剖宫产疤痕部位妊娠实施DSA介入治疗的护理

第一篇：剖宫产疤痕部位妊娠实施DSA介入治疗的护理

剖宫产疤痕部位妊娠实施DSA介入治疗的护理

董晓飞（金华职业技术学院医学院助产061班）

指导老师 陈瑶（温州附二医妇产科）

剖宫产疤痕部位妊娠是指胚泡着床于剖宫产术后瘢痕处的微小缝隙上，是罕见的异位妊娠，一旦破裂则发病急，常因临床行清宫或人工流产时出现严重大出血，甚至休克，危及患者生命。剖宫产疤痕部位妊娠一旦确诊应及时终止妊娠，绝大部分人对此选择保守治疗。DSA介入子宫动脉插管化疗及栓塞治疗是常用的一种。通过本例患者的护理，认为护理重点是治疗前做好心理护理及充分的准备，治疗时加强观察，治疗后加强肢体护理，密切观察病情及药物不良反应，做好出院指导。

1.病例介绍

患者郑玉燕，女，31岁，已婚，育1-0-2-1，既往体健，2002年在我院行“剖宫产术”，因“停经71天，阴道流血6小时余”入院，平素月经规则，周期29-30天，经期7天，量中，色红，无痛经，末次月经2008.7.18，行经如常，停经30天，自测尿妊娠试验弱阳性，停经6天查HCG：495mIu/L，自行黄体酮20mg.im.qd及HCG针200iv/L.im.qod.治疗至今，15天前来我院检查B超：宫内早孕，未见心管搏动（未见报告单），于2008.9.11来我院查HCG：130240.0mIu/L，P：35.03mg/ml.于6小时前无明显诱因出现阴道流血，量相当于平时月经量，伴有腹痛，呈阵发性，不剧，无放射痛，无恶心呕吐，无肛门坠胀感，无出汗，遂来我院B超示：宫体下段前壁混合型团块（子宫切口处妊娠），宫腔积液，遂拟“阴道流血待查，难免流产？剖宫产切口处妊娠，滋养细胞疾病待排”收住，入院查体：体温37.3度，脉搏76次/分，血压100/60毫米汞柱，神志清，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴也未及肿大，头颅五官无畸形，气管居中，心率76次/分，律齐，双肺呼吸音，未及干湿罗音，腹平软，左下腹压痛（+），无反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常，移动性浊音（-），脊柱，肛门，四肢未见畸形，NS（-）。妇检：外阴（-），阴道畅，见少许血性液，宫颈举痛（-），子宫前位，增大如孕2月余大小，质中，压痛（+），双附件区（-）。入院后积极完善相关检查，手术指征不明确，故行保守治疗，予灭滴灵，克林霉素抗感染，补液支持。于2008.9.29行经右股动脉穿刺介入栓塞术。常规消毒后在局麻下采用改良seldinger技术，从右股动脉插入5FCⅡ导管选择性插管，左侧髂内动脉行DSA造影，注入造影剂，根据造影图像进一步超选择至左侧子宫动脉，沿造影导管缓慢注

入氨甲喋呤100mg+NS50ml，用明胶海绵栓塞两侧子宫动脉，退管至主动脉内注入地塞米松针5mg，拔管后压迫止血，加压包扎右侧股动脉，介入治疗过程顺利，术后予莱美克林抗感染，右下肢制动对症，再予米非司酮片保守治疗，力蜚能胶囊补血，监测孕酮及β-HCG。11月10日，患者拔除引流管及镇痛泵，阴道少量出血。11月17日，患者神清，腹软，诉创口稍有疼痛，予出院，嘱出院后避免剧烈运动，加强营养，禁性生活2个月，并复查随诊。

2.护理方案

2.1介入治疗前护理

2.1.1心理护理：评估病人对治疗方法的感觉及认知，患者缺乏知识而担心会影响生育功能，生活质量及预后不良产生恐惧，焦虑的心理。主动与患者沟通，与病人交谈时，语言温和，耐心倾听患者的诉说，及时解答患者疑问，介绍介入治疗的目的，方法及预后。建立信任的护患关系，清除患者与其家属的思想顾虑，鼓励患者愉快地接受介入诊断和治疗。

2.1.2介入治疗前的准备：做好血常规，凝血常规，血肝肾功能等术前一套；做好血型，血交叉检查，备血；做好碘过敏试验，相关麻醉药品，消炎药物（如普鲁卡因，青霉素）的皮试工作，术前6h禁饮禁食，术前1d行下腹部，腹股沟，双大腿及会阴部备皮，双足动脉搏动点做标记，插尿管并留置，建立静脉通道以便应急情况时及时给药，协助患者换上手术衣，取下首饰、活动假牙等等，做好交接准备。

2.2介入治疗中的护理：监测生命体征，密切观察患者意识，脸色及尿量变化，观察出血情况，掌握造影剂注入速度及剂量，积极配合医生做好各种治疗，治疗中可以跟患者沟通，安慰鼓励患者，分散其注意力，减轻患者紧张，恐惧的心理并做好各项记录。

2.3介入治疗后的护理

2.3.1.穿刺侧肢体的护理：术毕拔管后，股动脉局部用沙袋加压包扎，穿刺侧肢体制动，取伸直位12h，绝对卧床48h后逐渐增加活动量，以防穿刺部位血凝拴脱落；穿刺点应用弹力绷带包扎，并放置沙袋加压止血，术后观察绷带的松紧度及沙袋是否移位，2h内每15min观察穿刺部位，若发现皮下淤血或肿胀可给与冰袋冷敷并延长加压止血时间，若有大出血或血肿，立即压迫穿刺部位并通知医生对症处理。

