高风险诊疗技术临床应用注意事项

第一篇：高风险诊疗技术临床应用注意事项

***人民医院

高风险诊疗技术临床应用记录表

高风险诊疗技术临床应用注意事项

医院将省卫生厅印发的第二类医疗技术目录及目前医院已开展的卫生部审批的第三类医疗技术列为医院高风险诊疗技术。

一、高风险诊疗技术目录

（一）省卫生厅印发的第二类医疗技术

1、胰、十二指肠切除术

2、肝叶切除术

3、心血管疾病介入诊疗技术（先天性心脏病介入诊疗技术、心脏导管消融技术、起搏器植入技术、冠心病介入诊疗技术）。

4、主动脉各部位（升、弓、降）置换技术

5、脑血管疾病介入诊疗技术

6、四级妇科内镜手术

7、人工耳蜗植入技术

8、准分子激光角膜屈光手术

9、角膜移植技术0、内镜逆行胰胆管造影诊疗技术

1、，人工关节（髋、膝关节）置换技术

2、血液透析技术

3、口腔种植诊疗技术

4、输尿管镜技术

5、临床基因扩增检验技术

16、精确放疗技术

7、我院首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技术

（二）我院已开展的第三类医疗技术

1、人体器官移植

2、生殖辅助技术

二、参照医院《手术医师资质准入、审批管理制度》，临床医师必须经过高风险诊疗技术资质授权才能开展此类技术，涉及高风险诊疗技术的科室及人员必须严格遵照执行。

三、医院对高风险诊疗技术临床应用实行追踪管理。各科室医疗质量及安全管理小组针对可是所开展的高风险技术情况每半年进行一次分析，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，及时做好高风险诊疗技术的临床应用的登记备案工作，填写高风险诊疗技术临床应用记录本，经科室审核，科主任签字盖章后留存科室、并将电子版报送医务科备案。

第二篇：高风险诊疗技术管理制度

***医院高风险诊疗技术管理制度

为提高医疗质量、保障医疗安全，加强高风险诊疗技术的管理和规范高风险诊疗技术的临床应用，根据卫生部颁发的《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，制定本制度。

一、医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术。

（一）、普通有创诊疗操作技术

1、指临床常用低风险，操作简单、安全的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等；

2、普通有创诊疗操作技术权限及授权

取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成5例以上的操作后，经科室质控小组审核同意后，予以本项目操作权限，记录于本科室质控文件同时报医务处备案。未取得医师资格证书的本院医师可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。凡在医院学习的实习生、进修生均不得开展普通有创诊疗操作，临床型已获得执业医师资格研究生可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。

（二）、高风险诊疗技术

1、高风险诊疗技术相对于普通有创诊疗技术，相对具 有高危险性、高难度操作性，具有准入要求。高风险诊疗技术随着医学科学发展和不同地域、不同医学学科发展水平的不同具有差异性和变动性。各临床专业科室根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性、难度和风险，确定本科室高风险诊疗技术项目，并根据学科发展和技术变化，定期进行项目更新。

2、手术、麻醉、介入、腔镜以及新技术、新项目纳入高风险诊疗技术范畴管理。

二、高风险诊疗技术操作的管理

（一）、执业医师必须经授权后方能进行高风险诊疗技术项目操作，未予授权的人员不得开展相应操作。

（二）、各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性、难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务处审核备案，并对目录进行定期更新。

（三）、高风险诊疗操作技术按专业分别设制准入标准，各专业执业医师根据高风险诊疗操作的复杂性和技术难度按项目分别进行操作资质准入。

（四）、危重患者高风险诊疗操作的管理

对危重患者进行高风险诊疗操作，除紧急情况，在操作前要进行科室讨论，综合评估病情，确立操作方案和应急预案。原则上要安排技术熟练的医师负责具体操作。

（五）、手术分级管理，按照医院《手术分级管理制度》执行。

（六）、新技术、新项目的管理，按照医院《新技术、新项目准入管理制度》实施。

（七）、腔镜手术的管理，按照医院《腔镜诊疗技术资质评审办法》执行。

（八）、麻醉医疗技术的管理按照医院《麻醉医师资格分级授权管理制度》执行。

（九）、介入医疗技术的管理，按照医院《介入诊疗技术资质评审办法》执行。

三、高风险诊疗技术操作权限的申请及授权

1、申请者须取得主治医师及以上职称方可提出高风险诊疗操作技术项目权限申请。

2、申请者必须担任申请项目一助5例以上，并在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例，经科室质量管理小组审核同意，填写《***医院高风险诊疗技术资质申请表》并科主任签字后上报医务处审核。

