第一篇：近期不安全事件信息(98)
近期不安全事件信息
（总98）
广东省机场管理集团公司
二〇一〇年七月九日
现将根据safety网等整理摘录的多起不安全事件信息印发，供相关单位组织学习教育。
近期，台湾桃园机场、加拿大温哥华机场、爱尔兰都柏林机场先后发生登机桥坍塌事件，请白云、汕头机场引起关注，加强对登机桥的检查保养，及时发现潜在威胁的隐性故障。
发：股份有限公司，工程建设指挥部，汕头、湛江、梅县机
场公司，广州白云国际机场公安局。
抄送：民航广东安全监管局，集团机场建设管理部、计划经
营部、物资设备管理部。
粤机场集团安全监察部
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（）近期不安全事件信息（98）
发动机停车
7月6日，首都机场。A330-200执行北京－虹桥航班。起飞上升到18000英尺后，空管指令爬升至20700英尺。在上升过程中，ECAM出现“左发滑油压力低”红色主警告信息，机组检查滑油压力为零，滑油量、滑油温度均正常。机组按照ECAM提示将左发收至慢车位继续观察，上述信息仍存在，机组按照ECAM提示执行关停左发动机。飞机返航安全落地。
地面设备碰撞航空器
7月7日，柏林机场。A330执行柏林－北京航班。柏林过站保障时，前货舱货运人员在装货车尚未完全撤出时就关闭货舱门，导致货舱门下角被撞，向外翘起。损伤尺寸：折痕长约14cm，最高处翘起5cm。经临时处理后飞机放行。
7月6日，浦东机场。B777-200F飞机进行A检注油工作时，升降平台车撞到飞机右外侧襟翼，造成右外襟翼60cm的对穿口子。目前，具体损伤情况及后续修理方案正在调查、评估中。
7月2日，拉萨机场（续）。A330飞机执行成都－拉萨航班。09：51，飞机在拉萨机场落地。10：30左右，拉萨机场货运人员装机完毕，货运员关闭后货舱门后发现货舱门右下边缘凸起变形。变形尺寸深度约3cm，长度约20cm。航空公司机务人员对变形部位进行整形，金属探伤和增压测试正常，确定损伤不大，粤机场集团安全监察部
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（）未影响飞机结构和密封性，放行飞机。西藏区局和四川监管局接到报告后，立即进行了现场调查。判断事件原因为：后货舱门在关闭过程中碰撞坚硬物体导致凸起变形。经检查成都、拉萨两台相关升降平台车，未发现明显碰撞痕迹；询问相关人员均反映未发现异常情况。此事件是一起由于地面保障原因引起的航空地面不安全事件。
移动登机桥部分坍塌
6月27日，爱尔兰都柏林机场（EIDW）。爱尔兰瑞安航空公司波音737-800客机在下客过程中，移动登机桥部分坍塌，造成一名女性乘客腿部受伤严重。爱尔兰AAIU的初步调查表明，负责锁定位臵的两个止动器中的一个不工作。
机场保障
7月6日，西安机场。737-800飞机执行西安－海口航班。飞机在滑行道与跑道连接处等待准备滑入跑道时，机组反映飞机无法滑动。机务到达后发现右侧两个主轮陷入滑行道新补的沥青道面中（深度约6公分），与机组联系确认刹车系统正常，安排拖车将飞机拖出凹坑后，机组自行滑行回停机位，机务检查飞机正常，放行飞机。期间，造成部分进港航班备降外站。
跑道入侵
7月8日，乌鲁木齐机场。B757-200飞机执行广州－乌鲁木齐航班。在落地前机组发现跑道上有车辆，执行复飞后安全落地。
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（）适航维护
7月7日，浦东机场。CRJ-200飞机执行浦东－襄樊航班。机组报告副驾驶航向姿态出现故障旗，飞机返航。落地后按AMM34-21-01更换2号姿态和航向计算机（AHC），测试正常，放行执行航班。
7月7日，宁波机场。A332飞机执行台北－宁波航班。正常落地后沿F、A滑行道脱离，在跑道与滑行道F连接处时，机组向塔台报告飞机液压系统低油位、低油压警告，前轮转向故障但未卡死，申请拖车脱离跑道。期间没有航班起降，未造成影响。航后发现飞机液压绿系统漏油。
7月7日，郑州机场。A320飞机执行杭州－郑州航班。在进近过程中高度下降到海压1000英尺时，无法接收盲降下滑信号，飞机复飞。
