劳动能力鉴定申请书

第一篇：劳动能力鉴定申请书

劳动能力鉴定申请书

填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人，劳动能力鉴定申请书。

(2)工伤认定决定书原件及复印件。

(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。

(4)提供完整连续的病历材料

其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。

特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求

(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复印件，鉴定材料《劳动能力鉴定申请书》。

(2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。

(3)听力受损需提供电测听、带******值，的听觉诱发电位检测报告。

(4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。

劳动能力鉴定申请书范本

申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。

委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xx-xxx-xxx-xxx

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

2011年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2011年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

××劳动能力鉴定委员会

申请人：王××

2012年8月20日

第二篇：劳动能力鉴定申请书

劳动能力鉴定申请书

具申请人：工伤职工措地，女，现年48岁，系那曲地区客运发达公司在职职工。因2013年6月28日在上班的劳动中不幸被车子撞伤，经武警西藏总队医院诊断为：（1）、腰5／骶

1、要4／5椎间盘膨出。（2）、要4／

5、3／4椎间盘退变。（3）、腰椎退变。（4）、双膝关节退行性变。(5)、右胫骨上段内缘骨性突起，考虑：外生软骨瘤。在2013年8月26日经那曲地区劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）。工伤后至今，先后在武警西藏总医院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：（1）、身体感觉异常，不明原因的身体麻木、发烧、触电一样的感觉；（2）、腰椎活动受限；（3）、双下肢活动受限，不能上举、外展、后伸；（4）、右下肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向那曲地区劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！

呈送

那曲地区劳动能力鉴定委员会

工伤职工：

家属：

单位章子：

电话：

年月日

第三篇：劳动能力鉴定申请书-范本

劳动能力鉴定申请书

申请人：高某某，男，1987年某某月某某日出生，汉族，现住章丘市绣惠镇某某村，山东某某某某有限公司职工。电话：

请求事项

请求依法对申请人在2010年某某月某某日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

事实及理由：

申请人是山东某某有限公司职工，2010年9月14日被招入公司，从事电焊工作，在2010年12月13日上班时间，被生产车间的剪板机齿轮搅伤手指。济南市人力资源和社会保障局于2011年5月25日作出某某某某号工伤认定决定书认定申请人在2010年12月13日所受之伤为工伤。根据《工伤保险条例》的相关规定，特申请劳动部门对申请人在2010年12月13日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

此致

济南市劳动能力鉴定委员会

申请人：高某某

2011年某某月某某日

引自章丘交通事故律师网

第四篇：劳动能力鉴定申请书

劳动能力鉴定申请书

郑州市劳动能力鉴定委员会：

本人单位性别年龄民族家庭住址联系电话身份证号码申请鉴定事项：病退（退职）、病退复查等（申请人填写鉴定具体事 项）。申请鉴定病种病情及申请事由退职的相关待遇鉴定办已向我全面宣传，现申请退职鉴定。亲属关系：姓名：

申请人（签名，按手印）

年月日

身份证复印件粘贴处（正反面）

第五篇：劳动能力鉴定申请书

劳动能力鉴定申请书1

被鉴定人：______________，男，40岁，籍贯：_________________省__________县，职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.

申请人：______________联系电话：________________

委托代理人：______________，_________________律师事务所律师。

联系电话：________________

用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.

工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。

收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。

申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。

事实与理由：_________________

_____________年__________月__________日申请人因工受伤，后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏低。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(GBT16180-20xx年)规定应评定伤残等级为_____级，申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。

此致

__________省劳动能力鉴定委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日

劳动能力鉴定申请书2

申请人：_________________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路________号，系__________有限公司职工。

委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________

请求事项：_________________

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：_________________

__________年_____月_____日下午_____时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经__________市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

__________劳动能力鉴定委员会

申请人：_______________

________年_____月_____日

劳动能力鉴定申请书3

申请人：江西xxxx有限公司地址：

法定代表人：xxx公司董事长

委托代理人：xxx，江西井冈律师事务所律师

被申请人：xxx，男，1970年5月20日生，住xx县身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxX

申请事项

申请人对吉安市劳动能力鉴定委员会于20xx年12月22日作出的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书有异议，现申请进行重新鉴定，要求依法撤销吉安市劳动能力鉴定委员会的鉴定

事实和理由

20xx年3月3日申请人与xxx签订了《水泥包装、搬运承包协议》，双方约定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由xxx承包申请人的水泥包装、搬运装车，双方按搬运数量结算费用。协议签订后，xxx雇佣xxx负责水泥搬运工作，这是xxx个人行为，与申请人无关。虽然20xx年3月14日xxx受伤，但因申请人与xxx无劳动合同关系，那么其受伤也不能认定为工伤。

