深圳市社会保险基金管理局社保问题说明

第一篇：深圳市社会保险基金管理局社保问题说明

深圳市社会保险基金管理局社保问题说明

企业要为我参加社会保险，我可以不参加吗？为什么？

答：不可以。因为国家举办社会保险事业，是国家对劳动者履行的社会责任，也是劳动者应该享受的基本权利，而社会保险的强制性决定了用人单位和劳动者必须依法参加社会保险。因此《中华人民共和国劳动法》第七十二条规定：用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。

社会保险费是在税前提取还是在税后提取？

答：企业为职工缴纳的社会保险费，所需费用直接作为成本(费用)列支，是属税前列支。同时缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

什么是共济基金，什么是个人账户？它们之间是什么关系？

答：共济基金就是社会保险中的社会统筹部分。其是对于在个人支付不了的情况下，由全社会共同接济的统筹基金。社会保险中的个人账户，则是以参保个人名义建立的基金账户，属个人所有。社会统筹与个人账户结合的实质就是把公平与效率结合起来，把社会互济与自我保障结合起来，把保障基本生活与鼓励勤奋劳动结合起来。统一筹集和调剂社会保险基金，实行社会互济，体现社会互助共济，同时通过建立个人账户在社会保险待遇中体现劳动差别。参保人死亡后，其个人账户中的余额部分可以由其法定继承人或指定受益人继承，但共济基金不能被继

深圳保险咨询服务网http://www.szbxzx.net 承

社会保险基金可否用于购买股票投资？

答：不可以。各项社会保险基金结余额除预留相当于2个月的支付费用外，应全部购买国家债券或存入专户。任何部门、单位或个人不得利用社会保险基金在境内外进行其他形式的直接或间接投资。

深圳市社会保险基金管理局可否在社会保险基金中提取管理费和奖金？ 答：不可以。社会保险基金实行收支两条线，各项社会保险基金由市社会保险经办机构负责征收，企业、单位和个人缴费全部存入市财政部门指定的“社会保险基金财政专户”，全部用于支付参保人各项社会保险待遇。

市、区、镇三级社会保险经办机构开展业务所需要的经费，由市财政在政府的年度预算中统筹安排。深圳市社会保险基金管理局所有的行政费用都从市财政的行政经费账户中支出，与社会保险基金没有任何关系。

社保基金市如何使用的？如何保障基金的安全？

答：社会保险基金受国家《社会保险基金财务制度》的严格约束，国家通过各种严密的措施保障社保基金的安全。社保基金实行收支两条线管理，专款专用，任何地区、部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。基金根据国家要求实行统一管理，按险种分别建帐，分账核算，专款专用自求平衡，不得相互挤占和调剂。

深圳保险咨询服务网http://www.szbxzx.net

存入社会保险基金财政专户的资金，依存期按同期同档次国家法定利率计息或委托银行购买长期国家债券。

市社会保险经办机构于每一预算年度终了时，按照财政部门规定及时编报各项社会保险基金决算草案。社会保险基金决算草案应在对全年基金收入、支出和结存进行清理核对的基础上进行，各项数字必须以经过核实的基层单位会计数字为准，不得估列代编，更不得随意调整收支数字，转移资金。

当社保基金出现收支缺口时，政府财政将保障社会保险待遇的足额支付

深圳市社会保险基金管理局职能有哪些？

：深圳市社会保险基金管理局是深圳市人力资源和社会保障局下属行政事务机构,负责全市社会保险基金的征收和管理。全市社保系统实行垂直管理，各区社保分局和各街道社保站是市社保基金管理局的派出机构。主要职能是：（1）制定全市养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、少儿医疗保险、生育保险、机关事业单位职工补助基金及家属统筹医疗工作计划和年度计划,经批准后组织实施。（2）负责各项社会保险基金的征收、待遇审核、支付、服务工作（3）受市人力资源和社会保障局的委托办理工伤认定工作,并监督用人单位对其非参保工伤员工按规定偿付工伤待遇;负责参保员工的工伤救治和伤残康复管理。（4）选定定点医疗机构和药店并依据合同的约定对其进行管理。(5)对用人单位参保情况进行稽核检查。

深圳保险咨询服务网http://www.szbxzx.net

第二篇：深圳市社会保险基金管理局_生育险

深圳市社会保险基金管理局

办事说明最新版本，更新时间为2011年8月17日 生育险相关信息推荐

·

·外地生宝宝，生育险报销资料大全

·

·非深户生育险经验交谈 · ·非深户，有生育险，回老家生产后回深报销 · ·生育险为什么在社保网上查不到？生育保险报销证件资料清单

序号 证件名称 备注单位证明 收原件社保卡 验原件，收复印件身份证 验原件，收复印件代办人身份证 验原件，收复印件结婚证 验原件，收复印件医学出生证明 验原件，收复印件计划生育服务证 验原件，收复印件孕产妇保健手册 验原件有效发票(盖医院公章)验原件，收复印件费用明细清单(盖医院公章)收原件出院证明(盖医院公章)收原件分娩记录(盖医院公章)收原件盖医院公章的住院病历复印件要有红色公章的复印件14 建设银行存折 验原件，收复印件计划生育证明(深圳)收原件

注明：9-13项，须在出院前弄好，否则少任何一样也报销不了。流程：

1、无须在报销之前到社保备案之类的，只要在一年内到当地区社保局(龙岗区的要到区社保局—少儿医保柜台前办理)，直接说明报生育险，把所需的资料和证件复印件全部拿出给工作人员。

