第八章 损伤病人的护理

第一篇：第八章 损伤病人的护理

第八章

损伤病人的护理 病因分类 1.机械性损伤：又称创伤，为损伤最常见的原因。2.物理性损伤 3.化学性损伤 4.生物性损伤：除可引起局部机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。伤口修复过程 ①炎症反应 约3～5日 ②组织增生和肉芽形成 1～2周 ③组织塑形

约需1年 影响伤口愈合的因素 ①年龄②营养状况③慢性疾病④药物⑤伤口因素 伤口愈合的类型 ①一期愈合 ②二期愈合

治疗和护理创伤，应采取恰当措施，创造条件，争取达到一期愈合。第一节

创伤病人的护理 分类 1．闭合性创伤：损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好，无开放性伤口。常伴有深部器官损伤。（1）挫伤（2）扭伤（3）挤压伤：挤压综合征（4）爆震伤(冲击伤)2.开放性创伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织经伤口与外界相通。（1）擦伤（2）刺伤（3）切割伤（4）裂伤（5）撕脱伤（6）火器伤 护理评估：健康史 片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体

应询问有无锐器、弹了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过 身体状况 1．局部表现 一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍 严重创伤并发休克时病人常不诉疼痛；内脏损伤所致的疼痛常定位不确切。为避免漏诊或误诊，创伤引发的体腔内疼痛，在确诊前慎用麻醉止痛剂。严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍，出现远端肢体苍白、皮温降低。此时必须及时切开减压。神经或运动系统创伤所致的功能障碍，对诊断有定位价值。

开放性创伤者还可见到伤口和出血 身反应

合并重要的神经、血管及内脏损伤表现 2．全

重者可有发热、脉快、血压轻者无明显全身表现

升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现

全身炎症反应综合征

必须具有以下两项或两项以上的体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。严重创伤等非感染因素也可诱发。

不一定由致病菌引起，严重者可致多器官功

血常规能障碍综合征（MODS）。辅助检查 1．实验室检查 和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况 泌尿系统有无损伤

尿常规可提示

血液电解质化验和血气分析可了解体液平

胸腹腔穿刺检查可用以判衡失调状况 2．穿刺及导尿检查 断内脏受损破裂情况 3．影像学检查

导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤 线检查可证实骨折、气胸、气腹等

超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况 检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤

有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤 护理措施：

（一）急救护理 原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。1．迅速抢救生命 2．维持呼吸道通畅 3．包扎伤口及止血 4．妥善固定骨折

5．稳妥转运病人

（二）软组织闭合性损伤的护理 1．一般护理

抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制动 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食 必要时遵医嘱静脉营养及补液 2．病情观察

征的演变 密切观察生命体征的变化

注意局部症状、体了解深部组织器官损伤情况 3．治疗配合①小范围软组织创伤24小时内给予局部冷敷、24小时后热敷和理疗 ②对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎 ③必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛

④病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复

（三）软组织开放性损伤的护理 1．术前准备 按手术要求做好必要的术前准备工作 2．术后病情观察 注意观察生命体征的变化，警惕活动性出血等情况的发生；观察伤口情况；注意伤肢末梢循环情况。3．治疗配合 ①防治感染：注射破伤风抗毒血清 ②防治休克：按医嘱给予输液、输血 ③伤口护理：保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动 ④功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症 第二节 烧伤病人的护理

烧伤的主要致死原因有窒息、烧伤后全身感染和多系统器官功能衰竭。本节主要讨论热力烧伤。

热力烧伤的病理变化，取决于温度和作用时间，同时烧伤的发生、发展与个体条件有关。护理评估：

（一）健康史

受伤史：区分是何种原因导致烧伤。了解热原种类、温度、受热时间；了解是否合并骨折、软组织损伤、器官损伤；了解烧伤现场情况和伤后急救措施；了解既往病史和近期健康状况。

影响伤情的因素：小儿、老年人、孕妇及活动不方便者是发生烧伤的高危人群；某些消防设施和意识薄弱的地方，也是引起烧伤的常见社会因素。

（二）身体状况 通过对烧伤程度、烧伤病程的估计，全面了解病人的身体状况、并发症发生的可能性和危险性、病情的严重性和预后。新九分法适用于较大面积烧伤的评估；手掌法适用于

Ⅲ度烧伤因皮肤较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。

及其附件已全部烧毁，无上皮再生来源，必须靠植皮而愈合。小儿烧伤程度判断

小儿由于生理上的特点，休克、全身性感

轻度烧伤：总烧伤面染的发生率和病死率均明显高于成人： 积＜10％，无Ⅲ度烧伤； 29％，Ⅲ度烧伤＜5％； Ⅲ度烧伤5％～14％；

中度烧伤：总烧伤面积10％～重度烧伤：总烧伤面积30％～49％，特重烧伤：总烧伤面积＞50％，Ⅲ度

现场救护原则在于使病人尽快

对于轻症进行烧伤＞15％。现场急救护理

消除致伤原因，脱离现场和进行必要的急救。

妥善的创面处理，对于重症做好转运前的准备并及时转运。抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。迅速消除致伤因素

火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣物、就地翻滚或跳入水池，熄灭火焰，以阻止高温继续向深部组织渗透，并减轻创面疼痛；互救者可就近用棉被或毛毯覆盖，隔绝灭火；切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤机会。

热液烫伤：热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下，以免强力剥脱而撕脱水疱皮。小面积烧伤：立即用清水连续冲洗或浸泡，既可减轻疼痛，又可带走余热，防止继续损害。

