医院等级等名词解释

第一篇：医院等级等名词解释

医院等级

是根据医院的规模（大小，人员配备，硬件设施，科研能力）来分的，分一，二，三；三个等级，每个等级又有甲乙丙三等，三甲医院是最好的了其次是三乙

医院等级评定重新启动后还采用三级九等划分等级，评审坚持“六重三不”原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000 分制，900 分以上评为三级甲等，750 分一900分评为三级乙等，600 分一750 分评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。此外，此次医疗质量综合考评标准突出了“以病人为中心”的服务理念，要求医院必须定期征集病人意见，每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电话预约诊疗等，要求化验室检查报告在24 小时内出结果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费用清单制度。

1、三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。

2、二级医院主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院。

3、一级医院主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院。医院等级的划分

一、医院分级管理的依据、原则

对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。

医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。

二、医院分级与分等

医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。

一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。各级医院经过评审，按照《 医院分级管理标准》 确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。

三、医疗评审委员会

（一）性质：

医院评审委员会是在同级卫生行政部门领导下，独立从事医院评审的专业性组织。

（二）级别及工作任务

医院评审委员会分为部级、省级、地（市）级评审委员会三级。各级评审委员会的工作任务是：

1、部级评审委员会，由卫生部组织，负责评审三级特等医院制订与修订医院分级管理标准及实施方案，并对地方各级诉审结果进行必要的抽查复核。

2、省级评审委员会，由省、自治区、直辖市卫生厅（局）组织，负责评审二、三级甲、乙、丙等医院（包括计划单列市的二、三级医院）。

3、地（市）级评审委员会，由地（市）卫生局组织，负责评审一级甲、乙、丙等医院。

（三）评审委员会的组成

评审委员会由同级卫生行政部门聘请有经验的医院管理。医学教育、临床、医技、护理和财务等有关方面专家若干人组成。成员必须作风正派、清廉公道、不徇私情、身体健康，能亲自参加评审工作。

（四）评审委员会的工作制度

各级评审委员会要制定工作章程，建立和完善工作制度。严格遵守国家法律及有关廉政建设、勤俭节约的规定。

四、评审程序

医院评审一般要经过五个阶段，即自查申报、资格评审、考核检查、做出评审结论、审批。另外如果医院对评审结论有不同意见，可申请复审。

1、自查申报。各级医院根据医院分级管理标准先行自查，认为符合某一级某一等的标准后，填写《 医院评审申请书》 一式数份，向相应的评审委员会提出申请。

2、资格评审。

评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确认参加评审的资格。

3、考核检查。

医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评审相结合的考核检查。评审过程中，医院应向评审委员会提供所需要的各种真实资料和情况。

4、做出评审结论。

评审委员会应对被评审的医院做出级别和等次的结论，并提出正式报告呈报同级卫生行政部门。凡申报三级特等医院者，应先报省级评审委员会通过三级甲等医院的评审，然后由省级评审委员会根据评审结果决定是否推荐其到部级审委员会参加三级特等医院的评审。

医院对评审结论有不同意见，可在接到评审结论的正式通知：个月内向评审委员会请求复审，经评审委员会研究并报同级卫生行政部门决定是否复审，复审只限：次。

5、审批。

各级医院的审批权如下：三级特等医院，由卫生部审批；

二、三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅（局）审批；一级甲、乙、丙等医院由地（市）卫生局审批。

五、评审费和评审周期

申请评审（包括复审）的医院应缴纳评审费。评审费收入只能用于开展医院评审活动正常支出。

每一评审周期为3 年。医院应在评审周期结束前18 个月提出申请并呈报资料。评审委员会接到申请后，在本评审周期结束前3 个月完成评审。

六、评审结果的公布 经过评审的医院，由审批机关发给全国统一格式的证书，并由发证机关按年度公布评审结果。

七、医院分级与医疗收费

医疗收费应与医院级别挂钩。级别不同，门诊挂号、住院床位收费等都应有所不同，以适当拉开档次。

对评审不合格医院的处理：

对存在较多问题的医院，各级评审委员会与卫生行政部门应提出限期改正的意见或对其重新评审。连续3 年不申报评审或不符合基本标准的医院，一律列为等外医院，视情况加强管理，予以整顿乃至停业。

目前尚不具备条件的贫困地区可暂不参加全国统一评审。中国人民解放军系统医院，按总后卫生部部署实施分级管理与评审。医生职称

主任医师、副主任医师是技术职称，在医院里的医生可以分为这几类职称，从小到大排列是：住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。

注册成为医师满4 年，可以考主治，获得职称满5 年，有晋升副主任医师的资格，一般是评，要论文、课题等等，副主任医师满5 年，有晋升主任医师的资格。

有资格晋升不代表一定能晋升，而且，晋升了不一定有相应待遇，有高职低聘一说。每个医院晋升的条件不一，都是积分，然后由职称委员会评的。如果是硕士毕业，2 年可以考主治。博士毕业顺晋主治，现在有考试一说，毕业2 年有晋升副主任医师的资格，不过，能晋上的很少。医生职称晋升的政策

根据中华人民共和国卫生部《 临床医学专业中、高级技术资格评审条件（试行）》 的规定根据医疗机构专业设置的实际情况，临床医学专业评审条件分为两个部分：

（一）按二级学科分类的评审条件，适用于按二级学科设置的临床医学专业岗位，共分为十四个专业：全科／家庭医学、内科、外科、妇产科、儿科、口腔、眼科、耳鼻咽喉科、皮肤病与性病、精神病、肿瘤、病理、医学影像、计划生育。

（二）按三级学科分类的评审条件，适用于三级学科设置的临床医学专业岗位，共分为三十二个子专业：心血管内科、呼吸内科、消化内科、肾内科、神经内科、内分泌、血液病、结核病、传染病、风湿与临床免疫、老年医学、急诊医学、普通外科、骨外科、胸心外科、神经外科、泌尿外科、小儿外科、烧伤外科、整形外科、麻醉、运动医学、康复医学、妇科、产科、口腔内科｛口腔领面外科、口腔修复、口腔整形、核医学、放射治疗、医学检验。

（一）主治医师、医学中专毕业，在县及以下基层医疗机构工作，取得医师资格后从事工程师工作不少于七年；、医学大学专科毕业，取得医师资格后从事医师工作不少于六年； 3、医学大学本科毕业，取得医师资格后从事医师工作不少于五年；、医学大学本科毕业并取得与医学有关的第二学士学位，取得医师资格后从事医师工作不少于四年。

（二）副主任医师、医学大学专科毕业，在县及以下基层医疗机构工作，从事主治医师工作不少于七年； 2、医学大学本科毕业，从事主治医师工作不少于五年； 3、取得临床医学硕士学位，从事主治医师工作不少于四年； 4、取得临床医学博士学位，从事主治医师工作不少于二年； 5、临床医学博士后人员在完成博士后研究工作、出博士后流动站前