2、工作人员核对过你证件无误后，在费用明细表里把不能报销的一一划掉(划掉的就是宝宝的费用，不能报销的)。

3、工作人员会告诉不能报销的金额有多少，能报的金额有多少。

4、然后让你拿着存折复印件和有效发票到财务处结帐。

5、财务收到下的存折复印件和有效发票，交给你一个《生育险报销单》，内容是你报销的金额多少，不能报的多少，实报的多少。然后告诉一周之内到帐。

我的证件资料都很齐全，所以到社保不用半个小时就搞定了。不过一定要在报销前把所的资料证件都准备好，否则白跑。

很多人不知道单位证明怎么写：

证 明

兹有我单位员工 XXX 属非深圳户口(社保卡号：******，电脑号：*******)，因家人在 广东省龙川县，为便于家人照顾孕产，批准同意回 广东省龙川县孕产，特此向相关部门证明!

*****公司

*****时间

第三篇：深圳市社会保险基金管理局网上服务协议(单位)[最终版]

深圳市社会保险基金管理局网上服务协议(单位)

深圳市社会保险基金管理局和参保协办单位就深圳市社会保险基金管理局网上服务的相关事宜达成以下协议：

协议内容：关于协办单位参加深圳市少儿住院医疗保险网上申报。

一、定义

如无特别说明，下列用语在本协议中的含义为：

“社保局”：指深圳市社会保险基金管理局；

“参保协办单位”：指协助少儿到社保局参加少儿医疗保险的单位； “网上服务”：指社保局借助因特网技术为参保协办单位提供的社会保险服务；

“数据处理指令”：指参保协办单位通过因特网向社保局发出的查询、申报等指令，社保局自动执行该指令；

二、网上服务的参保协办单位须具备如下条件

（一）在达成网上服务前已在社保局按有关政策法规参加了社会保险；

（二）参保协办单位具备网上服务的电脑设备；

（三）填写并递交《深圳市社会保险基金管理局网上服务意向表》。

三、申报密码

社保局向具备网上服务条件的参保协办单位并发放申报密码。参保单位的申报密码是社保局在提供网上服务过程中识别参保对象的唯一依据。

参保协办单位须妥善保管申报密码。

参保协办单位已知道社保局的任何工作人员均不得向参保单位询问其申报密码，参保协办单位在任何情况下都不得以任何方式将申报密码提供给包括社保局工作人员在内的任何人。

无论参保协办单位实际上是否将申报密码提供给他人使用，均须对在申报密码下完成的一切交易负责。

如申报密码遗忘或怀疑被他人知悉，参保协办单位应立即通知社保局，停止申报密码的使用。参保协办单位可书面通知发放新的申报密码，社保局应自收到参保协办单位通知之日起三个工作日内发放。对社保局发放新的申报密码之前产生的相应后果，由参保协办单位承担。

对非因社保局工作人员过错导致参保协办单位的损失，社保局不承担责任。

四、参保协办单位指令

参保协办单位按照社保局提供的网上服务的统一指令格式，发出数据处理指令并对所发出的数据处理指令承担责任。社保局应及时准确地执行参保协办单位的数据处理指令。

五、参保协办单位资料

社保局对参保协办单位资料和交易负有保密义务。

在得到参保协办单位许可的情况下，社保局可以将参保协办单位资料向第三方提供。

即使未得到参保协办单位的明确许可，社保局仍可根据有关规定向有权查询的机构和个人提供参保协办单位资料，或为完成数据处理指令的需要向第三

方提出必要的参保协办单位资料。

参保协办单位的信息资料如有变更，应及时通知社保局，否则由此发生的风险和责任由参保协办单位自行承担。

六、服务费用

参保协办单位使用网上服务，暂不需向社保局支付任何费用，社保局也不承担参保协办单位使用网上服务的任何费用。

七、协议的变更和终止

协议内容若有变更均须得到对方的同意。但社保局可根据法律、法规和政策的规定变更或终止本协议。

参保协办单位有权随时终止本协议，但须提前10个工作日以书面方式通知社保局。协议终止方并不意味着终止前所发生的未完指令的撤销，也不能消除因终止前的交易所带来的任何法律后果。

八、协议的效力和生效

本协议自社保局向参保协办单位首次发放申请密码之日起生效。

九、未尽事宜

双方可补充协议或按《深圳市参加少儿医疗保险协办单位网上申报须知》的约定执行。

本协议一式两份，社保局和参保协办单位各执一份。《深圳市参加少儿医疗保险网上申报须知》与本协议具有同等法律效力。

深圳市社会保险基金管理局参保单位：

（盖章）（盖章）

法定代表人签名：

年月日年月日

第四篇：社会保险基金管理局上半年工作总结

区社会保险基金管理局上半年工作总结及下半年工作计划

**年上半年，在区委、区政府正确领导下，禅城区社保局紧紧围绕市、区主管局的工作部署，坚持科学发展，锐意开拓创新，充分发挥社会保险工作在保障民生和社会经济发展大

局的作用，各项工作有亮点、有成效，取得较好成绩。

一、**年上半年主要工作情况

上半年，我们根据年初制定的工作要点，在推进民生实事、提升服务水平、实施社保新政以及稽核内审等方面积极作为，各项社保经办工作任务圆满完成。

（一）立足全局抓服务，稳健推进民生实事。

1.服务企业群众活动扎实开展。

一是开展党员与企业、村居一对一服务活动。以各党支部和各分局为责任主体，以各管线和各党小组为驱动推手，把全局57名在职党员分别与我区57个重点企业以及部分村居实行一对一挂钩，求真务实、科学有效地为企业、群众排忧解难。目前，各责任主体已与各企业、村居举行了见面会，建立畅通的沟通渠道，收集并解决当前存在的社保问题。接下来，各责任主体继续保持与企业、村居的良好沟通，及时了解并解决社保问题，并定期开展送政策、送培训、送宣传到挂钩企业、村居活动。

