关于印发《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》的通知

第一篇：关于印发《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》的通知

广州市人力资源和社会保障局文件

穗人社发〔2012〕61号

关于印发《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》的通知

各有关单位：

现将《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》印发给你们，请贯彻执行。执行过程中遇到问题，请及时反映。

广州市人力资源和社会保障局

二〇一二年六月二十五日

广州市社会医疗保险就医 及零星医疗费报销管理办法

第一章 总 则

第一条 为加强本市社会医疗保险就医、零星医疗费报销及个人医疗帐户管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》和国家、省有关规定，并结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市社会医疗保险参保人就医、零星医疗费报销及个人医疗帐户的管理。

第三条 市人力资源社会保障行政部门负责本办法的组织实施，市医疗保险经办机构负责管理具体事务。

第二章 就医凭证

第四条 本市社会医疗保险参保人就医实行全市统一的社会医疗保险凭证管理。

在参保人办理参保登记并缴费到账的次月，由用人单位（或负责组织参保的单位）经办人统一到医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证，并于当月分发给参保人；无用人单位的由个人自行到医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证。

第五条 本市医疗保险经办机构根据本市社会医疗保险政策及中国人民银行有关规定，在社会医疗保险凭证内为参保人分别设立个人医疗保险专用账户及全国通用的具有银行借记卡金融功能账户，社会医疗保险凭证管理协议银行（以下简称协议银行）按照中国人民银行相关规定对账户进行管理。

第六条 首次申领社会医疗保险凭证的，免收工本费。挂失、补发等有关费用按相关规定收取，成本费由个人承担。

参保人社会医疗保险凭证遗失、损毁，须携带本人有效身份证件及时在本市内的相应协议银行任一营业网点办理挂失、换卡手续，15个工作日后在同一网点凭社会医疗保险凭证挂失申请书及本人有效身份证件领取新卡。

社会医疗保险凭证遗失或重制期间，参保人可凭协议银行出具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及医疗费用结算。

第七条 社会医疗保险凭证具有下列医疗保险功能：

（一）可作为参保人在本市社会保险定点医疗机构和医疗保险定点零售药店（以下简称定点医药机构）就医、购药及医疗费用结算的凭证。

（二）医疗保险个人医疗帐户资金的注资、支取凭证。

（三）符合医疗保险政策规定给予报销的参保人零星医疗费用的划入、支取。

（四）经批准长期异地就医人员的普通门诊统筹每月包干资金的划入、支取。

（五）在相应协议银行网点或医疗保险业务信息查询设施上查询其个人医疗帐户的有关情况。

（六）根据社会医疗保险凭证相关主管部门要求设定的其他功能。

第八条 社会医疗保险凭证不得涂改及伪造，除提供参保人亲属作为使用个人医疗帐户资金的凭证外，不能转借他人使用。参保人亲属在使用参保人个人医疗帐户资金支付费用时，应当出示本人有效身份证件。

定点医药机构应认真核对参保人社会医疗保险凭证及个人信息资料，违规使用产生的费用，医疗保险基金不予支付。

第三章 就医管理

第九条 参保人应当在本市社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医和医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）购药。在本市统筹区内非定点医药机构发生的医疗、购药费用，医疗保险基金不予支付（因急诊、抢救需要进行急诊留院观察或住院的除外）。

第十条 参保人可在本市任一定点医药机构出示有效的社会医疗保险凭证，使用个人医疗帐户资金支付符合规定的医药费用。

第十一条 享受本市基本医疗保险普通门诊统筹、门诊指定慢性病、门诊特定项目待遇的参保人就医应当按相关文件规定执行。

第十二条 参保人在定点医疗机构门诊就医每次处方药量：急性疾病不得超过3日量；一般慢性病不得超过7日量；患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。

第十三条 经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保病人，可自主选择本市任一住院定点医疗机构就医。

定点医疗机构应当按照卫生行政部门核准登记的诊疗科目及医疗技术条件收治参保病人，严格执行卫生行政部门规定的入院及出院标准。

参保人应当配合定点医疗机构执行卫生行政部门规定的入院、出院标准及住院管理规定。住院治疗符合出院标准不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用，医疗保险统筹基金不予支付。

第十四条 定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时，应当做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；应当尽可能使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施。

住院参保人必需使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，须经参保人或家属同意并签字。

参保人出院时，定点医疗机构开具出院医嘱中，出院带药的品种和数量应当符合本次就诊疾病病情所需，一般不超过7日量。出院医嘱开具的诊疗项目及医疗服务设施费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十五条 住院参保人因病情需要转往市内其他定点医疗机构治疗的,须由定点医疗机构主诊医生根据有关标准及规定提出转诊理由，经副主任医师以上人员或科主任签字，由定点医疗机构医务（医保）管理部门审核并报本市医疗保险经办机构确认。急、危重病例可先行转院，并于5个工作日内补办转院确认手续。

参保人住院期间按规定转院治疗的，转入医疗机构起付标准高于转出医疗机构的，参保人须补交起付标准差额费用，低于转出医疗机构的，不需另付起付标准费用。

第十六条 参保人在出院后15日内因同一疾病复发需再次在同一定点医疗机构住院的，经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，由定点医疗机构医务（医保）管理部门审核并报市医疗保险经办机构确认后，参保人需按重新住院支付起付标准费用。

参保人未达到出院标准而被安排出院，出院后15日内因同一疾病在同一定点医疗机构重复住院，经市医疗保险经办机构审核确认属实的，参保人不需支付重复住院起付标准费用。

第十七条 定点医疗机构对符合出院或转院标准的参保人办理出院或转院时，应事先告知参保人或家属，并将告知情况及手续存档备查。不得将未达到出院或转院标准的参保人安排出院或转院。

市人力资源社会保障部门定期组织医疗专家对住院的参保人病历进行检查，将定点医疗机构对参保人当次住院门诊入院诊断与出院诊断符合率、重复住院诊断符合率，出院参保人治愈率、好转率，同一疾病重复住院率，转院率等情况纳入市人力资源社会保障部门对定点医疗机构年度考核指标。具体考核办法，由市人力资源社会保障部门另行制定。

第四章 异地就医管理

第十八条 参保人在本市统筹区以外的境内其他地区（不含香港、澳门、台湾地区，以下简称异地）的就医行为统称异地就医，具体包括：

（一）长期异地就医：参保人在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上，因病在异地选定的当地医疗保险定点医疗机构（以下简称异地医疗机构）就医。

（二）异地急诊：参保人在境内异地医疗机构急诊住院或急诊留观。

（三）学生异地就医：在校学生休假、因病休学期间，回到户籍所在地；或在异地分校学习、实习期间在异地医疗机构就医。

（四）异地转诊：本市参保病人经审批后转外地治疗的。

（五）政策规定的其它异地就医情形。

第十九条 本办法所称的长期异地就医，需事前到本市医疗保险经办机构办理异地就医确认手续。长期异地工作、学习的在职参保人由用人单位统一申办，其他参保人由单位或个人办理。

第二十条 用人单位及个人申办异地就医时应提供如下资料：

（一）属长期异地居住的应提供：

1、居住地为户籍所在地的，提供有关户籍证明复印件；居住地属非户籍所在地的，提供居住地所属派出所、街道、居（村）委会出具的连续居住6个月以上证明原件或暂住证复印件；

2、申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。

（二）属长期异地工作、学习的应提供：

参保人与用人单位签订的有效劳动合同复印件及《广州市基本医疗保险参保人异地就医申报名册表》或单位外派学习的证明及有关材料（均须加盖单位公章）。

（三）视情况应提供的有关证明材料：

1、在用人单位异地分支机构工作的，需提供该分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件（须加盖单位公章）。

2、用人单位为非劳务派遣性质，但未在异地设置分支机构的，需提供用人单位项目（施工）合同、有关购置或租赁柜台或房屋的证明（如租柜协议、购房合同、租房合同等）复印件（须加盖单位公章）等材料，并提供书面情况说明。

3、用人单位为非劳务派遣性质，异地工作地点变动频繁或无固定异地工作点（如驻外施工、航海等）的，需提供项目（施工）合同、项目立项文件、驻外岗位及人员的证明材料复印件（须加盖单位公章）。

4、用人单位属劳务派遣性质的，需提供用人单位的营业执照、资质证明材料、与用工单位签订的派遣协议及被派遣人员名单复印件（须加盖用人单位公章），用工单位出具的异地项目合同、用工协议及驻外岗位及人员的证明材料复印件（须加盖单位公章）。