后xx县劳动争议仲裁委员会于20xx年12月6日作出关于确认xxx与申请人存在劳动关系的回复。吉安市人力资源和社会保障局据此认定用人单位为申请人的工伤认定并于20xx年12月9日作出了吉人社工伤认字「20xx」第xx号工伤认定决定书。吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述情况于20xx年12月22日作出了发文对象为申请人的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书。

根据上述事实，同时依据中华人民共和国劳动争议调解仲裁法相关规定，xx县劳动争议仲裁委员会于20xx年12月6日作出关于确认xxx与申请人存在劳动关系的回复与事实不符且没有法律依据，是错误的且非法。因此，吉安市人力资源和社会保障局作出的工伤认定决定书也是错误的，吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述文件作出的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书也是与事实不符的，是错误的。同时鉴定结论鉴定为伤残十级也与事实不符，是错误的。现申请人已依法向人民法院提起了行政诉讼，为此特请求江西省劳动能力鉴定委员会依法撤销该鉴定结论;

此致

江西省劳动能力鉴定委员会

申请人：江西xxxx有限公司

20xx年xx月xx日

劳动能力鉴定申请书4

申请人：xxx，女，1973年3月24日生，汉族，是x雁镇第x小学的一名教师。

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的身体情况进行劳动能力鉴定。

事实与理由： 20xx年3月28日星期三，上午学校师生进行大课间活动，其中申请人xxx老师负责组织六年二班学生站队、做操。大约在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝着地，倒地后无法动弹，被其他老师看到后，立即报告校长，联系120，当场送往大雁医院，医院确诊为左侧髌骨粉碎性骨折。在大雁矿务局医院住院治疗20天，于20xx年4月17日出院，出院诊断为：左髌骨粉碎性骨折。申请人由于腿部活动受限，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

申请人：xxx

20xx年3月28日

劳动能力鉴定申请书5

具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因20xx年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：轻度脑震荡；左侧枕部头皮血肿；左眼（1）（2）（3）球钝锉伤；C3C6椎间盘移位。20xx年5月在重庆医科大学附属一院（4）诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III级。20xx年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情附后）工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：健忘症及身体感觉异常，主要表现为对（1）数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；（2）颈椎活动受限；（3）、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；（4）、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！呈送巴中市劳动能力鉴定委会员

工伤职工：吴吉仁（电话：5788784）家属：袁长秀

清江中心卫生院法人：李家果（电话：13330617185）

二○○九年七月二十九日

劳动能力鉴定申请书6

工伤职工姓名:___

性别:男;

年龄:___ 岁 ;

籍贯: ___省__市;

职业:____;

身份证件号码:_;

家庭住址:__省__市__县____村委会下___村 __ 号

申请人名称:

申请人名称:__

申请人联系电话:

申请人联系电话:

用人单位名称及地址:

用人单位名称及地址:

工伤职工所在单位是否参加工伤保险:

工伤职工所在单位是否参加工伤保险:否

工伤认定时间:

工伤认定时间:___ 年 _ 月 _ 日

收到初次鉴定结论时间及等级:

收到初次鉴定结论时间及等级:__ 年 _ 月 _ 日，伤残玖 级

申请再次鉴定的事实与理由__ 年 _ 月_ 日 _ 时左右，申请人在开县水电建筑开发 有限公司工作过程中， 因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱 板上受伤。 事故发生后， 申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 __ 年 _ 月 __ 日，__市劳动和社会保障局认定申请人为因工 受伤，并出具丽工认__ 号工伤认定通知书。 __ 年 _ 月 _ 日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳 鉴办__号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如 下:

1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;

2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;

3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定 申请人为玖级伤残。

申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办 86 号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为:

1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴 定申请人肋骨两处受伤。

2、对申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。

基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。

此致 __省劳动能力鉴定委员会

申请人:

__年__月__日

劳动能力鉴定申请书7

申请人：xxx，男，xx年x月x日生，汉族，住xx市xx路xx号，系xx建筑工程有限公司职工。

委托代理人：xx，xx律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

20xx年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在xx施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经xx市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往xx人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在xx人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往xx附属医院继续接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

xx劳动能力鉴定委员会

申请人：

20xx年x月x日

劳动能力鉴定申请书8

工伤职工姓名：______________

性别：_________________

年龄：_________________

籍贯：_________________

职业：________________

身份证件号码：_________________

家庭住址：_________________

申请人名称：___________________

申请人联系电话：_________________

用人单位名称及地址：_________________

工伤职工所在单位是否参加工伤保险：_________________

否工伤认定时间：_________________

工伤认定时间：________年____月____日收到初次鉴定结论时间及等级：_________________收到初次鉴定结论时间及等级：______年____月____日，伤残____级。

