造影检查告知书

第一篇：造影检查告知书

凤庆县人民医院放射科X线和CT造影检查告知书

姓名＿＿＿＿＿＿ 性别＿＿ 年龄＿＿ 检查方法＿＿＿＿＿＿ 检查号＿＿＿＿＿＿ 检查 日期＿＿＿＿＿＿ 初步诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

病史

为了您的医疗安全，请准确提供以下病史资料：高血压：无□有□ 心脏病：无□有□ 糖尿病：有□无□ 哮 喘：无□有□ 多发性骨髓瘤：无□有□ 甲亢：无□有□ 过敏史：无□有□＿＿＿＿＿＿＿＿。肝肾功能、凝血功能障碍：无□有□＿＿＿＿。其他病史：＿＿＿＿＿＿患者属于造影剂过敏反应的：高危人群□ 中危人群□ 低危人群□

患者本人或其他关系人签字：＿＿＿＿＿＿＿＿

造影告知同意书

该患者因病情需要或CT平扫所见，需静脉注射碘剂后在进行X线检查或增强CT扫描明确诊断。造影用碘造影剂通常不会诱发药物过敏反应，但因个体差异，极少数对碘剂可能出现不通程度过敏反应（阴性-、阳性+）或毒副作用。轻度过敏反应有潮红、恶心、呕吐、头痛、皮肤荨麻疹等；中度过敏反应有面部水肿、暂时性血压下降、轻度支气管痉挛等；重度过敏反应有喉头水肿、惊厥、昏迷、休克、心脏骤停等。造影剂可能会渗入皮下组织产生不适；还可能加重肝肾功能损害 或引起心脑血管意外。若有过敏反应，医生立即进行相应紧急处理，偶有经抢救无效者（文献报告死亡率为万分之一）。现将上述造影剂的过敏反应及并发症告知患者及关系人，患者及其关系人对以上情况表示完全理解，愿意承担相关风险，责任自负，同意造影、增强检察，签字为证：

患者本人：同意□不同意□ 签名：＿＿＿＿ 关系人（＿＿＿关系）：同意□不同意□ 签名：＿＿＿＿ 谈话医师/技师/护师/签名：＿＿＿＿ 碘过敏试验结果阴性（-）或阳性(+)标明。＿＿＿＿＿科做碘试验结果为（）。为患者做碘试验的医师/护师/签名：＿＿＿＿

日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿日

陪同患者检查同意书

为了减轻患者在进行X线/CT检查中的恐惧心理，保证检查的正常进行，并考虑到检查过程中出现意外或并发症的可能，检查时需要患者亲属陪同。由于X线对人体（尤其是孕妇、儿童）有轻度损害作用，请关系人慎重考虑后确定是否同意陪同患者检查。

关系人意见：同意□不同意□ 签名：＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿年＿＿月＿＿日

注：签名后，表明患者及关系人已理解上述意外和并发症的可能性，并对此有充分的心理准备。

检查情况记录

造影剂类型：离子型＿＿＿＿＿＿ 非离子型＿＿＿＿＿＿ 造影剂用量＿＿＿毫升 注射速度＿＿ml/秒 造影剂过敏反应＿＿＿＿＿＿＿＿处理记录＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医师、护师、技师签字：＿＿＿＿＿＿日期和时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

第二篇：另一方检查告知书

孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）

（第一联:交受检者本人）

妻子姓名年龄岁联系电话

丈夫姓名年龄岁联系电话

家庭住址 贵州省（区、市）兴义市县(区)乡(镇)村(居委会)

1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接

受健康教育与指导。

具体建议：

√2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对□

怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：1.女方巨细胞病毒检查IgG阴性、IgM阴性，弓形体检查IgG阴性、IgM阴性，可以怀孕，但为易感人群，孕期应注意个人防范和监测；2.女方乙肝病毒五项检查结果均为阴性建议注射乙肝疫苗预防；3.建议男方尽快作孕期优生检查。3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。

具体发现及建议：

医师签名：日期年月日

受检人签名：妻子日期年月日

丈夫日期年月日

孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）

（第二联:县级服务机构保存）

妻子姓名年龄岁联系电话

丈夫姓名年龄岁联系电话

家庭住址 贵州省（区、市）兴义市县(区)乡(镇)村(居委会)

1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。

具体建议：√□2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对

怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：1.女方巨细胞病毒检查IgG阴性、IgM阴性，弓形体检查IgG阴性、IgM阴性，可以怀孕，但为易感人群，孕期应注意个人防范和监测；2.女方乙肝病毒五项检查结果均为阴性建议注射乙肝疫苗预防；3.建议男方尽快作孕期优生检查。3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：

医师签名：日期年月日

受检人签名：妻子日期年月日

丈夫日期年月日

孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）

（第三联:乡级服务机构保存）

妻子姓名年龄岁联系电话丈夫姓名年龄岁联系电话家庭住址 贵州省（区、市）兴义市县(区)乡(镇)村(居委会)

1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。

具体建议：

√2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对□

怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：1.女方巨细胞病毒检查IgG阴性、IgM阴性，弓形体检查IgG阴性、IgM阴性，可以怀孕，但为易感人群，孕期应注意个人防范和监测；2.女方乙肝病毒五项检查结果均为阴性建议注射乙肝疫苗预防；3.建议男方尽快作孕期优生检查。3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：

