关于规范职工基本医疗保险住院医疗费结算,报销管理的通知（精选5篇）

第一篇：关于规范职工基本医疗保险住院医疗费结算,报销管理的通知

关于规范职工基本医疗保险住院医疗费结算、报销管理的通知

各社会保险事务所、定点医院、二级单位劳资科及相关部门：

为保证医疗保险基金合理使用，建立投保单位、定点医院、社保部门、参保人员之间的约束机制，防止冒名顶替住院、挂床住院等违规行为的发生，切实维护广大参保人员的利益，现决定对职工基本医疗保险住院医疗费结算、报销工作做进一步规范。有关事宜通知如下：

一、油田定点医院住院医疗费记账结算

参保人员在油田定点医院（含东营市人民医院、东营区人民医院、东营市中医院）住院，须持本人的社会保障卡或银企联名卡（以下统称社保卡）办理住院医疗费记账结算手续。

1、经诊断需要住院治疗的参保人员，须持社保卡就医并在就诊科室如实填写《胜利油田职工基本医疗保险住院登记表》（以下简称《登记表》）中的基本信息，由就诊科室收治医师核对住院患者与社保卡照片一致后签字确认。

2、参保人员（或亲属）持《登记表》到所在单位相关部门签字并加盖单位公章：在职职工由所在三级单位负责确认；协解续保人员由其三级用工单位管理部门负责（未参加非全日制用工的由本单位再就业办公室）确认；离退休人员由二级或三级单位老年管理部门负责确认。

3、参保人员（或亲属）持社保卡原件及复印件、《登记表》到医院住院处办理住院手续，社保卡原件留存住院处，将复印件粘贴于《登记表》上随入院病历转往所住病区，主治医师核对住院患者与社保卡复印件照片一致后签字确认。社保卡损坏、丢失或尚未办理的须先到所属社会保险事务所办理无卡登记手续，在社保卡复印件粘贴处粘贴本人身份证复印件。

4、医院要加强内部管理，及时进行参保人员住院信息的查验，确保登记信息的准确、完整；社会保险事务所要采取抽查、不定期实地稽核等形式对医疗保险信息系统中的参保人员住院登记信息进行核查。

5参保人员出院后，医院要将《登记表》随其它相关结算资料报送对应结算社会保险事务所审核。社会保险事务所要认真逐项审核医院送达的各项结算资料，审核中发现问题的暂缓结算，调取住院病历进一步核查，确有问题的不予结算，并及时将处理结果上报社会保险管理中心医疗保险管理科。

住院登记须在入院前或入院后三个工作日内由参保人员（或亲属）办理完毕，未经过上述登记的，医院不得按参保人员进行记账结算。

为不耽误参保人员治疗，方便就医，如确因所住医院和单位相距较远等特殊情况，也可选择先现金结算，但入院期间必须由收治医师、主治医师验证确认身份并签字；出院后回所在单位在《登记表》上签字确认后方可到社会保险事务所报销。

二、油田外住院医疗费报销

办理了油田外住院转诊手续的参保人员在赴外地就医前，需先持转诊单到所在单位填写《登记表》并送达所属社会保险事务所，在医疗保险信息系统---医疗审批---油田外转诊登记模块进行登记备案后，方可按照有关规定予以报销（未事先登记备案的受程序限制不能报销，以下同）。

油田外其他（如在职驻外、易地安家、异地居住、油田外急诊等）情况的住院参保人员，在入院一周内必须电话告知所在三级单位，并通过单位社保业务经办人员填写《登记表》送达所属社会保险事务所，在医疗保险系统---医疗审批---油田外其他登记模块进行登记备案后，方可按照有关规定予以报销。

三、有关规定

各二级单位劳资、老年、再就业、定点医院、社会保险事务所等部门要紧密配合，对参保人员身份等情况进行确认，保证职工基本医疗保险参保人员住院登记工作的有序进行。对用本人社保卡办理他人住院、挂床住院等弄虚作假违规行为的相关单位和个人，将依据有关文件规定进行处理：

