答案第八节__损伤病人的护理(三合一)

第一篇：答案第八节__损伤病人的护理(三合一)

第八章 损伤病人的护理

A1型题 1.以下不属于开放性损伤的是（）A．擦伤 B．挫伤 C．刺伤 D．割伤 E．火器伤 答：B 2.属于闭合性损伤的是（）A．裂伤 B．爆震伤 C．火器伤 D．剥脱伤 E．擦伤 答：B 3.属于软组织闭合性损伤的是（）A．刺伤 B．擦伤 C．切割伤 D．爆震伤 E．撕脱伤 答：D 1-3是对闭合性损伤的考查 4.护理一成年烧伤病人，在输液观察中，哪项指标说明有效循环血量尚未恢复（）A．脉搏110次/min B．尿量40ml/h C．收缩压12kPa(90mmHg)以上 D．中心静脉压0.5kPa(5cmH2O)E．肢端温暖、毛细血管充盈良好 答：D 5.清创术最好在伤后什么时间进行（）A．6～8h B．8～10h C．10～12h D．12～14h E．24h内 答：A 6．伤口污染轻，清创术可延长时限至（）A．12h甚至更长 B．16h内 C．20h内 D．24h内 E．以上均不对 答：A 7．烧伤后休克期的最主要原因是（）A．精神刺激 B．创面剧烈疼痛 C．大量水分蒸发 D．大量血浆自创面外渗和渗向组织间隙 E．大量组织坏死分解产物吸收 答：D 8．开水烫伤胸腹部，局部水泡形成，伴剧烈疼痛，其烧伤深度为（）A．Ⅰ度 B．浅Ⅱ度 C．深Ⅱ度 D．Ⅱ～Ⅲ度的移行深度 E．Ⅲ度 答：B 9．头面部烧伤急救时应特别注意（）A．预防休克 B．包敷创面，避免污染 C．保持呼吸道通畅 D．及时清创 E．早用TAT，预防破伤风 答：C 10．下列哪一部位损伤已12h，清创后仍可一期缝合（）

A．上肢 B．下肢 C．面部 D．背部 E．足部 答：C 11．浅Ⅱ度烧伤创面特点（）A．水泡基底苍白 B．水泡基底潮红 C．皮肤干燥、红斑 D．创面焦黄失去弹性 E．树枝状栓塞静脉 答：B 12．某伤员同时存在下列伤情，应该首先处理的是（）A．右侧胫骨开放性骨折 B．头皮血肿 C．右肩关节脱位 D．张力性气胸 E．右前臂皮肤擦伤 答：D 13．大面积烧伤病人24h内主要护理措施（）A．镇静止痛 B．自理护理 C．预防感染 D．保持呼吸道通畅 E．保证液体输入 答：E 14．以下关于损伤的现场急救错误的是（）A．对休克患者首要措施是立即送医院抢救 B．迅速将伤员转移出现场

C．做简要的全身检查 D．严密观察生命体征 E．注意观察有无神志、瞳孔变化 答：A 15．烧伤病人第二个24h输液量，应为第一个24h输液量的（）。A．总量相同 B．总量的1/2 C．总量的2/3 D．胶晶体液的各1/2量,加生理需要量不变 E．胶晶体液量不变,加生理需要量的1/2 答：D 16．烧伤病人应采用的饮食是（）。A．低蛋白、高维生素 B．高热量、低脂肪 C．高蛋白、高热量 D．高脂肪、高热量 E．高维生素、高脂肪 答：C 17．烧伤后休克期持续的时间为（）。A．24小时 B．36小时 C．48小时 D．60小时 E．72小时 答：C

18.应该首先急救的损伤是（）

A．包膜下脾破裂 B．开放性气胸 C．脑震荡 D．下肢开放性骨折 E．单根双处肋骨骨折 答：B 19．四头带常用于包扎（）A．胸部 B．下肢 C．腹部 D．手部 E．下颌 答：E 20．头皮裂伤，经清创后，应采用下列哪种方法包扎（）。A．蛇形 B．螺旋形 C．螺旋反折形 D．“8”字形 E．回返形 答：E 21．固定踝关节敷料，其绷带包扎方法是（）。A．蛇形 B．环形 C．同返形 D．“8”字形 E．螺旋形 答：D 22．肩关节损伤时包扎方法应采用（）。A．蛇形 B．螺旋形 C．螺旋反折形 D．“8”字形 E．回返形 答：D 23．下列有关卷轴带包扎描述错误的是（）。A．包扎的部位必须清洁干燥 B．由近心端向远心端包扎 C．每圈应遮盖前圈绷带宽度的1/2 D．指、趾最好外露 E．绷带的固定结应放在肢体的外侧面 答：B 24．在绷带包扎法中，肢体卷轴带包扎法的正确操作步骤是()A.从远心端开始包扎 B.保持肢体在伸展位置 C.避免指端外露 D.每周包扎应压住前周1/4 E.上臂用螺旋反折形包扎法 答：A 23、24是对卷轴带包扎的考查 25．按急救顺序，对机械性损伤病人最先采用的措施是()A．重点检查 B．包扎伤口 C．抢救生命 D．止血输血 E．固定、搬运 答：C 26．开放性损伤与闭合性损伤的主要区别是()A．是锐性暴力还是钝性暴力所致 B．皮肤或黏膜是否保持完整 C．是否合并有内脏损伤 D．是否引起局部感染 E．是直接暴力还是间接暴力所致 答：B 27．创伤的局部临床表现不包括()A．疼痛和压痛 B．肿胀和瘀斑 C．功能障碍 D．面色苍白 E．出血 答：D 28．哪项因素不会影响伤口的修复()A．维生素C缺乏 B．糖尿病 C．长期使用糖皮质激素

D．血浆白蛋白25g／L E．红细胞5.0×109

／L 答：E 29．易致急性肾衰竭的创伤是()A．扭伤 B．挤压伤 C．冲击伤 D．裂伤 E．挫伤 答：B 30．对严重挤压伤病人，护理时除严密观察生命体征外，还应特别注意()A．意识状态 B．肢端温度 C．局部疼痛情况 D．尿量 E．末梢循环情况 答：D 29、30都是对挤压伤的考查 31．开放性骨折伴动脉破裂出血且合并休克的伤员，现场急救应首先()A．固定骨折 B．止痛 C．止血 D．输液 E．输血 答：C 32．创伤现场急救哪项措施是错误的()A．对窒息病人立即送医院抢救 B．做简要的全身检查 C.有活动出血者立即包扎止血 D．严密观察生命体征 E．可疑骨折只作局部固定

答：A 33．大面积烧伤者创面血浆渗出最为急剧的时间是伤后()A．2～3h B．6~12h C．12~16h D．16~24h E．24~48h 答：B 34．大面积烧伤病人的护理诊断“体液不足”，其最主要的相关因素是()A．创面脓毒症 B．创面渗出 C．疼痛 D．饮水不足 E．高热 答：B 35．烧伤病人的输液抢救中，每小时尿量至少应在()A．10ml以上 B．20ml以上 C．30ml以上 D．40ml以上 E．50ml以上 答：C 36．控制烧伤感染的关键措施是()A．及时、足量、快速输液 B．正确处理创面 C．早期大剂量应用有效抗生素 D．密切观察病情变化 E．维持病室内适宜的温度和湿度 答：B 37．适合用包扎疗法的烧伤者是()A．头部烧伤 B．颈部烧伤 C．会阴部烧伤 D．躯干大面积烧伤 E．四肢烧伤 答：E 38．头皮裂伤已达12h，伤口无感染迹象，其处理应为()A．彻底清创，一期缝合 B．清创后观察2～3天延期缝合

C．清创后观察4～5天延期缝合 D．清创后敞开伤口，充分引流

E．清创后伤口内置乳胶引流条 答：A 39．严重挤压伤少见的病理或表现是()A．休克 B．抽搐 C．急性肾衰竭 D．高钾血症 E．肌肉广泛缺血、坏死 答：B 40．以下有关烧伤急救方法中错误的措施是()A．创面不作特殊处理，不涂任何药物 B．从火中救出者先给吗啡止痛

C．及早使用抗生素和破伤风抗毒血清 D．有呼吸困难者应及早作气管切开术 E．大面积烧伤均应及早静脉补液 答：B 41．正确的拆线方法是()A．在线结下剪断缝线向伤口方向拉出线头 B．在线结下剪断缝线反伤口方向拉出线头

