第一篇：护士执业资格考试复习题 颅脑损伤病人的护理
颅脑损伤病人的护理
一、名词解释
1.颅内高压 2.脑疝 3.脑震荡 4.脑挫裂伤 5.逆行性健忘 6.熊猫眼征 7.中间清醒期 8.头皮撕脱伤 9.硬脑膜外血肿
二、选择题 A1型选择题
1.颅脑损伤病人的卧位，抬高床头15～A.脑疝 30cm的目的是： B.头痛 A.预防误吸及窒息 C.颅内压下降 B.利于呼吸道通畅 D.颅内继发感染 C.保证心排出血量 E.呕吐 D.病人舒适 6.甘露醇治疗脑水肿，应： E.减轻脑水肿 A.缓慢静脉注射 2.颅脑外伤病人，伤后出现昏迷－清醒－B.一次剂量在半小时内滴完 昏迷，提示有： C.一次剂量在一小时内滴完 A.脑震荡 D.一次剂量在两小时内滴完 B.脑挫裂伤 E.滴速与疗效无关 C.脑内血肿 7.颅脑损伤病人进行冬眠低温疗法，错误D.硬膜下血肿 的护理是： E.硬膜外血肿 A.物理降温后用冬眠药物 3.提示颅内压增高，应警惕脑疝早期的生B.用药前测量体温，脉搏.呼吸.血压 命体征表现是： C.病人注射冬眠药物后半小时内不宜A.血压高，脉搏快，呼吸快 搬运和翻身 B.血压低，脉搏慢，呼吸慢 D.维持直肠内温度在33～34℃ C.血压高，脉搏慢，呼吸慢 E.维持体液平衡 D.血压高，脉搏慢，呼吸快 8.应立即手术治疗的颅脑损伤是： E.血压低，脉搏快，呼吸快 A.脑震荡 4.头部损伤后，出现球结膜下出血，脑脊B.颅底骨折伴脑脊液外漏 液鼻漏应考虑： C.硬脑膜外血肿 A.鼻骨骨折 D.脑干损伤 B.颅前窝骨折 E.脑挫裂伤 C.颅中窝骨折 9.颅底骨折的诊断主要依靠： D.颅后窝骨折 A.临床表现 E.脑挫裂伤 B.X光检查 5.脑脊液外漏禁忌作冲洗，堵塞和腰穿，C.外伤史 是防止： D.局部肿胀 — 91 E.局部疼痛
10.颅脑损伤病人，左侧瞳孔散大，对光反射迟钝，右侧肢体瘫痪，提示受压部位在： A.左侧 B.右侧 C.双侧 D.延髓 E.桥脑
11.脑外伤昏迷病人呼吸困难的主要处理措施是： A.吸氧 B.吸痰
C.舌后坠者用舌钳拉出安放通气道 D.肌注呼吸兴奋剂 E.气管切开
12.开放性颅底骨折主要治疗是：
A.手术治疗骨折
B.有脑脊液外漏时及时手术修补 C.应用抗生素防止感染
D.有脑脊液外漏时及时冲洗及堵塞 E.以上均不对
13.头皮损伤，以下哪项常并发休克：
A.头皮裂伤 B.头皮血肿
C.帽状腱膜下血肿 D.骨膜下血肿 E.头皮撕脱伤
14.颅底骨折并发脑脊液鼻耳漏哪项处理是对的? A.无菌盐水冲洗后棉花堵塞 B.清创缝合
C.用力擤擤，以利引流 D.腰穿减压 E.应用抗生素
15.小脑幕裂孔疝病人急救的首要措施是：
A.吸氧
B.肌注洛贝林 C.肾上腺皮质激素 D.50％葡萄糖静滴 E.甘露醇静注
16.急性颅脑损伤病人，哪种瞳孔变化最具
有手术指征? A.两侧瞳孔散大 B.对侧瞳孔散大
C.一侧瞳孔散大对光反射消失伴意识障碍
D.一侧瞳孔散大，另一瞳孔缩小，神志清醒
E.瞳孔大小多变
17.硬脑膜外血肿的出血，多源于：
A.颅骨板障静脉破裂 B.椎动脉破裂 C.脑膜中动脉破裂 D.颅内静脉窦破裂 E.脑皮层血管破裂
18.颅脑损伤观察及护理，哪项是错误的?
A.密切观察意识，瞳孔变化 B.抬高床头15～30cm
C.躁动时酌情使用少量吗啡 D.便秘严重时用甘油低压灌肠 E.保持呼吸道通畅，必要时做气管切开 19.重症颅脑外伤急诊，首先应做到：
A.检查神志瞳孔 B.测量生命体征 C.保持呼吸道通畅 D.止血、抗感染 E.及时输液、输血 20.脑震荡的处理原则是：
A.对症处理 B.脱水疗法 C.急诊手术 D.防治休克 E.暂不处理
21.硬脑膜外血肿的典型意识改变是：
A.嗜睡 — 92 B.谵妄
C.昏迷不过30分钟 D.中间清醒期 E.持续性深昏迷
22.颅脑损伤病人每日输液量一般限制于：
A.500～800ml B.800～1000ml C.1500～2000ml D.2000～2500ml E.2500～3000ml 23.脑干损伤时瞳孔变化的特征是：
A.双侧瞳孔散大，固定
B.一侧瞳孔散大，对光反应消失 C.一侧瞳孔缩小，对光反应迟钝 D.两侧瞳孔等大，对光反应存在 E.两侧瞳孔大小多变不等圆
24.颅底骨折出现脑脊液漏时，属于：
A.闭合性骨折 B.开放性骨折 C.粉碎性骨折 D.青枝性骨折 E.凹陷性骨折
25.治疗较大的帽状腱膜下血肿的方法是
A.待其自行吸收
B.用止血药，加压包扎 C.穿刺抽血，防止感染 D.切开引流，防止感染 E.穿刺抽血后加压包扎 26.急性颅内压增高常见于
A.发展较快的颅内恶性肿瘤 B.脑脓肿 C.巨大脑膜瘤
D.外伤性硬脑膜外血肿 E.化脓性脑膜炎
27.颅前窝骨折最易损伤的神经是
A.嗅神经 B.动眼神经 C.听神经 D.面神经 E.滑车神经
28.颅内压增高最客观的证据是
A.头痛 B.呕吐
C.视神经乳头水肿 D.血压升高 E.心跳缓慢
29.形成脑疝的根本原因是
A.急性颅内压增高 B.慢性颅内压增高 C.严重脑挫裂伤 D.严重颅骨骨折 E.颅内各分腔压力差 30.不符合脑震荡表现的是
A.意识障碍不超过30分钟 B.逆行性健忘 C.颅内压增高
D.脑脊液检查无异常 E.神经系统检查无异常
31.颅底骨折合并脑脊液漏者擤鼻涕，打喷
嚏等可引起 A.颅内压增高 B.颅内压降低 C.脑脊液外溢 D.脑脊液引流不畅 E.颅内感染
32.颅脑损伤病人每日补液量应控制在
A.总量500～1000ml，其中生理盐水不超过500ml
B.总量1000～1500ml，其中生理盐水不超过500ml
C.总量1500～2000ml，其中生理盐水不超过500ml
D.总量2000～2500ml，其中生理盐水不超过1000ml
E.总量2500～3000ml，其中生理盐水不超过1000ml — 93 33.关于颅骨骨折的治疗原则，以下叙述不正确的是
A.颅盖骨线行骨折和颅底骨折本身，不需特殊处理
B.颅盖凹陷骨折，出现神经症状时，需要手术治疗
C.颅盖骨骨折线通过脑膜中动脉沟时，应警惕硬膜外血肿
D.颅底骨折合并脑脊液漏时，应使用抗生素和TAT E.颅底骨折合并脑脊液漏时，应及时手术修补硬脑膜
34.急性硬脑膜外血肿的临床表现是
A.进行性意识障碍——血压升高、脉搏变慢——患侧瞳孔散大
B.瞳孔不等——意识障碍——脉搏变慢、血压升高
C.出现局灶性定位体征——瞳孔不等大——意识障碍 D.意识障碍、双侧瞳孔缩小——心率变慢、血压下降
E.意识障碍——去大脑强直——呼吸轶暂停
35.左侧小脑幕裂孔疝早期的典型表现是
A.昏迷、右侧瞳孔散大、左侧肢体瘫痪 B.昏迷、左侧瞳孔散大、左侧肢体瘫痪 C.昏迷、左侧瞳孔散大、右侧肢体瘫痪 D.昏迷、右侧瞳孔散大、右侧肢体瘫痪 E.昏迷、双侧瞳孔散大，四肢瘫痪 36.颅内压增高“三主征”为：
A.头痛、偏瘫、视野缺损 B.头痛、呕吐、视乳头水肿
C.血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢 A2型选择题