二是开展“改进作风、创新服务、提升效能”活动。从企业发展、群众需求出发，制定《禅城区社保局“改进作风、创新服务、提升效能”活动实施方案》，并通过开展12项精心选定的活动，目前已在压减行政成本、科学优化业务经办流程、进一步下放审批权限、创新服务方式、提高经办效率等方面取得较明显的实效，切实提高服务企业、服务群众的水平。

2.居民养老保险制度不断完善。调整了我区城乡居民社会养老待遇水平，将全区约2.6万城乡居民基础养老金由原来的100元/人/月调升至120元/人/月,增幅达20%；同时增加城乡居民养老保险待遇享受人员丧葬补助费1355.6元。在不断完善居民养老保险制度的同时，也提高了居民的参保积极性。

3.社保卡发放成效显著。按照市社保局下达给我区的发卡任务，我们制定了**年禅城区社保卡发放计划，强化宣传动员，明确区居民和退休人员的发卡工作的责任主体，建立社保卡发卡工作的激励机制，加强与市社保局、各发卡银行协调解决发卡过程中出现的问题，全区社保卡发放工作取得突出成绩。

（二）全面贯彻抓落实，认真执行社保新政。

1.生育保险经办服务不断强化。做好生育保险的业务培训、宣传解释及信息系统测试等工作，按政策要求积极做好生育保险就医确认、生育医疗待遇零星报销、追溯期生育津贴补发、医院前台住院登记等经办服务，确保新旧政策顺利衔接和系统的平稳运行。

2.居民大病补贴制度全面落实。贯彻执行并跟踪完善居民医保大病补贴制度，积极预测数据走向，平衡把握基金的承受能力，确保居民医保大额补贴制度的顺利实施，将政府的惠民政策真正落到实处。

3.各项社保待遇显著提高。4月份，完成全区9.5万名企业退休人员基础养老金的调整工作，人均增加195元/月,达到2145元/人/月；完成全区**工伤伤残津贴调整工作，调整后的人均伤残津贴为2082元/月，平均增加额192元/月，增幅为10%。5月份，提高我区近4000名失业人员的失业保险待遇，每人月增168元，达到1048元/月。

（三）控制风险抓防范，实时开展基金监管。

1.内控内审日益优化。实行财务预算案，强化资产和财务内审监督工作。聘请会计师事务所对财务收支、预算的合理性和执行情况以及资产的管理情况进行审计监督。对居民养老保险业务经办权限进行清理，防范业务风险。

2.资格认证顺利推进。通过下放养老待遇资格认证权限到我区所有村（居）委会，全方位宣传和培训动员，强化与公安户籍数据对碰、村居确认和公示等工作手段，我区**年领取基本养老金资格认证工作顺利推进。

（四）突出重点抓创新，不断夯实经办基础。

1.经办服务更加便民。一是实现了“参保证明”的自助打印服务，大大地方便群众办事。二是实行社保关系转入的信函办理制度，通过信函和网络直接对接参保人的社保关系接续资料，提高办事效率，方便参保人办事。三是将市直工伤保险待遇业务结算方式由月结改为日结，缩短工伤待遇支付时间，提高工作效率。四是优化居民养老保险参保流程，通过区民政、区残联等部门提供资料，直接为特殊困难群体办理参停保业务，免去前往前台办理的麻烦。

2.社保服务更加靠前。一方面，把5万元以下的5-10级一次性工伤医疗补助金业务审批权限下放到各分局，参保群众在属地分局就可以办理大部分的工伤保险业务，更加方便群众办事。另一方面，将领取养老待遇资格认证下发到全区所有村居，并延伸失业待遇资格验证服务到部分村居，参保人在家门口即能办理部分社保业务，我区的社保经办服务更加到位。

3.经办设施更加完善。完成了南庄分局服务大厅的装修工程，大厅窗口设置更规范，服务设施更完善，社保经办服务形象全面提升。

4.社保宣传有所突破。大力开展《社会保险法》、《佛山市职工生育保险试行办法》、社会保障卡政策等专项宣传活动，创新宣传方式，将社保宣传延伸到企业和村居，因地制宜地为部分企业和村居设置社保宣传栏，并送社保电子宣传资料到企业，点对点地宣传社保政策，得到广大企业和村居的好评。上半年，共开展社保宣传活动20余场，在省、市媒体刊登社保稿30余件，为经办工作创造了良好的社会氛围。

（五）坚持不懈抓管理，全面加强队伍建设。

1廉政教育不断加强。按照上级部门关于加强党风廉政建设的统一部署，组织开展了专家授课、法律讲座等形式多样的廉政学习教育活动，制定了局领导同志党风廉政建设岗位职责，制定改进作风、提升效能实施方案，增强全体干部职工的基金安全和防腐倡廉意识。

2.学习培训及时开展。制定全年培训工作方案，针对社保经办业务的实际，开展新政策和岗位应知应会培训，制定相关技能竞赛活动方案，全面提升全体干部职工的政治理论和业务水平。