C．在线结上剪断缝线向伤口方向拉出线头 D．在线结上剪断线头反伤口方向拉出线头 E．将线结剪除拉出线头 答：A 42．下列哪项换药的基本操作不正确()A．外层敷料可用手揭除 B．内层敷料应用镊子揭除

C．粘贴胶布应与肢体躯干纵轴平行 D．敷料与伤口粘连宜浸湿后再揭除

E．根据伤口情况选择湿敷药液 答：C 43．一般伤口换药用过的器械物品处理应()A．先清洗后灭菌 B．先浸泡后清洗 C．先清洗后浸泡再灭菌 D．先浸泡后清洗再灭菌 E．先灭菌后清洗再浸泡 答：A 44.大面积烧伤病人抗休克治疗常用的是()A.平衡盐溶液 B.碳酸氢钠等渗盐水 C.中分子右旋糖酐 D.低分子右旋糖酐 E.血浆 答案：A

45.烧伤病人的室内温度是()

A.26—280C B.28—300C C.30—320

C D.24—260C E.22—240

C 答：B

46.毒蛇咬伤现场急求首先是()

A.高锰酸钾冲洗伤口 B.伤口上方捆扎 C.普鲁卡因局部封闭 D.扩大伤口使毒液外流 E.服用蛇药 答：B

47.毒蛇咬伤的护理措施不正确的是()A.稳定病人情绪

B.在咬伤肢体近侧距创口10—20CM处，用止血带或就地取材加以缚扎

C.转运途中应保持伤口与心脏部位持平，不宜抬高伤肢

D.将伤肢浸入冷水（4—7O

C）3—4小时，后用冰袋 E.用大量清水、肥皂水冲洗伤口及周围皮肤，再用3%过氧化氢、1：5000高锰酸钾反复冲洗伤口，去除毒牙与污物 答：C 46、47是对蛇咬伤后的处理方式考查

48.适用于卷轴带开始及终了的包扎方法（）。A．蛇形 B．螺旋形 C．“8”字形 D．环形 E．螺旋反折形 答：D

49．大面积烧伤急救时，口渴患者应给予()A．热开水 B．糖开水 C．淡盐水 D．纯净水 E．凉茶水 答：C

50．7岁小儿双下肢(包括臀部)和左上肢被烧伤，其面积是()

