第一篇：二级综合医院评价指标参考值
附件1
二级综合医院评价指标参考值
（一）法定传染病报告率100％
（二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％
（三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％
（四）完成政府指令性任务比例100％
（五）入出院诊断符合率≥95％
（六）手术前后诊断符合率≥90％
（七）临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％
（八）CT检查阳性率≥50％
（九）MRI检查阳性率≥50％
（十）大型X光机检查阳性率≥50％
（十一）急危重症抢救成功率≥80％
（十二）治愈好转率≥90％
（十三）清洁手术切口甲级愈合率≥97％
（十四）清洁手术切口感染率≤1.5％
（十五）麻醉死亡率≤0.02％（十六）尸检率≥10％（十七）医院感染现患率≤8％
（十八）医院感染现患调查实查率≥96％
（十九）临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）（二十）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）（二十一）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上（二十二）细菌室间质评全年鉴定正确率≥70％（二十三）院内急会诊到位时间≤10分钟
169（二十四）急诊留观时间≤72小时（二十五）急救物品完好率100％（二十六）合格病历率≥90％（二十七）处方合格率≥90％（二十八）开展成分输血比例≥60％（二十九）输血适应症合格率≥90％
（三十）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟（三十一）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
（三十二）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天
（三十三）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟（三十四）术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟（三十五）平均住院日≤12天
（三十六）择期手术患者术前平均住院日≤3天（三十七）病床使用率80～90%（三十八）病床周转次数≥25次／年
（三十九）药品收入占（医疗）总收入比例≤45％（四十）基础护理合格率≥90％（四十一）危重患者护理合格率≥90％（四十二）医疗器械消毒灭菌合格率100％
（四十三）全员开放病房床位与病房护士比例1：0.4（四十四）住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％（四十五）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％（四十六）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％
170（四十七）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％（四十八）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％（四十九）患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％（五十）已出院患者对医疗服务满意度≥90％
部分评价指标计算方法及说明
病床使用率：指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比 病床周转次数：指“出院人数”与“平均开放床位数”之比平均住院日：指“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比 实际开放总床日数：指年内医院各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被患者占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床及临时增设的病床
实际占用总床日数：指医院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）总和。包括实际占用的临时床位，患者入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院所占用的床位
平均开放病床数：即实际开放总床日数／本年日历日数（365）出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和
急危重症抢救成功率：指急危重症患者抢救成功人次数与抢救总人次数之比
入出院诊断符合率：诊断符合患者数／（出院患者数－疑诊患者数）×100％
手术前后诊断符合率：指手术前后诊断符合人数与手术患者总人数之比
171 CT检查阳性率：指CT检查中检出阳性的人次数与CT检查总人次数之比
药品收入占医疗收入比例：指药品收入与医疗收入之比
总收入：指单位为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。总收入包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入等
药品收入：指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的中、西药品收入
门诊患者人均医疗费用：又称每诊疗人次医疗费用。即（医疗门诊收入＋药品门诊收入）／总诊疗人次数
住院患者人均医疗费用：又称出院者人均医疗费用。即（医疗住院收入＋药品住院收入）／出院人数
医师人均每日担负诊疗人次：即诊疗人次数／平均医师人数／251 医师人均每日担负住院床日：指实际占用总床日数／平均医师人数／365 法定传染病报告率：指医疗机构在某一时期内法定传染病报告病例数占总病例数（漏报病例数＋已报告病例数）的百分比
172
第二篇：医学信息学论文：用CD率校正指标值综合评价科室工作情况
此稿发表在《中国医院统计》2007年第14卷第2期
