关于进一步加强和规范医保住院管理的通知

第一篇：关于进一步加强和规范医保住院管理的通知

中江县人民医院

关于进一步加强和规范医保住院管理的通知

各科室：

随着《中华人民共和国社会保险法》的颁布实施和医改的全面推进，医保的覆盖面越来越广，参保人数越来越多，医疗保险参保人员患者开始越来越多的占据医院门诊和住院的份额。患者对有关医保方面的知识也越来越了解，要求明明白白的消费，这是医保患者的合法权益，他们对住院费用单据上的自费部分非常关注，对此经常提出质疑，甚至可能由此引发纠纷和投诉，这就要求定点医院就在患者的医疗消费上增加透明度，以维护了医保患者的知情权、健康权。医院如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，这又将成为医院管理工作中的新问题。在我院如何正确执行好、应用好医疗保险政策法规，是维系医院生存、健康发展的重要条件。根据市、县医保局对定点医疗机构服务协议要求，医院就进一步加强医保管理工作的有关要求通知如下：

1、加强基本医疗保险法律、法规、政策的学习，提高认识 《中华人民共和国社会保险法》的已经颁布实施，基本医疗保险已经纳入法制管理轨道。各科室要组织职工认真学习《中华人民共和国社会保险法》，《德阳市新型农村合作医疗单病种定额付费管理办法》的通知、《四川省基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录》（2010年版）等有关基本医疗保险有关政策、法规和管理要求，以及医院制定的“四合理”管理制度，通过学习，使每位职工充分认识加强“三

保”（城镇居民、城镇职工、新农活）管理的重要意义，“三保”对医院业务发展的重要作用；明确医院在基本医疗保险管理中的医疗责任、社会责任和政治责任，（控制不合理的医疗和监管责任），不断提高医疗质量和基本医疗保险病人的管理水平。

科主任、护士长和主管医生是控制医疗费用的直接责任人，自觉的遵循基本医疗的原则，规范基本医疗保险服务行为，严格把好入院关、出院关；禁止非基本医疗项目、疾病进入基本医疗保险报销范围。

2、严格执行基本医疗保险政策和管理制度，坚持合理用药

严格执行四川省人力资源和社会保障厅关于印发《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）的通知第六条 “对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，要明确相应的处罚措施并纳入定点协议管理”的规定。坚持做到；（1）、标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。（2）、标注为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。（3）、严格控制限病种药物的使用：严格按照药品限定的疾病种类选用药品。

3、坚持因病施治，切实做到“四合理”。

（1）坚持遵循先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型、优先选择相同品种剂型中价格低廉的药品等临床用药原则。严格控制高档、高价药品的使用，禁止使用针对性不强但又列入报销范围的辅助性药品，有效提高病人医疗费用报销比

例。（2）、坚持特殊医疗活动的审批制度。基本医疗保险参保住院病人的转诊转院、特殊检查、特殊治疗、特殊材料和特殊药物使用必须坚持备案制度，严格按照各类基本医疗保险的管理规定和程序，在事前完成报批手续。急诊抢救病人在事后要及时完善审批手续。

4、坚持自费项目的签字制度。自费药品、自费治疗项目、自费检查项目及自费植入材料等应在事前明确告知患者或家属并鉴字认可后才能使用。

5、坚持依法合理收费。严格执行德市价费[2005]50号文件和江价发[2008]14号文件调整后的医疗服务价格标准，依法、合理收取医疗服务费用。坚决做到医疗收费依据充分，立项准确，收费项目与病情、病历记录相符合，严禁超标准收费、自定项目收费、重复收费、提前收费、分解收费和打捆收费。

6、高度重视单病种费用包干管理。单病种费用包干管理是由政府的相关行政部门制定的指标，具有很强的政策性，尤其是新农合单病种定额付费指标涉及面广，要求医院对指标进行公示，必须认真对待。实行单病种费用包干管理主要涉及外科手术科室，相关科室要相互协作，共同把关，严格控制检查项目、治疗项目、药品种类及自费项目。

三、监督、管理及考核措施

1、建立基本医疗保险监督、管理的长效机制，把基本医疗保险住院病人管理纳入科室目标管理和医疗质量管理，建立起以考核 “四合理”为重点的监督、考核长效机制，形成制度，定期考核。医保办牵头，医务科组织专家严格按照各类基本医疗保险住院病人管理考核

标准、卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的要求和医院的管理制度进行“四合理”考核。

2、医保办负责，经管办、财务科、信息科积极配合，每月中旬前完成各科室上月基本医疗保险住院病人相关信息的收集、整理、上报工作，为兑现基本医疗保险住院病人管理制度提供客观依据。