1.患者男性，20岁，建筑工人，从高处摔下，乳突部皮下血肿，右耳流出血性液体，听力明显减低，考虑： A.脑震荡
D.头痛、复视、呕吐 E.头痛、呕吐、失眠
37.下列哪项为Cushing征的临床表现？
A.血压升高、呼吸深快、脉搏细弱 B.血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深而慢
C.血压下降、脉搏减慢、呼吸减慢 D.血压下降、脉搏减慢、呼吸深慢 E.血压下降、心率不齐、呼吸浅快 38.降低颅内压控制液体入量可根据每天
尿量：
A.不少于500ml B.不少于600ml C.不少于100ml D.不少于200ml E.不少于1000ml
39.治疗急性颅高压的首选药物是
A.50%葡萄糖 B.20%甘露醇 C.25%山梨醇 D.30%尿素 E.地塞米松
40.对于脑外伤患者的处理，下列哪项不正
确？
A.保持呼吸道通畅
B.密切观察神志、瞳孔的变化
C.巨大颅内血肿应争取时间尽早手术清除
D.不管血肿在何部位都不必手术，尽可能保守治疗
E.头皮裂伤2～3天，无明显感染者，进行清创缝合加伤口引流
B.脑挫伤 C.颅前窝骨折 D.颅中窝骨折 E.颅后窝骨折 — 94 2.患者男性，30岁，因车祸头颅外伤，眼睑青肿，球结膜下出血，鼻部不断流出血性液体，应考虑： A.额骨骨折 B.面部挫伤 C.颅前窝骨折 D.颅后窝骨折 E.颅中窝骨折
3.成人患者，头部外伤，昏迷5分钟，醒后对当时受伤情况不能回忆，有轻度恶心，头痛，检查无特殊发现，应考虑： A.脑震荡 B.脑挫裂伤 C.头部挫伤 D.颅内血肿 E.颅底骨折
4.成人男性，头部被人用木棍击伤，无昏迷，呕吐，X光检查发现颅盖骨折，凹陷0.3cm，其处理应： A.速尿
B.50％葡萄糖溶注射 C.甘露醇快速注射 D.手术复位
E.可不作特殊处理
5.成人女性，头皮裂伤已3天，现伤口无明显感染迹象，最理想的处理方法是： A.换药
B.口服抗生素 C.清创缝合 D.无需特别处理 E.抗生素溶注湿敷
6.患者头皮钝物撞伤2天，检查：头皮肿胀，范围大，质软，有波动感，最可能的诊断是： A.皮下血肿
B.帽状腱膜下血肿 C.骨膜下血肿 D.头皮感染 E.脑积水
7.患者头部外伤后即出现昏迷，半个小时后清醒，随即再次出现昏迷，伤侧瞳孔进行性散大，对光反射减弱，此时，最可能的是： A.脑内血肿 B.硬脑膜外血肿 C.硬脑膜下血肿 D.脑挫裂伤 E.脑震荡 8.患儿男性，6岁，头皮外伤后出血不止，此时，首要的处理方法是： A.压迫止血 B.输液 C.止痛 D.清创 E.镇静 9.患者女性，头部外伤后现出现“熊猫眼”征，且有淡红色液体从鼻腔流出，最有可能的是： A.颅前窝骨折 B.颅中窝骨折 C.颅后窝骨折 D.眼眶损伤 E.以上都不对
10.患者头部外伤，有脑脊液鼻漏，此时以
下哪项处理有误：
A.病人取平卧位，床头抬高15～30cm B.保持鼻腔清洁
C.尽量避免擤鼻涕，打喷嚏 D.一般不作腰穿 E.予以冲洗鼻腔
11.女性，18岁，打网球时被球击中右侧头
顶部，查：神清，一般情况好，右侧顶部可见一乒乓球大小的隆起，周围质地较硬，中心部位较软，似有波动感，以下哪种可能性最大? A.皮下血肿 — 95 B.帽状腱膜下血肿 C.骨膜下血肿
D.颅盖骨凹陷性骨折 E.以上均不是
12.男性，16岁，学生，骑自行车不慎跌进水沟里，昏迷15分钟后清醒，自诉头晕，注意力无法集中，耳鸣，问病史时无法回忆受伤经过，体检未见阳性体征，此时，应考虑是： A.脑震荡 B.头皮血肿 C.骨膜下血肿 D.脑挫裂伤 E.颅内血肿
13.男性，40岁，颅脑外伤昏迷2天，现频繁呕吐，烦躁不安，有尿潴留，此时，以下处理哪项不妥： A.导尿并置尿管 B.禁食 C.观察病情
D.加床档以防坠床 E.吗啡镇静
14.女性，车祸5小时，神志不清，X线摄片提示颅骨凹陷性骨折，凹陷直径8cm，凹陷深度为1.8cm，此时，最佳处理应是：
A.严密观察病情 B.脱水 C.不用处理 D.应用皮质激素 E.尽早手术复位
15.女性，32岁，被人打伤头部15小时，查：神清，眼睑青肿，球结膜下出血，嗅觉丧失，有淡红色液体从鼻腔流出，此时，最有可能是： A.面部软组织损伤 B.颅前窝骨折 C.颅中窝骨折 D.颅后窝骨折 E.眼外伤
16.男性，44岁，头颅外伤后出现右耳流淡
红色液体，听力下降，以下处理，不对的是：
A.应用抗生素
B.可用无菌棉球填塞堵漏 C.禁作腰穿 D.禁作冲洗 E.禁止用力咳嗽
17.女性，45岁，因诊断为脑挫裂伤而正在进行冬眠疗法，降温标准维持肛温为： A.26～28℃ B.28～30℃ C.30～32℃ D.33～34℃ E.34～36℃
18.李女士，24岁。头部外伤后“昏迷”10
分钟。醒后3天来头痛，头昏、记忆力减退，时有恶心感。其他检查未见异常，诊断为“脑震荡”？目前观察的重点是： A.头痛、头昏 B.恶心、呕吐 C.记忆力减退 D.神经系统体征 E.情绪、睡眠
19.程先生，30岁。车祸中头部受撞击，头
痛剧烈，躁动不安，曾呕吐2次呈喷射性。不妥的处理是： A.抬高床头15～30cm B.给予吸氧 C.肌内注射吗啡
D.甘露醇快速静脉滴注 E.去枕，头偏向一侧
20.方先生，28岁。因外伤致颅内压血肿，昏迷，并呕吐数次。手术前预防脑疝形成的主要措施是： A.保持呼吸道通畅 — 96 B.快速静脉滴注甘露醇 C.头部冰帽降温 D.静脉注射地塞米松 E.限制液体输入量
21.朱女士，41岁。因头部外伤不省人事，约1小时后渐苏醒。伤后2小时陪护扶起病人小便1次，后又再次昏迷。检查见左侧瞳孔散大，对光反射迟钝。病情观察中，你认为这是： A.急性硬脑膜外血肿 B.急性硬脑膜下血肿 C.急性脑内血肿
D.急性帽状腱膜下血肿 E.颅骨骨膜下血肿 22.章女士，50岁。以头部外伤急送急诊室，神志不清，口鼻腔出血且分泌物较多，口唇发绀，呼吸困难。不妥当的急救处理是：
A.立即置病人于侧卧位 B.立即托起下颌
C.立即清除口腔积留物 D.立即吸除咽喉分泌物 E.立即面罩吸氧
23.一位病人被医师诊断为小脑幕切迹疝，他可能不会出现下列哪种表现 A.剧烈头痛，频繁吐呕并有烦躁
B.颈项强直，生命体征紊乱，没有瞳孔改变而出现呼吸骤停 C.有进行性意识障碍
D.由一侧瞳孔散大发展到双侧瞳孔散大
E.瞳孔散大侧的对侧肢体运动障碍 24.一位病人突然出现颅内压增高，下列哪种处理措施不妥
A.呼吸不畅可行气管切开 B.应用脱水剂
C.脑水肿明显者可用较大剂量激素治疗 D.症状明显者可行腰椎穿刺放液减压 E.限制液体人量
25.观察一位颅脑损伤病人，发现病人双侧
瞳孔大小多变，不等圆，对光反应差，这提示
A.颅内高压 B.临危状态 C.脑疝 D.脑受压 E.脑干损伤
26.女性39岁，因头部受伤入院。体检发
现：BP18/12k/Pa，鼻腔有脑脊液流出，以下护理措施不正确的是： A.床头抬高15～30cm卧位 B.清洁鼻前庭联 C.无菌棉球填塞鼻腔 D.避免经鼻腔吸痰 E.避免经鼻置胃管