用CD率校正指标值综合评价科室工作情况
谭礼萍
【摘要】 目的用CD率校正指标值对临床科室进行合理评价的探讨。方法用CD率对指标值进行校正，正向指标校正值＝原始评价指标值×CD率/CD率最大值，反向指标校正值＝原始评价指标值×CD率最小值/CD率。采用秩和比法对校正后的指标进行综合评价。结果CD率校正后评价结果显示科室排位在前三位的为妇科、肝胆外科、胃肠外科，排在后三位的为计生科、眼科、脊柱外科。结论排位结果较符合实际情况，CD率能起较好的校正作用。
【关键词】秩和比CD率科室评价
中图分类号：R195.1Using CD% as the correction factor of comprehensive evaluation method to evaluate clinical departments by RSR methodTAN Li-ping.Statistic Department, Shenzhen People’ s Hospital, Shenzhen, 518020, Guangdong, China.[Abstract] ObjectiveTo explore a sound evaluation of clinical departments by using RSR method with CD% as the correction factor.MethodsUsing CD% as the correction factor of comprehensive evaluation method,(the correction value of high priority index)=(the initial value of the index)×CD％/（max of CD％）,(the correction value of low priority index)=(the initial value of the index)×（min of CD％）/ CD％.ResultsBy using CD% as the correction factor , we got the results that the first three departments were department of gynecology, hepatobiliary surgery and neurosurgery.ConclusionsThe results correspond with the actuality, CD% can provide corrective action.[Key Words]RSRCD%Evaluation of cilinical department
秩和比法(RSR法)[1] 由我国统计学家田凤调教授于1988年提出，是利用RSR进行统计分析的一组方法。该方法已普遍运用于卫生事业管理中，它可在多个不同指标、不同计量单位的情况下，全面、客观、合理地反映医院在一定时期内医疗工作的实际情况，并做出综合评价[2-6]。为了更好地反映病人的病情情况，近年来有学者研究出了病例分型，即将病例按病情严重程度分为A、B、C、D四型，CD率也即危重病例率，用来反映医院收治病例的复杂和危重程度[7]。在科室综合评价中，由于各科室疾病病种、疾病构成及疾病危重程度均不相同，在进行综合评价时，应根据各科室危重病例所占比例来
对综合评价值进行校正。病例分型中的CD率完全反映了科室中危重病例所占比例，是一种与病情结合紧密、计算简便的指标，可以作为对综合评价值进行校正的很好指标。本处即将CD率作为校正值对手术科室进行综合评价，具体介绍如下。
[8]
1资料与方法
1.1 资料来源数据取自某院2005年的医院统计工作报表。1.2 指标选取
对手术科室进行综合评价，选取了15个指标：每病床出科人数(X1)、病床使用率(X2)、病床周转次(X3)、平均住院日(X4)、医院感染率(X5)、治愈好转率(X6)、危重病人抢救成功率(X7)、门诊与出院诊断符合率(X8)、入院与出院诊断符合率(X9)、入院三日确诊率(X10)、手术前后诊断符合(X11)率、甲级病案率(X12)、每病床手术例数(X13)、择期手术5日内实施率(X14)、CD率(X15)。其中前14个指标作为秩和比评价的指标，CD率作为对这14个指标进行校正的指标。指标值见表1。
表1手术科室2005年15个指标情况
科室 肝胆外科 胃肠外科 甲乳外科 神经外科 心胸外 泌尿外 骨关节科 显微手外 脊柱外 整形外科 妇科 产科 计生科 耳鼻喉 眼科 口腔科
X1
X2
X3
X4 9.19.08.5
X5
X6
X7
X8
X9
X10
X11
X12
X13
X14
X15
47.1109.647.145.8102.545.849.3115.049.3
4.192.195.598.598.994.399.498.331.872.992.13.195.390.299.499.596.199.7100.035.880.689.30.392.3100.099.199.681.999.596.738.090.956.9
20.7116.820.723.017.482.975.999.199.395.899.795.012.149.392.724.2101.124.216.341.8104.041.8
9.4
4.688.792.599.399.590.1100.098.014.260.283.71.597.072.799.899.897.299.696.720.359.664.63.596.2100.099.799.797.999.596.717.858.878.92.096.8100.099.599.394.399.695.024.869.952.90.996.5100.098.899.197.099.596.710.571.944.70.044.9
0.099.299.696.1100.0100.063.396.680.5
23.797.823.716.430.195.930.112.638.9116.338.911.164.371.564.344.1101.044.175.3111.675.345.156.945.144.890.344.8
4.78.55.55.08.0
1.693.6100.099.299.595.699.7100.034.463.391.30.384.899.0100.0100.099.3100.0100.035.191.877.10.567.8100.0100.0100.098.2100.098.3