5、属人力资源服务机构代理用人单位办理社保业务的，相关申请除需按以上规定办理外，还提供用人单位委托该机构代理用人单位办理社保业务的相关资料复印件。

第二十一条 属以下情形的，参保人其异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：

（一）参保人返回本市长期居住、工作；

（二）学习结束返回本市；

（三）变更参保单位；

（四）因情况变化，已不属本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

第二十二条 长期异地就医参保人须在异地选择定点医疗机构定点就医。可在居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的异地医疗机构，作为参保人的异地就医医疗机构。

参保人选定异地就医医疗机构，需经选定的异地医疗机构和当地医疗保险经办机构审核盖章确认后到本市医疗保险经办机构办理确认手续。选定后原则上6个月内不予变更。因病情治疗需要、迁移新居住地、异地医疗机构名称或等级变更等原因，凭相应资料到本市医疗保险经办机构办理变更手续。

驻外工程施工、航海等工作流动性强的参保人无法选定异地医疗机构的，应由用人单位出具证明，报本市医疗保险经办机构确认。

第二十三条 参保人在异地医疗机构开展门诊特定项目（以下简称门特）或门诊指定慢性病（以下简称门慢）治疗的，按门特或门慢治疗的相关规定就医，并按下列办法办理相关手续：

（一）尚未在本市人力资源社会保障部门指定定点医疗机构办理门特、门慢待遇确认的参保人，应持异地选定相应医疗机构《疾病诊断证明》及门特、门慢申请等相关资料，在本市医疗保险经办机构及指定定点医疗机构办理待遇确认手续。

（二）原已在本市人力资源社会保障部门指定定点医疗机构进行相应门特（不含家庭病床）待遇确认的参保人，应持异地选定相应医疗机构的《疾病诊断证明》及已审批的异地就医资料、门特资料，在本市医疗保险经办机构申请变更门特指定定点医疗机构。

原已在本市医疗保险指定定点医疗机构进行相应门慢待遇确认的参保人，可直接在相应异地医疗机构就医。

第二十四条 凡患有本市可以治疗的疾病和已开展的诊疗项目，原则上不能转诊市外。本市定点医疗机构不具备条件进行诊疗的参保病人，需转市外医疗机构就诊住院的，须经本市2家三级定点医疗机构专家会诊同意后，由定点医疗机构主诊医生填写《广州市社会医疗保险参保人统筹区外转诊申请表》，经副主任医师以上人员或科主任签字，医务（医保）管理部门审核盖章，报本市医疗保险经办机构审批后转外地治疗，在转诊指定的医疗机构发生的医疗费用按规定给予报销。每次转诊市外审批有效期为6个月。

参保人转市外治疗期间，需再次转诊的，应重新办理转诊手续。

第二十五条 经审批同意的异地就医参保人符合规定的基本医疗费用，由本市医疗保险经办机构按本市基本医疗保险有关标准给予相应的待遇。

长期异地就医人员的普通门诊统筹待遇的包干费用，按照本市基本医疗保险有关文件执行。

第二十六条 已经办理异地就医确认手续的参保人，在与本市异地就医医疗费用结算合作的统筹地区的定点（或指定）医疗机构就医所发生的符合规定的医疗费用，由定点（或指定）医疗机构按相关规定给予记账结算。基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施目录范围及支付标准按照就医地基本医疗保险有关规定执行，待遇标准按本市基本医疗保险有关标准给予支付。

第二十七条 已经办理异地就医确认手续的参保人临时回本市统筹区内就医，在定点医疗机构发生急诊留院观察及急诊住院，符合规定的医疗费用，由参保人先垫付医疗费用再申办零星医疗费报销，其他医疗费用医疗保险基金不予支付。

已办理异地就医确认手续的参保人，因急诊或抢救在非选定的异地医疗机构需要进行急诊留院观察或住院的，相关医疗费用由个人垫付，符合规定的医疗费用结算后到市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销。

已办理门特、门慢待遇确认的参保人，临时回本市统筹区内就医的，零星医疗费报销连续时间不超过6个月。

第五章 零星医疗费报销管理

第二十八条 参保人零星医疗费的报销范围包括：

（一）符合本办法规定异地就医范围的基本医疗费用；

（二）因待遇追溯、医疗保险系统故障等客观原因未能在定点医疗机构记账结算的基本医疗费用；

（三）参保人因患病急诊或抢救，以及病情治疗特殊需要，经本市医疗保险经办机构核准，在本市统筹区内非本市定点医疗机构住院或急诊留院观察发生的基本医疗费用；

（四）符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。

第二十九条 参保人办理零星医疗费报销时需提交以下基本资料：

（一）社会医疗保险凭证正、反面复印件；

（二）财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件（加盖医疗机构的收费业务用章）；

（三）医疗费用开支明细汇总清单（含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等）；

（四）就医医疗机构盖章的诊断证明材料；

（五）办理住院医疗费用报销的，应提供住院病历首页、出院小结复印件（加盖医疗机构病历档案管理专用章）；

（六）根据市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的材料。

第三十条 不同情形的零星医疗费报销业务还需提交以下专项资料：

（一）属长期异地就医参保人需提供申报异地就医的确认资料复印件。

（二）属急诊异地就医参保人需提供单位人事部门出具的出差、公派学习或享受探亲假的证明，急诊门诊病历或急诊留院观察病历复印件。

（三）学生异地就医需提供：

1、学校学生管理部门出具的在异地实习或分校就读的有关证明材料；

2、回（原）户籍所在地发生医疗费的需提供户籍地家庭户口簿复印件；

3、因病休学或休假期间，需提供学校学生管理部门出具的因病休学证明及休假证明；

4、大中专院校医疗保险管理部门代办学生办理零星医疗费报销的，需提供《大中专院校代办广州市社会医疗保险零星医疗费报销申请单》。

（四）因急诊在本市统筹区内非定点医疗机构急诊留观或住院，需提供参保人或其家属出具的书面报告及已经本市医疗保险经办机构批准的《广州市社会医疗保险参保人非定点医疗机构就医申请表》原件。

（五）因医疗保险系统故障等原因，参保人在本市定点医疗机构不能直接记账结算的基本医疗费用，需提供就诊定点医疗机构医疗保险管理部门出具的相关证明。

（六）政策规定的其它异地就医情形，按市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求提供的材料。

第三十一条 参保人应在结算医疗费用后6个月内到本市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销手续。超过1年未办理零星医疗费报销手续的，医疗保险基金不予支付。

第三十二条 医疗保险经办机构对参保人申报符合规定的基本医疗费用，按规定审核后，应当由医疗保险统筹基金支付的医疗费用，在40 个工作日内通过协议银行直接拨付到参保人社会医疗保险凭证中个人银行结算账户。需进一步核实的医疗费审核拨付时间可再适当延长，但最长不超过90个工作日。

第六章 个人医疗帐户管理

第三十三条

医疗保险经办机构为符合规定的参保人建立个人医疗帐户，按照有关规定的标准划入个人医疗帐户资金。

（一）在职参保人员从缴费次月开始按规定划拨个人医疗帐户资金。

（二）参保人退休时已满基本医疗保险缴费年限的，从社会保险经办机构核定符合享受退休待遇的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗帐户资金。

（三）参保人退休时不满基本医疗保险缴费年限的，从一次性缴纳不足年限的过渡性基本医疗保险金的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗帐户资金；一次性缴纳确有困难，经社会保险经办机构批准按月缴纳的，从缴费的次月开始按退休人员的标准划拨个人医疗帐户资金。

（四）具有本市城镇户籍，男年满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员，满基本医疗保险缴费年限的，从社会保险经办机构核定的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗帐户资金；不足基本医疗保险缴费年限的，从一次性缴纳不足年限的过渡性基本医疗保险金的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗帐户资金。

（五）参保人服义务兵役期间，保留基本医疗保险关系；退出现役时，按《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》及《关于军地医疗保险个人账户转移办法的通知》（〔2000〕后财字第184号）的规定执行。

（六）因生存情况不明确或死亡后被停发养老待遇的参保人，医疗保险经办机构应于次月停止为其划入个人医疗帐户资金；当生存情况明确后重新领取养老待遇时，给予恢复划入个人医疗帐户资金。

