内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法

第一篇：内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法

第一条为加强自治区本级职工基本医疗保险费用的结算管理，根据《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），制定本办法。

第二条参保人员在定点医疗机构门诊就医或持定点医疗机构门诊外配处方到定点零售药店购药、在定点医疗机构住院治疗应由个人负担的费用，由本人与医疗机构、零售药店结算。使用个人账户资金时用ＩＣ卡结算，不足部分由本人现金支付。

第三条参保人员使用个人账户资金凭ＩＣ卡结算的费用，定点医疗机构和定点零售药店按月汇总，于下月15日前报自治区医保中心，经审查合格后，先支付费用的90％。

第四条参保人员住院发生的由统筹基金支付的医疗费用按“总量控制，定额管理”的办法结算。

自治区医保中心区别不同级别的定点医疗机构，参照以前年度或季度每人次住院发生的平均医疗费用，剔除不合理因素，合理制定总量指标和每人次住院平均定额管理标准。定额标准随基本医疗保险基金筹集比例的变化作相应调整。

第五条定点医疗机构住院医疗费用定额标准可上下浮动10％，定点医疗机构实际发生的费用，超过定额标准10％－15％之间的，定点医疗机构和自治区医保中心各自承担超标部分的50％；超过定额标准15％以上的部分，全部由定点医疗机构承担。

定点医疗机构实际发生的费用低于定额标准10％－15％之间的结余费用，将其结余部分的50％奖给定点医疗机构；实际发生的费用低于定额标准15％以下的，自治区医保中心按实际发生的医疗费用结算。

定点医疗机构每月将参保患者的出院结算单、住院病历资料等汇总上报自治区医保中心，审查合格后，自治区医保中心先支付其费用的90％。

第六条参保人员在定点医疗机构住院期间，使用外配处方在零售药店购药时，定点零售药店根据处方划价、计账、开具购药明细单，其费用由定点医疗机构根据定点零售药店开出的购药明细单，与定点零售药店结算，购药费用一并计入住院医疗费用。

第七条参保人员住院期间，按医嘱使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，须经自治区医保中心批准；按医嘱使用《内蒙古自治区基本医疗保险药品目录》所列乙类药品，其费用均先由本人支付20％，其余80％由统筹基金和个人按规定比例支付。

第八条参保人员门诊就医因病需做特殊检查特殊治疗者，须经自治区医保中心批准，其费用个人支付30％。

第九条急危重症参保人员在急救、抢救期间按医嘱使用血液制品、蛋白类制品的，可先使用，并在5日内到自治区医保中心补办审批手续，其费用先由参保单位或本人垫付，急救结束后，参保单位或参保人员凭医疗机构诊断证明、复式处方、医疗费收据等有效凭证，到自治区医保中心审核后，按有关规定支付，其费用先由本人支付30％，其余70％由统筹基金和个人按规定比例支付。

第十条参保人员住院床位费单项计算，普通正规床和门（急）诊留观床位费，按自治区物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定，统筹基金支付70％；需隔离以及危重病人的住院床位费，先由个人支付20％，其余部分按规定比例支付。

第十一条参保人员因公出差或探亲期间发生的符合《暂行办法》有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用，先由参保单位或个人垫付，诊治结束后，凭所在单位出具的因公出差证明、就诊医疗机构的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费收据、ＩＣ卡等有效凭证，到自治区医保中心办理支付手续。其中：门诊费用从个人账户中支付，个人账户资金不足支付时，由本人支付；住院或紧急抢救发生的医疗费用，按《暂行办法》第二十四规定执行。

第十二条经自治区医保中心审核批准转往外地公立医院诊治人员发生的医疗费用，先由参保单位或本人垫付。诊治结束后由所在单位或本人凭转院审批手续、病历资料或复印件、医疗费收据、ＩＣ卡等有效凭证到自治区医保中心审核后按《暂行办法》的有关规定支付。

第十三条异地安置退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的参保人员，在当地定点医疗机构和定点零售药店发生的符合《暂行办法》有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用，由本人或家属持所住定点医疗机构的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费结算单等有关凭证到自治区医保中心办理支付手续，门诊医疗费从个人账户中支付。

第十四条对欠缴基本医疗费的单位或个人，在欠费期间发生的医疗费用分别由单位和个人暂付，待参保单位和个人补缴所欠全部费用后，由单位或个人持有效凭证到自治区医保中心办理支付手续。