3、医务处审核同意后上报院医疗质量和安全管理委员会，经审核同意后授予相应高风险诊疗技术项目操作权限。

四、高风险诊疗技术的监管和再授权

1、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务处备案。

2、高风险诊疗技术的操作权限实行动态管理，每两年复审一次。

3、已获授权者出现下列情况，医务处酌情取消或降低其操作权限：

a,达不到新修订的授权审核条件者；

b,操作者两年内某项操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围；

c，操作者在某项或多项操作过程中明显或屡次违反操作规程；

d，复审不合格者。

4、高风险诊疗技术操作须由授权医师完成，但紧急情况下，未获授权医师可在已通知授权医师并报告医务处或总值班获授权后进行高风险诊疗技术操作。

5、取消或降低操作权限者可在半年后提出再授权申请，科主任签字报医务处审核同意报院医疗质量和安全委员会审核。

五、对于高风险诊疗技术操作权限申请、授权、监管及再授权结果持有异议者可直接向院医疗质量和安全管理委员会提出申诉，由院医疗质量和安全管理委员会作出裁定，为最终裁定。

医务处

第三篇：34.高风险诊疗技术准入管理制度

类别医务管理编号

部门医务处生效日期2011.3.10 题目高风险诊疗技术准入管理制度修改日期

页数2

高风险诊疗技术准入管理制度

医师进行高风险诊疗技术操作须承担极大的风险，为确保诊疗技术操作质量与病人安全，经院部讨论决定对高风险诊疗技术操作实行人员资格准入与分级管理制度，减少操作的风险性。现将医院制定的高风险诊疗技术准入管理制度（高风险诊疗技术项目、人员资格准入条件、分级管理制度）下发给你们，请各科室遵照执行。

一、高风险诊疗技术操作定义：高风险诊疗技术是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目。

二、医院设置的高风险诊疗技术操作许可项目如下，但不限于：

1.外科特类手术、重大疑难手术

2.新开展的各项操作技术

3.脏器穿刺操作技术：肝脏穿刺、肾脏穿刺、肺穿刺、胰腺穿刺、心包穿刺术

4.内窥镜下治疗技术

5.其他：肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、三腔管气囊填塞术、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术。

三、人员资格准入条件：

1.主治医师以上；

2.在上级医师指导下进行相应的高风险诊疗技术操作5例以上；

3.经资格准入考核合格者；

4.外科手术人员资格准入按照《手术分级管理制度》执行

5.未取得准入资格的医师，除非在有正当理由的紧急情况下，不得独立从事高风险诊疗技术操作。

四、分级管理

1.外科手术按《手术分级管理制度》执行；

2.重大疑难手术、新开展手术及科研项目手术经科室讨论、科主任签署意见、医务处审核后报分管院长审批；

3.其他高风险诊疗技术操作由科主任审批。

五、操作过程中发现异常或引发并发症必须及时上报医务处，医务处组织科内或全院专家进行医疗补救工作，力争将医疗损害后果降到最低。

六、高风险诊疗技术操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

1.达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

2.对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

3.在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

医务处

二○一○年九月十五日

第四篇：内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定

张掖市中医医院

内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定

第一章 总 则

第一条 为加强内镜诊疗技术临床应用管理，规范内镜诊疗技术临床应用行为，促进内镜诊疗适宜技术的普及与推广，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，制定本规定。

第二条 本规定所称内镜诊疗技术，是指医院及其医务人员通过人体正常腔道或人工建立的通道，使用内镜器械在直视下或辅助设备支持下，对局部病灶进行观察、组织取材、止血、切除、引流、修补或重建通道等，以明确诊断、治愈疾病、缓解症状、改善功能等为目的的诊断、治疗措施。

第三条 内镜诊疗技术临床应用实行分级管理。

第四条 本规定适用于各级临床医生内镜诊疗技术临床应用管理工作。

第五条 医院开展内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。第六条 医务科负责医院内镜诊疗技术临床应用的监督管理。

第二章 分级管理

第七条 按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，根据风险性和难易程度不同，内镜诊疗技术分四级管理。

三、四级内镜诊疗技术按照第二类医疗技术由省级卫生计生行政部门进行管理。

第八条 医务科负责制订本院三级内镜诊疗技术管理参考目录，并组织实施。

第九条 医务科按照《医疗技术临床应用管理办法》和相关内镜诊疗技术管理规范要求，对临床科室开展相关内镜诊疗技术的相关人员实施准入管理。

第十条 医医务科应当建立健全内镜诊疗技术分级管理工作制度，指定专人负责日常管理工作。

第三章 临床应用管理

第十一条 临床科室开展内镜诊疗技术，应当具备以下条件：

（一）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展相关专业内镜诊疗技术相适应的诊疗科目；

（二）具有与开展相关专业内镜诊疗技术相适应的辅助科室、设备和设施；

（三）具有相关专业内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师；

（四）具有经过相关专业内镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展内镜诊疗技术相适应的其他专业技术人员；