（七）凡不符合领取医保待遇条件的，多划拨的个人医疗帐户资金应予以追回。

第三十四条 协议银行应在接到市医疗保险经办机构划拨参保人个人医疗帐户的通知及款项的次日，将个人医疗帐户资金划入参保人的个人医疗保险专用账户。

参保单位（或负责组织参保的单位）、参保人在6个月内未前往医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证的，协议银行将对社会医疗保险凭证内的个人医疗帐户资金实施止付处理，待参保单位或参保人领取社会医疗保险凭证后取消止付处理。

第三十五条 参保人在本市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用：

（一）缴交社会医疗保险费；

（二）在本市定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用；

（三）在本市定点医疗机构预防接种及体检费用；

（四）在本市定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。

第三十六条 个人医疗帐户按季结息。计息年度为每年6月21日至次年6月20日，以每年6月20日银行结息后每个参保人员的个人医疗帐户资金账户余额作为上年的基数。

属当年筹集的，按活期存款利率计息；上年结转的，按3个月期整存整取银行存款利率计息。

第三十七条 个人医疗帐户资金不得挪作他用，不得提取现金，本金和利息可以结转使用和继承。

参保人死亡后，个人医疗帐户仍有结余的，由单位或家属持有关证明到医疗保险经办机构申请对其个人医疗帐户进行清算，注销其个人医疗帐户，个人医疗帐户余额按《中华人民共和国继承法》的有关规定由继承人继承；没有继承人的，个人医疗帐户余额纳入医疗保险统筹基金。参保人家属或单位经办人凭市医疗保险经办机构出具的《广州市社会医疗保险支取个人医疗帐户通知单》，到协议银行办理社会医疗保险凭证注销手续。

参保人出境定居的,个人医疗帐户余额以现金形式发还本人，保留其个人医疗帐户。

跨统筹地区流动就业的人员，转移社会医疗保险关系时，可凭相关资料转移或支取个人医疗帐户余额。

第三十八条 参保人死亡后，因单位（或负责组织参保的单位）或家属延迟办理社保死亡减员手续的，医疗保险经办机构可以在死亡人员个人医疗保险专用账户扣回死亡后多支付的医疗保险待遇款项；不能全额扣回的，有权向不当得利的责任人追收剩余部分。

第七章 法律责任

第三十九条 医疗保险经办机构、定点医药机构及协议银行，要认真做好社会医疗保险凭证的管理、宣传工作，妥善解决社会医疗保险凭证使用过程中遇到的问题。

因协议银行违反规定，造成参保人、定点医药机构、医疗保险基金损失的，由协议银行赔偿。

因定点医药机构违反规定，造成医疗保险个人医疗帐户违规支付或医疗保险基金损失的，由相关定点医药机构负责赔偿。

社会医疗保险凭证经办机构及协议银行的工作人员，在经办过程中出现失职、滥用职权、营私舞弊、索贿受贿行为的，由其所在单位按规定处理，构成犯罪的由司法机构追究刑事责任。

第四十条 单位和个人有以下行为之一的，由医疗保险经办机构责令其全额退回医疗保险基金，情节严重的，按照国家有关法律法规处理：

（一）伪造劳动关系或冒用他人个人资料参加社会医疗保险并享受医疗保险待遇的；

（二）冒用、伪造参保人身份或社会医疗保险凭证在社会保险定点医疗机构就医，并享受医疗保险待遇的；

（三）将不属于医疗保险基金支付的医疗费用转由医疗保险基金支付的；

（四）伪造、变造票据、病案资料等的形式骗取医疗保险基金的；

（五）使用社会医疗保险凭证，将医疗保险基金支付的诊疗项目、药品等违规转卖从中获取收益的；

（六）使用参保人个人医疗帐户资金支付日用品、生活用品等非医疗用品费用的；

（七）套取参保人个人医疗帐户资金的；

（八）以其他方式骗取医疗保险基金待遇的。

第四十一条 人力资源社会保障部门依法对医疗保险待遇领取情况进行稽核时，被检查的单位和个人应当如实提供与医疗保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

对于不符合享受医疗保险待遇条件或多领取医疗保险待遇的参保人，应当将已享受或多领取的医疗保险待遇所涉及的金额退回医疗保险基金。拒不退回的，用人单位应当配合人力资源社会保障部门采取相应措施追回。

第八章 附则

第四十二条 本办法自印发之日起施行，有效期5年，相关法律依据变化或有效期届满，根据实施情况依法评估修订。本办法印发前的规定与本办法有不一致的，以本办法为准。

第二篇：《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》

《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理

办法》全文

http://gz.bendibao.com/gzsi/ 本地宝广州社保 2012年5月15日 来源：本地宝

广州市人力资源和社会保障局文件

穗人社通告〔2012〕5号

关于公开征求对《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》意见的通告

《关于印发<广州市城镇职工基本医疗保险就医和个人医疗帐户管理办法>的通知》(穗劳社医〔2001〕19号)及《关于印发〈广州市基本医疗保险零星医疗费审核报销管理规定〉的通知》(穗劳社医〔2002〕7号)实施以来，对医疗保险参保人就医管理、个人医疗账户管理和零星医疗费审核报销管理等方面作了明确规定。鉴于上述文件有效期届满，为进一步保障参保人员基本医疗需求，延续参保人员的医疗保险待遇，根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(穗府令〔2008〕第11号)有关规定，结合本市实际，广州市人力资源和社会保障局在大量调研及征求相关单位意见的基础上，对文件进行了修订，拟定了《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》(征求意见稿，以下统称《办法》)。

现于2012年5月14日至2012年5月24日期间，公开征求社会各界对《办法》的意见。广大市民可通过登陆广州市人力资源和社会保障局网站(网址：http://www.xiexiebang.com

广州市人力资源和社会保障局

二〇一二年五月十一日

广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法

(征求意见稿)

第一章 总 则

第一条 为加强本市社会医疗保险参保人就医、零星医疗费报销及个人医疗账户管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(穗府令〔2008〕第11号)和国家、省有关规定，并结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市社会医疗保险参保人就医、零星医疗费报销及个人医疗账户的管理。

第三条 市人力资源社会保障行政部门负责本办法的组织实施，市医疗保险经办机构负责管理具体事务。

第二章 就医凭证

第四条 本市社会医疗保险参保人就医实行全市统一的社会医疗保险凭证管理。

在参保人办理参保登记并缴费到账的次月，由用人单位(或负责组织参保的单位)经办人统一到医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证，并于当月分发给参保人;无用人单位的由个人自行到医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证。

第五条 本市医疗保险经办机构根据本市社会医疗保险政策及中国人民银行有关规定，在社会医疗保险凭证内为参保人分别设立个人医疗保险专用账户及全国通用的具有银行借记卡金融功能账户，社会医疗保险凭证管理协议银行(以下简称协议银行)按照中国人民银行相关规定对账户进行管理。

第六条 首次申领社会医疗保险凭证的，免收工本费，挂失、补发等有关费用按相关规定收取，成本费由个人承担。

参保人社会医疗保险凭证遗失、损毁，须携带本人有效身份证件及时在本市内的相应协议银行任一营业网点办理挂失、换卡手续，15个工作日后在同一网点凭社会医疗保险凭证挂失申请书及本人有效身份证件领取新卡。

社会医疗保险凭证遗失或重制期间，参保人可凭协议银行出具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及医疗费用结算。

第七条 社会医疗保险凭证具有下列医疗保险功能：

(一)可作为参保人在本市社会保险定点医疗机构和医疗保险定点零售药店(以下简称定点医药机构)就医、购药及医疗费用结算的凭证。

(二)医疗保险个人医疗账户资金的注资、支取凭证。

(三)符合医疗保险政策规定给予报销的参保人零星医疗费用的划入、支取。

(四)经批准长期异地就医人员的普通门诊统筹每月包干资金的划入、支取。

(五)在相应协议银行网点或医疗保险业务信息查询设施上查询其个人医疗账户的有关情况。

(六)根据社会医疗保险凭证相关主管部门要求设定的其他功能。

第八条 社会医疗保险凭证不得涂改及伪造，除提供参保人亲属作为使用个人医疗账户资金的凭证外，不能转借他人使用。参保人亲属在使用参保人个人医疗账户资金支付费用时，应当出示本人有效身份证件。

定点医药机构应认真核对参保人社会医疗保险凭证及个人信息资料，违规使用产生的费用，医疗保险基金不予支付。

第三章 就医管理

第九条 参保人应当在本市社会保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)就医和医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)购药。在本市统筹地区内非定点医药机构发生的医疗、购药费用，基本医疗保险基金不予支付(因急诊、抢救需要进行急诊留院观察或住院的除外)。