2.3.2双下肢血运观察及活动：术后24-48h密切观察病人下肢皮肤颜色，皮温及

足背脉搏动情况，及时发现动脉栓塞症状，术后30min触摸足背动脉一次，6h后改1h一次，观察时应双下肢一起触摸，以利于对照观察。若术侧肢体搏动减弱，应先检查沙袋的松紧度，沙袋过紧会响动脉血流受阻，若症状加重,搏动消失，考虑全栓形成，立即抬高床头，通知医生。

2.3.3病情观察：密切观察生命体征，注意体温变化有无发热，因动脉栓塞后局部组织缺血，部分坏死物吸收而致发热，观察腹痛及阴道流血情况。若腹痛加剧，阴道流血较多，立即报告医生。若有发热，予加强皮肤护理，鼓励病人多饮水，体温高于38.5度，行物理降温，6h后体温恢复正常，另外注意肝肾功能及白细胞，血小板计数。

2.3.4观察药物的不良反应：氨甲喋呤的毒副反应：注意患者有无恶心、呕吐、口腔炎、白细胞下降。恶心、呕吐，先给予止吐药物肌注或静滴缓解症状。呕吐时头偏一侧，注意呕吐物性质，颜色，量，并做好记录，发现呕血或黑便及时处理，术后2h进流食，渐进半流食至普食，饮食宜清淡，少量多餐，加强口腔护理，减轻不良刺激，促进食欲。

2.3.5一般护理：介入治疗后留置导管24h，保持尿管通畅，观察尿量颜色，性质和量，鼓励病人多饮水，加速造影剂排泄，同时保持水电解质平衡；保持外阴清洁，勤换内裤，观察会阴，阴唇等黏膜是否完整，溃疡处可涂甲紫溶液。观察大便性质与量，给予无刺激，少渣，营养食物，少量多餐，满足机体需要量和蛋白质需要，促进康复；注意皮肤，术后肢体活动可在病人易受压部位放置软垫，勤翻身，减轻皮肤受压情况，同时可给予局部按摩或理疗，防止压疮形成及皮肤硬结的发生。

2.4出院指导：出院后3月内禁盆浴，性生活；每周复查一次血β-HCG水平直至正常，每1-2周B超检查，了解子宫前峡部包块变化和吸收情况，指导患者建立健康的生活方式，注意休息，保持规律生活，严格避孕1年。合理饮食，有不适随时就诊。

3．结语 剖宫产疤痕部位妊娠是由于胚囊种植于瘢痕部位，此处肌层薄，部分胚囊无肌层覆盖，周围血供丰富，妊娠结果险恶。子宫疤痕妊娠介入治疗是一种全能有效的方法，无明显创伤和副作用，又能保全患者子宫生育能力。做好必要的术前准备，加强术中配合，制定有效的应对措施，严格术后护理，对手术成功有很重要的作用，也有效控制了相关危险因素。

参考文献：

（1）陈春林，刘萍，主编，妇产科放射介入治疗学（J），北京人民卫生出版社，2003，429-499（2）邵温群，郑斐，石一夏，剖宫产术后子宫疤痕处妊娠5例，临床分析（J），中华妇产科杂志2003，38（6），366-367（3）王细文，周春，张元珍，剖宫产瘢痕部位妊娠围外医学妇产科分册2004，31，156

第二篇：脑血管造影(DSA)和介入治疗常识问答

1．缺血性脑血管病的主要成因

在脑血管病事件中，缺血性卒中占多数，约为80%。在众多危险因素中（高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等），动脉狭窄是缺血性卒中的独立危险因素。颅内外血管(指颅内血管和颈动脉、椎动脉颅外段)狭窄(主要是动脉粥样硬化性狭窄)是缺血性脑卒中的主要血管病理因素，约有70％左右的缺血性脑卒中患者有颅内外动脉的狭窄。

脑血管病诊断的金标准--------脑血管造影

随着医学科技诊断的不断发展，以往无法进行诊断的部位现在可以轻松诊断，通过在DSA下行脑血管造影，脑血管病的患病部位可以直观的在显影下呈现，对后期准确对症治疗起着决定性的作用，拥有其他如CT，磁共振在内的一切检查无与伦比的精确优势。

2.什么是脑血管造影?

脑血管造影是一种常规的、成熟的诊断方法，是用X线来探查中风的原因、动脉瘤的位置及治疗方法的选择。脑血管造影的方法是在病人的大腿根部做一穿刺，通过一细而柔软的导管在动脉内注射造影剂，同时连续拍照，记录造影过程，使脑部的血管图象清晰显示在电视屏幕和X光片上，医生据此用以判断脑血管动脉有无病变，作出准确诊断和治疗选择。

3．脑血管病的治疗方法

脑血管病的治疗主要有药物治疗、外科治疗及介入治疗。三种方法中，药物治疗效果不理想，外科手术(颈动脉内膜剥脱术和颅内外血管架桥术)治疗虽然有效，但相对创伤较大，需要全麻，手术中有时要阻断脑血流，再发生狭窄时不能重复施行，而且此类手术在我国开展得不够普遍。颈动脉内膜剥脱术的并发症约为60％，再狭窄率为7~15％，甚至更高，因此，外科治疗具有许多缺陷，如创伤大，禁忌症严格等，疗效有较强的术者依赖性。采用神经介入疗法对颈部血管(包括颈动脉和椎动脉)狭窄进行血管内扩张和支架置入术，具有手术成功率高、创伤微小、适应症宽、再狭窄(或复发)率低(约5％)和可重复施行的优势，血管内扩张和支架置入术不仅能够通过对狭窄的直接治疗使脑血流增加，脑缺血改善，而且能够预防或降低卒中的再次发作。介入治疗作为一种新的治疗方法，通过在脑部动脉球囊扩张和置放支架，疗效可靠，手术最安全，创伤最小。

4.什么是脑血管支架成形术?