第十五条在呼和浩特市内转院发生的费用按一次住院结算，由低一级转入高一级医院的参保人员要补交起付线标准的差额部分。

第十六条自治区医保中心对统筹基金和个人账户基金要分别管理，严格按照各自的支付范围结算，不得相互挤占。

第十七条自治区医保中心每年对定点医疗机构和定点零售药店进行履行基本医疗保险服务合同情况的评价。达到合同约定要求的，自治区医保中心给付剩余部分；未达到的，按协议予以扣减。

第十八条本办法由自治区劳动和社会保障厅负责解释。

第十九条本办法自发布之日起施行。

第二篇：武汉医疗保险费用结算流程

一、医疗保险费用结算（两定机构月度结算）1.办事依据：《武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》（武劳社[2001]125号）2.办事程序：

（1）定点医疗机构和定点零售药店个人帐户费用报销程序：

1）每月10日前，各定点医疗机构和定点零售药店向所在辖区社保处医保科申报上月费用，提供《医疗保险个人帐户定点医疗机构门诊费用申报表》或《医疗保险个人帐户定点零售药店费用申报表》。保存门诊处方、购药明细及结算发票备查。并于10日前在华南结算系统中进行费用交接汇总，将系统数据提交至医保中心数据库。

2）社保处医保科对两定机构申报的费用进行审核，产生审核汇总表，20日前报医保中心审核科。

3）审核科对两定机构申报的费用进行复核，产生费用应付帐，次月10日前交付财务科。（2）定点医疗机构住院费用申报程序：

1）每月10日前，各定点医疗机构向所在辖区社保处医保科申报上月住院费用，提供《住院医疗费用结算申报审核表》、《医疗保险住院医疗费用申报明细表》。保存结算发票、医疗保险定点医疗机构医疗费用结算清单、住院明细费用清单备查。并在5日前将上月住院费用结算数据上传至医保中心数据库。

2）社保处医保科对定点医疗机构申报的住院费用进行审核，产生审核汇总表，20日前报医保中心审核科。

3）审核科对定点医疗机构申报的住院费用进行复核，产生费用应付帐，次月10日前交付财务科。

4.收费标准：无收费 5.收费依据：无收费 6.办事时限：1个月

二、医疗保险费用结算（定点零星报销，含大额段费用）： 1.办事依据：《武汉市城镇职工在外地基本医疗保险管理办法》（武劳社[2001]123号）2.办事程序：定点零星报销包括长驻外地、易地安置人员和市内无卡费用报销。

（1）长驻外地、易地安置人员在外地发生的医疗费用，其出院后一个月内，由所在单位向辖区社保处申报结算；

（2）无卡人员费用是指：参保人原卡损坏、丢失，新进已享受医保待遇的参保人员卡未做出来，长驻外地、异地安置人员回汉在定点住院住院（门诊治疗重症慢性疾病）发生的医疗费用。先由参保人垫付，出院后10日内由其单位向所在辖区社保处医保科申报结算。3.需提交的材料：《医疗费用申报审核表》、发票、费用清单、住院病历（出院小结等）、门诊重症慢性疾病需原始处方，无卡人员费用报销需无卡原因说明（单位盖章）。4.收费标准：无收费 5.收费依据：无收费 6.办事时限：2个月

三、医疗保险费用结算（非定点零星报销，含大额段费用）： 1.办事依据：《武汉市城镇职工基本医疗保险转院管理规定》（武劳社[2001]122号）2.办事程序：

（1）申报：在医院治疗后5个工作日内，由单位或个人将就医情况写成书面申请报告，单位盖章（灵活就业人员由辖区社保处盖章），附相关资料到市医保中心紧急抢救窗口申报。（2）报销：审批通过的参保人员在出院后一个月之内，认真阅读填表说明，填写《医疗费用申报审核表》相应栏目并加盖公章，携申报审核表“第2条”规定的相关资料到医保中心申报窗口办理。3.须提交的材料：（1）申报：申请报告、门诊急救病历、相关检查报告（主要的能说明病情严重程度的检查）、120急救发票等资料。（2）报销：《医疗费用审核申报表》、发票原件、住院费用清单、医保卡和身份证复印件、出院小结、临时医嘱、长期医嘱、病案首页、手术记录、麻醉记录、置换材料发票复印件。4.收费标准：无收费 5.收费依据：无收费 6.办事时限：