27.男性56岁，因头部受伤20小时入院。
查体：病人神志不清，对刺痛有睁眼和肢体伸直反应，但语无伦次。按GSC计分，该病人为 A.3分 B.4分 C.5分 D.6分 E.7分
28.女性23岁，头部外伤20小时来诊。查
体：昏迷，血压升高，呼吸缓慢，脉搏缓慢有力，一侧瞳孔由缩小转为散大。护士立即作出如下判断，您认为哪一项不正确
A.病人已有颅内压增高 B.病人发生了枕骨大孔疝 C.病人需要立即注射甘露醇 D.必须立即向医生汇报病情 E.必须立即给病人配血、剃头
29.女性22岁，头部受伤3小时入院，查— 97 体时发现：病人对呼唤有睁眼反应，能躲避刺痛，但回答问题错误。眼眶青紫，球结膜下瘀血斑，鼻腔有血性脑脊液流出。您认为病人
A.无昏迷，颅前窝骨折 B.浅昏迷，颅中窝骨折 C.深昏迷，颅后窝骨折 D.无昏迷，颅盖骨骨折 E.浅昏迷，面部挫伤
30.男性67岁。因严重脑挫裂伤入院。病A3型选择题
1.患者男性，30岁，颅脑外伤后即昏迷，5分钟后清醒随即再次进入昏迷状态，检查：右侧瞳孔散大，对光反射迟钝，对侧肢体瘫痪，生命体征改变明显。①本病例最可能诊断是： A.脑挫裂作 B.颅底骨折 C.硬脑膜外血肿 D.硬脑膜下血肿 E.脑内血肿 ②病灶定位应在： A.左侧 B.右侧 C.前方 D.后方 E.下方
③此时最适合的治疗是： A.输血 B.药物止血 C.补液 D.抗生素 E.手术
2.一民工高处跌落，臀部着地，检查发现病人神志清醒，咽粘膜下和乳突皮下瘀血，有淡红色液体从右耳流出。①此时，应考虑： A.颅前窝骨折 — 98
人处于昏迷状态，GCS计分3分，留置导尿管，已行气管切开，施行鼻饲已6天，未解大便。以下除哪一项外，都可能是该病人的护理诊断。
A.有泌尿系和肺部感染的危险 B.有皮肤完整性受损的危险 C.自理缺陷 D.便秘
E.营养失调；高于机体需要量
B.颅中窝骨折 C.颅后窝骨折 D.脑震荡 E.颅内血肿
②此时处理欠妥的是： A.应用抗生素
B.床头抬高15～30cm C.保守治疗为主 D.忌作腰穿
E.鼓励病人深呼吸和咳嗽
3.王先生，34岁。从高处坠地后致伤，以“颅前窝骨折”收住院。查体见神志尚清楚，头部有血肿，鼻孔持续性流出淡红色液体，嗅觉和视力减退。X线检查无特殊发现。
①颅前窝骨折的主要依据是： A.高处坠落史 B.头部血肿 C.脑脊液鼻漏 D.X线检查 E.嗅觉障碍
②护理诊断“有感染（颅内）的危险”，其主要相关因素是： A.身体抵抗力降低 B.脑脊液鼻漏 C.呼吸不通畅 D.营养失调 E.治疗不及时
③不妥当的护理措施是： A.去枕平卧位 B.勿冲洗鼻腔 C.勿腰椎穿刺 D.勿擤鼻涕
E.预防性用抗生素
4.某男性，18岁，从墙上掉下，后枕部着地后，有意识障碍约15分钟并有呕吐，清醒后有逆行性遗忘。①此病人可能的诊断是 A.脑挫伤 B.脑震荡 C.脑干损伤 D.颅内血肿 E.脑水肿
②下列处理中哪一项最不适合 A.卧床休息 B.继续观察病情 C.应用镇静药物
D.应用吗啡类药物止痛
E.有颅压增高表现时应用脱水药物 5.男性24岁，因头外伤10个小时来诊。亲属叙述病人伤后即不省人事，持续约2小时。以后神志苏醒，并扶其入厕一次。2小时前，病人再次不省人事，烦躁不安，频繁地喷射性呕吐。查体：病人处于昏迷状态，右侧瞳孔散大，对光反射消失，左侧下肢病理反射阳性。受B1型选择题 1.A.脑震荡 B.脑挫裂伤 C.颅底骨折 D.硬脑膜外血肿 E.硬脑膜下血肿
[1]出现逆行性健忘的是： [2]出现中间清醒期的是： 2.A.早期清创缝合 — 99
伤当时曾行CT检查，提示颅盖骨折，骨折线通过脑膜中动脉沟，但未发现血肿。
①该病人的入院诊断是颅内血肿，根据以上病史，您考虑是 A.急性硬脑膜外血肿 B.慢性硬脑膜外血肿 C.急性硬脑膜下血肿 D.慢性硬脑膜下血肿 E.血性脑内血肿
②根据病史和检查结果，您认为病人已经发生
A.脑水肿 B.枕骨大孔疝 C.小脑幕切迹疝 D.动眼神经原发损伤 E.脑干损伤
③对该病人，您采取的首要的护理措施是 A.给氧
B.床头抬高20～30cm卧位 C.安慰亲属
D.快速静脉滴注甘露醇 E.吸痰
④对该病人，您认为最根本的治疗方法是 A.静脉注射速尿 B.立即手术治疗
C.静脉滴注糖皮质激素 D.静脉滴注甘露醇 E.静脉滴注止血药B.开颅清除血肿、止血 C.扩容
D.使用抗生素控制感染 E.冬眠疗法
[1]硬脑膜外血肿，一旦确诊，应： [2]颅底骨折时应：
3.A.两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在 B.两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，光反射迟钝
C.两侧瞳孔大小多变，不等圆对光反射差
D.两侧瞳孔散大固定，对光反射消失 E.一侧瞳孔持续性缩小 [1]脑干损伤的是： [2]脑受压的是： 4.A.颅盖骨折 B.颅底骨折 C.脑震荡 D.脑挫裂伤 E.头皮撕脱伤
[1]伤后意识障碍不超过30分钟的是： [2]伤后昏迷轻者数小时，重者数日、数月的是： 5.A.临床表现 B.X线摄片 C.CT D.B超 E.脑电图
[1]颅底骨折，诊断主要靠： [2]颅盖骨折，诊断主要靠： 6.A.头皮撕脱伤 B.皮下血肿
C.颅骨骨膜下血肿 D.脑脊液耳漏 E.脑脊液鼻漏
[1]易发生休克的是： [2]颅中窝骨折的是： X1型选择题
1.颅内压增高病人治疗和护理时禁忌 A.用力大便 B.剧烈咳嗽 C.腰椎穿刺 D.腹部按摩 E.高压灌肠
2.原发性脑损伤是指 A.脑震荡
7.A.瞳孔的改变 B.生命体征的改变 C.病理反射阳性 D.逆行性健忘 E.有中间清醒期 [1]脑震荡的特征是：
[2]硬脑膜外血肿的特征是：
8.A.脑脊液自鼻腔流出，并有嗅觉障碍 B.脑脊液耳道流出，并有周围性面瘫 C.脑脊液漏至乳突后皮下 D.意识障碍 E.头皮血肿
[1]提示有颅中窝骨折的是： [2]提示有颅前窝骨折的是：
9.A.血肿范围大，质软，波动感明显 B.血肿范围小，周围硬，中心部软，有波动感
C.血肿局限某块颅骨范围内，质稍硬 D.熊猫眼征 E.有中间清醒期
[1]提示有头皮皮下血肿的是： [2]提示有帽状腱膜下血肿的是： 10.A.颅盖骨线形骨折
B.颅底骨折 C.皮下血肿 D.脑震荡
E.闭合性脑挫裂伤 [1]需注射TAT的是：
[2]昏迷时间超过半小时，甚至更长的是：B.脑挫裂伤 C.脑水肿 D.颅内血肿 E.脑疝