7月6日，昆明机场。B737-700飞机执行武汉－昆明航班。正常落地后机务在对飞机进行航后检查时，发现机身上部ELT天线分层断裂，丢失一部分。飞机停场对缺损部件进行修复。
7月5日，西安机场。B737-800飞机执行西安－福州航班。起飞后因右发燃油滤旁通灯亮，机组决定返航安全落地。短停期间，机务人员更换右发燃油滤，试车检查右发油滤旁通灯仍亮，确认为指示问题，按MEL 73-04执行M程序后放行。福州航后期间，机务人员根据WDM 73-31-11测量S241电门在旁通位，按AMM 73-34-01更换右发燃油滤压差电门，检查安装良好，测粤机场集团安全监察部
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（）试正常；根据AMM 71-00-00完成右发3B试车，检查无渗漏，灯指示正常，各参数正常。
7月5日，巡航。B767飞机执行北京－布达佩斯航班。在布达佩斯落地后，机组反映飞机在空中左发震动指数高。经孔探确认左发5级涡轮叶片有损伤，需停场换发。
7月5日，深圳机场。A320-200飞机执行深圳－晋江航班。起飞后因前起落架不能收起锁定返航。落地检查发现起落架销子已拔，后续航班调整飞机执飞，飞机停场排故。经测试LGCIU1有故障代码，测量12GA、13GA电阻接近最大值，检查传感器比较脏。更换12GA、13GA。检查前起落架正常，做起落架收放测试正常，执行LGCIU测试正常。
7月2日，三亚机场。A319飞机执行杭州－三亚航班。飞机在五边进近中放构型2时，襟翼卡阻，机组执行复飞程序。复飞后，对襟翼进行了试收放，系统仍不能正常工作，机组执行襟翼卡阻操作程序，飞机安全落地。
6月30日，白云机场。B737-800执行济南－广州航班。着陆过程中机组报告B液压系统电动泵灯亮，不需地面准备，飞机安全落地。
携带外来物飞行
6月29日，浦东机场（续）。B737-800飞机执行浦东－长春航班。在长春机场落地后，机务人员短停检查发现，该飞机的右主轮舱内有一块旅客用毛毯。经查：当天公司机务人员在浦东粤机场集团安全监察部
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（）为该机实施前一航段的排故工作时，擅自将飞机上旅客用毛毯作为航材防雨用具带入轮舱。排故后将该毛毯遗留在轮舱内。
外来物击伤
7月4日，南苑机场。B737-700飞机执行衢州－南苑航班。航后发现后货舱门外表面有一凹坑，长30mm×宽2.5mm×深1.7mm。请维修人员赴南苑依照SRM 52-00-01R2完成处理后，放行执行航班。
机组滑行
7月3日，首都机场。B737-800飞机执行武汉－北京航班。落地后滑行时滑入滑行道死角，机务用拖车重新拖回滑行道。
危险接近/飞行冲突
7月4日，福州进近区域。B737-300飞机执行贵阳－福州航班。09：50，福州进近区域内有空军活动，福州进近管制室根据军民航有关规定，控制青州方向进港航班标准气压高度5400米（含）以下高度过青州，切闽清时下降到修正海压高度2100米。11：13，该航班按军民航协同避让规定要求保持高度修正海压2100米切闽清。11：14，该航班突然执行TCAS上升指令，执行时未立即向福州进近管制室报告，解除后机组报告因TCAS告警机动拉升。福州进近管制立即向该航班通报其附近雷达显示的军航动态、并通报当时周围没有其它民航飞机，雷达显示当时该机高度为2160米。随后与军航管制部门通报情况并证实该航班附近区域无与其同高度的军航动态。雷达显示该航班附近有三粤机场集团安全监察部
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（）个重叠的军航飞机信号，高度为3070米。11：26，该航班在福州机场安全落地。
管制飞行
7月7日，杭州空域。B737-900飞机执行郑州－杭州航班。飞机飞到杭州机场上空准备近进时，因机场上空有私人飞机违反规定飞行，管制指挥航班备降无锡。
责任鸟击
7月8日，银川机场。A320-200飞机执行北京－银川航班。在03号跑道落地滑行时，机组反映飞机遭鸟击，但不影响正常滑行。机场场务对跑道检查，发现一只沙燕尸体。航班靠桥后，经机务检查飞机左前风挡玻璃有血迹，飞机无损伤，没有延误后续航班。