（三）主任医师医学大学本科毕业或取得学士以上学位，从事副 主任医师工作不少于五年。

（四）符合下列有关条件，经考核合格，可认定主治医师任职资格： 1、取得临床医学硕士学位，从事医师工作不少于三年； 2、取得临床医学博士学位。

（五）符合下列有关条件，申报副主任医师、主任医师任职资格不受上述学历和任职年限的限制：、获自然科学奖、国家发明奖、国家科技进步奖的主要完成人； 2、获省部级科技进步奖二等及以上奖的主要完成人 第十条 申报人应当符合下列外语能力的要求

（一）主治医师、副主任医师、主任医师要掌握一门外语，并能通过临床医学专业外语职称等级考试，取得相应级别的合格证书。

（二）长期在基层医疗机构工作的人员，外语的要求可以根据实际工作需要适当放宽 四）住院医师考试

什么是住院医师规范化培训？

答：住院医师规范化培训是指医学专业毕业生完成院校教育之后，在经过认可的培训基地中，以住院医师的身份接受以提高临床能力为主的系统、规范的培训。属于医学生毕业后教育的重要组成部分，是医学临床专家形成过程的基础和关键性阶段之一。培训结束后，这些医师具备什么资质？

答：培训分两个阶段。第一阶段为普通医师培训，以参加相关科室轮转的临床医疗实践为主。掌握本学科基础知识、基础理论和基本技能。完成此阶段培训，可取得《 天津市普通医师培训合格证书》 ；第二阶段为专科医师培训，根据专业不同，培训时间以参加规范的专科临床实践为主，培训期间安排8 一12个月担任二级学科总住院医师工作（中医住院医师轮转急症科6 个月）。经考试考核合格，颁发《 专科医师培训合格证书》。什么样的人可以参加培训？

答：具有高等医学院校临床医学、中医学本科（毕业不超过8 年）及本科以上学历（毕业不超过5 年）的毕业生；具有上述专业大专学历并已取得助理执业医师资格满一年（毕业不超过10 年）；乡镇卫生医疗服务机构已取得助理执业医师资格人员，年龄和学历等条件可适当放宽。培训时间多久？

答：每年按计划招收学员参加全科医师规范化培训。采取各区县卫生局集中推荐报名，全市统一考试录取方式，学员录取后将脱产接受3 年技能为主、理论知识为辅的规范化培训。医院常用软件介绍

HIS ：医院信息系统（Hospital Information System , HIS)在国际学术界已公认为新兴的医学信息(Medical Informatics）的重要分支。美国该领域的著名教授Morris.Collen 于1988 年曾著文为医院信息系统下了如下定义：利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。

PACS : PACS(picture archiving and communication systems）全称为医学影像存档与通讯系统。是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。它主要分为医学图像获取、大容量数据存贮、图像显示和处理、数据库管理及用于传输影像的局域或广域网络等5 个单元。保证PACS 成为全开放式系统的重要的网络标准和协议DICOM3.0。

Lls ：实验室信息管理系统（Laboratory Information Management System）简称LIS。LIS 检验（实验）网络系统可以把各类检疫、检验、放免、放射及科研用的分析仪器，通过计算机实行联网，实现了各类仪器数据结果的实时自动接收、自动控制及综合分析，全面改善了实验室的工作现状。是一个非常实用、可靠的实验室管理软件。LIS 是HIS 系统的一个重要的组成部分。

第二篇：审计名词解释等

1.审计工作的底稿：注册会计师对指定的审计计划、实施的审计程序、获取的相关审计

证据，以及得出的审计结论做出的记录。

2.重大错报风险：是指财务报表在审计前存在的重大错报的可能性。重大错报风险与被审单位的风险相关，且独立存在于财

务报表的审计中。

3.4.5.重要性：是指被审单位会计报表种错报或漏报的严重程度，这一程在特定环境下可能影响会计报表使用者的判断或决策。审计证据：是指审计机关和审计人员获取的，用以证明事实真相，形成审计结论的证明料。审计业务的约定书: 是指会计事务所与委托人共同签订的，据以确定审计业务的委托和受托关系，明确委托目的、审计范

围及双方责任与义务等事项书面合约。

6.分析程序：是指注册会计师通过研究不同财务数据之间以及财务数据与非财务数据之间的内在关系，对财务信息作出评价。

分析程序还包括调查识别出的、与其他相关信息不一致或预期数据严重偏离的波动和关系。

7.函证：指注册会计师为了获取影响财务报表或相关披露认定的项目的信息，直接来自第三方对有关信息和现存状况的声明，获取和评价审计证据的过程。

8.审计风险：是指会计报表存在重大错误或漏报，而注册会计师审计后发表不恰当审计意见的可能性。

问答题

1.什么是内部控制，简述内部控制的五要素？

内部控制是被-审计单位为了合理保证财务报告的可靠性、经营的效率和效果以及对法律法规的遵守，由治理层、管理层和其他人员设计和执行的政策和程序。

其要素有控制环境——内控的重要基础：被审计单位的风险评估过程——内控的重要环节信息系统与沟通——内控的重要条件：控制活动——内控的重要手段

对控制的监督——内控的重要保证

2.针对报表层次的重大错报风险应采取怎样的总体应对措施？

注册会计师应当针对评估的财务报表层次的重大错报风险确定下列总体应对措施：

1、向项目组强调保持职业怀疑的必要性

2、指派更有经验或具有特殊技能的审计人员，或利用专家的工作

3、提供更多的指导

4、在选择拟实施的进一步审计程序时通入更多的不可预见的因素。

5、对拟实施审计程序的性质、时间安排或范围作出总体修改。

第三篇：等级医院汇报材料

靖江市第四人民医院

等级医院复核评审工作情况汇报

各位领导、各位评审专家： 首先，热烈欢迎各位领导和专家来我院进行等级医院复核评审！

我院是一所具有较高医技水平和一定的专科特色的综合性医院，城镇职工基本医疗保险定点医院、新型农村合作医疗保险定点医院、红十字急救定点医院，是目前乡镇医院中规模最大、人员最多、设备最全的一所医院。

医院现有职工179 人，其中卫生技术人员149人，占总人数的82.68%，其中高级职称6 人，中级职称33人，初级职称110人。开设床位120张，年接待门诊人次近10万人，固定资产2400万元，占地面积约25亩，建筑面积18000平方米。医院设有内科、外科、妇产科、骨科、关节科、眼科等六大病区，医院门诊科室齐全，检测设备先进，拥有美国ge公司全身高速螺旋ct机、日本岛津1000ma、800ma电视遥控x光机、美国ge彩色b 超机、意大利全自动生化分析仪、日本富士通电子胃镜等先进诊疗设备。

