历年事故案例[精选五篇]

第一篇：历年事故案例

操作工的六严格

一、严格执行交接班制 ㈠严格交接班的重要性

由于化工生产的特点，决定了严格交接班的重要性。

1、化工生产的高度连续性。一个产品的生产过程，往往需要几个班次的工人交替作业。每一个班次的生产操作，一般包括接班、工艺指标控制、程序操作、巡回检查及交班等内容。交接班是生产中操作工相互衔接、协调的过程，是一个班次的结束，另一个班次的开始，是保证生产连续正常进行的重要环节。每一个班次的工人在开始生产前，必须了解上一班次生产情况，设备情况及有无遗留问题。这个了解情况的过程就是通过交接班手续来完成的。如果交接班不严格，马马虎虎交班，糊里糊涂接班，接班者就无法弄清上一班的情况和存在的问题，无法及时对事故隐患采取防范措施，就可能使隐患进一步扩大或出现意外情况时束手无策，以导致发生重大事故。

[案例1] 1998年7月1日，某化工厂一车间防染盐S磺硝化工段的一台硝酸液下泵更换法兰垫圈。下午一时开始检修，到二时十五分垫圈还未更换完毕，其中正值早、中班交接。早班未交代清楚，接班者也未弄清情况，更未到现场检查，一名中班工人盲目开动液下泵，硝酸喷出，正在检修的四名工人均被灼伤，由于现场无清水，灼伤者慌忙跳入污水池，加重了污染，其中两名抢救无效死亡。

2．化工生产反应过程的复杂性。化工生产过程一般都有高温、高压、反应复杂的特点；化工厂生产所用的原料，反应过程中的中间产物或最终产品大都是易燃、易爆或有毒有害的危险物品，这些危险物品又会随外界条件变化而随时有可能发生意外情况。这些特点决定了化工生产的复杂性和危险性。在操作时稍有差错，就可能发生重大事故。这就是要求操作工对本岗位的各种物料的状况及生产过程的变化情况，都要了解得一清二楚，操作工由于班次的变换而不能自始至终掌握这种情况，只能靠交班者把有关情况向接班者交代清楚。如果交接班不严格，接班者就会心中无数，而可能使操作失误，最终导致发生事故。

[案例2] 某市化工厂，在1996年8月12日发生一起三氯异腈尿酸爆炸事故。这个厂试验生产三氯异腈尿酸时，在成品过滤后没有进行洗涤以消除游离氯、三氯化氮等危险品，就让成品静置一夜。在静置过程中，成品温度回升，残存的三氯化氯挥发形成爆炸物。第二天交接班时，交班者未交代清楚，接班者打开塑料盖时成品受到震动，引起三氯化氮爆炸，致使二人重伤，三人轻伤。

3、化工设备的复杂性。化工生产所用的设备如：塔、釜、罐、机、泵等，品种规格繁多、结构多变。这些设备在使用上也是多人轮流连续使用，不象一般机械行业的机械设备是专人专用。由于这些设备一般都在高温、高压下连续运行，并有腐蚀介质的腐蚀。因此这些设备的状况时刻都在变化，只能靠观察、预测设备的运行及变化情况。靠交班者把这种情况向接班者交代，使接班者能正确采取有效措施来维持设备正常运行或及时停车检修排除隐患，实现了周期安全生产，如果交班者隐瞒设备缺陷或交代不清，接班者也不认真查问，带着隐患操作或盲目改变操作条件，就有可能导致事故的发生。

[案例3] 1993年10月21日13时许，金陵石化公司炼油厂油品分厂半成品车间工人黄某某在当班期间，发现310号油罐油面高度已达14．21米，接近警戒高度14．30米，黄马上向该厂总调度进行了报告，并向总调度请示310号油罐汽油调合量。根据总调度的指示，黄某某进入罐区将油切换至304号油罐。13时30分许，黄在给31O号油罐作汽油调合流程准备时，本应打开310号罐D400出口阀门，却误开了311号油罐D400出口阀门。15时许，黄开启11A号泵欲对310号油罐进行自循环调合，由于错开了311号B400出口阀门，实际上此时310号油罐不是在自循环，而是将311号罐中的汽油抽入310号油罐。15时40分，仪表工陈某某从计算机显示屏上发现310号油罐油面不断上升，随后计算机开始“高位报警”，陈当即让黄到罐区去核实一下310号罐的油面高度，黄却误认为是计算机不准确，没去核实也未采取其他措施。16时，在交班时违反规定，没有在油罐现场进行交接班，也未核实油罐流程。17时50分，310号油罐的汽油开始外冒，部分汽油挥发，在空气中形成爆炸性混合气体。18时15分，江苏省洪泽县第二建筑公司工人吕某某驾驶手扶拖拉机路过罐区11号路时，排气管排出的火星遇空气中的爆炸混合气体发生起火爆炸。310号油罐当即燃烧，17小时后被扑灭。

[案例4] 1993年5月8日，某省八一石化厂电石车间，同样由于交接班不严格，致使1800KVA电石炉爆炸，造成三人死亡，三人重伤，一人轻伤的重大事故。这个厂的电石炉因处于生产末期，炉底上涨严重，不能正常出炉。5月7日的夜班，5月8日的早班均停电处理炉眼，在连续19小时未出炉（一般情况80分钟出一炉）的情况下，又发生具有很大危险性的导电卡子漏水，按照规定，应停电停水，由维修工检查，在排除故障后方可送电开炉。但这个厂交接班制度极度不严格，连续三个班都不按规程办事，更没有交清隐患的严重情况，5月8日中班操作时，积水进入炉内，与液化电石接触发生爆炸。

㈡怎样严格进行交接班

不同工种、不同岗位交接班的具体内容也各有不同，一般讲，交接班时应做到：

1、准时

接班人员应提前到达自己的工作岗位，保证有足够的时间进行预先检查。

2、对口交接

接班人员到齐后，由交班班长和接班班长、各岗位的交接人员相互对口交接。

3、严格认真

⑴交接中对重要的岗位要一点一点交接。如关键化工设备及有关的安全附件，操作控制仪表等等都要逐一交代，不可疏忽。

⑵对重要数据如原材料的耗量，重要工艺指标等，要一个一个地交接。⑶对重要的生产工具与各种消防、防护器材等，要一件一件地交接。

⑷交接班时应谨慎细致，应该看到的就要看到，应该听到的就要听到，应该用手摸到的就要摸到。

4、坚持做到“五交”、“五不交” 五交：

⑴交本班生产、工艺指标、产品质量和任务完成情况。

⑵交各种设备、仪表运行及设备、管道的跑、冒、滴、漏情况。⑶交不安全因素及已采取的预防措施和事故处理情况。⑷交原始记录是否正确完整和岗位区域的清洁卫生情况。⑸交上级指令、要求和注意事项。出现下列情况应做到“五不交”：

⑴生产情况、设备情况不明，特别是事故隐患不明不交。⑵原始记录不清不交。⑶工具不齐不交。⑷岗位卫生不好不交。⑸接班者马虎不严格不交。

5、严格手续，建立交接班记录

交接班手续完成后，由双方班长和各岗位的操作工分别填写交接班记录，将交接情况详细记录并在记录上签字，以便查寻。

接、交班长还应各自召集本班人员开班前或班后会，提出安全生产要求或进行班后总结。

二、严格进行巡回检查 ㈠严格进行巡回检查的重要性 化工生产比较复杂，主、辅设备繁多，且通常采用集中控制操作，在自动化程度不太高的情况下，操作工不可能同时顾及本岗位的所有设备。同时对生产过程中的温度、压力、液位等工艺指标要求严格。这些指标及设备运行情况经常随反应条件的变化而变化，有时还受前后工段的制约和影响，这就要操作工根据这种变化情况随时采取适当的措施来调整设备运行和控制工艺指标。为了及时了解和掌握这种变化情况，就必须严格进行巡回检查。否则，小小的一个疏忽就可能造成大的事故。

[案例5] 2008年7月16日，扬子石化芳烃厂发出嘉奖令，嘉奖避免重大设备事故的该厂重整车间主操谢家康5000元，并号召全厂职工向谢家康同志学习，要求大家立足岗位，落实岗位职责，精心操作，确保生产安全稳定。

7月16日上午8：20，扬子石化芳烃厂重整车间压缩机主操谢家康同志在当班巡检时，认真执行岗位巡检制度，当巡检到GB-302C压缩机处，发现K1缸缸头螺栓有松动，他用手一拧，螺栓已经断裂，经过初步检查，发现有5根缸头螺栓断裂。于是，他立即作紧急停机处理，并向班长汇报。在班长的指挥下，岗位同志及时将备用机组启动，保证了氢气系统的稳定运行。停机后经过仔细检查，共20根的缸头螺栓已有10根断裂。GB-302C压缩机是重整装置付产氢气增压机，K1缸的出口压力达2.1MPa，温度达130多度，若不是谢家康同志发现及时，将造成缸盖脱落，发生大量氢气泄漏爆炸的恶性事故。就这样，一场可能发生的重大事故避免了。

