胸部损伤个案护理

第一篇：胸部损伤个案护理

胸部损伤个案护理

病史汇报

患者：35床, 曹某,男，56岁,因车祸致胸痛胸闷6h于 2011.12.6入院。平车推入病房。T:36.0℃ P:108次/分 R:21次/分，SPO2 99%, BP:133/93mmHg。查体示：神志清楚，精神萎，痛苦面容，全身多处擦伤，伤处疼痛、活动性出血，口腔内伤口已缝合，左前额、左下颌伤口已缝合，左眼眶外侧局部软组织肿胀，胸廓挤压痛(+)呼吸稍促，两下肺可闻及哮鸣音。辅助检查

12.6实验室检查：

血Rt示：WBC:11.8 ↑，NEUT%：86.8↑，HB：131g∕L ↓，12.6 影像学检查头颅CT示：左侧额骨骨折，左上颌窦、两筛窦积液。胸部CT示：左侧第2、3肋骨骨折,胸骨骨折，两侧少量胸腔积液，右侧少许气胸。12.6心电图检查示：窦性心律。

既往史 阑尾切除术”史二十余年 高血压病”史一年，未治疗 吸烟，一包/日。入院诊断 左2、3肋骨骨折 两肺挫伤 胸骨骨折右侧少许气胸 双侧血胸颅脑损伤 病情动态

2011 12.6 01:14患者偶有气促，左侧胸廓压痛明显，呼吸稍促，听诊两肺呼吸音粗 医嘱下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止痛、化痰等对症处理。12.8 09:00患者神志清楚，精神不佳，诉胸闷，气促，SPO2:80-90%,听诊左侧呼吸音低，即行左侧胸穿,提示抽出气体,有心血管损伤可能,病情危重,下病危通知,面罩吸氧，行左侧胸12.8 09:30腔闭式引流,即引出较多气体及血液约200ml。

患者BP:183/112mmHg, SPO2:96%, 医嘱予硝甘泵入，氨茶碱5ml/h泵入 12.9 08：30胸管在位，畅，引出血性液200ml。电解质示K:3.2 ↓ Na:132.3 ↓ Cl:94.6 ↓，SPO2:95% ；患者仍诉胸闷，呼吸稍促，医嘱予静脉补钾，补钠。口服氨茶碱，补达秀。

12.11 09:00患者胸闷较前明显好转，SPO2:98%,二便正常，胸管畅，24h引流出150ml淡血性胸液,血生化：K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6。12.11 15:00 患者血压一直波动在：176-134/110-80mmHg,硝甘持续泵入，其他治疗未变。12.13 09：00 患者未诉胸闷，无气促，生命体征平稳，两肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨茶碱，停病危。12.15 09:00患者x胸片示:左侧腔积液引流术后改变，左侧2、3肋骨骨折。拔除胸管，患者无不适主诉。

12.19 09：00 患者生命体征平稳，无不适主诉。医嘱予办理出院 护理诊断 护理措施 效果评价（PIO）P1 舒适的改变 与多发伤致疼痛有关

I

1、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。

2、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解和鼓励。

3、遵医嘱给予止痛剂如凯纷。

4、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。

5、提供安静舒适的病房环境，保持床单位清洁舒适。12.11 08:00 0：患者主诉疼痛减轻

P2 气体交换受损 与肺损伤、胸廓运 动受限有关 I

1、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物

2、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸

3、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情绪，指导其调整呼吸。

4、密切观察生命体征，两肺呼吸音，血氧饱和度，及有无气促、呼吸困难等症状。

5、供氧：必要时给予面罩吸氧。2011 12.12 10:00 O:患者无胸闷、气促 P3 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 I

1、向患者介绍胸部损伤的相关知识。

2、指导其低盐饮食等高血压疾病相关知识

3、指导患者正确用药，配合治疗。12.9 09:00 0:患者了解疾病相关知识 P4焦虑 与担心病情及愈后有关

I

1、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。

2、介绍床位医生，科室环境。

3、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。

4、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心

12.11 08:00 0:患者焦虑较前缓解，能积极配合治疗 P5清理呼吸道低效 与疼痛咳嗽发力有关

I

1、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否顺畅。

2、遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清,盐酸氨溴索。

3、遵医嘱每天进行超声雾化吸入，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身拍背，指导病人有效咳嗽。