3.脑挫裂伤的临床表现是 A.意识障碍 B.局灶体征 C.生命体征改变 — 100 D.头痛、呕吐和躁动 A.意识障碍 E.脑脊液检查可有红细胞 B.同侧瞳孔散大 4.对颅内压增高病人的护理，以下不正确C.对光反射消失 的是 D.对侧偏瘫 A.刺激剧咳 E.呼吸困难 B.定时吸痰 9.降低颅内压的护理应包括 C.及时通便 A.平卧位 D.强行约束 B.补足液体入量，防止血容量不足 E.控制癫痫 C.给氧 5.颅脑损伤病人出现躁动，可能的原因是 D.控制高热 A.颅内压增高 E.使用降低颅内压的药物 B.呼吸道梗阻 10.下列哪些因素造成颅内压骤然升高？ C.瘫痪肢体受压 A.呼吸道梗阻 D.昏迷清醒之前 B.剧烈咳嗽 E.尿潴留 C.癫痫发作 6.颅脑损伤病人应观察 D.意识障碍 A.意识状态 E.血压下降 B.瞳孔变化 11.急救重症颅脑外伤病人应： C.生命体征 A.测BP、P、R D.神经系统体征 B.详细进行神经检查 E.头痛和呕吐 C.保持呼吸道通畅 7.颅脑损伤病人取床头抬高卧位的主要D.输血、输液防止休克 作用是 E.脱水治疗 A.预防头痛 12.脑疝的急救护理包括： B.有利于静脉回流 A.快速静脉注入或输入脱水剂 C.防止呕吐物误吸 B.保持呼吸道通畅 D.减轻脑水肿 C.充分给氧 E.有利于脑脊液漏的愈合 D.密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化 8.小脑幕裂孔疝早期表现为 E.紧急作术前准备
三、简答题
1.颅脑损伤昏迷患者为何需加强呼吸道护理? 2.怎样护理有脑脊液外漏的病人? 3.护理评估颅脑损伤病人应着重注意哪些内容? 4.颅脑损伤病人一般护理有哪些内容? 5.什么是格拉斯哥昏迷记分？ — 101
第二篇：第十章 颅脑损伤病人的护理
第十章
颅脑损伤病人的护理
学习目标
第一节
颅内压增高病人的护理
第二节
颅脑损伤病人的护理
本章的重点是：
颅内压增高及颅脑损伤病人的护理评估和护理措施，学习的难点：
在于如何理解颅内高压和不同脑损伤临床表现的发生机制，从而开展有效的护理措施。
学习过程中应注意对颅内高压“三主征” 的掌握，比较和区别不同颅脑损伤身体状况的共性与特点，发现护理规律，培养自己判断思维能力，从而完成好护理任务。
颅内压调节机制
成人颅腔是由颅骨构成的半封闭的体腔，其容积固定不变。颅内压是指颅内容物对颅腔内壁所产生的侧压力。颅腔内容物包括脑组织、血液和脑脊液，三者的体积与颅腔容积相适应并使颅内保持一定的压力，通常以人体侧卧位腰椎穿刺时测得的脑脊液的压力来表示。成人正常颅内压为70200 mm H2O（0.72.0 kPa），儿童正常颅内压为：50100 mm H）。2O（0.490.98 kPa颅内压调节机制
颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，均会导致另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。这种调解作用主要依靠脑脊液的增减来进行，其调解能力为10%左右。当颅内容物增加或颅腔容积缩减超出了代偿范围时，即产生颅内压上升，当持续超过200mmH2O（1.96 kPa）时，即为颅内压增高。这是一种威胁生命的状况，由颅内压增高导致的脑疝可致病人死亡。
病因与发病机制 病
因
•颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。
•脑积水：交通性和非交通性脑积水，造成脑脊液增多。
•脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及中毒引起脑水肿，导致颅内压持续增高。
•大片的凹陷性骨折，使颅腔变小。
•脑循环血容量异常：在脑血管扩张的情况下，血容量增多使颅内压升高。•先天性畸形：如狭颅征，使颅腔容积变小。发病机制
颅内压增高时，脑血流量减少，脑组织处于严重缺血缺氧的状态。严重的脑缺氧会造成脑水肿，进一步加重颅内压增高，形成恶性循环。当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间压力不均衡，会使一部分脑组织通过生理性间隙从高压区向低压区移位，引起一系列临床综合征，甚至形成脑疝。疝出的脑组织压迫脑内重要结构和生命中枢，常常危及生命。图10
1颅内压增高的病理生理变化 护理评估 健康史
有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。有无合并其它系统的疾病。
有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。
询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。身体状况
颅内压增高的主要临床表现
– 头痛、呕吐、视神经乳头水肿，即“ 三主征”。
– 头痛是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。
– 呕吐呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐后头痛可有缓解。
– 视神经乳头水肿 ：因视神经受压，眼底静脉回流受阻所致，是颅内压增高的重要客观体征。眼底检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、中央凹陷消失，视网膜静脉怒张，严重者可见出血。
身体状况
进行性意识障碍和生命体征紊乱
– 颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。
– 生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），这种典型的生命体征改变称库欣（Cushing）反应。
身体状况
脑疝的表现 –小脑幕切迹疝
是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。
身体状况
脑疝的表现 –枕骨大孔疝
是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡。心理-社会状况
颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。要了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济情况。辅助检查
腰椎穿刺
–直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免出现脑疝。
影像学检查
–Ｘ片对于诊断颅骨骨折有重要价值；
–头部CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。
案例启迪
女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。
治疗要点及反应
根本的治疗方法是去除颅内压增高的病因 –手术去除占位性病变
–有脑积水者，行脑脊液分流术 –脑室穿刺外引流术
对病因不明或暂时不能去除病因者可先采取降低颅内压的方法以减轻脑水肿，降低颅内压。
– 限制液体入量
– 应用脱水剂和糖皮质激素
– 冬眠低温疗法 护理诊断及合作性问题
急性疼痛
与颅内压增高有关。
组织灌流量改变
与颅内压增高，导致脑血流下降有关。体液不足
与频繁呕吐和应用脱水剂有关。潜在并发症： 脑疝。护理目标