4.593.211.1
1.294.690.098.498.492.798.6100.038.292.559.90.996.6100.099.799.796.6100.096.713.575.639.31.793.8100.098.599.593.099.4100.017.279.967.4
20.660.120.610.521.456.221.410.21.3 统计方法应用秩和比法对某院2005年手术科室的医疗质量进行综合评价。本文采取的校正方式为[9]：正向指标校正值＝原始评价指标值×CD率/CD率最大值，本文中CD率最大值为100.0，最小值为27.0，如每病床出科人数校正值＝(X1)×(X12)/92.7；反向指标校正值＝原始评价指标值×CD率最小值/CD率，如平均住院日校正值＝(X4)×11.1 / X12。秩和比计算过程在SAS软件完成[10]。2 结果
2.1 RSR值结果及概率单位（见表
2、表
3、表4）
表2不用CD率校正的结果
科室 产科
RSR值 0.82366071
4表3用CD率校正的结果
科室 妇科
RSR值 0.875000000
整形外科 计生科 甲乳外科 胃肠外科 妇科 泌尿外 眼科 耳鼻喉 脊柱外 骨关节科 肝胆外科 显微手外 口腔科 心胸外 神经外科
0.691964286 0.678571429 0.629464286 0.622767857 0.569196429 0.564732143 0.522321429 0.493303571 0.486607143 0.462053571 0.459821429 0.448660714 0.395089286 0.377232143 0.27455357
1肝胆外科 胃肠外科 产科 整形外科 神经外科 心胸外 骨关节科 耳鼻喉 甲乳外科 泌尿外 口腔科 显微手外 脊柱外 眼科 计生科
0.839285714 0.816964286 0.750000000 0.714285714 0.647321429 0.580357143 0.549107143 0.504464286 0.491071429 0.486607143 0.433035714 0.299107143 0.254464286 0.174107143 0.084821429
计生科 眼科 脊柱外 显微手外 口腔科 泌尿外 甲乳外科 耳鼻喉 骨关节科 心胸外 神经外科 整形外科 产科 胃肠外科 肝胆外科 妇科
0.0848214 0.1741071 0.2544643 0.2991071 0.4330357 0.4866071 0.4910714 0.5044643 0.5491071 0.5803571 0.6473214 0.7142857 0.7500000 0.8169643 0.8392857 0.87500001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 162 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 162 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
6.25 12.50 18.75 25.00 31.25 37.50 43.75 50.00 56.25 62.50 68.75 75.00 81.25 87.50 93.75 98.44
3.4618 3.8197 4.1147 4.3255 4.5098 4.6814 4.8440 5.0000 5.1560 5.3183 5.4902 5.6745 5.8853 6.1503 6.5382 7.0335
注：* 为(1－1/4n)的估计值，n=16
2.2回归方程根据回归方程RSR=A+BY，将确定后的RSR值为因变量，将RSR累计频数对应的概率单位Y值为自变量，求得：A=-0.69255,B=0.23878，所得回归方程RSR =-0.69255+0.23878Y。
2.3优劣分档
根据以上计算的RSR值和Y值确定最佳档数，结果将16个手术科室的医疗工作运行情况分别分为差、中等、良、优四个档次（见表5）。
表5手术科室RSR的排序与分档
分档等级 差
概率单位（Y）
～4
RSR值 ～0.26257
RSR的排序与分档 计生科（0.0848214）眼科（0.1741071）脊柱外科（0.2544643）
中等良优
4~5~6~
0.26257～
0.50135～
0.7401
3显微手外（0.2991071）口腔科（0.4330357）泌尿外科（0.4866071）甲乳外科（0.4910714）
耳鼻喉科（0.5044643）骨关节科（0.5491071）心胸外科（0.5803571）神经外科（0.6473214）整形外科（0.7142857）
产科（0.7500000）胃肠外科（0.8169643）肝胆外科（0.8392857）妇科（0.8750000）
3讨论
由于手术科室和非手术科室医疗行为上存在差异，故医院在评价科室时经常将手术科室和非手术科室分别考评，本处即采用秩和比法与CD率校正值对手术科室的综合评价进行探讨。结果可见，评价为优的有妇科、肝胆外科、胃肠外科、产科；评价为良的有整形外科、神经外科、心胸外科、骨关节科、耳鼻喉科；中等的有甲乳外科、泌尿外科、口腔科、显微手外；差的为脊柱外科、眼科和计生科。与不用CD率进行校正相比，位置变化较大的有计生科、肝胆外科、神经外科、心胸外科、眼科等，从中可以看出CD率起了较大的作用，计生科由于CD率很低（11.1％），导致它校正后从前三位跌到了最后一位；其次为眼科其CD率也较低（39.3％），下跌了7位；肝胆外科和神经外科的CD率达到92.1%和92.7％，校正后其位置均上升了10位，心胸外科也上升了8位（CD率83.7％）。这与本院的实际情况也比较相符，比如神经外科是我院病情最严重、最累的科室，医务人员的工作负荷、工作强度都挺大，但是当不校正时，由于神经外科病人的病情需要使得它的平均住院日长，其他相应指标也表现为较低，所以每次的综合评价都是将神经外科排到了最后几位，经过CD率的校正，突出了病情严重程度给工作负荷带来的影响，能较合理地对神经外科进行评价。
秩和比法是近年来应用较广泛的一种综合评价方法，有学者认为能将其用于医院科室的综合评价
[11]
。病例分型是我国学者近年来发展起来的一种医疗质量管理方法，是依据患者的病情和相应基本医