[案例6] 2010年6月10日，大庆石化公司安全生产委员会发布表彰通报，表彰水气厂员工张发认真巡检，避免重大事故，并对其嘉奖12000元。这是该公司近年来对避免事故员工下发的最高奖励金额。

6月9日上午9时10分，水气厂热网车间运行班员工张发在巡检13#路公用管廊至丁辛醇装置81#管架附近时，突然听到有异常声音，这引起了张发的警觉，他立即仔细查找，发现一条管线的阀门处有微弱的火焰产生，凭经验，他判断这一定是氢气管线发生了泄漏，于是他立即向调度部门报告，并保护好现场。公司领导及相关人员赶到后，果断启动了公司级应急预案，对泄漏的阀门及时进行了处理。

13#路管廊既有蒸汽、氮气、仪表风等公用工程管线和动力输送电缆，还有乙烯、丙烯、丁醇、辛醇等易燃易爆物料管线，是公司最重要的物料和公用工程输送管廊。发生泄漏的是化工一厂外送氢气总管，压力3.17MPa。如果泄漏发现不及时，阀门大盖烧穿，将会引发整个管廊的火灾爆炸事故，造成化工区大面积停车，后果极其严重。

[案例7] 2009年3月中旬，安庆石化炼油一部劳动竞赛领导小组颁发嘉奖令，对一日内连续排除两起事故隐患的催化装置青工花劲峰予以通令嘉奖，以表彰他在开展“我要安全”主题活动中，利用自己丰富的操作经验和超常的听觉，连续发现并正确处理泵302/

1、泵406/2两起事故隐患，避免了操作大幅度波动，维护了关键装置安稳生产和产品质量。

连日来的“倒春寒”及阴雨天气，让安庆石化炼油一部催化装置操作人员在检查设备时多了一份责任心。2月28日上午8时32分，催化装置五班分稳主操花劲峰到装置巡检至顶循泵302/1时，该泵运转发出的杂音立即引起了他的警觉。虽然此时“哗哗”的雨声使他不能当即确定杂音的准确部位，但他凭着多年积累的操作经验判断，很有可能是机泵联轴器叠片问题。于是，他用测振仪对机泵进行全面检查。这才发现轴承箱垂直振动值36毫米/分钟，水平振动值22.1毫米/分钟，都已经大大超出正常指标。见此情景，花劲峰立刻赶回操作室，向班长汇报。班长汪义挺及部值班人员，迅速将泵302/1切换到备用泵运行。经检修人员检查发现泵302/1联轴器叠片多处破损，随时有因泵振动过大而造成设备事故。由于花劲峰发现及时，从而维护了装置的安稳生产。

当天上午10时30分，花劲峰再次来到装置进行巡检，听到富气水洗泵406/2断断续续发出异常沉闷的声音，周围地面还伴有振动感，经他细致检查，发现该泵对轮橡胶圈已损坏两个。他立即汇报并切换至泵406/1运行，又避免了一起设备事故，保证了液化气产品质量。

[案例8] 2008年11月15日，安庆石化炼油一部劳动竞赛领导小组颁发嘉奖令，对常减压装置运行四班员工予以通令嘉奖。以表彰该班员工在开展“百日安全无事故竞赛”期间，精心巡检，处理果断，避免了一起在30多米高空随时可能发生的火灾事故。

今年以来，炼油一部常减压装置运行四班在班长、技能大师陈敦平的带领下，学习操作技术的氛围十分浓郁。班组员工大多掌握多岗位操作技能。因此，该班组今年被炼油一部推荐为安庆石化知识型班组。11月12日，该班主操何胜考虑到装置运行进入末期，设备缺陷增多，主动加强了夜间巡检。当晚22时05分，何胜巡检时果然发现常压炉东北路辐射室出口热电偶腐蚀穿孔，温度高达360℃的初底油正从30多米高的炉顶热偶中顺着平台流到了地面，随时都有可能发生自燃并引发火灾的危险。见此情景，何胜立即赶回主控室向班长、技能大师陈敦平进行汇报。

陈敦平闻讯后迅速带领副班长潘胜、主操章建军登上常压炉炉顶，他们一边打开蒸汽进行掩护，一边用对讲机指挥内控人员将东北路进料量由85吨/小时降至60吨/小时以下，并调整炉火降低该路辐射室出口温度，以减少泄漏量。正在值班的装置党支部副书记计国忠闻讯后立即赶到现场支援。大家配合仪表维护人员经过一个多小时的应急处理，终于将该热电偶封死。由于处理及时得当，及时消除了这起威胁装置安全生产的“高空火患”。

[案例9] 2009年11月4日，受北方强冷空气影响，江苏气温骤降。江苏一家氯碱企业聚合工序9#聚合釜于当晚7时许发生爆炸，事故最终造成伤亡12人，局部厂房粉碎性倒塌，直接经济损失数十万元。经查，事故原因为：在9#聚合釜升温过程中，当班看釜工人李某因畏寒，没有到釜前进行必要的巡查监护。由于该釜持续超温、超压，致使釜体人孔垫片破裂，氯乙烯溢出，厂房内氯乙烯浓度瞬间达到引发其空间爆炸值之内，随即爆炸，酿成惨祸。

[案例10] 2004年4月22日8时左右，浙江善高化学有限公司双氧水岗位的操作员张车祥和许义一起到双氧水岗位的操作室，与21日20时到22日8时上班的操作员朱清善交接班后，换上工作服，准备去巡检，走到门边，正伸手去推门时，就听到“嘶嘶”的声音，接着听到一声巨大的爆炸声，这时车间内马上浓烟滚滚，张车祥怕第二次爆炸，赶紧到操作室放工具箱的墙角里躲起来，与此同时，张车祥看到许义打开了窗门，就与许义从窗口跳下去，经过雨棚落到地上，然后迅速逃离现场。

直接原因是双氧水车间内氧化残液分离器排液后，操作工未按规定打开罐顶的放空阀(事故现场发现的放空阀是关闭的)，造成氧化残液分离器内残液中的双氧水分解产生的压力得不到及时有效的泄压，使之极度超压，导致氧化残液分离器发生爆炸。在上一班巡回检查中，曾检查过双氧水氧化残液分离器放空阀，但未将放空阀开启到正常状态，导致氧化残液分离器超压爆炸，酿成事故的发生，对这起事故负有直接责任。

[案例11] 1994年3月17日，某化工厂的消沫剂车间由于冷却盐水管被异物堵塞，使反应釜内冷冻量不足，釜内温度升高，而操作工未能进行巡回检查，没有发现釜内温度、压力的变化，未能采取调节措施，最后因温度升高使反应加剧，造成釜内温度、压力急剧上升，将釜上防爆膜冲破，物料冲出，一釜物料报废，造成很大损失。

[案例12] 1996年10月28日，某化工厂全氟丙烯残液处理工段的氧化罐爆炸，造成四人死亡，二人重伤的重大事故。其主要原因就是因为酒精吸收器到氧化器之间的缓冲器进料阀门未关严，使酒精经过缓冲器直入氧化器冷凝器与过饱和高锰酸钾在搅拌情况下发生剧烈反应而引起爆炸。如果在事故前认真进行一次巡回检查，就会查出这只进料阀未关严，这起重大事故可以避免。

[案例13] 2005年1月1日16时2分，江西某化工公司有机分厂合成工段II列液气分离器法兰密封圈，受风机运转震动的影响，法兰密封圈处产生间隙，致使乙炔气体高速泄漏，产生静电，导致液气分离器内的乙炔气起火、爆炸，并引发火灾。由于当天当班人员在巡回检查中没有发现管道冻裂现象(无记录、数据记录也存在出错现象等)。因没人及时发现问题，是导致起火爆炸的主要原因。

㈡如何进行巡回检查

1、巡回检查内容

巡回检查主要是检查本岗位范围内的生产情况和设备运行情况，主要有以下五个方面：（1）查工艺指标：如压力、温度、液位、反应时间，反应产物的数量、浓度、成分等工艺指标是否符合要求。

