第一篇：新版护理常规
2013-07修订
目录
一般护理常规
一、呼吸困难护理常规········································（1）
二、咳嗽、咳嗽护理常规·····································（1）
三、咯血护理常规·············································（3）
四、呕吐护理常规·············································（3）
五、呕血护理常规·············································（4）
六、腹胀护理常规·············································（5）
七、昏迷护理常规·············································（5）
八、抽搐护理常规·············································（6）
九、水肿护理常规·············································（6）
十、发热护理常规 ············································（7）
十一、出血护理常规 ········································（8）
十二、糖尿病护理常规·······································（8）
十三、胰岛素治疗护理常规
·······························（10）
十四、糖尿病低血糖护理常规 ·····························（11）
十五、深静脉血栓形成护理常规····························（11）
十六、动脉栓塞护理常规 ··································（12）
十七、胸腔闭式引流护理常规 ····························（13）
十八、肋骨骨折护理常规 ·································（14）
十九、气胸护理常规 ·······································（14）
二十、持续膀胱冲洗 ·······································（15）
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二
十一、麻醉后护理常规 ································（15）二
十二、肠外营养护理常规 ·····························（16）二
十三、应用心电监护护理常规 ························（16）二
十四、应用简易呼吸器护理常规 ·····················（17）二
十五、应用口咽通气道护理常规 ·····················（17）
二十六、高血压病的护理常规····························（18）
手外科护理常规
一、手外伤护理常规 ·····································（19）
二、复合游离组织组合移植手再造护理常规
·········（19）
三、臂丛神经损伤疾病护理
··························（20）
四、肌腱损伤的护理 ·····································（21）
五、前臂及手部骨筋膜室综合症的护理 ················（21）
六、上肢神经卡压疾病的护理常规 ·····················（21）
（一）、腕管综合症护理常规 ·····························（21）
（二）、肘管综合症护理常规 ·····························（22）
（三）、胸廓出口综合症护理常规
······················（23）
七、手部骨折的护理常规
·····························（23）
八、手部先天畸形的护理
·····························（24）
九、断肢再植的护理常规
·····························（25）
十、皮瓣移植术后护理常规 ·····························（26）
十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指护理常规
····················································（28）
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十二、负压封闭引流术的护理 ·····························（29）
骨科护理常规 一、一般护理常规 ········································（30）(一)一般护理常规············································（20）(二)骨科手术前护理常规 ··································（20）(三)骨科手术后护理常规 ··································（21）
二、检查或治疗护理常规 ································（21）(一)牵引术护理常规 ·······································（21）(二)石膏绷带固定术护理常规 ·······························（22）
三、常见疾病护理常规 ·······································（22）(一)四肢骨折护理常规 ·······································（22）(二)脊柱骨折和脊髓损伤护理常规 ·························（23）(三)骨关节手术护理常规······································（24）(四)颈椎手术护理常规 ······································（24）(五)下腰椎手术护理常规······································（25）(六)骨盆骨折护理常规 ·····································（25）(七)关节脱位护理常规 ·····································（26）(八)骨关节感染护理常规 ····································（27）(九)骨肿瘤护理常规 ······································（27）
烧伤护理常规
一、烧伤护理常规
···········································（38）
二、烧伤急救护理常规··· ···································（39）
三、大面积烧伤护理常规 ·······························（39）
四、大面积烧伤护理常规··································（40）
五、化学灼伤急救护理常规·······························（41）
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六、吸入性损伤护理常规··································（41）
七、电击伤护理常规 ······································（42）
八、烧伤病人创面护理常规 ······························（43）
九、烧伤后并发应激性溃疡综合征护理常规 ···········（44）
十、早期切削痂手术护理常规 ···························（45）
十一、植皮手术护理常规（烧伤··························（45）
十二、特殊部位烧伤护理常规·····························（46）
十三、使用翻身床护理常规································（47）
十四、烧伤病人饮食护理常规·····························（47）
十五、整形外科一般护理常规 ····························（48）
十六、植皮手术护理常规 ·································（49）
十七、出院指导·············································（51）
重症病人监测与护理常规
一、中心静脉压护理常规 ································（19）
二、气管切开护理常规 ··································（21）
三、气管切插管护理常规··································（21）
四、应用呼吸机护理常规··································（22）
五、有创动脉血压监测护理常规 ······················（24）
六、应用除颤仪护理常规································（25）
七、应用输液泵护理常规 ··························（19）
八、糖尿病酮症酸中毒护理常规 ·······················
九、肠内营养护理常规
神经系统疾病护理常规 一、一般护理常规·······································（22）
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二、脑梗死护理常规·····································（23）
三、脑出血患者的护理常规 ····························（23）
四、癫痫护理常规 ·····································（24）
神经外科护理常规 一、一般护理常规 ·····································（25）
二、脑室、蛛网膜下隙引流护理常规·················（26）
三、颅内压增高护理常规·······························（26）
四、颅脑损伤护理常规··································（27）
普通外科护理常规 一、一般护理常规 ········································（29）
二、胃肠减压护理常规····································（29）
三、“T”管引流护理常规·································（30）
四、腹腔引流护理常规 ·································（30）
五、急性腹膜炎护理常规·································（31）
六、腹部损伤护理常规 ·································（31）
七、急性阑尾炎护理常规·································（32）
八、肠梗阻护理常规 ····································（32）
九、肾损伤护理常规 ····································（33）
急诊抢救护理常规
一、心脏骤停抢救护理常规 ····························（19）
二、过敏性休克抢救护理常规···························（20）
三、急性呼吸衰竭抢救护理常规························（20）
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四、重度哮喘抢救护理常规 ····························（20）
五、急性心肌梗死抢救护理常规························（21）
六、急性心力衰竭抢救护理常规························（21）
七、多发伤抢救护理常规 ·······························（22）
八、中暑抢救护理常规 ·································（23）
九、溺水抢救护理常规 ·································（23）
十、电击伤抢救护理常规·································（23）
十一、有机磷中毒抢救护理常规 ························（24）
十二、一氧化碳中毒抢救护理常规 ······················（24）
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一般护理常规
一、呼吸困难护理常规
1．评估呼吸困难的程度、症状和体征，评估诱因、伴随症状及用药情况。2．休息和活动指导 静息下的呼吸困难可采取半卧位或端坐位或上半身前倾姿势；活动时出现的呼吸困难，活动量以病人不感到疲劳、不加重症状为宜。
3．根据动脉血气分析、呼吸困难的严重程度，进行合理给氧。
(1)有二氧化碳潴留或有二氧化碳潴留倾向的缺氧者（Ⅱ型呼吸衰竭）：给氧浓度：低浓度（＜35％）持续氧疗（一般低流量1～2 L/min）。给氧方法：鼻导管、鼻塞和文丘里面罩。
(2)无二氧化碳潴留的缺氧［Ⅰ型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）］：①给氧浓度：较高浓度（＞35％）氧疗。②给氧方法：简单面罩、高浓度吸氧面罩。
(3)机械通气给氧：使用无创呼吸机，根据动脉血气分析和血氧饱和度结果给氧，维持末梢血氧饱和度≥90％；建立人工气道，行有创机械通气给氧。
4．促进有效排痰，保持呼吸道通畅。
5．指导呼吸功能锻炼，如缓慢深呼吸、缩唇呼吸、腹式呼吸及有氧锻炼。
二、咳嗽、咳嗽护理常规
1.评估病人咳嗽情况，咳痰的难易程度，痰液的颜色、量、性质和气味等。2.促进有效排痰，常用胸部物理疗法：
（1）深呼吸和有效咳嗽，指导病人掌握有效咳嗽的正确方法: ① 病人尽可能采取坐位，先进行深而慢的呼吸5～6次；然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3～5秒；然后缩唇（撅嘴）缓慢地通过口腔将肺内气体呼出。
② 再深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促而有力的咳嗽，咳嗽时收缩腹肌或用自己的手按压上腹部，帮助痰液咳出。
③ 对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛。如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧或用胸带固定伤口，必要时遵医嘱使用止痛剂。（2）雾化吸入和湿化。
（3）有效拍背：病人坐位或侧卧位；操作者手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量；从肺底自下向上，由外向内，叩击胸壁，震动气道；叩击力量适中，234 56789
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人进食中餐，防止发生低血糖。
11.加强健康教育及心理疏导．重视血糖监测，教会病人低血糖的预防及自救方法。
十四、糖尿病低血糖护理常规
1.糖尿病病人血糖<3.9 mmol／L为低血糖。当发现有低血糖症状和体征时．有条件的应立即进行血糖检测来确认低血糖的诊断．防止病人跌倒、摔伤。
2.当发现有低血糖检测结果而缺乏低血糖症状时要重复血糖的检测 3.判断意识 意识障碍者，给予50％葡萄糖溶液20ml静脉推注、保持气道通畅．配合医生抢救；意识清楚者给予15 g的葡萄糖或其他无脂碳水化合物的食物，如2～5片葡萄糖片(视不同商品标识而定、或100 ml苹果汁、橙汁、可乐，或两大块方糖，一大汤勺蜂蜜、或一杯玉米汁，或一杯脱脂牛奶等。
4.观察低血糖症状缓解情况，于10～15分钟后复测血糖以评估治疗效果，如果血糖值没有上升到正常或低血糖症状持续存在，则重复以上治疗，直至病人血糖正常、症状缓解．必要时静脉注射50％的葡萄糖溶液40～60 ml。
5.服用阿卡波糖的病人．出现低血糖时，需要服用葡萄糖而不是糕点等其他碳水化合物纠正低血糖。
6.低血糖症状缓解后给病人适量进食碳水化合物，如一片面包或两块饼干。7.病人病情稳定后，与病一起分析低血糖原因并进行低自我理教育。
十五、深静脉血栓形成护理常规
1.急性期患者应卧床10-14天，头低脚高位，患肢高于心脏平面20-30°；禁止按摩患肢，床上活动时避免动作过大，以防血栓脱落导致肺栓塞。应床上大、小便。
2.观察患肢皮温及周径变化、患肢动脉搏动。疼痛剧烈者可能给予止痛剂。3.戒烟；饮食上清淡少盐，多食纤维素、新鲜蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液粘滞度的食物，每日饮水1500ml左右。
4.抗凝治疗期间，观察有无出血倾向。指导患者如果发现口鼻出血，皮下淤血瘀斑、尿血、便血及时告知医护人员；随时注意神志及瞳孔变化，警惕脑出血倾向，发现异常报告医生并及时处理。
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处60～100cm；标明管道名称穿刺日期时间胸腔引流管长度及标记引流瓶液体刻度标记及使用时间。
3.保持引流管通畅，置管后24小时内每小时挤压引流管一次及以上；防止管道折叠和扭曲，鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺处敷料清洁干燥，有渗液或渗血后及时更换。
4.观察引流液的性质颜色量及气体排出等情况，及时发现活动性出血气胸乳糜胸等并发症。如有两根或以上胸腔引流管，应分别观察和记录。
5.观察长管中水柱随呼吸上下波动情况，水柱波动的范围是4～6cm；观察患者生命体征及有无皮下气肿引流口有无分泌物或红肿等情况。