疗行为特征将病例划分为单纯普通型（A）、单纯急症型（B）、复杂疑难型（C）、复杂危重型（D）的分类规则。CD率是反映收治病例的复杂和危重程度的指标，考虑了疾病严重程度以及病种复杂程度的差异，可以用来校正综合质量评价[12]；有人也成功地将其作为校正系数应用到了医护质量指标评价体系中。本文是对CD率作为校正系数的一种探讨，结果也表现为通过CD率校正可以较好的把科室的病种病情复杂程度体现出来，认为CD率是一个较好的校正指标，通过校正可以克服以往的科室为了追求医疗质量和效率指标而不愿收取危重患者的弊端，为医院的医疗工作管理提高依据。
参考 文献
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联系方式：
谭礼萍深圳市人民医院病案统计室（罗湖区东门北路1017号），邮编518020
深圳市人民医院，暨南大学第二临床医学院
Email:电话：***
第三篇：二级综合医院基本标准
二级综合医院基本标准
一、床位：住院床位总数１００至４９９张。
二、科室设置：
（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科；
（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。
三、人员：
（一）每床至少配备０．８８名卫生技术人员；
（二）每床至少配备０．４名护士；
（三）至少有３名具有副主任医师以上职称的医师；
（四）各专业科室至少有１名具有主治医师以上职称的医师。
四、房屋：
（一）每床建筑面积不少于４５平方米；
（二）病房每床净使用面积不少于５平方米；
（三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于３平方米。
五、设备：
（一）基本设备：
给氧装置
呼吸机
电动吸引器
自动洗胃机
心电图机
心脏除颤器
心电监护仪
多功能抢救床
万能手术床
无影灯
麻醉机
胃镜
妇科检查床
冲洗车
万能产床
产程监护仪
婴儿保温箱
裂隙灯
牙科治疗椅
涡轮机
牙钻机
银汞搅拌机
显微镜
电冰箱
恒温箱
分析天平
Ｘ光机
离心机
钾钠氯分析仪
尿分析仪
Ｂ超
冷冻切片机
石蜡切片机
敷料柜
洗衣机
器械柜
紫外线灯
手套烘干上粉机
蒸馏器
高压灭菌设备
下收下送密闭车
常水、热水、净化过滤系统
冲洗工具
净物存放、消毒灭菌密闭柜
热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）
（二）病房每床单元设备：除增加床头信号灯１台外，其他与一级综合医院相同；
床
１张,床垫 1.２条,被子１.２条,褥子１.２条,被套２条
床单２条,枕芯 ２个,枕套４个,床头柜１个,暖水瓶 １个
面盆２个,痰盂或痰杯１个,病员服２套;
（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。
第四篇：二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）
第五章 护理管理与质量持续改进
一、护理管理组织体系
（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理
（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。
三、临床护理质量管理与改进
（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。
（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。
（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。
（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。
（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。
（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。
（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
四、护理安全管理
（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。
（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。
（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
五、特殊护理单元质量管理与监测
（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（四）护理部根据医院功能任务需要，设置其它特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。
第五篇：创建二级甲等综合医院实施方案
富源阳光医院
创建二级甲等综合医院实施方案
（初稿）
我院经过八年的发展，已初步具备申报国家二级综合医院的条件，经医院董事会研究决定：为提高我院综合实力，从2014年12月13日起，正式启动创建国家二级甲等综合医院（以下简称二甲）的工作。
医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。为促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》等文件要求，结合我院实际，制定本方案。
一、指导思想
紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准要求。通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院可持续发展。
二、目标任务 我院计划参加2017二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，建立一支医德医风良好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队。医院整体实力和技术水平进入同级医院水平，促进医院全面协调、可持续发展，使医院管理规范化、信息化、科学化。力争在2017年12月底以前通过省级评审委员会对我院二甲的评审验收。