医师签名：日期年月日

受检人签名：妻子日期年月日

丈夫日期年月日

第三篇：产前超声检查告知书

产前超声检查知情书

——晋煤集团凤矿医院 超声科

1.超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器有一定的局限性，和其他任何检查仪器一样，不是一种万能的检查；

2.超声是一种影象学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断；

3.超声受被检查者各种因素包括孕妇肥胖、孕周以及胎儿体位、羊水、胎儿 活动、胎儿骨骼声影等多因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来；

4.胎儿畸形是一个动态形成的过程，复杂而多变，最常见的畸形形成形态学改变的时间规律有以下几种：①早期出现并持续存在的畸形；②一过性异常；③不定期出现的异常；④不同时期不同表现的异常；⑤迟发性病变；⑥需要结合孕周才能诊断的异常；

5.受目前医学技术条件限制，部分胎儿畸形产前超声诊断非常困难甚至无发诊断，例如：唇腭裂、房室间隔缺损、法洛氏四联症、手足畸形、耳畸形、甲状腺畸形、较小的脑脊膜膨出、半椎体、隐形脊柱裂、尿道下裂、较小腹裂及脐膨出等大体形态变化较小的诸多畸形、胎儿染色体异常等，需要进行针对性检查或羊膜穿刺生化检查，甚至要等出生后才能被发现； 6.我们真诚地建议您在18~24周最好选择系统胎儿超声检查，因为这期间的胎儿大小和羊水最适中，受胎儿骨回声衰减影响小，图像清晰，大部分胎儿畸形在此期能够检测出来；但不是每次产前超声检查的目的都是为检查胎儿畸形，而很多时侯是检查胎儿生长发育参数；

7.产科超声检查分为4个层次，包括①一般产科超声检查；②常规产科超声检查；③系统胎儿超声检查；④针对性检查。4种级别检查的难度或项目依次增加，每一种级别检查的内容、目的、详细程度、检查费用、所用设备及操作人员等都有不同的要求；

8.尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但无论哪种层次的产前超声检查都不能检出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达到100%；

9.产科超声检查的三个重点时间段是孕10~14周，18~24周，32~36周，我们建议您（整个妊娠的3个重要时间段内）进行三次检查。这三次的检查是不能互相代替的，请您不要错过；

10.国家规定严禁超声进行非医学鉴定需要的性别鉴定；

11.此报告为常规产前超声检查，没有描述的胎儿结构不在本次检查范围内； 12.此报告仅供参考，不作为法律依据，如有文字错误请与本科室联系；

请接受检查者及家属对以上各种情况给予理解。

第四篇：危重病人外出检查告知书

危重病人外出检查告知书

姓名：性别：年龄：住院号：

入院诊断：

并于 2013 年 12 月 10日告病重，因病情需要，需外出行

检查，若不行检查则无法动态观察病情变化，治疗无法准确到位，延误治疗，甚至危及生命。但患者目前病情危重，检查途中可能发现

风险和意外告知如下：

在检查转运途中可能随时出现呼吸、心跳骤停而危及生命，请家属慎重考虑是否愿意外出进行检查及谅解各种突发意外情况，在检查过程中我科医护人员全程陪同（检查时医务人员在玻璃隔窗外严密观察，如病人有病情变化，家属立即示意，暂停检查），如有意外情况及时处置，将风险降至最低。

主管医师意见：签名：

主治（科主任）医师意见：签名：

患者（家属）意见：签名：

年月日

第五篇：胃镜检查告知书

胃镜检查温馨告知书

尊敬的患者及亲属：

您好！感谢您选择到我院胃肠镜室做胃镜检查，我们一定尽力为您提供优质的服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。同时，希望在我们为您做胃镜检查时，能够得到您的理解和配合，为此，我现将有关胃镜检查的相关知识和注意事项告知如下：

1、您检查前至少空腹六小时以上，前一日晚餐后开始禁食，免早餐。吸烟患者检查前避免吸烟。

2、检查时请您取左侧卧位，轻度屈膝，头稍后仰，解开领扣、放松裤带。如有假牙请检查前取下妥善保管。

3、在插镜时请配合做好吞咽动作，如遇恶心、呕吐，请做深呼吸。一般有充分准备的患者检查中配合较好，反应亦较少；反之则影响插镜及观察。

4、内镜检查能对可疑的病变取标本做病理检查，以明确诊断，粘膜活检对健康无害，但术后请进软食，防止出血。

5、有高血压、冠心病以及心率失常的患者，术前请测量血压，并做心电图检查，若发现有禁忌症，则应暂缓检查；有严重幽门梗阻的患者，术前应充分洗胃；做过上消化道钡剂检查的患者，应在23天后再进行胃镜检查。

6、检查完1-2天如有咽部不适感，属正常现象，如有便血或腹痛应及时与我科联系或就诊。联系电话：6881729或6881797。

7、如需做病理组织化验的患者，四天后或在约定日期领取胃镜及病理报告单。

8、做无痛胃镜者需在家属陪同下前来检查。检查结束2小时后进食，以清淡为主，禁酒。检查后严禁开车及从事水上和高空作业等警惕性较高的工作，最后不要外出。