病人颅内压降低 脑组织灌流量改善 头痛减轻 护 理 措 施 一般护理 体位
–平卧位，床头抬高15°～ 30°，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿。吸氧
– 改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。
控制液体摄入量
– 不能进食者，一般每天输液不超过2000ml，保持尿量在600ml 以上；控制输液速度，防止输液过快而加重脑水肿；注意水、电解质、酸碱、营养平衡，防止紊乱。
一般护理 降温
–对高热病人，给予有效的降温措施，必要时采用冬眠降温疗法。止痛
– 对头痛病人，适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶。
镇静
– 病人躁动时，应寻找原因，采用适当镇静措施，切忌强制约束。
保持大小便通畅
– 病人有尿潴留和便秘时，应导尿或协助排便。
病情观察
观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。意识
意识反应了大脑皮层和脑干的功能状态；评估意识障碍的程度、持续时间和演变过程，是分析病情变化的重要指标。意识障碍的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma scale，GCS）。
评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重，最高15分，表示意识清醒，8分以下 为昏迷，最低3分。表10-1
格拉斯哥昏迷计分表 病情观察
观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。–瞳孔
对比双侧是否等大、等圆、对光反应。–生命体征
脉搏的频率、节律及强度；血压、脉压差；
呼吸的频率、幅度和类型等。病情观察 配合治疗
防止颅内压骤升的护理
– 病人要保持安静卧床休息，减少搬动，不要坐起，避免情绪激动；避免剧烈咳嗽和用力排便使胸、腹压上升导致颅内压增高。
– 保持呼吸道通畅；及时清除分泌物和呕吐物；舌根后坠者要托起下颌和放置口咽通气管；对意识不清或排痰困难者，应配合医生尽早施行气管切开术。
– 控制癫痫发作：注意观察病人有无症状出现，遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物，防止脑缺氧和脑水肿。
案例启迪
男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。
最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。
配合治疗
降低颅内压治疗的护理
– 应用高滲性和利尿性脱水剂增加水分的排出，减少脑组织中的水分，达到降低颅内压的目的。
– 常用高渗性脱水剂
例如：20% 甘露醇250ml，于15 ~ 30 分钟内静脉滴注，每天2 ~ 3 次；用药后10 ~ 20 分钟颅内压开始下降，维持4 ~ 6 小时；同时使用利尿剂如呋塞米（速尿）20 ~ 40mg，静脉注射，可重复使用。
– 注意：利尿剂可带来电解质紊乱；使用脱水剂要防止低颅压，用药期间要注意用药反应和效果，及时记录。
配合治疗
应用激素治疗的护理 –常用地塞米松5 ~ 10mg，每日1~ 2次，静脉注射。要注意防止高血糖、应激性溃疡和感染。
脑疝的急救与护理
– 保持呼吸道通畅并吸氧。
– 快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等强脱水剂和利尿剂。
– 密切病人观察呼吸、心跳及瞳孔的变化。
– 紧急做好手术前准备，发生呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸。
配合治疗
冬眠疗法的护理
– 当病人体温过高，物理降温无效时，采用此疗法。
– 常用药物为复方氯丙嗪和冬眠合剂一号、二号等，先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过滴数来控制冬眠的深度。
– 给予冬眠药物半小时，机体进入睡眠状态后，方可进行物理降温。降温速度以每小时下降1℃ 为宜，体温降致肛温32℃ ~ 34℃ 为理想。
– 密切观察病人意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，若脉搏超过100 次/ 分，收缩压低于70mmHg 时，通知医生停用药物。冬眠的时间一般为3 ~ 5 天。
– 停止冬眠疗法时，应先停止物理降温，再停止药物滴入。
配合治疗
脑室引流的护理
– 经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外，是降低颅内压的重要措施。
– 护理要点一
注意引流管的连接和位置：病人手术返回病房后，应在严格无菌操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平面10 ~ 15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。
知识拓展
颅内压监测是应用微型压力传感器植入颅内直接接触颅内组织进行动态观察颅内压的方法。其优点是克服了传统腰穿的危险，可长时间持续监测颅内压的变化。临床上这种方法主要用于重症颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内出血以及开颅手术后的重症病人。护理要点是： –确保呼吸通畅；
–监测病人血压和颅内压，确保脑部灌注压力； –根据颅内压情况进行有效降压和稳压措施； –保持头部与颅内监测仪位置一致，防止脱落；
–保持头部穿刺处清洁，防止污染；维持水电平衡，准确记录出入量。
配合治疗
脑室引流的护理 – 护理要点二
注意引流管的连接和位置：病人手术返回病房后，应在严格无菌操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平面10 ~ 15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。
– 护理要点三
保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及折叠；若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人的呼吸脉搏上下波动，表明引流管通畅；反之即为阻塞，要查明原因以纠正之。
脑室引流管阻塞的原因
放入脑室过深过长，在脑室内折叠成角，处理方法是请医生将引流管向外拔出少许至有脑脊液流出后重新固定。
管口吸附于脑室壁,处理方法是将引流管轻轻旋转，使管口离开至脑脊液流出。