A．55％ B．50％ C．46％ D．41％ E．37% 答：B

51．深Ⅱ度烧伤局部损伤的深度达（）

A．表皮层，生发层健在 B．表皮层，甚至真皮乳头层

C．真皮深层，有皮肤附件残留 D．脂肪层 E．脂肪下层 答：C

52．清洁伤口是指（）

A．清创后的伤口 B．伤后6～8h内的伤口 C．无菌手术的伤口

D．消炎后伤口 E．引流后伤口 答：C 53．为了防止交叉感染应安排下列哪一位患者首先换63．以关节肿胀、疼痛、活动障碍为主要特征的损伤药（）是()A．压疮创面 B．下肢慢性溃疡 A．挫伤 B．扭伤 C．挤压伤 D．裂C．脓肿切开引流 D．清创缝合后拆线 E．下肢开放性损伤 答：D 54．开放性损伤者伤后注射破伤风抗毒素1500单位，最佳时间为（）A．12小时内 B．24小时内 C．36小时内 D．72小时内 E．48小时内 答：A 55．吸人性烧伤最危险的并发症是（）A．感染 B．窒息 C．心衰 D．败血症 E．肺炎 答：B 56．按新九分法计算躯体部表面积是（）A．9% B．18% C．27% D．46% E．37% 答：C 57．按新九分法计算双上肢表面积是（）A．9% B．18% C．27% D．46% E．37% 答：B 58．按新九分法计算双下肢表面积是（）A．9% B．18% C．27% D．46% E．37% 答：D 59.按新九分法计算头颈表面积是（）A．9% B．18% C．27% D．46% E．37% 答：A 56-59是对烧伤面积的考查 60．成人烧伤后要求（）。A．每小时尿量50ml B．每小时尿量40ml C．每小时尿量30ml D．每小时尿量20ml E．每小时尿量10ml 答：C 61．有血红蛋白尿时要求（）。A．每小时尿量50ml B．每小时尿量40ml C．每小时尿量30ml D．每小时尿量20ml E．每小时尿量10ml 答：A 60、61是对烧伤患者尿量指标的考查 62．易发生厌氧菌感染和异物存留的损伤是()A．挫伤 B．扭伤 C．挤压伤 D．裂伤 E．刺伤 答：E 伤 E．刺伤 答：B 64．伤口污染和周围组织损伤均较重，易发生于()A．挫伤 B．扭伤 C．挤压伤 D．裂伤 E．刺伤 答：D 62-64是对不同损伤特征的考查 65．肉芽组织生长过度创面宜选择()A．70%乙醇 B．0.9%氯化钠 C．3％～5％氯化钠 D．10％～20%硝酸银 E．凡士林纱布 答：D 66．肉芽组织水肿创面宜选择()A．70%乙醇 B．0.9%氯化钠 C．3％～5％氯化钠 D．10％～20%硝酸银 E．凡士林纱布 答：C 65、66是对肉芽创面不同分期选择消毒的考查 67．甲状腺次全切除术后伤口()A．4～5日拆线 B．7～8日拆线 C．10～12日拆线 D．14日拆线 E．适当延长拆线时间 答：A 68．大隐静脉抽剥术后伤口()A．4～5日拆线 B．7～8日拆线 C．10～12日拆线 D．14日拆线 E．适当延长拆线时间 答：C 67、68是对外科损伤拆线时间的考查 A2型题 1.一烧伤病人，体重50kg,其烧伤面积Ⅰ度10%，Ⅱ度30%、Ⅲ度10%、输液时除生理需要量外，第一个24h应补胶、晶体液约（）A．2500ml B．3000ml C．3500ml D．4000ml E．4500ml 答：B 2．病人体重50Kg,烧伤面积60％,第一个24h应补充电解质和胶体液量大约为()A．2250ml B．3000ml C．4500ml D．6500m1 E．7250m1 答案：D 3．梁某，女，30岁，体重50kg，烧伤面积80%，第一个24h应补液体总量是（）A．3000ml B．4000ml C．5000ml D．6000ml E．8000ml 答：E 1、2、3都是计算烧伤病人补液量 4．某男，30岁，5天前被汽车撞伤左上腹，当时腹痛伴局部压痛。今日上厕所时突然昏倒，面色苍白，脉细速，可能是（）A．肝破裂 B．脾破裂 C．胆囊穿孔 D．肾破裂 E．肠穿孔 答：B 5．某男，36岁，大面积烧伤后8小时，已静脉输液3000ml，判断其血容量是否补足的简便、可靠指标是（）A．脉搏 B．血压 C．呼吸 D．尿量 E．中心静脉压 答：D 6．罗某，男，25岁，车祸造成多发性损伤，急救时首先要处理的情况是（）A．窒息 B．腹部损伤 C．股骨干开放性骨折 D．休克 E．胸部损伤 答：A 7．史某，男，29岁，颜面、前颈部、胸腹部、两前臂、双手、两小腿、双足部及背部散在约手掌面积Ⅱ度、Ⅲ度烧伤，烧伤面积是（）。A．10% B．20% C．30% D．40% E．50% 答：E 8．男，20岁，头颈及胸腹部烧伤。其伤伤面积是()A.18% B.22% C.25% D.30% E.35% 答：B 9．8岁男孩，开水烫伤。双下肢有水泡，剧痛，胸腹部为红斑。估计该患儿Ⅱ度烫伤面积是（）A．20% B．41% C．42% D．46% E．59% 答：C 7-9都是对烧伤面积的考查 10．某男，45岁，左手被砸伤2小时，左手肿胀，皮肤青紫，压痛明显，X线检查未见骨折，其受伤类型为（）。A．裂伤 B．擦伤 C．挤压伤 D．扭伤 E．挫伤 答：E 11．某男，45岁，在施工过程中不慎被钢筋刺破胸壁,损伤的类型为（）。A．挫裂伤 B．挤压伤 C．扭伤 D．开放性损伤 E．闭合性损伤 答：D 12．某一外伤患者有休克、昏迷、脾破裂，开放性气胸，开放性胫腓骨骨折等危急情况，抢救时首先应（）A．输血、输液 B．手术止血 C．封闭胸壁伤口 D．骨折固定 E．用升压药物 答：C 13．患者女，前臂行石膏绷带包扎1小时，自觉手指剧痛，护士观察见手指发凉发绀，不能自主活动，首先考虑（）A．室内温度过低 B．石膏绷带包扎过紧 C．神经损伤 D．体位不当 E．静脉损伤 答：B 14．患者,男,35岁,肱骨干骨折入院,伤后局部组织肿胀明显,手法复位后行石膏固定。术后护士应注意观察肢端血运，若有血运障碍，下面哪种表现最不可能发生（）A．疼痛 B．发绀 C．肿胀 D．皮温升高 E．脉搏减弱或消失、答：D 15．患者女，35岁，双上肢烧伤患处疼痛迟钝。体检：双上肢布满小水疱，疱皮较厚。估计烧伤程度和预后正确的（）A．I度烧伤愈后无瘢痕 B．Ⅲ度烧伤愈合后有挛缩 C．浅Ⅱ度烧伤如无感染不留瘢痕 D．深Ⅱ度烧伤可产生瘢痕 E．深Ⅱ度烧伤仅有色素痕迹 答：D 16．患者男性，35岁。烧伤头、面部、双下肢和双手，估计烧伤面积时，下列哪项不确切（）A．头、面、颈部各为3％ B．双前臂为6％ C．躯干为27％ D．双手为5% E．双大腿、双小腿为33％ 答：E 17．患者男性，42岁，在树丛中割草，不慎被蛇咬伤，现场急救时以下哪项有错（）A．抬高伤肢 B．立即呼救 C．就地取材，绑扎 D．伤口排毒 E．切勿奔跑 答：A 18．患者,女,35岁,胃大部切除术后切口化脓,创面脓液量多,有臭味。换药处置（）A．3％氯化钠溶液湿敷 B．709／6乙醇湿敷 C．优琐湿敷 D．10％硝酸银烧灼 E．过氧化氢溶液湿敷 答：C 19．患者男性，25岁，双腿不慎被开水烫伤，可考虑血白细胞25×10／I。，血细菌培养(+)，可能合并为其选用的保护具是()()A．床档 B.支被架 C．肩部约束带 D．腕A．菌血症 B．败血症 C．脓血症 D．创部约束带 E．踝部约束带 面脓毒症 E．感染性休克 答：B 答：A 20．患儿男，4岁，被开水烫伤的初期使用冷疗法的27.患者，男，38岁，下肢发生严重挤压伤后发生主要目的是()急性肾衰竭，少尿期不可能出现的是（）A．减轻局部充血 B．减轻疼痛 A． 尿比重降低 B.低钾血症 C.低钠血症 D.9C．降低体温 D．控制炎症扩散 E．促进血液循环利于创面愈合 答：B 21．患者男性，18岁，因不慎将手臂撞伤，伤口较深，护士为其进行伤口冲洗所选用的消毒溶液是()A．O.2％过氧乙酸 B．O.5％苯扎溴铵 C．70％酒精 D．O.1％氯胺 E．0.5％碘酊 答：A 22．患者男性，23岁，前胸及双上肢烧伤急诊人院，主诉口渴、剧烈疼痛，尿少。体检：脉搏细数．血压80／60mmHg。血容量减少的原因是()A．剧烈疼痛 B．血浆渗出到组织间隙和创面 C．心功能不全 D．末梢血管扩张 E．毒素吸收 答：B 23.女，23岁，左膝挫裂伤1周，创面约15CM*3CM，有较多坏死组织与脓液，而换药。上述创面应选用下列哪种溶液湿敷()A.优锁溶液 B.5%氯化钠 C.0.1%雷佛奴尔 D.0.02%呋喃西林 E.3%过氧化氢 答：A 24.张某，男，21岁，左小腿被钝性暴力打击，形成闭合性损伤，其局部处理下列哪项是错误的（）A．局部制动 B．抬高患肢 C．血肿加压包扎 D．早期局部热敷 血肿若进行性增大，需切开止血 答：D 25.男，28岁。被沸水烫伤，右手掌焦痂呈皮革样，不痛，面部红斑，表面干燥，左上肢、颈部、胸腹部、双足和双小腿均为水疱，有剧痛。并发生低血容量性休克。估计该病人II度烧伤面积为()A.54% B.49% C.58% D.45% E.39% 答：D 26．女，27岁，大面积烧伤后2周，出现头痛，寒战、高热，P116次／分钟，Bpl3．3／11kPa，烦躁不安，代谢性酸中毒 E.氮质血症 答：B A3/A4型题（1~2共用病例）男，28岁，被沸水烫伤，左上肢、颈部、胸腹部、双足和双小腿均为水泡，有剧痛；右手掌焦痂呈皮革样，不痛；面部红斑，表面干燥。并发生低血容量性休克。1．估计该病人Ⅱ度烧伤面积为（）A．54% B．49% C．58% D．43% E．39% 答：D 2．输液护理中，判断血容量已补足的简便、可靠依据是（）A．脉搏在120次/min以下 B．收缩压在12kPa以上 C．中心静脉压在6cmH2O以上 D．安静，肢端温暖 E．尿量30ml/h以上 答：E（3~5共用病例）患儿，6岁，体重20kg，在家玩耍时不慎打翻开水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水泡、皮薄，疼痛明显，水泡破裂后创面为红色。3．该患儿的烧伤面积为（）。A．20% B．40% C．46% D．50% E．70% 答案：B 4.此患儿的烧伤深度为（）。A．Ⅰ度 B．浅Ⅱ度 C．深Ⅱ度 D．Ⅲ度 E．Ⅳ度 答：B 5．对于该患儿的现场处理不正确的是（）。A．迅速脱离热源 B．创面涂抹甲紫（龙胆紫）C．用自来水大量冲洗双下肢 D．大量补液 E．迅速送往医院 答：B(6～8题共用病例)患者男性，26岁。在树丛行走时被蛇咬伤后，局部皮肤留下一对大而深的齿痕，伤口出血不止，周围皮肤迅速出现瘀斑、血疱。6．应优先采取下列何种急救措施（）A．伤口排毒 B．首先呼救 C．早14．伤后第一个24h的补液总量大约是()期绑扎伤处近心端的肢体 A．4500m1 B．5250ml C．6250ml D．立即奔跑到医院 E．反复挤压伤口 D．7250ml E．7500ml 答：C 答案：D 7．为减慢毒素吸收，伤肢应（）15．输液过程中简便而又可靠的观察指标是()A．限动并下垂 B．抬高 A．收缩压>12kPa B．脉搏<120次／分钟 C．局部热敷 D．与心脏置于同一高度 E．局部按摩 答：A 8．为降解伤口内蛇毒，可用于伤口外周封闭的是 A．糜蛋白酶 B．胰蛋白酶 C．淀粉酶 D．脂肪酶 E．地塞米松 答：B(9～12题共用病例)患者男性，25岁，体重60kg。不慎被开水烫伤，自觉剧痛，头面部、颈部及双上肢均有水疱。9．此患者的烧伤面积为（）A．30％ B．20％ C．27％ D．32％E．35％ 答案：C 10．此患者的烧伤程度为（）A．轻度烧伤 B．中度烧伤 C．重度烧伤 D．特重度烧伤E．轻中度烧伤 答案：B 11．伤后3小时，患者诉口渴。体检：脉搏100次／分，血压80／60mmHg，尿量15ml／h。患者血容量减少的原因中，以下哪项错误（）

A．血浆自创面渗出 B．血浆渗出到组织间隙 C．心排出量减少

D．末梢血管扩张 E．输液量不足 答案：D 12．若对该患者实施补液治疗，伤后第一个8小时应输入的电解质溶液量为（）

A．810ml B．9lOml C．1620ml D．1215ml E．8100ml 答案：A(13～15题共用病例)男性，30岁．体重70kg，烧伤后4h送至医院。右上肢水肿明显，剧烈疼痛，有较大水疱；双下肢(不包括臀部)无水疱，皮肤焦黄色，触之不痛．如皮革样。13．该病人的烧伤深度为()A．右上肢浅Ⅱ度，双下肢Ⅲ度 B．右上肢深Ⅱ度，双下肢Ⅲ度

C．右上肢浅Ⅱ度，双下肢深Ⅱ度 D．右上肢与双下肢均为深Ⅱ度

E．右上肢Ⅲ度，双下肢深Ⅱ度 答案：A

C．尿量>301ml／h D．中心静脉压正常 E．肢端温暖 答案：C(16～17题共用病例)女性，21岁，行阑尾切除术后3天，体温正常，换药时发现伤口针眼处皮肤发红，稍肿胀。16．此时伤口情况是()A．缝线反应 B．伤口浅层感染 C．伤口深层感染 D．脓肿形成可能 E．伤口裂开可能 答案：A 17．正确的处理方法是()A．拆除有关缝线 B．70％乙醇湿敷 C．拆除缝线敞开引流 D．10％～20％鱼石脂外敷 E．0.1％依沙吖啶湿敷 答案：B

