劳动能力分级鉴定申请书范本

第一篇：劳动能力分级鉴定申请书范本

职工病残分级鉴定申请书

申请人：XXX，性别：X，XXXX年X月XX日出生，民族：X住址：XX市XX街道XX小区，工作性质。请求事项：

请求对申请人因病导致的残疾进行分级鉴定。事实与理由：

申请人于17年前因“反复晕厥，头晕，心慌气短，胸闷，胸痛，后背痛”就诊当地医院诊断为肥厚型梗阻性心肌病，冠心病，心功能三级。后多次在济宁济南北京等地医院门诊及住院治疗，无明显效果，随年龄的增长，症状更加明显。近半年来多次发生晕厥，于2014年9月及2014年12月两次在滕州市人民医院住院治疗。申请人由于疾病所致现在完全失去劳动能力，生活不能自理。为此，特申请病残分级鉴定，鉴定级别为1—3级，望予支持。-5此致

XX市劳动能力鉴定委员会

申请人：XXX

XXXX年X月XX日

第二篇：劳动能力鉴定申请书

劳动能力鉴定申请书

郑州市劳动能力鉴定委员会：

本人单位性别年龄民族家庭住址联系电话身份证号码申请鉴定事项：病退（退职）、病退复查等（申请人填写鉴定具体事 项）。申请鉴定病种病情及申请事由退职的相关待遇鉴定办已向我全面宣传，现申请退职鉴定。亲属关系：姓名：

申请人（签名，按手印）

年月日

身份证复印件粘贴处（正反面）

第三篇：劳动能力鉴定申请书 -

劳动能力鉴定申请书

申请人：XXX，女，1973年3月24日生，汉族，是X雁镇第X小学的一名教师。

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的身体情况进行劳动能力鉴定。

事实与理由： 2018年3月28日星期三，上午学校师生进行大课间活动，其中申请人XXX老师负责组织六年二班学生站队、做操。大约在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝着地，倒地后无法动弹，被其他老师看到后，立即报告校长，联系120，当场送往大雁医院，医院确诊为左侧髌骨粉碎性骨折。在大雁矿务局医院住院治疗20天，于2018年4月17日出院，出院诊断为：左髌骨粉碎性骨折。申请人由于腿部活动受限，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

申请人：XXX

201X年3月28日

第四篇：劳动能力鉴定申请书

劳动能力鉴定申请书

具申请人：工伤职工措地，女，现年48岁，系那曲地区客运发达公司在职职工。因2013年6月28日在上班的劳动中不幸被车子撞伤，经武警西藏总队医院诊断为：（1）、腰5／骶

1、要4／5椎间盘膨出。（2）、要4／

5、3／4椎间盘退变。（3）、腰椎退变。（4）、双膝关节退行性变。(5)、右胫骨上段内缘骨性突起，考虑：外生软骨瘤。在2013年8月26日经那曲地区劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）。工伤后至今，先后在武警西藏总医院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：（1）、身体感觉异常，不明原因的身体麻木、发烧、触电一样的感觉；（2）、腰椎活动受限；（3）、双下肢活动受限，不能上举、外展、后伸；（4）、右下肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向那曲地区劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！

呈送

那曲地区劳动能力鉴定委员会

工伤职工：

家属：

单位章子：

电话：

年月日

第五篇：劳动能力鉴定申请书

劳动能力鉴定申请书

**市劳动能力鉴定委员会：

申请人***，男，出生于****年**月**日，身份证号：*****************x，系***公司员工。现申请对本人因工伤事故导致的伤病进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

****年**月**日，本人在***过程中受伤，随即就医治疗。经诊断为：*******等。****年**月**日经**市人力资源和社会保障局认定为工伤（*人社工伤认字[201*]****号）。后经住院治疗进行******手术。因本人出院后至今****正常活动受限，特申请劳动能力鉴定，请求对本人劳动功能障碍程度作出鉴定。

望予支持。

申请人：*** ****年**月**日