1、对医院违规所发生的住院医疗费不予结算，并处以两倍罚款；由医院对违规医务人员进行处理，处理结果报社会保险管理中心。

2、对违规的收治医师、主治医师列入医疗保险黑名单管理六个月，在此期间管理参保人员发生的住院医疗费不与医院结算、报销。

3、将违规的单位及负责人通报给所在二级单位劳资、组织、老年等主管部门。

4、将参保人员的违规情况通报给所在二级单位劳资、组织部门，自查处之日起社保卡封锁管理六个月，违规住院发生的费用由个人自负，并根据情节轻重分别给予停保、行政处分直至追究法律责任。

四、本通知自2010年1月15日起执行。2010年1月15日之前办理的住院，仍按原办法记账结算、报销；2010年1月15日及以后办理的住院，按本通知规定办理住院医疗费记账结算、报销手续。

附：《胜利油田职工基本医疗保险住院登记表》

(本表电子版可从http://10.66.23.79/bxzx/2010011.rar下载使用）二〇一〇年一月十一日

第二篇：南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法

南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法

（试行）

各区（县）劳动保障局、各有关单位：

为了进一步规范基本医疗保险医疗费用零星报销管理，提高经办服务质量和效率，现将《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

二OO六年七月二十五日

南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）

为进一步加强零星报销管理服务工作，规范工作流程，提高工作效率，根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发［2000］259号）等文件精神，结合工作实际，制定本办法。

第一条 参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

（一）长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目（以下简称“门特”）、门诊慢性病（以下简称“门慢”）医疗费；

（二）办理相关手续后转外地指定医疗机构就医发生的住院医疗费；

（三）外出期间因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡），且按规定办理外地就诊登记手续发生的住院（含门诊抢救）医疗费(本文所称“抢救”均按《江苏省急危重症诊断标准》执行)；

（四）本地因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的，在门诊发生的抢救医疗费（已享受“门慢”、“门特”待遇的除外）；

（五）用人单位和职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款

期间发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费(不含灵活就业人员)；

（六）因未办理退休(职)确认、退休人员领取养老金资格认证等原因中止医疗保险待遇，经确认或资格认证符合条件的，待遇中止期间所发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费；

（七）住院期间确诊病种为“门特”范围的，个人负担的住院起付标准，或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的，个人负担的门诊检查确诊费；

（八）经相关职能部门鉴定或核实，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于医疗保险基金支付范围的抢救、住院医疗费。

（九）其它符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费。

第二条 参保人员凡有下列情况之一的，原则上不予零星报销：

（一）未按规定办理长期驻外登记手续，在异地发生的就诊和购药费；

（二）未按规定办理转外地就诊备案手续，在异地发生的就诊和购药费；

（三）未按规定办理“门慢”、“门特”准入登记手续，发生的属于“门慢”、“门特”待遇支付范围的医疗费；

（四）长期驻外的精神病人员在异地发生的门诊医疗费(按定额标准结算)；

（五）急症抢救过程中已享受“门慢”、“门特”待遇的医疗费；

（六）在本市因未出示《南京劳动和社会保障卡》发生的医疗费；

（七）其它不符合医保基金支付管理规定的医疗费。

第三条 参保人员发生的符合零星报销条件的医疗费，按下列流程办理申报手续：

（一）单位参保人员将申报材料送本单位，由单位经办人填写《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表》后，于每月1日至10日期间到市医保中心办理费用申报手续。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。