第二篇：第八章 损伤病人的护理

第八章

损伤病人的护理 病因分类 1.机械性损伤：又称创伤，为损伤最常见的原因。2.物理性损伤 3.化学性损伤 4.生物性损伤：除可引起局部机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。伤口修复过程 ①炎症反应 约3～5日 ②组织增生和肉芽形成 1～2周 ③组织塑形

约需1年 影响伤口愈合的因素 ①年龄②营养状况③慢性疾病④药物⑤伤口因素 伤口愈合的类型 ①一期愈合 ②二期愈合

治疗和护理创伤，应采取恰当措施，创造条件，争取达到一期愈合。第一节

创伤病人的护理 分类 1．闭合性创伤：损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好，无开放性伤口。常伴有深部器官损伤。（1）挫伤（2）扭伤（3）挤压伤：挤压综合征（4）爆震伤(冲击伤)2.开放性创伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织经伤口与外界相通。（1）擦伤（2）刺伤（3）切割伤（4）裂伤（5）撕脱伤（6）火器伤 护理评估：健康史 片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体

应询问有无锐器、弹了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过 身体状况 1．局部表现 一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍 严重创伤并发休克时病人常不诉疼痛；内脏损伤所致的疼痛常定位不确切。为避免漏诊或误诊，创伤引发的体腔内疼痛，在确诊前慎用麻醉止痛剂。严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍，出现远端肢体苍白、皮温降低。此时必须及时切开减压。神经或运动系统创伤所致的功能障碍，对诊断有定位价值。

开放性创伤者还可见到伤口和出血 身反应

合并重要的神经、血管及内脏损伤表现 2．全

重者可有发热、脉快、血压轻者无明显全身表现

升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现

全身炎症反应综合征

必须具有以下两项或两项以上的体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。严重创伤等非感染因素也可诱发。

不一定由致病菌引起，严重者可致多器官功

血常规能障碍综合征（MODS）。辅助检查 1．实验室检查 和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况 泌尿系统有无损伤

尿常规可提示

血液电解质化验和血气分析可了解体液平

胸腹腔穿刺检查可用以判衡失调状况 2．穿刺及导尿检查 断内脏受损破裂情况 3．影像学检查

导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤 线检查可证实骨折、气胸、气腹等

超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况 检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤

有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤 护理措施：

（一）急救护理 原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。1．迅速抢救生命 2．维持呼吸道通畅 3．包扎伤口及止血 4．妥善固定骨折

5．稳妥转运病人

（二）软组织闭合性损伤的护理 1．一般护理

抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制动 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食 必要时遵医嘱静脉营养及补液 2．病情观察

征的演变 密切观察生命体征的变化

注意局部症状、体了解深部组织器官损伤情况 3．治疗配合①小范围软组织创伤24小时内给予局部冷敷、24小时后热敷和理疗 ②对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎 ③必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛

④病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复

（三）软组织开放性损伤的护理 1．术前准备 按手术要求做好必要的术前准备工作 2．术后病情观察 注意观察生命体征的变化，警惕活动性出血等情况的发生；观察伤口情况；注意伤肢末梢循环情况。3．治疗配合 ①防治感染：注射破伤风抗毒血清 ②防治休克：按医嘱给予输液、输血 ③伤口护理：保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动 ④功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症 第二节 烧伤病人的护理

烧伤的主要致死原因有窒息、烧伤后全身感染和多系统器官功能衰竭。本节主要讨论热力烧伤。

热力烧伤的病理变化，取决于温度和作用时间，同时烧伤的发生、发展与个体条件有关。护理评估：

（一）健康史

受伤史：区分是何种原因导致烧伤。了解热原种类、温度、受热时间；了解是否合并骨折、软组织损伤、器官损伤；了解烧伤现场情况和伤后急救措施；了解既往病史和近期健康状况。

影响伤情的因素：小儿、老年人、孕妇及活动不方便者是发生烧伤的高危人群；某些消防设施和意识薄弱的地方，也是引起烧伤的常见社会因素。

（二）身体状况 通过对烧伤程度、烧伤病程的估计，全面了解病人的身体状况、并发症发生的可能性和危险性、病情的严重性和预后。新九分法适用于较大面积烧伤的评估；手掌法适用于

Ⅲ度烧伤因皮肤较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。

及其附件已全部烧毁，无上皮再生来源，必须靠植皮而愈合。小儿烧伤程度判断

小儿由于生理上的特点，休克、全身性感

轻度烧伤：总烧伤面染的发生率和病死率均明显高于成人： 积＜10％，无Ⅲ度烧伤； 29％，Ⅲ度烧伤＜5％； Ⅲ度烧伤5％～14％；

中度烧伤：总烧伤面积10％～重度烧伤：总烧伤面积30％～49％，特重烧伤：总烧伤面积＞50％，Ⅲ度

现场救护原则在于使病人尽快

对于轻症进行烧伤＞15％。现场急救护理

消除致伤原因，脱离现场和进行必要的急救。

妥善的创面处理，对于重症做好转运前的准备并及时转运。抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。迅速消除致伤因素

火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣物、就地翻滚或跳入水池，熄灭火焰，以阻止高温继续向深部组织渗透，并减轻创面疼痛；互救者可就近用棉被或毛毯覆盖，隔绝灭火；切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤机会。

热液烫伤：热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下，以免强力剥脱而撕脱水疱皮。小面积烧伤：立即用清水连续冲洗或浸泡，既可减轻疼痛，又可带走余热，防止继续损害。

酸碱烧伤：即刻脱去或剪开沾有酸碱的衣服，以大量清水冲洗为首选，且冲洗时间宜适当延长。生石灰烧伤：先去除石灰粉粒，再用清水长时间冲洗，电击伤：迅速使病人脱离电以免生石灰遇水产热加重损伤。

源；呼吸心跳停止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。

磷烧伤：立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒；不可将创面暴露在空气中，以免剩余磷继续燃烧；创面注意忌用油质敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。创面的早期护理

病人休克基本控制后，清创顺序浅Ⅱ度创在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单清创。一般自头部、四肢、胸腹部、背部、会阴部进行。

面的完整水疱予以保留，已破损、撕脱及深度创面上的水疱予以去除。包扎疗法

适用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤。

目的：减轻创面疼痛，防止创面加深，预防创面感染，同时一定的压力可部分减少创面的渗出、减轻创面水肿。

方法：采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法；每日检查有无松脱、臭味或疼痛；注意肢端末梢循环情况；敷料浸湿后及时更换；注意抬高患肢，保持关节各部位尤其手部的功能位和髋关节外展位。暴露疗法 适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位（头面部、颈部、会阴部）及特殊感染（绿脓杆菌、真菌）的创面、大面积创面。病房应具备以下条件：室内清洁，有必要的消毒和隔离条件；室温28～32℃，湿度60～70％；便于抢救治疗。烧伤体位的护理 纠正不良的舒适体位（如握拳位），维持并固定肢体于功能位。如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。特殊部位烧伤的护理 呼吸道烧伤：

头面颈部烧伤：

会阴部烧伤：保持局部干燥，将大腿外展，使创面暴露；避免大小便污染，便后使用生理盐水清洗肛门、会阴部；注意保持创面周围的清洁。实践：烧伤病例分析

（一）计烧伤面积为

某成人头面部及右上肢烧伤，估

某病人被开水烫伤手背部，局部大水疱，泡

病人体重60kg，烧伤面积50%，壁薄，剧痛，烧伤深度为

其第一个24小时补液总量为 第二个24小时补液总量为 岁男孩，头面颈部烧伤，估计烧伤面积为

岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢被烧伤，烧伤面积是 实践：烧伤病例分析

（二）男性，28岁，体重60kg，火焰烧伤3h急诊入院，体检：脉搏90次／分，血压12／8KPa，神清烦躁，表情痛苦，面部、双臂、双大腿烧伤，腹部有大概三个手掌面积的创面，烧伤创面痛觉迟钝，有散在水泡，水泡破损处基底苍白潮湿，有散在小出血点，水肿明显，问： ①烧伤总面积是多少？属于几度烧伤？ 面部 ＋双臂 ＋双大腿 ＋腹部散在