酸碱烧伤：即刻脱去或剪开沾有酸碱的衣服，以大量清水冲洗为首选，且冲洗时间宜适当延长。生石灰烧伤：先去除石灰粉粒，再用清水长时间冲洗，电击伤：迅速使病人脱离电以免生石灰遇水产热加重损伤。

源；呼吸心跳停止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。

磷烧伤：立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒；不可将创面暴露在空气中，以免剩余磷继续燃烧；创面注意忌用油质敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。创面的早期护理

病人休克基本控制后，清创顺序浅Ⅱ度创在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单清创。一般自头部、四肢、胸腹部、背部、会阴部进行。

面的完整水疱予以保留，已破损、撕脱及深度创面上的水疱予以去除。包扎疗法

适用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤。

目的：减轻创面疼痛，防止创面加深，预防创面感染，同时一定的压力可部分减少创面的渗出、减轻创面水肿。

方法：采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法；每日检查有无松脱、臭味或疼痛；注意肢端末梢循环情况；敷料浸湿后及时更换；注意抬高患肢，保持关节各部位尤其手部的功能位和髋关节外展位。暴露疗法 适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位（头面部、颈部、会阴部）及特殊感染（绿脓杆菌、真菌）的创面、大面积创面。病房应具备以下条件：室内清洁，有必要的消毒和隔离条件；室温28～32℃，湿度60～70％；便于抢救治疗。烧伤体位的护理 纠正不良的舒适体位（如握拳位），维持并固定肢体于功能位。如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。特殊部位烧伤的护理 呼吸道烧伤：

头面颈部烧伤：

会阴部烧伤：保持局部干燥，将大腿外展，使创面暴露；避免大小便污染，便后使用生理盐水清洗肛门、会阴部；注意保持创面周围的清洁。实践：烧伤病例分析

（一）计烧伤面积为

某成人头面部及右上肢烧伤，估

某病人被开水烫伤手背部，局部大水疱，泡

病人体重60kg，烧伤面积50%，壁薄，剧痛，烧伤深度为

其第一个24小时补液总量为 第二个24小时补液总量为 岁男孩，头面颈部烧伤，估计烧伤面积为

岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢被烧伤，烧伤面积是 实践：烧伤病例分析

（二）男性，28岁，体重60kg，火焰烧伤3h急诊入院，体检：脉搏90次／分，血压12／8KPa，神清烦躁，表情痛苦，面部、双臂、双大腿烧伤，腹部有大概三个手掌面积的创面，烧伤创面痛觉迟钝，有散在水泡，水泡破损处基底苍白潮湿，有散在小出血点，水肿明显，问： ①烧伤总面积是多少？属于几度烧伤？ 面部 ＋双臂 ＋双大腿 ＋腹部散在

烧伤程度如何？ ②伤后第一个24小时补液总量为多少？ 40×60×1.5＋2000＝5600（ml）含钠晶体液和胶体液各占多少？ 重度烧伤，晶：胶＝2：1 即晶体液2400ml，胶体液1200ml 水分占多少？ 5％GS 2000ml 作业：烧伤病例分析 某成年男性，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水烫伤，一小时后被送往医院。检查见：神清，脉搏96次/分，血压13.3/9.3kPa。颜面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足部，背部有散在约三个手掌面积Ⅱ度、Ⅲ度烧伤。10时开始静脉输液，11时入手术室清创，13时返回病房。问：（1）烧伤总面积多少？其主要护理诊断是什么？（2）伤后第一个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？（3）输液计划起算时间应如何掌握？应怎样补液？ 第三节 伤口护理

伤口护理的主要内容是清创和换药。

清创换药是是处理开放性损伤最重要、最基本、最有效的手段。

外科的一项基本技术操作，是提高外科治疗效果的关键措施之一。合理的换药方法、伤口的用药、引流物的放置、科学的敷料更换间隔时间，是保证伤口愈合的重要条件。清创术 清创时机的选择：时间并非绝对指标，还需考虑其它影响感染形成的因素。若伤口污染极其严重，4～6小时即可转化为感染伤口，清创有可能促进炎症扩散。清创步骤（补充）：

清创后的伤口内还应酌情放置各种引流物，以促使分泌物排出、减少毒素吸收、控制感染、促进肉芽生长。

包扎：保护伤口、减少污染、固定敷料、有助止血。包扎后酌情使用外固定。换药术 一般下列情况不安排换药：①晨间护理时②病人进餐时③病人睡眠时④家属探视时⑤手术人员上手术台前。

棉球有75％乙醇棉球（消毒）和生理盐水棉球（清洗），应分置于换药碗两侧，勿混在一起。无菌镊2把，1把用于传

换药碗2个，其中递无菌物品，1把用于操作、接触伤口。

1个用于放置无菌物品，1个覆盖在盛有无菌物品的治疗碗上。【补充】咬伤病人的护理

引起咬伤的因素很多，最常见的是

有伤口或伤痕，猫狗咬伤、毒蛇咬伤和毒虫螫伤。猫狗咬伤

并带有致病微生物（细菌和病毒）的沾染，可能继发感染。咬伤后立即处理伤口。用双氧水和无菌生理盐水反复冲洗伤口，必要时扩大伤口，不予缝合，以利引流。

必须密切观察伤人的猫狗，应及时隔离（暂不处死），判别是否患有狂犬病。若动物存活2周以上，可排除狂犬病。毒蛇咬伤

在伤处可留一对较深的齿痕，蛇毒进入组织后再进入淋巴和血流，可引起严重的中毒，必须急救治疗。神经毒：先使伤口发麻，并向近心侧蔓延，最后导致呼吸麻痹和肌瘫痪，如金环蛇和银环蛇； 血循毒：可使伤处肿痛，并向近心侧蔓延，最后导致机体广泛出血和溶血，如竹叶青和五步蛇； 混合毒：兼有神经毒和血循毒的作用，如眼镜蛇和蝮蛇。毒蛇咬伤的现场急救 走路或跑步，以免加速毒液扩散，诱发全身中毒。