若怀疑引流管被血凝块或组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，但不可向内注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室狭窄处引起脑脊液循环受阻，如若无效应更换引流管。颅内压低于120150mmH，引流管内可能无脑脊液流出,证2O(1.181.47kPa)实的方法是将引流瓶(袋)降低，再观察有无液体流出。
配合治疗
脑室引流的护理 – 护理要点四
观察并记录脑脊液的颜色、量及形状：正常脑脊液无色透明, 手术后1~ 2 天可略呈血性，以后变淡并转为橙黄色。若脑脊液中有较多血液或血色逐渐加深，提示脑室内出血，要告知医生采取措施处理。引流时间一般不超过5 ~ 7 日，否则有发生颅内感染可能。感染后的脑脊液混浊，可有絮状物，同时病人有全身感染表现。
– 护理要点五
严格遵守无菌操作原则，每日更换引流瓶（袋），应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室内。注意保持整个装置无菌。
配合治疗
脑室引流的护理 – 护理要点六
拔管：开颅手术后脑室引流管一般放置3 ~ 4 天，待脑水肿逐渐消失，颅内压开始降低时，可考虑拔管。此前应试行抬高或夹闭引流管24 小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等症状时，要及时通知医生并降低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管。拔管后若伤口处有脑脊液流出，应告知医生处理。
心理护理
及时发现病人的行为和心理异常，帮助其消除焦虑和恐惧，改善其心理状态。帮助病人和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不安，接受疾病带来的改变。
健康指导
介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导病人学习和掌握康复的知识和技能。颅内压增高的病人要防止剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝。
颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，要帮助制定康复计划，鼓励进行多方面的训练，以最大程度地恢复其生活能力。
第三篇：重型颅脑损伤病人的护理
重型颅脑损伤是脑外科常见急诊，尤其是持续昏迷患者病情复杂多变，并发症多，护士严密的观察，细致周到的护理，能有效控制疾病的发展和并发症的发生，促进患者的康复。现将68例重型颅脑损伤持续昏迷患者的护理体会报告如下。临床资料 我科自2005年9月～2007年9月共收治重型颅脑损伤持续昏迷患者68例，GCS评分均＜8分，其中男56例，女12例，年龄12～80岁，手术治疗52例，非手术治疗16例，昏迷时间最短12天，最长105天，车祸伤62例，坠落伤6例，脑挫裂伤12例，颅内血肿48例，脑干伤8例，合并其他脏器伤15例，经治疗后死亡23例，自动出院12例，植物生存4例，恢复良好29例。
病情观察
1.生命体征观察 测呼吸时应注意呼吸的节律、深浅、有无呼吸困难、暂停等情况；对脉搏应注意是洪大有力还是细弱不规则，注意脉压差是增大还是缩小；如出现血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝；当血压下降，脉搏增快、细弱、心跳减弱，呼吸由缓慢变为潮式呼吸，提示脑干功能衰竭；如突发呼吸停止、双侧瞳孔散大，提示已发生枕骨大孔疝；如出现高热、深昏迷，表示丘脑下部受损；体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染可能；同时要连续监测血氧，定时做血气分析。
2.意识的观察 意识障碍程度是判断颅脑损伤轻重的重要指标之一，护士可通过痛觉刺激、眼球运动以及角膜反射来判断患者意识障碍程度。如深昏迷患者出现吞咽反射、躲避动作或神志转为清醒，均提示病情好转。
3.瞳孔的观察 瞳孔的变化是反映颅脑损伤及病情变化的重要指征，应15～30分钟观察一次，注意要使用聚光的光源，并认真做好记录，以便和初次测定的结果作对比，利于及时发现病情变化。如伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍加重，提示脑组织受压或脑疝的可能。
4.尿量的观察 颅脑损伤患者多使用脱水药物，可通过尿量来观察判断降颅压的效果、观察病情变化及有无出现并发症，应准确记录尿量，如应用20%甘露醇250 ml后4小时应有尿量500～600 ml左右，若平均每小时尿量＜60 ml，则说明降压效果不佳，或患者有严重脱水；2～4小时无尿排出，考虑是否有尿潴留，或合并肾功能衰竭。对尿量减少的患者要及时寻找病因，报告医生，既要防止过量输液引起或加重脑水肿，又要保证每日液体的输入量，同时对尿量异常增多者要警惕尿崩症。
5.脏器功能观察 重型颅脑损伤长期昏迷患者对心脏、肺脏、肝脏、肾脏影响很大，应使用心电监护，尽早发现心电图变化，定期监测肺功能及肾功能，做好记录，发现异常及时汇报医生处理。
6.并发症的观察 临床上最常见的并发症有肺部感染、应激性溃疡、泌尿系统感染、褥疮等，因此应加强呼吸道分泌物及呼吸情况的观察；应激性溃疡发生率为30%～50%［1］，因此入院后即应留置胃管，每次鼻饲前均先抽吸胃液，定期检测胃液和大便性质；加强对留置导尿管的消毒，定期检测小便性质；每2小时翻身叩背一次，并按摩受压部位以改善血液循环；通过积极的护理手段，有效的预防并减少并发症的发生。
护理措施
1.常规及呼吸道护理 置患者于重症监护病房，保持室内空气清新流通，定时消毒，保证适宜的温湿度，严格控制探视，减少感染机会。保持呼吸道通畅，及时彻底清除口鼻分泌物、血液及呕吐物。吸痰要彻底，动作要轻柔，头偏向一侧，2小时翻身叩背一次，可常规给予雾化吸入，低流量（2～3升/分）氧气吸入，深昏迷患者需抬起下颌或放入通气导管，以免舌根后坠，阻碍呼吸。在采取相应措施后如呼吸仍无改善，血氧饱和度＜90%［2］，痰多且黏稠，出现鼾声呼吸、呼吸道严重梗阻者，及时行气管插管或气管切开。
估计意识障碍不能短时间恢复者，常规行气管切开，呼吸微弱，潮气量不足者，及时使用呼吸机维持正常呼吸功能，并作血气分析。
2.各种引流管护理 妥善固定各引流管，引流袋应始终处于引流部位以下，以防引流液逆流，保持引流管通畅，防止扭曲受压，保持引流管周围皮肤清洁干燥和引流管密闭，并严格记录引流液量、颜色、性质，发现异常及时报告医生处理，更换引流袋应严格执行无菌操作。
3.卧位护理 将患者头部抬高15°～30°。以利颅内静脉回流和减轻脑水肿；对伴有颅底骨折、脑脊液耳鼻漏的患者，头偏向一侧以防污物逆流至颅内感染，尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，严禁手掏、堵塞鼻腔和耳道，头部垫无菌小毛巾或无菌纱垫，并随时更换。定时翻身叩背，更换体位，并按摩受压部位，防止褥疮发生。对意识障碍有好转出现烦燥不安患者，应使用宽布带约束四肢或安置床挡，防止坠床并对家属做好解释工作，同时注意查明患者烦躁是否为非颅脑损伤，如体位不适、高热、尿潴留等原因所致。
