2018年江西赣州职工基本医疗保险报销标准

第一篇：2018年江西赣州职工基本医疗保险报销标准

2018年江西赣州职工基本医疗保险报销标准 为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，提高市本级参保人员基本医疗保险保障水平，减轻参保人员个人负担。赣州市对城镇职工医疗保险待遇进行调整。更多保险资讯可以关注保险同城网。、降低城镇职工基本医疗保险二次补偿起付标准

城镇职工基本医疗保险住院费用二次补偿起付标准由原来的5000元降低至2000元，门诊特殊慢性病和特殊检查费用二次补偿起付标准由原来2000元降至1000元。2、提高城镇职工基本医疗保险二次补偿报销比例

城镇职工基本医疗保险住院费用二次补偿报销比例由原来5000元至10000元部分报销50%、10000以上部分报销60%，统一提高到报销80%；门诊特殊慢性病和特殊检查费用二次补偿报销比例由原来的50%提高至80%。、扩大城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病范围

城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病病种由原来的20种增加到30种，新增地中海贫血（含输血）、慢性心功能衰竭（心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上）、慢性房颤、心肌病（原发性）、肝硬化、慢性肾并癫痫、重症肌无力、类风湿性关节炎、血吸虫病等10种门诊特殊慢性玻 4、进一步加强监管，减轻个人住院负担

通过推进医保付费方式改革，加强定点医疗机构监管，完善年度考核奖惩办法，将参保人员个人住院负担水平控制在20%以内，即参保人实际支付的住院医药费（包括医保目录内和目录外费用）要低于住院总费用的20%。每年6月底前，由市人社部门牵头，市卫生计生、财政部门配合，共同对市本级各定点医疗机构上年度进行年度考核，对参保人员个人住院负担水平控制在20%以内的给予适当奖励，超标的给予相应处罚，具体奖惩办法由市人社、财政部门另行制定。

第二篇：城镇职工基本医疗保险普通门诊报销管理办法

临朐县海浮山医院

本院职工普通门诊医疗费报销管理办法

为保障本院参保职工医疗待遇和社保基金有效使用，特制订本办法。

一、本办法所指本院职工是指缴纳医疗保险的人员。

二、普通门诊报销办法：

本院职工在普通门诊就医时，按照《潍坊市城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法》：“凡符合职工普通门诊统筹支付范围内的医疗费用，单次超20元以上的部分，由统筹基金支付50%，内最高支付限额500元”的规定，门诊发生费用直接在收款处进行联网结算，医院不再报销；待内报销总额超过500元后，经医保办审核查实，检查治疗费用按医院原规定审批程序，由院长签字报销。

三、以下项目不在免费或报销范围。

（1）健康体检、母婴保健、口腔正畸、洗牙、补牙、镶牙、验光配镜；

（2）酗酒闹事、打架斗殴、服毒自残，计划外引流产。

（3）职工到院外检查治疗的费用。

（4）其它医疗保险规定不予支付的费用。

二〇一四年四月三十日

第三篇：南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法

南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法

（试行）

各区（县）劳动保障局、各有关单位：

为了进一步规范基本医疗保险医疗费用零星报销管理，提高经办服务质量和效率，现将《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

二OO六年七月二十五日

南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）

为进一步加强零星报销管理服务工作，规范工作流程，提高工作效率，根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发［2000］259号）等文件精神，结合工作实际，制定本办法。

第一条 参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

（一）长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目（以下简称“门特”）、门诊慢性病（以下简称“门慢”）医疗费；

（二）办理相关手续后转外地指定医疗机构就医发生的住院医疗费；

（三）外出期间因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡），且按规定办理外地就诊登记手续发生的住院（含门诊抢救）医疗费(本文所称“抢救”均按《江苏省急危重症诊断标准》执行)；

（四）本地因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的，在门诊发生的抢救医疗费（已享受“门慢”、“门特”待遇的除外）；

（五）用人单位和职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款

期间发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费(不含灵活就业人员)；

（六）因未办理退休(职)确认、退休人员领取养老金资格认证等原因中止医疗保险待遇，经确认或资格认证符合条件的，待遇中止期间所发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费；

（七）住院期间确诊病种为“门特”范围的，个人负担的住院起付标准，或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的，个人负担的门诊检查确诊费；

（八）经相关职能部门鉴定或核实，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于医疗保险基金支付范围的抢救、住院医疗费。