(1）申报：收到参保人资料后7个工作日完成审批，并以电话形式通知经办人；

(2）报销：每月15前上报的费用，次月拨付；每月15日后申报的费用，隔月拨付。

第三篇：内蒙古自治区本级职工医疗保险暂行办法

内蒙古自治区本级职工医疗保险暂行办法

为推进我区城镇职工基本医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《内蒙古自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（内政发[1999]74号）制定本办法。

呼和浩特地区的中直、自治区直属机关、事业单位和中直企业自治区管理机构及其职工，都要依照本办法，参加自治区本级的职工医疗保险。

驻呼和浩特地区的中直、区直行政机关、事业单位和中直企业自治区管理机构，按照属地管理的原则，实行统一政策，统一领导，分别运作，待条件成熟后统一管理。

自治区劳动保障行政部门对城镇职工基本医疗保险实施行政管理，统一领导和组织组织自治区本级职工基本医疗保险工作，监督检查医疗保险基金的收支情况其主要职责是： 贯彻落实国家和自治区城镇职工医疗保险的有关政策。

会同有关部门制定和完善自治区城镇职工医疗保险的有关政策、制度。

会同呼市医疗保险行政管理部门对申报定点的医疗机构、零售药店进行资格审定。对基本医疗保险机构经办机构实施行政管理和监督。对基本医疗保险各项政策执行情况进行监督、检查，查处各种违反基本医保险有关规定的行为。

协调基本医疗保险实施工作中各部门的关系。

自治区医疗保险资金管理服务中心（以下简称医保中心）负有以下责任： 贯彻落实城镇职工医疗保险各项政策规定。

负责自治区本级职工基本医疗保险登记、缴费基数的核定、基金的管理及支付工作，编制基本医疗保险基金预决算方案。

负责自治区本级参保人员个人账户的建立、监督和管理。

负责与定点医疗机构、定点零售药店签订并履行基本医疗保险服务合同，监督、检查定点医疗机构、定点零售药店的医疗服务质量和收费。

受理参保单位、参保人员有关基本医疗保险业务的查询。负责计算机网络系统的建设和管理工作。

提出改进和完善基本医疗保险工作的建议和意见。做好其它服务、管理工作。

自治区财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督和管理；审计部门要定期对医保中心的基金收支和管理情况进行审计；自治区卫生行政部门、药品监督部门要加强对定点医疗机构和定点零售药店的行政管理，积极推进医疗卫生体制改革；自治区地税直属征收分局负责自治区本级医疗保险费的征缴。

自治区人民政府设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金的征缴、管理和使用进行监督。

内蒙古自治区本级定点零售药店管理暂行办法

为了加强本级职工基本医疗保险定点零售药店的管理，未参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁布的《基本医疗保险定点零售药店管理的暂行办法》(劳社部发[1999]16号)和《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法、费用结算暂行办法、个人账户及IC卡管理暂行办法》(内政办发[2001]3号)的有关规定，制定本办法。

第一条 本办法所称的定点零售药店是指经内蒙古或呼市劳动行政部门审查，并经内蒙古医疗保险资金管理服务中心（以下简称医保中心）确定的，为自治区本级城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构医师开出的自治区本级基本医疗保险专用处方，在定点零售药店购药的行为。

第二条 定点零售药店审查和确定的原则是：保证自治区本级职工基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药。

第三条 定点零售药店应具备以下资格与条件。

（一）持有药品监督管理局发放的《药品经营许可证》工商行政部门发放的营业执照，经药品监督部门年检合格。

（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关规定，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量。且2003年底前必须通过GSP认证的药品经营企业。

（三）严格执行国家、自治区、呼和浩特市规定的药品价格政策、经物价部门监督检查合格。

（四）具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力。

（五）能保证营业时间内至少有一名执业药师或主管药师在岗，营业人员需经市级以上药品监督管理部门培训合格。

（六）严格执行城镇职工医疗保险制度有关的政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。

第四条 愿意承担自治区本级职工基本医疗保险定点服务的零售药店，应向内蒙古自治区劳动行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