烧伤程度如何？ ②伤后第一个24小时补液总量为多少？ 40×60×1.5＋2000＝5600（ml）含钠晶体液和胶体液各占多少？ 重度烧伤，晶：胶＝2：1 即晶体液2400ml，胶体液1200ml 水分占多少？ 5％GS 2000ml 作业：烧伤病例分析 某成年男性，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水烫伤，一小时后被送往医院。检查见：神清，脉搏96次/分，血压13.3/9.3kPa。颜面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足部，背部有散在约三个手掌面积Ⅱ度、Ⅲ度烧伤。10时开始静脉输液，11时入手术室清创，13时返回病房。问：（1）烧伤总面积多少？其主要护理诊断是什么？（2）伤后第一个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？（3）输液计划起算时间应如何掌握？应怎样补液？ 第三节 伤口护理

伤口护理的主要内容是清创和换药。

清创换药是是处理开放性损伤最重要、最基本、最有效的手段。

外科的一项基本技术操作，是提高外科治疗效果的关键措施之一。合理的换药方法、伤口的用药、引流物的放置、科学的敷料更换间隔时间，是保证伤口愈合的重要条件。清创术 清创时机的选择：时间并非绝对指标，还需考虑其它影响感染形成的因素。若伤口污染极其严重，4～6小时即可转化为感染伤口，清创有可能促进炎症扩散。清创步骤（补充）：

清创后的伤口内还应酌情放置各种引流物，以促使分泌物排出、减少毒素吸收、控制感染、促进肉芽生长。

包扎：保护伤口、减少污染、固定敷料、有助止血。包扎后酌情使用外固定。换药术 一般下列情况不安排换药：①晨间护理时②病人进餐时③病人睡眠时④家属探视时⑤手术人员上手术台前。

棉球有75％乙醇棉球（消毒）和生理盐水棉球（清洗），应分置于换药碗两侧，勿混在一起。无菌镊2把，1把用于传

换药碗2个，其中递无菌物品，1把用于操作、接触伤口。

1个用于放置无菌物品，1个覆盖在盛有无菌物品的治疗碗上。【补充】咬伤病人的护理

引起咬伤的因素很多，最常见的是

有伤口或伤痕，猫狗咬伤、毒蛇咬伤和毒虫螫伤。猫狗咬伤

并带有致病微生物（细菌和病毒）的沾染，可能继发感染。咬伤后立即处理伤口。用双氧水和无菌生理盐水反复冲洗伤口，必要时扩大伤口，不予缝合，以利引流。

必须密切观察伤人的猫狗，应及时隔离（暂不处死），判别是否患有狂犬病。若动物存活2周以上，可排除狂犬病。毒蛇咬伤

在伤处可留一对较深的齿痕，蛇毒进入组织后再进入淋巴和血流，可引起严重的中毒，必须急救治疗。神经毒：先使伤口发麻，并向近心侧蔓延，最后导致呼吸麻痹和肌瘫痪，如金环蛇和银环蛇； 血循毒：可使伤处肿痛，并向近心侧蔓延，最后导致机体广泛出血和溶血，如竹叶青和五步蛇； 混合毒：兼有神经毒和血循毒的作用，如眼镜蛇和蝮蛇。毒蛇咬伤的现场急救 走路或跑步，以免加速毒液扩散，诱发全身中毒。

严禁快步现场立即用条带绑紧咬伤处近侧肢体，松紧以阻止静脉血和淋巴回流为度。将伤处浸入凉水中，逆行推挤使部分毒液排出；也可吸吮伤口（完整的口腔粘膜不会吸收毒素，稍有咽下也会被消化液破坏），随吸随漱口。

在运送途中，仍用清水湿敷伤口，绑扎应每20分钟松开2～3分钟，以免肢端瘀血时间过长。毒虫蜇伤－蜜蜂和黄蜂 少数蜜蜂蜇人后仅引起伤处的红肿疼痛，全身反应轻微；用弱碱液洗敷局部以中和酸性毒素，并用尖镊子取出可见的尾刺，可以较快治愈；如果被蜜蜂群蜇伤，则会引起严重的中毒症状；对蜂毒过敏者，即使单一蜂螫也可引起严重的过敏反应。

如同蜜蜂群蜇伤后，伤处一般不留下尾刺；用弱酸液洗敷局部以中和碱性毒素。

黄蜂蜇伤处红肿疼痛较重，常有全身反应

第三篇：第三章 休克病人的护理(三合一 )

第三章 外科休克病人的护理

A1型题：

1.各型休克的共同特点是（）

A.血压下降 B.中心静脉压下降 C.脉压下降 D.尿量减少 E.微循环灌流不足 答：E 2.临床休克期相当于休克病理生理分期的()A.微循环收缩期 B．微循环扩张期 C.正常微循环 D．微循环衰竭期 E.微循环代偿期 答：B 3.观察休克患者的组织灌流情况，下列哪项最为可靠（）A.脉率 B.血压 C.呼吸 D.神志 E.尿量 答：E 4.监测休克病情变化最简便有效的指标（）

A.生命体征 B.神志 C.皮肤色泽与肢端温度 D.中心静脉压 E.尿量 答：E 5.观察休克病人尿量，表示组织灌流合适的最低限度为()A.10ml／h B.20ml／h C.30ml／h D.4Oml／h E.50ml／h 答：C 6.护理一成年烧伤病人，在输液观察中，哪项指标说明有效循环血量尚未恢复()A.中心静脉压5H2O B.脉搏110次／分钟 C.尿量40ml／h D.收缩压12kPa以上 E.肢端温暖、毛细血管充盈 答：A 7.急性肠梗阻易引起的休克是()A.失血性休克 B.过敏性休克 C.神经性休克 D.心源性休克 E.低血容量性休克 答：E 8.治疗休克的关键是（）

A.纠正酸碱失衡 B.补充血容量 C.维护重要脏器功能 D.应用血管活性药物 E.应用肾上腺皮质激素 答：B 9.为休克病人补充血容量应首选（）

A.全血 B.血浆 C.低分子右旋糖酐 D.平衡盐溶液 E.5%葡萄糖溶液 答：D 10.在抗休克过程中应用血管扩张剂必须（）

A.在补足血容量之后 B.与血管收缩剂配合使用 C.尽早使用 D.大剂量使用 E.持续静脉点滴 答：A

11.休克扩容时以下哪种情况提示血容量不足，可加快输液（）

A.CVP＜0.49kPa,血压降低 B.CVP正常,血压正常 C.CVP＞1.47kPa,血压降低 D.CVP＞1.47kPa,血压正常 E.CVP正常,血压降低 答：A 12.休克病人血压和中心静脉压均低，提示（）

A.血容量严重不足

B.心功能不全 C.血管过度收缩 D.血容量相对过多 E.血容量相对不足 答：A 13.休克病人在补充足够液体后，血压偏低，中心静脉压正常，应给予（）A.强心药 B.利尿剂 C.血管扩张药 D.血管收缩药 E.大量皮质激素 答：A 14.休克的预防措施中，哪项是错误的（）A.注意止痛、止血、保暖 B.骨折病人及时固定 C.需要时常规行皮肤过敏试验 D.早期应用升压药预防休克 E.积极控制感染 答案：D 15.关于休克护理，下列哪项不妥（）

A.平卧位 B.常规吸氧 C.给热水袋，保暖 D.观察每小时尿量 E.每15min测血压、脉搏1次 答：C 16.休克病人应采取的体位是（）

A.头高足低位 B.侧卧位 C.半卧位 D.头低足高位 E.上身及下肢各抬高10°～30° 答：E 17.抗休克治疗时，下列哪项药物对改善肾缺血有利（）

A.去甲肾上腺素 B.肾上腺素 C.多巴胺 D.麻黄素 E.新福林 答：C 18.下列哪项是休克病人的危重征象（）

A.收缩压低于10.7kPa（80mmHg）B.伴代谢性酸中毒 C.脉搏细速120次/min D.神志淡漠

E.皮肤出现多数瘀点瘀斑 答：E 19.休克早期的临床表现是（）

A.表情淡漠 B.发绀，四肢厥冷 C.血压下降，脉速 D.脉压小，尿量减少 E.抽血时血液枯稠易凝 答：D 20.休克早期的表现是（）

A.口唇发绀 B.血压下降 C.呼吸困难 D.脉压缩小 E.意识模糊 答案：D

21.以下哪一项不是休克早期的临床表现()A.精神兴奋 B.面色苍白 C.血压下降 D.脉搏细速 E.尿量减少 答：C 22.休克代偿期的表现是（）

A.血压稍升高，脉搏、脉压正常 B.血压稍降低，脉搏、脉压正常 C.血压稍升高，脉搏快，脉压无变化 D.血压稍升高，脉搏快，脉压缩小 E.血压稍降低，脉搏快，脉压缩小 答：D 23.休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是（）