（九）其它符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费。

第二条 参保人员凡有下列情况之一的，原则上不予零星报销：

（一）未按规定办理长期驻外登记手续，在异地发生的就诊和购药费；

（二）未按规定办理转外地就诊备案手续，在异地发生的就诊和购药费；

（三）未按规定办理“门慢”、“门特”准入登记手续，发生的属于“门慢”、“门特”待遇支付范围的医疗费；

（四）长期驻外的精神病人员在异地发生的门诊医疗费(按定额标准结算)；

（五）急症抢救过程中已享受“门慢”、“门特”待遇的医疗费；

（六）在本市因未出示《南京劳动和社会保障卡》发生的医疗费；

（七）其它不符合医保基金支付管理规定的医疗费。

第三条 参保人员发生的符合零星报销条件的医疗费，按下列流程办理申报手续：

（一）单位参保人员将申报材料送本单位，由单位经办人填写《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表》后，于每月1日至10日期间到市医保中心办理费用申报手续。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。

（二）灵活就业参保人员将申报材料，于每月1日至10日期间送户口或居住地所在区

社会保险经办机构。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。

第四条 参保人员申报零星报销费用，需提供医疗费的医保票据(异地提供医疗费票据)原件，并按申报费用类别分别提供以下材料(请自留复印件)：

（一）住院：出院小结、医疗费明细清单；

（二）“门特”、“门慢”：门诊病历、双处方底联、检查化验单；

（三）抢救：门诊病历、医疗费明细清单、出院小结（或死亡证明）。

第五条 下列情况零星报销不予受理：

（一）无法按规定要求提供医疗费明细(具体到药品、材料、诊疗项目名称以及单价、数量等)的；

（二）无法按规定要求提供出院小结、门诊病历等相关医疗文书的；

（三）不能提供医疗费发票原件的；

（四）其它不能按规定要求提供申报材料的。

第六条 单位参保人员申报的材料由市医保中心零星报销管理科负责审核；灵活就业参保人员申报的材料由各区社会保险经办机构负责审核。审核部门根据零星报销对象与范围的规定，对申报材料的真实性、完整性进行审核。

申报材料符合条件的，根据费用类别将费用信息分别录入医保信息系统；在费用明细录入过程中，凡是涉及费用扣减的，均应在交接单上作相应记录，详细记载扣减的项目、金额及原因；费用审核结束之后，打印费用审核凭证，并将所有申报材料移交费用复核部门。申报材料不符合条件或不完整的，退回申报部门；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。

第七条 零星报销费用的复核部门为市医保中心复核科。复核部门根据零星报销对象与范围的规定，对审 核部门移交的申报材料的真实性、完整性进行复核，并根据申报材料，对费用审核部门录入医保信息系统的数据进行核对。

在费用复核过程中，凡涉及调整审核数据的，均应在交接单上作相应记录，详细记载调整的项目、金额及原因，并及时将有关信息反馈费用审核部门；费用复核结束之后，打印费

用复核凭证，并将申报费用票据原件移交财务支付部门。

申报材料不符合条件或不完整的，以及审核录入医保信息系统的数据与申报材料数据不符的，退回审核部门；审核部门审核工作涉嫌违规的，将违规情况形成书面材料，提交市医保中心业务会议或中心领导按相关规定处理；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。

第八条 每月20日起3个工作日内，市医保中心主任召集审核、稽查、复核、信息、财务等部门对结算期内的费用情况及审核、稽查、专家评审、复核过程中发现的问题进行会审。

第九条 为确保医疗保险基金支付的安全性，强化基金管理，市医保中心将按一定比例对单笔1万元以上大额申报费用和所有申报材料涉嫌作假的情况进行查证。查证可采取实地查证与公函协助查证两种形式。纳入查证范围的费用，查证时限为15个工作日。

经查证，符合支付规定的申报费用，按零星报销费用审核办法处理；不符合支付规定的申报费用，将申报材料退回。申报费用的单位或个人涉嫌骗取医疗保险基金的，按相关法规予以处理。

第十条 零星报销费用的支付部门为市医保中心计划财务科。支付部门需认真核对票据原件、费用复核凭证，以及医保信息系统费用支付信息，确保财务支付工作规范、完整、严谨、按时。

第十一条市医保中心根据南京市城镇职工基本医疗保险基金结算管理相关规定，按下列方式支付参保人员零星报销费用：

（一）单位参保人员，由市医保中心转账支付至单位账户，并由单位将费用支付给参保人员。

（二）灵活就业参保人员，由市医保中心直接汇至其个人缴费卡内。

单位收到转账款后，至市医保中心财务支付部门，凭《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》领取《南京市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单》；灵活就业参保人员由区社会保险经办机构统一领取并发放《南京市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单》。