3、自费药品比例超出控制指标部分、违反基本医疗保险有关政策（或协议）用药（耗材）以及对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药所产生的费用，全额从科室奖金中扣除，并处扣罚同等金额10﹪的奖金。

4、医疗质量管理委员会和药事委员会在医疗质量控制中认定的属于无指征用药、超限病种用药、违规使用抗生素、没有按照药品限定的疾病种类选用药品、联合使用同类药品、过度治疗以及超服务范围所发生的费用，经专家组认定，按照医院制定的“四合理”管理制度执行，全额从科室收入中扣除，并扣“四合理”奖。

5、人均费用超出控制指标部分从科室收入中扣除。确因疾病因素导致包干费用控制指标超出控制指标的科室，必须在每月8日前将有关情况报告医保办，由医保办组织核查，基本药物使用费用控制在药品总费用的60%以上，选用同类产品中价格低廉的高值耗材，自费药品比例在控制指标以内，科室不承担任何费用。不上报情况的，按照不合理医疗处理。

6、单病种费用包干管理的病种费用超标的，超标部分相关科室中扣除，并处扣罚同等金额10﹪的奖金（属于手术室费用超标的由手术室承担，其他的超标费用由相应科室承担）。

7、擅自把医疗保险期限病人转诊到非定点医疗机构所引发费用纠纷，并处扣罚同等金额10﹪的奖金。

8、没有征得病人同意擅自使用或诱导病人使用自费药品、自费检查项目及自费植入材料等，由此导致病人不认可的费用全额由科室承担。并处扣罚同等金额10﹪的奖金。

9、护理级别、专项护理、各种治疗、各种监测、各种辅助检查等收费项目与病情、医嘱不相符或没有的病历记录所产生的费用，从科室中扣除，并处扣罚同等金额10﹪的奖金。

10、因外伤住院的患者，医生未详细询问并记载受伤情况，或篡改病历，编造外伤经过，造成医保基金流失的，停止责任医生处方权。

11、协助他人冒参保人之名住院或冒参保人之名住院而不制止、或伪造事实、提供虚假病历资料的，停止责任医生处方权。

12、每月15日前汇总上报各个科室上月基本医疗保险住院病人管理考核情况，并以简报的形式全院通报。年终根据各个科室基本医疗保险住院病人管理情况，按各项考核指标进行量化，管理差的科室及个人不得评先评优。

中江县人民医院医保办

二〇一二年三月八日

第二篇：关于加强医保住院管理的通知

关于加强医保住院管理的通知

医院各科室：

为进一步落实《XXX市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，规范我院医保住院患者的管理，结合目前医保执行情况，现强调以下几点：

一、“刷卡”问题：参保患者住院当天必须“刷卡”登记身份，如因特殊情况（如急救、抢救）不能及时刷卡者，必须在三日内进行补刷。确有特殊情况超出三日的，须报院医保专管人员进行登记（电话：XXXX-XXXXXXXX），再须报社保处，再经市社保处审核后方可补刷，否则市社保处将扣除医保统筹报销的部分。

二、“挂床”问题：参保患者住院期间必须在院治疗，市社保处稽查小组发现病员上午一次不在院，下午两次不在院的，如无合理原因的，均认定为挂床住院，市社保处将扣除医保统筹报销的部分。

三、“结账”问题：参保人员出院时，必须在出院当日办理“出院结账”，不按规定办理“出院结账”的，特殊情况须报本院医保专管人员。否则一经查实，市社保处将扣除医保统筹报销的部分。

四、医保统筹报销扣除部分，除扣除科室收入外，将于责任医生绩效挂钩。

五、院医保管理员日常应加强监督、检查。

以上几点希各科室遵照执行，确保我院医保管理工作健康有 序运行。

XXXX年XX月XX日

抄送：XXX社会保险管理处医疗保险管理中心

第三篇：医保病人住院病历规范要求

医保病人住院病历规范要求

一、辅助检查：收费单、医嘱单、报告单三者齐全，姓名、年龄、检查部位相互对应，特殊检查（MRI、CT、DR 等大型检查设备）、异常结果病程记录中有分析、有处理意见。