脑血管造影后确诊脑血管严重狭窄后，根据情况进行脑血管支架成形术，在X线透视下，将球囊送至病变血管处，加压充盈球囊将狭窄处扩张，从而改变血管供血，缓解症状。病变处扩张后，需用支架将病变处永久撑开，植入支架是为了减少斑块破裂后血管塌陷，急性闭塞，增加手术安全性，减少再狭窄。

5．为什么缺血性脑血管病患者需要行脑血管造影？

血管狭窄是缺血性脑血管病的主要原因，颅内外血管狭窄既可直接造成脑缺血，又可继发血栓形成造成脑缺血，还可因狭窄处的血栓或粥样斑块脱落阻塞脑血管造成脑缺血。所以脑血管造影是明确缺血性脑血管病病因所在的重要诊断手段。只有明确了血管病变的部位和性质才能针对发病的源头进行根本的治疗。

6．什么样的血管狭窄需要行支架治疗？

血管内支架治疗是目前公认的治疗动脉狭窄引起的缺血性脑血管病的最有效的治疗方法，一般认为动脉血管狭窄≥70％，不论有无症状，都需要行血管内支架治疗以消除狭窄，预防中风的发作；血管狭窄＜70％，只要有该血管病变引起的症状，就应该行血管内支架治疗，如果无症状，可以严密观察；血管狭窄＜30％，有溃疡性斑块，不论有无症状，均应及时行血管内支架治疗。

7．血管内支架治疗的机理是什么？

血管内支架治疗缺血性脑血管病的机理有以下三个方面：①由于动脉狭窄，脑供血量不足，使一部分脑细胞长处于缺血、缺氧状态，毗邻死亡边沿，一旦出现血压的剧烈波动或者意外的打击而造成脑血流量的进一步下降，这部分细胞就会发生坏死，而一旦血管狭窄消除，脑血流量增加，这部分细胞的功能就得到了挽救；②血管壁上的动脉粥样硬化斑块在不稳定的时候可以脱落，顺血流到达血管远端，而造成远端血管的闭塞。支架置入术后，通过支架的压迫作用，可以将不稳定的斑块压住，从而阻止了脱落；③对于溃疡性斑块，由于血流在溃疡内形成涡流，极易形成血栓，通过支架的压迫作用，使溃疡性斑块消失。

8．手术前如何准备?

手术前病人应由家属在手术同意书上签字，手术前夜根据医嘱用药并充分休息，手术当天早晨应禁食，术前要排空尿液。9．术中感觉怎样?

造影过程中打造影剂时病人会感到头部或颈部发热等不适，但持续时间仅1－2秒钟，极少数患者有恶心、呕吐感。进行治疗(支架成形术)时可能有类似心绞痛发作的颈痛或胸痛感，这些是正常的，但一有这些感觉就应立即向医生说明。

10．术后应注意什么?

术后病人应多喝水以利造影剂排出，24小时内尽量不吃高蛋白饮食，尽量勿移动做手术的腿并自己注意观察穿刺压迫的地方有无血液渗出。术后务必遵医嘱服药，出院后根据医生的要求回院随访。

广西壮族自治区民族医院

广西壮族自治区民族医院是一所集医疗、教学、科研、预防于一体的综合性三级甲等医院，是中区直、市直职工医疗及平安保险、太平洋保险定点医院，获“全国百姓放心示范医院”、“国家级爱婴医院等称号。已成为区内外影响力较大的一所综合性医院。医院坚持“以病人为中心”的工作思路，竭诚为广大病友提供优质、满意的医疗服务。

特色科室：

重点专科：

神经内科一区是广西民族医院的重点专科之一，对多种神经系统疾病的诊断和治疗，如：头痛病、眩晕病、颅内感染疾病(结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎，病毒性脑炎)、帕金森病及帕金森病叠加征、多发性硬化、癫痫、酒精性脑病、周围神经病、神经变性病、肌肉疾病及神经遗传疾病的诊治具有丰富的临床经验。尤其在中风诊断及治疗中，形成了规范的诊疗体系，把神经康复、介入及急诊与临床紧密结合，使脑卒中病人致残率明显降低。在脑血肿穿刺术、脑脊液置换术、脑梗塞超早期的静脉溶栓、脑梗塞超早期的动脉溶栓等方面有独到的治疗方法。成熟开展脑DSA及脑血管内支架植入术。通过系统规范治疗，病人的生活质量得到很大提高。科室现有病床70张，设单人间、两人间、三人间、六人间，可满足不同层次患者的需求。每间病房均配备有电视、电话、中央空调、冷暖气，环境整洁，是您养病治病的最佳场所。