严禁快步现场立即用条带绑紧咬伤处近侧肢体，松紧以阻止静脉血和淋巴回流为度。将伤处浸入凉水中，逆行推挤使部分毒液排出；也可吸吮伤口（完整的口腔粘膜不会吸收毒素，稍有咽下也会被消化液破坏），随吸随漱口。

在运送途中，仍用清水湿敷伤口，绑扎应每20分钟松开2～3分钟，以免肢端瘀血时间过长。毒虫蜇伤－蜜蜂和黄蜂 少数蜜蜂蜇人后仅引起伤处的红肿疼痛，全身反应轻微；用弱碱液洗敷局部以中和酸性毒素，并用尖镊子取出可见的尾刺，可以较快治愈；如果被蜜蜂群蜇伤，则会引起严重的中毒症状；对蜂毒过敏者，即使单一蜂螫也可引起严重的过敏反应。

如同蜜蜂群蜇伤后，伤处一般不留下尾刺；用弱酸液洗敷局部以中和碱性毒素。

黄蜂蜇伤处红肿疼痛较重，常有全身反应

第二篇：损伤病人的护理练习题 （推荐）

损伤病人的护理练习题

一、选择题

1.关节受外力作用，发生异常扭转所致的损伤为：

A.挫伤

B.挤压伤

C.扭伤

D.裂伤

E.擦伤

2.擦伤的特点是：

A.出血多，污染严重

B.皮下血肿

C.皮肤广泛破损出血 D.表皮破损，点状出血及渗出

E.皮肤青紫、瘀斑

3.应该首先急救的损伤是：

A.包膜下脾破裂

B.骨折

C.窒息

D.休克

E.严重挫裂伤

4.七岁小儿双下肢（包括臀部）烧伤，其烧伤面积是：

A.41％

B.39％

C.51％

D.46％

E.48％

5.烧伤休克期造成体克的主要原因是：

A.大量红细胞丧失

B.大量水分蒸发

C.大量液体渗出

D.细菌感染中毒

E.强烈疼痛刺激

6.烧伤急救时，需立即行气管切开的是：

A.烧伤伴有昏迷

B.头面部烧伤

C.大面积烧伤有呼吸困难

D.严重休克

E.心搏骤停

7、关于切伤，下列哪项是错误的：

A、伤口缘整齐

B、出血较多

C、周围组织损伤较轻 D、损伤深时可切断大血管、肌腱等

E、伤口内常留有异物

8、关于挤压伤，哪项是错误的：

A重物挤压人体肌肉丰富部位所致

B、伤处有较广泛的组织破坏 C常有局部明显肿胀，甚至静脉回流受阻

D、有大量红细胞和肌细胞破坏E可并发休克和急性肾功能衰竭

9、下列哪个部位严重损伤，易发生挤压综合征：

A、胸部

B、手和前臂

C、肾区

D、脊柱

E、臀部和大腿

10、有关挫伤，下列哪项是错误的：

A、钝物打击所致的一种损伤

B、伤部肿胀、压痛

C、伤处皮肤青紫

D、严重者有肌纤维断裂或血肿 E、严重者可伴有伤部皮肤破损

11、有关损伤的诊治，下列哪些是错误的：

A、扭伤是外力作用于四肢关节引起的

B、严重挤压伤和剥脱伤可引起休克和急性肾功能衰竭 C、胸腹部严重挫伤，要注意内部器官的损伤

D、刺伤是一类较易感染的损伤 E、裂伤可行简单的缝合术

12、儿童面部玻璃划伤，出血多，用手帕压住止血，24小时后门诊。检查面部有3cm长伤口，边缘整齐，有血痂，应处理：

A、冲洗消毒后缝合B、清创后一期缝合C、清创后延期缝合 D、清创后不予缝合 E、按感染伤口处理

13、某工地塌方，对重伤病员的处理首先是：

A、抗休克

B、骨折固定

C、治疗窒息

D、镇静止痛

E、止血

14、挤压综合征主要是指伤后出现：

A、呼吸困难

B、休克

C、昏迷

D、肾功能衰竭

E、心力衰竭

15、污染伤口是指：

A、损伤后时间较长，伤口已化脓

B、伤口为刀等锐器割伤 C、伤口有致病菌存在，但尚未发生感染

D、伤口有致病菌存在，已发生感染

E、伤口分泌物较多，而炎症不明显

16、清创的原则中，下列哪项是错误的：

A、清除伤口内异物

B、切除失去活力的组织

C、彻底止血 D、根据情况缝合伤口

E、必须放置引流

17、患者的左足被铁锤砸伤，肿胀青紫，压痛明显，X线检查见骨折，诊断为：

A、裂伤

B、擦伤

C、挤压伤

D、扭伤

E、挫伤

18、下列情况，首先应抢救：

A、休克

B、昏迷

C、脾破裂

D、开放性气胸

E、开放性骨折

19、最常见的创伤并发症是：

A、休克

B、MODS

C、感染

D、水电解质紊乱

E、均不是

20、下列哪项不是优先抢救的急症：

A、休克

B、腹部内脏脱出

C、开放性气胸

D、窒息

E、开放性骨折

21、止血带法连续阻断血流时间一般不超过：

A、2小时

B、1/2小时

C、1小时

D、1~2小时

E、不一定

22、某农民在田间被竹刺刺伤足底4小时，伤口深3cm，出血已停止，创缘稍肿胀，污染明显，来院就诊，下列处理哪项是错误的：

A、清创后不予缝合B、清创后一期缝合C、注射破伤风抗毒素 D、给予抗菌药物

E、限制活动，抬高患肢

23、创伤早期发生休克，多由于：

A、失血

B、神经刺激

C、脊髓损伤

D、严重感染

E、以上均不是

24、受伤12小时的严重污染伤口

A、清创

B、缝合 C、两者均可

D、两者均不可

25、冲击伤

A、体表无损伤而耳鼓膜和肺破裂

B、有上半身皮下淤血 C、两者均有

D、两者均无

二、填空题

1、损伤的病因有机械性损伤、____________、____________ 和 ____________。

2、烧伤的主要并发症有 ____________、____________、____________。

3、烧伤病程可分期为____________、____________、____________。

4、特殊部位烧伤是指 ____________、____________。