4.低温疗法的护理 重型颅脑损伤持续昏迷患者由于脑血管自身调节功能障碍、颅内压增高、高热以及呼吸功能不全、休克等多种因素造成缺氧，加重脑损害，用一般的降温药物效果不佳，应早期采用物理降温联合冬眠合剂，使其体温保持在36℃以下，以降低脑部耗氧量，缓解脑缺氧，减轻脑水肿。复温时采用自然复温法，整个复温过程持续24小时，以避免因复温过快而引起缺氧和脑水肿。
5.使用药物护理 长期昏迷患者脱水剂应用时间长，易并发水、电解质、酸碱平衡紊乱、急性肾功能衰竭，需加强护理观察，记录24小时出入量。使用脑活素、纳洛酮、胞二磷胆碱等保护营养脑神经的药物，应严格按医嘱给药，同时严密观察药物的副作用。对应用冬眠药物的患者易致神志障碍加重、呼吸道分泌物坠积，须加强呼吸道护理。注意长期静脉输注浓度高、刺激性大、易致静脉炎的药物，如20%甘露醇、20%脂肪乳、七叶皂苷钠等，注意保护静脉，几条血管轮流使用，使每条血管都有“休息”的机会，同时可采取边输液、边热敷的办法；输液中选择静脉原则是先远心端，后近心端，先细后粗，先手后足，保留粗大血管以备抢救时急用；一旦发生静脉炎，立即停止在病变肢体输液，局部热敷，抬高患肢。
6.鼻饲护理 重型颅脑损伤长期昏迷患者因昏迷时间长，不能由口进食，机体消耗量增加，无应激性溃疡3天即可鼻饲营养丰富易消化的流质，流质饮食请营养科配制，并加用肠内营养剂以保护胃肠黏膜，促进机体功能恢复，增强机体抵抗力，防止多脏器功能衰竭。鼻饲时注意床头抬高至30°，开始以一次半量为宜，温度38℃～40℃为宜，速度不宜过快，鼻饲后30分钟内不宜翻身叩背，不宜搬动患者，尽量不吸痰以免发生吸入性肺炎。每日口腔护理2次，鼻饲管每周更换一次。
7.康复护理 患者昏迷期间应坚持做肢体功能锻炼，每次30分钟，每天2～3次，以防肌肉萎缩、足下垂及深静脉血栓形成。同时对家属做好解释工作，使家属有足够的心理准备，配合治疗护理。当患者病情趋向稳定，即可进行促醒疗法，如呼唤患者姓名，让家属与其交流，给予喜爱的音乐，配合针灸、理疗等措施，尽量减少后遗症，恢复生活自理能力，让患者出院后能够尽快适应社会，适应生活，回到工作中去，避免因病成为家庭的累赘。
体会
重型颅脑损伤持续昏迷患者病情重，变化快，病死率在70%～80%［3］。因此要求护士不仅具有良好的心理素质、高度的责任感、专业知识、专业技能，还应具有丰富的实践经验、敏锐的观察力和冷静的头脑，要有预见性、针对性、准确性和整体性。治疗是一个综合的过程，不仅需要医护之间的密切配合，还需要护理配合，这样才能提高护理质量，保证治疗效果，降低颅脑损伤持续昏迷患者的病死率。
第四篇：颅脑损伤护理查房
颅脑损伤护理查房
时间：2017年02月09日
地点：神外医生办公室 主持人：刘成银
汇报人：冉秀云 患者姓名：贾美
性别： 女
年龄：26岁 床号：23床
住院号：1082874 诊断:
一、急性闭合性颅脑损伤（中型）：脑挫裂伤
二、颜面部皮肤软组织挫伤；
主诉：患者因“被人打伤致头痛、头晕伴恶心2+天”于2016 年12月11日12时05分时分急诊入院”
现病史:起病急，患者2+天被人打伤，伤及头部，具体受伤机制不详，否认昏迷史，当即感头痛、头晕伴恶心，无其他不适，当时急诊送入我院，急诊头颅CT提示脑实质未见明显异常，当时给予急诊留观，具体治疗及诊断不详，3+天自觉病情无明显好转，昨日出现呕吐，呕吐物为胃内容物，今日复查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，经我科会诊后建议收入我科住院治疗，急诊遂以“脑挫裂伤”收入我科。
既往史：既往史无特殊。
体格检查：T 37℃ P 89次/分 R 16次/分 Bp 120/80mmHg，急诊平车入院，发育正常，营养中等，下腹部压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，脊柱四肢无畸形，活动无障碍。专科情况：神志清楚，查体合作，问答切题，GCS评分15分：睁眼4分、语言5分、运动6分，颜面部散在皮肤软组织挫伤，创面已结痂，双眼无青紫肿胀，乳突无瘀斑，双侧瞳孔正圆等大，左：右=3:3mm,对光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力不高.专科情况：患者神志清楚，查体合作，问答切题，GCS评分15分：睁眼4分、语言5分、运动6分，双侧瞳孔正圆等大，左：右=3:3mm,对光反射灵敏.辅助检查：头颅CT（2016年12月08日）示：未见明显异常，胸部正侧位片及腹部CT提示未见明显异常；复查头颅CT（2016年12月10日）提示：考虑蛛网膜下腔出血
阶段评价：12月13日查房患者诉有头痛.腹痛；神志同前，给予复查头颅CT及邀请胃肠外科会诊后行腹部CT无特殊，复查头颅CT回示：1.头颅CT平扫颅内未见明显异常。2.双侧筛窦炎。患者予2017年1月5日自请出院.主要的护理问题及护理措施： 一 头痛
与颅内压增高有关
1、卧床休息，头部制动并抬高床头15-30度，以利于脑静脉回流。
2、遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，缓解头痛。
3、注意观察生命体征及意识,瞳孔的变化.二、营养失调 与患者呕吐有关 早期给予静脉补液，待肠蠕动恢复后有效补充能量和蛋白质以减轻机体的耗损.三、恐惧/焦虑
与担心疾病预后有关 1.帮助病人查找引起焦虑的原因，进行心理疏导，使其树立战胜疾病的信心
2.向病人讲明疾病及护理方面的知识，临床表现，治疗措施，消除病人的顾虑，保持良好的情绪
3.进一步与病人在心理上沟通，取得病人信任
4.保持病房安静，整洁，避免不良刺激，减少病人的精神干扰。
四、潜在并发症
外伤性癫痫
予口服丙戊酸钠缓释片预防癫痫，告知患者不能单独外出登高及游泳等，以防意外.出院指导：
• 饮食以清淡为主（多以菜粥，面条汤等易消化吸收的食物为佳），多吃蔬菜和水果，忌（烟、酒.煎炸.生冷，油腻，辛辣刺激性食物）。保持情绪稳定和心态平衡，应鼓励其尽早自理生活，对于恢复过程中出现的头痛，耳鸣，记忆力减退给予适当宽慰；避免不良情绪和惊吓刺激，建立健康生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；遵医嘱予口服预防癫痫及血管痉挛药物；不可随意自行减量或擅自停用，在医生指导下正确用药；3-6个月后复查头颅CT,如有不适随时就诊。
第五篇：低温治疗重型颅脑损伤病人的护理
低温治疗重型颅脑损伤病人的护理
文章来源：中国护士网 发表时间：2005-03-10 11:39:00 关键字： 颅脑损伤 低温 护理