第十条 参保人可在本市任一定点医药机构出示有效的社会医疗保险凭证，使用个人医疗账户资金支付符合规定的医药费用。

第十一条 享受本市基本医疗保险普通门诊统筹、门诊指定慢性病、门诊特定项目待遇的参保人就医应当按相关文件规定执行。

第十二条 参保人在定点医疗机构门诊就医每次处方药量：急性疾病不得超过3日量，一般慢性病不得超过7日量;患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。

第十三条 经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保病人，可自主选择本市任一住院定点医疗机构就医。

定点医疗机构应当按照卫生行政部门核准登记的诊疗科目及医疗技术条件收治参保病人，严格执行卫生行政部门规定的入院及出院标准。

参保人应当配合定点医疗机构执行卫生行政部门规定的入院、出院标准及住院管理规定。住院治疗符合出院标准不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用，医疗保险统筹基金不予支付。

第十四条 定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时，应当做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费;应当尽可能使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施。

住院参保人必需使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，须经参保人或家属同意并签字。

参保人出院时，定点医疗机构开具出院医嘱中，出院带药的品种和数量应当符合本次就诊疾病病情所需，一般不超过7日量。出院医嘱开具的诊疗项目及医疗服务设施费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十五条 住院参保人因病情需要转往市内其他定点医疗机构治疗的,须由定点医疗机构主诊医生根据有关标准及规定提出转诊理由，经副主任医师以上人员或科主任签字，由定点医疗机构医务(医保)管理部门审核并报本市医疗保险经办机构备案。急、危重病例可先行转院，并于5个工作日内补办转院备案手续。

参保人住院期间按规定转院治疗的，转入医疗机构起付标准高于转出医疗机构的，参保人须补交起付标准差额费用，低于转出医疗机构的，不需另付起付标准费用。

第十六条 参保人在出院后15日内因同一疾病复发需再次在同一定点医疗机构住院的，经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，由定点医疗机构医务(医保)管理部门审核并报市医疗保险经办机构确认后，参保人需按重新住院支付起付标准费用。

参保人未达到出院标准而被安排出院，出院后15日内因同一疾病在同一定点医疗机构重复住院，经市医疗保险经办机构审核确认属实的，参保人不需支付重复住院起付标准费用。

第十七条 定点医疗机构对符合出院或转院标准的参保人办理出院或转院时，应事先告知参保人或家属，并将告知情况及手续存档备查。不得将未达到出院或转院标准的参保人安排出院或转院。

市人力资源社会保障部门定期组织医疗专家对住院的参保人病历进行检查，结合定点医疗机构对参保人当次住院门诊入院诊断与出院诊断符合率、重复住院诊断符合率，出院参保人治愈率、好转率，同一疾病重复住院率，转院率等情况纳入市人力资源社会保障部门对社会保险定点医疗机构考核指标。具体考核办法，由市人力资源社会保障部门另行制定。第四章 异地就医管理

第十八条 参保人在本市行政区域以外的境内其他地区(不含香港、澳门、台湾地区，以下简称异地)的就医行为统称异地就医，具体包括：

(一)长期异地就医：参保人在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上，因病在异地选定的当地医疗保险定点医疗机构(以下简称异地医疗机构)就医。

(二)异地急诊：参保人在境内异地医疗机构急诊住院或急诊留观。

(三)学生异地就医：在校学生休假、因病休学期间，回到户籍所在地;或在异地分校学习、实习期间在异地医疗机构就医。

(四)异地转诊：本市参保病人经审批后转外地治疗的。

(五)政策规定的其它异地就医情形。

第十九条 本办法所称的长期异地就医，需事前到本市医疗保险经办机构办理异地就医确认手续。长期异地工作、学习的在职参保人员由用人单位统一申办，其他参保人员由单位或个人办理。

第二十条 用人单位及个人申办异地就医时应提供如下资料：

(一)属长期异地居住的应提供：

1.居住地为户籍所在地的，提供有关户籍证明复印件;居住地属非户籍所在地的，提供居住地所属派出所、街道、居(村)委会出具的连续居住6个月以上证明原件或暂住证复印件;

2.申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。

(二)属长期异地工作、学习的应提供：

参保人与用人单位签订的有效劳动合同复印件及《广州市基本医疗保险参保人异地就医申报名册表》或单位外派学习的证明及有关材料(均须加盖单位公章)。

(三)视情况应提供的有关证明材料：

1.在用人单位异地分支机构工作的，需提供该分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件(须加盖单位公章)。

2.用人单位为非劳务派遣性质，但未在异地设置分支机构的，需提供用人单位项目(施工)合同、有关购置或租赁柜台或房屋的证明(如租柜协议、购房合同、租房合同等)复印件(须加盖单位公章)等材料，并提供书面情况说明。

3.用人单位为非劳务派遣性质，异地工作地点变动频繁或无固定异地工作点(如驻外施工、航海等)的，需提供项目(施工)合同、项目立项文件、驻外岗位及人员的证明材料复印件(须加盖单位公章)。

4.用人单位属劳务派遣性质的，需提供用人单位的营业执照、资质证明材料、与用工单位签订的派遣协议及被派遣人员名单复印件(须加盖用人单位公章)，用工单位出具的异地项目合同、用工协议及驻外岗位及人员的证明材料复印件(须加盖单位公章)。

5.属人力资源服务机构代理用人单位办理社保业务的，相关申请除需按以上规定办理外，还提供用人单位委托该机构代理用人单位办理社保业务的相关资料复印件。

第二十一条 属以下情形的，参保人其异地就医确认时效随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：

(一)参保人返回本市长期居住、工作;

(二)学习结束返回本市;

(三)变更参保单位;

(四)因情况变化，已不属本市基本医疗保险规定异地就医范围等情形的。

第二十二条 长期异地就医参保人须在异地选择定点医疗机构定点就医。可在居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的异地医疗机构，作为参保人的异地就医医疗机构。

选定的异地就医医疗机构，需经相关医疗机构和当地社会医疗保险经办机构审核盖章确认后到本市医疗保险经办机构办理确认手续。选定后原则上6个月内不予变更。因病情治疗需要、迁移新居住地、异地医疗机构名称或等级变更等原因，凭相应资料到本市医疗保险经办机构办理变更手续。

驻外工程施工、航海等工作流动性强的参保人无法选定异地医疗机构的，应由用人单位出具证明，报本市医疗保险经办机构备案。

第二十三条 参保人在异地医疗机构开展门诊特定项目(以下简称门特)或门诊指定慢性病(以下简称门慢)治疗的，按门特或门慢治疗的相关规定就医，并按下列办法办理相关手续：

(一)尚未在本市人力资源社会保障部门指定定点医疗机构办理门特、门慢待遇确认的参保人，应持异地选定相应医疗机构《疾病诊断证明》及门特、门慢申请等相关资料，在本市医疗保险经办机构及指定定点医疗机构办理待遇确认手续。

(二)原已在本市人力资源社会保障部门指定定点医疗机构进行相应门特(不含家庭病床)待遇确认的参保人，应持异地选定相应医疗机构的《疾病诊断证明》及已审批的异地就医资料、门特资料，在本市医疗保险经办机构申请变更门特指定定点医疗机构。

原已在本市医疗保险指定定点医疗机构进行相应门慢待遇确认的参保人，可直接在相应异地医疗机构就医。

第二十四条 本市定点医疗机构不具备条件进行诊疗的参保病人，需转市外医疗机构就诊住院的，须经本市2家三级定点医疗机构专家会诊同意后，由定点医疗机构主诊医生填写《广州市社会医疗保险参保人统筹区外转诊申请表》，经副主任医师以上人员或科主任签字，医务(医保)管理部门审核盖章，报本市医疗保险经办机构审批后转外地治疗，在转诊指定的医疗机构发生的医疗费用按规定给予报销。每次转诊市外审批有效期为6个月。

参保人转市外治疗期间，需再次转诊的，应重新办理转诊手续。

第二十五条 经审批同意的异地就医参保人符合规定的基本医疗费用，由本市医疗保险经办机构按本市基本医疗保险有关标准给予相应的待遇。

长期异地就医人员的普通门(急)诊统筹待遇包干费用，按照本市基本医疗保险有关文件执行。

第二十六条 参保人在本市异地就医费用合作的统筹地区的指定医疗机构就医所发生的符合规定的医疗费用，由异地定点医疗机构按相关规定给予记账结算。基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施目录范围及价格标准按照就医地基本医疗保险有关规定执行，待遇标准按本市基本医疗保险有关标准给予支付。