（2）查设备：其运行状况、坚固情况，润滑情况是否完好。

（3）查安全附件：如温度计、压力表、液位计的指示是否正确，安全阀、防爆膜（片）是否完好。

（4）查是否有跑、冒、滴、漏。（5）查是否有事故隐患。

2、巡回检查路线

巡回检查路线应将所需检查的设备、设施、操作点、控制点都包括在内，力求线路合理，检查内容全面。

3、巡回检查周期

根据本岗位生产情况，确定巡回检查周期。如有异常情况，应加强检查或有重点的检查。

4、检查人员

按本岗位人员配备情况，确定专人负责巡回检查或轮流进行检查。

5、检查方法

（1）听声音。是否有不正常声音，以判断设备运行情况。

（2）看仪器仪表显示数，阀门开关位置，设备运行状况，以判断生产工艺过程及设备完好情况。

（3）摸紧固件有无松动，设备运转是否平稳，设备表面温度是否正常，判断设备运行完好情况。

（4）有条件的单位应采用自动检测设备，监视设备运行情况，测定周围环境中物质浓度，以判断是否有物料外溢及设备管道的跑、冒、滴、漏情况。

（三）巡回检查后的处理

1、迅速采取措施

根据情况维持原有的操作或采取适当调整措施和有效的安全措施，甚至在情况危急时可紧急停车。

2、加强信息传递

把本岗位的变化情况迅速向工段长或值班长汇报，在需要时可直接和前后工段联系。

3、做好检查记录

按照巡回检查内容、周期和路线的要求，填写好巡回检查记录。

三、严格控制工艺指标

（一）工艺指标的概念

在化工生产工艺过程中，都有一个根据物理或化学反应的客观规律和设备状况，经优选后确定的最佳反应和运行条件，这就是工艺指标。如：投料比、反应时间、温度、压力、流量、液位、升降温速率、中间产品及成品的成分，以及设备运行指标（如：温度、压力、电流等）。

（二）严格控制工艺指标的重要意义

1、保证化工生产连续顺利进行

一个化工产品往往要包括几个反应过程，经过几个岗位才能完成。在生产中往往采用管道化、连续化生产方式。为了确保生产从起始到结束连续顺利进行，就必须制订出各岗位的工艺指标，作为各岗位的任务，并严格执行，才能保证生产正常、连续地进行。

2、取得最佳经济效益

不同的反应条件会得到不同的反应结果。反应产物的吸收率直接关系到原辅材料的消耗，反应时间直接影响生产效率，产品成分决定了产品质量。选用最佳反应条件就能得到最大的吸收率，能创造最高生产效益，获得最好的产品质量。这就是说，严格控制工艺指标就能使企业得到最佳经济效益。

3、确保生产安全

工艺指标不仅关系到生产能否顺利进行，更重要的是直接影响生产过程中的安全。（1）提高温度、压力对安全的影响

提高温度、压力通常能加快化学反应速度，反应速度的加快能放出更多的热量，使温度、压力进一步升高，形成连锁反应而导致发生爆炸事故。化工生产选用的设备是在选定的条件下设计的。只能承受一定的压力和温度。化学反应的温度、压力提高了，会使设备强度降低，甚至因设备超温超压而发生爆炸。

[案例14] 1996年9月，某化肥厂造气车间违章提高三号煤气水夹套的压力，而发生爆炸事故，造成死亡二人，重伤二人，轻伤四人。

[案例15] 1994年9月，某化工厂苯甲酸车间氧化工段精馏釜夹套中的石蜡（载热体），由于电加热时间太长，超温，造成石蜡爆沸，并从放空管和夹套与釜的接合法兰处喷出，造成三人不同程度烫伤，其中一人抢救无效死亡。

（2）投放原料的性质和数量对安全的影响

化工生产工艺流程及生产岗位设施、设备的选用是根据该产品的生产特点设计而成的，它有一定的适应范围，投放原料物化性质的变异或投料量的改变，就有可能发生不同的反应或改变反应速度，出现超温超压现象，超过设备的允许范围，使生产系统无法承受而发生危险。

[案例16] 2010年7月15日15时30分左右，“宇宙宝石”油轮开始向大连中石油国际储运公司原油罐区卸油，卸油作业在两条输油管道同时进行。20时左右，祥诚公司和辉盛达公司作业人员开始通过原油罐区内一条输油管道（内径0.9米）上的排空阀，向输油管道中注入脱硫剂。7月16日13时左右，油轮暂停卸油作业，但注入脱硫剂的作业没有停止。18时左右，在注入了88立方米脱硫剂后，现场作业人员加水对脱硫剂管路和泵进行冲洗。18时8分左右，靠近脱硫剂注入部位的输油管道突然发生爆炸，引发火灾，造成部分输油管道、附近储罐阀门、输油泵房和电力系统损坏和大量原油泄漏。事故导致储罐阀门无法及时关闭，火灾不断扩大。原油顺地下管沟流淌，形成地面流淌火，火势蔓延。事故造成103号罐和周边泵房及港区主要输油管道严重损坏，部分原油流入附近海域。

[案例17] 1994年6月11日，某化工厂五硫化二磷车间，由于操作人员开车前未认真检查，当发现加磷过量时，应急措施不当，磷阀关闭，硫阀未关，连续投硫，致使反应剧烈，引起反应锅爆炸，造成四人死亡，一人重伤，六人轻伤和车间全部摧毁。

[案例18] 1997年3月，某省一农药厂锌硫磷混酸工段，在进行锌硫磷乳剂混配时，操作工把规定数量的锌硫磷原药和乳化剂投入混配锅，按规定指标还应加入数百公斤甲苯（稀释剂），但当时天气很冷，工业甲苯粘度增大抽不出，只加入50公斤甲苯。这位操作工想等明天再加。由于稀释剂没有加足，在混配过程中产生的热量没法及时移走，造成局部过热，促使锌硫分解放热发生连锁反应，最后锌硫磷大量分解，压力猛升，造成混配锅爆炸，锅盖飞出击坏厂房，剧毒农药到处飞溅，造成重大损失。（3）反应物的成分对安全的影响

化工生产过程涉及的有毒、易燃、易爆物质较多，因此在制订工艺指标时，首先考虑控制反应产物中有害物质特别是能引起可燃物燃烧爆炸的氧气含量，若氧气或其他有毒物质的含量超过了限度，就会出现爆炸或中毒事故。

[案例19] 1992年4月，某省一化肥厂在检修后开车，造气车间煤气炉不正常，煤气中氧含量超指标，分析工没有及时发现。大量含氧量高的煤气进入气柜，导致1000M3气柜爆炸，气柜罩飞上天空。

（三）怎样严格控制工艺指标

1、建立和健全工艺指标管理制度

企业在生产中要加强对工艺指标的管理，把各岗位的工艺指标以书面形式下达给车间岗位。各岗位都要把本岗位的工艺指标贴在岗位操作台上方。每一个操作工都要形成一个明确的观念，工艺指标就是生产中的法律，必须严格遵照执行，不得违反。

在需要更改工艺指标时，生产管理部门必须有书面工艺指标更改通知书，下达给有关岗位执行。重要工艺指标的更改还应得到厂长或总工程师的批准。对上级下达的指标和设计要求车间不得随意改动。

2、提高操作工的操作技术素质

每一项工艺指标都是由操作工来控制执行的，操作工的技术水平高低直接影响工艺指标的执行。各企业要对操作工进行技术培训，开展技术练兵，使操作工不但能严格控制好工艺指标，而且能预测物化反应及设备运行的变化趋势，及时采取调节措施，尽量不使工艺指标偏离或及时纠正偏差，从而提高工艺指标的合格率。

3、改革工艺，逐步应用自动化监视控制仪表。随着生产的发展，在有条件的地方应使用自动化监视控制仪表，改革工艺逐步采用微机控制，使工艺指标的偏离能在短时间内得到纠正，确保安全生产，以取得最佳经济效益。

四、严格执行操作法（票）

化工生产过程中，为协调各部门的关系，完成某项操作而下达的程序指令称为操作票。如：开停车票、停送电操作票等。

（一）严格执行操作票的重要意义

1、提高企业管理水平

现代化工生产管理中，正深入开展全面质量管理，推行经济责任制，实现数据管理，重视信息和信息反馈。操作票就是为加强生产指挥系统而传递的各种信息；是现代管理的一项重要基础工作；也是考核经济责任制实行情况的基本依据。实行操作票制度，是提高企业管理水平的一项重要措施。

2、防止发生意外事故

化工生产过程中，经常碰到开停车、停送电、输送物料、进入设备内部检查等作业。在这些作业中，需要调度系统的指挥，部门之间的协调，操作工之间的相互联系。这种指挥、协调、联系的依据就是操作票。企业的一切人员必须按操作票所示的各种指令去执行，否则就会盲目、被动、甚至发生意外事故。

[案例20] 2010年7月28日上午的10点钟，一声巨响震动了整个南京城。南京市的栖霞区一家废旧的塑料厂在进行拆迁的时候，挖断了地下埋藏的管道，引发了剧烈的爆炸。爆炸已经导致13人死亡，100多人受伤。经调查分析，初步认定事故发生主要原因是施工安全管理缺失，鸿运公司组织的施工队伍盲目施工，挖穿地下丙烯管道，造成管道内存有的液态丙烯泄漏，泄漏的丙烯蒸发扩散后，遇到明火引发大范围空间爆炸，同时在管道泄漏点引发大火。

