。遇麻风病等传染病患者应及时用过氧乙酸消毒诊察台。

8.必须经常检查、保养门诊所用设备和器械。定期清点治疗室常备的急救药品，及时更换和补充并做好登记。

9.下班前护士应检查门诊诊察室及每个治疗室，切断总电源、关掉煤气开关以防意外。皮肤科门诊诊疗工作

1.按门诊一般诊疗常规施行。

2.初诊患者应详细询问病史并作全面体检，复诊患者应重点询问治疗效果及病情变化。

3.详细记录病史，确切地描述皮疹的特征，体检时应让患者充分暴露患病部位，注意光线和室温，男医师检查女患者时应有

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2.安排患者就诊次序，有分科的单位将病历按口腔内科、口腔领面外科及口腔矫形科分开，各依次进行诊疗。口腔急性出血、急性疼痛、口腔领面外伤及年老体弱患者可提前就诊。发现传染性疾病如流行性腮腺炎、肝炎等应送隔离室或请传染病科会诊。

3.凡用于口腔内或接触患部的器械（包括牙钻、机头、托盘、印模胶等），均须严格消目匕 旧手。

4.治疗台上的各种常备药物，应定期检查，及时补充与更换。5.围布须经常保持清洁，受唾液、血液等沾污者应及时更换。

6.进行各项口腔治疗或手术前，应先用肥皂流水洗手，或用0.1 ％过氧乙酸等消毒液浸泡1 ～2min，必要时加戴无菌手套或指套（手术时必须戴无菌手套）。

7.进行各项口腔治疗或手术时，护士应主动密切配合，如准备器械、药品、敷料，及时调配充填材料等。

8.口腔矫形科护士还应做好配合取模、倒模、临时磨光及整理记录模型等工作。9.治疗完毕，护士清理用过的器械、漱口杯等物，并经常保持痰盂清洁。

10.应常备必要的急救药品，如芳香氨醋、尼可刹米、苯甲酸钠咖啡因（安钠咖）、肾上腺素、硝酸甘油等。

11.门诊所用设备器械，须经常检查、加油、保养，并定期清点，防止损坏或遗失。

12.下班前值班护士与技术员应检视各诊室与技工室，并切断总电源，熄灭炉火，关好冲缸水开关，以防意外。

口腔科门诊诊疗工作 见

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牙挺要放在根周间隙内，勿在牙根上加力，以免将牙根推出齿槽窝，误入上领窦腔或损伤卞齿槽神经等。④ 根尖无感染的小断根，可以不取出，但须向患者说明。

4.防止拔牙后出血① 拔牙、手术及洁治时，应先问明有无血液病史，必要时检查出血时间及凝血时间。② 动作要细致轻巧，勿损伤邻近组织。③ 拔牙创口内的肉芽组织须彻底清除。④ 较大的拔牙创口或软组织撕裂较重者，须缝合创口。

5.防止引流条或异物遗留于创口内① 每次换药时，记录引流条的数目，换药时先取出引流条，再冲洗或探测创口，以防引流条落入创口内。② 拔牙或手术后清查创口，防止棉球或小敷料遗留。

6.防止扩孔针、钻头、注射针头折断或松脱误吞① 根管治疗时精力集中，认真操作，动作轻巧，按扩大针序号依次扩大根管，扩大针尾部可拴丝线，套在手指上，以防滑脱误吞。插针摄片时医师不得离开。② 磨牙前检查钻头运转情况，如有松脱或转动不灵等异常现象，须立即纠正或更换。③ 冲洗或注射前针头须接紧，以防脱落误吞。④ 各种针头如有变质、生锈，须及时更换，以防折断在组织内。

7.磨牙时防止误伤口腔粘膜① 调整好椅位，枕头要固定牢靠。② 磨牙时嘱患者头部勿动，勿随意闭口，用砂轮、砂纸片作基牙预备或使用涡轮磨牙机时尤须强调注意，以防误伤组织。③ 掌握好手、腕、肘之支点，尤其是手支点要固定好。