申请再次鉴定的事实与理由____________________

申请人：_________________

_____年_____月_____日

劳动能力鉴定申请书9

_____________劳动能力鉴定委员会：________________

伤(患)者：________________性别：________________年龄：________________

身份证号码：________________受伤时间：________________

受伤部λ：________________工伤认定书编号：________________

个人社保号：________________所在单λ：________________

现申请做：________________鉴定。

申请人签名：________________

(或单λ盖章)

年月日

申请须知：________________

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□

2、工伤认定书原件及复印件一份;□

3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□

4、与工伤有关所有原始病历资料;□

5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份;□

6、旧伤复发鉴定须提供：________________

①所属工伤部门介绍信;

②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□

7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单λ委托书或解除(终止)劳动合同证明

劳动能力鉴定申请书10

尊敬的劳动能力鉴定委员会：

本人是xxx（用工单位）的员工，身份证号码：xxxx。于20xx年xx月xx日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

劳动能力鉴定申请书11

申请人：______________，地址：______________号,法定代表人：______________，联系电话：_________________。

被申请人：______________，女，19__________年12月_____日出生，单位：______________，身份证号码：________________________________，住址：______________号，邮编：________________________________，电话：_______________________________。

事实与理由：_________________

20xx年_____月_____日被申请人因工受伤。20xx年_____月_____日，天津市__________区劳动能力鉴定委员会作出伤残等级为十级的鉴定结论，申请人认为该鉴定结论有失客观、公正。因被申请人停工留薪期满后，不到岗接受复岗教育，严重违反规章制度连续旷工。虽被申请人明确告知，若申请劳动能力鉴定应由单位陪同办理以便单位核实鉴定材料的真实性，而被申请人却有意规避擅自办理，再结合被申请人受伤当时伤情，申请人认为其提交的.鉴定所需材料并不客观，不亦作为鉴定依据。并且天津市和平区劳动能力鉴定委员会也未提前告知申请人有关鉴定的时间、地点及申请人在鉴定中相关权利，导致申请人未能参加鉴定，鉴定程序有失公正。

故，申请人特申请贵委对被申请人劳动能力再次鉴定，并在鉴定时重新委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。

此致

天津市劳动能力鉴定委员会

申请人：______________

____年_____月_____日

劳动能力鉴定申请书12

工伤职工姓名:XXX;性别:X年龄:X岁籍贯:XX省XX市职业：XX;身份证件号码：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX

申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)

申请方联系人：XXX;申请方联系电话：XXXXXXXX

工伤职工所在单位是否参加工伤保险：X

用人单位名称及地址：XXX工伤认定时间：XX年XX月XX日

收到初次鉴定结论时间及等级：XX年XX月XX日，伤残X级

申请再次鉴定的事实与理由

(内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)

申请方：XXX

XX年XX月XX日

劳动能力鉴定申请书13

xx市劳动能力鉴定委员会：

申请人xxx，男，出生于xxxx年xx月xx日，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，系xxx公司员工。现申请对本人因工伤事故导致的伤病进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

xxxx年xx月xx日，本人在xxx过程中受伤，随即就医治疗。经诊断为：xxxxxxx等。xxxx年xx月xx日经xx市人力资源和社会保障局认定为工伤（x人社工伤认字[20xx]xxxx号）。后经住院治疗进行xxxxxx手术。因本人出院后至今xxxx正常活动受限，特申请劳动能力鉴定，请求对本人劳动功能障碍程度作出鉴定。

望予支持。

申请人：xxx

xxxx年xx月xx日

劳动能力鉴定申请书14

申请人：张建开，男，1963年4月28号出生，汉族，系嘉兴前程人力资源有限公司员工。

因20xx年11月19日在下班途中不幸发生交通事故，经上海市奉贤区中心医院诊断为：右额脑叶挫裂伤伴血肿，右额急性硬膜下血肿，外伤性蛛网膜下腔出血，额骨骨折，鼻骨骨折，右视神经受损。20xx年12月23日复旦大学眼耳鼻喉科医院门诊诊断为：右眼被车祸伤1个月，查体：（右眼瞳孔）对光反射消失，黄斑（中心凹）反光消失。 20xx年3月26日经司法鉴定诊断为颅脑及眼部交通伤，后遗双目失明，相当于三级伤残。后于20xx年8月24日经浙江省嘉兴海宁市人力资源和社会保障局认定为工伤。

由于我左眼在事故前已失明，现右眼视力障碍造成双眼盲目及其他身体不适的后遗症，鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分自理困难，特此提出申请，请求给予我劳动能力鉴定。

申请人：张建开

xx年xx月xx日

劳动能力鉴定申请书15

申请人：xxx，男，xxxx年x月x日生，汉族，住xx市xx路358号，系xx建筑工程有限公司职工。

委托代理人：xx，xx律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx。

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

20xx年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在xx施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往xx人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折（粉碎）、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在xx人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往xx附属医院继续接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。

为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日