[案例21] 1983年3月，某市供电部门检修一个变电所，操作票规定下午三时检修完毕送电。到下午一时左右，工作量大部分完成，指挥现场施工的班长，估计再有半个小时就可以完工，就自行离开现场到几里外的送电站去。这个班长走到送电站一半时，就叫送电，送电站的人员也忽略了照票操作的规定，提前送了电，谁知变电所并未全部完成检修。合闸后，使正在线路上的五个人统统触电坠落，造成二人重伤，三人轻伤的重大事故。

这个案例说明，在执行操作票时要严格认真，光有操作票这个形式，做不到严格二字仍然要出事故的。

（二）如何办理操作票

不同工种，解决不同的问题需要不同的操作票

1、办理开停车、停送电、工艺指标更改通知、检查设备、输送物料等的操作票，应由下达指令的部门填写，送交执行部门实施。操作票上应写明操作项目、要求、起始时间、完成时间、操作安全注意事项等，并有下达人签字。执行人要按照指令要求，按时完成操作。操作任务完成后由执行人将完成情况填写在操作票上回送到下达部门。操作人中如遇特殊情况，不能在规定时间内完成操作任务，必须立即向下达部门报告，下达部门应根据新情况开出新的操作票。

2、办理动火证、派车单、危险物品准运证等操作票，应按有关特殊规定办理。

3、告示性操作票，如“线路检修，禁止送电”、“有人工作，严禁起动”等，可由有关车间在检修作业时指定专人负责挂在作业地点。

五、严格遵守劳动纪律

现代化工业生产是靠严密的劳动组织来保证的，严密的劳动组织又是靠严格的劳动纪律来维持的。严格遵守劳动纪律是执行各项规章制度的前提条件。特别是现代工业的一个分支在严格的劳动纪律下，精心操作，万万不可认为化工生产自动程度高而可以马马虎虎、自由自在。在化工生产中，常常因违反劳动纪律而发生不少重大事故。

[案例22] 1992年8月31日，某化肥厂一名操作工在班上睡觉，而且不准别人叫他。当天，碳化开车时，设备泄漏，泄漏出的有毒气体使这个工人中毒，别人以为他还在睡觉，也未叫他，很久后再叫他时，已经死亡。

[案例23] 某化工厂聚合工段，有二名操作工违反劳动纪律一人在岗位上睡觉，另一人去厕所，致使二号聚合釜加热时间超过规定时间，造成超压，加上安全阀门失灵不动作，压力将聚合釜孔垫料冲开，大量氯乙烯气体冲出并产生静电火花，引起氯乙烯气体爆炸。

[案例24] 1994年9月15日，某电化厂聚氯乙烯车间氯乙烯工段在进行氯乙烯单体贮槽排污操作时，由于劳动纪律松懈，当班七人中，一人串岗，一人到医务室，一人在车间办公室看报，工段长和另一人去领料，途中到仪表组游说，违纪者占上班人数的一半以上。结果排污口十多分钟无人看管，氯乙烯单体大量逸出，当按电钮停压缩机时，引起爆炸，造成二人重伤，全部损失计13.5万元。

上述事故案例告诫我们，化工操作人员必须严格遵守劳动纪律，严守岗位，精心操作，才能确保安全。

六、严格执行有关安全规定

操作工在化工生产中是主要的，而且是综合性的工种，我们在现场除严格执行以上五条要求外，还有许多与安全生产有关的其他规定，如产品工艺规程；安全技术规程；检修安全规程；岗位操作法；安全动火规定；进入容器安全规定；小型机具使用安全规定等等，有的是自己要认真执行的，有的是配合其他工种执行的，有的则是在自己岗位管辖的范围内，监督别人执行的。在生产岗位上只有认真地执行有关的安全规定，才能保证生产的顺利进行。若违反这些规章制度，就会引起许多事故。据1991年全国化肥行业的统计，发生244起事故，其中违章引起有175起。占事故总数的72%，可见违章作业是造成当前事故的主要原因。

[案例25] 兰州石化分公司402#原油储罐（直径46米，高19.3米，总容量为3万立方米）于1995年投入使用，一直未检修，在使用过程中发现中央雨排管破漏、蒸汽盘管泄漏，计划安排进行大修。车间2002年10月22日将罐内原油倒空停用。由于多年使用，罐底残留水、泥、沙、油等沉淀物高0.4米左右。罐底清理工作由供销公司承包给兰州星都石化工程有限公司（以下简称星都公司，属企业外地方公司），双方签订了《检维修（施工）安全合同》。10月25日油品车间为星都公司办理了临时用电票，当日星都公司开始了清理工作。26日19时左右，星都公司职工在402#罐前进行交接班。21时左右，星都公司现场负责人押运油罐车到油品车间盛装罐底油泥，此时星都公司经理到现场为清理员工送饭。驾驶员将油罐车停靠在402#罐东侧防火堤上的消防通道上，由该公司职工负责在车顶装油泥。22时10分左右，进行停泵操作。随之就在木制配电盘的附近发生爆燃，火势顺势蔓延到人孔处，致使人孔处着火。

事故原因是星都公司严重违反《兰州石化公司临时用电安全管理规定》中关于在“火灾爆炸危险区域内使用的临时用电设备及开关、插座等必须符合防爆等级要求”的规定，在防爆区域使用了不防爆的电气开关，在停泵过程中开关产生的火花遇油泥挥发出并积聚的轻组分，发生了爆燃，导致火灾发生，是造成这起火灾事故的直接原因。

[案例26] 1991年7月27日，某化工厂电石车间，操作工不按操作规程办事，出炉电石应该降温50～60分钟，可是，只冷却了27分钟就起吊，由于冷却时间短，尚未凝固，造成大块电石脱落掉碎，由于地面潮湿，热电石落地后，生成乙炔气体而发生爆炸、燃烧。

[案例27] 2004年6月11日22时辽宁某化工集团仓储中心原料车间在卸汽车槽车的乙烯中，当原料快卸完时，法兰接口处发生乙烯泄漏造成剩余的500kg乙烯原料跑出。这次卸车过程中(以往也是如此)本应用8根螺栓连接法兰，但是由于操作人员麻痹，操作人员只用2根螺栓连接法兰(严重违反操作规程)，其中1根断裂造成泄漏，罐车本身紧急切断阀又不好用，致使事故发生。由于处理比较及时，未造成火灾爆炸事故。

动火作业六大禁令 1.动火证未经批准，禁止动火。

2.不与生产系统可靠隔绝，禁止动火。

3.不清洗、置换不合格，禁止动火。

4.不清除周围易燃物，禁止动火。

5.不按时做动火分析，禁止动火。6.没有消防措施，禁止动火。

操作工六严格 1.严格执行交接班制度。2.严格巡回检查制度。3.严格控制工艺指标。4.严格执行安全作业票制度。5.严格遵守劳动纪律。6.严格执行安全规定。

进入容器设备的八个必须

1.必须申请、办证，并得到批准。2.必须进行安全隔离。

3.必须切断动力电，并使用安全灯具。4.必须进行置换通风。

5.必须按时间要求进行安全分析。6.必须佩戴规定的防护用具。7.必须有人在容器外监护并坚守岗位。8.必须有抢救的后备措施。

生产区内十四个不准

1.加强明火管理，厂区内不准吸烟。2.生产区内不准未成年人进入。

3.上班时间不准睡觉、干私活、离岗和干与生产无关的事情。4.在班前、班上不准喝酒。

5.不准使用汽油等易燃液体擦洗设备、用具和衣物。6.不按规定穿戴劳动保护用品，不准进入生产岗位。7.安全装置不齐全的失败不准使用。8.不是自己分管的设备不准动用。

9.检修设备时安全措施不落实，不准进行检修。10.停机检修后的设备，未经彻底检查，不准启动。

11.未办高处作业证，不带安全带、脚手架、跳板不牢，不准登高作业。12.石棉瓦上不固定好跳板，不准作业。

13.未安装触电保护器的移动式电动工具，不准使用。14.未取得安全作业证的，不准独立作业；特殊工种，未经取证，不得作业。

机动车辆七大禁令

1.严禁无证、无令开车。2.严禁酒后开车。

3.严禁超速行驶和空挡放坡。4.严禁带病行车。5.严禁人货混装行车。6.严禁超标超载行车。

7.严禁无阻火器车辆进入禁火区。

防止中毒、窒息十条规定

1.对从事有毒作业、有窒息危险作业的人员，必须进行防毒急救安全知识教育。

2.工作环境（设备、容器、井下、地沟等）含氧量必须达到20%以上，毒害物质浓度符合国家规定时，方可进行作业。

3.在有毒场所作业时，必须佩带防护用品，必须有人监护。

4.进入缺氧或有毒气体设备内作业时，应将与其相通的管加盲板隔绝。5.在有毒、有窒息危险的岗位，要制订防救措施和设置相应的防护用器具。6.对有毒、有害场所的有毒物浓度，要定期检测，使之符合国家标准。7.对各类有毒物品和防毒器具必须有专人管理，并定期检查。8.涉及和检测有毒物质的设备、仪器要定期检查，保持完好。