A.表情淡漠 B.皮肤苍白 C.尿量减少 D.血压降低 E.全身广泛出血 答：E 24.反映休克病人病情危重的指标是（）

A.神志淡漠 B.伴代谢性酸中毒 C.脉搏细速120次/分 D.收缩压低于10.7kPa（80mmHg）E.皮肤出现多处瘀点、瘀斑 答：E

A2型题：

1.患者男性，42岁。因“急性梗阻性化脓性胆管炎”急诊人院，患者寒战、高热，体温高达41℃，脉搏112次／分，血压85／65mmHg，其休克类型是()A.感染性休克 B.低血容量性休克 C.心源性休克 D.神经性休克 E.过敏性休克 答：A 2.患者，男，严重创伤后，血压降低，脉搏细速，面色苍白，诊断为休克。治疗时重点应注意（）

A.急性肾功能衰竭的发生

B.及时扩充血容量 C.及时使用甘露醇 D.避免使用血管收缩药

E.药物对各脏器的毒性 答：B 3.患者，女性，精神紧张、烦躁不安、面色苍白、尿量减少、脉压小。应首先给（）A.血管收缩药 B.血管扩张药 C.静脉补液 D.利尿剂 E.强心药 答：C 4.王先生，42岁。创伤性休克入院，出现呼吸困难、发绀，给氧后无改善，PaO2持续降低，至51mmHg，采取正确的措施是()A.持续吸入纯氧 B.呼气终末正压给氧 C.输液以胶体溶液为主 D.足量扩容，加快输液 E.应用升压药 答：B 5.李女士．63岁。休克治疗后，血压回升到130／80mmHg，cVP达到10cmH2O，尿量为15ml／h，为增加尿量应该()

A.输血 B.增加输液量 C.使用升压药继续提高血压 D.使用血管扩张剂和利尿剂 E.使用强心剂 答：B 6.曹某，45岁，失血性休克，正在进行扩容疗法，中心静脉压监测为0.49kPa（5cmH2O）,血压9.3/6.7kPa（70/50mmHg），应（）

A.加快输液速度 B.维持原速输液 C.减慢滴速 D.停止输液 E.加用强心剂 答：A 7.某休克病人进行扩容疗法快速输液时，监测得中心静脉压1.47kPa（15cmH2O），血压10.7/8kPa（80/60mmHg），应采取的措施是（）

A.大量输液加快速度 B.控制速度，减慢输液 C.减慢输液加用强心剂 D.暂停输液 E.用升压药 答案：C 8.王某，男，感染性休克，在输液期间，检测中心静脉压为4cmH2O，血压90/70mmHg（12/9.3kPa）。正确的处理是（）

A.减慢输液速度 B.加快输液速度 C.减慢输液，加利尿剂 D.维持原输液速度 E.减慢输液速度加升压药 答：B

A3型题：

(1～4题共用题干)田先生，40岁，因车祸发生脾破裂就诊，血压60／30mmHg，脉率120次／分钟，病人烦躁不安，皮肤苍白，四肢湿冷。

1.在等待配血期间，静脉输液宜首选()A.5％葡萄糖盐水 B.5％葡萄糖液 C.5％碳酸氢钠 D.平衡盐溶液 E.林格液 答：D 2.不正确的护理措施的是()A.平卧位 B.热水袋保暖 C.吸氧，输液 D.测中心静脉压 E.测每小时尿量 答：B 3.该病人进入微循环衰竭期时会出现()A.皮肤苍白 B.表情淡漠 C.血压下降 D.尿量减少 E.全身广泛出血 答：E 4.此病人的休克指数为()A.0.5 B.1.0 C.1.5 D.2.0 E.2.5 答：D

(5~6题共用题干)尹某，男，29岁，外伤后出血，烦躁，肢端湿冷，脉搏105次/min，脉压小． 5.此病人应考虑为（）

A.休克 B.休克早期 C.休克期 D.休克晚期 E.MSOF 答：B 6.该病人进入微循环衰竭期时会出现（）

A.表情淡漠 B.皮肤苍白 C.尿量减少 D.血压下降 E.全身广泛出血 答：E

(7～9题共用题干)沈先生，40岁，从3楼坠下后12h，神志不清．无脉搏、无血压、无尿，体温不升，全身广泛出血倾向，可见大片皮下瘀斑．并有呕血、便血，心跳和呼吸微弱。7.该病人处于休克的()A.休克早期 B.休克期 C.休克晚期 D.系统功能衰竭期 E.濒死期 答：C 8.该病人易并发()A.急性肾衰竭 B.呼吸衰竭 C.血液系统功能衰竭 D.肝功能衰竭 E.多系统功能衰竭 答：E 9.对该病人最主要的抢救措施应是()A.降温 B.吸氧 C.抗凝疗法 D.扩容 E.强心 答：D

B型题:(1～2题共用备选答案)A.吸氧 B.强心药 C.肝素 D.扩充血容量 E.大量输血 1.休克时改善微循环的最主要措施是()2.失血性休克的最主要护理措施是()答：D、E

（3~4题共用备选答案）

A.心功能不全 B.血容量已补足 C.急性肾衰 D.血容量不足 E.血管张力增高

3.中心静脉压在12cmH2O以上，而血压低（）4.中心静脉压在5cmH20以下（）答：A、D

(5~6题共用备选答案）

A.中心静脉压低，血压低 B.中心静脉压高，血压低 C.中心静脉压高，血压正常 D.中心静脉压低，血压正常 E.中心静脉压正常，血压高 5.提示血容量相对不足（）6.可能有心功能不全存在（）答：D、B

（7~8题共用备选答案）

A.心源性休克 B.过敏性休克 C.低血容量性休克 D.神经源性休克 E.感染性休克

7.脾破裂大出血可引起（）8.急性弥漫性腹膜炎可引起（）答：C、E

（9~10题共用备选答案）

A.心功能不全 B.血容量已补足 C.急性肾衰 D.血容量不足 E.血管张力增高

9.中心静脉压高于正常，病人少尿或无尿（）10.中心静脉压高，血压正常（）答案：C、E

第四篇：重型颅脑损伤病人的护理

重型颅脑损伤是脑外科常见急诊，尤其是持续昏迷患者病情复杂多变，并发症多，护士严密的观察，细致周到的护理，能有效控制疾病的发展和并发症的发生，促进患者的康复。现将68例重型颅脑损伤持续昏迷患者的护理体会报告如下。临床资料 我科自2005年9月～2007年9月共收治重型颅脑损伤持续昏迷患者68例，GCS评分均＜8分，其中男56例，女12例，年龄12～80岁，手术治疗52例，非手术治疗16例，昏迷时间最短12天，最长105天，车祸伤62例，坠落伤6例，脑挫裂伤12例，颅内血肿48例，脑干伤8例，合并其他脏器伤15例，经治疗后死亡23例，自动出院12例，植物生存4例，恢复良好29例。

病情观察

1.生命体征观察 测呼吸时应注意呼吸的节律、深浅、有无呼吸困难、暂停等情况；对脉搏应注意是洪大有力还是细弱不规则，注意脉压差是增大还是缩小；如出现血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝；当血压下降，脉搏增快、细弱、心跳减弱，呼吸由缓慢变为潮式呼吸，提示脑干功能衰竭；如突发呼吸停止、双侧瞳孔散大，提示已发生枕骨大孔疝；如出现高热、深昏迷，表示丘脑下部受损；体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染可能；同时要连续监测血氧，定时做血气分析。

2.意识的观察 意识障碍程度是判断颅脑损伤轻重的重要指标之一，护士可通过痛觉刺激、眼球运动以及角膜反射来判断患者意识障碍程度。如深昏迷患者出现吞咽反射、躲避动作或神志转为清醒，均提示病情好转。

3.瞳孔的观察 瞳孔的变化是反映颅脑损伤及病情变化的重要指征，应15～30分钟观察一次，注意要使用聚光的光源，并认真做好记录，以便和初次测定的结果作对比，利于及时发现病情变化。如伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍加重，提示脑组织受压或脑疝的可能。