3.创先争优硕果累累。全局上下积极开展创文及争先创优活动，窗口建设、精神文明建设取得新成效，局团支部获区“五四红旗团支部”称号，局妇委获“禅城区实施妇女儿童发展规划（2003－2010）先进集体”称号，祖庙分局获市“工人先锋号”称号。

二、当前存在的主要问题

（一）社会保障卡发放受制约。目前，在社保卡发放过程中存在各种问题，如：社保卡配套政策未落实、银行配套服务不足、制卡中心工作不到位以及“两定机构”难以刷卡消费等，影响了参保人办卡和用卡，制约了社保卡发放工作开展。

（二）生育保险新政策实施不畅顺。主要表现在：生育保险业务办理所需资料繁多，生育保险系统操作繁琐，部分企业申领生育津贴积极性不高，以及生育津贴追溯工作任务量大等，影响生育保险新政策的全面实施。

三、**年下半年工作安排

**年下半年，我局的总体工作思路是：紧紧围绕区委、区政府的工作部署，在做好民生实事、强化基金监管、提升社保服务水平等方面，抓重点、攻难点，再创禅城社保经办工作新成效。

（一）以服务企业群众为核心，进一步提升社保经办水平。

一是确保“改进作风、创新服务、提升效能”专项活动和党员与企业、村居一对一服务活动落到实处，争创亮点，做出成效，切实提升服务企业和群众的水平。

二是大力开展社保宣传活动，加强与媒体沟通，延伸宣传触角到企业和村居，通过多层次、多渠道的立体交叉宣传，让群众系统全面了解社会保险。

（二）以民生实事为重点，确保完成各项社保经办任务。

1.加强与财政、地税、银行等部门的协调沟通，确保各项保险待遇按时足额发放，并按规定做好社保待遇的调整工作。

2.全力做好社会保障卡发放工作，加快制卡进度，力争完成市社保局下达的任务。

3.强化基金安全和稽核内审力度。创新业务经办风险控制方式，全面清理社保业务审核审批权限，积极查处骗取社会保险待遇的违法行为，确保基金的安全和完整。

（三）以制度建设为着力点，抓好队伍建设。

启动新一轮绩效考核办法，强化资产和财务内审监督工作，创新队伍的业务培训机制，定期开展廉政教育活动，积极开展争先创优活动，不断激发队伍的活力，提高社保经办服务水平。

第五篇：开平市社会保险基金管理局-医疗保险

开平市社会保险基金管理局-医疗保险

印发江门市城镇职工基本医疗保险 市级统筹工作方案的通知

各市、区人民政府，市有关单位：

《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》业经市政府第十三届73次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。江门市人民政府办公室

二〇一〇年九月三十日江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案

为加快推进我市基本医疗保障体系建设，提高医疗保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）基金抗风险能力，保障城镇职工基本医疗需求，根据省府办公厅《关于加快推进我省基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的通知》（粤办函〔2010〕487号）和市府办公室《江门市社会保险市级统筹实施办法》（江府办〔2004〕145号）精神，结合我市实际，制定本工作方案：

一、指导思想、基本目标和基本原则

（一）指导思想。

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，以人人享有基本医疗保障服务为目标，坚持以人为本，按照政府推进、政策统一、分级管理、风险调剂的原则，进一步完善和统一职工医保政策，提高统筹层次，增强基金调剂共济抗风险能力，不断提升服务能力和保障水平，努力满足参保人基本医疗保障需求，切实缓解参保人看病难问题。

（二）基本目标。

建立资金来源多元化，保障制度规范化，管理服务社会化，抗风险能力强，与经济社会发展水平相适应和可持续发展的职工医保管理体系。2010年9月底前，制定全市职工医保市级统筹工作方案，实行全市统一参保范围、统一缴费比例、统一待遇水平、统一业务规范、统一信息管理、统一基金核算的职工医保制度。

（三）基本原则。

1．由单位和个人共同缴纳保险费；

2．实行社会统筹和个人账户相结合；

3．与社会经济发展水平相适应；

4．以收定支、收支平衡、略有结余。

二、基本制度

江门市职工医保制度由住院医疗费用统筹、补充医疗保险、普通门诊医疗费用统筹、特定病种门诊医疗费用补助和个人账户构成。

三、范围对象

本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和城镇个体经济组织（含中央、省和其他外地驻我市单位，以下简称单位）及其所属全部员工（含城镇个体经济组织业主）、退休人员和领取失业保险金期间的失业人员应当依法参加职工医保；本市户籍的灵活就业人员可以个人身份自愿选择在户籍所在地参保。上述参加职工医保的人员简称参保人。

四、缴费基数、比例和征缴办法

（一）缴费基数。

缴费单位、缴费个人以参保人上年申报个人所得税的工资、薪金的月平均数为缴费基数，缴费基数原则上保持一年不变。参保人上年申报个人所得税的工资、薪金月平均数超过最低缴费基数300％以上部分不计征；低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计征。最低缴费基数原则上不低于上统计部门公布的全市职工月平均工资的80％，具体金额由市人力资源社会保障局根据基金收支情况确定后公布。2011至2013，最低缴费基数采用逐年过渡的办法进行统一，办法如下：

2011至2012，蓬江区、江海区、新会区、鹤山市统一按2100元执行；2011，开平市、台山市、恩平市分别按不低于1620元、1420元、1535元执行；2012开平市按不低于1900元执行，台山市、恩平市按不低于1750元执行。