神经内科二区是广西民族医院的重点专科之一，对多种神经系统疾病的诊断和治疗，如：颅内感染疾病(结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎，病毒性脑炎)、帕金森病及帕金森病叠加征、多发性硬化、癫痫、酒精性脑病、周围神经病、神经变性疾病、肌肉疾病诊治具有丰富的临床经验。尤其在脑血管疾病诊断及治疗中，不断吸收国内外新技术，形成了规范的诊疗体系，能够开展脑血管病的介入诊断和治疗，如：全脑血管造影术、脑动脉支架植入术、脑梗塞超早期的动脉溶栓，脑血肿微创穿刺术、脑脊液置换术、脑梗塞超早期的静脉溶栓等方面有独到的治疗方法，并结合高压氧治疗和神经康复等治疗，使脑卒中病人致残率明显降低。科室现有病床70张，设单人间、两人间、三人间、六人间，可满足不同层次患者的需求。每间病房均配备有电视、电话、中央空调、冷暖气，环境整洁，是您养病治病的最佳场所

第三篇：介入治疗中DSA的技术应用

介入治疗中DSA的技术应用

【摘要】 目的 探讨在介入治疗中DSA的技术应用。方法 常规采用Seldinger技术，选择好DSA不同技术参数、高压注射器、常规呼吸训练，利用“路径图”技术，将微导管超选至靶血管，进行造影及栓塞治疗时，对所采集DSA图像进行评价。结果 检查356病例(腹部245例，头面部58例，胸部25例，盆腔28例)，1420个曝光采集序列，2136幅图像，图像质量优等的共1164个序列，占81.97%;图像质量良的为221个序列，占15.56%;图像质量差的为22个序列，占1.55%;图像采集失败13个序列，占0.92%。结论 不同病例、部位的图像采集应用不同技术参数，使用非离子造影剂有利于提高检查图像质量。【关键词】 血管造影术，数字减影;介入治疗;放射学，介入性

随着介入医学的发展和临床介入治疗推广及新材料、新技术、新设备的不断应用，我院2005年以来充分应用了导管技术进行数字减影血管造影(DSA)检查及治疗，笔者对356例经导管超选进行DSA检查的病例，根据不同部位选择不同的DSA技术，所采集的影像图像进行比较分析[1]，提出一些技术操作的见解。

材料与方法

1.1 一般资料 我院5年来应用导管技术进行DSA检查病例共有356例。腹部245例，头面部58例，胸部25例，盆腔28例。采用北京万东公司生产的800mA-CGO2000数字减影X线机，日本生产Nemoto-120S高压注射器。所用导管为：①5～6F造影导管;②作超选择性插管造影及治疗之<3F微导管，如Tracker微导管、COOK Microferret微导管等;③起引导作用之微导丝。造影剂大多数使用非离子型造影剂(碘海醇及优维显注射液)，少部分使用76%泛影葡胺。

1.2 方法 一般采用Seldinger技术，穿刺一侧股动脉，置入动脉鞘，根据不同部位选择不同导管。肝癌病人常采用5～6F Yashiro或RH导管，先行腹腔干动脉造影及导管至肝固有动脉做肝动脉选择性造影后，以同轴微导管超选择性插入肝段或肝亚段动脉，利用手推或高压注射器注入造影剂采集图像，显示病灶。肺癌支气管动脉DSA采用Cobra导管或RLG动脉导管，选择性插入双侧支气管动脉并进行DSA图像采集，明确病变部位和性质后，采用同轴微导管系统超选择插管到支气管动脉病变分支内再次采集图像。头部血管DSA采用5～6F JR4 或H1、H2导管，分别进行颈总、颈内、颈外和椎动脉造影，发现病变后采用同轴微导管系统超选择性插管到靶血管分支内再次采集DSA图像。盆腔肿瘤栓塞及出血的止血治疗方法与其它部位基本相似。

结果

检查356例病例，1 420个曝光采集序列，2 136幅图像，通过科内经验丰富的诊断医师、技师集体评定分析。图像质量优等的为：图像清晰、对比良好、层次丰富、没有伪影、减影彻底、血管细小分支能清晰显示(见图1)，可显示0.2mm的细小血管，较好显示小病灶及异常血管，完全满足诊断要求，共1 164个序列，占81.97%;图像质量良的为：图像尚清晰，伪影少，也能较清晰地显示血管的细小分支(见图2)，显示病灶方面也能与图像优的媲美，共221个序列，占15.56%;图像质量差的为：图像有移动、饱和伪影，噪声大，或兴趣区显示不全，或减影不彻底，或造影延迟时间不够(见图3)，显示细小血管欠佳，且对5mm以下的病灶显示不清，易于漏诊或误诊，但通过DSA后处理技术，能满足诊断要求，共22个序列，占1.55%;图像采集失败13个序列，占0.92%。

讨论

对于在介入治疗应用DSA技术中，图像要求清晰，血管层次清楚，3～5级以内的血管应能够辨认，背景无任何伪影，除靶血管外，其它结构均在减影过程中被完全消除(图1)。DSA图像质量的优劣对早期诊断、早期治疗起重要作用，优质影像的获得受多种因素所影响，主要与操作医技人员有关，必须要具备扎实的理论基础、熟练的专业技能、高度负责的责任心、高尚的医德及相互间默契配合的团队精神;其次是机器设备方面，要保证设备良好运行，认真保养和维修，严格操作规程。再者于术中术后及时分析评价图像，进行总结、提高。综合各部位的DSA检查影像图像效果，笔者认为以下几个方面是提高介入治疗中DSA技术的有效途径。

图1 腹部肝动脉造影，DSA显示图像清楚，没有伪影，减影彻底，血管细小分支能清晰显示，肝血管瘤染色清楚。图2 腹部肝动脉造影，DSA显示图像尚清晰，伪影少(→)，也能较清晰地显示血管的细小分支，肝肿瘤染色较好显示。图3 腹部肝动脉造影，DSA显示图像稍差，伪影较多(→)，兴趣区显示不全，肝肿瘤染色尚可显示。