我院是1993年卫生部首批命名的 “一级甲等”综合医院，多年来，严格以“一甲”标准，狠抓内涵建设与管理，各项工作得到稳步提升。今年，自泰州市卫生局召开了等级医院复核评审工作会议后，医院建立了专门的工作班子，多次召开专题会议，进行了动员、学习、部署，严格对照《泰州市一级综合医院评价标准与细则》，查漏补缺，认真组织，精心准备，并进行了自查自

评，基本达到了一级综合医院的评审要求，现将有关情况汇报如下：

一、预防保健和公共卫生工作

建立并完善了突发公共卫生事件、传染病疫情、食物中毒、农药中毒报告制度，依法强化疫情的报告，网络直报率100%，制定了疫情防控方案和疾控措施，认真做好传染病的流调和疫点处理工作。积极开展计划免疫接种工作，计免门诊达到泰州市规范化门诊的标准，全面使用儿童计划免疫信息管理系统，实施扩大免疫规划，儿童一类疫苗全部实行免费接种，每周一次的计免门诊能正常开展，严格掌握接种禁忌症，认真及时处理好接种后的异常反应。加强流动儿童和暂住儿童的管理，儿童建卡率100％，单苗接种率均达98%以上，“五苗”覆盖率达98%。积极开展食品卫生、公共场所卫生、职业卫生、饮用水卫生监督监测工作，依法进行卫生执法检查，进一步加强对从业人员的健康检查，体检率100%。认真做好《卫生许可证》发放的审核工作。积极开展健康教育工作，经常性向群众发放健康教育资料，通过黑板报、健教专栏等形式广泛普及卫生知识，提高广大农民的自我保健能力。定期到中、小学校检查指导学校健康教育工作，及时完成结核病的治管、血地寄防治、麻风病防治等工作。建立健全孕产妇、婴幼儿死亡报告制度，儿童建卡率100%，0-5岁儿童系统管理率90%，孕产妇系统管理率96%，住院分娩率达100%。积极做好新生儿疾病筛查、产前筛查、妇女病普查普治、“六一”体检等工作，规范发放出生医学证明。大力实施母乳喂养，巩固爱婴医院的创建成果。

全面落实农村基本公共卫生服务，认真执行35岁以上内科病人实行首诊测血压制度，首诊测血压率100%，积极开展社区60 岁以上老人、高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病建档与随访工作。认真做好新型合作医疗补偿结报工作，做到补偿程序规范、补偿准确、及时、足额，并严格把关，不弄虚作假，做到即发即报。

狠抓以药品管理为重点的村卫生室内涵建设，统一药品代购途径，同时严格执行村卫生室管理的各项规章制度，实行“五统一”管理，并加大了对村卫生室平时工作的检查力度，促使了卫生室的各项工作步入制度化、规范化的管理轨道。加强对乡村医生的管理，辖区内有乡村医生20名，全部取得乡村医生执业证书，其中1名也取得执业医生证书，18名取得全科医学培训合格证书，有4名乡村医生正在进行中专学历补偿教育。加强对乡村医生的业务培训，并定期进行考核。

制定了初保工作规划和计划，并能够认真组织实施。加强信息管理，掌握了辖区内的人口、出生、死亡、疾病动态资料，并及时进行了分析，提出了对策和建议。协助政府部门开展爱国卫生工作，认真做好农村改厕的指导工作。

二、医疗管理与医疗技术

力得到加强。门诊处方合格率98.3%，住院病历书写甲级率98.75%。加强门诊、急诊管理，严格执行首诊首问负责制。加强医技科室管理，保证检验、检查质量。高度重视医疗安全，制定了医疗安全管理方案、医疗纠纷、医疗事故处理程序，对发生的重大医疗差错事故及时讨论，汲取教训；医教科制定了《医患沟通制度》，组织全员职工进行学习，规范医患沟通制度，减少医疗纠纷的发生。加强三基三严业务培训，我院制定了三基三严培训考核计划、三基三严培训制度及三基三严考核奖罚制度及措施，每月组织一次三基业务培训，每季度组织一次三基考试，每位医务人员掌握了徒手心肺复苏术。严格执行“三合理”原则，合理检查、合理用药、合理治疗，按照《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》使用抗菌素。认真贯彻执行《药品管理办法》，以“诚信药房”的标准，不断加强药剂工作的管理，严格履行各种手续，执行各项药剂工作制度，严格把好药品购进关，做到无假药、劣药、三无药品进入医院，规范开展药品不良反应的监测，规范执行《麻醉药品、第一类精神药品管理条例》，并严格加强管理。加强临床用血管理规范，成份输血率达到100%，无输血安全事故发生。

三、护理管理

护理工作能认真制定工作计划，完善各项规章制度，制定了各项护理质量标准，成立护理质量监控小组，认真实施两级网络管理，职责明确，以监控护理规范落实情况，促进护理质量持续改进，每月组织护理质量检查，每月召开护士长会议，及时发现相关护理问题，并通报，提出改进措施，使各项护理工作逐步规范化，标准化。激励护士长工作热情，提升护士长的管理能力。规范病房管理，以人为本，以患为善，落实岗位责任制，按分级护理标准护理病人，加强基础护理及危重患者的护理，强化 细节服务，为患者营造舒适的住院环境。加强三基培训，强化护士技术培训与考核，“三基”考核合格率100%，组织学习各科疾病的护理常规及操作规程，重点学习急救知识，并对《护士条例》解读，强化主动学习，提高了护理人员整体素质。加强院内感染管理力度，加强一次性医疗用品的规范管理，医疗垃圾的处理符合要求，严格执行消毒隔离制度，对重点科室（供应室、手术室、口腔科、妇产科）重点管理，进行生物学监测，防止院内感染，院内感染率＜7%。

四、医院管理与医疗服务

我们狠抓医院管理工作，贯彻“勤俭办院”的方针，注重增收节支，两个效益取得明显成效。严格执行国家的有关财政制度，加强财经纪律，财会人员均持有“上岗证”，财务制度健全，加强凭证管理，做到合法有效，会计档案资料完整。严格执行收费标准，主要服务项目、常用药品价格均进行公示。加强对全院的固定资产管理，贵重设备建立了档案，并专人管理，认真落实院务公开制和执行招标采购制度，我们按照程序招标采购了彩色b超机和全自动生化分析仪等大型设备。加强安全管理，由专人负责医院的安全管理，健全了完全保卫制度，制定了完全管理方案，并经常性地进行检查，发现安全隐患，及时解决。不断改善服务条件，为患者提供了十项便民措施，满足患者的需求。加强对医务人员医德医风教育，积极开展纠正行业不正之风，认真规范行业行为，严禁向患者收受“红包”、“回扣”和其他不正当的医疗行为，一经发现，严格按照上级的规定严肃处理，通过全院职工的共同努力，我院首批获得了“无红包医院”称号。