6.更换引流瓶留取引流液标本等操作时严格执行无菌技术操作，防止逆行感染。搬动患者或更换引流瓶时，双重夹闭引流管以防止空气进入。如引流管连接处脱落 ,立即夹闭引流管，更换引流装置；若引流管从胸腔脱落，立即用双手捏住穿刺处皮肤并进行消毒周围皮肤，用油纱布封闭伤口，再协助医生做 进一步处理。
7.拔管指征 生命体征平稳；观察无气体逸出，24小时引流液呈血清样，总量小于50ml,脓液小于10ml；x线显示患侧肺扩张良好；符合以上条件者即可拔管。
8.指导患者进行拔管前呼吸训练：即先深吸一口气后屏住约20秒，能达到要求后方可拔管。拔管后安排患者合适体位，以健侧体位为宜，不宜立即下床活动。24小时密切观察患者有无胸闷，呼吸困难，气胸，皮下气肿，局部有无渗血渗液等，发现异常情况及时报告医生处理。
十八、肋骨骨折护理常规
1.监测生命体征变化，观察有无反常呼吸，内出血，血痰，皮下气肿等情况出现。
2.选择大小合适的胸带进行胸廓外固定，多根多处肋骨骨折的患者，出现反常呼吸，用厚棉垫加压包扎固定。
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二十、持续膀胱冲洗
1.妥善固定引流管，避免导管扭曲受压反折，保持引流装置通畅。2.严密观察冲洗引流液的颜色量及性状，根据冲洗引流液的量及颜色调节冲洗的速度；冲洗时，注意观察患者的反应，引流液出量必须多余引流液入量。3.如出现导管堵塞引流液滴速减慢甚至停止或患者感到膀胱憋胀不适等情况，应立即停止冲洗，通知医生处理。
4.定期更换引流装置并严格无菌操作。
二十一、麻醉后护理常规
1．根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与患者交流，了解患者的定向力恢复情况。
2．动态监测血压、脉搏、呼吸，每半小时记录一次，进行疼痛评估，监测6～8小时或至生命体征平衡。测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日1次。
3．检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度；检查全身皮肤特别是手术受压部位皮肤是否完好，评估四肢的活动度。
4.常规吸氧2-4L/min，指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。
5.全身麻醉和椎管内麻醉术后取平卧位，头偏向一侧；协助患者翻身，活动肢体。
6.全身麻醉和椎管内麻醉术后禁食6小时，6小时后进半流质饮食，直至过渡至普通饮食。腹部手术须蠕动恢复后进食，避免食用引起肠胀气的食物。
7.妥善安置种类导管，保持有效引流，观察记录引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。
8.观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后并发症的征象，如有异常及时处理。
9.保持病室环境安静、舒适，注意患者保暖，拉起两侧床栏保护，跳动患者给予适当约束。
二十二、肠外营养护理常规
1.评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血
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左锁骨下，靠近左肩；C（胸）胸导联任意位置；RL（右下）右下腹部；LL（左上）左下腹部。
（2）NBP、SPO2不要放在同一个肢体上。（3）根据患者病情正确设置NBP监测间隔时间。
4.根据患者的个体情况、监测参数的正常范围，正确设定报警限。5.及时处理异常情况：如超出正常报警范围、心律失常等情况。6.正确、及时、客观的记录监测参数。
二十四、应用简易呼吸器护理常规
1.评估患者神志、自主呼吸、血氧饱和度、有条件时结合血气进行评估。2.简易呼吸器接上氧源，将氧气流量调至10 L以上，将储氧袋充满(如无氧源则将储氧袋卸下)。
3.协助患者去枕平卧位，清除口腔分泌物，取出义齿。
4.一手采用“EC”手法，一手将面罩扣予患者口鼻部，一手挤压简易呼吸器球囊部分。
5.清醒患者，操作者口述“吸”、“呼”避免呼吸对抗。
6.观察患者的面色、氧合改善的情况、面罩内是否有雾气及患者神志的改善。
7.简易呼吸器辅助后患者的护理
(1)遵医嘱采取氧疗措施。
(2)观察患者神志、自主呼吸、血氧饱和度、血气分析的结果。
二十五、应用口咽通气道护理常规
1.评估患者是否有经口吸痰困难、张口困难、舌后坠的现象。
2.选择合适的口咽通气导管(通过测量嘴角到耳朵中部的长度确定）。3.正确置人口咽通气管
(1)手持口咽通气管的末端，将导管置人患者的口咽部。
待插人导管长度的2/3，或凸起部位与患者鼻子平行时，将导管180度旋转，旋转时将舌头往下压，将导管往咽后壁送至咬合处在门齿间即可。胶布固定口咽通气道。
4.可经口咽通气道吸痰、吸氧。
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1.执行骨科一般护理常规.2.抬患肢至高于心脏水平，减轻水肿和疼痛，观察末梢血液循环。3.评估生命体征及患肢情况，正确使用止血带，警惕失血性休克的发生。4.评估并记录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分≥4分，给予药物镇痛。5.术后监测生命体征。观察并记录伤口敷料渗出情况，估计渗血量及伤口引流的量、颜色、性状。
6.患肢保暖，调节室温22～25℃，禁烟酒。
7.并发症的观察预防 观察患肢皮肤颜色、温度、毛细血管回流反应、有无肿胀等，保持伤口清洁、干燥，避免感染；手指保持功能位，早期进行患肢功能锻炼，防止关节活动障碍及肌肉萎缩，如有异常及时汇报医生。
8.增加营养摄入，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。9.生命体征平稳后进行功能锻炼，根据病情制定锻炼计划，循序渐进。10.出院指导 讲究卫生，及时修剪指甲，保持伤口周围皮肤的清洁。加强营养，坚持手部功能得康复训练。术后6～8周门诊复查。
二、复合游离组织组合移植手再造护理常规
（一）执行手外科护理常规
（二）术前护理 1.皮肤准备
（1）评估供趾区皮肤情况，注意动脉搏动及静脉充盈情况，避免在足部供区血管穿刺、输液。
（2）术前一周，指导患者每日早晚用温水泡洗供区皮肤2次，特别是趾甲、甲缝的污垢要彻底清洗。泡洗后行局部皮肤按摩，以改善皮肤及血管条件，提高 抗感染能力。
（3）足部血管细小的患者，指导其每天爬楼梯训练，充盈局部血管。（4）选用腹股沟区全厚皮片修复的患者，术前会阴部备皮。
2.多块组织组合移植手术时间长，需手术当日清晨留置导尿管，估计术中出血多者应术前备血。
（三）术后护理 1.全身情况的观察
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5.在医生指导下，根据病情制定锻炼计划，循序渐进。
五、前臂及手部骨筋膜室综合症的护理
1.执行手外科护理常规。
2.评估患者受伤史，有无“5P”症状或缺血性肌挛缩呈爪形手。3.术前注意肢体肿胀情况及有无神经受压表现
4.术前出现骨筋膜室综合症早期症状时患肢严禁抬高应于平放，禁止热敷，禁止使用止血药物，遵医嘱应用抗生素及相应的对症治疗。
5.护理人员严禁盲目使用止痛药，必须经医生观察，明确处理意见。6.术后按臂丛或全麻术后护理常规护理执行.7.血供恢复后立即抬高患肢20～300C，稍高于心脏水平，减轻肢体肿胀。8.出血肿胀期过后，早期加强被动功能锻炼，必要时配合物理治疗。
六、上肢神经卡压疾病的护理常规
（一）腕管综合症护理常规
1.术前护理常规
（1）同手外科一般术前护理常规
（2）心理护理告知患者术后恢复时间较长，消除病人手术后立即会有明显效果的误解
（3）指导患者配合肌电图的检查，讲明肌电图的作用 2.术后护理常规
（1）根据麻醉方式给予相应护理常规（2）执行手外科术后护理常规
（3）术后制动的患者要讲明康复训练的过程
（4）密切观察局部引流液的情况，伤口有无肿胀，有无积血，有积血及时清除，防止更严重卡压现象
（5）术后腕中立，石膏托外固定3周，腕部悬吊高于心脏平面。允许手指作伸屈活动防止肌腱粘连，早期配合康复医生神经电刺激，加强邻近关节主动活动
（6）术后需较长时间服用神经营养药物，配合物理治疗。
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①臂丛神经损伤术后肩外展、屈肘功能障碍
②气胸、呼吸困难严重者氧饱和度下降
③乳糜漏及淋巴积液左侧胸廓出口综合有并发乳糜漏的可能，引流液为淡粉色或无色透明，量较多。立即取出负压，改为沙袋压迫切口处
④血肿沙袋压迫切口处
（4）体位：患者取斜坡头高位，早期限制头部的活动
七、手部骨折的护理常规
（一）术前护理常规
1.同手外科一般术前护理常规
2.护理人员应了解手部骨折固定方式有别于大肢体。大多采用克氏针、钢丝，少部分采用钢板
3.告知患者手部骨折术后早期功能锻炼有非常高的要求，手部骨折容易并发血管、肌腱、神经损伤，也容易导致关节僵硬，肌腱粘连
4.手部骨折保守治疗一般采用夹板、石膏、支具等方式进行制动。保守治 疗的患者护理人员首先密切观察有无压迫症状、末梢血运、感觉等，固定是否有过紧或过松的现象
（二）术后护理常规
1.手部骨折一般手术治疗可分为经皮克氏针固定、螺钉固定、切开复位内固定、外固定支架等
2.对于骨折的病人，护理人员应向医生了解骨折的类型、稳定性（关节是否固定）、术后嘱被动活动的范围、活动时间，以及术后放置的体位 3.石膏固定者，按石膏术后护理常规护理
4.禁烟，抬高患肢。肿胀期过后，固定要调整。早期进行非受累肢体邻近关节的功能训练，并且对去除固定后功能训练的计划要告知患者。
5.手部骨折的内固定要求简单有效，不同与大肢体要可靠牢固的打固定，对伴有血管、神经损伤，必须与骨折一并处理。
6.术后肢体放置于手部功能位，有效内固定2～3天后，在医生指导下开始作主被动功能训练。特别对伴有血管、神经损伤的锻炼方法。
7.外露的克氏针要消毒，防止感染。尖锐的克氏针要用胶布缠绕，防止钩
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视，禁止吸烟，防止微血管痉挛。
2.每1～2小时观察再植肢体的皮温、肤色、张力、毛细血管充盈情况（1）皮温：正常应与健侧相似或略高1～20C（2）肤色与张力：颜色应同与健侧红润，皱纹明显、指腹饱满（3）毛细血管充盈时间正常：指压皮肤和甲床后，1～2秒内恢复充盈（4）必要时针刺或小切口放血，观察指（趾）血液循环情况。（5）动态观察伤口渗血情况，并做好记录。
3.患者体位舒适：绝对卧床7～10天，禁止患侧卧位，不能压迫患肢，抬 高患肢略高于心脏20～30CM以利于静脉回流，减轻肢体肿胀，但不能过高，以免影响动脉供血
4.患肢保暖，术后使用可见光照射，灯距约30～40cm，24小时持续，一般2周左右，以促进血液循环。
5.严密观察有无血管痉挛的表现，如有以下情况需及时处理（1）疼痛：定时给予镇静止痛剂（2）呕吐：镇静止吐（3）尿储留：及时导尿
（4）便秘：禁止灌肠，给予开塞露纳肛通便，或口服泻药以保持大便通畅。
6.用药观察，注意观察抗凝药物的不良反应，如：鼻、牙龈、伤口有无出血或皮肤瘀斑等
7.饮食指导：患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、多纤维食物，以促进伤口愈合，防止便秘。
8.预防并发症：加强基础护理，防止褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎，下肢静脉血栓形成等并发症。
9.心理护理：鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。10.功能锻炼：加强健指（趾）关节的伸屈活动，遵循循序渐进的原则。11.出院指导：感觉功能未恢复前，应注意保护患指，以免发生烫伤或冻伤。3个月内避免再植肢体用力过度，定期复查。继续再植肢体功能锻炼，可进行日常生活活动。
十、皮瓣移植术后护理常规
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31C以上属正常
6.用药护理 遵医嘱给药，保持静脉输液通畅。注意观察用药后反应，如输液反应、有无皮疹及凝血障碍等，如有异常，应立即停液并及时通知医生。
7.预防并发症：加强基础护理，防止褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎，下肢静脉血栓形成等并发症
（四）出院指导
1.给予营养丰富易消化的饮食。2.保持皮肤清洁干燥，定时沐浴。3.日常活动注意适量。
4.功能锻炼短期内有麻木感，局部感觉迟钝，应提醒患者加强自我保护，防止烫伤、冻伤及撕裂伤。
5.皮瓣术后2周开始应用弹力敷料包扎或戴弹力护套，以免水肿及瘢痕增生。
6.定期随访检查。o
十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指护理常规
（一）执行手外科护理常规(二）术前护理
1.心理护理,了解病人疑虑,有针对性的进行解释说明,以消除顾虑,取得合作.2.供趾选择：
（1）一般选择对侧第二趾，也可以选择同侧第二趾，一般不用拇指。以免影响足的功能
（2）供趾局部皮肤无感染、足癣、严重创伤及疤痕。
（3）避免在足部供侧血管穿刺、输液。
（4）术前一周指导患者每天早晚泡洗供区皮肤2次，彻底清除趾甲及甲缝污垢。
(5）手术部位常规照相，术前半小时瞩患者排空大小便，必要时留置导尿。
（三）术后护理
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2.完善术前各项检查如：心电图、全胸片、CT,血液的检查
3.心理护理。患者大多是难愈合性创面,心理负担重,应多与患者交流沟通,加强宣教,向患者介绍VSD的优点及治疗成功病例,消除患者的紧张心理和恐惧感,解除其思想顾虑,树立战胜疾病的信心,取得患者的积极配合。
4.用物准备。将吸引装置备于患者床旁,检查中心吸引装置压力表,引流管及引流瓶是否完好,并将其连接好,试用中心吸引压力是否正常,物品处于完好备用状态。
三.术后护理
1．患肢护理。术后适当抬高患肢,置于功能位,严密观察患肢肢端血运、感 觉、知觉、皮温及运动情况。
2.保持有效的负压引流。调节压力在125～450mmHg之间，观察维斯第(VSD)材料是否塌陷,引流管管形是否存在,有无堵塞及有无大量新鲜血液被吸出。如塌陷的泡沫材料再恢复原状,薄膜下有液体积聚,提示负压失效,应给予处理。
3.创面观察护理。术后应注意观察患者生命体征变化;尤其是体温变化,观察创面情况,保持半透膜完好无损,无漏气现象。根据引流液培养及药敏结果,合理选用抗菌药物,遵医嘱予抗感染治疗。
4.引流管护理。注意观察引流管是否通畅,记录引流液的颜色、性质及量。负压吸引瓶应每日更换,在更换引流瓶时,为防止引流液回流到VSD材料内,应用血管钳先夹闭引流管,关闭负压,然后再更换引流瓶。
5.增加营养。鼓励患者多进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,促进创面愈合,必要时予营养支持治疗。
6.功能锻炼。从术后即开始根据患者情况,在病情允许的情况下进行主动和被动的肢体活动。患肢进行股四头肌舒缩锻炼,踝关节背伸跖屈锻炼及足趾活动,开始每日3～4次,每次20～30组,并逐渐增加次数。
骨科护理常规 一、一般护理常规
(一)一般护理常规
1．观察生命体征及评估全身情况。2．卧硬板床加软垫。
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(三)骨科手术后护理常规
1．根据麻醉方式选择相应麻醉护理常规。
2．根据手术交接单交接患者，了解术中情况及注意事项。
3．观察生命体征变化情况，每30分钟测血压、脉搏、呼吸1次，直至平稳。平稳后，每日测体温、脉搏3次，连测3天正常后改为每日1次。
4．巡视病房，观察有无伤口渗血及阴道流血情况。保持各种引流管通畅，观察引流液性质、颜色及量。
5．留置尿管者，保持尿管在位通畅，观察尿液的颜色和量，按时更换尿袋；保持会阴清洁，会阴擦洗每日2次。
6．饮食护理，术后禁食6小时，6小时后遵医嘱进食，肛门未排气前避免进含糖、奶、蛋白等易引起肠胀气饮食。增加营养摄人，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。
7．术后切H疼痛者，使用止痛剂。如术后镇痛者，观察镇痛效果、镇痛泵有无脱落、局部有无出血、感染迹象，异常情况及时报告麻醉师处理。
二、检查或治疗护理常规
(一)牵引术护理常规
1．讲解牵引目的、注意事项，缓解患者紧张及焦虑情绪。2．观察患肢末梢血运。
3．保持牵引和反牵引力量，牵引部位抬高l5～30cm；牵引重锤保持悬空，牵引绳与牵引肢体的长轴呈一直线。
4．牵引针孔处每日以安尔碘消毒2次，无菌纱布覆盖。牵引针孔局部血痂形成保护层可不必去除。
5．观察皮肤牵引局部有无水疱、瘙痒等皮肤过敏；观察颅骨牵引及颌枕牵
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6.增加营养摄入，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。7．生命体征平稳后进行功能锻炼，根据病种制定锻炼计划，循序渐进。8．出院指导 术后6～8周复查，摄片复查骨折愈合良好者，可利用助行支具逐渐负重。术后根据X线片及具体情况决定取内固定。避免跌倒再次受伤。
(二)脊柱骨折和脊髓损伤护理常规
1．绝对卧硬板床，搬动时采用三人或四人搬运法，翻身采用轴j线翻身。2．评估并记录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分≥4分，给予药物镇痛。3．术后监测生命体征。观察并记录伤口敷料渗出情况、估计渗血量及伤口引流的量、颜色、性状。观察四肢感觉及各关节活动情况，判断有无脊髓损伤。
4．增加营养摄入，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。观察有无腹痛、腹胀，必要时予肛门排气或胃肠减压。
5．鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小时l次，保护骨隆突处；多饮水，预防压疮、肺部和泌尿系统感染。
6．做好排泄管理，保留导尿者，每日会阴擦洗或会阴湿敷2次，定时训练膀胱功能。训练每日定时排便，每日沿结肠方向腹部环形按摩2～3次，必要时予缓泻剂；大便失禁者保护肛周皮肤黏膜。
7．维持正常体温，定期监测，创造舒适环境，高热时通常采用物理降温，体温不升时，则予加盖棉被，调节室温等保暖措施。
8．生命体征平稳后进行功能锻炼，制定腰背肌和直腿抬高锻炼计划，循序渐进。不能主动锻炼者，协助活动各关节，按摩肌肉。
9．出院指导 术后6～8周复查，摄片复查骨折愈合良好者，可坐起，并借助助行支具等练习站立和行走。脊髓损伤者需坚持功能锻炼，协助生活护理，预防各种并发症。
(三)骨关节手术护理常规
1．术前评估肢体活动度。有无全身急、慢性感染。基础疾病及治疗情况。术前一周戒烟。