2013，全市统一按不低于2100元执行。

（二）缴费比例。

以单位参保的，单位按缴费基数的6.5%缴纳，个人按缴费基数的2%缴纳。

以个人身份（含灵活就业人员，下同）参保的，达到法定退休年龄前，个人按最低缴费基数的8.5%缴纳；达到法定退休年龄后，个人按最低缴费基数的6.5%缴纳。

（三）征缴办法。

单位应当为其所属全部员工逐月缴纳职工医保费。职工医保费由地税部门按属地管理原则按月全责征收。职工缴纳的职工医保费在征收个人所得税前由所在单位从其工资中代扣代缴。职工医保费及其利息或者滞纳金，按照国家有关规定列支。以个人身份参保的，由地税部门从签订扣款协议规定的银行账户中扣缴。领取失业保险金期间的失业人员缴费，单位缴费在失业保险基金中划转，个人缴费在本人领取的失业保险金中代扣代缴。领取失业保险金期满仍未与用人单位建立劳动关系的人员，可参照灵活就业人员参保办法缴费。

五、职工医保待遇

职工医保社保为每年1月1日至12月31日。参保人在医疗机构发生的并符合职工医保规定的医疗费用，从职工医保基金中按以下规定支付：

（一）住院医疗费用统筹。

参保人发生住院医疗费用，按以下办法支付：

1.起付标准

（1）基层卫生服务定点医疗机构(含经批准的社区卫生服务定点机构，下同)和一级（含未定级，下同）定点医疗机构500元；

（2）二级定点医疗机构600元；

（3）三级定点医疗机构900元；

（4）非定点医疗机构1000元。

退休或达到法定退休年龄的参保人，在上述起付标准的基础上降低100元。

在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。起付标准以内的费用由参保人个人自付。

2.基金支付比例

在定点医疗机构就医，基金支付比例分别是：基层卫生服务定点医疗机构和一级定点医疗机构为85%，二级定点医疗机构为80%，三级定点医疗机构为75%。

在非定点医疗机构就医，基金支付比例分别是：约定医疗机构为70%，非约定医疗机构为40%。

退休或达到法定退休年龄的参保人，在上述支付比例的基础上提高5个百分点。

3.基金最高支付限额

基金在社保内对参保人累计最高支付限额为范围内费用12万元（不含起付标准以内的费用）。

（二）补充医疗保险。

补充医疗保险是指参保人在社保内累计自付费用（不含起付标准以内的费用）超过一定起赔标准的住院医疗费用再由补充医疗保险基金给予一定赔付的补助办法。补充医疗保险待遇支付范围按照本方案规定的医疗费用支付范围执行。具体补充医疗保险办法由市人力资源社会保障部门另行制定，报市政府批准后组织实施。

1.范围和对象

凡参加职工医保的参保人，统一参加补充医疗保险，并按规定享受补充医疗保险待遇。

2.基金筹集

补充医疗保险基金按职工医保最低缴费基数的1%比例逐月划入，采用职工医保统筹基金和个人账户共同负担的方式，其中职工医保统筹基金和个人账户各按职工医保最低缴费基数的0.5%比例划入。困难企业退休人员、按不建个人账户办理一次性缴费的参保人，参加补充医疗保险的费用全部由职工医保统筹基金划入。

补充医疗保险基金主要用于支付补充医疗保险规定的费用。内，各市、区补充医疗保险基金出现不足赔付时，从其职工医保统筹基金划入补足；出现结余时，划回其职工医保统筹基金。

3.住院待遇

在社保内，以参保人住院累计自付费用（不含自费和起付标准以内的费用）和范围内费用实际发生额为依据，按以下办法支付：

住院医疗费用统筹基金最高支付限额以内、累计自付费用5000元（含5000元）以上部分，由补充医疗保险赔付85%； 住院医疗费用统筹基金最高支付限额以外至范围内费用30万元（含30万元）部分，由补充医疗保险赔付90%。在非定点医疗机构（约定医疗机构除外）发生的费用，补充医疗保险赔付比例在上述比例的基础上降低10个百分点。

（三）普通门诊医疗费用统筹。

建立普通门诊医疗费用统筹制度。

1.基金筹集

建立普通门诊医疗费用统筹基金，单独建账，独立核算。从职工医保统筹基金历年累计结余中逐月按每人每月12元的标准划入普通门诊医疗费用统筹基金。当职工医保统筹基金历年累计结余不足支付时，由市人力资源社会保障部门另行制定普通门诊医疗费用统筹基金筹集办法，报市政府批准后执行。

2.个人选定门诊定点机构

参保人选择当地一家由社会保险经办机构公布的普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构（以下简称门诊定点机构），作为个人门诊就医的门诊定点机构，在首次参保缴费时，填写门诊定点机构登记表，交个人所选定门诊定点机构。参保人门诊定点机构选定后，社保内不得变更。下一社保需变更的，须在本年10至11月办理变更手续。未选定门诊定点医疗机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。

3.基金支付

参保人在门诊定点机构发生的医疗费用，基金支付办法为：支付比例为50%，每人每月累计最高支付限额为25元（年最高支付限额为300元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨使用。

参保人经本人选定的门诊定点机构转诊（含急诊）到本市其他定点医疗机构门诊发生的医疗费用可按上述基金支付办法报销。

（四）特定病种门诊医疗费用补助。

1.特定病种范围（共20种）

恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异、高血压Ⅱ期以上、冠心病、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、慢性阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、糖尿病、帕金森病、精神病、癫痫、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（不需透析）、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、肺结核活动期间。

