不安全事件上报流程

第一篇：不安全事件上报流程

不安全事件上报流程发现不安全事件主管医生/一值现场立即处理填写不良事件报告科室/部门负责人/二值护士长/值班护士长8小时内口头汇报24小时内书面上报抄送书面报告医务处/护理部/相关部门质量管理办公室判定严重度分级SAC=3或4事件SAC=1或2事件相关科室/部门负责整改非警讯事件立即上报院长/副院长记录并持续监测警讯事件由全院质量与安全委员会负责根本原因分析及整改

SAC：严重度评估等级矩阵（Severity Assessment Code Matrix）,以作为风险/严重程度分级之用，共分为4级，协助医院在后续事件处理上做出优先级选择。详见《不安全事件管理制度》

第二篇：不安全事件学习心得体会

不安全事件学习心得体会

2015年8月20日与8月25日海北区域连续发生两起不安全事件,根据公司对这两起不安全事件处理决定的通报，相关人员也认真学习了这两起不安全事件，现对照自身工作实际情况，做以下反思。

一、不安全事件原因分析：

1、三件事故充分暴露出来的问题是：“违章，麻痹，不负责任”，三违行为就是野蛮行为，不树立牢固的安全意识，只图省事、快当、存绕幸心理，怕麻烦，这就是事故发生的必然。

2、作业人员严重的违章，是导致事故发生的主要原因。

3、制度的缺失，管理的缺位。严不起来，落实不下去，执行力差，而且在检查中只报喜不报忧，平时对设备管理又不到位消缺又不及时，判断缺陷又不准确，日常巡检工作又不认真，致使存在不安全的因素而导致事故的发生。

4、风险管理流于形式，有章不循，有规不遵，工作浮躁，作业人员现场操作不按要求执行，危险点控制措施虚设。

5、在工作中安全管理制度和安全措施未落实，工作人员安全意识，安全学习流于形式。

二、针对上述切实反映出的问题，可从以下方面抓起：

1、加强对现场安全工作的管理。从此次发生的不安全事件中吸取经验教训，应充分发挥公司安全员和电站现场安全员作用，加强对现场安全隐患进行定期、不定期排查，做到安全隐患及时发现，及时处理；安全责任人要加强对生产现场的巡检工作，对违章操作进行严肃处理和纠正，加强安全规章制度和操作规程的学习，提高员工执行力，增强员工责任感，时刻坚持“安全第一，预防为主”的安全意识，把安全工作落到实处，确保安全生产的良好秩序，以杜绝此类事件再次发生。

2、严厉打击“违章指挥、违章操作、违反劳动纪律”三违行为。工作人员习惯性违章，是导致事件发生的主要原因，要加大对“三违”行为的查处，坚持开展每日班前晨会，做到安全工作天天抓、天天讲，安全工作中应做到时时监督，时时提醒，发现不安全因素，及时整改；把安全工作落到实处，坚决杜绝不安全事件的发生。

3、强化安全意识、加强技能培训。要组织好员工的技能培训工作，不断提高员工的操作技能和职业素质；加强设备认知培训，让员工了解设备的基本原理和构造，增强其对操作规程的进一步理解；加强安全培训，让员工在通过不断的安全学习中进行反思，从中吸取经验教训，强化安全意识，增强责任感。

通过此次事件的发生，不仅使我看到了现场工作人员及自身工作中存在的问题，也充分意识到自身的重要性，为日后工作指明了方向。今后我们将深刻吸取事件教训，认真遵守规章制度，严格执行操作规程，不断提高自己的安全意识水平，强化安全监督，不放过任何细节和小事，做到安全无小事。

第三篇：医疗安全不良事件上报制度和流程

医疗安全不良事件上报制度和流程

为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部“医疗质量万里行”活动方案文件精神，结合中国医院协会《2009-2010年患者安全目标》，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下：