（一）药品经营企业许可证和营业执照的副本；

（二）药师以上药学技术人员的职称证明材料；

（三）药品经营品种清单及上一业务收支情况；

（四）物价部门监督检查合格的证明材料；药品监督管理部门关于上一无不良行为记录的证明材料。

（五）劳动行政部门规定的其他材料。

第五条 内蒙古自治区、呼和浩特市两级劳动行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料对零售药店是行审查，审查合格的发给定点零售药店资格证书。

第六条 自治区医保中心在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统一发放零售药店的标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。

第七条

自治区医保中心要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及审核等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，协议有效期为一年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方，并报内蒙古自治区劳动行政部门备案。

第八条

定点零售药店应配备专（兼）职管理人员与自治区医保中心共同做好各项管理工作。要建立计算机系统，对本级城镇职工基本医疗保险购药服务实行微机化管理。定点零售药店应严格执行《处方药和非处方药分类管理办法》，并遵守药品管理法律法规及国家、自治区物价管理部门的规定，明码标价，标识清楚，分类销售。因违反城镇职工基本医疗保险有关规定出售假冒伪劣或过期失效、变质、污染药品等引发的药事事故及纠纷的均由药店负责，对情节严重的给予取消定点资格的处罚。第九条 定点零售药店要严格执行《内蒙古自治区基本医疗保险药品目录》，药品备药率应达到《药品目录》内药品的80%以上，以保证参保患者用药需求。

第十条 参保人员持定点医疗机构开具的外配处方在定点零售药店购药时，药店工作人员要核对处方，《医疗保险证历》和IC卡，做到人、证、卡相符，杜绝冒名顶替购药。第十一条

定点零售药店要及时供应基本医疗保险用药，不得拒绝参保人员持处方购药，确保24小时提供服务。

第十二条

定点零售药店对参保患者所持处方必须经过医师审核签字（签章），要求严格按处方调配药品，不得串换药品、以物代药。

第十三条

定点零售药店应加强IC卡管理，刷卡购药只能用于符合《内蒙古自治区基本医疗保险药品目录》内的医疗消费。对每笔费用的明细需按自治区医保中心的规定做好登记，并实行单独管理。发现刷卡购药违反规定用于目录外消费的，要进行通报批评限期整改，兑换现金的发现一例取消定点资格。

第十四条 参保人员购药时，定点零售药店开单据必须让病人或亲属签字，负责给病人或家属解释发生费用的依据，并告知药品的使用方法及禁忌范围和履行宣传医保政策的义务。第十五条

定点零售药店必须保证药品的质量，要从具有《药品生产企业合格证》、《药品经营企业许可证》、《企业法人营业执照》的药品企业进药，要建立健全药品质量保证体系，强化质检和各项管理措施，严格药品验收、保管、储藏管理，确保药品安全有效。第十六条 需特殊管理的药品要设立专柜，按照国家的有关规定执行。第十七条

自治区医保中心会同药品监督管理、卫生物价等部门，定期对定点零售药店的基本医疗保险服务进行检查，定点零售药店要提供与检查有关的材料。

第十八条

定点零售药店对外配处方要单独管理，单独建账，要按自治区医保中心的要求，于每月10日前将上月参保患者购药费用明细统计表上报自治区医保中心监察科。

第十九条 定点零售药店要严格按照内政办发[2001]3号文件的有关规定与参保人员和定点医疗机构办理费用结算。自治区医保中心与定点零售药店按《内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险医疗费结算暂行办法》的有关规定和双方签订的协议结算。

第二十条 定点零售药店要全面履行服务协议，违反协议规定的依法承担违约责任。第二十一条 定点零售药店按考核确认（考核办法另行制定），考核不合格的取消定点资格，考核合格的由零售药店提出书面申请，由自治区医保中心与其签订下服务协议。第二十二条 凡违反本办法有关规定的，视不同情况通报或限期整改，拒不整改或整改无效的取消定点资格。

第二十三条 本办法由内蒙古自治区劳动行政部门负责解释。第二十四条 本办法自发布之日起实施。

内蒙古自治区本级定点药店 医疗保险工作内部管理措施

1、医保中心工作人员随时要对药店进行执行医保政策情况的核查，检查过程中需要调阅相关资料、询问工作人员及当事人，所涉及的人员应积极配合，不得以任何理由推诿；对存在的问题情况属实需相关人员签字时，不得以任何理由拒签，否则，将扣除责任人当月奖金；情节严重者，进行一定的经济处罚直至解聘。