２.特定病种门诊申请登记管理办法

参保人申请特定病种门诊待遇必须到二级以上（含二级）医疗机构（肺结核活动期间和精神病可到专科医院）填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》并经医务科（医教科）确认盖章后，凭二级以上（含二级）医疗机构出具相关病种的病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件以及近期1寸免冠照片一张，到社会保险经办机构办理登记审核手续，符合条件的，发给《特定病种门诊专用证》（以下简称专用证），参保人从批准之日起，发放专用证并享受特定病种门诊相关待遇。

3.特定病种门诊待遇支付

参保人因患恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异三个病种及与此有关的疾病，每次在定点医疗机构或经批准非定点医疗机构门诊就医的医疗费用，按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。

上述三个病种以外的特定病种：在定点医疗机构或经批准非定点医疗机构门诊就医的，基金支付比例为80%。患有单个特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用350元，患有两个或两个以上特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用500元。当月参保人累计未达到最高支付限额，不能结转下月使用。

肺结核活动期间须在肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神病须在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付。特定病种门诊医疗费用不纳入普通门诊医疗费用统筹待遇支付范围。参保人在享受特定病种门诊待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特定病种门诊待遇。

（五）个人账户。

1.个人账户划入比例

以单位参保的，个人缴费全部划入个人账户。个人账户资金根据参保人实际年龄按不同比例划入，具体划入比例（含个人缴费部分）如下:

（1）在职年龄段划入比例

35周岁以下（含35周岁）为本人缴费工资基数的3%，其中2%为个人缴费部分，1%为单位缴纳划入部分； 35周岁以上至45周岁（含45周岁）为本人缴费工资基数的3.5%，其中2%为个人缴费部分，1.5%为单位缴纳划入部分； 45周岁以上至退休为本人缴费工资基数的4%，其中2%为个人缴费部分，2%为单位缴纳划入部分。

（2）退休或达到法定退休年龄划入比例按最低缴费基数的4%，逐月划入。

2.个人账户管理

个人账户实行实账管理，其资金主要用于个人及其家庭成员看病购药、健康体检，支付住院、门诊医疗费用中个人自付和自费部分，为职工本人供养直系亲属缴纳城乡居民基本医疗保险费，但不能提取现金（退休参保人异地定居或参保人死亡除外）或挪作他用。

个人账户的医疗保险费的利息按社会保险经办机构与银行商定的利率计算，为参保人个人所有。参保人死亡后，个人账户余额可以按国家法律规定继承，如无继承人的，转入基金账户。

六、统一业务操作规范

（一）结算凭证。

参保人凭身份证和江门市社会保障卡（以下简称社保卡）进行医疗费用结算。社保卡的样本由市人力资源社会保障部门制定，管理及制发工作由各市、区人力资源社会保障部门负责，社保卡工本费由参保人个人支付。

（二）参保人医疗费用结算办法。

1.定点医疗机构住院费用

（1）住院登记。参保人在定点医疗机构住院治疗的，必须在入院48小时内向医疗机构提交本人社保卡和身份证，并办理医保登记手续。

（2）费用结算。参保人出院时，应按规定支付由个人应支付的费用，其余的医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定结算。

2.定点医疗机构门诊医疗费用

参保人在定点医疗机构普通门诊医疗费用统筹或特定病种门诊医疗费用结算办法如下：

参保人在办理门诊医疗费用结算时，应向定点医疗机构提交本人身份证、社保卡或专用证，按规定支付由个人应支付的费用，其他医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定结算。

3.非定点医疗机构门诊、住院医疗费用

在市外长期居住或单位派驻境内异地机构工作的参保人可选定一至两家当地（居住地）社会保险经办机构定点医疗机构作为参保人约定医疗机构。

参保人因转诊、急诊和急救等原因在非定点医疗机构住院后，应在5个工作日内，由参保人或家属向社会保险经办机构办理申请备案报批手续。

参保人在非定点医疗机构或未建立医疗保险实时结算的定点医疗机构住院治疗或特定病种门诊所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，分别持以下资料，在2个月内到社会保险经办机构办理报销手续。

参保人办理住院治疗费用报销时需提交：本人身份证、社保卡、医院病历或出院小结、医技类检查诊断报告（以上资料鉴证原件无误后留复印件）、疾病诊断证明书、本次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。

特定病种门诊医疗费用报销的需提交：法定的医疗机构门诊收费收据、收费清单或明细表及其他相关资料。

上述资料需提供原件，其他代件或复印件无效，资料提供不全的，不予受理报销手续。委托其代理人代为办理的，代理人除携带以上有关资料外，还须携带委托书、代理人身份证原件和复印件。

4.未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点，补充医疗保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点。

（三）定点医疗机构医疗费用结算办法。

1.社会保险经办机构与定点医疗机构住院费用结算，可采用预（决）算、按人头付费、按病种付费、总额预付等结算方式。

2.社会保险经办机构与门诊定点机构普通门诊医疗费用统筹的医疗费用结算，可采用定额包干、总额预付、服务单元等结算方式。

住院医疗、特定病种门诊医疗费用补助和普通门诊医疗费用统筹的医疗费用具体结算办法由市人力资源社会保障部门另行制定。

（四）定点服务机构管理。

定点医疗机构和定点零售药店由市人力资源社会保障局确定，统一发给定点医疗机构和定点零售药店资格证书，向社会公布。可委托各市、区人力资源社会保障局负责本地区的定点服务机构确定和日常管理工作。