7月5日，西安机场。A320-200飞机执行西安－桂林航班。机组报告：飞机在跑道上起飞滑跑中撞上一只鸟，具体位臵在飞机雷达罩上，对飞机无损伤，航班正常起飞。机场场务队上跑道检查，未发现异常情况。
外航信息
7月7日，墨西哥一架小型飞机因在空中出现机械故障，飞机最终坠落并撞上了德克萨斯地区的一座大坝，包括多名政府官员在内的8名乘客全部遇难。可能是飞机在做低空飞行时，被树木划伤了机翼。
6月22日，南非伊丽莎白港机场（FAPE）。南非快运航空粤机场集团安全监察部
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（）公司CRJ-200客机在进近过程中襟翼故障，最终飞机以较高速度安全着陆。维护人员将襟翼系统复位后放行，但襟翼问题再次出现，飞机返航。
6月22日，澳大利亚阿德莱德机场（YPAD）。澳大利亚REX区域快线公司萨伯340B客机从阿德莱德飞往塞杜纳途中，副驾驶身体不适无法履行职责，机长驾机返航安全着陆。
6月22日，美国堪萨斯城国际机场（KMCI）。达美航空公司道格拉斯DC-9-50客机在起飞后的初始爬升过程中，机组注意到左侧发动机压缩机失速，不久该发恢复正常。在航空公司的要求下，该机宣布紧急状体，返航堪萨斯城安全着陆。
6月21日，美国奥兰多国际机场（KMCO）。美国布鲁喷气机航空公司A320-200客机在17L跑道着陆后滑跑过程中遭鸟击，飞机安全减速。FAA称，该机鼻锥和一台发动机受损。
6月20日，巡航。土耳其奥努尔航空公司A321-200客机从土耳其安塔利亚飞往爱尔兰都柏林，在飞越捷克布拉格附近空域时飞机与空管失去通信联络。机组继续飞行，穿越了捷克和德国，40分钟后进入荷兰空域通讯恢复。其间，荷兰两架F-16升空对其进行拦截，战斗机到达前通讯恢复。机组解释说是有一个错误造成的。
6月18日，加拿大 多伦多国际机场（CYYZ）。加航爵士CRJ-705客机从亚特兰大飞往多伦多。起飞后不久机组收到前轮转向失效信息，飞机继续飞往多伦多。在进近过程中机组听到反粤机场集团安全监察部
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（）常的扰流板收回的声音，接着发生非指令性滚转。飞机宣布紧急状态，通过副翼操纵维持平衡，继续进近最终安全着陆。
6月18日，加拿大古斯湾机场（CYYR）。达美航空公司波音757-200客机从香侬飞往纽约途中，左侧发动机（PW2037）故障，机组关闭故障发动机，宣布紧急状态，改航备降安全着陆。
6月18日，美国波士顿/洛根国际机场（KBOS）。美国布鲁喷气机航空公司A320-200客机在起飞过程中遭鸟击，右侧发动机（V2527）因吸入飞鸟而失效，但机组随即在降低性能的情况下使其重新提供动力，10分钟后安全返航。
6月17日，俄罗斯乌法机场（UWUU）。俄罗斯国际航空公司A320-200客机在着陆过程中撞上一头鹿。飞机轻微受损，没有人员受伤。
6月17日，哈萨克斯坦卡拉甘达机场（UAKK）。哈萨克斯坦斯卡特航空公司波音737-300客机在起飞过程中遭鸟击，飞机返航安全着陆。
6月16日，美国奥斯汀机场（KAUS）。美国联合航空公司A319-100客机在爬升过程中，机组报告两套液压系统失效。机组恢复了其中一套，但影响起落架和前轮转向的液压系统仍不能正常工作。飞机返航最终在17R跑道安全着陆，停在跑道上被拖往停机坪。
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（）
第二篇：针对近期不安全事件的思想汇报
针对近期不安全事件的思想汇报
近期，我公司在青奥会开幕当天接连发生三期不安全事件，其中有两起不安全事件跟我们二分部有关，一起是南京—青岛段落地载荷1.88G，一起是广州机场在联络道上飞机前轮刮到滑行道边灯。
在当前南京青奥会举办这个非常时期，我们分部高度正视这两起不安全事件，紧急召开了分部讲评会，会上我们查找原因，自查思想，认真分析了当前的严峻形势，并为今后的工作做了部署。作为二分部的一名副驾驶，我针对这三起不安全事件做一次思想汇报。