9.发生人员中毒、窒息时，处理及救护要及时、正确。

10.健全有毒、有害物质管理制度，并严格执行。长期达不到规定卫生标准的场所，应停止作业。

第二篇：事故案例

起重伤害事故案例

起重伤害事故是近年来电力建设中频率较高的事故。有些人不懂起重机械性能，胡干蛮干；有的违章操作，有法不依，造成事故方如梦初醒。血的事实再次告诉人们：尊重科学，按章办事，就能安全施工，让机械为人服务；反之，违背科学，冒险蛮干，即使侥幸于一时，也终究逃脱不了事故的惩罚。

（一）违章作业等于自杀，冒险蛮干自坠陷井

&’($年$月)*日下午，在某热电厂扩建工程施工现场，吊装班张班长指挥吊车起吊锅炉+排,—-号轴线组合梁（重-#).(/），准备采用!&,#,%%钢丝绳与!“*%%吊钩起吊至(%处。当组合梁吊至$%时，被,号轴线柱内一根长’,*%%、!&,’%%探头管所阻。张班长便与从&)%处下来的工人张！一同站在吊件上，用脚蹬钢管，意在使钢管离开吊件，以便提升。吊件离开钢管后，张班长指挥吊车继续起吊。但吊件另一端又被-号轴线花柱牛腿卡住，使-号轴线一端的吊钩在起吊的瞬间，拉直脱环，吊件失去平衡，直立起来；另一端钢丝绳承重力过大而被拉断，吊件直翻&(*0坠落，站在吊件上的两人也同时坠落至零米处。其中张班长掉人-号柱柱脚坑内，安全帽甩掉，头部撞在-号柱角上，颅骨和右腿小骨骨折，虽经医院抢救，终因伤势过重死亡。工人张！坠落至-号柱附近的土堆上，腰部受轻伤，幸免于难。

事故的原因：

（&）《电力建设安全工作规程》明确规定：起吊重物时，任何人不得站在被起吊的重物或吊臂上。张班长等站在组合梁上指挥起吊，这是明显的违章作业，是造成这起死亡事故的直接原因。

（!）吊件离开钢管后，张”"本应从组合梁上下去，再指挥起吊。但他仍站在组合梁上继续违章指挥，既未对吊件离开钢管后的情况进行细致检查，又未及时发现吊件另一端被#号轴线花柱牛腿卡住，使事态扩大，造成一端钢丝绳承重力过大而被拉断，人随物件翻落到地面。（$）抢进度，图省事。如探头管不能及时处理等，也给事故的发生提供了客观条件。班组长是基层单位施工的直接组织者和指挥者。能否做到安全施工，确保施工作业中的人身和机械设备的安全，班组长负有重要责任。这就要求班组长必须认真贯彻执行《电力建设安全工作规程》和《电力建设安全施工管理规定》，成为遵章守规的模范。对个别少数习惯于违章指挥或违章作业的班组长，要及时予以教育和帮助；屡教不改者，应立即撤换。

吊装作业必须严格执行《电力建设安全工作规程》。指挥人员要熟悉吊车的机械性能和特点，做到正确指挥，司机要经过技术考核合格，实行持证上岗操作，对违章指挥，司机有权拒绝起吊并报告上级有关部门处理，否则造成严重后果也要追究司机的责任。

第三篇：事故案例

(一)5月19日21时36分，山东日照交警莒县大队接到事故报警：一辆红色面包车行至城阳中学路口，与行人侯某相撞后驾车逃逸，致侯某经抢救无效死亡。接警后，事故民警迅速赶到现场。经勘查，事故现场只留有松花江标志和红色车辆残片，无其他目击证人。勘查完现场后，莒县大队迅速召开案情分析会，根据现有线索，确定了拉网排查松花江牌面包车的侦察方向。同时，成立了“5.19”专案组，兵分4路展开侦查。

侦查中，专案组民警先后排查107辆嫌疑车，跑遍了莒县的20多个乡镇，行程5000余公里，终于在排查车牌号为鲁L215**的红色松花江面包车时，发现该车车主经多次传唤均未作回应。民警遂锁定目标展开全面细致的调查，迫使肇事逃逸犯罪嫌疑人匡某于6月1日投案自首，并对其交通肇事逃逸事实供认不讳，被依法逮捕。

匡某被捕后，因一直未找到肇事车辆，办案民警加大了侦讯力度，但匡先是含糊其辞，后又称已将车辆卖掉，拒不交待车辆的最终去向。办案民警遂到其家中进行暗访，并秘密走访其邻居等相关人员，发现匡某的侄子匡某某有重大藏匿嫌疑。经反复盘问，匡某某迫于压力，交代了其伙同于某、张某、张某某三人将肇事车辆切割藏匿的事实。民警根据匡某某的交待找到了被切割的肇事车辆，并将另外三人抓获归案。

目前，匡某某等4人已被移交莒县刑警大队，依法取保侯审。至此，“5.19”重大交通肇事逃逸案圆满告破。

(二)货车司机交通肇事逃逸 杭州萧山交警五昼夜追踪

9月29日11时许，03省道东复线路段，一货车将一行人撞伤后向南逃逸，受害者是一13岁男孩，经医院抢救无效死亡。

事故发生后，萧山大队迅速到达事故现场，进行现场勘查和调查取证等工作，组织警力对车辆的逃逸方向的站口设卡拦截和沿途追击，但被肇事车辆趁夜色逃逸。在杭州市公安局交警支队的指导下，依托道路交通视频监控、治安卡口监控和警综、公安交管综合应用两大平台，迅速锁定交通肇事逃逸嫌疑人。

花季男孩 突遭横祸

9月29日11时21分，萧山交警大队指挥中心接到群众电话报警，称在03省道东复线路段发生一起车祸，一男孩被撞倒在公路上，肇事者驾车逃逸。接警后，萧山交警大队交通事故处理科民警立即赶赴现场，到达现场时，受伤男孩已被120急救车送往医院，现场上有一滩尚未凝固的血迹，现场没有留下有价值的物证。当日下午3时许，受伤男孩经医院抢救无效死亡。萧山交警大队迅速成立由大队长任组长的专案组，抽调专职追逃民警迅速展开查缉。多管齐下 抓获嫌犯

为迅速侦破此案，警方于9月29日向社会发出悬赏通告，寻找现场目击者，督促肇事司机积极投案自首。同时，警方调取事故发生路段的视频资料进行排查，却仍未能收集到有效的视频资料。当天中午和晚上，办案人员驾车到案发现场继续蹲守、和收集线索。

为寻求更多的破案线索，交警部门共组织出动警力50人次，分别对事发路段附近的十多个村，二十多个修理厂进行了大范围的走访和排查。安排专门警力和刑侦等多警种部门联合对肇事现场进行重新勘定，视频资料进行多次的审定、查找线索，在排查嫌疑车辆1000多辆后，终于确定出肇事嫌疑车辆和人员，并于2011年10月3日23时，在萧山区回澜路一大排档将肇事司机龚某抓获。

第四篇：事故案例

电动机触电事故案例

2017年8月31日下午16时左右，位于虎门镇赤岗社区的东莞市球元运动器械有限公司，发生一起触电事故，事故造成1人死亡, 直接损失约人民币84万元。事故发生后，根据有关法律规定，经市人民政府批准，成立了由虎门镇副镇长任组长，镇安监、公安、监察、供电、人力资源、社保、工会等多个部门派员组成的虎门镇“8.31”一般触电事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院参加。

一、基本情况

二、事故发生经过

2017年8月31日在东莞市球元运动器械有限公司一楼车间后面的通道水泵旁发生一起触电事故，致使该公司生产车间工人李光礼（男，33岁）触电死亡，因李光礼去水泵房检查水管故障导致触电。

2017年8月31日东莞市球元运动器械有限公司按照惯例开展月底资产盘点工作，下午14时左右生产工人李光礼独自一人去到生产车间后面通道的水泵前检查水泵抽水故障（为分析：因生产部门主管朱尉青于14点拨打过李光礼电话有通无人接听），生产部门主管朱尉青到16时08分未见李光礼回车间，再次拨打李光礼的电话，此时电话已关机。朱尉青见事情异常，立即去寻找工人李光礼，当朱尉青找到水泵房时，发现死者李光礼趴倒在水泵房地上（地面有积水），以为是摔跤跌倒在地，马上用手去拉李光礼，当手接触到死者李光礼身体时有麻痛感，朱尉青意识到李光礼可能触电。朱尉青马上跑到车间关闭电源总闸，同时叫生产车间主管蔡玲玲拨打厂长晋大红电话。