第十二条申报材料完备的，市医保中心将在30个工作日内完成医疗费审核、复核、会

审及支付工作。

第十三条工作中遇到特殊情况，由市医保中心业务会议或中心领导研究决定处理意见，并形成书面材料作为费用支付的依据。

第十四条用人单位或参保人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由市医保中心如数追回违反规定的医疗费用，并予以通报批评；构成犯罪的，由相关部门依法追究刑事责任：

（一）将《南京劳动和社会保障卡》转借他人或冒名就诊住院的；

（二）伪造、涂改处方或费用单据等凭证的；

（三）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料的；

（四）虚报、冒领医疗费的；

（五）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

第十五条经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由有关部门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任：

（一）违反医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；

（二）贪污、挪用医疗保险基金的；

（三）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

第十六条单独实行医疗保险统筹的区县可结合实际，制定具体办法。

第十七条本办法由市劳动保障行政部门负责解释，自发布之日起执行。

二○○六年七月二十五日

第四篇：企业单位职工基本医疗保险

企业单位职工基本医疗保险、生育保险、工伤保险登记与缴费管理

1、受理条件 凡在城关区社保局已缴纳养老保险的企业用人单位。（仅限于单位统一办理，个人不予单独办理）

2、所需材料

申请单位应出具单位介绍信、人事关系信息表、上工资表（1-12月）复印件、当月工资表、资产负债表、利润表、《企业所得税汇算清缴（全套）》及其他申请材料。

3、办理流程 申请单位提出申请→填写申请材料→材料初审和受理→材料齐全→提请局领导审批→核定缴费标准→缴费（在城关区税务大厅）→将缴费证复印件交至医保局→登记办证→发证→结束

4、办理期限

12个工作日

5、收费标准 a、基本医疗保险费由单位和职工个人共同缴纳，实行全市统一筹资比例：单位按在职职工上工资总额（按国家统计局现行列入工资总额项目计算）的6%缴纳；职工个人按本人上工资收入（包括工资、津贴、补贴、奖金等收入）的2%缴纳。职工自批准退休的次月起，本人不再缴纳基本医疗保险费。

b、生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则，实行全市统一比例，统一筹集，统一管理。生育保险费由用人单位按全部职工上缴费工资总额的0.7%缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。

c、工伤保险基金费根据以支定收、收支平衡的原则，确定费率。各统筹地区三类行业的基准费率要分别控制在用人单位职工工资总额的0.5%左右、1.0%左右、2.0%左右。办理科室: 医保二科

办理地点: 静宁路116号城关区医疗保险服务大厅 联系电话: 0931-4542679

第五篇：最新职工基本医疗保险管理制度

《最新职工基本医疗保险管理制度》

第一条为了进一步完善基本医疗保险制度。规范慢性病患者的门诊医疗行为，合理使用医疗保险统筹基金，使医疗保险保障范围逐步从大病住院费用向门诊费用延伸，根据《陇南市城镇职工和居民基本医疗保险市级统筹实施办法》陇政办发〔〕204号）陇南市市直城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理办法》陇政办发〔〕83号）规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条本暂行办法适用于参加市直城镇职工基本医疗保险的人员。

第三条补助原则：

一）根据医疗保险统筹基金的承受能力确定补助费用支付水平的原则。

二）实行“分病种、按比例、限额补助”办法。

三）侧重对年龄较大的参保人员及长期药物治疗人员的补助。

第四条补助资金来源：补助费用从医疗保险统筹基金和历年结余基金中支付。

第五条补助标准:确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员。职人员补助比例上限为65%退休人员补助比例上限为75%统筹基金支付特殊慢性病门诊补助费最高支付限额为5000元。

确定享受特殊慢性病门诊医疗费补助的几种特殊慢性病门诊医疗费用单据均可纳入报销范围，身患多种特殊慢性病的参保人员。但每人每年多种特殊慢性病的报销费用总额不超过个人报销比例规定的单病种最高限额。

第六条补助病种：

一）器官移植依赖抗排异药物治疗；

二）糖尿病（中度以上）伴并发症；

三）高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症；

四）冠心病；

五）脑血栓后遗症；

六）尿毒症门诊透析治疗；

七）恶性肿瘤及手术后放化疗； 八）慢性肝炎（活动期）

九）再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）

十）慢性阻塞性肺气肿。

第七条申报程序：

向所在单位提出书面申请，参保人员申请享受特殊慢性病门诊医疗费补助的由本人持相关资料。单位对参保人员特殊慢性病申报资料进行初审，并在一定范围内公示，符合条件的填报《陇南市城镇职工医疗保险特殊慢性病门诊医疗费补助申报表》由单位负责人签署意见，加盖单位公章，于每年三月底以前报送市社会保险局。