社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、标准、费用定额、费用结算办法，以及双方的责任、权利、义务等内容的协议书，并共同遵守。

（五）待遇支付管理。

1.单位缴费的参保人，从缴费的次月1日起按规定享受职工医保待遇。以个人身份缴费的参保人，从缴费的3个月后（即第4个月1日起，下同）按规定享受职工医保待遇（个人账户根据缴费或补缴情况逐月划入，下同）。

2.参保单位和个人发生欠费时，参保人从欠费次月起，停止享受职工医保待遇。连续欠费3个月内（含3个月），补缴欠费后，欠费期间发生的职工医保待遇，由统筹基金按本方案规定的标准予以支付。

连续欠费超过3个月的，补缴欠费后，欠费期间发生的职工医保待遇，统筹基金不予支付。单位缴费的参保人，从重新缴费的次月1日起按规定享受职工医保待遇；以个人身份参保的，视为中断，并从重新缴费的3个月后才可重新按规定享受职工医保待遇。

（六）基金不予支付范围。

1.个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病除外）；

2.吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的医疗费用；

3.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的医疗费用, 但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外；

4.施行美容或者对先天性残疾进行非功能性矫正或治疗的费用；

5.预防保健、疗养费用；

6.在国外或港、澳、台地区就医的费用；

7.应享受工伤保险待遇规定的费用；

8.国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用；

9.滥用医疗资源所发生的费用；

10.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

11.妊娠、终止妊娠或生育相关的医疗费用（符合计划生育规定的异位妊娠除外）。

（七）相关工作。

1.市人力资源社会保障局负责制定全市统一的职工医保的用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围和市外转诊及异地就医管理办法、定点医疗机构和定点零售药店管理办法、定点医疗机构和定点零售药店服务协议书、参保人就医管理、家庭病床管理办法、特定病种门诊管理办法、特定病种专用证年审制度等办法。

2.职工医保的缴费基数、缴费比例、待遇支付范围和标准、基金支付比例、个人账户划入比例、补充医疗保险和普通门诊医疗费用统筹的基金筹集标准等，可根据国家、省有关规定，结合我市经济社会发展、医疗消费水平和基金结存情况，由市人力资源社会保障局提出调整方案，报市政府批准后公布实施。

七、统一信息管理

社会保险经办机构必须统一安装和使用江门市基本医疗保险结算系统，定点医疗机构必须建立医院信息管理系统，按全市统一的基本医疗保险实时结算工作的要求，与江门市基本医疗保险结算系统实现系统连接，实现各项医疗费用的实时结算，并实现主要业务全程信息化处理，规范管理，方便群众。

八、统一基金核算、统一缺口调剂

职工医保实行基金统一核算，分账管理，基金缺口统一调剂的管理模式。

（一）基金统一管理。

实行职工医保基金统一核算前各市、区历年结余的基金经审计后全部划转江门市财政局社会保障基金财政专户（以下简称市社保基金财政专户），由江门市财政局（以下简称市财政局）进行分账统一管理。实行职工医保基金统一核算前，各市、区的职工医保基金缺口，经同级审计部门审计确认后，分别由各市、区财政弥补，并在基金移交前完成。

（二）基金征收和划拨。

各市、区地税部门每月将实际征收到账的职工医保基金，于次月5日前全额划入同级社会保障基金财政专户，各级财政于该月8日前划入市社保基金财政专户，并附基金划款明细表。各市、区社会保险经办机构每月10日前，将本地区职工医保待遇支付请款报告送江门市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）审核，市社保局审核汇总后，向市财政局申请拨款，市财政局根据请款报告按月划拨周转金至市社保局支出账户，由市社保局划拨给各市、区社会保险经办机构支出账户，确保待遇依时足额发放。

（三）基金统一调剂。

建立省级风险调剂金和市级风险储备金制度。省级风险调剂金和市级风险储备金分别按职工医保当期统筹基金总额的0.5%和5%计提，市级风险储备金结余不得超过当期统筹基金收入的20%。省下拨我市的调剂金统一划入市级风险储备金，用于全市统一调剂使用。所属市、区职工医保基金出现收支缺口的，先由所属市、区历年累计结余的基金支付。对完成市政府下达当年基金征缴任务的市、区，历年累计结余不足支付基金收支缺口的，不足部分在市级风险储备金中予以调剂解决，市级风险储备金不足以解决的，由江门市和各市、区按财政管理体制比例分担。对没有完成市政府下达当年基金征缴任务，或没有按规定缴纳市级风险储备金，以及未执行本方案有关规定的市、区，其历年累计结余不足支付基金收支缺口的，由各市、区财政自行承担。

（四）基金预、决算制度。

按照政策性、可靠性、完整性和收支平衡的原则，每年由各市、区社会保险经办机构会同同级人力资源社会保障、财政、地税等部门根据上的基金决算情况和当地的工作计划编制下的社会保险基金预算（不能编制赤字预算），经当地政府同意后，报市社保局分析汇总，形成全市的社会保险基金预算。经市人力资源社会保障、财政、地税三个部门审核，并报市政府批准后执行。基金预算调整需由各市、区社会保险经办机构提出，按照上述程序申报批准后执行。每个会计，各级社会保险经办机构按规定编制社会保险基金决算报表和分析报告，并报送上级主管部门和各级政府。如发现问题的，各级人力资源社会保障、财政部门要针对基金出现的问题及时向当地政府提出具体解决方案和办法，提高基金运行水平。