三、事故救援情况

朱尉青拨打120电话后，叫来一名保安，两人将死者李光礼从水泵房抬到厂门口实施抢救。120救护车大概10分钟后到达现场，120急救人员在现场进行抢救后证实李光礼已经死亡。该公司总经理杨敏拨打了110报警，同时将事故情况上报赤岗社区安全办，10多分钟后安监、公安等部门到达事故现场。

四、事故现场及勘测情况

在东莞市球元运动器械有限公司一楼生产车间后面一条临时用铁皮瓦搭建的大约二米宽的长方形过道，兼作杂物放置和水泵房。地面脏乱且潮湿，水泵安装在小房间尽头处与自来水管连接，用来提升水压用。水泵电机为三相鼠笼型异步电机，水泵电机的控制箱为一个铁盒装在墙上。控制箱内装有一个三相交流接触器，二按钮开关、一个交流电流表和一个交流电压表。电源线是三芯电缆线，从生产车间配电箱内的三相断路器开关引出。水泵电机外壳没有接地线，控制箱内没有漏电开关、没有熔断器、没有热继电器保护。

2017年9月1日11时，安监分局组织专家和技术人员现场检测，发现：

1）水泵电机控制箱上面的交流电流表已烧毁，控制水泵电机的三相电源线是从交流接触器下端触头引进，从交流接触器上端触头引出（正确接法应是上进下出）。

2）现场用数字万用表测得水泵电机AB两相绕组的直流电阻值为零，系短路状态。

3）用指针式兆欧表测得AB两相绕组对电机外壳的绝缘电阻为零，此系电机绕组与电机外壳已碰壳短路。

4）采用手动给水泵电机通上单相电源，此时用数字万用表测得水泵电机外壳对地面电压为233V，同时测得水泵电机外壳对水泵房内金属自来水管的电压为233V。

从以上测到的数据显示，说明水泵电机AB两相绕组的绝缘由于短路已烧坏，与电机外壳碰壳形成严重漏电。

五、事故造成人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者李光礼，事故造成直接经济损失约人民币84万元。

六、事故原因分析、定性与安全生产措施落实情况

（一）事故原因

经事故调查组调查分析，造成事故的原因有：

1、直接原因：水泵电机绕组短路，电动机无任何保护，当水泵电机绕组短路时电源总开关断路器距离远且容量大没有跳闸断开电源。以致水泵电机绕组绝缘烧坏而漏电，当死者李光礼进入水泵房检查水泵时，只是看到水泵电机停止转动了，没有检查电源，误认为水泵电机不带电，当李光礼徒手触摸电机外壳时发生了触电事故。

2、间接原因：由于涉事电动机未安装短路保护、过载保护、漏电保护器来保护电动机安全正常运行，导致事故现场的电动机发生短路故障时未能得到及时有效保护，使电动机绝缘损坏，致使直接控制电动机电箱内的交流电流表烧坏变形；同时由于车间内总电控箱断路器容量过大，且断路器老旧动作不灵敏，距离远，也未能起到保护；电动机外壳没有接地保护，当电机漏电外壳带电时，操作人员徒手触摸极易引发触电。

（二）事故性质

经公安机关调查核实，李光礼死亡事件已排除他杀、谋杀、自杀等因素。经事故调查组调查认定，该事故是从业人员上班期间在进入水泵房检查水泵时，由于没有检查电源，误认为水泵电机不带电，当李光礼徒手触摸电机外壳时发生了触电，导致了事故的发生。是一起生产安全责任事故。

七、事故责任认定和处理

（一）责任认定

1、东莞市球元运动器械有限公司未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未将事故隐患排查治理情况如实记录，并向从业人员通报；未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果等情况。在事故认定上，东莞市球元运动器械有限公司负有责任。

2、李光礼未经专门的安全作业培训，未取得电工作业操作证，在进入水泵房检查水泵时，由于没有检查电源，未按要求使用和佩戴安全防护用品，误认为水泵电机不带电，违规冒险作业徒手触摸电机外壳发生触电事故。在事故认定上，从业人员李光礼负有责任。

（二）处理建议

1、事故责任方东莞市球元运动器械有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，导致事故发生，建议由安全生产监管部门对东莞市球元运动器械有限公司进行行政处罚。

2、鉴于从业人员李光礼在事故中死亡，不再追究其责任。

八、事故防范和整改措施

1、对企业所有电气设备进行一次全面检查，排除所有故障的设备。

2、动力配电箱应由专业电气技术人员安装，动力控制应选择与电动机额定电流合适的熔断器作短路保护，选择合适的热继电器作过载保护，加装漏电开关，应采用三相五线制配电，更换老旧的动作不灵敏的断路器，电动机外壳要有接零或接地保护。

3、电器设备、设施的应由经过专业培训并取得操作证的专业技术人员来维修、保养。

4、设备检修前一律要验电，没有验电前电器设备都要视为有电。设备检修时停电必须断开刀闸开关，要有明显断开点，如没有刀开关，就要取出熔断器的熔丝管。

5、验完电，确认无电后，还要在可能来电的方向挂接临时接地线保证安全，在开关手柄上要挂标示牌。

6、在潮湿、危险环境维修应由二人进行，一人作为监护。

7、加强员工的安全教育培训。

8、为员工购买工伤保险。

第五篇：事故案例

一．安全帽

安全帽是用多种材料做成的硬质头盔,是为了保护人的头部而专门设计的。它不但可以抵御突如其来的打击,而且可以抵御飞来的碎片、颗粒,乃至防止低压电击或这三种危险的任何组合。安全帽还可以在酸液、其它化学剂或高温液体从头顶上浇下来时起着保护头、脸和颈部的作用

某石油局承担厄瓜多尔国家石油公司Petroproduction的15区块一年钻机服务合同。2007年2月22日，该局所属50243钻井队在15区块J井场进行安装作业时，发生了一起高处坠落事故，致使1人死亡，1人受伤。

一、事故经过

2007年2月22日，50243钻井队在15区块J井场进行安装作业。16：30安装好顶驱上部5节导轨后，大班带班队长Nelson指挥用两台吊车将顶驱从地面吊到钻台上，由平台副经理张某、机械技术员谭某某分别指挥工程三班带班队长和两名钻工，将22毫米钢丝绳套，通过顶驱底撬耳板绕过顶驱提环，挂在游车上。平台经理李某某缓慢上提顶驱，吊车提顶驱的下部，当顶驱离开钻台面时取掉吊车绳套。继续缓慢上提游车，使顶驱至导轨连接处(顶驱上端距钻台面约9米，下端距钻台面高度约1.5米。钻台上有李某某、张某、谭某某、司钻李某某、井架工Fredy Shiguano等9人)，此时，井架工Fredy Shiguano和司钻李某某戴上安全帽，从井架站到顶驱左右电机处，将安全带尾绳系在顶驱平衡油缸固定支架处，准备扶正导轨、穿连接销。约17：00，平台经理李某某开始以低速档(转速为11转/分)上提顶驱准备和导轨对接，在对接过程中，吊顶驱的钢丝绳套突然断裂，顶驱下落砸到钻台面后，向前摔在钻台上。司钻李某某摔倒在大门坡道右侧钻杆盒子上，头部靠近钻台栏杆处(安全帽飞落在钻台下);井架工Fredy Shiguano摔倒在大门坡道左侧钻杆盒子上(安全帽落在顶驱上)。经送医院紧急抢救，李某某抢救无效死亡。Fredy Shiguano头部轻微脑振荡，左手腕骨骨折。

二、事故原因

(一)直接原因

1、钻井队按照VARCO公司技术人员培训的安装方式，采用游车+￠22毫米破断拉力为286KN的6*19纤维芯钢丝绳+顶驱吊装方式安装。该钢丝绳的极限工作载荷为45.76KN，顶驱重135.28KN，吊装时单股绳承重67.64KN，根据我国《起重机械吊具与索具安全规程》的规定，已超过该钢丝绳的极限工作载荷。钻井队在连接导轨上提过程中，顶驱提环两侧平衡液缸发生倾斜，使钢丝绳在拉伸状态下，受到顶驱平衡液缸横梁棱角的切割发生断裂，是事故发生的主要原因

2、现场作业人员在顶驱上违章操作，安全带尾绳未按照要求高挂在井架固定位置上，而是悬挂在顶驱上，致使作业人员随顶驱坠落在钻台。同时由于作业人员使用了无系带的安全帽，在坠落过程中安全帽跌落，未能起到对头部应有的保护，致使伤害加重，是事故发生的另一原因。

(二)间接原因

1、顶驱安装属特殊作业，存在较大风险，钻井队在前一天的碰头会上虽然进行了安排，但对安装顶驱可能存在的风险未能进行有效识别，特别是对顶驱平衡液缸横梁在吊装不平衡的情况下，有可能对钢丝绳造成切割未进行识别，致使风险削减措施制定不全。