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肌肉锻炼和双手精细动作。
7．出院指导 术后6～8周复查。下床活动颈托固定至术后3个月。建立行为新规范，避免颈部固定于一种姿势时间过长，保持正确的睡眠姿势，坚持锻炼颈部肌肉，注意颈部保暖。
(五)下腰椎手术护理常规
1．绝对卧硬板床，搬动时采用三人或四人搬运法，翻身采用轴线翻身。2．评估并记录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分≥4分，给予药物镇痛。3．术后监测生命体征。观察并记录伤口敷料渗出情况，估计渗血量及伤口引流的量、颜色、性状。观察双下肢感觉及活动情况，判断有无脊髓损伤。
4．增加营养摄人，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。5．观察和预防术后并发症，了解患者有无腹胀、排尿困难等症状，指导沿结肠方向腹部环形按摩每日2～3次，予以诱导排尿，必要时行保留导尿。
6．鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小时l次，保护骨隆突处；多饮水，多进食蔬菜、水果，预防压疮、便秘、肺部和泌尿系统感染。
7．生命体征平稳后进行功能锻炼，制定腰背肌和直腿抬高锻炼计划，循序渐进。
8．出院指导 术后6～8周复查。下床活动腰围固定至术后2～3个月。建立行为新规范，避免久坐久站，拾物时应屈膝下蹲，采用侧卧位起床法，半年内避免重体力劳动，坚持腰背肌锻炼。
(六)骨盆骨折护理常规
1．绝对卧硬板床，协助低坡位翻身，防止疼痛加重或骨折再移位。2．迅速建立静脉通道，严密监测患者的生命体征。观察有无休克的发生。3．观察患者有无排尿困难、尿量及色泽；有无腹胀，如有异常及时通知医
生并处理。
4．评估并录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分≥4分，给予药物镇痛。5．术前教会患者深呼吸、咳嗽、排痰的方法，做好骨牵引护理。
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2．评估、记录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分≥4分，给予药物镇痛。3．术后监测生命体征。观察并记录伤口敷料渗出情况，估计渗血量及伤口引流的量、颜色、性状。
4．术后做好药物灌注、冲洗的相关护理。
5．定时更换体位，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多饮水，多食水果、蔬菜，预防压疮、坠积性肺炎和便秘等并发症。
6，增加营养摄人，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化禽物。7．生命体征平稳后进行功能锻炼，根据病种制定锻炼计划，循序渐进。8．出院指导 坚持有计划地功能锻炼，避免患肢过早负重，防止关节损伤及病理性骨折。监测体温变化，注意保暖，预防受凉感冒，遵医嘱使用抗生素。合理营养，促进伤口愈合。术后6～8周门诊复查。
(九)骨肿瘤护理常规
1．术前评估肿瘤状况，指导患者的活动度，必要时绝对卧床。评估、记录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分≥4分，给予药物镇痛。
2．协助做好诊断性检查项目，如穿刺活检及术前介入治疗等，按相应的常规护理。
3．术后监测生命体征。观察并记录伤口敷料渗出情况，尤其是截肢患者，估计渗血量及伤口引流的量、颜色、性状。若伤口渗血多或引流量>200 ml／h，及时汇报医师处理。
4．密切观察化疗／放疗患者的反应，了解其血常规、肝肾功能等。5．定时更换体位，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多饮水，多食水果、蔬菜，预防压疮、坠积性肺炎和便秘等并发症。
6．增加营养摄人，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。7．生命体征平稳后进行功能锻炼，根据病种制定锻炼计划，循序渐进。8．出院指导 坚持功能锻炼，防止病理性骨折。加强营养，增加身体抵抗力，注意保暖，监测体温，防止感染。术后6～8周门诊复查。
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4.做好基础护理、生活护理，预防护理病发症。5.做好心理护理，稳定病人情绪，使之配合治疗。6.限制探视，防止交叉感染。
7.做好静脉穿刺，输液护理：注意保护静脉，并按要求做好静脉切开、套管针穿刺护理。
8.康复护理：尽早指导与协助病人进行功能锻炼，减少因瘢痕增生引起的功能障碍。
三、烧伤急救护理常规
1.接到急诊通知，应初步了解病人的性别、年龄、烧伤原因、时间、部位和烧伤程度。如需收治大批病人，应立即向领导汇报，以便组织抢救。
2.一般中小面积烧伤可在急诊室处理，危重病人需先处理严重合并伤，如心跳骤停给予心脏按压，出血者给予止血，骨折者给予固定。
3.呼吸道烧伤病人，伴有喉头水肿、呼吸困难者，应立即作好气管切开的准备。
4.大面积烧伤病人，为防止休克可口服饮料或立即建立静脉通道，必要时进行静脉切开或插管术，按医嘱快速输液，做好详细记录；留置导尿，记录尿量及颜色；同时镇静、止痛，必要时杜冷丁肌肉注射，配血。
5.在病情允许的情况下清洁全身健康皮肤，剃除毛发（部位根据烧伤范围而定）。
6.根据病情准备床单元位（翻身床或普通床），调节室温，准备各种抢救用品及药物。
四、大面积烧伤护理常规
1.严格执行消毒隔离制度。
2.密切观察神志、口渴程度、脉搏、呼吸、血压、每小时尿量及尿液色泽、比重、酸碱度的变化。
3.迅速建立静脉通道，如因静脉不充盈穿刺失败，应立即进行深静脉穿刺插管或作静脉切开，确保输液通畅。
4.熟悉烧伤抗休克的液体疗法，并根据临床表现及时调节速度。5.准确记录出入量，大面积烧伤后应每8小时小结一次，伤后第一个、二
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角膜上皮肿胀，角膜混浊，前房混浊等症状时，应持续用生理盐水冲洗，并按医嘱，给予其他药物治疗（眼睛护理见特殊部位损伤护理中的眼镜护理）
3.严密观察生命体征，尤其是尿量，尿色，尿比重的改变，及时发现病情变化及继发性脏器损伤。
4.根据不同化学物质灼伤的特点，对症护理。
六、吸入性损伤护理常规
1.严密观察，防止窒息。轻度的呼吸道烧伤，保持鼻腔，口腔清洁，及时清洁口鼻腔内的分泌物；中，重度呼吸道烧伤的病人，需做气管切开术。对未行气管切开术的病人要严格观察其有无呼吸费力，急促，声音嘶哑等一系列呼吸困难的症状。
2.做好气管切开的术后护理（见气管切开护理常规）。
3.做好病人的心理护理，减少恐惧，解释病情，使其能配合治疗。4.鼓励咳嗽，深呼吸及协助翻身，鼓励病人咳嗽和深呼吸，它是治疗呼吸道烧伤的重要措施之一。定时帮助病人改变卧位，左右侧卧，头低足高位，卧翻身床的病人，在翻身俯卧时，用掌心扣拍背部，做体位引流。
5.正确掌握补液量，防止肺水肿，应根据医嘱合理安排液体的输入量，并力求输液速度均匀，尿量没小时维持在20-30毫升即可。若发现病人有粉红色泡沫痰，两肺闻及干、湿罗音以及哮鸣音，并有呼吸困难及缺氧表现，则表示病人有可能发生肺水肿，应进一步控制输液量，适当增加胶体量。
6.减少氧耗量。重度呼吸道烧伤后，即使行气管切开，缺氧情况仍不能完全改善，病人烦躁、躁动，又会增加缺氧，形成恶性循环，这时可采用人工冬眠，结合物理降温，予以镇静，减少氧耗量。冬眠药物的应用应注意其使用方法及注意点，以防意外。
7.给氧，一般可用鼻导管给氧，每分钟流量3～5升．在整个呼吸道烧伤护理工作中，要注意增加通气量，排除蓄积的二氧化碳．要注意观察缺氧及二氧化碳过多的临床表现，及时处理．
8.使用呼吸机的病人，气囊需4小时放气1次，15分钟后再充气，如气囊有漏气需在严密的气道监护下更换套管，备两只内套管，定时更换清洗消毒。
七、电击伤护理常规
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1.行肢体包扎疗法的病人，应注意包扎肢体肢端的血循环。如出现肢端青紫、发凉、麻木或疼痛，应及时报告医师。
2.注意检查敷料，如有渗液时，应在湿敷料外面再加用无菌敷料或更换外敷料。
3.包扎部位发生臭味，疼痛增剧、高热等，都应通知医师及时检查。4.保持外层敷料清洁，大腿根部包扎敷料应注意勿让大、小便污染。可用油纱或塑料纸保护，两下肢尽量分开，并使肢体抬高以防水肿。
5.夏天要注意防止包扎病人体温升高及中暑，并共给足够液体量。【暴露创面护理】
1.接触创面时应带消毒手套，注意无菌操作，定时翻身，交替暴露胸、背、臀部的创面。
2.保持室温在30～34°C度，湿度50～70%。
3.保持创面干燥。可用红外线照射或用干热风机吹干，有渗液时用无菌吸水敷料或消毒棉签吸干，有霉菌斑可用5%新洁尔灭液擦去，Ⅲ°焦痂创面可用2.5%碘酊涂擦。
4.防止抓摸创面，必要时约束四肢。
5.已结痂的部位勿过度活动，以防痂皮裂开出血。
6.发现痂下积脓时及时剪开清理，并以油布保护剪开的创面。
7.肢体环状烧伤，要注意末梢血循环；躯干环状烧伤应观察呼吸情况，必要时切开减压。
【浸浴护理及功能锻炼】
1.浸浴前做好病人的心理护理，取得合作，排空大小便。2.浴缸用1：1000新洁尔灭液消毒，送细菌培养。
3.浸浴水温37～39°C度左右，用1：1000新洁尔灭液或1：5000高锰酸钾溶液浸浴。
4.浸浴时鼓励病人做关节活动，下肢不宜站立，避免出血。
5.浸浴时严密观察病人体温、脉搏、呼吸的变化，有无虚脱表现，如发现应立即停止浸浴。
6.浸浴后应立即吸干，采取包扎或暴露创面。
7.做好说服解释工作，说明功能锻炼的重要性和不锻炼的严重后果。
第二篇：产房护理常规(新)
一、第一产程护理常规
【定义或简介】
第一产程又称宫口扩张期，从规律性宫缩开始到宫口开全，初产妇平均需要11-12小时，经产妇平均需要6-8小时。【症状、体征】
主要表现为规律性宫缩，宫口扩张、胎头下降，胎膜破裂。【护理措施】
1、一般护理 执行产科一般护理常规。
2、心理安慰 助产士可以通过不同方式向产妇提供心理支持，如言语或身体接触；安慰并耐心讲解分娩是生理过程，指导产妇在宫缩时做深呼吸，轻柔或按压腰骶部。
3、活动或休息 宫缩不全且未破膜者，鼓励其在室内适当活动。如胎位异常如臀位、阴道流血、胎膜早破、用镇静药后、宫口扩张3cm以上应卧床休息。
4、补充液体和热量 鼓励和帮助产妇少量多次进食高热量易消化食物，并注意摄入足够的水份，必要时静脉补液支持，以维持产妇的体力。
5、排尿和排便 应鼓励产妇每2-4小时排尿一次。排尿困难者必要时导尿；及时排出大便。
6、观察宫缩 产程中应连续定时观察并记录宫缩的持续时间、间歇时间、强度及节律性，并注意子宫形态，有无压痛，及时发现先兆子宫破裂征象，一般需连续观察3次子宫收缩。
7、胎心监护 在宫缩间歇每30分钟测胎心一次，有异常者持续胎心监护，并立即吸氧，左侧卧位，同时通知医师。
8、观察产程进展 初产妇在潜伏期每2-3小时做一次肛诊检查，活跃期每1-2小时一次，同时根据宫缩情况和产妇临床表现适当增减检查次数。如果肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者，可在严密消毒下行阴道检查。
9、破膜及羊水的观察 一旦破膜立即听胎心并记录胎心率、破膜时间、羊水量及性状，必要时持续胎心监护，保持会阴清洁，预防感染。
10、接产准备 初产妇宫口开全，或经产妇宫口开大4cm时待产床推入产房做好接产准备。【健康指导】
1、正常分娩过程
2、缓解宫缩疼痛的方法，如呼吸法、分娩法。
3、胎心监护的配合。
4、预防跌倒、坠床的方法。
5、应用缩宫素的目的及注意事项。
6、肛诊、阴道检查的配合。
二、第二产程护理常规
【定义】
第二产程又称胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出，初产妇需1-2小时，经产妇约需半到1小时。【症状、体征】
主要表现为子宫收缩增强，排便感，胎儿下降及娩出。【护理措施】
1、协助产妇平躺于产床上，摆好体位，持续胎心监护。
2、指导产妇配合宫缩正确运用负压，必要时宫缩间歇协助进水进食巧克力。
3、严密观察胎心、宫缩及产程进展情况，发现异常及时通知医师。
4、初产妇宫口开全1小时，经产妇宫口开全30分钟未见胎头拨露时，通知医师进行阴道检查。
5、做好无菌接生准备工作，外阴消毒，严格无菌操作。
6、正确保护会阴，指导产妇运用腹压与接生者密切配合，注意接生手法。【健康指导】
1、指导产妇正确配合宫缩屏气用力，加速产程进展。
2、吸氧的目的和方法
3、持续胎心监护的目的。
4、协助进食进水的目的
三、第三产程护理常规
【定义或简介】
第三产程又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5-15分钟。【症状、体征】
主要表现为子宫收缩，胎盘娩出，阴道流血。【护理措施】
1、胎头娩出后，及时清理口腔、呼吸道分泌物、处理脐带，让产妇确认出生性别，交台下处理。
2、新生儿处理：Apgar评分、系腕带、印脚印、测体重及身长，同时注意保暖。
3、胎儿娩出后及时应用缩宫素，注意宫缩，准确测量阴道流血量。
4、注意胎盘剥离征象，正确及时娩出后，检查胎盘胎膜是否完整。
5、检查软产道有无裂伤并及时缝合修补，会阴切口按解剖层次缝合。【健康指导】
1、预防会阴切口感染的措施。
2、产后阴道流血量的观察。
四、产后观察2小时护理常规
【定义或简介】
产后2小时内极易发生严重并发症，如产后出血等，故应在产房内严密观察。【症状、体征】
主要表现为产后宫缩痛、阴道流血。【护理措施】
1、严密观察子宫收缩及阴道流血情况，并注意宫底高度及膀胱是否充盈。
2、协助产妇进热红糖水，协助母婴早接触、早开奶。
3、若发现子宫收缩乏力及宫腔有积血，应按摩子宫及用宫缩剂。
4、关注产妇主诉，若产妇自觉肛门坠胀或阴部疼痛难忍，多为阴道壁血肿，应行肛查确诊后汇报医师给予及时处理。
5、测量血压、脉搏。
6、按医嘱用药。
7、详细填写分娩记录、手术记录并签名。
8、新生儿取侧卧位，并注意观察面色、呼吸、有无呕吐。
9、无异常情况，观察2小时送母婴回病房，与病房护士详细交班。【健康指导】
1、宣教母乳喂养的好处、协助早接触、早吸吮。
2、产后4-6小时排尿的目的和方法。
3、宣教办理出生医学证明的流程。
五、剖宫产围手术前护理常规
术前准备
（1）做好心理护理，消除孕妇思想顾虑，向孕妇及家属讲解手术的必要性，已取得配合。
（2）备皮、交叉配血、抗生素皮试、新生儿用品准备。（3）做好术前指导（踝泵训练、咳嗽等）。
（4）急诊手术者禁食8小时，择期手术者禁食12小时，6小时禁饮。（5）取下孕妇发夹、项链、手镯、戒指等装饰品，交家属保管，替其更换病服。
（6）留置导尿管，监测胎心并记录。
六、产力异常的护理常规 【定义或简介】
临床上把子宫收缩力异常分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类。每类又分协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。
（一）子宫收缩乏力 【症状、体征】
1、协调性（低张性）子宫收缩乏力：宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔压力低，持续时间短，间歇时间长而不规则。
2、不协调性（高张性）子宫收缩乏力：宫缩的极性倒置，子宫收缩由下向上扩展，收缩波小不规律，频率高，节律不协调。【护理措施】
1、协调性子宫收缩乏力的护理
（1）第一产程的护理：首先应寻找原因，如发现有头盆不称，估计不能从阴道分娩者，应及时行剖宫产术，如判断无头盆不称和胎位异常，估计能从阴道分娩者，则改善产妇全身状况，消除产妇恐惧心理，满足基本需要，实施加强宫缩的措施（人工破膜、静滴缩宫素等）。（2）第二产程的护理：做好阴道助产和抢救新生儿的准备，密切胎心、宫缩与胎先露下降的情况。
（3)第三产程的护理：于胎儿前肩娩出时遵医嘱应用缩宫素，防止产后出血，遵医嘱应用抗生素预防感染。
2、不协调性宫缩乏力的护理：
（1）提供心理支持，信息支持，减轻焦虑。（2）遵医嘱给予适当的镇静剂，让产妇充分休息。（3）经处理无效者行剖宫产。
（二）子宫收缩过强 【症状、体征】
协调性子宫收缩过强：子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅宫缩过强、过频，若产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束。
不协调性子宫收缩过强：
（1）强直性子宫收缩：子宫强力收缩，宫缩间歇期短或无间歇，几乎均有外界因素异常造成。
（2）子宫痉挛性狭窄环：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。【护理措施】
1、协调性子宫收缩过强的护理：
（1）有急产史的产妇，在预产期前1-2周应提前住院待产。（2）提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备，并积极预防母儿并发症。
（3）密切观察产程进展及产妇状况，发现异常及时通知医师并配合处理。
（4）分娩时行会阴切开，胎儿娩出时勿让产妇向下屏气，产后仔细检查软产道，及时正确缝合。
2、不协调性子宫收缩过强的护理： 强直性子宫收缩：一旦确诊，及时应用宫缩抑制剂；若为分娩梗阻，立即剖宫产。子宫痉挛性狭窄环：
查找诱发子宫痉挛性狭窄环的原因，及时给予纠正。停止阴道内操作及停用缩宫素等。若无胎儿窘迫，可给予镇静剂。
经以上处理狭窄环消失，宫缩恢复正常，胎儿正常，可等待自然分娩。经以上处理无效，胎先露不下降或胎儿窘迫，立即剖宫产。
七、产后出血的护理常规
【定义或简介】
胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者，称为产后出血，是分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。【症状、体征】
胎儿娩出后阴道流血量多及失血性休克等相应症状，是产后出血的主要临床表现。【护理措施】
1、执行产科一般护理常规。
2、立即通知医师，给予产妇吸氧、取平卧位，建立静脉通路，补充血容量。
3、迅速查找出血原因，协助医师实行止血处理。
（1）宫缩乏力性出血，应立即按摩子宫，遵医嘱使用宫缩剂。（2）软产道裂伤者，协助医师及时准确的修补缝合。（3）胎盘剥离不全、滞留及粘连者徒手剥离取出，部分残留徒手不能取出时，则用大刮勺刮取残留组织；若是胎盘植入，则需做好术前准备。
（4）凝血功能障碍者，遵医嘱使用药物以改善凝血机制，输新鲜血等。
（5）遵医嘱急抽血查血型、血常规、凝血常规、交叉配血等。（6）必要时留置导尿管，记录出入量并做好手术前准备。
（7）准确收集并测量出血量，若有宫腔排出物，注意保留并送病理。（8）严密观察并详细记录产妇的意识状态，皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量。
（9）加强产褥期护理，坚强营养、预防感染、纠正贫血。【健康指导】