8.防止托牙丢失、弄错① 建立模型登记制度。② 每一步骤注意查对。

9.防止套冠及托牙误吞① 试戴套冠时，患者头部不宜过仰。② 一个单位的套冠原则上不要试戴，必须试戴时，须暂时粘固。③ 托牙固位不好时，应防止松脱误吞。

10.防止自凝塑胶垫底后取不下来在口内垫底时，术者不能离开患者，掌握自凝塑胶的结固时间，在夏天或温度高时尤应注意。

11.上述各项措施应定期检查讨论对新来科室人员应及时讲解、交代清楚。

五、检验科门诊工作常规

检验科门诊工作除按检验科常规篇中有关规定施行外，尤应注意下列各点：

1.各项检验必须注意查对检验单上的项目是否填写清楚，如患者姓名、病案号、送检目的、诊断、是否收费等，检验单必须有医师签字并注明科别。

2.检验血糖及血脂，必须空腹抽血。3.抽血前，必须问清姓名，以免错误。

4.接收标本时，须检查标本是否合乎送检目的与要求，如不合适，应详细说明要求及收集方法，请患者再送。

5.对老弱残疾、小儿、高热患者应优先检查，确属急症，可于检验单左上角加“急”字印记，应立即检验、及时报告。

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6.生化、细菌、血清等标本，按送检要求留取标本，做到及时送检。检验报告单每天发送1 次。7.一切检验结果应尽早发出报告。接受检验申请单时，应根据病情缓急及检验项目的性质，妥善安排检验次序。

8.检验结果与上次有显著差别，或与临床诊断有较大出入，或有其他疑问时，应主动复核，并与送检医师联系。

六、药房工作常规

准备工作

1.按照协定处方，将药剂分装成一次处方量备用。

2.准备好服药瓶、纸袋及纸盒等包装材料，各种药瓶及调剂用具应按一定次序放置，达到整齐美观、取用方便。

3.经常清查药品存量及质量，并及时补充、更换。

4.经常向医师介绍门诊供应的药物品种及需要控制使用的药物品种，并及时征求临床医师的意见。5.各种制剂的包装规格、数量、批号、使用期限，应填写于登记卡上，以备查考。收方

配方者根据经审查合格的处方，及时调配出质量优良的药剂。为使配方准确无误，必须注意下列事项： 1.配方前要仔细查对瓶签、药袋上的姓名和用法、用量是否与处方一致，无误后方可进行调配。2.要有次序地进行调配，防止忙乱，急诊处方要随到随配，其余按先后次序进行。装置瓶等用后要及时放回原处，保持室内整齐，防止乱中出错。

3.严格遵守操作规程，准确称量，严禁用手直接取药或不经称量估计取药。4.严格查对药名、药品含量与用法、用量，做到所取药品的名称和数量与处方一致。发药

1.收方、划价、收费、发药尽可能集中一处，各项工作紧密配合，以缩短患者取药时间。2.瓶签、药袋必须逐项填写，字迹清晰。

3.两人以上同时工作时，其中一人校对；一人单独工作时，必须本人反复校对，以免发错。4.发药时，应态度和蔼、耐心，并应将使用方法（如药品用量、间隔时间及用法等）向患者交代清楚。对老年及不识字的患者，必须反复交代：① 同时有数种药时，应分别详细说明，内服药及外用药切勿弄错；② 麻醉药品、精神药品、毒药品应交代服用方法、剂量，切勿超量；③ 混悬剂应注明用前必须摇匀。

5.配方中如遇缺少的药品，应及时与处方医师联系更改。

6.加强对处方的检查，对其中任何一项有怀疑时，须经反复核对，无误后方可发药。7.严格执行毒、麻、精神药管理规定。

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号洗胃管及洗胃用物、氧气袋、冰袋、热水袋、冰帽、无影灯及立灯各1 盏、电插板、输液输血加压器、输液泵、心内注射针头等，有条件可配备心电监护仪、氧饱和度监测仪等。

各种无菌急救治疗包

心脏按压包、气管切开包、静脉切开包、开颅包、开胸包、剖腹包、四肢包、胸腹穿刺包、腰椎穿刺包、静脉压测定管、中心静脉压测定管、导尿包、外科缝合包、眼科缝合包、手术衣、金属导尿管、引流瓶、各种引流管、吸引管、乳胶手套、治疗巾、洞巾、外科敷料、烧伤大单等。