4、保持病室空气清新，温湿度适宜。12.11 09:00 O:患者能进行有效咳嗽

P6 有引流低效的可能 与引流管受压扭曲脱有关

I

1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，并介绍置管的意义、注意事项。并有明显标识

2、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽，病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。

3、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。

4、加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及水柱波动情况，及时记录。12.15 09:00 O:患者胸管拔除

P7 特殊药物应用—硝酸甘油、氨茶碱

I 1 密切监测血压变化，严格控制输入速 度，如有变化及时记录。

2、采用专一通道输入，标识明显。

3、合理选择静脉，加强对输注部位的观 察，防止药物外渗。

4、及时、快速更换药物。

5、加强巡视。

6、遵医嘱停用药物。

12.13 16:00 0:患者血压平稳，SPO2 99%,遵医嘱停药 P8 恐惧 与病情变化有关

1、耐心解释病情，向其介绍病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。

2、各项治疗轻柔到位，以减轻其痛苦。

3、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心 12.10 08:00 0:患者恐惧予已缓解

1、根据病情落实各项基础护理。

2、加强巡视，及时解决病人所需。12.13 09:00 0:患者自理能力有所改善 P9 自理能力缺陷 与损伤和置管有关 I

1、遵医嘱补Na补K，合理安排补液顺序。

2、根据病情控制输液速度。

3、指导患者按时、正确服药。

4、定时监测电解质变化。

5、监测心率、心律、心电图的变化。

12.11 09:00 0:电解质得到纠正 K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6 P10 潜在并发症 电解质紊乱 K:3.2 ↓ Na:132.3 ↓ Cl:94.6 ↓

1、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。

2、遵医嘱静脉补充营养。

12.15 09:00 0:患者 RBC4.05 HB：128g／L P11 营养失调 与不能正常进食有关 RBC3.31 ↓ HB:110g∕L ↓

1、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。

2、遵医嘱静脉补充营养。

12.15 09:00 0:患者 RBC4.05 HB：128g／L P12 潜在并发症：肺部感染 肺水肿

I

1、密切观察体温若有异常及时通知医生并配合处理

2、遵医嘱应用抗炎药物

3、观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。

4、严格控制补液速度（﹤60滴／min）。

5、协助患者有效正确咳嗽排痰

6、预防交叉感染。

12.18 10:00 O:患者未出现并发症WBC:12.7↑ 健康教育

1）饮食指导：食用营养价值高，维生素丰富，易于消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类等。增加新鲜水果、蔬菜等富含纤维素的食物，防止便秘。戒烟酒。少食多餐，不可一次进食过饱。

2）指导腹式深呼吸及有效咳嗽、排痰锻炼，以利于痰液的咳出，促使肺复张。3）休息与活动：注意休息，早期制动。卧床期间经常伸屈下肢，做腿部运动，防止下肢静脉血栓形成。病情允许后逐步离床活动。出院后逐渐增加运动量。4）伤口护理：保持伤口清洁干燥，不能抓挠伤口。若伤口有潮湿时告知患者医生会予以换药，不要自行处理。出院后伤口发痒是正常情况，若是出现红肿，流液需及时到医院处理。

5）出院指导：出院后1、3月回院复查胸片，三个月内避免重体力运动，如突然出现胸闷、胸痛、呼吸困难、心慌气促、咳血痰、咯血时因及时到院复查。

第二篇：胸部损伤病人的护理.讲义【外科护理学】@漳州

【教学目的与要求】

1、了解胸部损伤的病因。

2、熟悉胸部损伤的病理生理变化、治疗原则。

3、掌握胸部损伤的身心状况和病人的护理措施。

4、掌握胸腔闭式引流的护理。【教学过程与内容】

胸部疾病病人的护理 第三节

胸部损伤

胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类

闭合性或开放性损伤发生膈肌破裂，并造成胸腔和腹腔脏器同时损伤的，称为胸腹联合伤

一、肋骨骨折

肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，可分为单根和多根多段骨折，以4—7肋骨骨折多见 ㈠护理评估