1、进行产褥期康复指导，产妇学会自我按摩子宫的方法，检查子宫收缩的状况及会阴伤口的自我护理。
2、告知有关恶露的过程及变化、会阴护理的知识。
3、注意休息保证睡眠。
4、饮食指导：动物肝脏、瘦肉、阿胶口服液等。
5、讲解有关服用铁剂的注意事项。
八、早产的护理常规
【定义或简介】
是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。此时娩出的新生儿称为早产儿，体重多小于2500g，各器官发育尚不健全。【症状.体征】
主要表现为子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许阴道流血和阴道分泌物。以后发展为规律宫缩。其过程与足月产相似，胎膜早破较足月临产多。【护理措施】
1.执行产科一般护理常规。2.卧床休息，左侧卧位。
3.心理护理：提供心理支持，安定情绪，解除思想顾虑。4.预防早产，遵医嘱应用抑制宫缩剂。
5.预防新生儿呼吸窘迫综合症：妊娠<35周的早产，给予地塞米松促肺成熟。
6.分娩期的护理：临产后慎用镇静剂，避免发生新生儿呼吸抑制的情况；停止一切抑制宫缩药物，产程中应给产妇氧气吸入；第二产程行会阴切开，以防早产儿颅内出血，同时做好新生儿保暖和复苏准备。
7.儿科医师会诊后，必要时带氧抱入NICU与护理详细交班。【健康指导】
1.药物的作用及不良反应。
2.教会每日自数胎动，胎动异常或出现阴道流血、流液及时告诉医务人员。
3.多吃蔬菜、水果、保持大便通畅。
九、过期妊娠护理常规 【定义或简介】
平时月经周期规律，妊娠达到或超过42周尚未分娩者，称为过期妊娠。【护理措施】
1、执行产科一般护理常规。
2、左侧卧位，吸氧。
3、临产后严密观察产妇产程进展情况、胎心率变化和羊水性状，必要时持续胎心监护，及早发现胎儿窘迫，并及时处理。
4、分娩时做好抢救新生儿窒息的一切准备工作。
5、有剖宫产指证者应适应选择剖宫产结束分娩。【健康指导】
1、给予用药指导。
2、教会每日自数胎动。
十、妊娠高血压疾病护理常规
【定义或简介】本病是妊娠期特有的疾病。本病发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。迄今为止，仍为孕产妇和围生儿死亡率的重要原因。【症状、体征】三大症候群：高血压、水肿、蛋白尿、先兆子痫除有上述表现外，还出现头痛、眼花、胃区疼痛，恶心、呕吐等症状。在先兆子痫的基础上出现抽搐发生称为子痫。【妊娠期高血压的护理措施】
保证充足休息，左侧卧位，创造安静环境。对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者，遵医嘱应用镇静剂。
加强母儿监测：询问孕妇是否有头痛、视力改变、上腹部不适等症状，按时测量血压，注意胎心、胎动及产兆。遵医嘱给予间断吸氧。
给予饮食指导，摄入足够的蛋白质、蔬菜、补充维生素、铁和钙剂。全身水肿的孕妇，应限制食盐的摄入。【子痫前期的护理措施】
1.一般护理 执行产科一般护理常规。
2.嘱患者绝对卧床休息，室内环境安静，避免声、光刺激，保证充足的睡眠。
3.高蛋白、高热量饮食。
4.低流量氧气吸入，每日2次，每次30分钟。
5.根据医嘱记出入量，按医嘱给予解痉、降压、镇静、合理扩容和利尿治疗，做好各项化验检查。
6.严密观察血压变化，如出现头痛、胸闷、视力模糊、恶心、呕吐等症状，应立即通知医师处理。
7.观察全身症状，警惕并发症的发生，如胎盘早剥、心力衰竭、肾功能衰竭等。
8.准备好子痫的抢救物品和药品，如压舌板、开口器、氧气、硫酸镁等。
9.临产后专人负责，胎儿监护仪全产程监护，对产妇的生命体征全产程监护，严密观察宫缩、胎心及产程进展，第一产程保持安静和财富休息；第二产程以会阴侧切术、胎头吸引或低位产钳缩短产程。第三产程应预防产后出血。
10.产后严密观察血压及自觉症状，避免发生产后子痫，注意阴道流血及子宫收缩，防止感染。【子痫的护理措施】
1.将患者安排在单人房间，光线暗淡，避免噪音，各种治疗、护理及检查均相对集中、动作轻柔，尽量减少对产妇的刺激。2.取头低侧卧位。
3.昏迷时禁饮食，及时吸出鼻、口腔内分泌物及呕吐物，做好口腔护理及生活护理，防止并发症。
4.抽搐时给予大流量氧气吸入，置开口器或包裹纱布的压舌板于上下臼齿之间，以防咬伤唇舌。若舌根后坠用舌钳拉出。抽搐发作时切勿强力按压患者，以防造成损伤。加床档防止患者坠床。
5.密切观察体温、脉搏、血压、神志、尿量（留置导尿管）的变化，严格记录出入量。
6.按医嘱应用解痉、降压、镇静及扩容药物和利尿剂，并及时处理。7.长期应用硫酸镁时，注意中毒症状，并及时处理。
8.勤听胎心、注意产兆，及时做血常规、尿常规、眼底、血凝及心电图等检查。
9.密切观察有无胎盘早剥、心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症的表现，并通知医师及时处理。10.子痫控制后2小时内，应做终止妊娠的准备。
十一、胎盘早剥护理常规
【定义或简介】
妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。是妊娠晚期的重要并发症，若处理不及时可危及母儿生命。【症状、体征】
妊娠晚期持续性腹痛，阴道出血可有可无。【护理措施】
1、执行产科一般护理常规。
2、绝对卧床休息，左侧卧位，减轻孕妇的恐惧心理。
3、严密观察病情变化，监测生命体征、尿量及胎心变化，遵医嘱给予输液、备血、吸氧、抢救休克等应急措施。
4、及时终止妊娠。
5、预防产后出血：胎儿娩出后及时给与宫缩剂，按摩子宫，安谧观察阴道流血量。【健康教育】 加强营养、纠正贫血、保持会阴清洁、预防感染。
十二、前置胎盘的护理常规
【定义与简介】
妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。【症状、体征】
典型症状室妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性反复阴道流血。反复出血，可呈现贫血貌，急性大量出血可发生休克。子宫软，无压痛，大小与停经周书相符，因子宫下段有胎盘占据，故先露部高浮，易并发胎位异常。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫可疑完全放松。反复出血或一次性出血量可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。【护理措施】
1、执行产科一般护理常规。
2、提供心理支持，稳定孕妇情绪，取得配合。
3、绝对卧床休息，减少不良刺激，间断吸氧。腹部检查动作宜轻柔，禁做肛查、灌肠，如必须做阴道检查时应做好充分的抢救准备。
4、指导孕妇进食高蛋白、富含铁和粗纤维的食物，以改善贫血并预防便秘。
5、严密观察并记录孕妇生命体征及阴道流血量、色、流血时间等状况，监测胎心变化，发现异常及时报告医生并配合处理。
6、保持会阴清洁、干燥，遵医嘱给予抗生素，预防感染。
7、产后使用宫缩剂，防止产后出血。
8、教会孕妇踝泵训练方法，防止下肢静脉血栓形成。【健康指导】
1、饮食应营养丰富、全面多食含铁较高食物，如枣、瘦肉、动物肝脏等预防贫血。长期卧床为避免便秘应增加蔬菜水果的摄入，养成定时排便的习惯。
2、长期卧床者应适当肢体活动，家属可协助给予下肢按摩，以预防肌肉萎缩，防止血栓形成。同时每日进行深呼吸训练，锻炼肺部功能，预防肺炎发生。
3、进行胎儿自我监护-------自数胎动。
十三、胎儿窘迫的护理常规
【定义与简介】
胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧，危机其健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生于分娩期。慢性胎儿窘迫多发生在妊娠晚期，慢性胎儿窘迫在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。【症状、体征】
胎心率改变、胎动异常、羊水胎粪污染。【护理措施】
1、左侧卧位，面罩吸氧（10升/分）、严密监测胎心变化，必要时持续胎心监护。
2、遵医嘱做好术前准备，如宫口开全，胎先露已达到坐骨脊水平以下3cm者尽快阴道助产娩出胎儿。
3、做好新生儿抢救和复苏的准备。
4、做好心理护理。
十四、胎膜早破的护理常规
【定义或简介】
在临产前胎膜破裂。胎膜早破对妊娠和分娩均造成不良影响，可引起早产、脐带脱垂及母儿感染。【症状、体征】
孕妇突感较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出。
间断性排出，咳嗽、负重等负压增加时羊水即流出。肛诊检查，触不到囊膜囊，上推胎儿先露部可见流液量增多。【护理措施】
1、执行产科一般护理常规。
2、做好心理护理，消除孕妇紧张情绪。
3、绝对卧床，抬高臀部，会阴冲洗每日两次，保持会阴清洁预防感染，避免不必要的肛查和阴道检查。
4、注意观察羊水性质、色、量及有无胎便，以便及早发现胎儿窘迫。
5、严密观察体温、心率宫缩、胎心和血白细胞计数。
6、破膜超过12小时，预防性应用抗生素。
7、妊娠35周前，遵医嘱应用子宫收缩抑制剂和促胎肺成熟药物。妊娠35周后分娩发动，在严密观察下自然分娩，有剖宫产指征，做好手术前准备及新生儿复苏准备。
8、加强巡视，及时发现孕妇生活需要，加强生活护理。
9、卧床期间嘱多饮水，多食膳食纤维丰富的饮食防止便秘。【健康宣教】
1、学会床上使用便器。
2、应经常变换体位多翻身防止皮肤受压。
3、每日自数胎动。
4、多食蔬菜。水果及粗纤维食物保持大便通畅。
十五、妊娠合并心脏病护理常规
【定义与简介】
妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，是孕产妇死亡的重要原因之一，占孕产妇死亡原因的第二位，仅次于产后出血。【症状、体征】
诊断多不困难，患者既往大都有心慌气短史，妊娠加重后。在心前区可听到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有奔马律或心房纤颤等。【护理措施】
1、卧床休息，半卧位，消除紧张情绪，适当应用镇静剂，保持环境安静、舒适。
2、进食高蛋白、低脂肪、富含纤维素和矿物质的饮食，限制食盐的摄入量，水量多餐。
3、严密监测脉搏、呼吸、血压，遵医嘱吸氧，指导孕妇自我监测，正确数胎动。
4、临产后专人负责，全程监护，发生异常时及时通知医师，配合抢救。宫口开全后要避免用力，阴道助产缩短第二产程，胎儿娩出后，腹部加压沙袋（1~2kg），防止腹压骤降诱发心力衰竭。
5、产后注意观察子宫收缩及阴道流血情况，遵医嘱应用缩宫素，防止产后出血，禁用麦角制剂及垂体后制剂。遵医嘱应用抗生素。
6、产后应卧床休息2周，前3天绝对卧床休息，防止心衰发生。
7、哺乳问题：新功能1、2级的产妇提倡母乳喂养。新功能3级或以上者均予以中药麦芽和芒硝回奶，同事配合服用大剂量的维生素B6.【健康指导】
1、饮食指导 进低盐易消化高蛋白、高维生素、少脂肪的饮食，食盐每日不超过4~5g，注意铁钙的补充，少量多餐，以免胃部膨胀、负压增加而加重心脏负担。预防便秘，多吃含纤维素的食物，避免排便时过度用力。
2、预防感染，防止并发症，减轻心脏负担。感染是诱发心力衰竭的重要因素，因此要注意保暖，防止受凉。
十六、妊娠合并贫血护理常规
【定义与简介】
贫血是妊娠期较常见的合并症，属高危妊娠范畴。贫血在妊娠各期对母、儿均可造成一定危害，缺铁性贫血最常见。【症状、体征】
轻度贫血多无明显症状，重者孕妇面色略显苍白，可有疲劳、无力、头晕、心悸、浮肿等表现，甚至可发生贫血性心脏病及心衰。【护理措施】
1、了解病人思想情况，耐心解释病情，安慰和鼓励病人消除顾虑。
2、按病情决定病人的休息与活动。轻度贫血者可下床活动，较重者需卧床休息。贫血发生急骤有心衰者，应绝对卧床休息，给予生活护理，必要时设专人护理，保持皮肤清洁，定时翻身按摩，严格交接班，防止褥疮发生。
1、给予营养丰富、含蛋白质、维生素、铁剂多的食物，食欲不振者应按病人的口味及嗜好调节饮食。
2、严密观察产程，为减少产妇体力消耗，第二产程酌情给予阴道助产，胎儿前肩娩出时，应用宫缩剂加强宫缩，预防产后出血。产后仔细检查软产道，认真缝合伤口，防止血中形成。
3、预防感染，遵医嘱应用抗生素。保持室内空气新鲜，定期消毒。【健康指导】
1、向病人说明饮食治疗的重要性，取得合作。多食含铁丰富的食物，如：动物肝脏、血制品等。
2、进行服药指导：维生素C片与右旋糖酐铁片同服室为了促进铁的吸收，请在饭后服：服用右旋糖酐铁片会出现便秘、大便发黑，应多饮水多食膳食纤维丰富的食物。
3、严重贫血者不宜母乳喂养。向产妇及家属讲解原因，使其理解和配合，并教会其人工喂养常识及方法。产妇回乳可服生麦芽或用芒硝外服乳房。
4、注意避孕，以免再度怀孕，影响身体健康。
十七、妊娠合并糖尿病护理常规
【定义或简介】
妊娠合并糖尿病是指原有糖尿病的基础上合并妊娠者或妊娠前为隐性糖尿病妊娠后发展为糖尿病，属高危妊娠，对母儿均有较大危害。【症状、体征】
患糖尿病的孕妇在妊娠期体重可以骤增、明显肥胖，或出现三多一少（多食、多饮、多尿和体重减轻）症状；亦可出现外阴瘙痒、阴道及外阴念珠菌感染等；重症时出现酮症酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。【护理措施】
1、待产期间
（1）饮食控制是糖尿病治疗及护理的关键，鼓励多吃蔬菜及豆制品，补充维生素、钙及铁等。但要限用含糖多的薯类、水果，同时防止低血糖的发生。
（2）用药护理：遵医嘱按时准确注射胰岛素。（3）教会孕妇的自我监护，自数胎动的方法。（4）监测血糖谱。（5）提供心理支持。
2、分娩期
（1）一般护理：注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调节胰岛素的用量，严格控制血糖水平。（2）加强母儿监护，若出现产科指征需进行剖宫产者，遵医嘱做好手术前准备。
（3）做好抢救新生儿窒息的复苏准备。
3、产褥期
（1）由于胎盘排出，抗胰岛素激素迅速下降。产妇需要的胰岛素急剧下降，应根据血糖值及时调整胰岛素用量。
（2）预防感染：每日注意体温的观察，同时观察子宫的复旧、恶露的量与性状、会阴的伤口情况。保持皮肤的清洁干燥，指导母乳喂养的方法，注意乳房的护理防止乳腺炎的发生。（3）糖尿病的婴儿属于高危儿，即使足月分娩，均按早产儿护理，出生后立即保暖，氧气吸入，喂糖水，警惕新生儿低血糖等并发症的发生。【健康指导】
1、向孕妇及其家属介绍妊娠合并糖尿病的有关知识，讲解降糖治疗的必要性和孕妇血糖控制稳定的重要性及孕期保持心情舒畅是最好的胎教，取得患者及家属的积极配合。
2、指导合理饮食：饮食治疗是治疗糖尿病的基本措施。糖尿病孕妇的热量（饮食）控制可适当放宽，以免胎儿营养不良或发生酮症而危及胎儿。饮食应定量以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为佳。忌糖制饮食，少食碳水化合物多的土豆、芋头、洋葱、胡萝卜、鲜豌豆等，多选用大豆制品、荞麦、玉米面和水份较多的茎叶类蔬菜、瓜果等，可以吃但必须限量的水果有苹果、橘子等，相应减少食量。饮食要多样化，使之符合平衡饮食的需求。
第三篇：新生儿科护理常规(新)
一、早产儿的护理
早产儿是指胎龄不满 37 周小于 259d 的活产婴儿。由于早产儿全身各系统功能发育尚不成熟，对子宫外环境的适应能力和调节能力均较差，因此死亡率较高。
【 临床表现】
1．外观特点：体重、身长均明显小于足月儿，皮下脂肪少，肌肉少；头相对较大，囟门宽大，颅缝宽，头发短而绒，皮肤鲜红薄嫩、水肿发亮，胎毛多，趾（指）甲短软。
2．生理特点：呼吸快而浅，常有不规则间歇呼吸或呼吸暂
停，哭声很弱，常见青紫，易发生肺不张、肺出血、呼吸窘迫综合征；体温不升；吸吮、吞咽功能差，容易发生呕吐，导致误吸；消化吸收功能差，易发生腹胀、腹泻；神经系统的各种反射均不敏感，常处于嗜睡状态；对各种感染的抵抗力极弱。
【评估要点】
1．一般情况：了解患儿的胎次、胎龄、母亲孕期健康状况、胎儿发育情况及家族史等。
2．专科情况：评估患儿的体重、外观特征是否符合胎龄、生命体征有无异常、神经系统反应、各系统功能状况。3．了解辅助检查如脑CT、肺部x线及化验室检查结果有无异常。4．评估家长对患儿目前状况的心理承受能力、对预后的了 解程度、治疗的态度、经济状况。【 护理诊断／问题】
1．体温异常：与体温调节功能差、产热储备不足有关。2．营养失调，低于机体需要量：与吸吮能力差、摄入不足 及消化吸收功能不良有关。
3．有潜在感染的危险：与免疫功能不足有关。
4．不能维持自主呼吸：与呼吸中枢和呼吸器官发育不成熟
有关。
【护理措施】
1． 保暖：室内温度保持在 26～280C，相对湿度 55%～
65%。生后即放置在暖箱中。戴绒布帽，集中护理，各项检查、治疗尽量在暖箱内进行，以减少失热。体温低或不稳定的婴儿不宜沐浴。2．保持舒适体位：舒适的体位能促进早产儿自我安抚和自
我行为控制，有利于早产儿神经行为的发展，可采取以下体位。(1)促进屈曲体位：用毛巾或床单制作早产儿的鸟巢式卧具，使其脚能触及衣物，手能触及毛巾、床单，有安全感；包裹婴儿时要确定婴儿的手能触及面部，以利头、手互动。2)头颅塑形：使用水枕，可避免早产儿双侧头部平坦，以免因头部平坦造成持久的体格及心理社会适应困难。(3)俯卧位：有资料报道，俯卧位可以减少早产儿呼吸暂
停的发作和周期性呼吸，改善早产儿潮气量及动态肺顺应性，降低气道阻力，对于改善早产儿呼吸和肺功能有很大作用。但须注意俯卧位时容易将口鼻俯于床面，引起窒息和猝死，应密切观察。
3．喂养：早产儿可用母乳或乳库奶喂养，必要时使用适合 早产儿的配方乳。开始先试喂2次 10% 葡萄糖液，每次 3 ～5m1，再喂稀释奶逐渐到配方奶直至达到每日需要热量。喂奶切忌过速，以免发生胃食管反流致误吸；喂奶后不要 立即更换尿布以防止体位变动发生呕吐。保持半侧卧位或平卧、俯卧，头转向一侧，每 4h翻身、转换体位 1 次。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管或鼻肠管喂养，每次进食前应抽吸胃内容物，如残留奶量大于前次喂奶量
1/3 以上则减量或暂停 1 次，必要时给予全静脉或部分静脉高营养。4．预防感染：早产儿抵抗力低下，应制定严格的消毒隔 离制度，严禁非专室人员的进人，工作人员患感冒时不能接 触早产儿。暖箱要彻底清洁消毒后才能使用，使用期间每日 用消毒液擦拭 1 次，使用7d 后要更换暖箱。暖箱内的湿化 器、氧气湿化瓶的水要每日更换，空气过滤网内的海绵要定 期清洗，头罩、吸氧管及与早产儿接触的各种管道、仪器要 定期消毒。医护人员在接触早产儿前要严格洗手，以免发生
交叉感染。奶具严格消毒，1 人 1 奶瓶 1 奶嘴。每日行脐 部、口腔护理 2 次。
5．保证有效呼吸：注意呼吸的节律和次数，如有发绀、气 促、呼吸暂停及时给氧。通过经皮氧饱和度监测或血气分析，随时调整吸氧浓度，Sa02 85％以下给氧浓度 30％一 40%，浓度不可过高，以免发生氧中毒。维持氧饱和度 85％一 95%，勿超过 95%。发生呼吸暂停时给予弹足底、托背，条件允许放置水囊床垫，利用水震动减少呼吸暂停的发生。如果频繁发生呼吸暂停，经处理自主呼吸不易恢复，及时给予人工气囊或气管插管辅助呼吸。注意有无呼吸时呻吟、呼吸窘迫发生。