急救药品 以注射剂为主。1.抗休克药

肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、去氧肾上腺素（新福林）、尼可刹米（可拉明）、苯甲酸钠咖啡因（安钠咖）、重酒石酸间经胺（阿拉明）、盐酸多巴胺（经酪胺）、多巴酚丁胺、美芬丁胺（恢压敏）、山梗菜碱（洛贝林）、二甲弗林（回苏灵）、酚节明（苯节胺）、山蓑若碱（654－2）、东蓑若碱、硫酸阿托品等。

2.激素类

氢化可的松、甲基强的松龙、地塞米松、胰岛素注射液等。3.镇静镇痛药

苯巴比妥钠、吗啡阿托品、盐酸吗啡、呱替淀（杜冷丁）、拘椽酸芬太尼、罗通定、氯丙嗓（冬眠灵）、异丙嚓（非那根）、地西伴（安定）、硫喷妥钠、苯妥英钠等。

4.心血管药

毛花贰丙（西地兰）、地高辛、毒毛花贰K（毒毛旋花子贰K）、婴粟碱、氨茶碱、利多卡因、普鲁卡因胺、普蔡洛尔（心得安）、维拉帕米（异搏定）、酚妥拉明、利血平、硝酸甘油等。

5.止血药

酚磺乙胺（止血敏）、立止血、凝血酶、凝血质、安络血、维生素K，、维生素K3、氨甲环酸（止血环酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、鱼精蛋白、垂体后叶素等。

6.解毒药

毛果芸香碱、碘解磷定、氯磷定、亚甲蓝（美蓝）、美解眠、二琉基丁二钠、硫代硫酸钠、氢澳酸烯丙吗啡、蛇药、亚硝酸钠等。

7.利尿药 ％甘露醇、吠塞米（速尿）、利尿酸钠等。8.补液用药

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％葡萄糖液、10 ％葡萄糖液、50 ％葡萄糖液、生理盐水、平衡液、5 % 碳酸氢钠、右旋糖酐70、右旋糖酐40、3 ％氯化钠液等。

9.抗菌药物

庆大霉素、丁胺卡那霉素、青霉素、邻氯青霉素、盐酸克林霉素、头孢唾吩（头抱霉素钠）、氯霉素、红霉素、氨节青霉素、磺胺崛陡钠等。

10.洗胃灌肠用药

高锰酸钾、碳酸氢钠、精盐、硫酸镁、硫酸钠、甘油、水合氯醛、药用炭等。11.外用药

％乙醇、2 ％碘酊、碘尔康、2 ％甲紫、0.1 ％苯扎溴按（新洁尔灭）液、0.05 ％氯己定溶液、。．1 % ? 0.3 ％新霉素溶液等。

12.其他

乳酸钠、氯化钾、葡萄糖酸钙、氯化钠、维生素C、支链氨基酸注射剂、普鲁卡因、细胞色素C、辅酶A、25 ％葡萄糖液、呱醋甲酯（利他林）、氯醋醒、γ－氨酪酸、左旋多巴、抗蛇毒血清、阿朴吗啡、肝素、缩宫素以及磷酸氯喹、青篙素等，按地区多发病种类及季节调整。

四、注意事项

1.各种急救用品，包括检查用品、治疗器械、敷料、药品等，必须经常配备齐全，固定位置，并使有关工作人员熟知。无菌用品必须定期检查灭菌。

2.物品要指定专人负责保管，每日各班定时检查，保证质量，供应及时，剧毒药品要加锁保管。3.一切物品用毕，清洗后放回原处，损耗及时添补，物品不得外借，以保证抢救工作顺利进行。4.有关工作人员均须熟悉本职工作业务，熟练掌握各种急救操作，随时作好准备，以便更好地完成抢救任务。

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病情变化。

5.测体温，必要时测呼吸、脉搏和血压（重危患者必须测血压），一般患者用腋表，小儿、昏迷、精神失常、惊厥患者用肛表。6.需要抢救的危重患者，在值班医师到达前，护士可酌情先予急救处理，如止血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰等。亦可请其他科值班医师进行初步急救，被邀请医师不得拒绝。