3.1 医生和技术人员是DSA技术的首要因素 术者在造影前首先要透视定位，减影部位应在图像的中心，调节好球管、增强器与病人之间的距离。肝动脉造影时，肺底与肝膈面处密度反差很大，使膈下血管不易显示，为了使照射部位密度趋于一致，减少饱和伪影，要在肺底部用附加软滤过板的方法[2]。或调节视野大小，使肺底与肝膈面处密度趋于一致，DSA连续采集至出现动脉期，实质期、静脉期的图像，适时运用“路径图”技术进行超选，避免过多的辐射。技术人员严格执行各项操作规程及造影程序，配合医生于术前、术中做好高压注射器的质控工作。根据造影部位和医生的要求进行造影参数的选择，术中认真观察医生的每一步操作，准确理解医生的意图，适时为医生选定参考图像，作好“路径图”的设置[2]。严密观察病人情况，并训练病人屏气，配合技师进行图像采集。

3.2 减少消除患者本身因素造成的伪影是DSA技术中的基本要素 患者在DSA检查过程中的自主和不自主运动，如移动、吞咽、心脏搏动、呼吸和肠蠕动等，是形成移(运)动伪影的主要原因，为此，首先于造影前对患者作细致的思想工作和谈话，告知患者造影之程序以消除其恐惧感，或提醒其注入造影剂后咽部有热感，暂勿做吞咽动作等，对于胸腹部DSA检查患者，术前应反复做“屏气”训练，对于精神紧张、躁动不安或年幼儿童除应注意上述各项外，还可以采取下列措施：给予镇静剂或适当麻醉，应用副作用(疼痛、热感、不适)少的非离子型造影剂和尽可能地缩短造影时间[2]。

3.3 造影剂(对比剂)使用 由于对比剂的渗透压、黏稠度，对比剂的毒性以及给药时的浓度、剂量、流速和注入部位均可导致病人不同程度的过敏反应甚至危及生命，同时这些因素也影响着显影部位的清晰度[3]。因此正确选择对比剂类型、流速及注射方式很重要。特别是支气管动脉、脑动脉DSA、病重、高龄、高敏、难以合作的患者应首选非离子型对比剂。流率选择依据是导管先端所在的靶血管的血流速度，一般流率应等于或略小于其血流速度，流率低于血流速度时，造影剂将被血液较多稀释，流率过大，将增加血管内压力，血管有破裂的危险。另外，还应考虑血管病变的性质，如广泛夹层动脉瘤、室壁瘤或脑出血等病例，应采用较低流率为宜。总之，流率的大小取决于注射压力、线性上升速率(斜率)、导管的半径和长度以及造影剂的黏稠度等。

3.4 投照条件选择 每帧图像所用X线剂量的大小在一定范围内与空间分辨率和对比分辨率成正比，在不曝光过度的情况下，应尽量选择较高的曝光条件，但不能有“强透过区”，更不能有“未透过区”。尽量缩小光栅、减少投射野和使用小径影像增强器输入野等，减少散射线和量子噪声、提高图像之信噪比和分辨率，尽量缩短照体与影像增强器输入野间距(OID)并将中心线对准感兴趣区，防止图像放大、失真和模糊[4];曝光前充分应用曝光测试功能，使兴趣区(ROI)获得最优化的曝光条件。

3.5 密度补偿 在使用机器上滤过装置仍无法使照体密度均衡时，可根据需要采用塑橡胶泥、面袋或3～5mm不同铅当量的铜铝板进行遮挡，以保证获得理想的曝光条件。如胸部组织密度差异大，是进行密度补偿的关键部位，遮挡时应与心缘重叠1～2cm，否则仍会出现“强透过”。对位时纵隔要居中，若一侧肺野位于视野内，挡板过度内移才能遮挡整个肺野[4]。挡板外围过厚会形成“未透过”。

3.6 减影方式、帧频 一般部位(头部、腹部)的DSA采用脉冲成像方式(PI)采集图像，采集帧率常规为3帧/s(周边血管)，由于单位时间内摄取帧数少，每帧造影剂浓度和X线剂量较高，噪声相对较小，所以对比分辨率高。对于胸部，为了消除心脏搏动性伪影一般应选择曝光脉宽较窄的脉冲方式[5]，采集帧率不能低于10帧/s。

3.7 幅射剂量限制 在DSA检查中，选择脉冲速率越小，辐射剂量越低，在不影响诊治效果的前提下，既要保证图像质量，也要使术者和患者应尽量减少辐射剂量，对于X线球管的负荷及机器的使用寿命也有好处，所以也要尽量缩短曝光时间，减少无谓照射[6]。

3.8 图像后处理 合理应用DSA的后处理功能。①利用调试窗宽窗位、边缘增强技术，改善图像对比度、清晰度、灰雾度，从而提高图像质量;②利用更换蒙片、移动像素的方法，弥补在曝光时因病人屏气不好或肠蠕动产生的移动性伪影、噪声对图像质量的影响;③通过积分蒙片、空间滤过[4]等技术进行处理。

3.9 检查失败原因分析 ①病人合作：烦躁、神志不清或屏气困难(图3);②生理及病理因素：先天性解剖变异、老年性血管扭曲、手术及创伤引起的解剖变异使造影失败;③操作者对机器使用不当等原因;④造影剂量不足或速率选择不当，脉冲曝射时未能捕捉到靶血管清晰影像;⑤机器故障。