三、评审内容
根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，二级综合医院评审指标有以下内容：
1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。
2、评审标准及指标：
二级综合医院评审标准分六个部分，总分为1000分，有40余项指标，300余项子指标。其中：医院管理200分，医疗质量与医疗安全管理395分，医院感染管理与持续改进85分，护理管理与质量持续改进110分，医技科室管理160分，核心统计指标50分。
评审总分≥900分的定为甲等，评审总分≥800分定为乙等，评审总分≥700分定为丙等。
3、多以进行现场考核为主：
（1）组织全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考试（包括科主任、护士长）参加人员不少于20人。
（2）组织医务人员对“规章制度、操作规程、三基三严”进行考核。（3）对医务人员进行问卷、面试提问考核，对患者及其家属进行问卷调查。
（4）查看医院文件、病案等相关资料，包括文字、图片、视频资料等。
（5）对医院设施，设备等情况进行实地查看。（6）临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。
（7）首先听取医院汇报，分组检查（管理组，临床Ⅰ、Ⅱ组，护理组）进入科室听取科主任汇报并实地察看。
四、成立组织、明确职责
为加强对医院创建二级综合医院工作的组织领导，经领导班子会议研究，决定成立“富源阳光医院创建二级综合医院工作领导小组”，全面负责创建二级综合医院工作的领导指挥、组织实施工作。
1、成立创建工作领导小组 组长：肖雄 副组长：王俊
成员：王维礼、张金江、赵 英、彭朝玉 创建二级综合医院领导小组下设创建等级医院办公室（简称创等办），办公室设在王维礼副院长办公室。主 任：王维礼 副主任：张金江
成 员：李小荞、李 方、彭朝玉、林 青、肖 泽、韩 丽。
2、创建二级综合医院领导小组职责：
（1）、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
（2）、创建二级综合医院领导小组，全面负责我院创建二级综合医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中各项工作的督导协调，考核、自评、初评、报评、迎检等工作。
（3）、创等办在医院创建领导小组的领导下，负责创建二级综合医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。创等办根据工作需要随时可抽调相关工作人员。
（4）、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。（5）、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
（6）、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、网络、电视、微信等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的创建二级综合医院的浓厚氛围。
（7）、创建领导小组、创等办及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。（8）、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报我院创建二级综合医院的进展情况，以便获得上级部门的支持和帮助。
3、分设创建工作小组
根据考核标准共计七章节指标，每章设立工作小组，负责完成该章评审任务。
（1）第一小组由王维礼负责。
成员：张金江、赵英、李小荞、李方。评审内容：医院功能与任务。（2）第二小组由张金江负责。
成员：李方、林青、陈丹桥、肖泽。评审内容：医院服务。（3）第三小组由王俊负责。
成员：彭朝玉、李方、瞿聪、韩丽。评审内容：患者安全目标。（4）第四小组由肖雄负责。
成员：王俊、彭朝玉、瞿聪、王立明、唐世华、杨斌、李方、王浩、张富华、孙娅丽、韩丽。
评审内容：医疗质量安全管理与持续改进。（5）第五小组由彭朝玉负责。
成员：谢玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韩丽。评审内容：护理管理与质量持续改进。（6）第六小组由张金江负责。
成员：王维礼、李小荞、林青、肖泽。评审内容：医院管理。（7）第七小组由赵英负责。
成员：林青、李方、李小荞、韩丽、杨春丽、赵晨。评审内容：医院运行、医疗质量与安全监测指标。
3、各科室创建工作小组 急诊科组长：李方 副组长：朱菜芬
成员：全科职工
内科组长：唐世华 副组长：朱霞
成员：全科职工 外科（含皮肤科）组长：瞿聪 副组长：王立明、谢玲
成员：全科职工
妇产科组长：彭朝玉
成员：胡惠、李稳莲、陈燕
儿科组长：（暂缺）
成员：（暂缺）
眼耳鼻喉科组长：（暂缺）
成员：（暂缺）
口腔科组长：（暂缺）
成员：（暂缺）
传染科（未设，与县人民医院合作）康复理疗科组长：杨斌
成员：李芳芳、代玲、高富强、张梦
中医科组长：杨斌
成员：陈世明、代玲、张梦、李芳芳
预防保健科组长：（暂缺）
成员：
中西医结合科组长：（暂缺）
成员：
麻醉科组长：韩丽
成员：王浩、王猛飞、章发灿、张泽锦 功能科组长：孙娅丽
成员：丁华、贺杨桃、黄倩、丁现华
检验科组长：周波
成员：田松梅、窦贤彪、田小君、杨英
影像科组长：张富华
成员：孙娅丽、朱乔生、孙志坚、丁华
药剂科组长：杨春丽
成员：黄艳芳、孙梅、叶锐
职责：按照《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，各科室创建工作小组负责本科室二级甲等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”（“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风）培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记（登记），实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项内容。
4、明确分工，责任到人