7.发给及呼吸困难者吸氧，体温超过39.5 ℃ 可予冰袋或冷敷。呼吸心跳骤停者即行胸外心脏按压、注射强心剂并气管内插管给氧、静脉输液等。

8.按病情需要可签送血、尿、便常规检验申请单。

9.需要X 线等检查的患者，视病情需要，应有工作人员陪送，或通知有关科室到急诊室检查。10.病情需要时，可邀请他科值班医师会诊。遇有就诊者过多或疑难病例，应及时请上级医师协助。遇有大批急诊或病情复杂、需要多方面合作抢救的患者，应通知急诊科主任、医护部值班员及院总值班员。所有会诊及一切处理经过，应记入病案。

11.病情需要时，可转急诊观察室观察。12.对病情符合重症监护病房收治标

准，且病情又不宜搬动者，可收入急诊监护室治疗，或酌情转入专科重症监护病房治疗。

13.多部位伤患者或多科（两科以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他有关科室密切配合。

14.需要急症手术者，按医嘱作术前准备，并通知手术室。如须住院，由陪送人员或护士代办住院手续。病情危急需手术者，有条件可在急诊手术室进行。

15.因交通事故、服毒、自杀等涉及公安、司法的急诊患者，应立即通知有关单位。16.护士应记录患者到达时刻、急救措施实施时刻，医师到达时刻及患者送入病区时刻。

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须知事项。

4.危重患者经抢救病情稳定后，可提前通知病区值班护士作好准备，由医护人员护送入院。入院手续由陪送人员或工作人员补办。

5.对病情较重、身体软弱患者，应由工作人员或陪送人员代办手续。

6.候床超过1 个月者，必要时应由有关科医师重新检查确定需否住院，然后办理入院手续。7.住院处应经常与病区负责医师和护士长密切联系，了解床位使用情况，合理安排患者入院。8.患者入院时，工作人员应和蔼接待，仔细核对入院证件无误后办理入院手续，并通知病区值班护士。9.登记住院卡片及病案首页或入院日报，必须详细准确，字迹清楚。按表列项目逐项填写。10.住院患者需自备洗刷用品（也可由院方统一配发）。自费患者酌情预交一定数量的费用和办理膳食手续。

11.患者如有钱币或其他贵重物品，应点交陪送人员带回，如要求医院代存时，必须当面点清，开列收据，重要文件或武器必须由陪送人员带回，医院不代保管。

12.患者进入病区时，应将住院证及填好的病案首页、门诊病案等同时交给病区工作人员。13.准备住院材料袋，将证明信件及其他有关卡片放入袋内，按患者姓名的拼音字母顺序或按病区排列，妥为保管。

14.填写入院日报，分别通知各有关部门。

二、卫生整顿与护送患者

常规人院

1.入院患者病情许可时须经过卫生整顿，包括理发、沐浴（盆浴或淋浴）、剪指（趾）甲及更衣。有虱灭虱，有疥疮或皮肤传染病者应予相应处理。

2.卫生整顿中须密切观察病情，发现异常立即报告。

3.行动困难、重病患者或医嘱规定须用担架车、轮椅护送的患者，由护士协助更衣，扶坐轮椅或卧担架车上，冷天注意保暖，连同门诊病案、住院证及病案首页等送至病区。

4.神志不清、精神异常、语言不清、智力低下、耳聋、自杀、自伤、儿童等患者入院时，应留家属向医师陈述病史及商谈治疗方案等问题。自杀患者应留家属或本单位人员看守，防止再发生意外。

5.护送人员离病区前，须向病区主管护士或值班护士交清手续，换回清洁衣服等。

6.清理浴室、理发室，并用0.1 ％过氧乙酸刷洗浴盆用具。隔离患者所用物品须按隔离技术处理（见

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危重患者人院

一般可不进行卫生整顿，更衣时要注意病情变化，须有医护人员护送到病区，以免发生意外。小儿人院

按常规入院处理，凡因病情需要家属陪伴者，必要时陪伴者亦应进行卫生整顿。护送时防止摔伤。传染病患者人院

传染病科另有接诊室者由该室处理。

1.在隔离室按隔离技术操作处理（见 成都高新海尔森医院 | 医护部

及口罩，用肥皂、流水刷洗双手、消毒，并洗脸漱口。

9.注意在扫刷患者衣服上的灰尘或药粉时，勿在常有人来往处，最好在远离办公室的广场上晾晒、扫刷。

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9.各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通顺易懂。各种记录除另有规定者外，一律用蓝黑墨水书写，要求字体端正清楚，不可有草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。条件许可者，可用电脑打字书写或记录。禁用铅笔作图或书写。