2、由于井队对安装顶驱存在的风险识别不全，在安装顶驱时，没有制定安装顶驱作业程序，作业现场缺乏统一指挥，致使平台经理操作刹把，副经理和带班队长指挥，司钻到顶驱上进行安装作业。

3、作业现场虽然配备了外方HSE工程师，但在安装顶驱时未能在钻台上进行监督，而是在场地上巡回监督，未能履行特殊作业安全监督的旁站监督作用，致使顶驱安装安全措施未得到有效落实。

(三)管理原因

1、石油局对于起重作业明确要求，吊装作业时必须专人指挥，但50243钻井队在安装顶驱作业时，没有落实勘探局吊装作业必须专人指挥的规定。

2、国际事业部厄瓜多尔分公司HSE部对50243钻井队在安装顶驱作业过程的监督不到位，未及时发现作业现场风险识别不全、吊装作业无专人指挥、安全帽未系带等问题，HSE监督作用未发挥。

3、使用顶驱钻进是近年来的新技术，在新技术推广使用前对人员的培训不全面，未进行相应的风险识别培训，致使作业人员对该项作业的风险认识不够，也未采取相应的防范措施。

4、厄瓜多尔分公司在施工中雇佣了大量的当地员工，双方人员不同程度地存在语言交流方面的障碍、操作习惯的差异，该公司没有充分针对这一特点加强现场统一协调指挥，埋下了事故隐患。(风险管理世界-

二．触电 辽宁石化工厂触电事故案例分析

1．事故经过

2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送往市区医院。经医院观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧（电流放电点）三度烧伤，烧伤面积为3%。

2001年5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。于是宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已经出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。

后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚（用高粱穗做的），他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。

2．事故原因分析(1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。

(2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路只架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源线路柜供电到2号电源联络柜，再供到其他设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握（在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电），反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。

(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。3．事故整改措施

(1)全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训，开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。

(2)在全厂开展一次电气安全大检查，特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故再次发生。

(3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。

(4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。三．液氮泄露

2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。

一、事故经过

2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。

2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。

4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到６点３０分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。

二、事故原因分析：

经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：

（一）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。

（二）液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约６４米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。

（三）液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据《小型氨肥厂卫生防护标准》（GB11666-89）和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。

（四）安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。

1、企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。

2、企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。”而该液氨罐车仅有《驾驶证》、《押运证》、《操作证》、《液化气体罐车使用证》，未办理《危险品运输许可证》，手续不全；规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。”而企业提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，企业虽然有《规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。

3、有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力；在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。

三、事故教训及防范措施

莘县液氨泄漏特大事故发生后，省委、省政府高度重视，省府办公厅7月9日发出《关于聊城市莘县化肥有限公司“7.8”特大液氨泄漏事故的通报》，这次会议又专门安排对事故进行剖析。我们认为应从以下几个方面认真汲取事故的教训：

（一）高度重视气体充装单位的安全生产管理工作。无论是压缩气体还是液化气体，都是危险化学品，气体充装单位都是危险化学品生产单位。前几年，我省也发生过液氨钢瓶、液氯钢瓶爆炸事故，发生过溶解乙炔泄漏爆炸事故，发生过液氯严重泄漏的社会性灾害事故。近两年，液氨泄漏事故连续发生，应当引起高度重视。各气体充装企业要严格执行《危险化学品安全管理条例》和有关法规、标准，认真落实省化工办鲁化管[2002]19号文“关于进一步加强化工行业安全生产工作的通知”中的有关工作要求。

（二）气体充装必须严格执行有关法规、标准、制度。

1、所有气瓶充装单位必须持有《气瓶充装注册登记证》，无证不得进行气瓶充装作业。

2、液氨槽车充装必须做到：

①制定科学、合理的《液氨充装安全管理规定》，并严格执行。

②符合运输危险化学品的有关规定，证件齐全，安全设施完好。③输氨橡胶软管必须使用具有生产许可证的企业的合格产品，质量符合国家标准（GB/T16591-1996），充装前检查软管是否完好。

④充装人员、押运员经过专业培训并持证上岗，充装时必须坚守岗位。

⑤充装岗位配备防毒面具及防毒呼吸器。

⑥充装量不得超过设计允许的最大充装量。

⑦充装过程中确保槽车稳定。

⑧制定《重大液氨泄漏事故应急救援预案》并定期演练。

（三）目前，有相当一部分生产、储存危险化学品的企业的周边防护距离不符合国家标准或者达不到国家有关规定，起因很复杂，但隐患明显，危害性极大。《危险化学品安全管理条例》第八条、第十条对危险化学品生产、储存企业的建设条件及与周边场所的防护距离，都做出了明确规定。提出了已建危险化学品的生产装置和储存数量构成重大危险源的储存设施不符合前款规定的，由所在地设区的市级人民政府负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门监督其在规定期限内进行整顿；需要转产、停产、搬迁、关闭的，报本级人民政府批准后实施。上述问题带有普遍性，建议各级政府高度重视，按照《条例》规定必须立即排查，制定整改意见。

（四）提高认识，强化措施，加强事故隐患整治。7.8莘县液氨泄漏事故，说明了企业隐患查找不彻底，措施不完善，而且落实不好。化工企业具有易燃、易爆、易中毒、高温、高压等特点，任何小隐患不及时整治，都可能酿成大事故，这已经有许多血的教训，因此，化工安全事故隐患的整改问题必须引起各级政府和企业的高度重视。我们一定要认真落实江总书记“隐患险于明火、防范胜于救灾、责任重于泰山”的重要指示，认真汲取“

7、8”液氨泄漏事故教训，切实加强基层和基础工作，强化事故隐患整治，确保安全生产。四．液碱盐酸泄露 京沈619公里液碱泄漏事故

时 间：2007年4月9日凌晨4时30分

地 点：京沈高速公路沈阳方向619公里处

事故原因：4月9日凌晨4时30分葫芦岛籍车牌号为辽P 03321的个体槽罐车，运送浓度为45%的26吨液碱到沈阳味精厂。在行驶到京沈高速公路沈阳方向619公里处，被锦州捷轮运输公司车牌号为辽G 03716货车追尾相撞，造成槽罐车内液碱泄漏4—5吨，漏出的液碱随高速公路南侧雨水沟排入高速公路南侧排水沟中。

损失情况：造成槽罐车内液碱泄漏4—5吨，漏出的液碱随高速公路南侧雨水沟排入高速公路南侧的排水沟中。

处置情况：4月9日凌晨4时30分许，葫芦岛籍车牌号为辽P 03321的个体槽罐车，运送浓度为45%的26吨液碱到沈阳味精厂。在行驶到京沈高速公路沈阳方向619公里处，被锦州捷轮运输公司车牌号为辽G 03716货车追尾相撞，造成槽罐车内液碱泄漏4—5吨，漏出的液碱随高速公路南侧雨水沟排入高速公路南侧的排水沟中。6时40分，辽中县环保局接到高速公路方面的通报，立即向县政府应急指挥中心和市应急办发出预警报告，并迅速组织相关人员赶赴现场。同时，市应急办立即根据应急预案的要求，经请示李超局长，报告市政府应急办和省环监局。并派出相关事故处理人员赶赴现场，与辽中县环保局工作人员汇合，开展环境监测及事件调查与处置工作。经多方努力高速公路与10时20分恢复通车。

现场处理过程：

1、消防部门接到报警到达现场后，抢救受伤人员的同时进行堵漏，并将泄漏出的液碱导入公路南侧的排水沟中。

2、辽中县环保局局长及主管局长和“三监”人员先期到达现场，与市应急办会合后共同对事故进行调查。同时应急监测组立即对现场的空气、水及土壤进行采样监测。

3、辽中县环保局在排入液碱的排水沟附近挖出长5米，宽1米，深1米的坑，并将农用塑料薄膜铺在坑中，将排水沟中的液碱转移到铺有农用塑料薄膜的坑中。

4、由市工业危险废物填埋场专业人员将收集的液碱和受污染土壤运到市工业危险废物填埋场进行安全处置。

5、市应急办要求高速公路管理部门用泥土吸收残留在高速公路路面上的液碱，清理收集完毕后送市工业危险废物填埋场进行安全处置。清除工作于当日16时结束。

6、槽罐车车主雇佣槽罐车对剩余液碱进行安全转泊。

现场处理结果: 经应急监测组现场监测，现场空气环境未受到污染。事故现场处理完毕后，应急办要求辽中县环保局监测站对事故现场土壤进行检测。监测结果显示经现场处理后土壤未受到污染。应急处理与污染源处置全部完成。

经验小结：在这次事故处理过程中，(1)县环保局接到高速公路方面的通报，立即向县政府应急指挥中心和市应急办发出预警报告，并迅速组织相关人员赶赴现场勘察实施救援对最大降低人身及财产损失起到了重要的作用。(2)市应急办立即根据应急预案的要求，经请示李超局长，报告市政府应急办和省环监局,各级领导密切关注，亲自指导为做好救援工作打下了坚实的基础。(3)派出相关事故处理人员赶赴现场，与辽中县环保局工作人员汇合，开展环境监测及事件调查与处置工作。(4)在善后处理工作中，各部门间分工明确、合作密切，充分发挥环境专家组作用，杜绝了事故遗留问题。