（五）具有内镜消毒灭菌设施和医院感染管理系统，并严格执行内镜清洗消毒技术相关操作规范和标准；

（六）经过卫生计生行政部门审核取得内镜诊疗技术临床应用资质；

（七）符合相关专业内镜诊疗技术管理规范规定的其他要求；

（八）具有与医疗机构级别相适应的制度管理和质量控制体系；

（九）符合省级以上卫生计生行政部门规定的其他条件。第十二条 新设置与开展相关专业内镜诊疗技术相适应诊疗科目的科室，拟开展四级内镜诊疗技术的，在符合相关专业内镜诊疗技术管理规范相关的人员、科室、设备、设施等条件的基础上，向省级卫生计生行政部门提出申请，由省级卫生计生行政部门组织临床应用能力评估通过后，可以试运行1年；试运行期满后3个月内，由省级卫生计生行政部门组织复核，复核通过后，方可继续开展相关诊疗工作。复核未通过，不允许开展相关诊疗工作，且2年内不得再次向省级卫生计生行政部门提出试运行申请。

第十三条 医院与开展内镜诊疗技术相关的主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，应当停止相应内镜诊疗技术临床应用，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门报告。同时向准予其开展相应内镜诊疗技术的卫生计生行政部门申请重新审核，审核通过后方可继续开展。

第十四条 临床科室应当严格遵守相关专业疾病诊疗规范、内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

第十五条 开展内镜诊疗技术应当由具有相应资质的本院在职医师决定，术者由符合管理规范要求的医师担任。

第十六条 开展内镜诊疗技术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

第十七条 开展内镜诊疗技术前，应当确定手术方案和预防并发症的措施。术后制订合理的治疗与管理方案。

第十八条 开展内镜诊疗技术的临床科室应当建立内镜诊疗器材使用登记制度，器材使用应当符合国家相关规定。

第十九条 医务科应当加强内镜诊疗质量管理，建立健全内镜诊疗后随访制度，并按照规定进行随访、记录。

第二十条 鼓励利用信息化手段加强内镜诊疗技术临床应用质量管理与控制。

第四章 培训考核

第二十一条 拟从事内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。

第二十二条 医务科负责组织对拟开展三级内镜诊疗技术的医师到省级卫生计生行政部门指定的培训基地进行培训。

第二十三条 培训医师必须在规定时间内完成培训内容，接受内镜诊疗技术培训基地对培训医师的理论知识掌握水平、实践能力操作水平的定期测试、评估。培训期满未能达到临床应用能 力要求的，延长培训时间。

第二十四条 培训期满的医师应当按照规定参加考核，考核合格的方可申请从事内镜诊疗工作。

第五章 监督管理

第二十五 医务科应当加强对本院内医疗机构内镜诊疗技术临床应用情况的监督检查。

第二十六条 医务科应当建立医疗机构内镜诊疗技术临床应用安全评估制度，对于存在安全风险的临床科室，应当立即责令其停止开展，并上报上级卫生行政主管部门。

第二十七条 临床科室在申请相应级别内镜诊疗技术临床应用过程中弄虚作假的，医务科不得接受开展相应级别内镜诊疗技术的申请。

第二十八条 临床科室不得擅自开展卫生计生行政部门废除或者禁止开展的内镜诊疗技术，以及应当经卫生计生行政部门批准方能开展的内镜诊疗技术。对于擅自开展的临床科室，医务科应当立即责令其改正；造成严重后果的，依法追究直接责任人责任。

第六章 附 则

第二十九条 本规定由张掖市中医医院负责解释。第三十条 本规定自印发之日起施行。

2014年3月27日

第五篇：消化内镜诊疗技术临床应用可行性报告

我院消化内镜诊疗技术临床应用可行性报告

XXX院消化内镜科成立至今已有10余年，现有6名医师，6名护士，其中科主任为主任医师，xxx副主任医师，xxx医师。我科医师先后在xxx医院，xxx医院进修学习，且均具有3年以上消化内镜相关诊疗工作经验。消化内镜科成立以来，已经完成相关检查及治疗11200余例。近两年，随着无痛胃肠镜及镜下治疗的广泛开展，更是积累了丰富的临床经验。

科室现拥有4台消化内镜主机，8条电子纤维胃镜，3条电子纤维肠镜，配备有先进的“电脑内镜图像数据处理系统”，各种规格活检钳、异物钳、高频电、氩气刀等丰富的辅助设备，能熟练开展胃镜、结肠镜检查及各种内镜下治疗。我科所在医院是xx市最大的三级甲等医院，我们在安全开展普通胃肠镜检查的同时，率先在本地区开展无痛胃肠镜检查，极大减轻了病人的痛苦，提高了诊断准确率。治疗内镜是我科室的专业特色，近几年来我科陆续开展了大量的内镜下治疗项目，主要有消化道息肉内镜下切除术、消化道出血内镜下各种止血术（局部喷洒止血药、电凝止血、金属钛夹止血等）等内镜治疗、消化道异物取出术等。

我科医护人员积极学习，开展新技术、新业务，打造品牌科室，全面提高诊疗水平，更好的服务于广大的群众。