10.如何书写中西结合病历，目前尚无一致意见，暂不作具体规定，希望各单位积极探索，不断总结经验。11．外籍培训人员，不能写中文病历者，只限用英文书写，格式遵照本《 常规》 有关规定书写，并由上级医师修审签名。

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1.一般健康状况强壮或虚弱。

2.急性传染病史按时间先后顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疤疹，应询有无水痘病史。

3.曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。

4.按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外

伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

五、个人史

1.出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸虫病疫水接触史。

2.生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。

3.过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。

4.月经史自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：初潮年龄,每次行经日数经期相隔日数,闭经年龄.。并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。

5.婚姻状况及生产史何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

6.冶游史对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询及不洁性交史。

六、家族史

1.父、母、兄、弟、姐、妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

2.遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询明家族中有无相似患者。注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。

七、体格检查

体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，手法要轻巧、正确，态度和蔼可亲，切忌动作粗暴。检查应全面系统、循序进行（儿科检查顺序按儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有 成都高新海尔森医院 | 医护部

营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。

2.皮肤

色泽（正常、潮红，发给、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕，创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。

3.淋巴结

全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

4.头部

(1)头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

(2)眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。

(3)耳：耳郭有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力。(4)鼻：有无畸形，阻塞，分泌物，鼻中隔异常，嗅觉障碍，鼻窦压痛。

(5)口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，龋病斗缺损机。牙眼有无溢血、溢脓，萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软愕运动情况，愕垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。

5.颈部

是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。

6.胸部

胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。

(1)肺脏

视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干锣音与湿暖音。

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注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。

(2)心脏

视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位、时间和强度。叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。

听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质、强度，有无心音分裂及

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反射、巴宾斯基征、凯尔尼格征等。

八、专科情况

如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。

九、检验及其他检查

入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。

十、小结

用1003d l次；长期发热者，每周至少1次；应用对造血系统有影响的药物，或行放射治疗的患者，每周至少检查2次。

4.尿常规至少检查1次。异常者应及时复查并分析处理。发热患者或治疗中可能引起肾脏损害者，每

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周至少检查2次。

5.便常规至少检查1次，但如发现有问题时，按需要进行复查。血、尿、便常规检验结果应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。其他检验报告日期顺排自上而下，整齐地贴于专用纸左边。每张检验单上缘可用蓝黑墨水笔（重要阳性结果可用红墨水笔）简要记明检验日期、项目及结果，以便查阅；如采用顶端记明检验结果的报告单，则可免写。

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进行统计或某科疾病施行某种特殊新疗法或使用某种新药治疗疾病（如血液病骨髓移植，内镜下进行介入治疗，用记忆合金矫正膝关节骨折等），均可按统计需要拟订各种特别记录专用表格，并按规定时间及具体要求逐项填写。特别记录不能代替正式病历及病程记录。

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1.一般项目；与入院记录项目同。

2.简要描述现病史及重要过去史，体检所见；重要检查结果及主要检验数据。3.简述病程经过，治疗情况及治愈程度。4.出院或转院时诊断。5.患者目前情况。

6.凡需经院外会诊的患者应提出会诊目的、要求，并经科主任审签，医教部盖章后函寄或由联系会诊的医师直接转交。

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第四篇：临床一线诊疗服务工作总结

临床一线开展诊疗服务工作总结

为了响应学校教师暑假下医院实践的号召，本系于2016年6月，派赵辉、袁晓栋和曲国伟教师在西安医专附属医院开展诊疗服务。在临床一线实践的这段时间，我系教师收获颇多。首先，感谢学校为教师提供了这样的实践平台；其次，感谢医院科室的带教医生，让教师们可以积累临床经验，更好的进行相关课程的教学。

从踏进医院的第一天，医院的带教医生便亲自给我系教师介绍了各科室的管理体系，让他们对医院有一个整体的了解。因为教师在自己的教学过程中，通常是理论知识的教学居多，对于临床一线的工作接触较少，刚到医院，对医院的各个方面都不太熟悉，多亏医院带教医生的细心指导，让我系教师可以很快适应新的环境。