我院在等级医院创建工作中虽然取得了一定的成绩，但还存在着一些不足之处，农村公共卫生服务水平和质量、社区卫生管篇二：创建等级医院汇报材料

盐都区中西医结合医院

创建工作汇报材料

各位领导、专家：

今天，医院等级评审专家组莅临我院，对我院创建二级中西医结合医院进行考核评审。在此，我代表全院干部职工向各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎！

我院始建于1951年，占地面积26600平方米，业务用房面积11334平方米，核定病床100张，实际开放病床100张；现有职工158人，高级专业技术人员19人，中级专业技术人员30人。

医院设有急诊、内、外、妇产、肛肠、疼痛、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、治未病等临床科室；有放射（ct）、b超、检验、药剂、消毒供应等医技科室；有党办室、院办室、医务科、护理部、防保科、财务科、后勤科、信息科、设备科等职能科室；疼痛科为市重点扶持特色专科；肛肠科、糖尿病科为区级中医重点专病专科。专业技术人员139人，执业医师57人（其中中医9人，西学中24人，占执业医师57.9%），注册护士41人，床护比1：0.4，中药人员5人，占药剂人员50%。

医院拥有西门子ct机、800max光机、数字胃肠、dr、c型臂、电子胃镜、肠镜、全自动生化分析仪、五分类血细胞分析仪、全自动化学发光分析仪、彩超、中药熏蒸仪、电脑

牵引床等大中型医疗设备40多台（件），固定资产2100多万元。

自国家启动新一轮等级中医医院评审工作以来，我院严格对照《二级中西医结合医院评审标准》，积极开展等级医院创建的各项工作，力求通过创建，使医院的管理能力、医疗技术、服务水平、功能设施、中医药特色优势发挥等方面提升至新的高度。现将我院等级医院创建情况作简要汇报：

一、领导重视，组织落实

区委区政府高度重视中医药事业发展与等级医院迎评工作，区领导莅临医院调研指导，区卫生局将我院等级医院迎评工作列为2013年全区卫生工作的重点之一，在政策上给与了很大的扶持。医院更是高度重视，成立了以院长挂帅、班子成员组成的迎评工作领导小组，制定了二级中西医结合医院迎评工作实施方案、工作职责，将各项目、任务进行层层分解，明确到人，责任人限时限点完成并移交相关资料；还成立以业务院长为首，医务科、护理部及部分科主任为成员的迎评专家工作组，深入科室全面指导，督查评审工作。

二、宣传发动，全员参与

医院提出了“以特色迎评审，以评审促发展，以发展强医院”的迎评口号，采取多种形式广泛宣传，积极营造浓厚的迎评氛围。分别召开了全院创建动员大会、创建工作推进会。创建工作领导小组和专家工作组定期召开专题会，研究解决创建工作中存在的问题和困难。自等级医院创建工作启

动以来，职工创建热情高涨，上下联动、个个参与，确保各项工作有序开展。

三、把握标准，制定方案

按照《二级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，制定了《盐都区中西医结合医院二级中西医结合医院创建实施方案》，印发了《迎评工作职责任务分解表》、《专家手册》与《统计指标》，对迎评任务进行层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统一、目标一致。

四、参观学习、把握方向 2012年7月，院长和业务院长到北京参加了国家中医药管理局举办的“等级中医医院评审培训班”；今年，迎评工作领导小组成员多次到市卫生局参加培训班、电视电话会议，回来后，立即将会议精神传达到各科室；今年4月、5月、6月、8月、9月，医院组织80多人次分赴盐城、东台、射阳、建湖中医院参观学习，借鉴先进医院的成功经验。

五、真抓实干，务求实效

院领导班子将日常督导和持续改进作为创建工作的重要手段并贯穿于始终，倡导“四不漏”（不漏项目、不漏措施、不漏督查、不漏整改），努力提高复评工作效率。采取看、听、查、问、评、比等多种方式对全院科室建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、中医药文化建设、迎评资料等进行全程跟踪督导，不定期召开创建分析会议，认真剖析

创建工作存在的问题，提出具体措施与要求。

六、正视问题，全面整改

今年8月21日我们还邀请盐城市中医院专家组来院指导工作，针对医院迎评工作中存在的问题和薄弱环节，对照评审标准，提出具体明确的整改目标，坚持重在整改、重在落实的原则，下大决心、花大力气，坚持整改到位。9月24、25日，市卫生局组织专家组一行10人对我院创建二级中西医结合医院进行了认真细致的评审检查，并作出了客观真实的评价。针对专家提出的意见，我院于9月28日下午召开了院长办公会。会议决定以评审检查为契机，认真学习、认真思考，针对存在的问题积极进行整改，使我院创建工作更加完善，使医院管理工作再上新台阶。创建办将专家提出的问题作了汇总、梳理。将问题分成四类，按不同类型落实到人限期整改。一是暂时不能解决的问题，如中药房面积不足；短时间内无法解决，我们将其列入发展规划，在未来五年内分期解决。二是需院部解决的问题，如保护患者隐私的设施；院部立即组织落实。三是科室完善的问题，如对口支援人员名单；要求科室于10月15日前整改到位。四是因为疏忽大意发生的问题，如证件过期，未及时更换，要求10月4日前整改到位。会后立即将所有问题全部分解落实到人。10月6日创建小组对整改情况进行了第一次检查，10月18日对整改情况再次进行检查，确保整改到位。

各位领导、专家：

我院在上级组织关怀和支持下，经过全院职工三百多个日日夜夜的不懈努力，做了大量的工作，医院环境得到优化、基础设施逐渐完善，人员结构渐趋合理，各项规章制度日臻健全，中医药文化氛围浓郁，医院管理水平、专业技术水平、医疗服务质量不断提高，中医药特色优势进一步得到发挥。但我们清醒地看到：我们工作中的许多不足，与标准要求，与先进医院相比还有差距。希望通过各位专家的评审，给予我们热情的帮助和指导。现在的不足是激励我们继续前进的动力，我院将不断强化医院管理、提升医疗质量、提高医疗服务水平，巩固和深化评审成果。努力把医院建设成中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级中西医结合医院。

最后，衷心祝愿各位领导和专家身体健康、工作顺利！2013年10月29日篇三：创建等级医院汇报材料

凝心聚力 奋发进取

努力争创二级中西医结合医院 ——盐都区中西医结合医院创建工作汇报

尊敬的各位领导、专家：

在这个收获的金秋季节，各位领导、专家莅临我院评审并指导工作，谨此，我代表医院领导班子及全体员工表示热烈的欢迎，并对你们长期以来对我院的关心表示衷心的感谢！下面，我将医院的基本概况和创建工作情况向各位领导、专家进行汇报。