2、热心为参保人员服务，认真查实参保人员投诉的有关问题，按照有关规定作出处理，并将投诉及处理情况及时反馈医保中心。否则，视情节严重程度对责任人进行经济处罚。

3、参保人员在本药店购药发生药事纠纷时，应在纠纷发生当日内通知医保中心备案，并申请有关部门进行鉴定，鉴定后不属于药事责任事故的，视情节轻重程度协商处理；属于药事责任事故的，一切后果由责任方承担。

4、参保人员购药时（包括外配处方购药）出现下列情况将对药店相关责任人进行一定的处罚，视情节严重程度给予其不合理费用的5-10倍处罚或扣除3个月奖金或半年资金。（1）在参保人员购药时，工作人员未认真核对《基本医疗保险证历》、IC卡，发生的不合理费用，由药店承担的；

（2）参保人员购药时，工作人员未认真进行处方识别，造成非定点医疗机构开据的处方刷卡购药时，其费用由药店承担的；

（3）参保人员购药时，工作人员未严格执行刷卡购药范围，刷卡购药超出《内蒙古自治区本级医疗保险药品目录》范围或串换药品，兑换现金的；

（4）凡参保人员购药小票，POS机票据及登记内容不相符的。即三票不统一，所造成的费用由药店承担的。

5、凡未明码标价，造成刷卡购药高于现金购药价格的，对责任人进行其费用的十倍处罚，并返还到参保职工手中。

6、按规定渠道购进药品时，出现假药、劣药，造成的后果由药店自负。

7、造成销售药品价格超过国家、自治区药品限定价格的，对责任人进行其费用的三倍罚款，其罚款费用退回参保人员手中。

8、对参保人员持外配处方到药店调剂，药师要严格按照国家处方调剂的规定，给予认真、准确、合理、无误的调剂。

9、凡出现刷卡购置目录外的药品、串换药品、以物代药情况的，视情节轻重给予责任人批评，并处以其发生费用5倍的罚款。

10、凡未按规定记录每笔刷卡费用的和未按时上报参保人员刷卡购药费用明细统计表的，要进行批评及一定的经济处罚。

11、药店工作人员违反国家有关法律、法规，则按有关规定处理。

12、定期更新医疗保险政策宣传栏。

参保人员个人账户的划分比例

个人账户以职工本人缴纳基本医疗保险基数为标准，参保单位及个人按时足额缴纳医疗保险费后，由医疗保险经办机构分别按以下比例划入个人账户：

（一）45岁以下（含45岁）的在职职工按1%划入

（二）45岁以上的在职职工按1.2%划入

（三）达到法定退休年龄的退休人员按本的退休金3.4%划入。

医疗参保人员IC卡购药程序

定点零售药服务公约

患者至上

关爱健康

正确配伍

耐心周到

合理用药

童叟无欺

热情服务

着装整齐

诚信守法

文明用语

明码标价

唱收唱付

一、树立全心全意为患者服务的思想和崇高的职业道德观念，忠诚药学事业，一切为了患者的健康。

二、举止端庄，文明礼貌，着装整洁，同情体贴病人。发药时语气温和，交待认真，详细、准确。

三、充分理解病人的心理状态，尊重病人，一视同仁，做到主动、热情、耐心、周到。认真听取病人的意见和要求，并尽力满足患者的要求。

四、对病人高度负责,把好药品质量关，不经销过期失效药品。认真核对处方，确保病人的用药安全、有效。

五、坚持信誉第一，以患者为中心，耐心详细地向患者介绍药品的药理作用。明码标价，计价准确。

六、严格执行法规和各项规章制度，决不允许利用工作之便，谋取私利，搞不正之风。

七、钻研业务，精益求精，工作严谨，避免差错。

药店定点工作的计划和措施

1、对持医疗卡的人员首先要进行身份识别,杜绝冒名购药。

2、杜绝用医疗卡购卖非医疗保险目录的药品。

3、定期学习医保知识,严格按照服务公约执行。

4、营业人员服务要主动热情，使用文明用语，对待持卡人员和现金购药人员要一事同仁。

5、定期与社保局信息科取得联系，做到信息准确无误，6、从正规渠道购进医保范围内的药品，尽量满足患者的用药需求。

7、严格审核处方，对门诊处方按医保目录执行。

8、每月及时向社保局上报门诊费用，及时结账，对门诊费用的结算要做到准确无误。