5、止血带阻断血流应每隔_________放松____________。

6、必须优先抢救的急症有：_______________、______________、____________、________________、___________________。

7、伤口愈合类型包括：_______________、__________________。

8、影响伤口修复的因素是：_________、_________、__________、__________、_________、。

9、创伤急救处理原则_______________、_______________、_______________、_______________。

10、创伤急救护理原则____________________________、_____________________________、_____________________________。

三、简答题

1.简述损伤的病因分类以及创伤的现场急救原则是什么？

2.比较包扎疗法和暴露疗法的优缺点？

3.烧伤的创面如何处理？

4、绷带包扎有哪些方法？各适用于那些情况？

第三篇：外科腹部损伤病人的护理

腹部损伤病人的护理

临床案例

男性，48岁，餐后1小时，被马踢伤中上腹后，突感上腹部剧烈疼痛呈持续性刀割样，短时间内腹痛逐渐扩至全腹，左上腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，X线检查显示膈下有游离气体。

1、初步的诊断是？

2、主要的护理诊断是？护理措施是？ 概述

腹部损伤是指各种原因所致的腹壁和（或）腹腔内器官损伤。腹部损伤可分开放性和闭和性两大类。分开放性损伤腹璧有伤口，多拌有内脏损伤，闭合性损伤体表无伤口很难判断是否伴有内脏损伤。病因

开放性损伤多由刀刺、枪弹等引起，闭合性损伤常为高处坠落、挤压、车祸、拳打足踢等钝性暴力所致。临床表现

肝、脾、胰、肾等实质性脏器或大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内出血，包括病人面色苍白，脉搏加快，严重时脉搏细弱，血压不稳定，尿量改变，甚至休克；腹痛多呈持续性，不很剧烈；腹膜刺激征不严重。但伴有胆汁或胰液等渗入腹腔是出现明显的腹膜刺激征，肾脏损伤时出现血尿。

胃肠道、胆、道膀胱等空腔脏器破裂时，主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除消化道症状（恶心、呕吐、呕血或便血等）及之后出现的全身性感染症状外，腹膜刺激征最为突出。上消化道破裂时，因胃液、胆汁或胰液的强烈化学刺激，立即引起剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎体征。下消化道破裂时，腹膜炎体征出现得比较晚，程度较轻，但造成的细菌污染严重，有时可有气腹征，随后出现肠麻痹、腹胀或感染性休克。处理原则及护理措施 术前观察及护理

（1）迅速安置好患者，不随便搬动，以免加重伤情，每30～60min测BP、P、R各1次，并记录。严密观察患者神志，注意有无口渴、表情淡漠或烦躁、面色苍白，呼吸、脉搏加快等失血性休克现象。（2）建立静脉通道，补充血容量，预防休克，给予广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染。

（3）严密观察腹部体征，注意有无压痛、反跳痛等腹膜刺激征，肝浊音界有无缩小或消失，有无移动性浊音等。协助医生及时进行必要的辅助检查，如腹腔穿刺、B超检查及血常规检查和腹部X线检查。（4）加强与患者的沟通，关心安慰患者，做好心理护理，消除其紧张、焦虑心理，使患者积极配合治疗。（5）体位：半卧位可以促使腹内渗出液积聚于盆腔，减少吸收、减轻中毒症状并利于引流，同时使隔肌下移，腹肌松弛，减轻腹胀对呼吸和循环的影响，休克病人取休克卧位。（6）禁食、胃肠道穿孔的病人必须胃肠减压

（7）术前准备：做好术前药物过敏试验及配血准备，手术区域备皮。根据病情需要放置胃管及尿管。

术后护理

3.1 生命体征观察 术后24h内密切观察患者生命体征、意识、面色、尿量的变化，严密观察有无腹腔内出血。如有意外，及时通知医生，及时处理。

3.2 做好引流管的护理 妥善固定腹腔内引流管，保持引流通畅，经常挤捏引流管以防血块堵塞，并随时注意观察引流量、性状，准确记录24h引流量。

3.3 加强基础护理 指导患者取半卧位，进行正确的咳嗽，避免切口的疼痛与裂开。协助危重患者翻身以预防褥疮的发生。对留置尿管者，要加强尿道护理，防止逆行感染。

3.4 对症护理 对胃肠道、胆道手术来说，术后需禁食，留置胃管行胃肠减压可以通过抽吸胃液，了解胃液的性质和量，观察病人有无消化道合并症；有效的胃肠减压可降低胃肠压力，减轻腹胀，促进切口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能恢复。

3.5患者消耗显著，因此，要加强静脉内营养支持治疗。消化道经受创伤、手术、禁食三重打击，常伴有应激性溃疡，出现呕吐咖啡色胃液或排柏油样便。严格记录呕吐液和大便量，以便估计出血量，并遵医嘱进行相关止血、输血处理。此外，当患者恢复肛门排气后，即可进食，从流质饮食、半流食到普通饮食逐步增加，指导患者进易消化、高热量、高蛋白、富含纤维素饮食。