一、医院基本概况

我院始建于1951年，2007年8月在秦南中心卫生院的基础上增挂“盐都区中西医结合医院”的牌子，并于2009年经省专家组评审通过，为二级中西医结合医院。医院占地面积26600平方米，业务用房面积11334平方米，核定病床100张，实际开放病床100张；现有职工158人，高级专业技术人员19人，中级专业技术人员45人。医院设有急诊、内、外、妇产、疼痛、肛肠、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、预防保健科等临床科室；有放射（ct）、b超、检验、药剂、消毒供应等医技科室；有党办室、院办室、医务科、护理部、财务科、后勤科、信息科、设备科等职能科

室；疼痛科为市重点扶持特色专科；肛肠科、糖尿病科为区级中医重点专病专科。专业技术人员139人，占总人数88%，执业医师57人（其中中医9人，西学中24人，占执业医师57.9%），注册护士41人，床护比1：0.4，中药人员5人，占药剂人员50%。

医院拥有西门子ct机、800max光机、数字胃肠、dr、c型臂、电子胃镜、肠镜、全自动生化分析仪、五分类血细胞分析仪、化学发光分析仪、全自动凝血仪、彩超、中药熏蒸舱、电脑牵引床等大中型医疗设备40多台（件），固定资产2565多万元。

二、创建工作情况

根据区域卫生规划，在市、区两级政府和各级卫生主管部门的正确领导和关心支持下，我院从2008年10月开始创建二级中西医结合医院。并于2009年10月通过市卫生局组织的二级中西医结合医院基本标准的评审验收，11月5日盐城市卫生局[2009]84号文正式确认我院为二级中西医结合医院、纳入二级医院管理。此后，经过四年的努力，医院的规模、技术力量都有了很大的提高，在全区卫生系统所处的位置稳步上升，特别是中医医疗服务体系不断完善，中医治未病服务取得新的进展，中医药人才队伍建设进一步提高，中医药文化建设得到重视。在盐都区中医药事业发展中发挥着越来越重要的作用。我们希望通过创建二级等级医院为医 院的发展提供更高更好的平台，激励全体员工不断追求卓越，开拓创新，提升医院核心竞争力。进一步实现从乡镇中心卫生院向区级二级医院的跨越发展。为此，全院上下同心同德、凝心聚力，奋发进取，特别是从2012年7月国家中医药管理局启动新一轮等级中医医院评审以来，我院以国家《二级中西医结合医院评审标准》为目标，以创建为抓手，坚持改革与发展同步、服务与管理并举，锁定目标，抓重点、攻难关，针对标准中我院薄弱环节订计划，抓落实，推动了医院工作的全面发展。

（一）提高认识，健全组织

创建二级中西医结合医院是医院发展的目标、努力的方向、先进的标志、竞争的品牌，更是全面提升医院技术水平、管理水平、医疗质量、服务能力、可持续发展的需要，是我院发展史上难得的机遇。自创建工作开展以来，多次召开全院职工大会进行动员，进一步统一思想、提高认识，形成共识。组织中层干部研读创建标准、外出参观学习。医院成立由江汉秦院长任组长的院创建领导小组，并成立创建办公室，具体负责协调全院创建工作，明确各科室负责人为创建工作第一责任人，各科室有专人负责创建工作，形成一个完整的创建网络。创建领导小组每月召开例会，督促检查科室各项创建工作进展情况，使创建工作健康有序进行。

（二）明确目标，职责分明

创建工作正式启动后，创建办制定了切实可行的创建规划、实施方案和具体计划，将整个创建过程分为四个阶段，即学习动员阶段、创建达标阶段、自查自评再整改阶段、迎接调研、评审阶段。把创建任务层层分解，明确各科室的目标、任务、责任、要求，同时各科室又将目标任务分解落实到个人，做到人人有任务、个个有目标，保证创建工作积极稳妥开展。

（三）紧扣标准，整体推进

我们对照标准，全面创建，重点突破，软硬件建设并重。一是加大硬件投入和基础设施建设力度；二是注重人才队伍培养和医疗技术创新；三是规范医疗技术管理，严格执行各种规范，依法执业、依法行医，健全规章制度和考核奖惩体系；四是加强基础内涵建设，强化“三基三严”训练和质量管理，完善医疗安全监控体系，保证医疗安全；五是加大台帐资料的收集整理，反复自查自纠；六是注重持续改进，对历次调研评估、现场验收、明察暗访等各种检查考核中存在的问题，能够做到认真分析总结，积极创造条件，及时落实整改。各科室对照创建标准，将各项工作做细、做实，确保创建与医院正常工作两不误，做到以创促管、以评促建，使医院管理进一步规范，医疗服务进一步完善，医疗质量进一步提高。

（四）创新服务，拓展内涵

我院确立“以人为本”的服务理念，全面提升服务能力和服务水平。将开展“三好一满意”、“作风效能建设提升年”等活动与创建等级医院紧密结合起来。通过人性化的服务，树立满足患者需求的服务目标，营造温馨宜人的服务氛围，建立快捷、安全的服务流程，提供精湛完美的服务技术，努力为病人打造一个方便、舒适、快捷、满意、安全的诊疗环境，将服务延伸至诊疗过程的各个环节，让每位患者切身感受到服务的贴心，进一步拓展服务的内涵。

（五）、多措并举，突出特色

医院“十二五”规划和每年工作计划中，都有明确突出发挥中医药特色优势的指导思想和具体措施。每年和省中医药学会、南京中医药大学等合作开展“中医中药中国行”、“中医江苏行、健康你我他”、“中医进社区、进乡村、进家庭”、“中医适宜技术推广”等活动。医院对口支援中兴、北蒋等乡镇卫生院，以专家门诊、定期查房、学术讲座等形式，构建中医对口支援关系。推行中医绩效考核，自2010年以来，医院逐年完善绩效考核方案，将中药饮片使用率、中医治疗率、中医优势病种治疗率纳入科室综合考核目标。培育中医临床优势病种，力推中医临床路径，每个临床科室至少2个常见病及优势病种的中医诊疗方案和临床路径。加快中医人才引进培养，将全院所有青年中医类别临床执业医师纳入青苗工程培养，中医师承有声有色，2010年、2011年分别举篇四：等级医院复审汇报材料 妇产医院

等级医院复审汇报材料 ##### 各位领导、各位专家：

首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢!根据《河南省医院评审办法》的文件精神，我院按照《河南省二级综合医院评审标准实施细则》的标准要求，结合河南省《医疗机构管理条例》，认真对各项工作进行了自测自评。现就医院被评审为“二级”医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。

一、洛阳牡丹妇产医院简介

“洛阳市卫生系统先进单位”等多项荣誉认证。

二、依法执业、加强医院管理 提高运行绩效

一）规范执业，医疗安全风险在可控范围内。医院完全按照上级批准的执业范围设置科室，无超范围执业情况发生。更无对外承包、承租合作等医疗项目，这些都为患者提供信赖、满意的服务，树立医院的服务品牌提供了有力保障。