9、对以上出现的差错首先要进行批评，再出现错误者进行罚款。

医疗结算人员管理制度

1、遵守各项规章制度，坚持以患者为中心，以质量为核心，以病人满意为目标的服务宗旨。

2、语言文明，礼貌待人，做到热情接待耐心解释，来有迎声，去有送声。

3、坚持工作岗位，提高效率，善于收集参保人员对药店的建议，对患者提出的合理要求及时协调解决。

4、对每位参保患者要认真审核有效证件，杜绝冒名顶替，杜绝开社保以外的药品。

5、积极协助社保检查人员的工作不得以任何理由拒绝或刁难。

6、每月向社保局提供准确的信息。

目录

内蒙古自治区本级职工医疗保险暂行办法 内蒙古自治区本级定点零售药店管理暂行办法

内蒙古自治区本级定点药店医疗保险工作内部管理措施 参保人员个人账户的划分比例 医疗参保人员IC卡购药程序 定点零售药服务公约

药店定点工作的计划和措施 医疗结算人员管理制度

第四篇：关于2011年医疗保险费用结算有关问题通知（范文）

关于2011年医疗保险费用结算有关问题通知

各申报单位您好：

根据市医保中心相关要求，2011年12月20日（节假日顺延）前申报结算2011年12月15日前发生的医疗费用；12月15日至12月31日发生的医疗费用在2012年1月20日（节假日顺延）前申报结算；12月31日为2011年医疗费用清洁日期。未按上述规定申报的费用，医保基金不予支付。

请各申报单位按上述时间，及时申报相关医疗费用。

门诊手工报销申报所需要的材料如下：

（1）社保卡

（2）收费票据蓝单（票据右下角写着“医保已实时结算”的不予报销）

（3）检查、化验、治疗等费用的明细

（4）急诊需提供急诊诊断证明与急诊病历。

（5）社保卡丢失的，新发卡需提供加盖单位公章的丢失、新发证明和本人《新

发与补换卡领卡证明》原件及复印件。

（6）申报外伤费用需加盖单位公章的外伤原因证明和本人外伤就诊相关诊断

和病历

（7）异地就医费用需提供加盖单位公章的探亲、出差证明。其他材料同上。同

时需提供机打或加盖当地医院公章的手写的药品、检查、治疗单价及相关诊断。

东城社保中心

2011年11月21日

第五篇：XX年医疗保险费用结算报告

XX年医疗保险费用结算报告

医疗保险费用结算报告

自从我国启动实施基本医疗保险制度改革后，医院的医保政策执行情况与物价政策执行情况由最初的不是很理想到现在的执行情况良好，面对起步晚、扩面任务重、管理基础薄弱的压力;我们牢固树立最大限度保障参保人医疗权益思想，始终坚持扩面与管理两手抓;经过艰苦探索和不懈努力，已经建立起比较完备的医疗保险政策体系、以人为本的管理服务体系和多层次的保障体系，我市医疗保险走向了规范发展，平稳运行，医、患、保三方基本满意的良性循环轨道，实现了高点起步、跨越发展。

截止到今年，全地区参保人数已达人，覆盖面;基金累计征缴万元，累计支出万元，节余率;参保人住院(特殊病种门诊医疗)个人负担比例从启动之初的降为此确定定点医疗机构家，定点零售药店家，形成了布局合理、功能齐全的就医、购药服务体系;以《城镇职工基本医疗保险暂行办法》等个政府文件为主体，一系列扩面、就医、管理、结算文件相配套的政策体系基本形成;在实施基本医疗保险基础上，建立了超限额补充医疗保险、公务员医疗补助、灵活就业人员医疗保险、企业补充医疗保险和离休人员医疗保障制度，全市多层次医疗保障体系已经形成。下面从三个方向进行详细汇报。

在深化医院医保政策执行的过程中，我院坚持以“三个代表”和科学发展观为指导，坚持“以人为本、以病人为中心、以质量为核心”的方针，重点加强行风建设，深化医保政策重视程度，取得了一定的成效，受到了社会各界及广大病人的好评。今年以来，我院为解决人民群众看病贵，就医难问题，积极执行国家制定的医保政策，采取了许多有效措施，取得了可喜的成就，受到广大人民群众的广泛赞誉，我们做法有以下几点。