6．减少外界环境的刺激：护理人员应尽力营造一个类似子宫内的安静幽暗环境。说话轻柔，走动轻柔，监护仪及电话声音设定于最小音量，及时回应监护仪的报警；不要用力碰关暖箱门，避免敲击暖箱等。降低室内光线，暖箱上使用遮光罩24h 内至少应保证 lh 的昏暗照明，以保证婴儿的睡眠。【应急措施】
1．持续低体温：在合理的环境温度和充分的保温条件下体
温仍然不升，提示患儿病情严重，应立即通知主管医师协助查找原因，是否存在循环衰竭的可能，及时应用改善循环的药物。
2．呼吸困难或停止：如发现患儿面部及全身青紫或苍白，立即加大氧流量，清理呼吸道分泌物，出现呼吸停止时立即给予强刺激或人工呼吸，呼吸不能恢复或呼吸困难进行性加重迅速采取气囊加压给氧或气管插管呼吸机辅助呼吸。
3．发生呕吐误吸：立即将患儿头偏向一侧，及时用吸痰器 吸出误吸的奶液。
4．发生惊厥：立即遵医嘱给予药物止惊，并协助查找病因。【 健康教育】
I．早产原因主要为母亲因素，多数可以通过孕期保健来预
防。加强健康宣教，注意休息，避免感染，孕期后 3 个月暂停房事。定期产前检查，预防和控制妊娠高血压综合征，预防胎盘早期剥离，治疗前置胎盘，纠正贫血，加强心脏病孕妇管理。
2．早产儿属非正常生产，是未成熟儿，母婴暂时分离时及
时指导产妇保持泌乳，有条件的可喂采集的母乳。及时和家属沟通，让其及时了解患儿的病情进展和改善情况。3．出院指导
(1)精心喂养：早产儿更需要母乳喂养，妈妈一定要有信
心和耐心。没有母乳的可使用早产儿配方奶粉，待早产儿的体重发育至正常（大于 2500g）才可更换成婴儿配方奶粉，原配方奶粉每次减少 1 匙，改添婴儿配方奶粉 1 匙，直至完全更换成功。
(2)应对吐奶：轻微的溢奶、吐奶，孩子自己会调适呼吸及吞咽动作，不会吸人气管，只要密切观察孩子的呼吸状况及
肤色即可。如果大量吐奶，应迅速将孩子脸侧向一边，以免吐出物向后流入咽喉及气管。如果呛奶后孩子呼吸很顺畅，最好让他再用力哭一下，以观察哭时的吸气及吐气动作，看有无任何异常（如声音变调微弱、吸气困难、严重凹胸等），如有异常即送医院。
(3)注意保暖：室内温度保持在 24 一 280C，相对湿度
55％一 65%，如果室内温度偏低，可用暖水袋给孩子保温，但需注意安全。保持婴儿体温在 36 一 370C，并保证体温的稳定。当婴儿体重低于 2.5kg 时，不要洗澡，可用食用油每 2 一 3d 擦拭婴儿颈部、腋下、大腿根部等皱褶处。若体重在 3kg 以上，每次吃奶达 lOOmI 时，可与健康新生儿一样洗澡。寒冷季节，应特别注意洗澡时的室内温度和水温。
(4)预防肠道感染：口腔粘膜不宜擦洗，喂温开水清洗口
腔。不要挤乳头、挑马牙以免感染。母亲及陪护人员患感冒时尽量远离孩子或戴口罩。
(5)科学喂养：出院后遵医嘱坚持口服补血、补钙药物防
治贫血和佝偻病，2 岁前是弥补先天不足的宝贵时间，注意保健，早产儿体力、智力、体质完全可以赶上正常儿。按生长发育量表记录早产儿发育情况，如有偏差及时复诊。(6）按时预防接种。
二、早产儿贫血的护理
贫血是早产儿尤其是极低出生体重儿的常见现象，严重者影响早产儿的生长发育。贫血可能与下列因素有关：早产儿红细胞寿命比足月儿更短；促红细胞生成素水平低下；早产儿生长迅速，血液稀释；疾病因素，早产儿易患许多疾病，加重贫血；需取血做各种检查致医源性失血；营养因素。【 临床表现】
早产儿贫血多发生于生后 2 一 6 周，出现面色苍白，全身倦怠、无力，肌张力低，哭声低微，吸吮力弱，吮乳少，有时恶心、呕吐、腹胀或大便稀。贫血严重者面色多虚肿，体重不增，肝、脾大，机体抵力差，易患上呼吸道感染、新生儿肺炎、败血症等疾患。【 评估要点】
1．一般情况：评估患儿的胎龄、体重及生命体征有无异常； 询问孕妇有无全身性疾病。
2．专科情况：评估患儿的精神状态、面色、皮肤、粘膜颜 色，有无气促和发绀。
3．实验室检查及其他检查：了解患儿心脏有无扩大、血常 规检查有无异常、血红蛋白含量。
4．评估家长的心理状况及对疾病的了解程度，了解家庭经 济状况。
【 护理诊断／问题】
1．反应差、活动无耐力：与贫血有关。2．有感染的危险：与免疫力低下有关。3．喂养困难：与反应差、吸吮无力有关。4．体温过低：与摄人不足、寒冷有关。
5． 营养失调，低于机体需要量：与吸吮无力或吸吮、吞咽 不协调有关。
6．皮肤完整性受损的危险：与患儿皮肤娇嫩及营养不良 有关。【 护理措施】
1．密切观察病情变化：重度贫血患儿全身衰竭，反应低下，应注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识等情况，并合理吸氧。病情危重者给予持续心电监护。
2．保持有效静脉通道：给予静脉营养支持时，输液速度要
慢，预防心力衰竭，详细记录 24h 出人量，每日测量体重。长期输液要注意保护血管，留置套管针时注意观察局部血管情况，防止液体外渗、肿胀、感染等发生。
3．贫血严重者，遵医嘱输以新鲜血液。输血速度要慢，每
15min 测量心率 1 次，密切观察有无输血反应。准确应用治疗药物并观察用药反应和治疗效果。
4．合理喂养：有吸吮能力者经口喂养，患儿吸吮慢，喂奶
时要有耐心，每次喂奶不少于 15min，使患儿侧卧，防止呛咳引起窒息；吸吮能力差或无吸吮能力者采用滴管或鼻饲喂养，鼻饲注奶要缓慢，以防胃部突然膨胀而影响呼吸。注意观察患儿的耐受情况，有无腹胀、呕吐等。5．注意保暖：置患儿于暖箱中，根据患儿的体重、日龄及
环境温度调节箱温。各种治疗护理操作集中进行，以减少患儿能量消耗。6．保持新生儿室内空气新鲜，温湿度适宜：每日紫外线照
射消毒 2 次。严格执行消毒隔离制度，与感染患儿隔离，注意无菌操作，护理患儿前后洗手，防止感染。加强口腔护理，每日用生理盐水棉签涂擦口腔 2 次，涂擦时动作轻柔，勿损伤粘膜。保持皮肤清洁干燥；便后用温水清洗臀部，并注意颈部、腋窝等皮肤皱褶处的护理。
【应急措施】
1．出现呼吸暂停：立即采取摇动、轻弹足底、轻拍打患儿
和托背部的方法促进呼吸恢复，维持足够的通气。鼻咽有分泌物或胃内容物反流时及时轻轻吸出，对刺激无效的患儿给予面罩与呼吸气囊加压通气。2．喂奶过程中发生呛咳：及时用吸引器吸出，并轻弹足底，使患儿哭出声音。
3．心力衰竭：患儿出现心动过速（安静时心率持续＞ 150 次/min)、呼吸急促（>60 次/min)及呼吸浅表、面色青紫、呼吸困难、肝大或 6 心动过缓、呼吸减慢、呼吸暂停等，立即通知医生，给予吸氧，遵医嘱给予洋地黄类药物及镇静剂。
4．出现输血反应：立即停止输血，通知医生处理，所输血 液送化验室检查。【 健康教育】
1．向家长解释早产儿贫血可能发生的并发症，详细说明为 了预防并发症应注意的问题，介绍有关的医学基础知识。2．向家长解释治疗情况及病情进展，以取得理解与配合。3．患儿痊愈出院时，向家长讲解护理患儿的注意事项。(1)贫血患儿抵抗力低，容易感染疾病，如消化不良、腹
泻、肺炎等，因此应尽量少到公共场所人多的地方去，并注意勿与患病者接触，以避免交叉感染；居室环境要安静，空气要流通。
(2）提倡母乳喂养，因母乳中含铁量比牛奶高，且易吸收。
注意及时添加辅助食品，3-4 个月可给蛋黄 1/4 个，以后逐渐增加到 1 个，5-6 个月加菜泥，7 个月后可加肉末、肝泥，设法提高婴儿食欲，防止消化不良，合理喂养纠正贫血。
(3）在医生指导下服用铁制剂，最好在两餐之间服，以减
轻铁剂对胃粘膜的刺激，利于吸收；避免与牛奶、钙片同时服用，也不要用茶水喂服，以免影响铁的吸收。遵医嘱服用，以免用量过大出现中毒。(4）严重贫血的患儿哭闹后心率加快，呼吸急促，应尽量 让患儿保持安静。定期复查血常规。
三、新生儿窒息的护理
新生儿窒息是由于孕妇有慢性或严重疾病（如心功能、肺功能不全，严重贫血，糖尿病，高血压等）、异常分娩（如头盆不对称、宫缩乏力、臀位、用产钳、胎头吸引等），以及胎儿、胎盘原因（胎儿过大、早产、先天畸形；胎盘前置、早剥、老化；脐带脱垂、打结、绕颈、过短、牵拉等），致母体与胎儿间血液循环和气体交换障碍，婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制即为新生儿窒息。新生儿 7 窒息是引起新生儿死亡、神经系统损伤及儿童伤残的重要原因。经及时抢救大多数窒息患儿能够恢复，少数发展并累及心、脑、肾器官，消化系统而呈休克状。5mim评分仍低于 6 分者神经系统受损较大。【 临床表现】
1．胎儿宫内窒息：早期表现为胎心增快（>160 次/min), 胎动增加；如缺氧持续存在，则胎心变慢（<100 次/min)，胎动减少或消失。由于缺氧致肛门括约肌松弛，排出胎粪，羊水可被胎粪污染为黄绿色。2．新生儿娩出时窒息：其程度可按生后 1mim 及 5mim内的
Apgar 评分来判断（0 一 3 分为重度窒息，4 一 6 分为中度窒息，7 一 9分为轻度窒息，10 分为正常）。1mim 评分反映生后情况，5mim 评分反映预后。评分越低，窒息时间越长，神经系统损害越重，且多是不可逆的。【 评估要点】
1．一般情况：询问孕妇有无全身性疾病，孕期有无异常情 况发生；评估生产过程；了解家长对该病预后的认识程度。2．专科情况
(1)患儿呼吸的深浅、次数，有无喘息性呼吸、呼吸暂停 及抑制。
(2)根据全身皮肤颜色估计缺氧程度，轻度缺氧全身青紫，重度缺氧者皮肤苍白。
(3)有无肌张力增强或肌肉松弛。
3．实验室及其他检查：血气分析显示缺氧程度，脑 CT 有无缺血、缺氧改变。【 护理诊断／问题】
1．气体交换受损：与无力清除气道内分泌物导致低氧血症 和高碳酸血症有关。
2．体温过低：与缺氧、体温调节能力差及环境温度低有关。3．有感染的危险：与免疫功能不全或低下有关。4．有皮肤完整性受损的可能：与皮肤娇嫩及更换尿布不及 时有关。
5．家长恐惧、焦虑：与担心孩子病情危重及预后不良有关。
【护理措施】
1．积极有效配合医生按 A、B, C.D.E 程序进行复苏 抢救。
A 畅通气道：立即清除口、鼻、咽及气道粘液、羊水及分 泌物。
B 建立呼吸：拍打或弹足底，摩擦背部促使患儿建立自主 呼吸，可用复苏器（密闭口鼻）加压给氧。
C 恢复循环：采用环抱式拇指或食指、中指按压法进行胸
外心脏按压，按压深度 1 一 2cm，以能触到颈动脉或股动脉搏动为有效。D 药物治疗：建立有效静脉通道，静脉或气管内给予强心 药及扩容、纠酸等药物治疗。
E 评价：边复苏边评价复苏效果，确定进一步救治措施2．复苏后护理(1)注意保暖，体温维持在中性温度 36.5℃左右，减少耗氧。(2）加强呼吸监护，密切观察呼吸、心音、面色、末梢循
环、神经反射及大小便情况。待呼吸平稳、皮色转红半小时后，停止给氧。(3)如喉有痰鸣音，呼吸时声音粗糙，呼吸停顿或有呕吐，及时应用一次性吸管吸引，保持呼吸道通畅。
(4)重度窒息恢复欠佳者，适当延迟开奶时间，防止呕吐
物再度引起窒息。若无呕吐，抬高上半身使腹部内脏下降，有利于肺的扩张，减轻心脏负担和颅内压；不能进食者给予鼻饲喂养，鼻饲前先用注射器抽吸胃内容物，记录余奶量，并将其重新注人胃内，喂奶量的计算公式为：鼻饲奶量＝医嘱喂奶量一胃内余奶量，以防因奶量过大而溢奶引起呛咳。鼻饲喂养不能耐受者则静脉补液。
(5)行气管插管者，严格执行消毒隔离和无菌技术操作，注意工作人员手及环境的消毒，严防感染。遵医嘱应用抗生素。【应急措施】
1．复苏后易反复出现呼吸暂停，密切观察患儿的呼吸情况，发现呼吸暂停立即给予弹足底、托背、挤压胸部等刺激，促使其恢复自主呼吸；自主呼吸弱或不规则者可用面罩接呼吸囊行加压呼吸。
2．咽喉部有分泌物时及时吸净，如有呛奶应立即用吸引器 吸出，给予吸氧，保持呼吸道通畅。3．发生抽搐：立即遵医嘱应用解痉镇静剂。【健康教育】
1．孕妇定期做产前检查：胎心异常提示胎儿缺氧，及时给 产妇吸氧，并选择适当的分娩方式。
2．临产时产妇情绪要稳定：因过度换气后的呼吸暂停可使
胎儿的氧分压降至危险水平。产妇用麻醉剂、止痛剂、镇静剂一定要掌握指征及剂量。
3．指导产妇合理喂养：喂奶速度要慢，喂奶后上半身稍抬 高，以防呕吐再度引发窒息。
4．患儿病愈出院时告知家属，注意观察孩子的眼神灵活程 度、四肢的活动情况，如有异常及时就诊。
四、新生儿缺血缺氧性脑病的护理
各种围生期因素引起的缺氧或脑血流减少和暂停而导致胎儿或新生儿的脑损伤即为新生儿缺血缺氧性脑病。脑组织以水肿、软化、坏死、出血为主要病变，可造成永久性脑功能障碍，是新生儿致残和死亡的主要原因之一。【 临床表现】
1．轻者表现为兴奋、易激惹、肢体及下领颤动，拥抱反射 活跃，肌张力正常，脑电图基本正常。
2．中度表现为嗜睡、反应迟钝、肌张力降低，前囟张力稍
高，拥抱及吸吮反射减弱，脑电图轻度异常，CT 检查示脑组织密度降低。3．重度表现意识不清，肌张力松软，肢体自发动作消失，瞳孔不等大，对光反应差，呼吸不规则或暂停。脑电图及影。像检查明显异常。【 评估要点】
1．一般情况：询问孕妇围生期健康史，患儿有无窒息史，有无严重的心动过缓或心搏骤停史；了解家长对该病预后的认知程度。
2．专科情况：评估患儿的意识状态、肌张力、各种反射情况、瞳孔反应及有无呼吸暂停。
3．实验室及其他检查：脑 CT 检查注意有无缺氧缺血性改 变，脑脊液压力有无增高。【护理诊断】
1．有窒息的危险：与抽搐及气道分泌物增多有关。2．气体交换受损：与无力清除气道内分泌物有关。3．有感染的危险：与机体抵抗力低下有关。
4．喂养困难、营养失调：与吸吮能力受损或吸吮吞咽反应的协调受损有关。5．家长焦虑：与担心患儿病情危重及预后不良有关。【护理措施】
1．脑组织对缺氧极为敏感，及早合理给氧，如大流量头罩
吸氧、CPAP 正压给氧，必要时气管插管呼吸机辅助呼吸等，尽快改善缺氧情况，但不宜长期高浓度吸氧。
2．密切注意有无抽搐先兆，如尖叫、兴奋、易激惹、斜视、四肢肌张力增高等，及时给予抗惊厥处理，避免抽搐发作。护理操作集中进行，尽可能减少干扰和刺激。
3．保持呼吸道通畅，患儿取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，每次吸痰时间不超过15s。4．对患儿实行保护性隔离，护理患儿前后认真洗手，严格 执行无菌技术操作。
5．建立通畅的静脉液路，应用脱水剂控制脑水肿，应用促
进脑细胞功能恢复的药物，维持水、电解质酸碱平衡，严防输液处外渗。6．保证营养，少量多次喂奶，吸吮吞咽困难者可采取鼻饲
或滴管喂养。重症或伴有呕吐者暂不适合哺乳，可由静脉滴注液体及营养。总结每日出入量，做好护理记录。
7．向患儿家长耐心细致地解答病情，以取得理解。【应急措施】
1．呼吸停止：立即弹足底或托背部，帮助患儿恢复自主呼
吸。刺激无效时配合医生给予气囊辅助呼吸或气管插管。
2．心跳停止：应用 1: 10000 肾上腺素静推或气管滴入，进行胸外心脏按压。【 健康教育】
1．自怀孕之日起，孕妇要定期到医院做产前检查，学会自 测胎动，以便早期发现宫内缺氧。发现胎动次数增加或减少，及早就诊。
2．一旦发现胎儿宫内窘迫，立即给产妇供氧，并准备新生 儿的复苏和供氧，出生后让患儿平卧，头稍抬高，少扰动。3．此病常见后遗症有脑性瘫痪、脑积水、智能低下、癫痛
等，如脑室周围白质软化可能遗有运动障碍。新生儿期以后的治疗与随访从 2-3 个月开始，必要时持续至 6 个月，注意观察患儿眼神、四肢动作的协调能力、肌张力，如有神经系统受损的表现，早期给予动作训练和感知刺激的干预措施，促进脑功能恢复。指导家长掌握康复干预的措施，积极配合医生进行脑瘫康复治疗。
五、新生儿硬肿症的护理
新生儿硬肿症又称新生儿皮脂硬化症，多见于早产儿。由于新生儿皮下脂肪所含的不饱和脂肪酸很少，因此熔点较高，于寒冷季节容易凝固。【 临床表现】
1．患儿表现为食欲缺乏或拒乳，反应差，不吃不哭或哭声 微弱，心率减慢，尿少，体温低于350C，重者甚至低于300C, 肢体凉，皮肤硬肿，颜色暗红，按之如橡皮样，有凹陷性水肿。2．硬肿发生顺序为：小腿一大腿一臀部一面颊一上肢一全 身。严重者可导致心、肺、肾多脏器损害，甚至出现 DIC。【 评估要点】
一般根据体温、硬肿范围和器官功能（反应、心率、血生 化、尿量等）分为轻度、中度、重度。
1．轻度：体温<350C，硬肿范围＜ 20%，各器官功能无明
显改变。
2．中度：体温 <350C，硬肿范围 20％一 50%，各器官功能明显下降。3．重度：体温 <320C，硬肿面积＞ 50%，器官功能严重障 碍或衰竭。
【 护理诊断／问题】
1．体温过低：与早产、体温调节中枢发育不全、寒冷、感 染等因素有关。
2．营养失调：与面部硬肿活动受限、吸吮无力、热量摄人 不足、营养低于机体需要量有关。3．有感染的危险：与免疫功能低下有关。
4．潜在并发症、肺出血：与肺毛细血管受损、严重微循环 障碍有关。
5．知识缺乏：与家长缺乏育儿知识有关。【护理措施】
1．复温护理：轻者可用热水袋（50-700C）在 4 一 6h 内使体温升至 360C ；中度、重度者，先将患儿置于室温 24 一 28℃的房间内 lh，再放入预热至 30℃或高于体温 1-2℃的暖箱中，每小时提高箱温 10C。在 12-24h 内使患儿体温升至 36 一 370C。体温正常后维持箱温 30 一 340C。不可升温过快，以免引起肺出血。
2，加强喂养：复温至 34℃即可开始喂养，吸吮力弱者可给
滴管喂养或鼻（口）饲，吞咽功能恢复后选用小孔较软奶头试喂，以免呛咳。增加喂奶次数，缩短间隔时间，观察无青紫发憋逐渐增加奶量。体温 34℃以下按医嘱给予静脉补充水分和营养，输液速度宜 3 一 4m1/(kg ・ h)。3．密切观察病情变化，给予低流量吸氧。观察患儿的呼吸
及肺部体征、四肢皮肤颜色与温度、硬肿减轻和消失情况、尿量等，发现异常及时报告医生。备好抢救药物和设备，详细记录治疗护理措施与效果以及病情动态变化、出人量等。
4．患儿肢体活动差，要勤变换体位，防止皮肤压伤。做好 口腔、脐带、臀部皮肤护理，防止各种并发症。
5．预防感染：加强消毒管理，严格遵守操作规范，保持患儿皮肤完整。【 应急措施】
发现患儿呼吸浅表，循环不良，面色突然发青、发灰等心
衰、内出血的征象，立即报告医生，协助抢救，遵医嘱应用止血、强心药物等；尽早使用 CPAP；如鼻腔喷出红色泡沫样液体为肺出血表现，在抢救过程中避免挤压胸部做人工呼吸，以免加重出血。【健康教育】
1．向患儿家长介绍有关硬肿症的疾病知识和育儿知识，注 意保暖，维持体温在 36 一 37℃。
2．合理喂养，注意远离有感冒或其他感染性疾病者，人工 喂养时注意奶具及其他用物的清洁消毒，预防感染。3．按时预防接种。
六、新生儿呕吐的护理
呕吐是新生儿期的常见症状，尤以 3 一 4d 的新生儿多见。引起新生儿呕吐的原因较多：如分娩时吞人含有胎粪或血液的羊水刺激，喂养不当，服用某些药物对胃粘膜有刺激，环境温度过热、过冷造成胃肠道功能紊乱等均可导致新生儿呕吐。此外，还可因消化道内外感染引起；还须警惕各种消化道畸形： 如先天性食道闭锁、幽门肥大性狭窄、先天性巨结肠或任何肠段发生的闭锁或狭窄等。【 临床表现】
1.呕吐多以三种方式出现：一是溢乳，表现为乳汁或乳凝块从口角溢出，而无其他反应，多为生理性或喂养不当引起。二是一般呕吐，患儿呕吐前常有恶心先兆：烦躁不安、拒乳等表现，呕吐后可恢复安静入睡。三是喷射性呕吐，大量的胃内容物经口腔及鼻腔喷涌而出，呕吐物容易呛入呼吸道引起窒息或吸人性肺炎。2.伴随症状：生理性或喂养不当引起呕吐一般情况较好，无其他症状，改善喂养后呕吐症状即可消失。由肠道感染引起的呕吐多同时伴有腹泻。由颅内压增高引起的喷射性呕吐可伴有神志异常、抽搐、前囱饱满、颅缝增宽等。消化道所引 14 起的呕吐多伴有胃肠型、腹胀等。【 评估要点 】