二、临床用药规范，特别是适应症限制性用药、贵重药、抗菌药物的规范使用。

三、无过度治疗：康复理疗一种治疗项目，一天只能开一次，微创治疗一般3-4天开一次，小针刀治疗最多一次开6个部位。手术必须有指征，用药必须有适应症。

四、出院带药：品种：一般不超过3个品种；多种疾病或恶性肿瘤不超过5个品种；适应症限制的药无适应症不能带出院。疗程：限2周用量：离休人员、恶性肿瘤病人限1个月量。

五、门诊带药：急诊三天，慢诊七天。

六、收费标准：按照“江苏省医疗服务项目价格手册收费标准”及其他一些收费规定的项目收费，不能参照收费、多收费或漏收费，该自费的项目不应由医保支付。

七、微创、康复治疗：要求收费单、医嘱单、病程记录、登记本四者齐全；姓名、年龄、治疗项目、部位、次数相互对应。

八、医保病人自费用药或者项目必须有病人签注自费同意书。

九、无不合理住院，不得挂床、不许作假。

十、患者或委托人身份证复印件齐全。

第四篇：医保住院管理

医保住院管理

1、医保病人住院，在护士站的住院一览表上必须设置参保人员住院标识，医保病人入住超标准病床时应经本人或家属同意。

2、住院期间的用药处方仅限开当日用药量，若需使用乙类药品或自费药品，必须征得病人及家属的同意并签字，不得将乙类药品串换为甲类药品记账，不得将自费药品串换为药品目录内药品记帐。

3、防止发生大额处方、重复检查、延长住院、分解诊疗、服务收费等过度利用医疗服务行为。

4、合理应用大型医疗设备检查，CT、核磁、彩超等检查阳性率应>50%。住院期间使用大型医疗设备检查，单项检查费超过100元，必须经医保中心审批。

5、单项治疗费超过300元，必须经医保中心审批。•

6、病人使用单支(瓶)药品费用超过100元，必须经医保中心审批。

7、医保病人住院必须使用医保专用三联处方和三联记帐单，医保处方和记帐单必须单独存放，妥善保管。•

8、对住院病人的用药、诊疗情况实行一日清单制，一日清单必须经病人或家属签字确认。

9、住院期间，病人不准“挂床”住院。如发现“挂床”住院，其病人的费用由医院全部负担。

10、及时为符合出院标准的参保人员办理出院手续，不得无故延长住院时间。

11、参保人员出院时，在住院处结算，医保收费人员必须就医疗费用报销情况向参保人员或家属做以明白、准确的说明，在住院费用结算单上病人或家属要签字以示确认。

第五篇：医保住院管理办法

扎煤公司总医院 住院医保病人管理办法

为了更好的服务于广大参保人员，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据满洲里市医保局的有关文件精神，确保医保工作的真实性、合法性，结合我院实际情况，特制定以下管理办法。

1、医保患者入院，住院处收取并保留社保卡和城镇居民医保证；要认真核对收治的病人与医保卡是否相符。

2、对急诊住院或未带医保卡（医保证）的病人，住院处需通知患者或家属第二天（或尽快）到住院处补刷医保卡，更改医保类别。

3、若发现用他人的医保卡冒名就诊的，或参保人员将本人的医保卡转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保科，由医保科上报所属医保局处理。

4、严格把握入院指征，自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、交通事故、职工工伤等等，不属于医保支付范围的，不能以医保类别就医。

5、严格控制参保病人的医疗费用，规范实施医保工作。住院期间需审批和自费项目，医生在使用前请与病人或家属沟通并记录，以签字为证。自费项目不得用其它项目名称替代收费，一经发现严肃处理。

6、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

7、严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方，开“搭车”药。严禁误导消费、开大处方、重复检查。如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

8、应严格掌握出入院标准，实行宿床制。凡符合入院标准患者，住院期间每日24小时必须在院。

9、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。定期对在院患者进行查房，并有记录。注意加强医保在院病员管理，病员不准请假外出。若有关部门连续两次检查该病员未在院，即视为挂床住院。

10、病人费用必须每日记账，按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。收费项目必须与医嘱相符合，自备药在医嘱上标明。有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保局检查。

11、材料严格按照要求加价，输入高值易耗医用材料价格时，应核对数据库的材料单价，如有疑义，及时和医保科联系。避免产生物价争议，影响医院形象，导致不必要的负面影响。

12、出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中，这部分费用医保局不予支付。严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。将市医保局及医院医保科审批同意的申请单交医保科留存保管。

13、出院前，检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用、审批单，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况，如床位费、麻醉、手术、医技等科室费用；

14、病人预结帐时，应核对病人的费用情况，如床位费、护理费等；出院病人对住院费用有疑问时，请认真检查核对，须做更改的，由科室负责解释说明并做更改。

15、住院期间病人对任何费用提出疑问时，病房医务人员要耐心、仔细

解释。如有不详之处与医保科联系。医护人员要加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。

以上管理办法请各科室严格执行，如违反此管理办法给病人带来麻烦，由科室负责解释处理，使医院造成经济损失，将由科室或个人承担责任。

医保科

2015年