（1）《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》各项考核指标，分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。
（2）每个科室选出一名创“二甲”工作信息员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二甲评审所需的必备资料。
（3）住院部每位医师筛选、完善20份规范病历，以备评审抽查。（4）每个临床科室选定2名医生，2名护士作好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。
五、实施步骤
结合我院创建工作实际，向市卫生局申请设置二级医院时间拟定在2016年6月前。申报评审医院等级时间拟定在2016年12月前，创建工作采取分阶段按计划组织实施。
第一阶段：宣传动员、健全组织。2014年12月15日～2016年6月30日
1、制定创建国家二级甲等医院的实施方案，医院成立创二甲工作领导小组，组建创二甲办公室及相关工作机构，分解、落实工作责任范围。
2、召开全院创建二级甲等医院的动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存和发展的重要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好创建工作。
3、组织各职能、临床、医技科室的工作人员认真学习，深刻领会《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》等标准办法细则的精神实质及目的要求。依据标准办法细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。
4、全院各科室按照医院的实施方案、各阶段的工作安排和要求，结合科室的实际情况，成立科室创建小组，制定创建工作计划、月工作安排和落实措施。
5、组织创二甲相关组织机构负责人到先进二甲医院参观、学习先进经验，以提升管理水平和能力。
第二阶段：分解指标、下达任务、组织实施。2016年7月1日～2016年12月31日
1、在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作。抓好各项工作的落实。
2、对照《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》及各创建组织的责任分工要求，各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，狠抓落实，有计划、限期完成。
3、各创建工作小组及各科室，必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。
4、医院创建领导小组，根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，定期（每2月一次）进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整改。
第三阶段：院内自查自评阶段。2017年1月1日～2017年3月31日
1、本阶段，医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项、检查、梳理、评定，提出整改措施。各创建工作组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。
2、各项必备资料归档完毕，邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院创建领导小组将模拟省市医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。
3、创等办收集、整理全套备查资料，上报医院创建二级甲等医院工作领导小组审阅。
第四阶段：迎检验收。2017年4月1日后
1、根据自查情况，医院写出自评报告，填写好二级甲等医院申报材料呈报省市等级医院评审委员会。
2、对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。
3、各项工作准备就绪，进入迎检状态。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接省市医院评审委员会的专家对我院的考核评审。
六、工作要求
1、综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二级甲等医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和准入项目的情况发生。各分管领导、各职能科室根据创建工作计划方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握创建二甲工作中的专项内容与进展情况。对全院职工及中层干部在创建工作中的表现，及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建“二甲”工作结束后，医院将对创建“二甲”工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职的重要依据。医院建立三十万元创“二甲”奖励基金，凡完成所分解任务总分值的90%以上的工作组，可获得该奖励基金1万元奖励（其中奖励组长4000元），超过一个百分点增加500元。
3、创建“二甲”工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建“二甲”工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在创建“二甲”工作中要起模范带头作用。创建“二甲”医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二甲综合医院创建这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动作细、做实、做好各项工作，确保二甲医院创建顺利通过。
富源阳光医院 创建等级医院办公室
二〇一四年十二月二十四日
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