二）各项药物指标符合各项工作标准。

医院有较完善的基本药物制度及月检测表和考核资料。有较完善的基本药物管理制度，抗菌药物分级管理目录。成立有以业务院长为组长的药事委员会，确定有各级医师使用抗菌药物权限，下发有基本药物实施及考核方案。此外药事委员会还定期对临床和各科室用药情况进行检测，以确保基本药物制度的贯彻落实。医务科、药剂科加强对处方的检查，加强处方点评工作，这些举措有效控制和降低了我院“药占比”比例，规范了临床用药，目前我院药占比为 %，抗菌药物占药品收入比例控制在 %以内，基本药物使用比例为 %，均达到了省、市下达的医院“十大指标”的标准要求。

三）医院感染防治工作扎实。我院责控感的韩优勤主任在不断完善医院感染管理制度、控感知识培训制度的同时，认真开展控感知识培训及医院感染监测工作。每季度进行相关人员控感知识培训，每日深入科室督导检查，及时发现临床科室在感染管理中存在问题，指导改进。每月进行总结、分析。这些措施极大地提高了医务人员严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作意识。为有效预防和控制医院感染，杜绝医源性感染暴发提供了有力保障。我院自建院至今，无发生医院感染暴发事件。我院的医疗废物由专收人员按时到各科室对医疗废物进行分类、收集、登记，然后安全转运到医疗废物暂存处。

五）医疗机构内部价格管理落实到位

严格执行《医疗机构内部价格管理暂行规定》等国家物价政策，建立由机构领导、价格管理部门和有关药物采供部门组成的管理体系，建立健全医药价格调价管理制度、医疗服务成本核算和成本控制管理制度，新增医疗服务项目价格申报制度、价格公示制度、费用清单制度、医药价格自查制度、价格投诉管理制度、价格管理奖惩制度以及医药价格政策文件档案管理制度，科学管理、合理控制医疗服务成本。

六）建立适合我院实际情况的患者投诉及处理制度。我们在医院醒目位置设立投诉举报电话，自觉接受群众监督。设立医患纠纷调解办公室，成立医患纠纷调解领导小组。一年来，我院医患沟通办公室、专家组、医院三种级别的医疗纠纷处理方式共化解各种医疗矛盾20例，全年患者满意度达到 %以上。

三、多措并举，确保医疗质量不断提升，力争让百姓多些满意

一）抓质量，注重医院规章制度的落实。

多年来，我们一直努力全面落实医院各项管理制度，规范医院医疗活动，提高医院管理水平。具体做法是：实行每周三业务院长查房制度，坚持医护质量督导制度，每月一次院内专家的督查工作2.坚持一年 次业务培训，以提高医务人员防范意识，降低医疗投诉和医疗差错发生率，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生；3.加强病历书写制度，加强病历首页的书写培训工作，使其临床医护人员更好的掌握和应用首页的相关内容和要求；4.加大五个专业《医疗安全、控感、药事、护理、输血》委员会的管理制度，定期组织委员会成员召开会议，及时通报、反馈相关信息，进一步提升执行力力度。

二）抓素质教育，提高员工的职业素质和业务素质水平。

（1）每年安排 次员工素质教育培训，内容包括《做最优秀的员工》《医疗安全和风险》、《人文精神》、《护理人员素质》、《为自己工作》等等，涉及职工生活、工作、学习方方面面。为落实培训的效果，医院还把素质教育培训与评先选优挂钩。以提高全院职工的自身修养、综合素质，提高了分析、解决问题及做人做事的能力，从而打造了一支全心全意为人民服务的、高素质员工队伍。

（2）继续抓好业务学习工作，进一步提高我院医务人员整体素质。我院的继续教育内容划分为自我教育+院内教育+专家教育三部分，自我教育是鼓励员工多看书、多自学，倡导以科室为单位做好员工继续教育；院内教育包括院内优秀专家（副高以上职称）讲课及国内优秀专家网络视频教育。专家教育包括请国内省内知名的专家到我院讲课等。通过这三种方式，用更新的内容与形式，吸引更多人员加入，达到激励与教育的更好效果。

三）抓服务细节，继续提升优质服务品质。

（1）医院每季度召开一次各个专业委员会的相关会议；各行政职能科室将定期与不定期深入临床，倾听他们的意见建议，努力改进工作方式方法，为临床科室更好地服务患者提供强有力的后勤服务保障。

（2）适合我院实际情况的医疗机构群众满意度第三方评估机制----经营部持续坚持患者就诊后各个科室回访的管理，以进一步巩固医院形象。

（4）每年结合各科室专业特点组织实施，创新服务举措，主动服务，持续促使护理服务质量提高，为增收创效营造好环境。进一步落实“五主动”（主动介绍、主动宣传、主动宣教、主动解疑、主动沟通），推动护理服务升级。（5）几年来，我院保持每月进行出院患者满意度服务调查问卷。及时了解患者对优质护理服务的评价，对患者提出的意见和建议给出满意的答复。每月对优质护理工作开展情况进行检查，及时分析总结整改。

四、加强医德医风行风建设，做救死扶伤的白衣天使

一）思想是行动的指南，有什么样的思想就有什么样的行动。医院注重积极宣传医德医风的政策法规和典型案例；同时下发文件和召开全院大会组织广大职工学习了《八荣八耻》，开展了治理商业贿赂专项整治活动。使广大职工在思想上树立起正确的人生观、价值观、二）完善制度，使行风建设有了切实的制度保证

为促进医务人员对医疗法规的学习有效预防医疗事故的发生，医院制定了全年学习活动方案。为进一步明确工作职责，先后制定和完善了首诊医生负责制、服务承诺制。为加大社会对我院行风建设的监督力度，我们制定了与有关部门联系制度，并聘请了行风建设监督员；为及时正确解决患者上访投诉，我们制定了医疗纠纷、差错、事故处理工作方法；为提高医疗护理质量，我们制定了各病种的医疗护理常规、各种医疗护理质量管理制度、各项急诊急救工作制度。通过努力，使管理从过去经验化管理步入了制度化管理的轨道，在行风建设工作上人人有职责，处处有人抓。

三）大力宣教，营造氛围，使行风建设成为医务人员的自觉行动 为使全社会对卫生院的工作能够给予大力支持和有效的监督，为给我院行风建设营造出一个良好的氛围，我们十分注重宣传舆论作篇五：二级医院等级复审汇报材料

二级医院等级复审汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家、同志们：

今天我们有幸迎来了二级综合医院等级复审评审专家组的各位领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

我院是县级二级甲等综合性医院，集医疗、教研、预防、保健、康复为一体，肩负着全县及邻近辖区近百万人口的医疗重任及基层的转诊任务。医院诊疗科目设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、中医科、医学影像科。医院位于定远县城东新区幸福东路，新区占地168亩，总投资3.12亿元，现有在职职工1048人，其中高级职称29人、中级职称243人。总院开设门诊部4个、住院部1个，开放病区26个，总建筑面积10.05万平方米；医院编制床位650张。我院环境优雅，园林式装修；绿化率达到了50%以上，给病人在诊疗后的休养创造了一个优良环境。