第二十七条 已经办理异地就医确认手续的参保人临时回本统筹区内就医，在定点医疗机构发生急诊留院观察及急诊住院，符合规定的医疗费用，由参保人先垫付医疗费用再申办零星医疗费报销，其他医疗费用医疗保险基金不予支付。

已办理异地就医确认手续的参保人，因急诊、抢救在定点医疗机构需要进行急诊留院观察或住院的，相关医疗费用由个人垫付，符合规定的医疗费用结算后到市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销。

已办理门特、门慢待遇确认的参保人，临时回本市就医的，零星医疗费报销连续时间不超过6个月。

第五章 零星医疗费报销管理

第二十八条 参保人零星医疗费的报销范围包括：

(一)符合本办法规定异地就医范围的基本医疗费用;

(二)因待遇追溯、系统故障等客观原因未能在定点医疗机构记账结算的基本医疗费用;

(三)参保人因患病急诊或抢救，以及病情治疗特殊需要，经本市医疗保险经办机构核准，在本市统筹区内非本市定点医疗机构住院或急诊留院观察发生的基本医疗费用;

(四)符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。

第二十九条 参保人办理零星医疗费报销时需提交以下基本资料：

(一)社会医疗保险凭证正、反面复印件;

(二)财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件(加盖医疗机构的收费业务用章);

(三)医疗费用开支明细汇总清单(含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等);

(四)就医医疗机构盖章的诊断证明材料;

(五)办理住院医疗费用报销的，应提供住院病历首页、出院小结复印件(加盖医疗机构病历档案管理专用章);

(六)根据市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的材料。

第三十条 不同情形的零星医疗费报销业务还需提交以下专项资料：

(一)属长期异地就医参保人员需提供申报异地就医的确认资料复印件。

(二)属急诊异地就医参保人员需提供单位人事部门出具的出差、公派学习或享受探亲假的证明，急诊门诊病历或急诊留院观察病历复印件。

(三)学生异地就医需提供：

1.学校学生管理部门出具的在异地实习或分校就读的有关证明材料;

2.回(原)户籍所在地发生医疗费的需提供户籍地家庭户口簿复印件;

3.因病休学或休假期间，需提供学校学生管理部门出具的因病休学证明及休假证明。

4.大中专院校医疗保险管理部门代办学生办理零星医疗费报销零星医疗费报销的，需提供《大中专院校代办广州市社会医疗保险零星医疗费报销零星医疗费报销申请单》。

(四)因急诊在本市统筹地区内非定点医疗机构急诊留观或住院，需提供参保人或其家属出具的书面报告及已经本市医疗保险经办部门批准的《广州市城镇职工基本医疗保险参保人非定点医疗机构就医申请表》原件。

(五)因医疗保险系统故障等原因，参保人在本市定点医疗机构不能直接记账结算的基本医疗费用，需提供就诊定点医疗机构医保管理部门出具的相关证明。

(六)政策规定的其它异地就医情形，按市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的材料。

第三十一条 参保人应在结算医疗费用后6个月内到本市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销手续。超过2年未办理零星医疗费报销手续的，基本医疗保险基金不予支付。

第三十二条 医疗保险经办机构对参保人申报符合规定的基本医疗费用，按规定审核后，应当由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，在40 个工作日内通过协议银行直接拨付到参保人社会医疗保险凭证中个人银行结算账户。需进一步核实的医疗费审核拨付时间可再适当延长，但最长不超过90个工作日。第六章 个人医疗账户管理

第三十三条 医疗保险经办机构为符合规定的参保人建立个人医疗账户，按照有关规定的标准划入个人医疗账户资金。

(一)在职参保人员从缴费次月开始按规定划拨个人医疗账户资金。

(二)参保人退休时基本医疗保险缴费年限已满10年的，从社会保险经办机构核定符合享受退休待遇的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗账户资金。

(三)参保人退休时基本医疗保险缴费年限不满10年的，从一次性缴纳不足年限的过渡性基本医疗保险金的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗账户资金;一次性缴纳确有困难，经社会保险经办机构批准按月缴纳的，从缴费的次月开始按退休人员的标准划拨个人医疗账户资金。

(四)具有本市城镇户籍，男年满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员，基本医疗保险缴费年限满10年的，从社会保险经办机构核定的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗账户资金;不足10年的，从一次性缴纳不足年限的过渡性基本医疗保险金的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗账户资金。

(五)参保人服义务兵役期间，保留基本医疗保险关系;退出现役时，按《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》及《关于军地医疗保险个人医疗账户转移办法的通知》的规定执行。

(六)因生存情况不明确或死亡后被停发养老待遇的参保人员，医疗保险经办机构应于次月停止为其划入个人医疗账户资金;当生存情况明确后重新领取养老金时，给予恢复划入个人医疗账户资金。

(七)凡不符合领取医保待遇条件的，多划拨的个人医疗账户资金应予以追回。

第三十四条 协议银行应在接到市医疗保险经办机构划拨参保人个人医疗账户的通知及款项的次日，将个人医疗账户资金划入参保人的个人医疗保险专用账户。

参保单位(或负责组织参保的单位)、参保人员在6个月内未前往医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证的，协议银行将对社会医疗保险凭证内的个人账户资金实施止付处理，待参保单位或参保人员领取社会医疗保险凭证后取消止付处理。

第三十五条 参保人在本市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗账户资金支付本人及其亲属的以下费用：

(一)缴交社会医疗保险费;

(二)在本市社会保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用;

(三)在本市社会保险定点医疗机构预防接种及体检费用;

(四)在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。

第三十六条 个人医疗账户按季结息。计息为每年6月21日至次年6月20日，以每年6月20日银行结息后每个参保人员的个人医疗账户资金账户余额作为上年的基数。

属当年筹集的，按活期存款利率计息;上年结转的，按3个月期整存整取银行存款利率计息。

第三十七条 个人医疗账户资金不得挪作他用，不得提取现金，本金和利息可以结转使用和继承。

参保人死亡后，个人医疗账户仍有结余的，由单位或家属持有关证明到医疗保险经办机构申请对其个人医疗账户进行清算，注销其个人医疗账户，个人医疗账户余额按《中华人民共和国继承法》的有关规定由继承人继承;没有继承人的，个人医疗账户余额纳入基本医疗保险统筹基金。参保人家属或单位经办人凭市医疗保险经办机构出具的《广州市社会医疗保险支取个人医疗账户通知单》，到协议银行办理社会医疗保险凭证注销手续。

参保人出境定居的,个人医疗账户余额以现金形式发还本人，保留其个人医疗账户。

跨统筹地区流动就业的人员，转移社会医疗保险关系时，可凭相关资料转移或支取个人医疗账户余额。

第三十八条 参保人员死亡后，因单位(或负责组织参保的单位)或家属延迟办理社保死亡减员手续的，医疗保险经办机构可以在死亡人员个人医疗保险专用账户扣回死亡后支付的医保待遇款项;不能全额扣回的，有权向不当得利的责任人追收剩余部分。

第七章 法律责任

第三十九条 社会医疗保险经办机构、定点医药机构及协议银行，要认真做好社会医疗保险凭证的管理、宣传工作，妥善解决社会医疗保险凭证使用过程中遇到的问题。

因协议银行违反规定，造成参保人、定点医药机构、医疗保险基金损失的，由协议银行赔偿。

因定点医药机构违反规定，造成医疗保险个人医疗账户违规支付或医疗保险基金损失的，由相关定点医药机构负责赔偿。

社会医疗保险凭证经办机构及协议银行的工作人员，在经办过程中出现失职、滥用职权、营私舞弊、索贿受贿行为的，由其所在单位按规定处理，构成犯罪的由司法机构追究刑事责任。

第四十条 单位和个人有以下行为之一的，由医疗保险经办机构责令其全额退回医疗保险基金，情节严重的，按照国家有关法律法规处理：

(一)伪造劳动关系或冒用他人个人资料参加社会医疗保险并享受医疗保险待遇的;

(二)冒用、伪造参保人身份或社会医疗保险凭证在社会保险定点医疗机构就医，并享受医疗保险待遇的;

(三)将不属于基本医疗保险基金支付的医疗费用转由医疗保险基金支付的;

(四)伪造、变造票据、病案资料等的形式骗取医疗保险基金的;

(五)使用社会医疗保险凭证，将医疗保险基金支付的诊疗项目、药品等违规转卖从中获取收益的;