1．一般情况：观察生命体征的变化，详细询问患儿的病史，尤其是母亲的妊娠史、患儿的出生史、喂养史；家长对疾病病因、护理知识的认知程度。2．专科情况
(1)呕吐的方式：是溢乳、一般呕吐还是喷射性呕吐。(2)呕吐的性质：是暂时性或间歇性，还是持续性。
(3)呕吐开始的时间：是生后就开始呕吐或 1-2d 开始呕吐，还是生后 7 周左右开始呕吐。
(4)呕吐物的性状：是奶汁或含有乳块，还是含有粪样物。
(5)了解胎粪排出情况，伴随症状，患儿哭闹程度，判断有无外科情况。3．实验室和其他检查：血常规、便常规有无异常。必要时拍腹部平片或做胃肠造影。
【 护理诊断／问题】
1．有窒息的危险：与呕吐物吸入有关。
2.营养失调，低于机体需要量：与反复呕吐、摄人量不足 有关。
3．有体液不足的危险：与反复呕吐、摄人量不足有关。
【护理措施】
1．按医嘱禁食、洗胃或试喂奶。
2．防止窒息，喂奶时观察有无呛奶、青紫、发憋，轻症患儿进食时或进食后 lh 予以保持头高仰卧位，即床头抬高 300,头偏向一侧。呕吐严重者 24h 予以此体位。
3． 仔细观察呕吐物的性质，观察新生儿呕吐伴随症状，有无精神萎靡、发热或体温不升、纳气拒食，有无消瘦、眼眶下陷、皮肤干燥起皱等脱水征，有无前囟饱满、气促、唇绀、口吐白沫、肤色灰暗有花纹、腹部膨胀、腹泻水样大便或血性大便、大便不通等，协助医生查找病因。
4．每次吐后洗净面颊及颈部，颊部可涂少许凡士林油保护皮肤。
5．禁食患儿按医嘱保证药液和补液量顺利进。可哺乳者少量多餐，增加喂奶次数，缩短喂奶间隔时间。胃管喂养者，每隔 1 一 2h 鼻饲 1 次：记录出人量，如入量不足、尿少及时报告医生。【 应急措施】
如患儿发生误吸窒息，立即给予吸出，并适度吸氧。【 健康教育】
1．介绍合理喂养的方法及喂奶前后患儿的最佳体位。要在喂奶前换尿布，喂奶后将孩子竖起，轻拍其背部，使吸入的空气排出，以防溢奶。喂奶后尽量少搬动孩子，取右侧卧位，略抬高头部。
2．向家长介绍新生儿溢乳和呕吐的区别。溢乳多数是从口角自然流出，孩子很安详，无明显异常表现。呕吐之前往往可以见到小儿烦躁不安，呕吐时有痛苦的表情，呕吐物从胃中冲出。
3．出院后要根据孩子的恢复情况合理喂养，一次喂奶量不可过多，要遵照医生的嘱咐循序渐进增加喂奶量。
七、新生儿黄疽的护理
新生儿黄疽是由于新生儿时期体内胆红素的累积引起皮肤、巩膜或其他器官黄染的现象。病因复杂，可分为生理性黄疽和 病理性黄疽。前者一般不需要治疗，而后者应积极寻找病因给 予治疗，否则易导致胆红素脑病而引起死亡或严重后遗症。【 临床表现】
1．生理性黄疽：大多数在新生儿出生 2 一 3d 后出现，4 一 5 d时最明显，程度比较轻，以巩膜、面、颈及躯干为主，很少出
现在四肢，多于 7 一 lOd 后消失。婴儿一般情况好，精神好，吃奶好。2．病理性黄疽：一般出现早，生后 24h 内即可出现，并且进展快、程度重，持续时间长，黄疽持续不退或退而复现。引起新生儿病理性黄疽的原因很多，主要分为非感染性和感染性2 种。
(1)非感染性：①新生儿溶血性黄疽。②阻塞性黄疽，生后 2 周开始出现黄疽，16 并进行性加重，皮肤呈黄绿色。
(2)感染性：①新生儿败血症时由于细菌毒素的侵入加快红细胞破坏、损坏肝细胞所致。患儿除黄疽外，还伴有全身中毒症状。②新生儿肝炎一般生后 2 一 3 周出现黄疽，并逐渐加重。【评估要点】
1．一般情况：监测生命体征是否异常，了解孕妇有无肝脏疾病、患儿有无感染病史，评估患儿及父母血型及家族遗传性疾病。
2．专科情况：黄疽出现的时间、程度、进展的快慢，以及波及的范围。3．评估家长对疾病的病因、预后、护理知识的了解程度。4．实验室检查：及时检测和动态观察直接胆红素和间接胆红素。【护理诊断／问题】
1．潜在并发症：胆红素脑病、心力衰竭。
2．知识缺乏：与患儿家长缺乏黄疽护理知识有关。【护理措施】
1．生理性黄疽是新生儿时期的一种正常状态，供给充足的水分和葡萄糖，早开奶，以促进葡萄糖醛酸的形成，及早排出胎粪，必要时灌肠促进排便，减少胆红素的吸收，有利于黄疽的减轻。
2．密切观察病情，注意皮肤、巩膜、大小便颜色变化及神经系统表现。3．血胆红素超过 257 umol/L 应实施光疗。4．光疗护理
(1)光照时遮盖双眼以免损害视网膜，会阴部用小型尿布遮盖，其余尽量暴露，灯管光源与婴儿距离 35 一 40cm。
(2）患儿光疗时，注意监测体温变化，及时调整箱温和适当补充水分及热量。(3)2h 翻身 1 次，以使全身皮肤能得到均匀照射。(4)准确记录光疗开始及停止时间。5． 注意保暖，以免低体温加重黄疽。【 应急措施】
患儿如出现拒食、嗜睡及吸吮无力、精神萎靡、呕吐、肌
张力减低等胆红素脑病的早期表现，要立即通知医生做好抢救 或换血准备。【 健康教育】
1．做好产前检查及孕妇预防性服药，生后尽早喂奶，可诱导建立正常的肠道菌群，刺激肠蠕动以利于排便，减少胆红素的肝肠循环。
2．向家长解释病情、治疗效果、光疗时可能出现的情况及预后，以取得家长合作。
3．母亲哺乳期特别注意不能吃蚕豆及其制品、也不能服用具有氧化作用的药物（如磺胺药、阿司匹林等），以防急性溶血的再次发生。4．对可能留有后遗症的患儿，指导家长早期开始进行功能锻炼。
八、新生儿溶血病的护理
新生儿溶血病系指母婴血型不合引起的新生儿同种免疫性溶血。至今发现的人类 26 个血型系统中，以 A, B, 0 血型不合新生儿溶血病为最常见。【 临床表现】
症状轻重与溶血程度基本一致。轻者除黄疽外，可无其他明显异常；严重者贫血明显，同时有水肿、心力衰竭、肝大、脾大甚至死胎。ABO 溶血病多为轻症，Rh 溶血病一般较重。
1．黄疽：与溶血程度及肝内形成结合胆红素的能力有关：>77％的 Rh 溶血患儿出生 24h 即内出现黄疽并迅速加重；而 ABO 溶血病仅为 27.7%，以第 2 一 3 天出现者较多。血清胆红素以未结合型为主，但亦有因胆汁淤积而在恢复期出现结合胆红素升高者。
2．贫血：程度不一，严重者可有心力衰竭。有些 Rh 溶血病患儿于 3 一 6 周时发生晚期贫血，这是由于血型抗体在体内持续 存在，继续溶血所致：
3． 肝大、脾大：轻症患儿无明显增大；重症患儿水肿时有明显肝、脾增大，骨髓外造血所致，多见于 Rh 溶血病。
4，胆红素脑病：多发生在生后 2 一 7d，早产儿多见。随着黄疽加重逐渐出现 18 神经系统症状，首先为嗜睡、喂养困难、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等；很快出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、哭叫、惊厥，常伴有发热，如不及时治疗，1 /2 一 1/3 患儿死亡。幸存者常遗留有手足抽动症、听力下降、智力落后、眼球运动障碍等后遗症。【 评估要点】
1．一般情况：观察生命体征，询问或检测患儿及其父母的血型；了解家长对疾病病因及该病预后的认知程度。2．专科情况
(1)黄疽出现的时间、进展的快慢、加深的程度。
(2)水肿出现的时间、范围、性质，皮肤的颜色，了解胎盘和胎儿重量的比例。(3)贫血出现的时问及严重程度。(4)观察有无神经系统指征。
3．实验室检查：了解血液胆红素检测结果。足月儿血清胆红素＞205.2umol/L、早产儿＞ 256.5 umol/L，即为高胆红素血 症。血清胆红素＞342 umol/L 易引起核黄疽。【 护理诊断／问题】
1．潜在并发症，核黄疽：与红细胞大量破坏有关。2．有感染的危险：与机体抵抗力低下有关。3．体温不稳：与患儿裸露及暖箱内温度有关。【护理措施】
1．在蓝光治疗和遵医嘱应用白蛋白及抗生素的同时，严密观察病情变化，注意黄疽进展情况，观察患儿有无反应低下、肌张力低下或尖叫、抽搐、双眼凝视等表现。
2．严格执行无菌操作技术，每日洗澡 1 次，加强颈项、腋窝、腹股沟以及臀部的皮肤护理，勤换尿布，两次喂奶之间喂水 1 次。
3．注意监测患儿体温，在光疗时间内，勤测体温，根据体温的高低及时调整箱温。护理等各项操作要集中进行，以免开箱盖时间过长引起患儿着凉。【应急措施】
患儿一旦出现核黄疽而抽搐时，立即通知医生并按医嘱给
予镇静剂止痉，加强蓝光治疗和输液。病情危重者，协助进行 换血治疗。【 健康教育］
1．怀孕妇女做好产前检查和咨询及预防性服药，以便早期知道母婴血型不合，及时进行干预。
2．向患儿家长解释病情、治疗效果及预后，以取得家长的配合。3．对可能留有后遗症者，指导家长早期进行功能锻炼。
九、新生儿脐炎的护理
新生儿脐炎系因断脐时或出生后处理不当，脐残端被病菌 入侵、繁殖所引起的急性炎症，严重者可造成脐源性败血症。
【 临床表现】
脐带根部或脐带脱落后的创面发红，有脓性分泌物，脐部 周围皮肤红肿。细菌可能通过未完全闭合的脐血管进人血液循 环，造成败血症等严重后果。【 评估要点】
1．一般情况：了解患儿出生断脐时是否严格消毒、出生后脐部处理是否得当；了解家长对疾病的病因、护理知识的认知程度。
2．专科情况：脐部红肿的程度、分泌物的多少、分泌物是否有异味，脐部周围的腹部皮肤有无异常表现。
3．实验室检查：对脐部脓性分泌物进行细菌培养，检测血常规有无异常。【 护理诊断／问题】
1．皮肤完整性受损：与断脐和脐部感染有关。2．潜在并发症：败血症。【护理措施】
1．脐部护理：严格执行无菌技术操作，保持脐部清洁、干燥。轻者沐浴后用 2.5% 碘酒进行局部消毒，再以 75% 酒精脱碘；局部有脓性分泌物者，用 3％过氧 20 化氢液冲洗后以聚维酮碘涂擦，消毒时要将脐带提起，把脐窝内的分泌物擦净。脱碘要净，避免皮肤烧伤。必要时每日做数次脐部护理。
2．局部发生蜂窝组织炎时，可用如意金黄散调敷。如有脓肿形成则需切开引流；重者伴有全身感染中毒症状时，遵医嘱及时应用抗生素治疗。3．如有肉芽组织增生或慢性肉芽肿形成，可用硝酸银棉棒烧灼（注意勿损伤周围皮肤），然后生理盐水擦洗，再涂以聚维酮碘。4．预防感染：勤换尿布，保持局部干燥，防止大小便污染。【 应急措施】
1．脐部渗血：立即消毒后加压包扎，或局部给云南白药止血。
2．发现体温增高、精神萎靡、拒乳等败血症征象，及时通知医生并协助处理。【 健康教育I】
1．做好产前宣教，到卫生条件较好的医疗单位生产。
2．做好家庭护理，保持脐部皮肤的清洁和干燥，切不可在脐部撒没有消过毒的药粉或香灰。脐带未脱落的新生儿不要洗盆浴，洗淋浴时要保护好脐部。洗浴后重新消毒脐带残端和根部。尿布上端不要紧贴脐部，以免浸湿脐部。
十、新生儿肺炎的护理
新生儿肺炎常见病因有吸人性和感染性两大类。因羊水、胎粪、乳汁等吸人引起的为吸人性肺炎，其中以胎粪吸人性肺炎最为严重。吸入性肺炎可引起呼吸衰竭、肺不张、肺气肿及缺血缺氧性脑病等。治疗原则为尽快清除吸入物，给氧、保暖，纠正酸中毒，应用抗生素，适当限制入液量及对症处理。由细菌、病毒、衣原体感染引起的为感染性肺炎，可发生在宫内、出生时及出生后。宫内感染发病早，产后感染发病较晚，出生后感染多因密切接触了呼吸道感染者引起。【 临床表现I】
1．宫内感染引起肺炎：潜伏期短，生后 12~ 24h 出现症状表现为在复苏或出生后出现呼吸困难伴发绀、呻吟、呛咳等。常无咳嗽等呼吸道症状，反应差，少哭，面色及全身皮肤青紫或苍白，时有呼吸暂停。有窒息史者多于复苏后即出现症状。可出现体温不稳、黄疽加重、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、心力衰竭、休克等。
2．产时及产后感染引起肺炎：潜伏期 3 一 5d，主要表现为呼吸浅促，鼻翼扇动，口吐白沫，点头呼吸，不吃奶，厌食，呛奶，发绀或苍白，出现三凹征，呼吸节律不整，呼吸暂停，严重者呼吸衰竭。足月儿常发热，也可体温正常，早产儿多体温不升。不同病原体引起肺炎各有特点。3．吸入性肺炎：在喂养过程中时有窒息或发绀发作。【评估要点】
1．一般情况：询问患儿出生时有无吸入污染的羊水，喂养时有无乳汁吸入，有无断脐不洁史，有无接触上呼吸道感染的患者等；了解家长对疾病的病因及防护知识的认知程度。
2．专科情况：了解呼吸困难出现的时间，呼吸的次数、节律，呼吸音的强弱，有无呼吸暂停及暂停的次数，是否伴有呻吟，呼吸道分泌物的性质，体温、精神反应情况，面部、四肢、全身皮肤的颜色。
3．实验室及其他检查：有无胸部 x 线纹理增粗或肺部片状阴影、外周血白细胞增高及病原学检查异常。【 护理诊断／问题】
1.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多咳嗽无力有关。2．气体交换受损：与肺部炎症有关。
3． 有窒息的危险：与呛咳、吸人羊水、奶汁有关。4．有心输出量减少的危险：与肺功能不全有关。【护理措施】
1.保持呼吸道通畅：定时拍背并经常更换体位，以利于痰液排出和改善受压部位的肺扩张。分泌物粘稠者可行雾化吸入，湿化气道，稀释痰液，促进分泌物排出；痰液过多无力排出者及时吸痰，注意勿损伤粘膜及引起小儿疲劳。呼吸困难者给予氧气吸人。抬高床头，改善呼吸功能。
2．合理应用抗生素，烦躁不安者可按医嘱给适量镇静剂。严格控制输液滴速，以免加重心脏负担。
3．密切观察病情变化，包括体温、脉搏、呼吸、患儿的反应等，体温高可给予物理或药物降温，防止发生高热惊厥。观察呼吸、心率、肝功能等，警惕合并心衰发生。
4．吃奶时患儿取侧卧位或半卧位，头偏向一侧，或斜抱位喂奶；奶嘴孔要小；间歇喂奶，以吃奶时患儿不感觉呼吸困难为宜；病情较重，呼吸困难，呛咳明显者给予鼻饲或滴管喂奶。
5．保持病室空气清新，每日开窗通风 3 一 4 次，通风时注意 患儿保暖。【 应急措施】
1． 患儿如突然发生呼吸困难、青紫加重，立即报告医生警惕发生脓气胸。2．患儿吃奶时一旦发生乳汁吸入，立即停止喂奶，将患儿置于侧卧位轻拍其背部，使吸入物排出，必要时及时用吸痰器吸出奶汁。
3． 如患儿出现烦躁不安、心率加快、呼吸急促、肝脏在短时间内迅速增大时，提示可能合并心力衰竭，应立即通知医生，按医嘱给予强心、利尿剂，保证氧的供给。【健康教育I】
1．定期做产前检查，孕妇有感染性疾病要早做治疗。
2．新生儿抵抗能力及对外界环境适应能力差，要保持房间适宜的温度和湿度，室温 23 一 250C, 湿度 50％左右为宜。早产
儿或体温不升者应有保温措施，使新生儿皮肤温度达 36.50C。经常开窗通风换气，避免与有上呼吸道感染或其他传染病的人 接触。当母亲患有上呼吸道感染，接触孩子或哺乳时应戴口罩。每次哺乳时应将孩子抱起，以正确姿势进行喂养。喂奶时以少 量多次为宜，以免发生呕吐和误吸。
3．向家长讲述疾病的有关知识和护理要点，如出现拒食、呼吸急促、流涕、咳嗽或面色改变应尽早就诊，以免耽误治疗，加重病情。
十一、新生儿肺出血的护理
新生儿肺出血可以是肺泡出血、间质出血或者两者同时存在，是多种新生儿疾病的一种严重症状，常常是病危的表现。早产、窒息、低体重、低体温、硬肿、感染是新生儿肺出血的高危因素。
【 临床表现】
在原发病十分危重的基础上，患儿突然出现烦躁不安，呼吸困难，呼吸不规则或暂停，发绀迅速加重，血氧饱和度急剧下降，双肺迅速出现细湿哆音或湿哆音明显增多，随之口鼻流出或涌出泡沫样血性液体。【评估要点】
1．一般情况：了解患儿的胎次、胎龄，母亲孕期健康状况，胎儿发育情况及家族史等；观察患儿生命体征有无异常，体温在 24h 内的变化，能否维持在 36 一 37.5℃之间。
2．专科情况：有无呼吸困难和呼吸暂停并进行性加重，原 发病的症状有否改善。
3． 评估家属对病情与预后了解的程度、心理状态与对治疗的态度。4．实验室检查：凝血功能是否异常，胸部 x 线检查判断出血量的多少。【 护理诊断／问题】
1．气体交换障碍：与肺出血影响肺泡气体交换有关。2．体温不升：与原发病和循环障碍有关。
3．知识缺乏：与家属不了解相关知识和预后有关。【 护理措施】
1．做好应急准备，随时备好呼吸机和抢救药品（5% 碳酸氢钠、地高辛和吠塞米及酚妥拉明等），以赢得抢救时间。早发现，早插管，早上机。新生儿肺出血从开始少量渗血到大量出血时间很短，往往在数十分钟之内，如能及早察觉，早插管，早上机，则预后大不一样。为此护士对重症患儿要勤巡视、细观察，尽早发现，尽早采取措施，赢得治疗时机。一旦确诊肺出血，立即行气管插管接呼吸机正压通气，有效清除气道内的含血痰液，并给予人工辅助呼吸。
2．经常检查气管插管的位置是否正确，固定是否牢固，避免发生脱管或插管位置过深；保持气道湿化，每日更换湿化器中的蒸馏水，保持水温 33 一 350C，及时清除呼吸机管道内积水，并每日更换消毒。当出血量较大时应尽可能不从插管内吸痰以免加重出血。
3．提供足够的平均气道压力，尤其是呼气末正压。患儿口鼻腔内分泌物较多，及时给予清除，并加强口腔护理，减少口腔炎的发生。肺出血上机后不主张执行 24 常规翻身、拍背、吸痰等护理操作，保持安静，只要无堵管，应尽量延长吸痰间隔，以免频频吸引和扰动，不利于止血和吸收。当病情稳定后，气管内无血性液体吸出，x 线胸片好转，呼吸机可下调参数。使用呼吸机机械通气过程中要密切观察患儿胸廓起伏程度、呼吸频率及患儿自主呼吸是否与呼吸机同步，发现问题及时报告医生给予处理。
4．保暖：尽早将患儿置于预热的暖箱中，暖箱温度根据患儿体温、体重进行调节，保持中性温度，并保持良好湿度(40％一 65%）。
5．合理使用氧气：新生儿可用头罩吸氧，流量 1 一 2L/min,注意观察面色及呼吸情况，若吸氧后缺氧症状无明显缓解者应 予高度警惕。
6．高危患儿在输液时须严格控制输液速度，有条件时使用输液泵控制输液速度，24h 匀速输人。观察呼吸、心率及尿量情况。应用静脉留置针提供 24h 静脉通路使静脉管理更加科学，可减少患儿痛苦，并方便静脉给药及急救处理。7．控制感染及保护性隔离：床上用品给予高温消毒，病室内保持空气清新，接触患儿前严格洗手，消毒。吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，戴一次性手套，减少呼吸道外源性感染机会，同时做好口腔、脐部、臀部及皮肤护理。8．保证足够的营养供给：禁食患儿从静脉中补充营养，维持血糖于正常水平；早产儿吸吮反射差的，可使用滴管滴喂，少量多次。喂养过程要细心观察，防止腹胀及呕吐的发生。
9．及时和家属沟通，讲解本病的治疗和转归，增强家属的信心，取得家属的支持与配合。【应急措施】
1．一旦确诊肺出血立即转置抢救室（配有新生儿开放暖床、抢救车、呼吸机、监护仪、低压吸引器、输液泵、SpO2、血压仪、氧源等）抢救，早插管，早上机。2．上机过程中如血氧急剧下降，迅速检查有无堵管、脱管，必要时立即重新插管。
3．心搏骤停者，立即给予胸外按压，气管插管内滴人或静推肾上腺素。【 健康教育】
1．加强产前检查，预防早产：积极治疗原发病是预防肺出
血最有效的方法，对有围生期病史特别是缺氧史、低出生体重儿或早产儿、生后数小时或数日内出现呼吸窘迫，并突然加重患儿应高度警惕。2．一旦发生肺出血，应和家长讲明本病的严重程度，让家
长有思想准备。同时也应讲解痊愈的例子，增强信心，取得家长的主动参与和配合。
3．交代出院后注意事项，如注意呼吸、体温的变化，预防感染，及时复诊，定期检查。
4．患儿死亡或留有伤残，对其家长尽可能提供心理支持和帮助，尽快让家长度过痛苦的心理路程。
十二、新生儿肺透明膜病的护理
新生儿肺透明膜病又称新生儿呼吸窘迫综合征，多发生于 早产儿，是由于缺乏肺表面活性物质所引起。临床表现为生后 不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭。【 临床表现】
1．患儿出生时或生后不久（6 一 12h)即出现呼吸急促（呼吸频率＞ 60 次／min)、呼气呻吟声、鼻翼扇动和吸气性三凹征等 典型体征。