3.6 加强心理护理 对于腹部闭合伤患者的护理除了要求护理人员必须具备熟练的操作技能以外，还要针对患者的心理特点，对他们加强心理护理。因腹部闭合伤使患者产生极度的痛苦与焦虑、恐惧，再加上某些插入性操作如置胃管、尿管等，致使患者即刻出现恶心、呕吐、频频尿意等不适，这无疑是雪上加霜。因此，应向患者做耐心细致的思想工作。这就要求护理人员必须具备高度的责任感和同情心，以友善的态度、娴熟的操作技术取得患者对护理人员的信赖和依靠。使患者能获得安全感，积极配合治疗，争取抢救时机。

3.7 解释术后早期活动的重要性，鼓励病人卧床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床走动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。

出院指导

（1）1～3个月内不应参加重体力劳动，进行力所能及的活动。（2）保持大便通畅，避免暴饮暴食。

（3）肝破裂、脾破裂术后出院3～6个月后复查。（4）出院后如有腹胀、腹痛等不适，应及时到医院就诊。精选习题

1.区别空腔脏器破裂与实质脏器破裂的最重要的依据是 A.外伤史 B.腹痛程度C.腹膜刺激征轻重D.有无移动性浊音 E.腹腔穿刺液性状

2.持续胃肠减压时间较长时应加强的护理项目有

A.口腔卫生B.预防压疮发生C.要服药时，由管注入D.记录吸出液的量和质E.及时更换收集瓶

3.对腹部闭合性损伤与内出血合并休克的病人应

A.全力抢救休克B.立即手术C.休克改善后再行手术D.抢救休克同时手术E.手术止血后治疗休克

4.有利于腹膜炎渗液至盆腔，减少毒素吸收的措施是 A.禁食、禁饮、输液B.胃肠减压C.应用抗生素D.安置半卧位 E.保持腹腔引流通畅

5.腹腔内实质性脏器损伤最可能的依据是

A.腹式呼吸消失B.腹肌紧张C.肝浊音界缩小D.移动性浊音阳性 E.腹腔抽到不凝固血液

6.关于胃肠减压的目的，错误的是

A.改善肠壁的血液循环B.促进胃肠吻合口愈合c.维持正常体液平衡 D.促进胃肠功能恢复 E.减轻胃肠道内压力

7.腹腔手术后停止胃肠减压的主要依据是 A.术后2～3天 B.肛门排气后 C.无胃液抽出 D.无腹胀、呕吐E.肠鸣音恢复 8.赵女士，急性腹膜炎，确诊的可靠体征是

A.腹胀 B.腹膜刺激征C.肝浊音界消失 D.肠呜音减弱 E.移动性浊音

9.男性，30岁。5天前被汽车撞伤左上腹，当时腹痛伴局部压痛。今日上厕所时突然昏倒，面色苍白，脉细速。可能是 A.肝破裂 B.肠穿孔C.胆囊穿孔 D.肾破裂E脾破裂

第四篇：第十章 颅脑损伤病人的护理

第十章

颅脑损伤病人的护理

学习目标

第一节

颅内压增高病人的护理

第二节

颅脑损伤病人的护理

本章的重点是：

颅内压增高及颅脑损伤病人的护理评估和护理措施，学习的难点：

在于如何理解颅内高压和不同脑损伤临床表现的发生机制，从而开展有效的护理措施。

学习过程中应注意对颅内高压“三主征” 的掌握，比较和区别不同颅脑损伤身体状况的共性与特点，发现护理规律，培养自己判断思维能力，从而完成好护理任务。

颅内压调节机制

成人颅腔是由颅骨构成的半封闭的体腔，其容积固定不变。颅内压是指颅内容物对颅腔内壁所产生的侧压力。颅腔内容物包括脑组织、血液和脑脊液，三者的体积与颅腔容积相适应并使颅内保持一定的压力，通常以人体侧卧位腰椎穿刺时测得的脑脊液的压力来表示。成人正常颅内压为70200 mm H2O（0.72.0 kPa），儿童正常颅内压为：50100 mm H）。2O（0.490.98 kPa颅内压调节机制

颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，均会导致另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。这种调解作用主要依靠脑脊液的增减来进行，其调解能力为10%左右。当颅内容物增加或颅腔容积缩减超出了代偿范围时，即产生颅内压上升，当持续超过200mmH2O（1.96 kPa）时，即为颅内压增高。这是一种威胁生命的状况，由颅内压增高导致的脑疝可致病人死亡。

病因与发病机制 病

因

•颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。

•脑积水：交通性和非交通性脑积水，造成脑脊液增多。

•脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及中毒引起脑水肿，导致颅内压持续增高。

•大片的凹陷性骨折，使颅腔变小。

•脑循环血容量异常：在脑血管扩张的情况下，血容量增多使颅内压升高。•先天性畸形：如狭颅征，使颅腔容积变小。发病机制

颅内压增高时，脑血流量减少，脑组织处于严重缺血缺氧的状态。严重的脑缺氧会造成脑水肿，进一步加重颅内压增高，形成恶性循环。当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间压力不均衡，会使一部分脑组织通过生理性间隙从高压区向低压区移位，引起一系列临床综合征，甚至形成脑疝。疝出的脑组织压迫脑内重要结构和生命中枢，常常危及生命。图10