综上所述，虽然在介入技术中影响DSA质量的因素很多，但只要从根本上入手，通过熟练掌握机器功能、分析图像，有针对性地克服不足、总结经验就能让DSA质量再上一个台阶。【参考文献】

[1] 杨燕敏,曹厚德.X线照片影像标准评价体系的思考[J].中华放射医学与防护杂志,2000,20(2):126.[2] 欧阳墉.数字减影血管造影诊断学[M].北京：人民卫生出版社,2000：13-14.[3] 吴恩惠，刘玉清，贺能树.介入性治疗学[M].北京：人民卫生出版社,2001：11-16.[4] 余建明.数字减影血管造影技术[M].北京：人民军医出版社,1999：238-258.[5] 曾勇明.数字脉冲透视在介入放射学的应用与评价[J].中国医学影像技术,2000,16(2):162-163.[6] 王建华.腹部介入放射学[M].上海：上海医科大学出版社,1998：11-16.

第四篇：DSA路径功能下输卵管介入治疗体会

DSA路径功能下输卵管介入治疗体会

【摘要】方法 DSA路径模式下进行输卵管梗阻的介入治疗。结果 61例中开通53例。再通成功率87% 再通成功率87% 手术持续时间0.5小时至1.5小时之间。结论 DSA路径功能下介入治疗输卵管梗阻性不孕症的是一种微创、安全、有效的方法。

【关键词】输卵管梗阻 介入治疗 DSA 路径功能

输卵管梗阻是不孕症的常见原因，占不孕症患者的1/3左右，是不孕症的诊治难题。以往所采用的输卵管通水、宫腔镜、腹腔镜手术、剖腹探查术均有一定的局限性或创伤。随着医疗科技的不断发展，更先进，更快捷，更直观的使用导丝进行输卵管介入治疗应用于临床，而随着，数字减影血管造影(DSA)设备的普及，DSA作为一种现代化的检查和治疗手段,在临床中已经得到了广泛的应用和推广。随着DSA技术的不断进步完善和开发利用,合理应用这些技术,可以使介入治疗更快捷、更安全,治疗效果更佳。路径技术（roadmap）的应用为安全、迅速介入性插管创造了有利条件，具体操作是：先注入少许对比剂后摄影，再与透视下的插管作减影，形成一幅减影血管图像，作为一条路径轨迹，并重叠在透视影像上。这样，就可以清楚地显示导管的走向和尖端的具体位置，使操作者顺利地将导管插入目的区域。这种方法分为三阶段：①活动的数字化透视图像。踩脚闸到松开脚闸，最后的图像-辅助蒙片形成；②活动的减影透视。减影开始于一幅蒙片形成之后，只要没有注射对比剂，监视器上就没有图像。注射了少量少量对比剂后，血管开始显像，血管充盈最多时，对比度最高，此时充盈像代替了辅助蒙片；③活动的图像与透视蒙片像减，显示差值部分。综上所述，路径技术是以透视的自然像作“辅助蒙片”，用含对比剂的充盈像取代辅助蒙片而作实际蒙片，与后来不含对比剂的透视像像减，获得仅含对比剂的血管像，以此作为插管的路径。此项技术我们应用于输卵管介入疏通术，我院2007年1月至2011年5月，应用DSA路径技术下使用导丝技术治疗输卵管阻塞61例，收到良好效果。现报道如下。

资料与方法

1.1对象 我院2007年1月至2011年5月期间。61例不孕症患者,105条完全性阻塞的输卵管进行了介入再通术。患者年龄21-43岁，其中原性不孕16例，继发性不孕45例；双侧输卵管阻塞44例，单侧输卵管阻塞17例；输卵管间质部阻塞36条、输卵管峡部阻塞48条，输卵管壶腹部至伞部阻塞21条。

1.2 方法

1.2.1 器材：采用美国库克公司生产的FFC550输卵管再通系列导管、导丝

影像设备：西门子公司生产的POWERMOBIL型C臂数字减影血管造影机(DSA),。

1.2.2 术前准备：治疗时间选择在月经干净后3-6天进行，术前做碘过敏试验，并经妇科检查除外生殖系统急性亚急性炎症，手术前日晚低残渣半流食，术日晨禁食水，术前排尿排便，术前30分钟肌注阿托品1mg。

1.2.3 手术操作： 患者在造影台上取截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，铺无菌巾，将导管送入患侧输卵管口，在C型臂设置上使用路径功能选项，盆腔中心定位后采集蒙片，再注入少许泛影葡胺后采集摄影，形成一幅减影输卵管图像，作为一条轨迹，并重叠在透视影像上。然后在路径轨迹下，观察显示导丝的走向和尖端的具体位置，仔细轻柔操作导丝沿路径缓慢插向输卵管伞端。当导丝通过阻塞段到达输卵管壶腹部后，撤出导丝，造影观察输卵管形态、通畅度及造影剂在盆腔的弥散情况，最后经导管向输卵管腔内注入疏通液(庆大霉素8万单位+地塞米松5mg+糜蛋白酶2000U+生理盐水20ml)。再通术后下月起开始通液及辅助治疗。

结果

2.1 阻塞输卵管开通情况：行介入再通术后造影检查结果，双侧输卵管阻塞44例中双侧开通31例，单侧输卵管开通8例；另有5例因阻塞、粘连严重未开通。单侧输卵管阻塞17例中14例开通，另有3例因阻塞、粘连严重未开通，手术持续时间0.5小时至1.5小时之间。再通成功率87% 3 讨论