2．由于低氧血症，表现为发绀，严重时面色青灰，并常伴有四肢松弛； 3．心音由强转弱，肺部听诊呼吸音低，以后可闻及细湿哆音。
4．如体温不升，四肢肌张力低下提示病情较重，严重者可于 3d 内死亡：如能存活 3d 以上，又未并发脑室内出血或肺炎者，则可逐渐好转。【 评估要点】
1．一般情况：询问患儿的胎龄、有无肺部感染史、孕妇有无糖尿病等；了解家长对疾病的认知程度。
2．专科情况：了解呼吸的次数、性质，缺氧程度，如面部、四肢及皮肤颜色，26 四肢肌张力的高低，有无鼻翼扇动、三凹征等呼吸困难表现，肺部呼吸音有无改变。
3．实验室和其他检查：x 线胸片可协助诊断，血气分析可协助判断缺氧程度。【 护理诊断／问题】
1．不能维持自主呼吸：与缺乏肺表面活性物质导致进行性肺不张有关。2．气体交换受限：与肺泡表面缺乏活性物质导致肺透明膜形成有关。3.营养失调，低于机体需要量：与摄人量不足有关。4．有感染的危险：与免疫力低下有关。5． 家长恐惧：与患儿病情危重有关。【护理措施】
1．保暖：有条件者将患儿置于暖箱或辐射式远红外开放抢
救台上，保持体温在 36 一 37℃，相对湿度在 55％一 65%，减少水分消耗；防止低体温影响机体血液循环加重组织缺氧。护理 相对集中，减少散热。
2．给予有效吸氧或机械通气：轻者可用面罩、头罩吸氧，氧流量不少于 5 L/min，氧分压＜8kPa 者应使用持续呼吸道正压
通气（CPAP)； 无自主呼吸或频繁呼吸暂停者，氧分压＜6.65kPa(50mmHg)，应使用人工呼吸机辅助呼吸，采用间歇正压通气（IPpv）和呼气末正压呼吸（PEEP)。
3．气管内滴入表面活性物质：患儿平卧头稍后仰使气道伸直，彻底吸净气道分泌物。将硅胶管通过气管插管送至气管下部，抽取药液从气道中滴人，转换体位呈左侧卧、右侧卧及平卧位，用复苏囊加压给氧以利于药液弥散。用药后 4 一 6h 内禁止气道吸引：密切观察患儿的呼吸、心率及体温变化。
4．机械通气时定时给患儿拍背吸痰，保持呼吸道通畅，每次吸痰前向气管内滴液 1 一 2ml，使痰液稀释后再吸净，同时将
口鼻腔内的粘液吸净，1 次吸痰时间不超过15S。发现呼吸节律 不整、呼吸困难、面色青紫加重等异常及时报告医生；拔管后 给予大流量头罩吸氧 4 一 6h。
5．详细记录 24h 出入量及病情。保证营养供给，不能哺乳者可给鼻饲奶或静脉 27 补充高营养，严格控制输液速度（有条件者应用输液泵），维持水、电解质平衡。6．严密观察病情，给予心电、血氧监护并专人守护，随时检查呼吸机各管道是否通畅有无脱落、扭曲等。掌握病情动态变化，定期对患者进行评估，分析各种检查化验结果，认真做好护理记录，与医生密切联系。
7．对患儿实行保护性隔离，认真执行各项消毒隔离措施，注意无菌操作，预防感染。
【 应急措施I】
1．备好各种抢救用物（气管插管、呼吸机），发现严重呼吸困难、呼吸衰竭征象立即插管上机。
2．遇到停电，及时进行人工气囊加压辅助呼吸。
3．密切观察患儿呼吸及其他情况，如在呼吸机辅助呼吸下患儿全身仍青紫，及时检查有无气管插管脱出等异常，立即通知医生并协助处理。【 健康教育】
1．防止早产是预防本病的关键，选择性剖宫产尽可能推迟到 37 周。预防围生期窒息，控制母亲孕期糖尿病及促成本病的其他因素。
2．对需提前分娩或有早产迹象而胎儿不成熟者，分娩前2 一 3d给孕妇肌注地塞米松或倍他米松 6mg, 2 次/d；或氢化可的松 100mg 静脉点滴，2 次／d，共 2d。分娩后可从气管内滴入表面活性物质，胎龄不足 34 周者，效果显著。3．帮助家长了解病情及治疗过程，以取得最佳合作，同时做好育儿知识宣传工作。
4．指导家长学习早产儿喂养方法，少量多餐，每次喂完奶后，竖起孩子轻拍背部，驱除胃内空气以防溢乳。
十三、新生儿自然出血症的护理
新生儿出血症又称新生儿自然出血症，是由于缺乏维生素K 依赖因子所致。【 临床表现】
1．多于生后第 2 或第 3 天发病，最迟可于生后第 6 天发病（早产儿可迟至 2 周）。多为人乳喂养。
2．常见脐残端渗血、胃肠道出血（呕血或便血）、穿刺部位长时间渗血、皮肤出血．（以受压处最多见，如足跟、枕、骶尾骨部受压处呈大片淤斑，甚至发展成血肿），偶可见鼻出血、肺出血、尿血、阴道出血等，一般为持续不断的渗血，个别发生消化道或脐残端大量出血甚至导致休克。颅内出血多见于早产儿，可致命或后遗脑积水。： 【评估要点】
1．一般情况：询问孕妇健康史，产前有无应用抗凝药（双香豆素）、抗癫痈药（苯妥英钠、苯巴比妥）及抗结核药（利福平、异烟肼）等；患儿是否母乳喂养及维生素 K 的使用情况、了解患儿有无肝胆疾病、感染及缺氧病史。2．专科情况：观察患儿出血的量及其部位以及生命体征变化。
3． 实验室和其他检查：脑 CT 有无颅内出血，血化验凝血功能是否异常。【 护理诊断／问题】
1．潜在并发症，脑疝：与颅内出血致颅压增高有关。2．有感染的可能：与机体抵抗力降低有关。3．营养失调：与消化道出血禁食，摄人不足有关。4．家长焦虑：与缺乏疾病知识及护理知识有关。【护理措施】
1．密切观察病情变化，观察出血的部位及有无新的出血倾向。记录生命体征和出血量，如患儿面色苍白、出血量明显增多立即报告医生处理。按医嘱应用维生素 K 治疗，输鲜血或血浆、输液。
2．注意脐部的护理，消毒纱布覆盖，绷带加压包扎。胃出血者生理盐水洗胃后再注人止血药保留，根据情况可间隔 6 一 8h 重复胃管内注止血药：有消化道出血者，按医嘱禁食，禁忌洗胃。禁食期间做好口腔护理，每日 2-4 次用生理盐水棉签涂擦口腔粘膜，注意动作要轻柔，勿损伤粘膜。消化道活动性出血停止后开始试喂奶，避免长时间禁食。
3．每 2h 翻身 1 次，避免局部皮肤长期受压，各项操作动作轻柔。尽量使用静脉留置针，减少穿刺，避免不必要的手术或穿刺。必须穿刺或注射时，局部应加压止血 5min 以上并观察有无继续出血。4．加强保护性隔离，避免继发感染。
【应急措施】
1.患儿出现突然意识丧失、瞳孔变化等颅内大量出血征象时，立即快速静点 20％甘露醇等高渗降颅内压药物，协助进行必要的诊断性检查以明确病变的性质及部位，做好急诊手术准备。2．患儿因消化道出血出现窒息征象时，立即使患儿侧卧，头偏向一侧，用吸痰管吸出口、咽喉、鼻部血液及呕吐物，并给予吸氧，保持呼吸道通畅。必要时协助医生行气管插管或气管切开。【健康教育】
1．做好围生期保健，产妇分娩日可口服维生素 K 片剂。母乳喂养者，指导哺乳母亲多进食含维生素 K 丰富的食物。新生儿于生后每日 1 次肌注维生素 K11-2mg，连用 3d；乳母每次服维生素 K 20mg，每周 2 次。
2．新生儿出生后，注意观察有无出血现象，如有轻度少量出血，如脐部渗血时可重新换纱布包扎压迫止血，如果消化道出血量多以及其他部位严重出血及时送医院治疗。
3．向家长解释患儿的病情及治疗情况，以取得理解与配合；同时介绍相关的医学知识。
4．有颅内出血的患儿，指导家长出院后注意患儿的眼神，定期测量头围，按期复诊。
十四、新生儿颅内出血的护理
新生儿颅内出血可因产前、产程中或产后缺氧及产伤引起渗血或血管破裂出血。出血部位可在硬脑膜下、蛛网膜下、脑室和脑组织的任何部位。【 临床表现】
1，意识改变：出生后兴奋或嗜睡，易激惹，表情淡漠。眼凝视、斜视、震颤。肌张力早期增高以后降低。
2.颅内压增高表现：尖声哭叫、前囟膨隆、惊厥、呼吸不规律或暂停等。3．面色苍白或青紫、不吃奶、吐奶，出现黄疽或贫血。【 评估要点】
1．一般情况：询问孕妇围生期健康史，胎儿有无宫内窘迫、患儿有无窒息史，30 有无产伤和窒息等不正常生产史及家长对该病预后的认识程度。2．专科情况
(1)观察患儿意识状态：有无兴奋、易激惹、嗜睡、反应迟钝或昏迷。(2)评估肌张力及肢体活动情况，有无肌张力减低或消失，观察并记录惊厥的次数。
(3)检查患儿的各种反射情况，如吸吮、拥抱反射有无减弱或消失，观察瞳孔是否等大及有无对光反应。
(4)评估有无缺氧、循环衰竭及程度。
3．实验室和其他检查：脑 CT 和 B 超检查可协助辨别出血部位和出血量，化验血生化 CPK 一 BB 活性增高，血常规有贫血表现。【护理诊断】
1． 潜在并发症，脑疝：与颅内出血有关。2．有窒息的危险：与呕吐、昏迷有关。
3．家属焦虑：与患儿生病、家属缺乏疾病及护理的相关知识有关。【护理措施】
1．严密观察病情及生命体征变化，注意意识、眼及瞳孔、囱门张力、肌张力的变化，观察惊厥发生时间、部位，定期测量头围，准确记录阳性体征并及时与医生联系。
2．保持静卧，头肩抬高 300，右侧卧位。减少噪声，尽量减少移动和各种刺激，治疗护理要轻、稳，避免头皮静脉穿刺和过多搬动头部引起患儿烦躁，加重颅内出血。
3．及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，根据病情给间断低流量或头罩吸氧。
4．维持体温在 35.5 一 36.5C，体温高时即给物理降温，体温过低时应用暖箱、远红外辐射床或热水袋保暖。
5．遵医嘱应用止血药物，必要时输人新鲜血浆以增加凝血
因子的止血作用。恢复期给予毗拉西坦、脑活素、胞磷胆碱等营养细胞的药物促进脑功能恢复。
6．病情严重时，宜推迟喂奶。待病情平稳后可先鼻饲，5%
0 31 葡萄糖水 2ml，观察无异常再给配方奶，从 10-20m1 开始，每2h1次，根据病情增加奶量。喂奶毕使头偏向一侧，及时清理呕吐物，防止发生窒息。吸吮、吞咽困难者可鼻饲喂养。
7．加强基础护理，保持皮肤清洁，做好口腔护理。【应急措施】
1．患儿出现呼吸困难、面色发青、唇周发绀等窒息表现时，立即将头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，吸氧。床旁备好吸痰器、开口器及气管插管等抢救用物。2．患儿突然出现呼吸节律变慢、心率徐缓，双侧瞳孔不等大、面色苍白、对外界的刺激反应消失、四肢肌力减退，头颈后仰、四肢挺直、躯背过伸、呈角弓反张状等脑疝症状时，立即由静脉输高渗液降低颅内压，以暂时缓解病情，进行必要的诊断性检查以明确病变的性质及部位，协助进行脑室外引流或做好手术准备。
3．一旦发生脑疝随时有呼吸、心跳停止的可能，积极配合 医生进行抢救。【健康教育】
1．加强围生期保健工作，减少异常分娩所致的产伤和窒息。2．对不正常产婴儿加强护理，常规给维生素 K1 预防。
3，向家长讲解颅内出血的严重性、疾病的治疗过程及预后，可能出现的后遗症；讲解控制探视、安静的环境对患儿康复的重要性。4．给予安慰，减轻家长的焦虑，鼓励坚持治疗和随访，耐
心解答家属的问题，帮助其增强战胜疾病的信心。尽早对患儿进行功能训练和智力开发，减少脑损伤。
十五、新生儿败血症的护理
新生儿败血症指新生儿期细菌侵人血循环并在其中生长繁 殖、产生毒素所造成的全身性感染。出生体重越轻，发生率越高。【 临床表现】
新生儿败血症常缺乏典型的症状，特别是早期常因为没有
特异性的症状而被忽视，以致延误诊治。多出现“三少二不一 低下”症，即少吃（或吸吮无力）、少哭（或哭声低）、少动； 体温不稳定、体重不增；反应低下（精神萎靡）。体格健壮的新
生儿可伴有发热，但体弱儿、早产儿多为体温不升；常出现黄疽加重或原已消退后又再次出现黄疽。随着病情进展还可出现肝大、脾大、皮肤出血点和淤斑，甚至弥漫性血管内凝血。可有休克表现，面色苍白，皮肤出现大理石样花纹，脉搏细而快，四肢发软，少尿或无尿。还可出现中毒性肠麻痹、化脓性关节炎、骨髓炎、脑膜炎等并发症。【评估要点】
1．一般情况：询问产妇有无感染、发热病史，有无胎膜早破、产程延长、羊水浑浊。了解家长对本病病因、性质、护理、预后知识的认知程度。
2．专科情况：患儿有无不吃、不动、不哭的症状和体温不升等情况，有无黄疽发生、皮肤粘膜损伤、脐部分泌物等，有无皮肤发花、脑性尖叫、抽搐等并发症。3．实验室检查：在应用抗生素前取血做培养可查明致病菌。【 护理诊断／问题】
1．体温调节无效：与感染有关。
2．皮肤完整性受损：与皮肤娇嫩、脐炎、脓疱疮等感染灶有关。3．活动无耐力：与吸吮无力摄人量不足有关。4．潜在并发症，核黄疽：与严重感染有关。【护理措施】
1．控制感染：应用抗生素前抽取血标本送血培养及药物敏感试验，作为选用抗生素的依据，遵医嘱由静脉输入有效抗生素，并要现配现用，确保疗效。有效清除病灶，脐部感染者，用 3％过氧化氢擦拭后，涂以聚维酮碘，行无菌包扎；皮肤有小脓疤者用 75％酒精消毒周围皮肤，用无菌针一头穿刺，吸出脓液，再涂以 7％聚维酮碘，每日换药 1 次。
2．严格消毒隔离制度：患儿应住隔离病室，病室温度保持在 22 一 28C，相对湿度 60％一 65%，酌情通风换气，保持空气清新。病室每日用含氯消毒液消毒 1 次。禁止上呼吸道感染者护理败血症患儿，严格无菌操作，接触患儿前后严格洗手，预防交又感染。
3，保温：将体温不升的患儿放人婴儿保温箱内，箱温设为30 一 320C，相对湿度 60％一 65%，使患儿皮温达到 36℃即可。患儿高热时给予物理降温，禁忌药物降温。
4．喂养：有吸吮能力的患儿，尽量喂母乳；有吞咽能力无吸吮能力的患儿用滴管喂养，无吞咽能力及吸吮能力的患儿用鼻饲法。喂奶前换尿布，喂药时抬高头部，以防呛咳或呕吐。
5．吸氧：新生儿败血症患儿常拒食或呕吐，且因电解质紊乱、血液粘稠度增加、携氧能力减低，易产生组织缺氧，应及早吸氧，及时清除口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。6． 对症护理
(1）惊厥：严密观察患儿的精神状态，如患儿有嗜睡、激怒或烦躁不安、尖叫、眼球固定或不自主的反复吞咽动作等为惊厥表现，按医嘱给苯巴比妥 5mg/kg 肌内注射。
(2)腹胀：患儿常出现呕吐、腹胀。腹胀明显者，应予肛管排气。
(3)密切观察皮肤色泽与出血点进展：黄疽常为新生儿败血症的重要体征，黄疽由轻变重，皮肤出血点增加，提示病情加重。同时观察大便颜色，小便的量及颜色，如有异常及时与医师联系。
(4）供给充足的营养与液体：采用留置针静脉穿刺，确保液路通畅。输液时严密观察，速度不宜过快，必要时输血浆或新鲜血，以提高机体免疫力。(5）有休克者遵医嘱进行抗休克治疗。【应急措施】
患儿出现尖叫、哭声发直、四肢肌张力增高，双眼凝视、眼球上翻或呈落日状，可能并发化脓性脑膜炎，应立即通知医生抢救处理。【 健康教育】
1．做好围生期保健工作，发现孕妇有感染性疾病，应立即在医生指导下及时治疗。分娩时要选择医疗卫生条件较好的医疗单位，以减少新生儿感染的可能。孩子出生后做好保护性隔离，谢绝有呼吸道感染和皮肤感染的人员探视，每次换尿布、喂奶前后要洗手。
2．指导家长正确喂养和护理患儿，保持清洁卫生。注意保护皮肤、粘膜、脐部 34 免受感染或损伤。每日洗澡，做好口腔、皮肤护理。在护理新生儿时，细心观察吃、睡、动等方面有无异常表现，尽可能及早发现轻微的感染病兆。当患儿有感染灶如脐炎、口腔炎、皮肤小脓疤、脓头扉子、眼睑炎等，及时就医，妥善处理，以防感染扩散。
3．出院 2 周后复查，如患儿出现精神、食欲、体温改变等症状及时就诊。
十六、新生儿化脓性脑膜炎的护理
新生儿化脓性脑膜炎是化脓菌感染引起的脑膜炎症。由于 新生儿免疫功能低下，血脑屏障发育不完善，易感染革兰阴性 杆菌，向周围邻近器官扩散。常继发于新生儿败血症或神经系 统有缺陷者，不易早发现，治疗不及时死亡率高，幸存者往往 留有后遗症。【 临床表现】
新生儿化脓性脑膜炎常与败血症相似，脑膜刺激征及颅内 压增高出现较晚或不明显，主要表现为拒奶、吐奶、嗜睡、凝 视、尖叫、惊厥、面色青灰及囟门紧张或隆起。多于生后 I 一 7d 发病，中毒症状重，黄疽加深。【 评估要点】
1．一般情况：监测生命体征是否异常，询问家长患儿的生产史，评估患儿有无皮肤、脐带、消化道、眼结膜感染史或皮肤、粘膜损伤史，有无先天性畸形如颅骨裂、脊柱裂、脑脊膜膨出和皮肤窦道、中耳炎等，以及家长对疾病的了解程度。2．专科情况：监测体温。观察患儿的精神状态，有无嗜睡、易激惹、尖叫及哭声发直。观察眼睛有无上斜、凝视等异常表现，惊厥有无固定的模式，有无呼吸暂停。
3．实验室及其他检查：血、脑脊液化验白细胞是否异常增高，脑 CT 检查有无异常。
【 护理诊断／问题】 1．体温异常：与感染有关。
2．营养失调，低于机体需要量：与摄入不足、代谢增加有关。3．有受伤的危险：与患儿频繁抽搐有关。
4．潜在并发症，硬脑膜下积液或脑积水：与感染及颅内压增高有关。5．家长焦虑：与担心预后不良有关。【护理措施】
1.密切观察病情变化。监测体温的动态变化，每 4h 测体温1 次，体温高者，给予温水浴或减少盖被物理降温措施，并记录 降温效果。体温不升者，给予保暖。
2．遵医嘱应用足量敏感抗生素，有效控制感染。
3．加强营养支持：不能吸吮的患儿给鼻饲喂养，必要时给静脉高营养。呕吐频繁者，将头偏向一侧，防止呕吐物误吸入气管造成窒息。
4．保持环境安静，各项治疗、护理操作尽量集中进行。惊厥时及时给予止惊药物。
5．发现患儿前囟持续饱满、头围迅速增大、反复呕吐、惊厥、嗜睡、昏迷、骨缝分离、双眼落日征，提示有硬脑膜下积液或脑积水的可能，要立即通知医生，并协助处理。
6．热心接待家长，鼓励他们说出内心的感受及需询问的问题并耐心解答。【 应急措施】
1．患儿出现体温持续不退、前囟饱满、反复呕吐、昏迷等颅内高压症状，立即通知医生，给予 20％甘露醇降低颅内压。惊厥者给予药物止惊。2．呕吐患儿一旦发生误吸，要立即取侧卧位并用吸痰器吸出。【 健康教育】
1．分娩时要选择医疗卫生条件较好的医疗单位，以减少新生儿感染的可能。孩子出生后如发现有皮肤、脐部、消化道、眼结膜感染或皮肤、粘膜损伤，要立即到医院就诊。
2．安慰、关心家长，使其接受疾病的事实，鼓励其树立战胜疾病的信心。根据家长的接受程度，介绍病情，讲清治疗、护理方法，使其主动配合。3．定期复诊，对恢复期和有神经系统后遗症的患儿，指导家长给予相应护理，坚持进行功能训练，促使其尽快康复。
十七、新生儿破伤风的护理
新生儿破伤风系由破伤风杆菌从脐部侵人而引起的一种急 性严重感染性疾病。临床上以全身骨骼肌强直性痉挛、牙关紧
闭为特征，一般在出生 4 一 7d 出现抽搐症状，故有 “脐风”、“七日风”、“锁口风” 之称。由于无菌接生法的推广，其发病率已大大下降，但在偏远的山区及私自接生者仍不罕见。【 临床表现】
1.潜伏期大多 3 一 8d，也可为 2 一 21d。潜伏期越短，病情 越重，病死率越高。
2．早期症状是牙关紧闭、吸乳困难、烦躁不安，继之出现肌肉痉挛及强直，包括咀嚼肌、腹肌及脊柱竖直肌。由于牙关紧闭、面肌痉挛而出现苦笑面容，颈强直、吞咽困难、腰肌强直性收缩造成角弓反张，上肢屈曲、内收，双拳紧握。由于喉肌、呼吸肌痉挛可导致窒息和青紫，甚至死亡。
3．患儿神志清醒，早期多不发热，以后可因全身肌肉强烈痉挛或继发感染而致体温升高。经及时处理能度过痉挛期者，其发作逐渐减少、减轻，2-3 个月恢复正常，不留后遗症。【 评估要点】
1．一般情况：了解患儿出生断脐时是否曾用了未消毒或消毒不彻底的剪刀、线绳，接生者的手或包盖脐残端的棉花纱布是否严格消毒。
2．专科情况：观察患儿有无抽搐的表现，特别是轻微刺激后抽搐明显；有无本病特有的抽搐表现，即牙关紧闭，苦笑面容，上肢屈曲、内收，双拳紧握，角弓反张。
3．评估家长对本病病因、护理、预后知识的认知程度。【 护理诊断／问题】
1．有窒息的危险：与喉肌、呼吸肌痉挛和气道分泌物增多有关。2．有受伤的危险：与反复抽搐有关。
3.营养低于机体需要量：与抽搐增加消耗及面肌痉挛、张口困难、吞咽困难有 37 关。
4．家长焦虑：与患儿病情危重有关。【护理措施】