(六)使用参保人个人医疗账户资金支付日用品、生活用品等非医疗用品费用的;

(七)套取参保人个人医疗账户资金的;

(八)以其他方式骗取医疗保险基金待遇的。

第四十一条 人力资源社会保障部门依法对医疗保险待遇领取情况进行稽核时，被检查的单位和个人应当如实提供与医疗保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

对于不符合享受医疗保险待遇条件或多领取医疗保险待遇的参保人，应当将已享受或多领取的医疗保险待遇所涉及的金额退回医疗保险基金。拒不退回的，用人单位应当配合人力资源社会保障部门采取相应措施追回。

第八章 附 则

第四十二条 本办法自印发之日起施行，有效期5年，相关法律依据变化或有效期届满，根据实施情况依法评估修订。

第三篇：南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法

南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法

（试行）

各区（县）劳动保障局、各有关单位：

为了进一步规范基本医疗保险医疗费用零星报销管理，提高经办服务质量和效率，现将《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

二OO六年七月二十五日

南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）

为进一步加强零星报销管理服务工作，规范工作流程，提高工作效率，根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发［2000］259号）等文件精神，结合工作实际，制定本办法。

第一条 参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

（一）长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目（以下简称“门特”）、门诊慢性病（以下简称“门慢”）医疗费；

（二）办理相关手续后转外地指定医疗机构就医发生的住院医疗费；

（三）外出期间因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡），且按规定办理外地就诊登记手续发生的住院（含门诊抢救）医疗费(本文所称“抢救”均按《江苏省急危重症诊断标准》执行)；

（四）本地因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的，在门诊发生的抢救医疗费（已享受“门慢”、“门特”待遇的除外）；

（五）用人单位和职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款

期间发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费(不含灵活就业人员)；

（六）因未办理退休(职)确认、退休人员领取养老金资格认证等原因中止医疗保险待遇，经确认或资格认证符合条件的，待遇中止期间所发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费；

（七）住院期间确诊病种为“门特”范围的，个人负担的住院起付标准，或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的，个人负担的门诊检查确诊费；

（八）经相关职能部门鉴定或核实，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于医疗保险基金支付范围的抢救、住院医疗费。

（九）其它符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费。

第二条 参保人员凡有下列情况之一的，原则上不予零星报销：

（一）未按规定办理长期驻外登记手续，在异地发生的就诊和购药费；

（二）未按规定办理转外地就诊备案手续，在异地发生的就诊和购药费；

（三）未按规定办理“门慢”、“门特”准入登记手续，发生的属于“门慢”、“门特”待遇支付范围的医疗费；

（四）长期驻外的精神病人员在异地发生的门诊医疗费(按定额标准结算)；

（五）急症抢救过程中已享受“门慢”、“门特”待遇的医疗费；

（六）在本市因未出示《南京劳动和社会保障卡》发生的医疗费；

（七）其它不符合医保基金支付管理规定的医疗费。

第三条 参保人员发生的符合零星报销条件的医疗费，按下列流程办理申报手续：

（一）单位参保人员将申报材料送本单位，由单位经办人填写《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表》后，于每月1日至10日期间到市医保中心办理费用申报手续。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。

（二）灵活就业参保人员将申报材料，于每月1日至10日期间送户口或居住地所在区

社会保险经办机构。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。

第四条 参保人员申报零星报销费用，需提供医疗费的医保票据(异地提供医疗费票据)原件，并按申报费用类别分别提供以下材料(请自留复印件)：

（一）住院：出院小结、医疗费明细清单；

（二）“门特”、“门慢”：门诊病历、双处方底联、检查化验单；

（三）抢救：门诊病历、医疗费明细清单、出院小结（或死亡证明）。

第五条 下列情况零星报销不予受理：

（一）无法按规定要求提供医疗费明细(具体到药品、材料、诊疗项目名称以及单价、数量等)的；

（二）无法按规定要求提供出院小结、门诊病历等相关医疗文书的；

（三）不能提供医疗费发票原件的；

（四）其它不能按规定要求提供申报材料的。

第六条 单位参保人员申报的材料由市医保中心零星报销管理科负责审核；灵活就业参保人员申报的材料由各区社会保险经办机构负责审核。审核部门根据零星报销对象与范围的规定，对申报材料的真实性、完整性进行审核。

申报材料符合条件的，根据费用类别将费用信息分别录入医保信息系统；在费用明细录入过程中，凡是涉及费用扣减的，均应在交接单上作相应记录，详细记载扣减的项目、金额及原因；费用审核结束之后，打印费用审核凭证，并将所有申报材料移交费用复核部门。申报材料不符合条件或不完整的，退回申报部门；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。

第七条 零星报销费用的复核部门为市医保中心复核科。复核部门根据零星报销对象与范围的规定，对审 核部门移交的申报材料的真实性、完整性进行复核，并根据申报材料，对费用审核部门录入医保信息系统的数据进行核对。

在费用复核过程中，凡涉及调整审核数据的，均应在交接单上作相应记录，详细记载调整的项目、金额及原因，并及时将有关信息反馈费用审核部门；费用复核结束之后，打印费

用复核凭证，并将申报费用票据原件移交财务支付部门。

申报材料不符合条件或不完整的，以及审核录入医保信息系统的数据与申报材料数据不符的，退回审核部门；审核部门审核工作涉嫌违规的，将违规情况形成书面材料，提交市医保中心业务会议或中心领导按相关规定处理；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。

第八条 每月20日起3个工作日内，市医保中心主任召集审核、稽查、复核、信息、财务等部门对结算期内的费用情况及审核、稽查、专家评审、复核过程中发现的问题进行会审。

第九条 为确保医疗保险基金支付的安全性，强化基金管理，市医保中心将按一定比例对单笔1万元以上大额申报费用和所有申报材料涉嫌作假的情况进行查证。查证可采取实地查证与公函协助查证两种形式。纳入查证范围的费用，查证时限为15个工作日。

经查证，符合支付规定的申报费用，按零星报销费用审核办法处理；不符合支付规定的申报费用，将申报材料退回。申报费用的单位或个人涉嫌骗取医疗保险基金的，按相关法规予以处理。

第十条 零星报销费用的支付部门为市医保中心计划财务科。支付部门需认真核对票据原件、费用复核凭证，以及医保信息系统费用支付信息，确保财务支付工作规范、完整、严谨、按时。

第十一条市医保中心根据南京市城镇职工基本医疗保险基金结算管理相关规定，按下列方式支付参保人员零星报销费用：

（一）单位参保人员，由市医保中心转账支付至单位账户，并由单位将费用支付给参保人员。

（二）灵活就业参保人员，由市医保中心直接汇至其个人缴费卡内。

单位收到转账款后，至市医保中心财务支付部门，凭《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》领取《南京市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单》；灵活就业参保人员由区社会保险经办机构统一领取并发放《南京市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单》。

第十二条申报材料完备的，市医保中心将在30个工作日内完成医疗费审核、复核、会

审及支付工作。

第十三条工作中遇到特殊情况，由市医保中心业务会议或中心领导研究决定处理意见，并形成书面材料作为费用支付的依据。

第十四条用人单位或参保人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由市医保中心如数追回违反规定的医疗费用，并予以通报批评；构成犯罪的，由相关部门依法追究刑事责任：

（一）将《南京劳动和社会保障卡》转借他人或冒名就诊住院的；

（二）伪造、涂改处方或费用单据等凭证的；

（三）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料的；

（四）虚报、冒领医疗费的；

（五）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

第十五条经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由有关部门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任：

（一）违反医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；

（二）贪污、挪用医疗保险基金的；

（三）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

第十六条单独实行医疗保险统筹的区县可结合实际，制定具体办法。

第十七条本办法由市劳动保障行政部门负责解释，自发布之日起执行。

二○○六年七月二十五日

第四篇：关于印发《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》的通知

关于印发《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》的通知

深劳社规〔2008〕10号

各有关单位：

为保障我市社会医疗保险参保人的权益，规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》的有关规定，我局制定了《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》。现予印发，请遵照执行。

深圳市劳动和社会保障局

二○○八年四月二日

深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法

第一条 为保障我市社会医疗保险参保人的权益，规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）的有关规定，制定本办法。

第二条 已参加社会医疗保险的人员，包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、生育医疗保险的参保人就医管理工作适用本办法。