1、健康史

外来暴力：直接暴力和间接暴力

多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸运动

多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出，此类胸廓称为连枷胸

2、身心状况

⑴症状：局部疼痛，多根多处骨折可有气促、呼吸困难、发绀、休克等

⑵体征：伤处胸壁压痛、肿胀，可触及骨擦感，胸廓挤压征阳性，反常呼吸运动

3、诊断检查

胸部X线摄片检查可对肋骨骨折进行确诊，但不能显示肋软骨骨折的征象 ㈡治疗原则

1、闭合性单处肋骨骨折

⑴固定胸廓：用多头胸带或胶布固定 ⑵止痛：消炎痛、芬必得、肋间神经封闭 ⑶防治并发症

2、闭合性多根多处肋骨骨折 ⑴止痛、局部固定或加压包扎

⑵处理合并症：反常呼吸运动急救用厚敷料加压包扎 ⑶建立人工气道 ⑷预防感染

3、开放性肋骨骨折 ⑴清创与固定

⑵胸膜穿破者，行胸腔闭式引流术 ⑶应用抗生素

二、气胸 ㈠闭合性气胸

气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气 多为肋骨骨折的并发症

1、护理评估 ⑴健康史 ⑵身心状况 ①小量气胸：无明显症状

②大量气胸：胸闷、气促、胸痛

体征：气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失 ⑶诊断检查

胸部X线检查可见胸膜腔积气和肺萎缩

2、治疗原则

①小量气胸无需治疗

②大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气，必要时行胸膜腔闭式引流术，适当应用抗生素 ㈡开放性气胸

开放性气胸是由于刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔

1、概述

病理生理改变 ⑴患侧肺完全萎缩 ⑵纵隔扑动

开放性气胸患者吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔扑动

⑶吸入气体的含氧量不足

2、护理评估 ⑴健康史 ⑵身心状况

①症状：气促、呼吸困难、发绀、休克

②体征：胸壁伤口、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失 ⑶诊断检查

3、治疗原则

⑴急救措施为紧急封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸、⑵抽气减压，行胸膜腔穿刺抽气

⑶进一步清创、缝合胸壁伤口，作胸膜腔闭式引流术 ⑷剖胸探查

⑸预防及处理并发症 ㈢张力性气胸

胸部损伤后，胸膜腔裂口处呈现活瓣，进入胸膜腔的空气不断增多，压力逐渐升高，超过大气压，导致患侧肺萎缩，将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸、循环功能的严重障碍 见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂

1、护理评估 ⑴健康史 ⑵身心状况

①症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息

②体征：伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减小，气管向健侧移位，可及皮下气肿，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失 ⑶诊断检查

2、治疗原则

⑴急救措施为立即排气减压：用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气 ⑵胸膜腔闭式引流术 ⑶剖胸探查 ⑷应用抗生素

三、血胸

胸腔内血液来源

1、肺组织裂伤

2、肋间血管或胸廓内血管损伤

3、心脏和大血管损伤 ㈠护理评估

1、健康史

2、身心状况

⑴小量血胸（成人0.5L以下）：可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角消失 ⑵中量血胸（0.5—1L）和大量血胸（1L以上）：出现休克症状和胸膜腔积液征象