摘要 为了降低重型颅脑损伤病人的致残率和病死率，于1997年11月至1999年4月，采用低温疗法(34～36℃)治疗30例。低温治疗期间密切观察意识、瞳孔、生命体征、颅内压的变化及上消化道出血征象，发现异常及时处置；加强基础护理和气管切开护理，严格无菌操作，预防褥疮及感染。结果，痊愈11例，轻残6例，中、重残4例，死亡9例，较1997年11月以前同类病人的病死率下降了16%。低温治疗可使病人保持自主呼吸，生命体征变化幅度减小，病死率降低。
Key words craniocerebral injury low temperature nursing care
据报道，亚低温(28～35℃)能显著减轻脑水肿，促进神经功能恢复，有效控制颅内压，促进脑损伤病情的恢复［1］。但进行亚低温治疗常须以呼吸机辅助呼吸，条件要求高，观察难度大。为解决这一问题，我院1997年11月至1999年4月采用一般低温(34～36℃)治疗30例重型颅脑损伤病人，同样取得了满意疗效。护理报告如下。1 临床资料
30例中男19例，女11例，年龄17～50岁。交通事故伤26例，高空坠落伤2例，机器压伤2例。入院时体温36.8～39.4℃；深昏迷14例，中昏迷7例，浅昏迷9例；双侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔缩小5例，一侧瞳孔散大16例。GCS评分3～5分14例，6～8分16例。头颅CT检查：硬膜下血肿11例，硬膜外血肿10例，多发血肿6例，后颅窝血肿3例。入院后行手术治疗25例，保守治疗5例。
降温方法
5例保守治疗病人在入院后6 h内施行降温；25例术毕即予降温。30例均用RC-2000 Ⅱ型降温毯(简称冰毯机)，同时给予冬眠治疗，根据降温效果决定是否加用冰袋。本组25例肛温＜38.5℃者应用冰毯机，同时1次/8h肌注复方冬眠灵50 mg，24 h后15例肛温降至36℃以下；10例肛温36～37.3℃，经加用冰袋冰敷2 d后肛温控制在35.2～36℃。5例中枢性高热病人应用冰毯机，同时静脉滴注5%葡萄糖注射液150 ml加冬眠Ⅰ号半量，1次/12 h，并加用冰袋冰敷，48 h肛温仍在37℃以上，经胃内注入冰盐水60 ml，1次/4 h，2 d后肛温控制在36～36.8 ℃。
病人颅内压正常达24 h，生命体征平稳(P 60～120次/min，R 14～24次/min，BP 12～17/6～13 kPa)3 d后，停止低温治疗。先撤除冬眠药物和冰袋，将冰毯机温度调至36～37℃，使用2～3 d，让其自然复温，再撤除冰毯机。3 结果
30例病人用一般低温治疗2～3 d后，其中25例肛温达到目标温度(34～36℃)，5例肛温维持在36～36.8℃。停止低温治疗1 d后，14例体温保持在正常范围；12例体温有所上升(37.4～38.8℃)，持续使用冰袋冰敷3～8 d后8例体温正常，4例仍高热；4例体温不升。复查头颅CT：21例病人颅内血肿较前吸收好转，9例较前增大。30例病人住院7～603 d，痊愈(恢复劳动力)11例，轻残(活动有障碍)6例，中、重残(生活部分自理，不能自理或植物人)4例，死亡9例。低温治疗后病人病死率30%，较1997年11月以前同类病人的病死率(46%)下降了16%。
临床观察与护理
4.1 温度的观察 min巡视病人1次，了解冰毯机的运转情况及肛温变化，慎防冰毯机温度过冷过热。病人体温＜34℃时可引起反射性冠脉收缩而导致房室传导阻滞［2］，应及时调高冰毯机温度，并予热水袋保暖。如病人体温＞36℃，需加用冰袋。
4.2 意识的观察
颅脑损伤病人的意识变化往往早于瞳孔和其它生命体征的变化。因此，当病人由嗜睡转为浅昏迷或四肢原来能屈动，现在四肢伸直内翻或无反应，表示病情加重，应立即通知医生；当病人由浅昏迷转为昏睡，四肢有屈动，说明病人在恢复之中，预后较好。本组中16例病人发生意识障碍加重现象，由于及时发现，均得到相应的救治。
4.3 瞳孔的观察 min观察瞳孔1次，如双侧或一侧瞳孔进行性散大，另一侧瞳孔缩小，均表明脑疝已经形成，应立即通知医生处理。如一侧或双侧瞳孔回缩，则表示病人正在恢复之中。
4.4 生命体征的观察
本组30例均采用美国惠普多参数监护仪进行监护，每30 min自动测血压1次，做好详细记录。当颅内压增高时，可表现为“两慢一高”的规律，即脉搏慢而洪大，呼吸深慢，血压升高［3］。因杜冷丁与冬眠灵均有降压及抑制呼吸的作用，可引起体位性低血压和呼吸抑制，如有变化应立即通知医生或停止使用该药。
4.5 颅内压监测
颅内压正常值为0.67～2 kPa，超过此值即属颅内压增高。25例手术病人术后均置颅内压探头进行颅内压监护。如颅内压超过2 kPa，应立即报告医生处理；当颅内压波动明显时，应检查纤维探头固定是否牢固，是否因病人体位变动牵拉探头等；如颅内压持续升高，提示脑肿胀、脑水肿严重。本组9例颅内压持续升高，经脱水降脑压等处理无效死亡。
4.6 呼吸道护理
冬眠后病人咳嗽反射及吞咽反射减弱，痰液不易排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、呕吐物易进入下呼吸道，极易造成肺部感染。因此，进行气管切开护理时，严格无菌操作，采用2%戊二醛溶液浸泡气管内套管60 min，每周更换消毒液及做细菌培养1次，使用一次性吸痰管。每次吸痰前从气管内滴入庆大霉素溶液(0.9%氯化钠注射液500 ml加庆大霉素注射液24万U)5～10 ml，吸痰后再滴入10～15滴。常规做超声雾化吸入。本组26例气管切开中5例发生肺部感染，经用庆大霉素溶液连续灌洗3 d后感染被控制。灌洗方法：用注射器从气管内快速注入庆大霉素溶液30～40 ml后，立即翻身拍背，1～2 min后吸出液体及痰，2～3次/d，至肺部感染控制为止。如病人呛咳，即吸出液体，以免引起窒息。
4.7 上消化道出血的护理
重型颅脑损伤常并发神经源性、应激性胃肠道出血，大出血可导致休克与衰竭。因此，30例病人均于入院后第1天置胃管，每2 h 1次观察胃液性质及量，常规应用制酸药。当吸出浅咖啡色液体时，提示少量胃出血，须做好止血准备；如吸出深咖啡色或红色液体，示出血量较大，立即从胃管内注入冰生理盐水60 ml加凝血酶2 000 U或加去甲肾上腺素注射液4～8 mg及吉胃乐凝胶40 g，1次/3 h交替注入，出血控制后停药。重病人胃出血往往反复发生，须密切观察。出血之前病人多有呼吸异常、缺氧、呃逆等现象，如发现以上变化应查明原因。本组10例吸出浅咖啡色液体，4例吸出深咖啡色液体，2例吸出鲜红色液体，经以上治疗后出血均得到控制。
低温能有效控制颅内压，减轻脑水肿，降低脑组织耗氧量。近年来，低温治疗已成为重型颅脑损伤病人的最佳治疗方法，并在国内外广泛开展。行之有效的低温治疗是病人早期恢复健康的关键，只有做到严密的观察，细致的护理，才能预防和减少并发症的发生，达到预期疗效。张小燕(深圳市宝安区西乡人民医院脑外科，深圳 518102)赵欣(深圳市宝安区西乡人民医院脑外科，深圳 518102)
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