（二）灵活就业参保人员将申报材料，于每月1日至10日期间送户口或居住地所在区

社会保险经办机构。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。

第四条 参保人员申报零星报销费用，需提供医疗费的医保票据(异地提供医疗费票据)原件，并按申报费用类别分别提供以下材料(请自留复印件)：

（一）住院：出院小结、医疗费明细清单；

（二）“门特”、“门慢”：门诊病历、双处方底联、检查化验单；

（三）抢救：门诊病历、医疗费明细清单、出院小结（或死亡证明）。

第五条 下列情况零星报销不予受理：

（一）无法按规定要求提供医疗费明细(具体到药品、材料、诊疗项目名称以及单价、数量等)的；

（二）无法按规定要求提供出院小结、门诊病历等相关医疗文书的；

（三）不能提供医疗费发票原件的；

（四）其它不能按规定要求提供申报材料的。

第六条 单位参保人员申报的材料由市医保中心零星报销管理科负责审核；灵活就业参保人员申报的材料由各区社会保险经办机构负责审核。审核部门根据零星报销对象与范围的规定，对申报材料的真实性、完整性进行审核。

申报材料符合条件的，根据费用类别将费用信息分别录入医保信息系统；在费用明细录入过程中，凡是涉及费用扣减的，均应在交接单上作相应记录，详细记载扣减的项目、金额及原因；费用审核结束之后，打印费用审核凭证，并将所有申报材料移交费用复核部门。申报材料不符合条件或不完整的，退回申报部门；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。

第七条 零星报销费用的复核部门为市医保中心复核科。复核部门根据零星报销对象与范围的规定，对审 核部门移交的申报材料的真实性、完整性进行复核，并根据申报材料，对费用审核部门录入医保信息系统的数据进行核对。

在费用复核过程中，凡涉及调整审核数据的，均应在交接单上作相应记录，详细记载调整的项目、金额及原因，并及时将有关信息反馈费用审核部门；费用复核结束之后，打印费

用复核凭证，并将申报费用票据原件移交财务支付部门。

申报材料不符合条件或不完整的，以及审核录入医保信息系统的数据与申报材料数据不符的，退回审核部门；审核部门审核工作涉嫌违规的，将违规情况形成书面材料，提交市医保中心业务会议或中心领导按相关规定处理；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。

第八条 每月20日起3个工作日内，市医保中心主任召集审核、稽查、复核、信息、财务等部门对结算期内的费用情况及审核、稽查、专家评审、复核过程中发现的问题进行会审。

第九条 为确保医疗保险基金支付的安全性，强化基金管理，市医保中心将按一定比例对单笔1万元以上大额申报费用和所有申报材料涉嫌作假的情况进行查证。查证可采取实地查证与公函协助查证两种形式。纳入查证范围的费用，查证时限为15个工作日。

经查证，符合支付规定的申报费用，按零星报销费用审核办法处理；不符合支付规定的申报费用，将申报材料退回。申报费用的单位或个人涉嫌骗取医疗保险基金的，按相关法规予以处理。

第十条 零星报销费用的支付部门为市医保中心计划财务科。支付部门需认真核对票据原件、费用复核凭证，以及医保信息系统费用支付信息，确保财务支付工作规范、完整、严谨、按时。

第十一条市医保中心根据南京市城镇职工基本医疗保险基金结算管理相关规定，按下列方式支付参保人员零星报销费用：

（一）单位参保人员，由市医保中心转账支付至单位账户，并由单位将费用支付给参保人员。

（二）灵活就业参保人员，由市医保中心直接汇至其个人缴费卡内。

单位收到转账款后，至市医保中心财务支付部门，凭《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》领取《南京市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单》；灵活就业参保人员由区社会保险经办机构统一领取并发放《南京市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单》。

第十二条申报材料完备的，市医保中心将在30个工作日内完成医疗费审核、复核、会

审及支付工作。

第十三条工作中遇到特殊情况，由市医保中心业务会议或中心领导研究决定处理意见，并形成书面材料作为费用支付的依据。

第十四条用人单位或参保人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由市医保中心如数追回违反规定的医疗费用，并予以通报批评；构成犯罪的，由相关部门依法追究刑事责任：

（一）将《南京劳动和社会保障卡》转借他人或冒名就诊住院的；

（二）伪造、涂改处方或费用单据等凭证的；

（三）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料的；

（四）虚报、冒领医疗费的；

（五）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

第十五条经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由有关部门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任：