3、诊断检查

⑴血常规检查：失血改变 ⑵胸部X线检查 ⑶超声波检查

⑷胸膜腔穿刺：抽出不凝固血液 ㈡治疗原则

1、非进行性血胸

小量积血可不必穿刺抽吸

积血量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，必要时行胸腔闭式引流术

2、进行性血胸

立即剖胸止血，防治休克

3、凝固性血胸

剖胸清除积血和血块、纤维组织剥除术

四、心脏损伤

心脏损伤包括心脏挫伤和心脏裂伤 ㈠护理评估

1、健康史

2、身心状况

⑴心脏挫伤：轻者多无明显症状；较重出现心前区疼痛、心悸、呼吸困难、休克等 ⑵心脏裂伤伴心包裂口大：休克，甚至死亡

⑶心脏裂伤伴心包裂口小或无裂口：心脏压塞征，Beck三联征

3、诊断检查 ⑴超声心动图

⑵心电图：心肌损伤出现ST段抬高，T波低平或倒置，心律失常 ⑶血生化检查：CPK-MB及LDH1和LDH2值明显升高 ⑷心包腔穿刺 ㈡治疗原则

1、心脏挫伤：卧床休息、心脏监护、给氧、补足血容量、控制心律失常和心力衰竭

2、心脏裂伤：立即手术抢救，急性心包压塞，可先作心包腔穿刺减压

五、护理诊断

㈠气体交换受损

与呼吸道梗阻、肺萎缩、肺损伤及胸廓活动受限有关 ㈡心输出量减少

与大量失血、心律失常、心衰、心脏压塞有关 ㈢体液不足

与外伤后失血、摄入量减少有关

㈣组织灌注量改变

与损伤、失血性休克、心功能紊乱有关 ㈤疼痛

与损伤、穿刺或放置引流管有关

㈥恐惧

与突然强大的外伤打击、害怕手术有关 ㈦潜在并发症 肺不张、肺内感染

六、护理措施 ㈠严密观察体征 ㈡保持呼吸道通畅 ㈢维持正常换气功能 ㈣维持心血管功能

胸膜腔进行性出血的征象：

1、脉搏逐渐增快，血压持续下降

2、输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降

3、血红蛋白、红细胞计数和血细胞压积持续降低

4、胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大

5、闭式胸膜腔引流血液每小时超过200ml，连续3小时 ㈤咯血病人的护理 ㈥胸腹联合伤病人护理 ㈦心理支持

㈧并发症预防及护理 ㈨胸腔闭式引流护理

1、胸腔闭式引流的目的和适应症 ⑴胸腔闭式引流的目的： ①排除胸腔内液体、气体

②恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置 ③促使术侧肺迅速膨胀，防止感染

⑵胸腔闭式引流的适应症：用于外伤性和自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等

2、胸腔闭式管的放置位置和引流方法 胸腔闭式引流管的放置位置：

⑴引流气体一般放置在患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间 ⑵引流液体一般放置在患侧腋中线和腋后线之间的第6—8肋间 ⑶脓液常选在脓液积聚的最低位

3、胸腔引流的种类和装置 ⑴单瓶水封闭式引流 ⑵双瓶水封闭式引流 ⑶三瓶水封闭式引流

4、胸腔闭式引流管的护理 ⑴妥善固定，保持管道的密闭

①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落

②水封瓶长玻璃管没入水中3—4cm，并始终保持直立 ③引流管周围用油纱布包盖严密

④搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入 ⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置

⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理

⑵严格无菌操作，防止逆行感染 ①引流装置应保持无菌

②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换

③引流瓶应低于胸壁引流口平面60—100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔 ④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程 ⑶维持引流通畅 ①病人取半坐卧位

②定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压

③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张 ⑷胸腔引流的观察与记录

①注意观察长玻璃管中的水柱波动：一般情况下水柱上下波动约4—6cm。水柱无波动提示引流管不通畅或肺已完全扩张

②观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录 ⑸体位与活动

最常采用的体位是半坐卧位；病情稳定时，病人可在床上或下床活动，应注意引流管脱落或引流瓶打破的处理

⑹胸腔引流管的拔除及注意事项

①拔除指征：引流48—72小时后，24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可拔除胸管

②拔管方法：在拔管时先嘱病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定 ③拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、引流管口处渗液、漏气、管口周围皮下气肿等，并给予处理 ㈩健康教育 【课堂小结】

通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好肋骨骨折、闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸和血胸病人的诊断和主要护理措施、胸腔闭式引流的护理措施 【课后练习】