于每年三月底前向市社会保险局提出申请。关破企业的参保人员申请享受特殊慢性病门诊医疗费补助的由本人持相关资料。

第八条申报所需资料：

一）患有器官移植依赖抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤及手术后放化疗和再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）等四种特殊慢性病的人员申报享受特殊慢性病门诊医疗费补助时。

1器官移植依赖抗排异药物治疗人员提供器官移植术记录；

2尿毒症门诊透析治疗人员提供二级及以上医院主治医师开具的诊断证明及长期透析记录；

3恶性肿瘤及手术后放化疗人员和再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）需提供二级及以上医院主治医师开具的诊断证明、住院（手术）病历记录及申请之日前一年内放、化疗记录。

二）患有糖尿病（中度以上）伴并发症、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症、冠心病、脑血栓后遗症、慢性肝炎（活动期）慢性阻塞性肺气肿六种特殊慢性病人员申报享受特殊慢性病门诊医疗补助费时。需提供住院或门诊病历记录、二级及以上医院专科主任或副主任主治医师开具的诊断证明和可证明患有特殊慢性病的医学检查有关资料。

第九条鉴定程序：市社会保险局建立医疗卫（转载自中国教育文摘http://www.edUzhai.net，请保留此标记。）生专家库。组成专家组进行鉴定工作。市社会保险局接收特殊慢性病门诊医疗费补助申请后，按以下程序组织鉴定：

一）参保人员申报器官移植依赖抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤及手术后放化疗、再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）门诊医疗费补助的凭申请人提供的相关资料。按《特殊慢性病各病种鉴定标准》鉴定标准见附件二）进行鉴定，提出鉴定意见。专家组认为需要进一步进行医学检查的通知申请人持身份证明在规定的时间到指定医院进行医学检查。

二）参保人员申报糖尿病（中度以上）伴并发症、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症、冠心病、脑血栓后遗症、慢性肝炎（活动期）医疗费补助的由市社会保险局通知申请人持身份证明在规定的时间到指定医院进行医学检查。医学检查由市社会保险局统一组织。从医疗卫生专家库中随机抽取专家，组成专家组，按《特殊慢性病各病种鉴定标准》鉴定标准进行鉴定，提出鉴定意见。并将结果告知申请人所在单位或本人。市社会保险局根据专家组的鉴定意见确定享受慢性病门诊医疗费补助的对象。确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，鉴定特殊慢性病门诊医疗费补助检查所需费用由个人前期垫付。检查费用从特殊慢性病门诊医疗费补助的限额内报销；未被确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，鉴定费用由个人承担。

第十条已确定享受慢性病门诊医疗费补助的参保人员。期满后需继续享受的应重新申报确定。慢性病得到有效医治且达不到鉴定标准的不再享受门诊医疗费补助。

第十一条确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员。由单位统一到市社会保险局经办大厅办理特殊慢性病登记手续；关破企业的参保人员，凭本人身份证明直接到市社会保险局经办大厅办理特殊慢性病登记手续。

第十二条确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，居住本市的应在本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医购药；异地安置的应在居住地基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医购药。

第十三条确定为享受特殊慢性病慢性病门诊医疗费补助的参保人员。每年11月1日至12月20日期间由所在单位联系人持单位介绍信、特殊慢性病医疗清单、费用发票（财政监制章或税务监制章）统一到市社会保险局医疗保险科一次性审核；关破企业的参保人员，凭本人身份证明，持特殊慢性病医疗清单、费用发票（财政监制章或税务监制章）于每年11月1日至12月20日期间直接到市社会保险局医疗保险科一次性审核；基金管理科支付医疗待遇。

第十四条申请特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员。经查证属实，取消享受特殊慢性病门诊医疗费补助的资格。

第十五条定点医疗机构和定点零售药店应认真执行门诊特殊慢性病管理制度。各定点医疗机构应认真把关，并履行应尽的职责，此项工作将作为对定点医疗机构考核的重要内容。对出具虚假诊断证明、出具虚假鉴定意见或者出具虚假门诊记录的定点医疗机构，由市社会保险局责令限期改正；情节严重的取消该医疗机构基本医疗保险定点资格。对出具虚假购药发票的零售药店，取消该零售药店基本医疗保险定点资格。

第十六条本办法确定的享受特殊慢性病门诊医疗费补助的病种、补助标准根据基本医疗保险统筹基金运行情况适时调整。

第十七条各县区可参照本办法执行。

第十八条本办法由制定机关负责解释。