（一）违反医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；

（二）贪污、挪用医疗保险基金的；

（三）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

第十六条单独实行医疗保险统筹的区县可结合实际，制定具体办法。

第十七条本办法由市劳动保障行政部门负责解释，自发布之日起执行。

二○○六年七月二十五日

第三篇：学生报销医疗费通知

根据穗医管〔2009〕13号文件 关于开展大中专院校代办参保学生基本医疗费报销工作的通知

一、代办申报办法

（一）参保学生填写《大中专院校代办零星报销申请单》（见附件2），连同居民医保卡、有效身份证件原件（备查）以及居民医保卡正反面复印件、医疗费收据（发票）原件、医疗费用明细清单、病历复印件一同报学校医保管理部门申办零星报销。

（二）学校医保管理部门对学生提交的资料进行审核确认后，除居民医保卡、有效身份证件原件外，将其余提交资料收集整理，并在《大中专院校代办零星报销申请单》上盖章后将回执交参保学生。资料整理后按门诊（含门诊特定项目和指定慢性病门诊）和住院两类分别存放。

（三）学校按月填报《大中专院校代办零星报销申报表（门诊）》（见附件3）和/或《大中专院校代办零星报销申报表（住院）》（见附件4），并各打印一式两份，加盖公章后与学生提交的材料一同送学校所属行政区域的市医保局直属分局，集中办理零星报销。

二、注意事项

（一）提交的代办零星报销资料一经受理，不再退回。

（二）申报费用经审核后，符合规定的医疗费用由医保基金按比例支付，于受理后45个工作日内将支付金额直接划入参保学生的居民医保卡，划账信息不另行通知。

（三）在校学生寒暑假期间、因病休学期间，回到户籍所在地，或外地实习等期间在当地公立医疗机构住院、门诊特定项目及指定慢性病治疗发生的基本医疗费用，可由学校按本通知要求集中办理零星报销，或由学生直接向市医保局各直属分局申办零星报销。

（四）报销时请带齐上述证件并详细填写“大中专院校代办零星报销申请单”，前往校医院审核。（申请单可在http://www.gzyb.net下载）

大中专院校代办零星报销申请单NO:参保人姓名有效身份证件手机号码费用类别居民医保卡号证件号码费用发生时间段□门诊（请选择：□1.普通门（急）诊 □2.门诊特定项目 □3.指定慢性病门诊）□住院发票总金额（大写）市医保局： 本人现提出城镇居民医保基本医疗费用医保待遇零星报销申请，已向（学校名称）提交有效身份证件、居民医保卡及病历复印件进行校验核对，同时附上以下零星报销资料，承诺所提供的关于参保及就诊医疗信息的复印件等均为真实的资料，并请将报销后的医疗费划入居民医保卡对应的银行帐户。资料类型：□ 医疗费用专用收据（发票）张□ 居民医保卡正、反面复印件□ 医疗费用开支明细清单□ 病历复印件□ 其他资料：。参保人签名：申请时间： 年 月 日学校意见： 本校已校验该参保人有效身份证件、居民医保卡及病历复印件，并收齐以上零星报销申请资料。学校盖章： 年 月 日备注：1.参保人的门诊费用和住院费用不能在同一份申请单中填写。2.本表格可到广州医保管理网下载（网址：http://www.gzyb.net）。回 执 参保人 提交零星报销资料如下:□ 医疗费用专用收据（发票）张□ 居民医保卡正、反面复印件□ 医疗费用开支明细清单□ 病历复印件□ 其他资料：。