3.1 输卵管阻塞介入治疗的效果：输卵管阻塞主要由于炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管黏膜炎性改变，输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，导致输卵管黏膜粘连，继而输卵管管腔或伞部闭锁。输卵管阻塞是导致女性不孕的重要原因之一，传统治疗方法主要为输卵管通液或手术治疗。输卵管通液虽然操作简单，但准确性差，效果不满意；输卵管植入术、吻合术或造口术等外科显微手术设备要求高、创伤大并且在功能恢复方面疗效不确切。我们采用介入再通治疗61例，再通成功率87% 效果理想

3.2 输卵管介入治疗的副反应：文献报道输卵管介入治疗副反应有造影剂过敏、输卵管穿孔及肌壁损伤、子宫腔感染、腹痛、阴道流血等。我院对61例输卵管阻塞患者的治疗，除有术后一过性轻微下腹部疼痛及1-3天阴道少量流血，未见其它并发症的发生。

3.3 采用DSA机行介入疗法的优点：1：采用高清晰度的DSA机替代传统的X线机，大大提高了图像的清晰度，并可得到连续、完整的输卵管全程动态图像，这是其它治疗方法所无法实现的。由于DSA机是专为介入治疗所研制的，采用了许多减少X射线辐射的装置，可减少70%左右的射线量，随着术者的操作技术熟练程度不断提高，手术时间不断缩短，患者在术中所接受的辐射剂量也越来越小。经监测，在输卵管介入再通术中，患者卵巢所受辐射剂量为0.2-2.57cGr(cGr：发生电离辐射时，人体所吸收剂量的国际单位)，而当卵巢所受辐射剂量为200～300cGr时才会有大约5%的患者可能在术后5年内出现卵巢损伤。因此输卵管介入治疗是不会对患者卵巢功能造成任何伤害的，当然，减少曝光剂量、曝光时间，依旧是有利于避免不确定放射损伤的重要因素，实际工作中应重视此点。2：在路径模式下操作，可清楚显示导丝与输卵管走向吻合度，减少了调阅图像时间，避免的人工比对不准确的缺点，减少了曝光时间，同时，也降低了操作难度，有利于提高疏通率。应值得推广应用。

参 考 文 献

[1]王建华，王小林，颜志平.腹部介入放射学.上海：上海医科大学出版社,1998. [2]杨建勇，陈伟主编.介入放射学临床实践.北京：科学出版社,2002.

第五篇：剖宫产子宫切口部位妊娠引发纠纷分析

【关键词】 医疗纠纷；剖宫产术

【中图分类号】d919．4；r719．8

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)02—0012—0

2病例报告

患者王某某．34岁。于2003年6月16日因停经

56天、阴道不规则流血5天到a医院求诊．经检查诊

断胚胎停止发育。手术医师

将手术中易发生的并发症

进行告知．夫妇双方签字后给予行清官术。手术过程

顺利．术中宫缩好，检查吸出物为陈旧性血块及绒毛

组织。术毕5分钟出现阴道流血约400毫升，色新鲜．

立即给予催产素、静脉输液、手法按摩子宫等处理．阴

道流血迅速停止，观察8小时无异常回家，嘱其有异

常及时复诊(门诊病历记载)。2003年7月16日，因阴

道淋漓不断流血30天来院复查．患者孕3产1．199

4年行剖宫产术，1998年行人工流产术。体格检查：t 37

℃，p 76次／分，r 20次／分，bp 110／70 mg。妇科检查：子

宫平位，体积略大于正常，活动好，子宫前壁下段明显

凸起5 cm×5 cm×5 cm，压痛，右侧附件增厚。b超提

示：子宫前壁肌层内混合性包块，血肿可能。人院诊

断：(1)滋养叶细胞肿瘤待排；(2)右侧附件炎。人院

后给予抗炎及进一步检查等处理。患者于2003年7

月19日又去b医院求诊．b医院以“子宫穿孔并感

染?不全流产?绒毛膜癌?”收人院。人院后3天在手

术室行诊断性刮宫．刮出机化的血块及胚胎组织约20

g．76％的复方泛影葡胺10 ml子宫造影．造影剂聚集

在子宫前壁下方的包块内．即行剖腹探查术，术中见

子宫体大小正常．子宫下段原剖宫产切口下方1 cm

正中偏左有一突起约4 cm，子宫浆膜层完整。剪开膀

胱子宫反折腹膜，分离下推膀胱，见一约4 cm x 4 cm

×4 cm陈旧性血肿与周围组织有纤维素样粘连，切开

包块，取出机化血块约20 g，修剪切13周围机化的疤

痕组织行子宫修补术，切除组织病理检查报告：退变

坏死的绒毛组织及部分平滑肌组织。患者术后8天痊

愈出院。

鉴定情况

患者出院后于医院发生医疗纠纷。患方认为，a

医院在行人工流产手术时造成患者大出血、子宫穿孔

并感染、子宫妊娠不全流产，b医院行子宫修补手术也

是由a医院造成，要求经济赔偿6．4万元。a医院认

为，本院在为患者行人工流产手术时严格执行诊疗护

理常规，认真履行告知义务。患者出现上述情况系剖

宫产术后子宫切13部位妊娠所致．确属罕见病例．经

三次协商解决不成功．双方共同申请医疗事故技术鉴

定。2003年11月7日市级医学会鉴定意见：不属于医

疗事故。患方不服．再次向省医学会提出申请．2004年

2月19日省医学会鉴定意见：本病属罕见病例，不属

于医疗事故。

讨论

剖宫产子宫切口部位妊娠是妇产科领域中一个新

发疾病，【 】其临床特点：(1)剖宫产或人工流产史；(2)