第三条 参保人到定点医疗机构就医应出示其本人社会保障卡，将其作为参保人就医记账、报销的凭证，同时持市卫生行政部门统一格式的《门诊病历本》就诊，因病施治、合理用药；就诊时的病情、检查治疗和用药等情况应在《门诊病历本》上做详细记载。

第四条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保人应按以下规定选定本市一家社康中心，并在选定社康中心门诊就医：

（一）住院医疗保险在职参保人和农民工医疗保险参保人，由用人单位到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；

（二）农村城市化人员以村或股份公司为单位参保的，由村或股份公司到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；

（三）其他人员由本人根据住所地，到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定。

第五条 参保人在定点医疗机构就医时使用基本医疗保险和地方补充医疗保险的目录药品、诊疗项目和医疗服务设施发生的医疗费用，由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金按《办法》规定支付。

参保人在定点医疗机构就医时发生的属于本办法附件1所列的医疗费用，基本医疗保险基金不予偿付。

生育医疗保险参保人在就医时发生的属于本办法附件2规定的医疗费用由生育医疗保险基金支付。

第六条 参保人到定点医疗机构门诊就医时，应按以下规定进行：

（一）持门诊病历本、本人社会保障卡就诊；

（二）患门诊大病的参保人就医时应持本市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历本；

（三）参保人门诊就医时不得将本人社会保障卡转借他人使用，不得要求超量开药、非治疗性的药品、修改病历，不得以药换药、以药换物、套取现金。

第七条 参保人到定点医疗机构住院就医时，应按以下规定进行：

（一）办理入院手续时应提供本人社会保障卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属签名并按指纹；

（二）办理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起3日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账；

（三）住院治疗期间，应配合医生积极治疗；

（四）不得挂床、冒名住院，不得轻病入院；

（五）符合出院条件的，不得延迟出院；

（六）出院时不得超量带药、带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院账目内；

（七）农民工医疗保险参保人应在选定社康中心的结算医院住院治疗；

（八）农民工医疗保险参保人因病情需要转诊的，应由原结算医院出具转诊证明逐级转诊，或转诊到市内同级或上一级有专科特长的医疗机构；

（九）参保人不得违反医疗原则，提出其他不合理的医疗、用药要求。

第八条 参保人办理市外转诊就医时，应按以下规定进行：

（一）所患疾病本市能诊治的，不得要求市外转诊；

（二）市外转诊时应按所转诊的项目治疗，若再转诊的需再开具转诊证明；

（三）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信不得多次使用；

（四）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信一个疗程有效；需回原收诊医疗机构住院复诊的，不用办理转院手续，但应在复诊前到社会保险机构办理复诊备案手续；需再次转诊市外就医的，需重新办理转诊审批手续；

（五）转出医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构。

第九条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地就诊时，应按以下规定进行：

（一）参保人选择三家当地的定点医疗机构作为当地就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；

（二）参保人在当地选定的医疗机构就医，按《办法》规定享受医疗保险待遇；参保人备案之前在当地医疗机构就医所发生的医疗费用，按自行市外就医处理；

（三）参保人返回本市工作或定居的，应及时向市社会保险机构取消备案。第十条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地选择定点医疗机构应按以下规定进行：

（一）填写《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》（一式3份）；

（二）选择三家当地镇（乡）级以上的公立医疗机构作为其就医的医疗机构，经该医疗机构盖章后，报当地社会保险机构审核盖章；

（三）由参保单位或本人持盖章后的登记表单位到所属社会保险机构办理备案；

（四）符合当地就医备案条件的，由社会保险机构出具备案凭证。

第十一条 经市社会保险机构审核确定为门诊大病的参保人就医的，按《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》的规定执行。

第十二条 生育医疗保险参保人，符合计划生育政策的，其进行围产期产前检查、分娩住院、后访视、计划生育手术（不含婴儿费用）时，应按以下规定进行：

（一）在本市定点医疗机构就医时出具本人社会保障卡、本人身份证、病历本、结婚证和计划生育服务证（计划生育证明）；

（二）在国内其他城市进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视和计划生育手术（不含婴儿费用）的，按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》执行。

第十三条 参保人有以下情形之一的，市社会保险机构可进行调查，参保人应予以配合，如实反映情况，并提供相关材料：

（一）月普通门诊就诊次数累计15次以上的（每4小时人次）；

（二）连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的（每4小时人次）；

（三）月门诊医疗费用累计6000元以上的；

（四）同一医保内普通门诊医疗费用累计2万元以上的；

（五）住院保险参保人在一个医疗保险内门诊费用总额超过800元；

（六）肿瘤放、化疗等月门诊费用大于1万元的；

（七）尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的；

（八）肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的；

（九）弄虚作假参保的；

（十）将本人的社会保障卡转借他人使用的，冒用他人社会保障卡的；

（十一）将本人社会保障卡存放定点医疗机构或定点零售药店的；

（十二）经举报有违反《办法》规定行为的；

（十三）其他违规情形。

第十四条 参保人有本办法第十三条情形的，社会保险机构可通知参保人在10个工作日内，携带本人社会保障卡、身份证、病历本、医疗费用收费收据等资料，到社会保险机构说明情况。参保人逾期不说明情况或说明理由不充分的，社会保险机构可立案调查，并自立案调查之日起暂停其社会医疗保险记账，并书面通知参保人。

暂停社会医疗保险记账的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但改为现金结算，其现金支付的医疗费用按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》的规定审核报销。

市社会保险机构应当在暂停社会医疗保险记账之日起90日内完成核实工作，并于10个工作日内送达。

第十五条 调查核实后，市社会保险机构将按以下规定处理：

（一）未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记账；

（二）有违反社会医疗保险规定的，由市社会保险机构按《办法》相关规定查处；

（三）参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当移送司法机关处理。第十六条 离休人员及一至六级残疾军人的就医管理参照此办法执行。

第十七条 本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》（深社保发〔2003〕82号）自本办法实施之日起废止。

附件：

1．基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用

2．生育医疗保险项目一览表

附件1 基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用

一、治疗项目类医疗费用

（一）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用；

（二）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；

（三）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费；

（四）近视和斜视矫形术费用；

（五）戒烟、戒毒的费用；

（六）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用；

（七）人工肝治疗；

（八）抗肿瘤细胞免疫疗法※（如LAKE细胞治疗等），体液免疫治疗、基因治疗。

二、其他医疗费用

（一）各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用；

（二）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用；

（三）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用；

（四）住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然后拿费用单据要求报销的费用；

（五）因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用；

（六）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用；

（七）由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用；

（八）由上述第（五）、（六）、（七）项原因引起的一切后续治疗费用；

（九）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用；

（十）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；

（十一）未经广东省或深圳市卫生厅（局）、物价厅（局）、财政厅（局）正式批准的诊疗项目费用；

（十二）未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用；

（十三）职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用；

（十四）国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。注：凡有上标※的项目指已纳入地方补充医疗保险诊疗项目目录和服务设施范围内的项目。

附件2 生育医疗保险项目一览表

一、产前检查包括以下基本项目：

第一次检查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手册》；尿HCG、妇科检查、血常规、尿常规、心电图、B超、血红蛋白电泳试验（地贫筛查）；

第二次检查：（16—18周）产科检查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功能（3项）、肝功能（5项）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖；

第三次检查：（20—24周）产科检查、尿常规、彩色B超；

第四次检查：（24—28周）产科检查、尿常规、血糖筛查；

第五次检查：（28—30周）产科检查、尿常规、ABO抗体检测；

第六次检查：（30—32周）产科检查、血常规、尿常规、B超；

第七次检查：（32—34周）产科检查、尿常规；

第八次检查：（34—36周）产科检查、胎儿监护、尿常规；

第九次检查：（37周）产科检查、尿常规、B超、血常规、肝肾功能、胎儿监护；

第十次检查：（38周）产科检查、胎儿监护、尿常规；

第十一次检查：（39周）产科检查、尿常规、B超、胎儿监护；

第十二次检查：（40周）产科检查、胎儿监护、尿常规。

二、计划生育手术项目包括：

（一）放置（取出）宫内节育器；

（二）人工终止妊娠（流产术），包括人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药物终止妊娠；

（三）放置、取出皮下埋植避孕剂；

（四）输卵管绝育术、输精管绝育术；

（五）输卵管复通术、输精管复通术。

第五篇：深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法

深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法

信息来源：市社会保险基金管理局

[内容纠错] 信息提供日期：2011-11-16

第一条 为保障我市社会医疗保险参保人的权益，规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》(以下简称《办法》)，制定本办法。