1.南京-青岛段的偏重着陆，我认为作为机长跟一名陌生的副驾驶搭配的时候，一定要充分了解副驾驶当前的技术状况，落地手法和习惯，如果两人互相不了解，机长在落地的时候要特别注意，该上手的时候果断上手。会上分部吴经理讲现在很多副驾驶落地的时候喜欢小姿态，轻接地，这是违背320飞机落地规则的，我们现在作为一副，可能对飞机下沉判断不准确，并且手上的杆量控制不精确，如果飞机在拉开时的时候没有动作而在后面增加拉杆量，这个有很大风险，带不住杆就会造成飞机落地偏重，我们作为一名飞行员，为了落地时候旅客舒服是一方面，但是绝对不能建立在牺牲安全而去追求舒适的基础上，否则就因小失大了，所以现在追求扎实接地，这也是国外飞行员一致赞成的。我总结了一下自己落地的动作，在50英尺拉开始都会有动作，就是有时候容易拉平高，手上杆量容易大，这种习惯也不好，我会尽量改正。
2.广州-南京段在广州机场刮蹭滑行灯，我分部副驾驶在会上做了原因分析，在联络道转弯过程中因为天上的塑料袋吸引了副驾驶注意力，而机长此时正在低头查找资料，又因为当天执行本航班的飞机是319型号飞机，慢车推力要比320大，此时机长跟副驾驶都丢了飞机当前的状态，也就是说现在飞机处于无人管理阶段，如果副驾驶及时提醒一下机长天上的异物，机长就会发现飞机的状态而制止此次不安全事件的发生。此事反映了驾驶舱资源管理不合理，我们作为飞机的管理和监控者，任何时候都不能丢失飞机的状态，特别是在飞行关键阶段，一定要警惕。在地面上任何飞机异常，我们都可以踩刹车停下来解决，就像我们开车一样，这是常识，不要带着疑问起飞，有时候在陌生机场停远机位混淆机位，这个时候就要果断刹车查看机场停机位图，还有在下雨天转弯也要注意，飞机可能因为地面积水而打滑，转弯速度一定要要慢，在关键阶段还是尽量不要聊天，保证安全第一。
3.第三件不安全事件是昆明-长沙段控制飞机短暂失去联系，时间为4分30秒左右，本来这件事不是很严重，没有超过巡航失联5分钟的限制，但是落地后机组谎报，造成公司处于被动局面，也导致了此事成为这三件事当中最严重的一件，公司领导对这件事非常生气，这不是飞行技术的问题，而是飞行作风严重不正，职业道德严重缺失的表现。我们飞机在巡航阶段飞行员犯困是常事，因为长久坐在驾驶座上不动，血液流速变慢会造成缺氧，这个时候我们可以一个人站起来去趟洗手间，或者叫杯咖啡，通过一些手段来克服瞌睡，而不是两个人都睡觉，更不是通过看电影听歌之类的转移注意力方法。我作为一名副驾驶，以前在飞机上瞌睡的时候拿出手机来看过小说，在此我对自己提出批评，因为看小说视频会严重集中一个人的注意力而导致注意力分配不到监控飞机上，最后我想说一点，我们作为一名飞行员，起码要有最基本的职业素养，谎报隐情是大错特错的，现在飞机上的各种数据记录仪都能把我们的一举一动记录下来，如果在抱着侥幸的心理撒谎，不但让公司领导寒心，也会导致事件严重化，我们应该在根源上减少不安全事件的发生，而不是发生了想着怎么去隐瞒推卸责任。
以上就是我对近期的不安全事件的总结跟思想汇报，作为一名副驾驶，我们要认真履行自己的职责，全力配合机长安全的执行每一个航班，保证公司航班生产，保证公司旺季正常的运行，保证东航江苏在青奥会期间能给乘客留下一个美好的印象。
第三篇：不安全事件上报流程
不安全事件上报流程发现不安全事件主管医生/一值现场立即处理填写不良事件报告科室/部门负责人/二值护士长/值班护士长8小时内口头汇报24小时内书面上报抄送书面报告医务处/护理部/相关部门质量管理办公室判定严重度分级SAC=3或4事件SAC=1或2事件相关科室/部门负责整改非警讯事件立即上报院长/副院长记录并持续监测警讯事件由全院质量与安全委员会负责根本原因分析及整改
SAC：严重度评估等级矩阵（Severity Assessment Code Matrix）,以作为风险/严重程度分级之用，共分为4级，协助医院在后续事件处理上做出优先级选择。详见《不安全事件管理制度》
第四篇：不安全事件学习心得体会
不安全事件学习心得体会
2015年8月20日与8月25日海北区域连续发生两起不安全事件,根据公司对这两起不安全事件处理决定的通报，相关人员也认真学习了这两起不安全事件，现对照自身工作实际情况，做以下反思。