学校盖章： 年 月 日

第四篇：零星医疗费报销管理

第五章 零星医疗费报销管理

第二十八条参保人零星医疗费的报销范围包括：

（一）符合本办法规定异地就医范围的基本医疗费用；

（二）因待遇追溯、医疗保险系统故障等客观原因未能在定点医疗机构记账结算的基本医疗费用；

（三）参保人因患病急诊或抢救，以及病情治疗特殊需要，经本市医疗保险经办机构核准，在本市统筹区内非本市定点医疗机构住院或急诊留院观察发生的基本医疗费用；

（四）符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。

第二十九条 参保人办理零星医疗费报销时需提交以下基本资料：

（一）社会医疗保险凭证正、反面复印件；

（二）财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的**原件（加盖医疗机构的收费业务用章）；

（三）医疗费用开支明细汇总清单（含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等）；

（四）就医医疗机构盖章的诊断证明材料；

（五）办理住院医疗费用报销的，应提供住院病历首页、出院小结复印件（加盖医疗机构病历档案管理专用章）；

（六）根据市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的材料。

第三十条 不同情形的零星医疗费报销业务还需提交以下专项资料：

（一）属长期异地就医参保人需提供申报异地就医的确认资料复印件。

（二）属急诊异地就医参保人需提供单位人事部门出具的出差、公派学习或享受探亲假的证明，急诊门诊病历或急诊留院观察病历复印件。

（三）学生异地就医需提供：

1、学校学生管理部门出具的在异地实习或分校就读的有关证明材料；

2、回（原）户籍所在地发生医疗费的需提供户籍地家庭户口簿复印件；

3、因病休学或休假期间，需提供学校学生管理部门出具的因病休学证明及休**明；

4、大中专院校医疗保险管理部门**学生办理零星医疗费报销的，需提供《大中专院校**广州市社会医疗保险零星医疗费报销申请单》。

（四）因急诊在本市统筹区内非定点医疗机构急诊留观或住院，需提供参保人或其家属出具的书面报告及已经本市医疗保险经办机构批准的《广州市社会医疗保险参保人非定点医疗机构就医申请表》原件。

（五）因医疗保险系统故障等原因，参保人在本市定点医疗机构不能直接记账结算的基本医疗费用，需提供就诊定点医疗机构医疗保险管理部门出具的相关证明。

（六）政策规定的其它异地就医情形，按市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求提供的材料。

第三十一条参保人应在结算医疗费用后6个月内到本市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销手续。超过1年未办理零星医疗费报销手续的，医疗保险基金不予支付。

第三十二条医疗保险经办机构对参保人申报符合规定的基本医疗费用，按规定审核后，应当由医疗保险统筹基金支付的医疗费用，在40 个工作日内通过协议银行直接拨付到参保人社会医疗保险凭证中个人银行结算账户。需进一步核实的医疗费审核拨付时间可再适当延长，但最长不超过90个工作日。

第五篇：城镇医疗保险住院和报销流程

城镇医疗保险住院和报销

一、住院的办理

凭所住医院出具的住院证到医保局办理住院审批卡。

二、转院的办理

凭医院的转诊转院申请表或近期检查的阳性报告单到医保局办理转诊转院审批卡。

三、费用的报销

1、参保职工患者出院后，将电脑发票、费用明细清单、住院（或转诊转院）审批卡交医保局审核股进行报销的初审；如果是一次性缴费和国有企业改制前退休人员，还需提供本人身份证复印件一份、本人在邮政储蓄银行开户的存折复印件一份。

2、参保居民患者出院后，将电脑发票、费用明细清单、住院（或转诊转院）审批卡、医保证或缴费发票、本人身份证复印件一份、本人在邮政储蓄银行开户的存折复印件一份，交医保局审核股进行报销的初审。

3、因探亲、出差或其它原因在外地突发疾病需住院治疗的，入院三天内需向医保局报告，出院后，除按第1、2条分类的人员提供相应的资料外，还需提供住院病历复印件一份。

若未按上述要求办理相关手续的，所发生的费用一律由参保患者本人承担，医保局概不报销。现存单位的退休人员、在职职工报销的医疗费用由医保局拨付给所在单位，其它人员一律拨付到个人提供的邮政储蓄银行存折上。