1颅内压增高的病理生理变化 护理评估 健康史

有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。有无合并其它系统的疾病。

有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。

询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。身体状况

颅内压增高的主要临床表现

– 头痛、呕吐、视神经乳头水肿，即“ 三主征”。

– 头痛是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。

– 呕吐呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐后头痛可有缓解。

– 视神经乳头水肿 ：因视神经受压，眼底静脉回流受阻所致，是颅内压增高的重要客观体征。眼底检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、中央凹陷消失，视网膜静脉怒张，严重者可见出血。

身体状况

进行性意识障碍和生命体征紊乱

– 颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。

– 生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），这种典型的生命体征改变称库欣（Cushing）反应。

身体状况

脑疝的表现 –小脑幕切迹疝

是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。

身体状况

脑疝的表现 –枕骨大孔疝

是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡。心理-社会状况

颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。要了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济情况。辅助检查

腰椎穿刺

–直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免出现脑疝。

影像学检查

–Ｘ片对于诊断颅骨骨折有重要价值；

–头部CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。

案例启迪

女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。

治疗要点及反应

根本的治疗方法是去除颅内压增高的病因 –手术去除占位性病变

–有脑积水者，行脑脊液分流术 –脑室穿刺外引流术

对病因不明或暂时不能去除病因者可先采取降低颅内压的方法以减轻脑水肿，降低颅内压。

– 限制液体入量

– 应用脱水剂和糖皮质激素

– 冬眠低温疗法 护理诊断及合作性问题

急性疼痛

与颅内压增高有关。

组织灌流量改变

与颅内压增高，导致脑血流下降有关。体液不足

与频繁呕吐和应用脱水剂有关。潜在并发症： 脑疝。护理目标

病人颅内压降低 脑组织灌流量改善 头痛减轻 护 理 措 施 一般护理 体位

–平卧位，床头抬高15°～ 30°，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿。吸氧

– 改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。

控制液体摄入量

– 不能进食者，一般每天输液不超过2000ml，保持尿量在600ml 以上；控制输液速度，防止输液过快而加重脑水肿；注意水、电解质、酸碱、营养平衡，防止紊乱。

一般护理 降温

–对高热病人，给予有效的降温措施，必要时采用冬眠降温疗法。止痛

– 对头痛病人，适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶。

镇静

– 病人躁动时，应寻找原因，采用适当镇静措施，切忌强制约束。

保持大小便通畅

– 病人有尿潴留和便秘时，应导尿或协助排便。

病情观察

观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。意识

意识反应了大脑皮层和脑干的功能状态；评估意识障碍的程度、持续时间和演变过程，是分析病情变化的重要指标。意识障碍的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma scale，GCS）。

评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重，最高15分，表示意识清醒，8分以下 为昏迷，最低3分。表10-1

格拉斯哥昏迷计分表 病情观察

观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。–瞳孔

对比双侧是否等大、等圆、对光反应。–生命体征

脉搏的频率、节律及强度；血压、脉压差；

呼吸的频率、幅度和类型等。病情观察 配合治疗

防止颅内压骤升的护理

– 病人要保持安静卧床休息，减少搬动，不要坐起，避免情绪激动；避免剧烈咳嗽和用力排便使胸、腹压上升导致颅内压增高。

– 保持呼吸道通畅；及时清除分泌物和呕吐物；舌根后坠者要托起下颌和放置口咽通气管；对意识不清或排痰困难者，应配合医生尽早施行气管切开术。

– 控制癫痫发作：注意观察病人有无症状出现，遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物，防止脑缺氧和脑水肿。

案例启迪

男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。

最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。

配合治疗

降低颅内压治疗的护理

– 应用高滲性和利尿性脱水剂增加水分的排出，减少脑组织中的水分，达到降低颅内压的目的。

– 常用高渗性脱水剂

例如：20% 甘露醇250ml，于15 ~ 30 分钟内静脉滴注，每天2 ~ 3 次；用药后10 ~ 20 分钟颅内压开始下降，维持4 ~ 6 小时；同时使用利尿剂如呋塞米（速尿）20 ~ 40mg，静脉注射，可重复使用。

– 注意：利尿剂可带来电解质紊乱；使用脱水剂要防止低颅压，用药期间要注意用药反应和效果，及时记录。

配合治疗

应用激素治疗的护理 –常用地塞米松5 ~ 10mg，每日1~ 2次，静脉注射。要注意防止高血糖、应激性溃疡和感染。

 脑疝的急救与护理

– 保持呼吸道通畅并吸氧。

– 快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等强脱水剂和利尿剂。

– 密切病人观察呼吸、心跳及瞳孔的变化。

– 紧急做好手术前准备，发生呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸。

配合治疗

冬眠疗法的护理

– 当病人体温过高，物理降温无效时，采用此疗法。

– 常用药物为复方氯丙嗪和冬眠合剂一号、二号等，先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过滴数来控制冬眠的深度。

– 给予冬眠药物半小时，机体进入睡眠状态后，方可进行物理降温。降温速度以每小时下降1℃ 为宜，体温降致肛温32℃ ~ 34℃ 为理想。

– 密切观察病人意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，若脉搏超过100 次/ 分，收缩压低于70mmHg 时，通知医生停用药物。冬眠的时间一般为3 ~ 5 天。

– 停止冬眠疗法时，应先停止物理降温，再停止药物滴入。

配合治疗

脑室引流的护理

– 经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外，是降低颅内压的重要措施。

– 护理要点一

注意引流管的连接和位置：病人手术返回病房后，应在严格无菌操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平面10 ~ 15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。

知识拓展

颅内压监测是应用微型压力传感器植入颅内直接接触颅内组织进行动态观察颅内压的方法。其优点是克服了传统腰穿的危险，可长时间持续监测颅内压的变化。临床上这种方法主要用于重症颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内出血以及开颅手术后的重症病人。护理要点是： –确保呼吸通畅；