一是大力实施医保政策落实执行措施，分类指导，不拘一格，实现应保尽保医保启动之初是先将效益好、退休人员少的单位纳入医保，尽快形成基金积累。在随后的扩面中，难度越来越大，我们因地制宜，坚持原则性与灵活性统一，多种措施并举，分别将不同人群纳入医保范围，基本实现应保各保。

⒈落实执行医保政策目标责任制。我院成立医疗保险政策执行领导小组，不定期深入到日常工作中进行督促;每季度通报医保执行情况，对医保执行过程中的问题多次专题召开会议研究解决办法。将医保执行情况指标层层分解到部门基层;制定了完成任务的时间表，实现责任到人。

⒉因地制宜，对不同的单位和人群执行不同的参保政策。对大企业，实行统一政策、委托管理。即大企业向市医保中心缴费，医保中心将上缴的统筹部分扣，其余的统筹基金和个人账户基金按照超支不补、节余归己的原则于以返还，委托该企业自行管理，职工就医年内不放开，待遇支付严格按照市统一政策规范运作。大企业按此政策参保，即增加了参保的权重，又产生了重大的示范效应，推动了扩面的深入开展。

二是对有能力缴费但退休人员比例高的单位，按基本医疗保险政策缴费的同时，对退休人数超过在职职工以上部分，征收风险调剂金，保证一些企业及时参保，比常规思维下的分期分批纳入医保缩短年时间。三是对困难企业降低缴费比例，但待遇不降低。最大限度地保证了退休人员的基本医疗权益。

加大宣传力度，掀起灵活就业人员参保热潮。对医保政策宣传工作进行总体安排和周密部署;一是每年月份确定为全市医疗保险宣传月;以问答和图表的形式编辑了《医疗保险改革宣传提纲人印发宣传单万份，编印《医疗保险政策法规汇编》册，开展声势浩大的宣传活动;二是利用新闻媒体开展大型新闻发布会，在电台、电视台、报纸设立专栏宣传参保政策;三是针对灵活就业人员参保从政策上不能实行强制，只有在宣传上下功夫的实际情况，组织医保中心工作人员和定点医疗机构医护人员余人深入全市个社区，开展专门的灵活就业医保宣传活动，形成灵活就业人员参保热潮。

加大监察力度，依法推进医保政策执行工作开展。下达参保缴费通知单，凡未按规定期限参保的，移交劳动监察支队强制执行。仅去年就对户拖不参保和欠费断保单位实行处罚，督促参保人。

物价政策执行情况良好，我们认真贯彻落实《中华人民共和国价格法》、国家计委《关于商品和服务实行明码标价的规定》及医疗收费政策规定，健全制度，落实措施，扎实工作，价格公共服务深入人心，医疗收费行为日趋规范，取得了物质文明和精神文明双丰收，获得了好评。我们为此采取了具体措施。

1、明确职能，完善制度。为了切实解决群众看病难、看病贵的问题，使群众享受相对公平的医疗服务，我院在狠抓医疗服务质量的同时，大力规范医疗服务收费管理工作。成立以院长为责任人的医疗服务价格领导小组和以各相关职能科室负责人、专职物价员组成的医疗服务价格管理小组，医疗收费由财务科统一管理，总会计师分管。财务科物价室有三名专职物价员，负责全院医疗收费检查、监督、指导、申报和接待投诉等管理工作。各临床科室设有一名兼职物价员和专职医嘱录入员，负责本科室住院病人的医嘱、医疗费用的录入和监督，确保科室医疗收费准确、规范。严格执行各项医疗服务收费管理制度，明确规定管理职责和处罚措施：科室在为病人提供医疗服务收取医疗费用时，凡出现只收费不服务，收费后减少服务数量和降低服务质量，分解项目收费、重复收费、巧立名目收费，混淆收费性质而提高标准收费，无医嘱、无检查回报单收费，与医嘱记录不相符的收费行为均视为违规收费，一经查实，严肃处理。制度的完善，有效地规范了各科室医疗服务收费行为，有效地维护了消费者的合法权益。