一、医疗（安全）不良事件的定义

本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、医疗（安全）不良事件类别

根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为7类：

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。

三、接收报告部门

1、医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的上报安全医疗办。

2、护理不良事件上报护理部。

3、感染相关不良事件上报院感科。

4、药品不良事件上报药剂科。

5、器械不良事件上报设备科。

6、设施不良事件上报总务后勤科。

7、服务及行风不良事件上报纪检办。

8、安全不良事件上报保卫科。

四、报告形式

（一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。

（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。

五、医疗（安全）不良事件报告、处理流程(略)

说明：

1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。

2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。

4、以上处理结果（《医疗（安全）不良事件报告表》）最后统一报医患关系协调办备案。

六、奖罚机制

1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200～500元现金奖励。

2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50－2000元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。

3、医患关系协调办每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。

4、每年由院医疗护理质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。

七、本制度自公布之日起执行

第四篇：不安全事件的原因分析

供电科关于不安全事件分析及整改措施

针对4月份以前不安全事件，供电科认真分析其产生原因和在管理过程中存在的具体问题，并针对性制定整改措施。

一、不安全事件发生的因素：

1、对所辖的变电站及输配电线路存在边角地区检查或巡检不到位。

2、在日常工作巡检或定期检查时，存有侥幸心理。如某违章作业从来未发生事故或多年未发生事故，人的心里危险意识就会弱化，认为违章未必就会发生事故或认为事故不是经常发生的，发生了也不一定会造成伤害。

3、对经常性的工作，觉得此项工作经常做，没有什么危险；工作已做过多次，都没有发生问题。存在经验主义性质的习惯性违章作业。

4、管理人员安全观念不强，安全技术水平不达标，判断不出安全管理的关键点，造成安全现场管理不严格、不到位。发生安全事故导致责任不清。

5、在隐患排查方面，对设备排查不全面，边角地区隐患闭环管理执行不到位。

6、把安全管理制度规定以及安全措施当作工作的阻碍，不戴安全帽、高空作业不系安全带等。二、一季度供电科在管理制度存在的问题：

1、在制度的执行上力度不够，主要在于管理人员有老好人思想，怕得罪同事影响工作开展。

3、职工对安全管理制度重视不够，未认识到制度是对自身安全的保障，例如日常巡检不严格按照巡检路线，对设备的巡检存持有走马观花的态度，甚至出入高压室不戴安全帽，未按规定执行仅在巡检条上签字。

4、未认识到正常稳定供电事关全局能否正常开展工作，保持正常生产、生活秩序，对供电工作重要性认识不够，认为只是合一下开关，拉一个刀闸简单之举。

5、事故预想、班组安全活动有所滑坡，具体开展缺乏针对性，不能根据设备运行方式、运行状态、设备存在问题等实际情况进行有效的预知、预想。

三、通过对以上不安全因素分析，采取的措施如下：

1、提升安全制度执行力。对各岗位安全职责、安全行为治理、安全闭环管理、“三违”管理等制度、无人值守变电站相关管理制度加强宣传学习,严格按制度执行考核。

2、强化安全培训。丰富载体，充分利用宣传栏、班前会、安全文化活动等形式，对员工进行经常性安全教育。针对人员岗位变化大特点，通过师徒帮带重点对新工或转岗工进行应知、应会和安全操作知识的培训；对熟练工加强安全操作规程的培训，确保安全上岗，安全操作。对于安全观念不强的管理人员，不仅要进行安全理论知识培训，更要结合走动式管理勤下一线，熟悉熟知设备特性与运行方式，学会安全安全管理，管理过程中去除老好人思想。

3、提升设备、线路巡检质量。根据每周工作计划和每日工作安排，严格按照巡检制度规定仔细巡查，重点查看边角地带和部位，对发现问题及时整改。不仅要责任到人，按时完成工作任务，更要提升工作质量，确保巡检过的设备、线路无任何安全隐患。

4、进一步加强安全隐患闭环管理。一是加强“三违”闭环管理，确保对“三违”人员问题的发现、教育（处罚）、整改工作的连续性，以此杜绝“三违”现象。二是加强安全隐患闭环管理，责任到人，认真签写隐患整改单，保证每一项隐患及时处理。

第五篇：电力系统不安全事件通报(安委会材料)