为了提高诊疗水平，医院配备功能齐全的临床辅助科室，拥有德国西门子螺旋ct、美国ge高频胃肠x光机、意大利全自动生化分析仪、日本富士能电子胃镜、麦迪逊彩超诊断仪、500毫安x光机、奥地利酶标仪、脑彩超、呼吸机、四遥测心电监护仪、1 超声波组织快速处理仪、磁共振、ct、彩超、cr、医学影像、生化检验、电生理检测、生命体征监护、医用光学、手术麻醉、急救、康复理疗等医疗设备及其它专科专用设备共160多台（套）。目前我院投入三千多万元购置的医用直线加速器、64排螺旋ct、数字减影血管造影机（dsa）、直线数字化x线摄影系统（cr）、5台彩色超声诊断系统，已陆续投入使用。开展了各类腹腔镜手术、胸外、脑外各种复杂肝胆外科手术、脊柱侧弯矫治术、各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入、血液透析等一系列高难度手术及治疗项目。2012年门（急）诊40.55万人次，住院3.8万人次，各类手术共9372台次，全年业务收入2.46亿元，全年共接诊职工医保住院患者3528人次，新农合住院患者23521人次，发放新农合补偿金6687.01万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。

今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。预计今年门诊量达到44万人次，住院4.2万人次，手术台次突破万人大关，全年总业务收入超过3亿元，入出院诊断符合率达到98%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到92%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到95%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：

一、巩固成果，开展“二甲复审”，领导重视，稳步推进。2 为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。

（一）组织准备。首先成立了创建“二甲”医院工作领导小组。由院长任组长，各职能科室负责人及科主任、护士长任组员，负责领导医院等级创建工作，并设立“二甲评审”办公室，负责评审的具体工作。明确院长是创建工作的第一责任人，科主任、护士长是第二责任人，使医院创建工作在组织上得到了保证和落实。

（二）思想准备。总院多次召开“二甲评审”动员大会和专题部署会，让全院职工了解和认识“二甲评审”对医院的重大意义，并部署落实创建工作计划和安排，全院动员，人人参与，要求每一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一盘棋”的良好氛围，使全院职工的思想上有一个良好的准备。

（三）分解、落实标准。参照评审标准七大部分（医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价）中的每一条细则进行逐条分解，落实到科室（部门），通过培训和学习熟悉掌握标准要求，制订工作意见，分析对比标准，找出差距，制订措施为下一步工作做出准备。

通过扎实的准备工作，医院“二甲评审”领导小组对全院达标的工作进行了三次自查。自查工作分专业进行，对自查的情况进行通报，对存在问题的科室、部门提出了限期整改的意见。改进补充过后再次进行检查。通过反复自查、改进使医院达标工作 3 逐渐趋于完善和达到标准。

二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。以等级医院评审为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务股、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理等10余项考核标准。大力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检

查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作 4 为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务股、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座20余次，各科室每月开展业务学习1-2次。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意、合理用药、合理检查、关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。

第四篇：医院等级标准

医院等级标准

根据1989年11月29日卫生部颁布的《医院分级管理办法》，三级特等医院是最高级别的医院，接下来依次是三级甲等、乙等、丙等，二级甲等、乙等、丙等，一级甲等、乙等、丙等，共三级十等。

一、凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。

三级综合医院

1、床位：住院床位总数500张以上。

2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科、中医科、康复科、医技科室至少设有药房、检验科、放射科、手术室、病理科、核医学科、输血科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

3、人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员，每床至少设配备0.4名护士，专业科室应具有副主任医师以上职称，临床营养师不少于2名，工程技术人员(技师、助理工程师以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

相关资料：全国三级甲等医院列表

二级综合医院

1、床位：住院床位总数100张至499张。

2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科其中眼科，耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并如内科或外科。医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、理疗科、消毒供应室、手术室、病理室、血库(可并入检验科合设)、理疗室、病案室。

3、人员：每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少设配备0.4名护士，至少有3名具有副主任医师以上职称的医师，各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。相关资料：全国二级甲等医院列表

一级综合医院

1、床位：住院床位总数20张至99张。

2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科。医技科室至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。

3、人员：每床至少配备0.7名卫生技术人员，至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员，至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

相关资料：全国一级甲等医院列表

二、医院按功能、任务不同划分为三、二、一级：

1、三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。

2、二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。

3、一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

4、企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。

三、医院评审委员会分为部级评审委员会、省级评审委员会、地(市)级评审委员会三级。

1、部级评审委员会，由卫生部组织，负责评审三级特等医院，制订与修订医院分级管理标准及实施方案，并对地方各级评审结果进行必要的抽查复核。

2、省级评审委员会，由省、自治区、直辖市卫生厅(局)组织，负责评审二、三级甲、乙、丙等医院(包括计划单列市的二、三级医院)。

3、地(市)级评审委员会，由地(市)卫生局组织，负责评审一级甲、乙、丙等医院。

4、各级评审委员会要定期向同级卫生行政部门提交工作计划和工作报告。

四、评审程序

1、自查申报。各级医院应根据医院分级管理标准先行自查，认为符合标准后，填写《医院评审申请书》一式数份，向相应的评审委员会提出申请。

2、资格评审。评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确认参加评审的资格。

3、考核检查。医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评审相结合的考核检查。日常考核结果作为周期评审的一部分。周期性评审时应根据评审标准结合自报材料进行实地检查，包括听取汇报、与管理人员讨论、全面检查、抽查、回顾性调查、接待院内外来访等方式，最后采取评分或数学模型办法对医院作出综合评价。评审过程中，医院应向评审委员会提供所需要的各种真实资料和情况。

4、评审结论。评审委员会应对被评审医院作出级别和等次的结论，并提出正式报告呈报同级卫生行政部门。

凡申报三级特等医院者，应先报省级评审委员会通过三级甲等医院的评审，然后由省级评审委员会根据评审结果决定是否推荐其到部级评审委员会参加三级特等医院的评审。

五、审批。依据评审委员会的报告及评审结论，由相应级别的卫生行政部门审定批准。各级医院的审批权如下：

1.三级特等医院，由卫生部审批；

2.二、三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅(局)审批；

3.一级甲、乙、丙等医院由地(市)卫生局审批。

第五篇：等级医院评审修改版

北京市卫生局关于印发《北京市医院评审方案》的通知 



【字号来源：北京市卫生局网站日期：2012-01-31大

中

小】京卫医字〔2011〕193号

各区县卫生局、海淀区公共委，各三级、二级医院：

现将《北京市医院评审方案》印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院评审相关工作。

联系人：齐士明，姜凤梅

联系电话：83970633，83970641

传真电话：83560322 电子邮箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市医院评审方案

根据《医疗机构管理条例》(1994年2月26日国务院令第149号)、《卫生部关于印发〈医院评审暂行办法〉的通知》(卫医管发〔2011〕75号)要求，结合北京市实际，制定本方案。