1、什么是反常呼吸运动？什么是纵隔摆动？

2、简述多根多处肋骨骨折、开放性气胸及张力性气胸的急救措施。

3、叙述胸腔闭式引流管的护理。

第三篇：主管护师外科讲义：第三十一章 胸部损伤病人的护理

主管护师考试辅导

外科护理学

第三十一章 胸部损伤病人的护理

第一节 解剖生理概要

胸部由胸壁、胸膜及胸腔内脏器组成 胸膜是附着于胸壁内面和覆盖于肺表面的浆膜

胸膜腔为一密封潜在腔隙，有少量浆液起润滑作用

腔内保持－0.98～－0.78kPa（－10～－8cmH2O）

第二节 肋骨骨折

肋骨骨折在胸部损伤中最常见

以第4～7肋骨多见

（一）病因

直接暴力-骨折发生于暴力打击处，向内弯曲折断

间接暴力-骨折发生在胸部前后受压时，肋骨在腋中线附近向外过度弯曲而折断

（二）病理生理

可产生气、血胸、皮下气肿,血痰等

若刺破肋间血管，引起出血

多根、多处肋骨骨折，产生反常呼吸运动-连枷胸

吸气时，软化区的胸壁内陷

呼气时，该区胸壁向外鼓出

严重者可发生呼吸和循环衰竭

（三）临床表现和诊断

1.症状

局部疼痛，咳嗽、咯血

呼吸困难、发绀、休克

2.体征

压痛、骨摩擦感反常呼吸运动

第1页 主管护师考试辅导

外科护理学

辅助检查

X线检查显示肋骨骨折断裂线或断端错位

还可显示有无气胸、血胸的存在 不能显现前胸肋软骨折断的征象

（四）治疗原则

1.闭合性单处肋骨骨折

重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症

（1）固定胸廓：

用多头胸带或胶布固定胸部

（2）药物镇痛：

需要时口服镇痛、镇静药物

可行肋间神经阻滞或封闭骨折处

2.闭合性多根多处肋骨骨折

（1）止痛、局部固定或加压包扎

（2）出现反常呼吸运动

牵引固定或厚棉垫加压包扎

3.开放性肋骨骨折

彻底清创，分层缝合后包扎固定

第三节 气胸

分类

开放性、闭合性和张力性

气胸的发生率仅次于肋骨骨折

一、闭合性气胸

（一）病理生理

伤道立即闭合 不再有气体进入胸膜腔

伤侧肺部分萎陷

（二）临床表现

1.症状和体征 肺萎陷30%以下者，多无明显症状

大量气胸者-可出现胸闷、胸痛和气促

气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音

听诊呼吸音减弱或消失

2.胸部X线检查

可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气

（三）治疗原则

小量气胸可于1～2周内自行吸收

大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气

必要时行胸膜腔闭式引流术

适当应用抗生素预防感染

二、开放性气胸

（一）病理生理

空气随呼吸自由出入胸膜腔

第2页 主管护师考试辅导

外科护理学

伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷

纵隔移位，健侧肺受压

（二）临床表现

1.症状和体征

气促、发绀、呼吸困难、休克等

伤侧胸壁伤口

空气进出胸膜腔

伤侧胸部叩诊呈鼓音

听诊呼吸音减弱或消失

气管、心脏向健侧移位

2.胸部X线 示伤侧肺明显萎缩、气胸，气管

心脏及纵隔明显移位

（三）治疗

1.紧急封闭伤口

用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口

2.抽气减压

3.清创、胸膜腔闭式引流

4.剖胸探查

5.预防及处理并发症

三、张力性气胸

空气只能进入而不能排出

（一）病理、生理

胸膜腔内的高压迫使伤侧肺逐渐萎缩

将纵隔推向健侧，挤压健侧肺

产生呼吸和循环功能严重障碍

（二）临床表现

1.症状

极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安

昏迷、休克，甚至窒息

2.体征

气管向健侧偏移；伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽

呼吸幅度减小，明显皮下气肿

叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失

辅助检查

1.胸部X线

示胸膜腔大量积气、肺萎缩

气管和心影偏移至健侧

2.胸膜腔穿刺

有高压气体向外冲出

（三）治疗

1.立即排气减压

危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入

2.胸膜腔闭式引流术