第二条 已参加社会医疗保险的人员，包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、生育医疗保险的参保人就医管理工作适用本办法。

第三条 参保人到定点医疗机构就医应出示其本人社会保障卡，将其作为参保人就医记账、报销的凭证，同时持市卫生行政部门统一格式的《门诊病历本》就诊，因病施治、合理用药；就诊时的病情、检查治疗和用药等情况应在《门诊病历本》上做详细记载。

第四条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保人应按以下规定选定本市一家社康中心，并在选定社康中心门诊就医：

（一）住院医疗保险在职参保人和农民工医疗保险参保人，由用人单位到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；

（二）农村城市化人员以村或股份公司为单位参保的，由村或股份公司到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；

（三）其他人员由本人根据住所地，到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定。

第五条 参保人在定点医疗机构就医时使用基本医疗保险和地方补充医疗保险的目录药品、诊疗项目和医疗服务设施发生的医疗费用，由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金按《办法》规定支付。

参保人在定点医疗机构就医时发生的属于本办法附件一所列的医疗费用，基本医疗保险基金不予偿付。

生育医疗保险参保人在就医时发生的属于本办法附件二规定的医疗费用由生育医疗保险基金支付。

第六条 参保人到定点医疗机构门诊就医时，应按以下规定进行：

（一）持门诊病历本、本人社会保障卡就诊；

（二）患门诊大病的参保人就医时应持本市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历本；

（三）参保人门诊就医时不得将本人社会保障卡转借他人使用，不得要求超量开药、非治疗性的药品、修改病历，不得以药换药、以药换物、套取现金。

第七条 参保人到定点医疗机构住院就医时，应按以下规定进行：

（一）办理入院手续时应提供本人社会保障卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属签名并按指纹；

（二）办理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起三日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账；

（三）住院治疗期间，应配合医生积极治疗；

（四）不得挂床、冒名住院，不得轻病入院；

（五）符合出院条件的，不得延迟出院；

（六）出院时不得超量带药、带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院账目内；

（七）农民工医疗保险参保人应在选定社康中心的结算医院住院治疗；

（八）农民工医疗保险参保人因病情需要转诊的，应由原结算医院出具转诊证明逐级转诊，或转诊到市内同级或上一级有专科特长的医疗机构。

（九）参保人不得违反医疗原则，提出其他不合理的医疗、用药要求；

第八条 参保人办理市外转诊就医时，应按以下规定进行：

（一）所患疾病本市能诊治的，不得要求市外转诊；

（二）市外转诊时应按所转诊的项目治疗，若再转诊的需再开具转诊证明；

（三）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信不得多次使用；

（四）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信一个疗程有效；需回原收诊医疗机构住院复诊的，不用办理转院手续，但应在复诊前到社会保险机构办理复诊备案手续；需再次转诊市外就医的，需重新办理转诊审批手续；

（五）转出医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构。

第九条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地就诊时，应按以下规定进行：

（一）参保人选择三家当地的定点医疗机构作为当地就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；

（二）参保人在当地选定的医疗机构就医，按《办法》规定享受医疗保险待遇；参保人备案之前在当地医疗机构就医所发生的医疗费用，按自行市外就医处理；

（三）参保人参返回本市工作或定居的，应及时向市社会保险机构取消备案。

第十条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地选择定点医疗机构应按以下规定进行：

（一）填写《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》（一式三份）；

（二）选择三家当地镇（乡）级以上的公立医疗机构作为其就医的医疗机构，经该医疗机构盖章后，报当地社保机构审核盖章；

（三）由参保单位或本人持盖章后的登记表单位到所属社会保险机构办理备案；

（四）符合当地就医备案条件的，由社会保险机构出具备案凭证。

第十一条 经市社会保险机构审核确定为门诊大病的参保人就医的，按《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》的规定执行。

第十二条 生育医疗保险参保人，符合计划生育政策的，其进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术（不含婴儿费用）时，应按以下规定进行：

（一）在本市定点医疗机构就医时出具本人社会保障卡、本人身份证、病历本、结婚证和计划生育服务证（计划生育证明）；

（二）在国内其他城市进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视和计划生育手术（不含婴儿费用）的，按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》执行。

第十三条 参保人有以下情形之一的，市社会保险机构可进行调查，参保人应予以配合，如实反映情况，并提供相关材料：

（一）月普通门诊就诊次数累计15次以上的；（每四小时人次）

（二）连续三个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的；（每四小时人次）

（三）月内门诊医疗费用累计6000元以上的；

（四）同一医保内普通门诊医疗费用累计20000元以上的。

（五）住院保险参保人在一个医疗保险内门诊费用总额超过800元。

（六）肿瘤放、化疗等月门诊费用大于1万元的；

（七）尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的；

（八）肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的；

（九）弄虚作假参保的；

（十）将本人的社会保障卡转借他人使用的，冒用他人社会保障卡的；

（十一）将本人社会保障卡存放定点医疗机构或定点零售药店的；

（十二）经举报有违反《办法》规定行为的；

（十三）其他违规情形。

第十四条 参保人有本办法第十三条情形的，社会保险机构可通知参保人在10个工作日内，携带本人社会保障卡、身份证、病历本、医疗费用收费收据等资料，到社会保险机构说明情况。参保人逾期不说明情况或说明理由不充分的，社会保险机构可立案调查，并自立案调查之日起暂停其社会医疗保险记账，并书面通知参保人。

暂停社会医疗保险记账的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但改为现金结算，其现金支付的医疗费用按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》的规定审核报销。

市社会保险机构应当在暂停社会医疗保险记账之日起90日内完成核实工作，并于10个工作日内送达。

第十五条 调查核实后，市社会保险机构将按以下规定处理：

（一）未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记账；

（二）有违反社会医疗保险规定的，由市社会保险机构按《办法》相关规定查处；

（三）参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当移送司法机关处理。

第十六条 离休人员及一至六级残疾军人的就医管理参照此办法执行

第十七条 本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》（深社保发〔2003〕82号）自本办法实施之日起废止。

附件：1.基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用

2.生育医疗保险项目一览表

附件1：

基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用

一、治疗项目类医疗费用

（一）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用。

（二）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；

（三）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费。

（四）近视和斜视矫形术费用。

（五）戒烟、戒毒的费用。

（六）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用。

（七）人工肝治疗。

（八）抗肿瘤细胞免疫疗法※（如LAKE细胞治疗等）, 体液免疫治疗、基因治疗。

二、其它医疗费用

（一）各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用。

（二）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用。

（三）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用。

（四）住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然后拿费用单据要求报销的费用。

（五）因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用。

（六）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用。

（七）由于工伤、交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗项目费用。

（八）五、六、七项原因引起的一切后续治疗费用。

（九）不符合市外转诊和现金报销规定的费用。

（十）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用。

（十一）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

（十二）未经广东省或深圳市卫生厅（局）、物价厅（局）、财政厅（局）正式批准的诊疗项目费用。

（十三）未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用。

（十四）职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用。

（十五）国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。

注：凡有上标※的项目指已纳入地方补充医疗保险诊疗项目目录和服务设施范围内的项目。

附件2：

生育医疗保险项目一览表

一、产前检查包括以下基本项目：

第一次检查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手册》；尿HCG、妇科检查、血常规、尿常规、心电图、B超、血红蛋白电泳试验(地贫筛查)；

第二次检查：（16—18周）产科检查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功能（3项）、肝功能（5项）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖；

第三次检查：（20—24周）产科检查、尿常规、彩色B超；

第四次检查：（24—28周）产科检查、尿常规、血糖筛查；

第五次检查：（28—30周）产科检查、尿常规、ABO抗体检测；

第六次检查：（30—32周）产科检查、血常规、尿常规、B超；

第七次检查：（32—34周）产科检查、尿常规；

第八次检查：（34—36周）产科检查、胎儿监护、尿常规；

第九次检查：（37周）产科检查、尿常规、B超、血常规、肝肾功能、胎儿监护；

第十次检查：（38周）产科检查、胎儿监护、尿常规；

第十一次检查：（39周）产科检查、尿常规、B超、胎儿监护；

第十二次检查：（40周）产科检查、胎儿监护、尿常规。

二、计划生育手术项目包括：

（一）放置（取出）宫内节育器；

（二）人工终止妊娠（流产术），包括人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药物终止妊娠；

（三）放置、取出皮下埋植避孕剂；

（四）输卵管绝育术、输精管绝育术；

（五）输卵管复通术、输精管复通术。