1．将患儿置于单独房间，保持环境安静，避免各种刺激如强光直射、大声喧哗、碰击病床等，以免诱发痉挛发作。各种治疗护理操作宜在镇静剂发挥最大疗效时集中进行，尽量减少搬动和刺激。选用头罩吸氧，以避免鼻导管的刺激。应用静脉留置针，避免反复穿刺引起患儿抽搐，保证药物顺利进入体内。
2．按时准确应用镇静剂。及时清除痰液，保持呼吸道通畅。对反复发生痉挛、呼吸暂停及严重青紫者，要及早行气管插管呼吸机辅助呼吸。
3．密切观察、记录病情变化，注意抽搐发生的时间、强度、次数、持续时间和间隔时间，抽搐发生时患儿的面色、心率、呼吸等。备好急救药品和器械，一旦发生强直性抽搐、窒息等危急情况，立即进行抢救。
4．加强口腔、脐部护理，脐部有感染时，每日用 3％过氧化氢液或 1:4000 高锰酸钾液清洗脐窝内脓性分泌物，再用碘酒、酒精消毒，消毒后的棉签、纱布应焚烧。
5．给患儿剪短指甲，双手掌心握无菌纱布，防止抽搐时指甲刺破手掌皮肤。患儿因抽搐出汗多，特别是颈项、腋下、腹股沟等部位，要每次洗净后用软毛巾擦干。
6．本病病程长、消耗大，加上牙关紧闭、喂养困难，病初痉挛发作频繁时须暂禁食，给予静脉高营养支持；痉挛减轻后给鼻饲。插胃管前应先给镇静剂；每次喂奶前先抽取胃内容物，明确有无胃储留；根据胃的耐受情况，逐渐增加喂奶量；喂奶后取侧卧位防窒息。在病情稳定或好转后，试用奶瓶喂养来训练患儿吸吮力及吞咽功能，达到最后撤离鼻饲管的目的。【 应急措施】
1．出现强直性抽搐不能自行缓解时，及时通知医生，静推镇静止抽药物。2．出现呼吸暂停，立即给予人工呼吸，加大氧流量吸氧。【 健康教育】
1．分娩时要选择医疗卫生条件较好的医疗单位，如在家中急产，脐带未适当处理时，应该将婴儿送到医院或卫生所进行重新处理。在条件差的地方，应将剪刀 38 煮沸 lh 后才能应用。结扎的脐带残端应用碘酒、酒精消毒。脐带用消毒的纱布覆盖和包扎，必要时注射破伤风抗毒素。
2．向患儿家长讲授有关育儿知识，指导家长做好脐部护理。
3．患儿出院时向家长详细交代喂养方法、肢体按摩法，促进功能恢复，避免后遗症。
十八、新生儿低钙血症的护理
新生儿低钙血症诊断标准为血钙低于 1.75mmol/L 或游离钙低于 0.9mmol/L 称低钙血症。新生儿早期低血钙发生在生后 48 h内，晚期低血钙发生在生后 48h 以后。【 临床表现】
患儿表现为神经、肌肉的兴奋性增高，惊跳，手足搐搦、震颤，惊厥等，严重者出现喉痉挛和呼吸暂停。早产儿血钙降低时常缺乏体征：发作期间一般情况良好，但肌张力稍高，腱反射增强，踝阵挛可阳性。【 评估要点】
1．一般情况：了解母亲孕期有无糖尿病或妊娠高血压，患儿是否早产儿及是否有窒息史。
2．专科情况：患儿有无不安、惊跳、肢体震颤、喉痉挛、惊厥等症状。3．实验室检查：血钙或离子钙水平是否低于正常。【 护理诊断／问题】
1．有窒息的危险：与抽搐造成喉痉挛及呕吐有关。2.婴儿行为紊乱：与神经、肌肉兴奋性增高有关。
3．有局部组织坏死的危险：与输注葡萄糖酸钙造成液体外渗有关。4．家长恐俱：与缺乏疾病相关知识有关。【护理措施】
1.遵医嘱给予 10% 葡萄糖酸钙静注或静滴，用 5％或 10%葡萄糖液稀释至少 1 倍，缓慢推注，推注速度＜ I ml/min，并专人监护心率，以免注入过快引起呕吐甚至心脏停止等毒性反应。如心率＜80 次/min, 应停用。
2．静脉滴注时确保液路通畅，宜用静脉留置针并加强巡视，以免药物外渗而造 39 成局部组织坏死。
3．口服补钙时，应在两次喂扔间给药，禁忌与牛奶搅拌在一起，以免影响钙吸收。
4．密切观察患儿神志、面色及面部表情、四肢肌张力及活动情况，抽搐频繁时遵医嘱正确应用镇静剂并给予氧气吸人。床旁备好吸引器、氧气、气管插管等急救用物，一旦发现喉痉挛，争分夺秒组织抢救。
5．注意保暖，新生儿室温应维持在 22 一 240C，相对湿度在55％一 65%，减少水分消耗。
6．保证营养的供给，鼓励母乳喂养，无法母乳喂养时可给予母乳化配方奶喂养。【 应急措施】
1．惊厥发作时：立即遵医嘱给予止惊剂。如用安定，应缓慢静推，以免抑制呼吸。
2．出现呼吸暂停、喉痉挛时：立即报告医生，床旁备吸痰器、气管插管等抢救物品，协助抢救处理。
3．如发现含钙药液外渗：立即拔针停止注射，局部用25%-50％硫酸镁湿敷，并密切观察外渗处皮肤颜色的变化，如有红肿，局部涂以抗生素软膏，以防感染引起败血症。【 健康教育】
1．嘱孕妇在怀孕末期注意补钙，多食含钙食物如牛奶、鸡蛋、鱼等。有小腿抽搐者应口服钙片，以预防婴儿早期佝偻病。必要时检测母亲的血钙、血磷和碱性磷酸酶，预防新生儿低钙血症。
2．鼓励母乳喂养或给予母乳化配方奶喂养，多晒太阳。保证钙的摄人。婴儿自出生后 1 周开始每日补充维生素 D 4001U,早产儿每日补充 8001U。及时添加辅食。
3．新生儿低钙血症惊厥虽然每次发作时间不长，不发作时小儿一般情况良好，但家长仍应重视，反复的惊厥可致脑损伤，引起脑发育障碍，智力低下。如发现小儿烦躁不安、抽搐应送医院治疗。
十九、新生儿腹泻的护理
腹泻是新生儿的常见疾病，表现为大便次数增多，粪便稀薄或混有脓血或粘液。新生儿腹泻直接影响婴儿营养的吸收，不利于生长发育。由于腹泻损失大量水分及电解质，可引起新生儿脱水、酸中毒、低血钾、低血钙、代谢紊乱，甚至威胁生命。【 临床表现】
1．轻型：一般情况良好，仅大便次数增多。大便由于病原体的不同而呈现不同的表现，可为黄绿色蛋花汤样便、黄色稀便、粘液脓血便等。
2．中型：每日大便 10 余次或更多，精神较差，可伴发热、呕吐、食欲减低。3．重型：全身情况差，高热，精神萎靡，可发生脱水、酸中毒及电解质紊乱。【评估要点】
1．一般情况：了解喂养史包括喂养方式、人工喂养儿喂何
种乳品、冲调浓度、喂哺次数及量，注意有无不洁饮食史；了解家长对疾病的认知程度。2．专科情况
(1)腹泻的次数、量、性质、颜色、气味，询问家长患儿腹泻开始时间。(2)脱水程度的估计，测量患儿体重，观察前囟、眼窝、皮肤弹性、循环情况，尿量是否减少；检查肛周皮肤有无发红、发炎和破损。(3)观察生命体征有无异常。
3．实验室检查：血常规、大便常规、大便致病菌培养和血 生化等化验是否异常。【护理诊断／问题】
1．体液不足：与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关。2．腹泻：与喂养不当、感染导致胃肠功能紊乱有关。3．有交叉感染的危险：与腹泻致病菌有关。
4．有皮肤完整性受损的危险：与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。【护理措施】
1．密切观察患儿的呼吸、体温、心率及大便的次数、性质、量，腹部症状，并 41 详细记录 24h 出入量。认真观察、记录大便次数、颜色、气味、性状、量，及时送检，为治疗提供可靠依据。
2．细心观察患儿有无脱水表现，注意四肢温度与小便量，有无口腔粘膜干燥、皮肤弹性下降、手足冷凉、眼窝凹陷、尿量减少等脱水表现，迅速建立静脉通道进行补液和治疗。脱水严重者，建立双静脉液路，一条途径用药，另一条途径快速补液。
3．遵医嘱按时完成补液量的同时，喂患儿稀释脱脂奶，调节肠道功能。4．按消化道隔离常规进行护理，接触患儿前后严格洗手，防止交叉感染。5．选用柔软布类尿布，勤更换，每次便后用温水清洗臀部并吸干，必要时涂以油剂或软膏保护，防止发生尿布皮炎。皮肤破溃者局部可用烤灯照射。【 应急措施】
患儿出现四肢冷凉、皮肤发花、反应低下等严重脱水、电
解质紊乱、酸中毒表现时，立即通知医生，给予急查电解质、加快输液速度、遵医嘱补充电解质、应用纠酸药物等抢救措施。【 健康教育】
1．提倡母乳喂养：在喂奶前后要洗净双手及乳头，如发现周围
有腹泻的婴儿，尽量远离；如果妈妈出现腹泻，暂停喂奶，对婴儿进行隔离。2．给家长讲解喂奶卫生知识，人工喂养时牛奶或奶具严格 消毒；护理过程中，避免成人细菌传染给新生儿。
3．出院最初几天要少量多餐，注意气候变化，注意腹部保暖。
第四篇：内科疾病护理常规(新)
内科疾病一般护理常规
1．入院后护士热情接待，根据病情安排床位，危重病人应安置在抢救室或监护室，并及时通知医师。
2．病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足。
3．危重、特殊检查和治疗的病人需绝对卧床休息，根据病情需要采取卧位，病情轻者可适当活动。
4．新入院病人，应立即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸，每日测2次，连续三天。如体温超过37.5℃，每6小时测一次，体温较高或波动较大者，随时测量。
5．责任护士采集主、客观资料，填写护理病历首页，并对病人进行人院指导。
6．按病情及等级护理要求，定时巡视病房，严密观察病人生命体征，如呼吸、血压、心率、瞳孔、神志等变化及其他临床表现，注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时通知医师。
7.遵医嘱安排病人饮食，并做标记。
8．及时准确地执行医嘱，认真制定护理计划，有针对性地进行健康指导。
9．入院24小时内留取大、小便，及其他的标本并及时送检。
10．认真执行交接班制度，做到书面交班和床头交接相结合。
11．按病情及护理问题认真实施护理措施，及时评价护理效果。
12．根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。
13．了解病人心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度。
14．病人出院前，做好出院指导。
第五篇：一般护理常规
一般护理常规
饮食护理
1、做好病人的饮食健康教育。
2、提供舒适的进食环境：为病人创造一个清洁、整齐、安静、空气清新的环境，做好饭前洗手。
3、对进食或限量饮食的病人要讲解其原因，以取得病人的配合，在病人进食时仔细核对，避免差错，以免影响治疗检查及护理。
4、巡视病人：观察病人进食情况，鼓励病人进食。检查治疗饮食、试验饮食的实施和落实情况，并适时地给予督促。随时征求病人对饮食制作的意见，并及时向营养室反映。对家属或访客带来的食物，需经护士检查，查看是否符合治疗护理原则，符合时方可食用。必要时协助加热。
5、协助卧床病人进食，将食物、餐具等放于病人容易取放的位置，护士给予必要的帮助。对不能自行进食的病人，应给予喂食。喂食时应根据病人的进食习惯、进食的次序与方法等耐心喂食。每次喂食量、速度适中，温度适宜，饭和菜、固体和液体应轮流喂食。进流质饮食的病人，可用吸管吸吮。
6、对双目失明或眼睛被遮盖的病人，除遵守上述喂食要求外，还应告知喂食内容以增加进食兴趣，促进消化液的分泌。
7、餐后督促和协助病人饭后洗手、漱口或做口腔护理。
8、餐后根据需要做好护理记录。如进食的种类、量、病人进食时和进食后的反应等，以评价病人的进食是否达到营养需求。
9、对暂需禁食或延迟进食的病人做好交接班。
鼻饲护理
1、灌注食物前，应确定胃管在胃内。连接注射器于胃管末端进行抽吸，见有胃液抽出，再注入少量温开水。
2、缓慢灌注鼻饲液或药液等，条件允许，可24小时进行泵管持续滴注或用肠内营养泵均匀输入。
3、每次鼻饲量不应超过200ml,间隔时间不少于2小时。
4、药片应碾粹、溶解后灌入。
5、鼻饲液温度保持在38-40℃左右，不可过冷过热。
6、若灌入新鲜果汁，应与奶液分别灌入，防止产生凝块。
7、每次抽吸鼻饲液后，应将胃管末端反折。
8、鼻饲完毕后，再次注入少量温开水。
9、长期鼻饲者应定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶管每月更换1次。
10、更换胃管时应于当晚最后一次灌食后拔出，次日晨从另一鼻孔插入胃管。
会阴护理
1、取得病人合作，保护病人隐私。
2、每日消毒会阴部2次（导尿病人），或每日清洗会阴部2次。
3、保持会阴部的清洁，无胶布痕迹、尿渍、血迹。
留置导尿护理
1、向病人及家属解释留置导尿管的目的和护理方法，使其认识到预防泌尿系统感染的重要性。
2、保持引流通畅：引流管应妥善固定，避免受压扭曲、堵塞等，造成引流不畅。
3、防止逆行感染：保持尿道口清洁，会阴护理每日1-2次，每日定时更换尿袋，及时倾倒，引流袋低于尿道口50-60cm,根据医嘱记录尿量，每周更换导尿管一次。
4、鼓励病人多饮水，并协助更换卧位，发现尿液混浊、沉淀、有结晶时应做膀胱冲洗，每周做尿常规检查一次。
5、训练膀胱反射功能：拔管前采取间歇性引流夹管方式，促进膀胱功能恢复。
6、病人离床活动时，导尿管及尿袋应妥善安置。
膀胱冲洗
1、冲洗前，使膀胱排空，然后再冲洗，冲洗液滴数一般为40-60滴／分。待病人有尿意时（或滴入医嘱剂量的溶液后），夹紧冲洗管，打开引流管，将冲洗液全部引流出来。如病情需要，可反复冲洗，引流时，引流袋须低于耻骨联合50-60cm,以使引流彻底，每天可冲洗3-4次。
2、严格无菌操作，防止医源性感染。
3、寒冷环境下，冲洗液应加温至38-40℃，以防冲洗液过冷刺激膀胱。
4、冲洗时，注意观察引流液性状，出现鲜血、导管堵塞或病人感到疼痛不适等情况，应立即停止冲洗，通知医生。
排尿护理
1、注意观察尿液的颜色、尿量、次数、透明度、气味等，发现异常应及时留取尿标本送检并通知医生。
2、尿失禁的病人要加强皮肤护理：保持床单位的清洁干燥，使病人舒适，减轻不适。床上加橡胶单及中单，臀部垫尿布（尿布湿），勤洗勤换，以保持皮肤清洁干燥，会阴部勤清洗2次／日，有条件时睡气垫床，骨突处贴减压贴，以防止压疮得发生。
3、尿潴留的护理：①应查明并解除尿潴留得原因，有针对性地护理，若非尿路梗阻引起者，应积极采取有效措施，帮助病人排尿，以减轻痛苦。②帮助病人取舒适体位，对于不习惯卧床排尿的病人，在病情许可下，可协助病人坐起排尿。③可轻轻按压下腹部，刺激膀胱肌肉收缩以促进排尿。④利用已形成的条件反射，让病人听流水声或用温开水冲洗会阴部，以引起排尿反射。⑤经上述处理无效时，应采用导尿或耻骨联合上膀胱穿刺留置导尿。
4、留置导尿的护理：①防止泌尿系统逆行感染，保持尿道口清洁，用0.5%碘伏每日消毒尿道口早、晚各一次。②每24小时更换一次集尿袋，及时排空集尿袋，集尿袋内尿液不超过2／3。③病情许可时鼓励病人多饮水，达到自然冲洗尿路的目的。④重视病人的主诉，发现问题及时处理。
排便护理
1、便秘的护理措施
① 指导病人选择合适自身排便的时间，理想的是饭后（早餐后最佳），因此时胃结肠反射最强，每天固定在此时间排便，不随意使用缓泻剂及灌肠等方法。
② 合理安排饮食，多摄入可促进排便的食物和饮料。如多食蔬菜、水果、粗粮等高纤维食物，餐前提供开水、柠檬汁等热饮料，促进肠蠕动，刺激排便反射，适当提供轻泻食物如梅子汁等促进排便，多饮水，病情许可时每日液体摄入不少于2000ml,适当食用油脂类的食物。
③ 鼓励病人适当运动，按个人需要拟定规律的活动计划并协助病人进行运动。卧床病人可进行床上活动。此外还应指导病人进行增强腹肌和盆底肌肉的运动，以增加肠蠕动和肌张力，促进排便。
④ 提供适当的排便环境，提供病人单独隐蔽的环境及充裕的排便时间。
⑤ 采取适宜的排便姿势，床上使用便盆时，除非有特别禁忌，最好采取坐姿或抬高床头，利用重力作用增加腹内压促进排便。病情允许时让病人下床上厕所排便。对手术病人，在手术前应有计划地训练其在床上使用便器。
⑥ 腹部环形按摩，排便时用手自右沿结肠解剖位置向左环形按摩，可促使结肠的内容物向下移动，并可增加腹内压，促进排便。指端轻压肛门后端也可促进排便。
⑦ 遵医嘱给予口服缓泻药物，缓泻剂可使粪便中的水分含量增加，刺激肠蠕动，加速肠内容物的运行，而引起导泻的作用。⑧ 使用简易通便剂，常用开塞露、甘油栓等，其作用机制是软化粪便，润滑肠壁，刺激肠蠕动促进排便。⑨ 以上方法均无效时，遵医嘱给予灌肠。
2、粪便嵌塞病人的护理 ① 早期可使用栓剂、口服缓泻剂来润肠通便。
② 必要时先行油类保留灌肠，2-3小时后再做清洁灌肠。③ 进行人工取便，通常在清洁灌肠无效后按医嘱执行。注意动作轻柔，避免损伤直肠粘膜。心脏病、脊髓受损伤者用人工取便易刺激其迷走神经，须特别留意。操作中病人心悸、头昏时须立即停止。
3、腹泻病人的护理措施
① 去除原因，如为肠道感染遵医嘱给予抗生素治疗。
② 卧床休息，减少肠蠕动，注意腹部保暖。对不能自理的病人应及时给予便盆，消除焦虑不安的情绪，使之达到身心充分休息的目的。
③ 膳食调理。鼓励病人饮水，酌情给予清淡的流质饮食或半流质食物，避免油腻、辛辣、高纤维食物。严重腹泻时可暂禁食。④ 注意补充水电解质，防止水和电解质的紊乱。按医嘱给予止泻剂、口服补盐液或静脉输液。
⑤ 维持皮肤完整性，特别是婴幼儿、老人、身体虚弱者，每次便后用软纸轻擦肛门，温水清洗，并在肛门周围涂油膏保护局部皮肤。
⑥ 密切观察病情，记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检。病情危重者，注意声明体征变化。如疑为传染病按肠道隔离原则护理。
⑦ 心理支持。因粪便异味及沾污的衣裤、床单、被套、便盆均会给病人带来不适，因此要协助病人清洗沐浴、更换衣裤、床单被套，使病人感到舒适。便盆清洗干净后，置于易取处，方便病人取用。
4、排便失禁病人的护理措施
① 心里护理。排便失禁的病人心情紧张而窘迫，常感到自卑和忧郁，期望得到理解和帮助。护理人员应尊重理解病人，给予心里安慰与支持。帮助树立信心，配合治疗和护理。
② 保护皮肤。床上铺橡胶单和中单或一次性尿布，每次便后用温水洗净肛门周围及臀部皮肤，保持皮肤清洁干燥。必要时，肛门周围涂擦软膏以保护皮肤。避免破损感染。注意观察骶尾部皮肤变化，定时按摩受压部位，预防压疮发生。
③ 帮助病人重建控制排便的能力。了解病人排便时间，掌握规律，定时给予便器，促使病人按时自己排便，与医生协调定时应用导泻拴剂或灌肠，以刺激定时排便，教会病人进行肛门括约肌及盆底部肌肉收缩锻炼。指导病人取立、坐或卧位，试做排便动作，先慢慢收缩肌肉，然后再慢慢放松，每次10秒左右，连续10次，每次锻炼20-30分钟，每日数次。以病人感觉不疲乏为宜。
④ 如无禁忌，保证病人每天摄入足量的液体。
⑤ 保持床单、衣服清洁，室内空气清新，及时更换污湿的衣裤被单，定时开窗通风，除去不良气味。
5、肠胀气病人的护理措施
① 指导病人养成细嚼慢咽的良好饮食习惯。
② 去除引起肠胀气的原因。如勿食产气食物和饮料，积极治疗肠道疾患等。
③ 鼓励病人适当活动。协助病人下床活动如散步，卧床病人可做床上活动或变化体位，以促进肠蠕动，减轻肠胀气。④ 轻微胀气时，可行腹部热敷或腹部按摩、针刺疗法，严重胀气时，遵医嘱给予药物治疗或肛管排气。
记出入量
1、入量：包括每日接受治疗的治疗量（静脉），包括抗生素、胶体、营养等。鼻饲量：所有经口进食物，液体以量杯测量，固体食物以称重方法估计含水量。
2、出量：包括尿量、大便含水量、各种引流量，以及出血量、大汗淋漓的量。
3、计量的量杯必须精确、透明。
4、随时将入量或出量正确记录。每日晨夜班护士记录于体温单前一日上。
记尿量
1、尿量是反应肾功的重要指标之一。
2、一般成人24小时尿量约1000-2000ml，24小时尿量超过2500ml者，为多尿。24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml者，为少尿。24小时尿量少于100ml或12小时无尿者，为无尿或尿闭。
3、正确的记录方法：统计每日07：00至次日06：59的尿量，每日晨夜班护士记录于体温单前一日上。
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