几点启示：

(一)事故发生后，消防、公安部门及时出警，控制事故发展，及时上报政府应急指挥中心和市应急办发出预警报告，各单位、各部门协调一致，信息通畅，是保证应急事故处理的基础。

(二)对事故产生后果准确作出判断，及时提出对策，将污染产生损失降低到最小。

(三)事故现场处理完毕后，后续监测、监测工作要及时到位，确定没有环境安全隐患后，完成应急工作。

1997年5月4日重庆市长寿化工总厂氯丁橡胶污水处理车间调节池发生爆炸 当场炸死12人伤6人。

一、事故经过

该厂污水调节池及处理装置于1989年设计1991年兴建1995年基本建 成1996年9月开始化工试车处理氯丁污水。它是氯丁新线工程的配套项目 共有AB两个调节池及沉淀隔油池发生爆燃事故的是A池。

5月4日11时30分总厂工程公司3名维修人员在污水调节池处装配 一根管道。由于此处易燃易爆化学物质积聚容易发生火灾爆炸事故在此处 施工本应冷配但3人既不办动火手续又不听污水车间主任、安全员的劝告、制止擅自违章动火在调节池污水进口槽上方配管处动火造成进口槽起火。接到火警报告后厂消防队紧急出动污水车间等部门的人员也参与灭火。11 时42分调节池发生爆炸混凝土顶盖被炸翻致使在调节池灭火的12名职 工当场身亡其中包括7名消防队员另有6人受轻伤。与此同时氯丁新线装 置紧急停车火焰于12时许被扑灭。

二、事故分析

造成这起事故的直接原因是违章动火。氯丁污水中含有大量的有机可燃物 常温下易挥发达到可燃范围因此其相应界区严禁动火。但是工程公司3名 职工在此处施工时既不办动火手续又不听污水车间主任、安全员的劝告、制止擅自违章动火由此而引发污水调节池起火爆炸。

在这起事故中爆炸内因是池内有可燃气体外因是火种窜人。因氯丁污 水混有固态杂质物调节池要不定期地进行清理清理时杂质从池底阀排出。4月中旬污水车间决定对调节A池进行清理由于池底阀被凝胶等固态杂质缠 住打不开只得用潜水泵抽水当抽到剩水位时仍无法全部抽走。由于剩余 污水尚超过120m3内部的易挥发物质慢慢挥发同时正在运行中的B池易 挥发物质通过排气管也不断扩散到A池使A池中可燃物不断积累。在着火后 的燃烧过程中可燃气及火焰从进口管窜人A池导致爆炸。

事故教训与防范措施

这起事故的发生损失重大教训极其深刻说明企业领导的安全意识、安全管理制度的落实、安全隐患的整改还有死角存在着有令不行、有章不循 的严重违纪行为必须采取坚决措施对全厂安全工作进行深入检查、整改。(1)加强安全生产的思想教育落实各级人员的安全责任制层层建立安全 网使每个职工懂得“自己生命掌握在自己手中”注意保护自己也注意保护 他人。

(2)强化安全管理严肃劳动纪律加强安全教育和检查力度特别对青年 工人尤其要加强安全生产教育培训。对于违章作业行为要严肃处理绝不 能姑息迁就。

(3)加强安全队伍的建设。针对厂安全队伍老化人员素质参差不齐的现状 采取积极措施补充新鲜血液择优上岗。安全管理工作重点面向基层发现 隐患狠抓落实。对消防队力量及时充实完善消防器材。

(4)积极采取技术改进措施向技术进步要安全。积极吸收国内外先进工艺 技术、科学管理方法逐步淘汰存在着不安全因素的工艺、设备和操作方法 积极采取自动化减少手工操作提高效率减少废物排放提高生产过程中 的安全性和可靠性。

(5)对氯丁污水处理装置的安全可靠性进行全面检查①预处理池AB改 密封为敞口坚持人工下池清理前必须通风用新鲜空气置换分析合格后才 能下池。②对污水进入预处理池的流槽现场定期清理及时运走废胶、高聚物 等垃圾。③对道路边的半密封氯丁污水沟改为敞开式。④对进入污水处理场的 碳氢相送二氯丁焚烧炉及其焚烧工艺进行科研技术攻关。2004年7月6日某企业一合成车间发生了一起由动火作业引发的乙炔气 瓶着火事故幸未伤人。

一、事故经过

2004年7月6日13时50分左右该合成车间的一次水总管道由于穿孔 需要补焊车间安排了停工由2名维修工配合焊工实施这次补焊作业。15时20分左右作业现场的乙炔气瓶上部突然起火伴随着黄色火焰冒 出一股浓浓黑烟。

面对突如其来的事故焊工竟不知所措几乎惊呆在那里而配合焊工作业 的一青年维修工却表现得头脑清醒遇惊不乱他径直跑到距着火点15m外的 灭火器材柜旁提出一具小型二氧化碳灭火器打开灭火器开关瞬间将火扑灭 从而使得此次事故未造成人员伤害。

二、现场勘察情况

施焊单位是一个使用乙醇的防爆车间。施焊对象为车间西墙外、距地面2.5m 高操作平台上方的架空一次水总管道。

上述操作平台开有一个长3.5m、宽3m用于电动葫芦起吊作业的预留孔。乙炔气瓶、氧气瓶放置在操作台下一楼的地面上距离该预留孔西边水平距离为 1m。动火部位在预留上方偏北距其北边沿的水平距离为0.5m。

预留孔下方的地面上放置一个3t的卧式计量罐该罐的一个圆形封头与 乙炔气瓶相对距离为1.8m。

乙炔气瓶低压表的连接丝扣附近有乙炔气不完全燃烧后留下的较深的一片 炭黑色。

同时查明由于该车间安全员错误地认为动火对象是一次水管道且周围设 备进行了清洗便自作主张未到企业安全管理部门办理动火作业证。

三、原因分析

1.作业前焊工忽视对施焊所需设备、工具的安全检查未发现乙炔气瓶的 安全附件低压表出现泄漏点。

2.实际上放置在操作台下的2个气瓶与动火点的水平距离只有1.5m违反 了有关在动火作业中乙炔气瓶放置点与焊接地点之间水平距离不小于10m的 安全规定。

经现场模拟实验后证实作业时高处焊接作业产生的部分高温焊渣落到 预留孔下方的计量罐圆形封头上经反弹后溅射到对面的乙炔气瓶上方点燃 了低压表连接丝扣处泄漏出来的乙炔气体。上述两点是这起着火事故的直接原因。

3.车间安全员未办理动火作业证也未在动火前做全面的安全检查属于失 职和违章作业行为。

由于负责动火审批的企业安全主管部门的技术人员不知道车间动火的信息 未到动火现场这样一来车间即失去了安全技术人员指导和监督、检查。这是 乙炔气瓶着火事故的主要原因。

四、预防措施

1.严格执行《动火作业禁令》中有关在禁火区动火的前必须办理动火作业证 的安全规定。

2.按有关规定在动火作业中乙炔气瓶放置点与动火点之间的水平距离不 少于10m。3.在施焊作业前对气瓶及其安全附件、工具、相关设备、作业现场进行详 细的安全检查保证动火安全措施逐渐落实。

4.鉴于这起着火事故发生后现场员工的不同表现有的临危不惧或立即去 打厂内消防电话报警或提起灭火器灭火而有的不知所措这一现象反映出员 工在心理素质和现场抢险、救护技能方面存在的明显差异。

针对这一情况企业应该开展全员、全面、全过程、全天候的“四全”安全 管理尤其要进行深入的安全教育培训工作。要结合实际情况制定事故应急预案经常开展岗位安全技术练兵、事故防范演练和事故应急预案活动以求不断提高员工的安全生产意识、突发事故现场的心理适应能力和事故应急救援技能。

五．安全带

机修工跌落死亡事故案例分析

一、事件梗概；

1988年8月9日9时10分，某矿机电科保运车间的四大件机修工朱某，登上离地面3.47米高的验绳平台，在检查老副井绞车低频运行的主提升钢丝绳时，突然从平台上落下，跌落至水泥板上，大脑严重受伤，送到矿工总医院抢救无效死亡。

二、原因分析： 1、3.47米高的验绳平台无护栏，朱某未佩戴保险带。

2、安全自保意识差。

3、验绳时较长时间低频运行容易给他造成眩晕。

三、预防措施：

1、绞车低频运行验绳时，作业人员应集中精力，认真验绳。

2、所有登高人员及出井口2米以内作业人员保险佩戴保险带，保险带栓在牢固处。

3、加强职工安全技术培训。