有停经史及不规则的阴道流血史；(3)人工流产时可出

现大出血；(4)b超示：子宫前壁下部有不均质包块；

(5)手术切除标本病理检查：退变坏死及绒毛组织。

该病的发生与剖宫产手术、多次官腔操作有关。[

21剖宫产及人工流产可致子宫内膜的损伤、修复不全．

子宫切口疤痕处血运减少。当受精卵着床于子宫下段

剖宫产切口部位时． 由于子宫下段本身的解剖特点．

平滑肌组织、血管及弹力组织减少，加之手术疤痕的形成，造成此处血液供应不足，受精卵为摄取营养，部分

绒毛组织伸展至疤痕处。吸宫时官腔内部分绒毛胚胎

组织可以被清除．但不能完全清除植入到疤痕周围至

子宫肌层的绒毛组织，而造成该部位出血而形成血

肿。．

由于人体的复杂性及医学的特殊性、不可预见

性．对于一些疾病的诊断、治疗均不能达到百分之百的理想状态。子宫切口部位妊娠实属罕见病，近年来

随着剖宫产手术的增多，子宫切口部位妊娠才偶有报

道。本例患者由于胚胎着床于原剖宫产切口部位而引

起一系列病理改变，术后病理结果也已证实，为剖宫

产切13部位妊娠．与a医院行人工流产手术无直接关

系。且a医院在医疗护理操作过程中严格按规范执

【作者简介l 吴庆华(1951一)，女，山东莱州市人，汉族，大学本科学历，妇产科主任医师，现任山东省莱州市负有保健院医务科主任。tel：+86-531—

2220201： iz—fybjy@l 63．com

法

律与医学杂志2005年第12卷(第2期)

行，病历记载清楚，a院的医疗行为与患者的医疗

结果无因果关系，因此不属于医疗事故。

经验体会

一、严格执行医疗护理常规，依法行医，预防医疗

事故的发生

本案中的a医院依照《医疗机构管理条例》的规

定，取得了《医疗机构执业许可证》，手术医师

取得执

业医师资格，在指定的执业范围内进行执业活动．在整个医疗过程中严格执行卫生管理法律、法规、部门

规章和诊疗护理规范，为患者采用了子宫修补术，虽

属罕见病例，保留了患者的生殖功能，医疗机构和医

务人员并没有医疗过失。在整个医疗活动中．医务人

员按照病历书写的有关规定，真实、客观、及时、准确、全面地进行了记录。在两次医疗事故技术鉴定中，a

医院采用积极主动举证，有理、有据、规范、合理地进

行了答辩，赢得了鉴定专家的认可。

通过对本例医疗纠纷的处理，我们深刻地认识

到：落实法律、法规、诊疗护理规范，制定相应的防范、处理医疗事故的预案，能有效预防医疗事故的发生。

二、维法护法，维护医患双方利益，尽早提请医疗

事故技术鉴定

随着社会的进步，人们的法制观念、维权意识越

来越强，医疗纠纷也日趋增加。进行医疗事故技术鉴

定能够体现公开、公平、公正，使医患双方的利益得到

合法的维护。本起医疗纠纷处理过程中，坚持了尊重

科学、尊重实际的原则，对整个诊疗过程依法提请医

疗事故技术鉴定。经市、省两级医学会鉴定，患方终于

明白了自己病情的特殊性，理解了医方的种种努力，经治医师也解除了巨大的心理压力。同时a医院通过

· 95 ·

反复病历讨论，使全院医生对剖宫产术后切口部位妊

娠这一罕见的病例都有了较为深刻的认识，医院也避

免了不必要的经济效益和社会效益损失。通过医疗事

故技术鉴定，使医患双方共同依法办事，维护了医院

正常医疗秩序，有利于社会进一步理解医疗服务的特

殊性和风险性，有利于医生吸取经验教训，这对妥善

解决医患矛盾，促进医学发展都十分有利。

三、以病人为中心。真正维护患者利益

患者是医疗纠纷中的弱者，是“医盲”。医生在为

患者诊断、治疗、预后判断的决策中发挥了主导作用。

本案例由于a医院与b医院诊断上的不一致，致患者

误解，通过市、省两级医学会进行医疗事故技术鉴定．

虽然患者讨回个明白，但给患者造成一定的经济损

失。笔者认为，医学是一门严谨的科学，无论从基础理

论还是实践经验，无论是从疾病的诊断、处理决策以

及预后的判断，不仅要靠丰富的临床经验，同时要求

医务人员在目前医患关系特别紧张的情况下，应保持

头脑清醒，谨慎行事，敢于坚持原则，特别对于一些比

较罕见的病例一定要全面考虑，综合分析，既要维护

医务工作者的自主权，做出正确的诊断，更应考虑患

者的切身权益，真正做到：以人为本，以病人为中心，避免医疗纠纷的发生，共同营造良好的医患关系，维

护医疗安全。

参考文献

[1] 张翠芳，杨梅丽，上官雪军．子宫腔下部妊娠保守治疗8例临床分

析．中华妇产科杂志岍，2003，38(7)：431-

432[2] 程春霞，薛敏，徐大宝．宫、腹腔镜联合治愈剖宫产子宫切口部位妊

娠1例岍．实用妇产科杂志，2002，11(8)：373

(收稿：2004—08—30：修回：2004—12—28)