电力行业2013年不安全事件通报

一、全国电力生产情况

2013年全国发生电力生产人身死亡事故47起，死亡56人，较大以上电力人身伤亡事故3起，分别是8月6日湖北送变电公司在四川宜宾进行特高压直流输电线路铁塔施工中，组立铁塔抱杆倒塌，造成3人死亡；9月21日福建龙净环保公司在上都电厂脱硫吸收塔拆除时发生坍塌事故，造成4人死亡；10月3日，浙江菲达公司在国电汉川电厂脱硝建设工程进行塔式起重机安装时发生坍塌事故，造成4人死亡。2013年发生电力安全事件26起，虽未构成电力安全事故，但对电力热力正常供应和电力系统安全稳定造成了一定影响。

在人身死亡事故中，发电生产人身死亡事故39起，死亡47人，体现如下特点：一是高空坠落、触电和物体打击导致的人身伤亡事故较多，而较大以上事故均为坍塌事故，具体比例为高空坠落占35%，触电占20%，物体打击占18%，机械伤害占10%，窒息占8%；二是外委队伍伤亡事故较多，占总事故数的2/3；三是锅炉和电气专业事故较多，锅炉占46%，电气占18%。

二、比较典型的事故： 1、9月3日，大唐信阳电厂4号机脱硝改造施工时，临时拆除现场标高38米的格栅板，施工单位安装了临时隔离栏

杆。电厂发电部脱硝主管，跨越临时隔离栏杆，从拆除的格栅板处坠落，将两层安全网砸出窟窿坠地身亡。2、2013年9月2日上午7点40分，大雁建筑安装分公司在新疆煤基新材料项目综合办公楼建设施工中，在拆卸脚手架作业时，一工人从25米高处抛掷脚手架杆，击中从楼内一层出来的另一个工人头部，造成其重伤，后经抢救无效死亡。3、10月15日，四川省自贡市龙城建设工程有限公司在江苏镇江发电有限公司三期5号机组脱硫改造工程施工中，一名施工人员未将安全带挂在固定架上，工作中失去重心，安全带未发挥有效作用，高空坠落死亡。4、11月1日，黑龙江火电一公司在华能伊敏电厂3号机组脱硝改造工程中，一名施工人员因走错间隔触电死亡。5、12月28日，郑州大方重工有限责任公司雇佣郑州华通物流汽车运输公司在华能上海石洞口第一发电厂内运送钢材过程中，运输公司作业人员松绑钢筋时，钢筋发生倾覆，造成1人死亡。

6、12月26日，华电内蒙古卓资电厂在启动1号机组工作中，运行人员操作“混温联箱进汽手动门”暖管时，联箱一侧的焊接堵头突然崩开，击中操作人员，造成1人死亡。

这些不安全事件，有着共同的特点，一是工作前未很好地开展危险源辨识与评估工作，工作中没有严格按照风险预控措施或相关规定执行；二是人员存在侥幸心理，违反规定或违章

作业；三是人员有意无意地将危险源转变为隐患、人为制造隐患，隐患发现与管控不到位，继而发展为不安全事件。这对我们很有警示意义，为此，要求各单位对事故案例进行针对性学习讨论，结合案例对本单位所做的危险源辨识与评估工作进行回头看，消除辨识和死角，对规章制度、作业与操作流程进行完善。

三、吸取经验教训，抓好当前复工安全工作

各单位务必要高度重视危险源辨识、评估与预控工作，对危险源进行超前辨识、超前评估、超前分析、超前控制，各级领导干部要切实负起责任，加大对高危现场、重点部位、重要岗位、薄弱环节的管控，严格按照基建处发布的“开复工管理办法”做好当前的开复工工作，对危险区域、重点部位、重点单项工程做到“六不开工”（即危险源辨识不清不开工，未制定完善的安全技术防范措施不开工，安全技术防范措施准备执行不到位不开工，安全技术措施交底不清不开工，应到位人员未到位不开工，未编制应急预案并进行培训不开工）。

请各单位于2月20日前，将本单位通过学习讨论这些事故案例，发现本单位的问题及整改措施报监理、基建处安监部。