我校教师的诊疗服务是在附属医院的体检部门进行的，在此次临床诊疗阶段，他们将自己所拥有的医学理论知识运用到实践中，亲自操作了许多医疗器械，管理、观察、了解了体检的流程和各个环节的具体操作与注意事项，学到了很多有用的实践知识。带教医生每天会给他们讲解很多有关于临床一线的知识，让他们受益匪浅。在医院的这段时间，不仅丰富了教师们的临床实践知识，更让他们体会到了医院严谨细致的工作态度。例如，护士会自觉的用抹布将仪器和线擦洗干净，用测血压的袖带把所有电线捆绑在一起，既干净利索又方便下一次使用等。每一个工作细节处处体现了自觉、责任、积极向上、不偷懒、不抱怨的工作态度。

第五篇：医务人员临床诊疗规范

包头华都医院

医务人员临床诊疗规范

一、门诊医师

1、执行一人一诊制度（一位医师一次诊疗一位患者），旁边可有一位家属陪伴。

2、问诊语言通俗易懂，态度和蔼耐心。

3、查体时协助患者摆好体位，动作轻柔，尽量减少患者痛苦。检查完毕帮助患者整理好衣服、下床。

4、男性医务人员为女性患者进行检查时，注意保护隐私，有护士或家属陪伴。

5、详细向患者或家属介绍病情及诊断，并给予相关的健康教育和预防指导。

6、认真书写门诊病历和门诊日志，为患者再次就诊提供方便。

7、医师在接诊过程中，应当注意询问患者有关的流行病学史，结合患者的病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。

8、开具处方或检查单时向患者讲明原因和必要性，并详细告知药物用法、用量和检查的注意事项，有不宜向患者告知的情况须向家属讲明。

9、向患者介绍交费取药的流程、辅助检查科室的详细位置，如患者需要复诊，告知下次就诊的时间及注意事项。

10、落实门诊患者医学检验项目、医学影像、病理检查结果互认制度（经副主任医师以上人员确认，需重新做的检查除外），避免不合理的重复检查。

11、凡需要住院诊疗的患者，向其介绍现有病情和住院的必要性，并征得患者或家属的同意。

二、急诊医师

1、认真执行首诊负责制。

2、接诊医师协同出诊医师安排好患者，出诊医护人员详细向接诊医师介绍病情、出诊后处理和目前病情。

3、接诊医师迅速安排进一步检查，在最短时间内做出诊断、实施救治，密切观察患者病情变化，及时书写医疗文书，时间具体到分钟。

5、凡进行特殊检查，需向患者或家属讲明原因和必要性，有医务人员陪同。

6、告知患者或家属诊断和治疗方法，争取患者或家属的配合。

7、诊断不明或出现重大抢救事件时及时报告医院医务科，由医务部门组织急会诊及抢救，并向家属告知可能发生的病情转归。

8、患者因病情需要在急诊科观察治疗期间，要严密观察病情变化，及时书写急诊观察病历，随时记录病情变化和处理经过，认真做好交接班。

9、患者需住院治疗，在病情许可时，医护人员护送转入相关科室住院治疗。

三、病区医师

1、患者入院后30分钟内有医师接诊，急症患者须立即接诊。

2、向患者介绍本人的姓名、职称和对患者住院期间应履行的职责，同时向患者介绍科室主任、护士长及经治医师（或值班医师）并告知住院期间的注意事项，如有不适或需要帮助及时呼叫值班人员。

3、向患者或家属说明询问病史、查体和进行辅助检查的必要性，取得患者或家属配合。

4、认真进行各项体格检查，针对性进行专科检查。

5、患者入院后8小时内完成首次病程记录，病危患者于入院后2小时完成首次病程记录。

6、首次医患沟通告知患者或家属各种辅助检查结果、初步诊断、下一步治疗计划，以及初步估计本次住院可能发生的费用。听取患者及家属对诊治过程及住院后的各种意见和建议，尊重患者及家属的选择权。

7、患者入院后24小时内完成入院记录。

8、危重患者每日至少书写1次病程记录，病情发生变化及时记录。

9、患者病危需抢救的，应及时向患者家属告知病危情况。

10、抢救危重患者时，严格执行抢救规程和预案，抢救工作及时、快速、准确、无误。

11、抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

12、诊断明确需要手术治疗时，认真进行术前讨论，严格按照手术分级选择医师；术前履行详尽的告知义务，征得患者或家属同意并签名后方可手术。

13、制定手术预案，针对可能发生的各种并发症有详细的应对措施，避免或减少并发症发生。

14、手术结束后及时完成术后记录，手术记录于术后24小时内完成。手术后三日内，每日书写病程记录1次。

15、经治医师给患者实行输血治疗前，要向患者或其家属告之输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。