一、组织机构

(一)成立北京市医院评审委员会

1、北京市医院评审委员会的组成主任委员：

市卫生局党委书记、局长 方来英

常务副主任委员：

市卫生局副局长 毛羽

副主任委员：

市发展改革委副主任 刘印春

市财政局副巡视员 师淑英

市人力与社会保障局副巡视员 张大发

市卫生局纪委书记 何群

市中医管理局局长 赵静

委员由下列部门主要负责人担任：

(1)市卫生局：医政处、办公室、应急办、疾病控制处、法制监督处、监察处、科教处、基层卫生处、妇幼与精神卫生处、药械处、发展计划处、安全保卫处、组织处、宣传处、财务处、审计处、人事处、工会、信息中心。

(2)市中医管理局医政处。

(3)市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源和社会保障局主管处室。

各区县卫生局成立本辖区的医院评审委员会。

2、北京市医院评审委员会主要职能

(1)北京市医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。

(2)审定北京市医院评审标准及实施细则。

(3)审定北京市医院评审专家委员会专家组成。

(4)审定北京市医院评审专家库管理办法。

(5)审定全市三级甲等、三级乙等和二级甲等医院的医院评审工作报告(包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等)。

(6)开展北京市医院评审的纪律检查工作。

各区县医院评审委员会负责辖区医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理；审定辖区医院评审专家委员会专家组成，审定辖区内二级乙等、一级医院评审工作报告。

(二)成立北京市医院评审工作办公室

1、市医院评审工作办公室组成第一办公室：负责北京市综合医院、专科医院的评审。

办公室设在市卫生局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

第二办公室：负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。

办公室设在市中医管理局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

2、医院评审工作办公室主要职能

(1)负责贯彻执行市卫生局和市医院评审委员会部署的各项工作任务。

(2)负责北京市医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。

(3)负责组织制定北京市医院评审有关工作制度。

(4)负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。

(5)负责研究制定北京市医院评审工作流程。

(6)负责组建北京市医院评审专家组。

(7)负责审查、核实、修改北京市医院评审工作报告，并报市卫生局局长办公会审议。

(三)成立北京市医院评审专家委员会

1、专家委员会组成专家委员会主任、副主任和委员，由市医院评审委员会研究确定。专家委员会由四部分人员组成：

(1)专业专家：由各三级医院按照医院管理、医务管理、医疗管理、医技管理、护理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、财务管理、信息管理(DRG)等10个方面进行推荐，报市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(2)医疗保险机构专家。由医疗保险机构的行政管理部门推荐，市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(3)社会评估方面专家。由相关管理部门推荐，市卫生局审定、选聘。

(4)群众代表。由市卫生局审定、选聘群众代表。

推荐条件详见《北京市医院评审专家推荐条件》(附件1)。各专业组组长由该专业组专家全体成员选举产生。

各区县卫生局成立辖区相应的医院评审专家委员会。

2、专家委员会主要职能

(1)根据卫生部各级各类医院评审标准，结合北京市医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，进行适当调整，制定北京市医院评审标准及实施细则。

(2)按照医院评审办公室安排，作为评审专家组成员开展医院评审工作。

(3)完成市卫生局、市医院评审委员会交办的其他任务。

二、医院评审组织

市卫生局委托第三方作为北京市医院评审组织。

(一)受委托第三方单位

北京医院协会。

(二)医院评审组织主要职责

1、在市卫生局和市医院评审委员会领导下，具体负责北京市医院评审的技术性工作，提出医院评审结论建议。

2、在市卫生局领导下，参与组建医院评审专家库，参与制定医院评审专家库办法，参与组织医院评审专家的培训工作。

3、审核医院评审专家组提交的医院评审工作报告，必要时可提出对医院评审中的某些内容进行重新审议或评审的意见，报送市医院评审办公室。

4、完成市卫生局、北京市医院评审委员会交办的其他任务。

三、总体安排

(一)准备阶段(2011年9月-2012年3月)

1、市卫生局制定印发北京市医院评审方案。

2、市卫生局根据卫生部《医院评审暂行办法》，制定《北京市医院评审办法》。

3、根据卫生部统一制定的各级各类医院评审标准和实施细则，结合本市实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定北京市各级各类医院评审标准。

4、建立医院评审专家库。请各二级甲等及以上医院按照《北京市医院评审专家推荐条件》，填写《推荐医院评审专家名单一览表》，加盖医院公章，于2012年1月20日前报送市卫生局医政处，同时将电子版上报指定邮箱。

5、成立北京市医院评审专家委员会。

6、印刷北京市医院评审文件汇编及相关材料。

7、开发研制北京市医院评审管理软件。

8、召开有关会议部署北京市医院评审工作。

9、培训医院评审专家。培训主要内容为医院评审标准和实施细则、医院评审申请书、医院评审方法和相关要求。市医院评审工作办公室确认培训、考核合格名单，由市卫生局统一颁发医院评审专家聘书。

(二)自评上报阶段(2012年1月-2012年6月)

1、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心根据市卫生局印发的医院评审标准和医院评审申请书的要求，准备相关文档材料，开展医院自评工作，并做好自评报告和接受北京市医院评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排。

2、上报医院评审材料。各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心应向市卫生局提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知。

3、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心在提交医院评审申请书前，应当开展不少于6个月的自评工作，并做好工作记录。

(三)现场评审阶段(2012年7月开始)

1、先行评审。市医院评审工作办公室组织医院评审专家对1-3家三级综合医院先行评审。

2、统一评审。在总结先行医院评审基础上，进一步完善医院评审流程，优化医院评审方式，改进医院评审工作。市卫生局统一下达当进行医院评审的医院名单及评审时间安排。

3、评审顺序。医院评审基本顺序先为三级医院(含专科医院)，后为规划设置的区域医疗中心，再为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以市卫生局的安排为准。各区县卫生局负责辖区内二级乙等、一级医院的评审工作安排。

(四)医院评审结论公布阶段

1、报告评审情况。北京市医院协会对医院评审专家组提交的医院评审工作报告审核同意后，将其报送市医院评审办公室。

2、确定评审结论。市医院评审办公室将被评审医院的评审工作报告提交市医院评审委员会讨论同意后，报市卫生局局长办公会审议。

3、评审结论公示。市卫生局局长办公会审议通过被评审医院工作报告后，由市卫生局向社会公示医院评审结论15天。

4、发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由市卫生局向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。

5、各区县卫生局参照市卫生局的上述方式公布辖区内医院评审的结论。