职工医保基金管理办法由市人力资源社会保障、财政部门另行制定。

九、新旧职工医保制度衔接

（一）过渡性医疗保险补偿费。

1.从2011年1月1日起，参保人达到法定退休年龄、职工医保缴费年限（含视同职工医保缴费年限）累计满20年的，可按规定终身享受医疗保险待遇。

2.江门市户籍达到法定退休年龄或非江门市户籍在江门市按月领取退休金的参保人，其职工医保缴费年限（含视同职工医保缴费年限）累计不足20年的，按办理一次性缴费手续时最低缴费基数的6.5%计算，一次性补足差额缴费年限的金额后，可按规定终身享受医疗保险待遇。一次性补足差额缴费确有困难的，也可由本人选择在个人养老金账户中按本方案规定的缴费标准逐月代扣代缴，直至累计缴费年限满20年。

未有改制的国有、县属以上的集体单位原固定工以及国家机关、事业单位在编人员达到法定退休年龄时，由单位逐月为其缴纳过渡性医疗保险补偿费，直至累计缴费年限满20年，参保人可按规定终身享受医疗保险待遇。单位具备能力的，也可一次性补足差额缴费年限的金额。

对已改制并明确在职人员过渡性医疗保险补偿费办法的，仍按原办法执行。

3.2011年1月1日前，各市、区已按当地规定一次性缴足过渡性医疗保险补偿费并达到法定退休年龄和现已享受终身医保的参保人，可终身享受医疗保险待遇。

4.2011年1月1日前，已在台山市、开平市参保，并在2015年12月31日前办理退休或因企业改制已办理一次性缴费的参保人，其缴费年限按当地原规定执行。

（二）缴费年限计算方法。

参保人在本方案实施前参加住院基本医疗保险的，其住院基本医疗保险缴费年限与参加职工医保缴费年限合并计算。

（三）征收和待遇支付相关问题。

从2011年1月1日起，全市统一按本方案规定征收职工医保费，原参保人开始享受本方案规定的职工医保待遇，住院医疗费用统筹、补充医疗保险、特定病种门诊医疗费用补助的医疗费用按新重新累计。由单位和以个人身份缴费的新参保人，分别从缴费的次月1日和在缴费3个月后开始享受本方案规定的职工医保待遇。

困难企业退休人员和按不建个人账户办理一次性缴费的参保人，可享受本方案规定的住院医疗费用统筹、补充医疗保险、普通门诊医疗费用统筹和特定病种门诊医疗费用补助待遇，不享受个人账户待遇。

十、工作进度安排

（一）市人力资源社会保障局制定职工医保相关配套文件（2010年9月底前）。

（二）市财政局建立职工医保基金市级统筹财政专户（2010年9月底前）。

（三）各市、区审计局对本辖区职工医保基金进行审计，并出具审计报告报送江门市审计局（2011年2月底）。

（四）市社保局完善职工医保市级统筹信息系统调整（2010年11月底前完成征缴部分的系统调整，2010年12月底前完成医保待遇部分的系统调整）。

（五）各市、区职工医保基金征收按统一核算办法运行，新征收基金全额划入市社保基金财政专户，全市职工医保实行市级统筹（2010年12月）。

（六）各市、区职工医保历年结余划入市社保基金财政专户，并实行分账管理（2011年2月底）。

（七）各市、区职工医保按本方案规定支付待遇（2011年1月）。

十一、工作要求

（一）加强组织领导。

各市、区政府对本辖区实施职工医保工作负责，并将职工医保工作列入当地社会发展规划和工作计划。县级以上人力资源社会保障部门主管本行政区域内职工医保工作，具体负责本方案的组织实施。

各级社会保险经办机构依照国家和省的规定具体承办职工医保工作。各地要切实加强对职工医保市级统筹工作的领导，制订工作计划，明确工作分工，落实工作责任，按本方案要求，认真组织协调落实职工医保市级统筹具体工作。

各级社会保险经办机构行政管理办法待政府机构改革后另行研究制定。

（二）加强督查和指导。

各级、各部门要切实履行职责，按计划、依时推进落实职工医保市级统筹工作。市政府将对各市、区、各部门开展完善职工医保市级统筹工作情况进行检查督办，并将落实情况进行通报，确保按时保质完成。

（三）加强扩面征缴工作。

各市、区政府要进一步加大职工医保扩面征缴工作力度，各有关部门要协调联动，提高用人单位参保率和保险费的收缴率，扩大基金来源，保证基金收支平衡、略有增长，进一步增强基金的保障力度，确保职工医保待遇按时足额支付。

十二、其它事项

（一）原职工医保有关规定与本方案不一致的，按本方案规定执行。公务员基本医疗保险和医疗补助由各地结合当地实际制定。

（二）突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由当地政府综合协调解决。参保人因计划生育及符合国家有关规定的健康检查所发生的医疗费用不纳入本办法范围，由原渠道解决。

（三）本方案中“各市、区”是指江门市下属各县级市和区；灵活就业人员是指本市户籍的16周岁以上、且未达到法定退休年龄（在校学生和已在外地参保的除外），以非全日制、临时性或弹性工作等灵活方式就业的人员。

（四）本方案由市人力资源社会保障局负责解释。

（五）本方案从印发之日起组织实施