16、需要转科治疗的患者，经转入科室会诊同意后方可办理转科手续，转出、转入记录分别由转出、转入科室书写，转入记录在患者转入后24小时内完成。

17、住院期间每住满30天需书写一次阶段小结。

18、如患者死亡，在死亡后一周内完成死亡病例讨论并书写讨论记录。

19、患者出院时，须详细交待注意事项，包括确定的诊断、治疗的效果、出院后用药和注意事项以及复诊的时间等。

四、感染性疾病科医师

1、严格遵守传染病防治的法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。

2、为就诊的呼吸道发热患者提供口罩。及时筛查传染病患者，正确诊疗和转诊传染病患者。

3、每诊疗一位患者和接触传染物品后，严格按照手卫生规范及时进行手的清洗消毒，必要时戴手套。

4、了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求。认真填写传染病报告卡，按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。

5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。

6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。

五、医师查房和会诊

1、严格落实三级医师查房制度，患者入院后48小时内主治医师查房，72小时内主任医师（副主任医师）或科主任查房。

2、住院患者每日查房一次，每三天有上级医师查房，每周有主 任医师（副主任医师）或科主任查房。

3、上级医师查房需记录明确的诊断、进一步的检查和患者病情变化及转归、下一步治疗方案、特殊注意事项。

4、诊断明确时告知患者或家属（包括疾病的预后和风险），有不宜向患者告知的情况，须向家属讲明。病危抢救患者，须及时向患者家属告知。

5、发现非本科或非本专业的疾病需要进一步诊治时，经治医师须邀请相关科室或专业的医师会诊。

6、会诊医师在接到会诊请求后24小时内诊察患者，书写会诊意见；经治医师根据会诊意见调整诊治方案，必要时可请求转科诊治。

7、一周内未确定诊断、疗效不佳或多种疾病并存时，由经治医师提出，副主任医师、主任医师或科主任安排主持科内或院内疑难病例讨论，亦可邀请上级医院的医师进行指导。

8、进行疑难病例讨论后24小时内书写讨论记录，并在下次病例讨论时将执行情况报告参加会诊讨论的医师。

六、医师诊疗操作

1、进行穿刺或有创操作前对患者或家属进行风险告知（包括穿刺或操作的必要性以及并发症，患者身体状况对穿刺或操作的影响），充分取得理解和同意，医患双方在知情同意书上签名确认后方可进行操作。

2、穿刺或操作前，告知患者或家属相关注意事项，防范可能出现的并发症。

3、按规范要求进行穿刺或有创操作，注意穿刺或操作过程中的病情变化并及时处置，必要时终止穿刺或操作。

4、穿刺或操作后告知患者或家属相关注意事项，进行必要的监测和访视。

5、详细、完整地做好诊疗操作记录（包括穿刺操作步骤、重要数据和穿刺或操作期间出现的特殊情况）。

七、麻醉医师

1、负责手术患者的麻醉和全院急救及治疗性气管内插管工作。

2、对手术患者进行术前会诊。会诊时向患者或家属介绍本人的身份。

3、询问病史，对患者进行必要的查体及辅助检查。凡需补充进行的特殊检查，需向患者及家属讲明原因和必要性。

4、告知患者或其委托人麻醉存在的风险，签署麻醉协议书。

5、合理选择麻醉方式，尊重患者及家属的选择权。

6、制定麻醉方案，针对可能发生的各种并发症有积极有效的应对措施。

7、根据患者病情，合理选择术前用药，并开具医嘱。

8、及时完成院内会诊工作。对特殊病例，需将会诊意见书写于病程记录上。

9、凡危重患者，要与手术医生沟通，制定合理的手术和麻醉方案。

10、术中坚守工作岗位，仔细观察病情，维护患者生命。术中根据患者病情，随时调整麻醉方案及各类药物的应用。

11、术中患者病情发生突然变化，要与手术医生及时沟通，协商处理方案。

12、认真、详实、规范书写麻醉记录单。

13、术毕，与手术医生、护士一起护送患者回病房，做好床旁 交班工作，并向家属交待注意事项。

14、术后三日内对患者进行随访，异常情况应记录在麻醉记录单上，并根据情况予以处理。

15、严格按照院内会诊制度完成院内会诊工作。

16、手术室外的技术操作（颈内静脉置管、治疗性气管内插管等），要履行告知义务并签署协议书。

医技人员规范服务守则

一、药剂岗位

1、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。二级以上医院由主管中药师以上专业技术人员负责中药饮片处方调剂后的复核工作。