4.尿量的观察 颅脑损伤患者多使用脱水药物，可通过尿量来观察判断降颅压的效果、观察病情变化及有无出现并发症，应准确记录尿量，如应用20%甘露醇250 ml后4小时应有尿量500～600 ml左右，若平均每小时尿量＜60 ml，则说明降压效果不佳，或患者有严重脱水；2～4小时无尿排出，考虑是否有尿潴留，或合并肾功能衰竭。对尿量减少的患者要及时寻找病因，报告医生，既要防止过量输液引起或加重脑水肿，又要保证每日液体的输入量，同时对尿量异常增多者要警惕尿崩症。

5.脏器功能观察 重型颅脑损伤长期昏迷患者对心脏、肺脏、肝脏、肾脏影响很大，应使用心电监护，尽早发现心电图变化，定期监测肺功能及肾功能，做好记录，发现异常及时汇报医生处理。

6.并发症的观察 临床上最常见的并发症有肺部感染、应激性溃疡、泌尿系统感染、褥疮等，因此应加强呼吸道分泌物及呼吸情况的观察；应激性溃疡发生率为30%～50%［1］，因此入院后即应留置胃管，每次鼻饲前均先抽吸胃液，定期检测胃液和大便性质；加强对留置导尿管的消毒，定期检测小便性质；每2小时翻身叩背一次，并按摩受压部位以改善血液循环；通过积极的护理手段，有效的预防并减少并发症的发生。

护理措施

1.常规及呼吸道护理 置患者于重症监护病房，保持室内空气清新流通，定时消毒，保证适宜的温湿度，严格控制探视，减少感染机会。保持呼吸道通畅，及时彻底清除口鼻分泌物、血液及呕吐物。吸痰要彻底，动作要轻柔，头偏向一侧，2小时翻身叩背一次，可常规给予雾化吸入，低流量（2～3升/分）氧气吸入，深昏迷患者需抬起下颌或放入通气导管，以免舌根后坠，阻碍呼吸。在采取相应措施后如呼吸仍无改善，血氧饱和度＜90%［2］，痰多且黏稠，出现鼾声呼吸、呼吸道严重梗阻者，及时行气管插管或气管切开。

估计意识障碍不能短时间恢复者，常规行气管切开，呼吸微弱，潮气量不足者，及时使用呼吸机维持正常呼吸功能，并作血气分析。

2.各种引流管护理 妥善固定各引流管，引流袋应始终处于引流部位以下，以防引流液逆流，保持引流管通畅，防止扭曲受压，保持引流管周围皮肤清洁干燥和引流管密闭，并严格记录引流液量、颜色、性质，发现异常及时报告医生处理，更换引流袋应严格执行无菌操作。

3.卧位护理 将患者头部抬高15°～30°。以利颅内静脉回流和减轻脑水肿；对伴有颅底骨折、脑脊液耳鼻漏的患者，头偏向一侧以防污物逆流至颅内感染，尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，严禁手掏、堵塞鼻腔和耳道，头部垫无菌小毛巾或无菌纱垫，并随时更换。定时翻身叩背，更换体位，并按摩受压部位，防止褥疮发生。对意识障碍有好转出现烦燥不安患者，应使用宽布带约束四肢或安置床挡，防止坠床并对家属做好解释工作，同时注意查明患者烦躁是否为非颅脑损伤，如体位不适、高热、尿潴留等原因所致。

4.低温疗法的护理 重型颅脑损伤持续昏迷患者由于脑血管自身调节功能障碍、颅内压增高、高热以及呼吸功能不全、休克等多种因素造成缺氧，加重脑损害，用一般的降温药物效果不佳，应早期采用物理降温联合冬眠合剂，使其体温保持在36℃以下，以降低脑部耗氧量，缓解脑缺氧，减轻脑水肿。复温时采用自然复温法，整个复温过程持续24小时，以避免因复温过快而引起缺氧和脑水肿。

5.使用药物护理 长期昏迷患者脱水剂应用时间长，易并发水、电解质、酸碱平衡紊乱、急性肾功能衰竭，需加强护理观察，记录24小时出入量。使用脑活素、纳洛酮、胞二磷胆碱等保护营养脑神经的药物，应严格按医嘱给药，同时严密观察药物的副作用。对应用冬眠药物的患者易致神志障碍加重、呼吸道分泌物坠积，须加强呼吸道护理。注意长期静脉输注浓度高、刺激性大、易致静脉炎的药物，如20%甘露醇、20%脂肪乳、七叶皂苷钠等，注意保护静脉，几条血管轮流使用，使每条血管都有“休息”的机会，同时可采取边输液、边热敷的办法；输液中选择静脉原则是先远心端，后近心端，先细后粗，先手后足，保留粗大血管以备抢救时急用；一旦发生静脉炎，立即停止在病变肢体输液，局部热敷，抬高患肢。

6.鼻饲护理 重型颅脑损伤长期昏迷患者因昏迷时间长，不能由口进食，机体消耗量增加，无应激性溃疡3天即可鼻饲营养丰富易消化的流质，流质饮食请营养科配制，并加用肠内营养剂以保护胃肠黏膜，促进机体功能恢复，增强机体抵抗力，防止多脏器功能衰竭。鼻饲时注意床头抬高至30°，开始以一次半量为宜，温度38℃～40℃为宜，速度不宜过快，鼻饲后30分钟内不宜翻身叩背，不宜搬动患者，尽量不吸痰以免发生吸入性肺炎。每日口腔护理2次，鼻饲管每周更换一次。

7.康复护理 患者昏迷期间应坚持做肢体功能锻炼，每次30分钟，每天2～3次，以防肌肉萎缩、足下垂及深静脉血栓形成。同时对家属做好解释工作，使家属有足够的心理准备，配合治疗护理。当患者病情趋向稳定，即可进行促醒疗法，如呼唤患者姓名，让家属与其交流，给予喜爱的音乐，配合针灸、理疗等措施，尽量减少后遗症，恢复生活自理能力，让患者出院后能够尽快适应社会，适应生活，回到工作中去，避免因病成为家庭的累赘。

体会

重型颅脑损伤持续昏迷患者病情重，变化快，病死率在70%～80%［3］。因此要求护士不仅具有良好的心理素质、高度的责任感、专业知识、专业技能，还应具有丰富的实践经验、敏锐的观察力和冷静的头脑，要有预见性、针对性、准确性和整体性。治疗是一个综合的过程，不仅需要医护之间的密切配合，还需要护理配合，这样才能提高护理质量，保证治疗效果，降低颅脑损伤持续昏迷患者的病死率。

第五篇：第十章 颅脑损伤病人的护理

第十章

颅脑损伤病人的护理

学习目标

第一节

颅内压增高病人的护理

第二节

颅脑损伤病人的护理

本章的重点是：

颅内压增高及颅脑损伤病人的护理评估和护理措施，学习的难点：

在于如何理解颅内高压和不同脑损伤临床表现的发生机制，从而开展有效的护理措施。

学习过程中应注意对颅内高压“三主征” 的掌握，比较和区别不同颅脑损伤身体状况的共性与特点，发现护理规律，培养自己判断思维能力，从而完成好护理任务。

颅内压调节机制

成人颅腔是由颅骨构成的半封闭的体腔，其容积固定不变。颅内压是指颅内容物对颅腔内壁所产生的侧压力。颅腔内容物包括脑组织、血液和脑脊液，三者的体积与颅腔容积相适应并使颅内保持一定的压力，通常以人体侧卧位腰椎穿刺时测得的脑脊液的压力来表示。成人正常颅内压为70200 mm H2O（0.72.0 kPa），儿童正常颅内压为：50100 mm H）。2O（0.490.98 kPa颅内压调节机制

颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，均会导致另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。这种调解作用主要依靠脑脊液的增减来进行，其调解能力为10%左右。当颅内容物增加或颅腔容积缩减超出了代偿范围时，即产生颅内压上升，当持续超过200mmH2O（1.96 kPa）时，即为颅内压增高。这是一种威胁生命的状况，由颅内压增高导致的脑疝可致病人死亡。

病因与发病机制 病

因

•颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。

•脑积水：交通性和非交通性脑积水，造成脑脊液增多。

•脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及中毒引起脑水肿，导致颅内压持续增高。

•大片的凹陷性骨折，使颅腔变小。

•脑循环血容量异常：在脑血管扩张的情况下，血容量增多使颅内压升高。•先天性畸形：如狭颅征，使颅腔容积变小。发病机制

颅内压增高时，脑血流量减少，脑组织处于严重缺血缺氧的状态。严重的脑缺氧会造成脑水肿，进一步加重颅内压增高，形成恶性循环。当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间压力不均衡，会使一部分脑组织通过生理性间隙从高压区向低压区移位，引起一系列临床综合征，甚至形成脑疝。疝出的脑组织压迫脑内重要结构和生命中枢，常常危及生命。图10