–监测病人血压和颅内压，确保脑部灌注压力； –根据颅内压情况进行有效降压和稳压措施； –保持头部与颅内监测仪位置一致，防止脱落；

–保持头部穿刺处清洁，防止污染；维持水电平衡，准确记录出入量。

配合治疗

脑室引流的护理 – 护理要点二

注意引流管的连接和位置：病人手术返回病房后，应在严格无菌操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平面10 ~ 15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。

– 护理要点三

保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及折叠；若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人的呼吸脉搏上下波动，表明引流管通畅；反之即为阻塞，要查明原因以纠正之。

脑室引流管阻塞的原因

放入脑室过深过长，在脑室内折叠成角，处理方法是请医生将引流管向外拔出少许至有脑脊液流出后重新固定。

管口吸附于脑室壁,处理方法是将引流管轻轻旋转，使管口离开至脑脊液流出。

若怀疑引流管被血凝块或组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，但不可向内注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室狭窄处引起脑脊液循环受阻，如若无效应更换引流管。颅内压低于120150mmH，引流管内可能无脑脊液流出,证2O(1.181.47kPa)实的方法是将引流瓶(袋)降低，再观察有无液体流出。

配合治疗

脑室引流的护理 – 护理要点四

观察并记录脑脊液的颜色、量及形状：正常脑脊液无色透明, 手术后1~ 2 天可略呈血性，以后变淡并转为橙黄色。若脑脊液中有较多血液或血色逐渐加深，提示脑室内出血，要告知医生采取措施处理。引流时间一般不超过5 ~ 7 日，否则有发生颅内感染可能。感染后的脑脊液混浊，可有絮状物，同时病人有全身感染表现。

– 护理要点五

严格遵守无菌操作原则，每日更换引流瓶（袋），应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室内。注意保持整个装置无菌。

配合治疗

脑室引流的护理 – 护理要点六

拔管：开颅手术后脑室引流管一般放置3 ~ 4 天，待脑水肿逐渐消失，颅内压开始降低时，可考虑拔管。此前应试行抬高或夹闭引流管24 小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等症状时，要及时通知医生并降低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管。拔管后若伤口处有脑脊液流出，应告知医生处理。

心理护理

及时发现病人的行为和心理异常，帮助其消除焦虑和恐惧，改善其心理状态。帮助病人和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不安，接受疾病带来的改变。

健康指导

介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导病人学习和掌握康复的知识和技能。颅内压增高的病人要防止剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝。

颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，要帮助制定康复计划，鼓励进行多方面的训练，以最大程度地恢复其生活能力。

第五篇：重型颅脑损伤病人的护理

重型颅脑损伤是脑外科常见急诊，尤其是持续昏迷患者病情复杂多变，并发症多，护士严密的观察，细致周到的护理，能有效控制疾病的发展和并发症的发生，促进患者的康复。现将68例重型颅脑损伤持续昏迷患者的护理体会报告如下。临床资料 我科自2005年9月～2007年9月共收治重型颅脑损伤持续昏迷患者68例，GCS评分均＜8分，其中男56例，女12例，年龄12～80岁，手术治疗52例，非手术治疗16例，昏迷时间最短12天，最长105天，车祸伤62例，坠落伤6例，脑挫裂伤12例，颅内血肿48例，脑干伤8例，合并其他脏器伤15例，经治疗后死亡23例，自动出院12例，植物生存4例，恢复良好29例。

病情观察

1.生命体征观察 测呼吸时应注意呼吸的节律、深浅、有无呼吸困难、暂停等情况；对脉搏应注意是洪大有力还是细弱不规则，注意脉压差是增大还是缩小；如出现血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝；当血压下降，脉搏增快、细弱、心跳减弱，呼吸由缓慢变为潮式呼吸，提示脑干功能衰竭；如突发呼吸停止、双侧瞳孔散大，提示已发生枕骨大孔疝；如出现高热、深昏迷，表示丘脑下部受损；体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染可能；同时要连续监测血氧，定时做血气分析。

2.意识的观察 意识障碍程度是判断颅脑损伤轻重的重要指标之一，护士可通过痛觉刺激、眼球运动以及角膜反射来判断患者意识障碍程度。如深昏迷患者出现吞咽反射、躲避动作或神志转为清醒，均提示病情好转。

3.瞳孔的观察 瞳孔的变化是反映颅脑损伤及病情变化的重要指征，应15～30分钟观察一次，注意要使用聚光的光源，并认真做好记录，以便和初次测定的结果作对比，利于及时发现病情变化。如伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍加重，提示脑组织受压或脑疝的可能。

4.尿量的观察 颅脑损伤患者多使用脱水药物，可通过尿量来观察判断降颅压的效果、观察病情变化及有无出现并发症，应准确记录尿量，如应用20%甘露醇250 ml后4小时应有尿量500～600 ml左右，若平均每小时尿量＜60 ml，则说明降压效果不佳，或患者有严重脱水；2～4小时无尿排出，考虑是否有尿潴留，或合并肾功能衰竭。对尿量减少的患者要及时寻找病因，报告医生，既要防止过量输液引起或加重脑水肿，又要保证每日液体的输入量，同时对尿量异常增多者要警惕尿崩症。

5.脏器功能观察 重型颅脑损伤长期昏迷患者对心脏、肺脏、肝脏、肾脏影响很大，应使用心电监护，尽早发现心电图变化，定期监测肺功能及肾功能，做好记录，发现异常及时汇报医生处理。