高年资药师在用药咨询台为患者提供咨询服务，并做好咨询记录。

2、严格执行《处方管理办法》，认真审核处方并确认处方合法性、处方规格的正确性以及处方书写的完整性。经确认上述内容符合要求，并审核医师所开处方的签名或专用签章与留样一致时，方可调配处方并发药。

3、处方经审核后，认为存在用药不适宜时，告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。发现严重不合理用药或者用药错误，拒绝调剂，及时告知处方医师，并予以记录，按照有关规定报告。

4、按处方准确调配药品，做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断），调配时禁 止用手直接接触药品。

5、热情接待患者，核对处方与患者姓名以及药品种类、数量及费用清单。

6、正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，并按照药品说明书或处方用法，向患者进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

7、药师完成处方调剂后，在处方上签名或者加盖专用签章。对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。

8、处方调配、审核、核对、发药岗位不得少于两人操作，特殊情况单人值班时，应按两人调剂岗位的程序操作，并实行单人双签名。

9、认真执行处方点评制度，点评医师处方并填写处方评价表。

10、妥善保存处方。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，报医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。

11、按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。

12、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂的，发药时告知患者保存空安瓿或已使用贴剂。再次调配时，将患者原批号的空安瓿或用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或废贴数量。

二、检验岗位

1、认真执行《全国临床检验操作规程》，按照卫生行政部门规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。

2、认真查对检验项目是否填写清楚、齐全，检验单须有医师签名。

3、抽血或收取标本时须认真核对患者姓名，避免发生错误。

4、接收标本时，检查标本是否符合送检目的与要求，如有不符，须向患者详细说明收集方法，再次采集标本。

5、抽血检查时做好抽血前的准备工作，做到一人一针一管一巾一带。抽血完毕嘱咐患者按压穿刺处3～5分钟后，将按压后棉签掷入黄色医疗废物袋。

6、送检合格的标本，告知患者检验结果发放时间和领取地点。

7、急症患者须在检验单左上角加注“急”字，立即检验，及时报告。

8、检验结果与诊断有较大出入或有其它疑问时，须主动复核，并与送检医师及时沟通。

9、根据检验结果，指导患者到相关科室进行咨询或治疗。

三、医学影像岗位

1、登记或分诊人员根据申请单检查内容对患者进行分诊，并引导至相应区域。

2、登记室对需要进行拍片、造影检查的患者进行登记，收集相关信息后，安排操作间或候诊间等候检查。每次安排一名患者接受检查。

3、主动协助患者进入检查室，帮助患者摆好相应检查体位。

4、技师认真阅读检查申请单，核对患者姓名、性别、年龄及检查项目。

5、技师为患者讲明该项目检查的部位、用途、时间、程序，取得患者配合。

6、为患者佩戴必要的射线防护用品，并解释其必要性。劝导家属及陪护撤离放射区域，如家属执意陪同，为其佩戴必要的防护用品。

7、指导训练患者在检查时需做的配合（如：呼吸状态、闭气、吞咽等）。嘱其脱掉外衣者，要告知必要性。为女性患者更衣提供遮挡设施。

8、检查完毕，技师协助患者下床或离开检查室，并告知患者及家属领取检查结果的时间和地点。

9、技师按照操作规程及时、优质完成影像的处理工作，必要时可让患者在检查结束后在候诊区稍等片刻，待影像检查质量满意后告诉患者离开。

10、医师仔细阅片,结合临床及时准确地书写并出具检查报告单。凡属疑难病例需要患者加做或补做相关检查及需要进一步会诊者，须在一定时间内口头或书面告知患者或家属。

11、及时发放检查报告单，并解释患者或家属提出的问题。如有遗留问题，应做好交接，并向患者或家属说明。

包头华都医院 2017年3月08日