2、加强监管，规范行为。为构建诚信、和谐的医患关系，实现群众、社会、政府“三满意”的目标，我院切实加大了对医疗服务收费的监管力度，有效降低医药费用。

一是规范收费行为。专职物价员每月发放医疗收费问卷调查表，到病房向病人调查医疗收费及费用清单落实情况，抽查在架病历，同时每个月按临床科室出院病人数的6%抽查归档病历。采取以上措施后，收费准确率大大提高，物价投诉明显减少。物价室切实履行监管职能，凡医疗收费投诉，要求三天内明确回复。经查实确有违规收费的，除将多收的费用从科室收入中扣除退给病人外，还将依照《价格违纪行为处罚规定》对科室处罚，并扣科主任和护士长考核分。通过严格的内部监管，医疗收费投诉逐年减少，无一例有效投诉。对有病人投诉和自查发现的违规收费问题，医院对当事科室按违规金额的十倍扣除绩效工资，起到了警示作用。药品采购严格实行“三审一定”，所有药品均实行网上集中招标采购。根据卫生部医院管理政策规定，药品收入不得超过全部业务收入的45%。医院进一步调整科室临床用药比例，规定内科片不超过38%，外科片不超过28%，对药品销量前10名严重不符合用药规定的药品进行降点购进或暂停使用。同时，医院还坚持药品收入不计入科室收入，不与医务人员的个人收入挂钩等措施，促使医院的收入比例合理，药品收入在医疗收入中比例下降。

二是抓好价格公示。率先在全市实行住院病人医疗收费电脑查询服务，在门诊大厅设立了医药费用查询窗口，对门诊病人的费用也实现了电脑查询。安排专职物价员进行费用咨询和查询工作，并在一线服务台设置价格查询本，随时方便病人查询。各医疗区病区设有物价投诉意见箱，公布医疗收费举报和咨询服务电话，正常上班时间由物价室负责，非上班时间由医院总值班受理，24小时接受监督。通过在各医疗区门诊和住院大厅采用价格公示牌、电子显示屏、触摸屏和医院网站等形式，公示医疗收费价格标准。各临床科室实行住院费用一日清单制度，出院结算时出具费用总清单，住院病人可以明明白白消费，增加了医疗收费的透明度，杜绝了不合理收费行为。三是接受社会监督。聘请了十多名社会监督员，监督医院的医疗收费和行风建设，为促进医院加强收费管理和行风建设起到了积极的作用。

3、健全网络，惠及民生。信息网络服务建设是价格管理的重要基础。全院信息系统升级，完成了集团集成平台信息系统的建设，全面建立了HIS系统、LIS系统、PACS系统等现代化医院信息网络平台，确保了医疗服务价格的规范、统一。周六、周日和法定节假日全免门诊诊疗费;60岁以上老人全免门诊挂号费、诊查费;对五保户、低保户等弱势人群免收门诊挂号费;对下岗再就业人员体检费减半、伤残人员鉴定费减半收费;对全市进入医保的离休干部医药费让利12%;开展爱心工程活动，对全市五保户、孤寡老人的医疗救助活动。

根据《基本医疗保险费用结算管理意见的通知》，我们制定了《医疗保险费用结算办法》认真贯彻执行。实行住院患者“一日清单”制度。“清单”必须按日发放，做到一日一清。各科室要建立发放清单签字簿，发放清单时要履行签字手续，每月将发放清单签字簿报到财务科。要认真书写病历，住院患者的医嘱单、报告单、收费单要“三单”相符。

我们知道，医疗保险制度的费用结算,一直是医疗制度改革的难点、重点。医疗保险结算方式决定并影响着医疗费用支出水平及其上涨率,不同的结算方式会为定点医院提供不同的经济诱因,会影响并引起其不同的医疗行为,导致不同的经济后果。而不同的结算方式中费用控制的难易程度也存在着较大差别。医疗保险制度改革的成功与否,在很大程度上取决于医疗保险结算办法设计得是否合理,既要兼顾医、患、保各方的利益,又要做到设计科学、合理、易于操作。怎样有效地管理使用资金,医疗费用结算办法是关键,探索科学合理的医疗费用结算办法,是摆在社保工作者面前的重要任务。积极探索多种结算方式的选择与组合,混合使用各种支付方式以避免单一支付方式的弊端,已成为更好履行费用结算方式协议的共识。我们将进一步解放思想，树立超常规跨越式发展的理念，争取在今后工作中再创佳绩。