6.并发症的观察 临床上最常见的并发症有肺部感染、应激性溃疡、泌尿系统感染、褥疮等，因此应加强呼吸道分泌物及呼吸情况的观察；应激性溃疡发生率为30%～50%［1］，因此入院后即应留置胃管，每次鼻饲前均先抽吸胃液，定期检测胃液和大便性质；加强对留置导尿管的消毒，定期检测小便性质；每2小时翻身叩背一次，并按摩受压部位以改善血液循环；通过积极的护理手段，有效的预防并减少并发症的发生。

护理措施

1.常规及呼吸道护理 置患者于重症监护病房，保持室内空气清新流通，定时消毒，保证适宜的温湿度，严格控制探视，减少感染机会。保持呼吸道通畅，及时彻底清除口鼻分泌物、血液及呕吐物。吸痰要彻底，动作要轻柔，头偏向一侧，2小时翻身叩背一次，可常规给予雾化吸入，低流量（2～3升/分）氧气吸入，深昏迷患者需抬起下颌或放入通气导管，以免舌根后坠，阻碍呼吸。在采取相应措施后如呼吸仍无改善，血氧饱和度＜90%［2］，痰多且黏稠，出现鼾声呼吸、呼吸道严重梗阻者，及时行气管插管或气管切开。

估计意识障碍不能短时间恢复者，常规行气管切开，呼吸微弱，潮气量不足者，及时使用呼吸机维持正常呼吸功能，并作血气分析。

2.各种引流管护理 妥善固定各引流管，引流袋应始终处于引流部位以下，以防引流液逆流，保持引流管通畅，防止扭曲受压，保持引流管周围皮肤清洁干燥和引流管密闭，并严格记录引流液量、颜色、性质，发现异常及时报告医生处理，更换引流袋应严格执行无菌操作。

3.卧位护理 将患者头部抬高15°～30°。以利颅内静脉回流和减轻脑水肿；对伴有颅底骨折、脑脊液耳鼻漏的患者，头偏向一侧以防污物逆流至颅内感染，尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，严禁手掏、堵塞鼻腔和耳道，头部垫无菌小毛巾或无菌纱垫，并随时更换。定时翻身叩背，更换体位，并按摩受压部位，防止褥疮发生。对意识障碍有好转出现烦燥不安患者，应使用宽布带约束四肢或安置床挡，防止坠床并对家属做好解释工作，同时注意查明患者烦躁是否为非颅脑损伤，如体位不适、高热、尿潴留等原因所致。

4.低温疗法的护理 重型颅脑损伤持续昏迷患者由于脑血管自身调节功能障碍、颅内压增高、高热以及呼吸功能不全、休克等多种因素造成缺氧，加重脑损害，用一般的降温药物效果不佳，应早期采用物理降温联合冬眠合剂，使其体温保持在36℃以下，以降低脑部耗氧量，缓解脑缺氧，减轻脑水肿。复温时采用自然复温法，整个复温过程持续24小时，以避免因复温过快而引起缺氧和脑水肿。

5.使用药物护理 长期昏迷患者脱水剂应用时间长，易并发水、电解质、酸碱平衡紊乱、急性肾功能衰竭，需加强护理观察，记录24小时出入量。使用脑活素、纳洛酮、胞二磷胆碱等保护营养脑神经的药物，应严格按医嘱给药，同时严密观察药物的副作用。对应用冬眠药物的患者易致神志障碍加重、呼吸道分泌物坠积，须加强呼吸道护理。注意长期静脉输注浓度高、刺激性大、易致静脉炎的药物，如20%甘露醇、20%脂肪乳、七叶皂苷钠等，注意保护静脉，几条血管轮流使用，使每条血管都有“休息”的机会，同时可采取边输液、边热敷的办法；输液中选择静脉原则是先远心端，后近心端，先细后粗，先手后足，保留粗大血管以备抢救时急用；一旦发生静脉炎，立即停止在病变肢体输液，局部热敷，抬高患肢。

6.鼻饲护理 重型颅脑损伤长期昏迷患者因昏迷时间长，不能由口进食，机体消耗量增加，无应激性溃疡3天即可鼻饲营养丰富易消化的流质，流质饮食请营养科配制，并加用肠内营养剂以保护胃肠黏膜，促进机体功能恢复，增强机体抵抗力，防止多脏器功能衰竭。鼻饲时注意床头抬高至30°，开始以一次半量为宜，温度38℃～40℃为宜，速度不宜过快，鼻饲后30分钟内不宜翻身叩背，不宜搬动患者，尽量不吸痰以免发生吸入性肺炎。每日口腔护理2次，鼻饲管每周更换一次。

7.康复护理 患者昏迷期间应坚持做肢体功能锻炼，每次30分钟，每天2～3次，以防肌肉萎缩、足下垂及深静脉血栓形成。同时对家属做好解释工作，使家属有足够的心理准备，配合治疗护理。当患者病情趋向稳定，即可进行促醒疗法，如呼唤患者姓名，让家属与其交流，给予喜爱的音乐，配合针灸、理疗等措施，尽量减少后遗症，恢复生活自理能力，让患者出院后能够尽快适应社会，适应生活，回到工作中去，避免因病成为家庭的累赘。

体会

重型颅脑损伤持续昏迷患者病情重，变化快，病死率在70%～80%［3］。因此要求护士不仅具有良好的心理素质、高度的责任感、专业知识、专业技能，还应具有丰富的实践经验、敏锐的观察力和冷静的头脑，要有预见性、针对性、准确性和整体性。治疗是一个综合的过程，不仅需要医护之间的密切配合，还需要护理配合，这样才能提高护理质量，保证治疗效果，降低颅脑损伤持续昏迷患者的病死率。