1颅内压增高的病理生理变化 护理评估 健康史

有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。有无合并其它系统的疾病。

有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。

询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。身体状况

颅内压增高的主要临床表现

– 头痛、呕吐、视神经乳头水肿，即“ 三主征”。

– 头痛是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。

– 呕吐呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐后头痛可有缓解。

– 视神经乳头水肿 ：因视神经受压，眼底静脉回流受阻所致，是颅内压增高的重要客观体征。眼底检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、中央凹陷消失，视网膜静脉怒张，严重者可见出血。

身体状况

进行性意识障碍和生命体征紊乱

– 颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。

– 生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），这种典型的生命体征改变称库欣（Cushing）反应。

身体状况

脑疝的表现 –小脑幕切迹疝

是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。

身体状况

脑疝的表现 –枕骨大孔疝

是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡。心理-社会状况

颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。要了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济情况。辅助检查

腰椎穿刺

–直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免出现脑疝。

影像学检查

–Ｘ片对于诊断颅骨骨折有重要价值；

–头部CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。

案例启迪

女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。

治疗要点及反应

根本的治疗方法是去除颅内压增高的病因 –手术去除占位性病变

–有脑积水者，行脑脊液分流术 –脑室穿刺外引流术

对病因不明或暂时不能去除病因者可先采取降低颅内压的方法以减轻脑水肿，降低颅内压。

– 限制液体入量

– 应用脱水剂和糖皮质激素

– 冬眠低温疗法 护理诊断及合作性问题

急性疼痛

与颅内压增高有关。

组织灌流量改变

与颅内压增高，导致脑血流下降有关。体液不足

与频繁呕吐和应用脱水剂有关。潜在并发症： 脑疝。护理目标

病人颅内压降低 脑组织灌流量改善 头痛减轻 护 理 措 施 一般护理 体位

–平卧位，床头抬高15°～ 30°，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿。吸氧

– 改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。

控制液体摄入量

– 不能进食者，一般每天输液不超过2000ml，保持尿量在600ml 以上；控制输液速度，防止输液过快而加重脑水肿；注意水、电解质、酸碱、营养平衡，防止紊乱。

一般护理 降温

–对高热病人，给予有效的降温措施，必要时采用冬眠降温疗法。止痛

– 对头痛病人，适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶。

镇静

– 病人躁动时，应寻找原因，采用适当镇静措施，切忌强制约束。

保持大小便通畅

– 病人有尿潴留和便秘时，应导尿或协助排便。

病情观察

观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。意识

意识反应了大脑皮层和脑干的功能状态；评估意识障碍的程度、持续时间和演变过程，是分析病情变化的重要指标。意识障碍的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma scale，GCS）。

评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重，最高15分，表示意识清醒，8分以下 为昏迷，最低3分。表10-1

格拉斯哥昏迷计分表 病情观察

观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。–瞳孔

对比双侧是否等大、等圆、对光反应。–生命体征

脉搏的频率、节律及强度；血压、脉压差；

呼吸的频率、幅度和类型等。病情观察 配合治疗

防止颅内压骤升的护理

– 病人要保持安静卧床休息，减少搬动，不要坐起，避免情绪激动；避免剧烈咳嗽和用力排便使胸、腹压上升导致颅内压增高。

– 保持呼吸道通畅；及时清除分泌物和呕吐物；舌根后坠者要托起下颌和放置口咽通气管；对意识不清或排痰困难者，应配合医生尽早施行气管切开术。

– 控制癫痫发作：注意观察病人有无症状出现，遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物，防止脑缺氧和脑水肿。

案例启迪

男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。

最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。

配合治疗

降低颅内压治疗的护理

– 应用高滲性和利尿性脱水剂增加水分的排出，减少脑组织中的水分，达到降低颅内压的目的。

– 常用高渗性脱水剂

例如：20% 甘露醇250ml，于15 ~ 30 分钟内静脉滴注，每天2 ~ 3 次；用药后10 ~ 20 分钟颅内压开始下降，维持4 ~ 6 小时；同时使用利尿剂如呋塞米（速尿）20 ~ 40mg，静脉注射，可重复使用。

– 注意：利尿剂可带来电解质紊乱；使用脱水剂要防止低颅压，用药期间要注意用药反应和效果，及时记录。

配合治疗

应用激素治疗的护理 –常用地塞米松5 ~ 10mg，每日1~ 2次，静脉注射。要注意防止高血糖、应激性溃疡和感染。

 脑疝的急救与护理

– 保持呼吸道通畅并吸氧。

– 快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等强脱水剂和利尿剂。

– 密切病人观察呼吸、心跳及瞳孔的变化。

– 紧急做好手术前准备，发生呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸。

配合治疗

冬眠疗法的护理

– 当病人体温过高，物理降温无效时，采用此疗法。

– 常用药物为复方氯丙嗪和冬眠合剂一号、二号等，先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过滴数来控制冬眠的深度。

– 给予冬眠药物半小时，机体进入睡眠状态后，方可进行物理降温。降温速度以每小时下降1℃ 为宜，体温降致肛温32℃ ~ 34℃ 为理想。

– 密切观察病人意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，若脉搏超过100 次/ 分，收缩压低于70mmHg 时，通知医生停用药物。冬眠的时间一般为3 ~ 5 天。

– 停止冬眠疗法时，应先停止物理降温，再停止药物滴入。

配合治疗

脑室引流的护理

– 经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外，是降低颅内压的重要措施。

– 护理要点一

注意引流管的连接和位置：病人手术返回病房后，应在严格无菌操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平面10 ~ 15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。

知识拓展

颅内压监测是应用微型压力传感器植入颅内直接接触颅内组织进行动态观察颅内压的方法。其优点是克服了传统腰穿的危险，可长时间持续监测颅内压的变化。临床上这种方法主要用于重症颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内出血以及开颅手术后的重症病人。护理要点是： –确保呼吸通畅；

–监测病人血压和颅内压，确保脑部灌注压力； –根据颅内压情况进行有效降压和稳压措施； –保持头部与颅内监测仪位置一致，防止脱落；

–保持头部穿刺处清洁，防止污染；维持水电平衡，准确记录出入量。

配合治疗

脑室引流的护理 – 护理要点二

注意引流管的连接和位置：病人手术返回病房后，应在严格无菌操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平面10 ~ 15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。

– 护理要点三

保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及折叠；若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人的呼吸脉搏上下波动，表明引流管通畅；反之即为阻塞，要查明原因以纠正之。

脑室引流管阻塞的原因

放入脑室过深过长，在脑室内折叠成角，处理方法是请医生将引流管向外拔出少许至有脑脊液流出后重新固定。

管口吸附于脑室壁,处理方法是将引流管轻轻旋转，使管口离开至脑脊液流出。

若怀疑引流管被血凝块或组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，但不可向内注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室狭窄处引起脑脊液循环受阻，如若无效应更换引流管。颅内压低于120150mmH，引流管内可能无脑脊液流出,证2O(1.181.47kPa)实的方法是将引流瓶(袋)降低，再观察有无液体流出。

配合治疗

脑室引流的护理 – 护理要点四

观察并记录脑脊液的颜色、量及形状：正常脑脊液无色透明, 手术后1~ 2 天可略呈血性，以后变淡并转为橙黄色。若脑脊液中有较多血液或血色逐渐加深，提示脑室内出血，要告知医生采取措施处理。引流时间一般不超过5 ~ 7 日，否则有发生颅内感染可能。感染后的脑脊液混浊，可有絮状物，同时病人有全身感染表现。

– 护理要点五

严格遵守无菌操作原则，每日更换引流瓶（袋），应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室内。注意保持整个装置无菌。

配合治疗

脑室引流的护理 – 护理要点六

拔管：开颅手术后脑室引流管一般放置3 ~ 4 天，待脑水肿逐渐消失，颅内压开始降低时，可考虑拔管。此前应试行抬高或夹闭引流管24 小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等症状时，要及时通知医生并降低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管。拔管后若伤口处有脑脊液流出，应告知医生处理。

心理护理

及时发现病人的行为和心理异常，帮助其消除焦虑和恐惧，改善其心理状态。帮助病人和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不安，接受疾病带来的改变。

健康指导

介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导病人学习和掌握康复的知识和技能。颅内压增高的病人要防止剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝。

颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，要帮助制定康复计划，鼓励进行多方面的训练，以最大程度地恢复其生活能力。