一、不安全事件原因分析：
1、三件事故充分暴露出来的问题是：“违章，麻痹，不负责任”，三违行为就是野蛮行为，不树立牢固的安全意识，只图省事、快当、存绕幸心理，怕麻烦，这就是事故发生的必然。
2、作业人员严重的违章，是导致事故发生的主要原因。
3、制度的缺失，管理的缺位。严不起来，落实不下去，执行力差，而且在检查中只报喜不报忧，平时对设备管理又不到位消缺又不及时，判断缺陷又不准确，日常巡检工作又不认真，致使存在不安全的因素而导致事故的发生。
4、风险管理流于形式，有章不循，有规不遵，工作浮躁，作业人员现场操作不按要求执行，危险点控制措施虚设。
5、在工作中安全管理制度和安全措施未落实，工作人员安全意识，安全学习流于形式。
二、针对上述切实反映出的问题，可从以下方面抓起：
1、加强对现场安全工作的管理。从此次发生的不安全事件中吸取经验教训，应充分发挥公司安全员和电站现场安全员作用，加强对现场安全隐患进行定期、不定期排查，做到安全隐患及时发现，及时处理；安全责任人要加强对生产现场的巡检工作，对违章操作进行严肃处理和纠正，加强安全规章制度和操作规程的学习，提高员工执行力，增强员工责任感，时刻坚持“安全第一，预防为主”的安全意识，把安全工作落到实处，确保安全生产的良好秩序，以杜绝此类事件再次发生。
2、严厉打击“违章指挥、违章操作、违反劳动纪律”三违行为。工作人员习惯性违章，是导致事件发生的主要原因，要加大对“三违”行为的查处，坚持开展每日班前晨会，做到安全工作天天抓、天天讲，安全工作中应做到时时监督，时时提醒，发现不安全因素，及时整改；把安全工作落到实处，坚决杜绝不安全事件的发生。
3、强化安全意识、加强技能培训。要组织好员工的技能培训工作，不断提高员工的操作技能和职业素质；加强设备认知培训，让员工了解设备的基本原理和构造，增强其对操作规程的进一步理解；加强安全培训，让员工在通过不断的安全学习中进行反思，从中吸取经验教训，强化安全意识，增强责任感。
通过此次事件的发生，不仅使我看到了现场工作人员及自身工作中存在的问题，也充分意识到自身的重要性，为日后工作指明了方向。今后我们将深刻吸取事件教训，认真遵守规章制度，严格执行操作规程，不断提高自己的安全意识水平，强化安全监督，不放过任何细节和小事，做到安全无小事。
第五篇：近期连发三起航空不安全事件 民航局做出处理决定
近期连发三起航空不安全事件 民航局做出处理决定
近一个月内，中国民航发生数起不安全事件或事故征候，其中4月12日，厦航飞机在广州白云机场落地时，机尾擦地损伤超标，构成一起严重事故征候。昨天，中国民航局就厦航事件做出处理决定：当事机长和副驾驶启动行政处罚程序，整改期间暂停厦航加班包机。
4月12日，厦航B737-800/B-5302飞机执行杭州-广州航班，在广州白云机场落地过程中机尾擦地损伤超标。中国民航局认定事件是一起严重事故征候，对厦门航空公司实施了行政约见，并通报了局方的处罚决定。在约见会议上，厦门航空公司主要负责人汇报了厦航内部调查处理情况以及安全整改措施。民航局相关司局负责人对厦航安全工作存在的问题进行了点评。
4月27日，奥凯B737-300/B-2117执行广州-西安航班，起飞时机组处置不当，飞机偏出跑道，构成一起严重事故征候。同样是在昨天，民航局行政约见奥凯航空，要求公司从系统和组织上解决安全短板，尽快扭转安全形势下滑的趋势。5月1日上午，东航一架A319飞机执行MU5443航班，由成都飞康定，飞机在康定机场的“进近”中，康定机场天气条件不佳，机组决策等待了20分钟，对15号跑道进行“非精密进近”，由于天气能见度低，尤其在决断高度（305米）时发现能见度降低，机组中断了着陆过程，低空复飞，返航成都。事后发现，飞机在康定机场跑道外接地，轮胎受损，右水平安定面被一根管子插穿，绿系统液压油漏光，康定机场6个进近灯光受损。民航西南管理局和四川监管局当即启动预案，分别由局长官员带队，完成了现场飞机检查，对机组抽血检查。民航部门就此已成立调查组实施调查。
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