漏气停止24小时

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外科护理学

X线检查证实肺已膨胀后拔除引流管

3.剖胸探查

4.应用抗生素，预防感染

第四节 血胸

（一）病理生理

利器损伤胸部或肋骨断端均可刺破肺、心脏和大血管或胸壁血管而引起胸膜腔积血

可致有效循环血容量减少而导致循环障碍

甚至在短期内因失血性休克而死亡

（二）临床表现

1.小量血胸（成人0.5L以下）可无明显症状

胸部X线检查仅示肋膈角消失

2.中量（0.5～1L）

大量（1L以上）

3.血胸并发感染有高热、寒战

（三）治疗

1.非进行性血胸

小量积血可自行吸收

积血量较多者，早期胸穿

2.进行性血胸

立即剖胸止血

3.凝固性血胸

出血停止后数日内剖胸清除积血

机化血块可在伤情稳定后早期剥除

第五节 心脏损伤

一、心脏挫伤

病因

多因前胸受重物、驾驶盘等撞击或从高处坠落，猛烈震荡心脏所致

腹部和下肢突然遭受挤压，大量血液涌入心脏

临床表现

轻者无明显症状

较重者出现心前区疼痛，可伴心悸、呼困

辅助检查

心电图可有异常，如ST段抬高，T波低平或倒置

心肌酶值明显升高

二维超声心动图可示心脏结构和功能的改变

治疗原则

卧床休息，心脏监护

吸氧

控制心律失常和心力衰竭

二、心脏破裂

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外科护理学

病因

多由锐器、子弹、弹片等穿透胸壁伤及心脏所致

少数则由于暴力撞击引起

右心室破裂最常见

临床表现

1.开放性胸部损伤心脏破裂

胸壁伤口有鲜血不断涌出

面色苍白、呼吸浅快、脉速、血压下降

很快休克，甚至死亡

2.闭合性胸部损伤

低血容量征象

Beck三联征:①静脉压升高

②脉搏微弱，心音遥远

③动脉压降低，甚至难以测出

辅助检查

心包穿刺抽得血液者即可确诊

治疗原则

立即手术抢救

第六节 胸部损伤病人的护理

护理评估

1.健康史

注意病人既往有无心肺疾病

特别是慢性支气管炎、肺气肿等

2.身体状况

观察生命体征是否平稳，有无意识障碍、肢体活动受限

特别注意呼吸、循环功能变化

3.心理-社会状况

一、护理措施

1.现场急救

（1）连枷胸：

厚敷料加压包扎患处胸壁，以消除反常呼吸

（2）开放性气胸：立即变开放为闭合性气胸

（3）张力性气胸和积气量多的闭合性气胸：

立即行穿刺抽气或胸膜腔引流

2.维持呼吸功能

（1）保持呼吸道通畅，预防窒息

（2）痰液黏，应用祛痰药及超声雾化吸入

必要时经鼻导管吸痰

（3）半坐卧位：病情稳定者取半坐卧位

（4）每小时协助病人咳嗽，做深呼吸运动

（5）吸氧

（6）必要时行气管切开

第5页 主管护师考试辅导

外科护理学

3.病情观察

（1）严密观察生命体征

（2）严密观察呼吸

（3）观察有无气管移位，皮下气肿

（4）必要时测定中心静脉压和尿量

4.补充血容量，维持正常心排血量

（1）迅速建立静脉输液通路

（2）维持水、电解质及酸碱平衡

（3）剖胸止血

5.减轻疼痛与不适

肋骨骨折病人采用胸带固定，遵医嘱应用镇痛药

6.预防感染

（1）密切观察体温的变化

（2）配合医师及时清创、缝合、包扎伤口，无菌操作

（3）鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰

（4）保持胸膜腔闭式引流管通畅

（5）遵医嘱应用抗生素

（6）开放伤口者，注射TAT

7.床旁急救

疑有心脏压塞者，迅速配合医师施行剑突下心包穿刺

或心包开窗探查术

8.心理护理

加强与病人的沟通，做好心理护理及病情介绍

关心、体贴病人

帮助病人树立信心、配合治疗

9.胸膜腔闭式引流病人的护理

（一）胸膜腔闭式引流的目的与适应证

1.目的

①引流胸膜腔内渗液、血液及气体

②重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置

③促进肺的膨胀

2.适应证

外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸

心胸手术后的引流等

（二）胸膜腔引流管的安置部位

胸膜腔积液在腋中线和腋后线之间第6～8肋间插管

胸膜腔积气常选锁骨中线第2肋间

脓胸常选在脓液积聚的最低位

（三）胸膜腔引流的装置

1.单瓶水封式系统

瓶内盛无菌生理盐水约500ml

长管的下端插至水平面下3～4cm

短管下口则远离水平面

2.双瓶水封式系统

第6页 主管护师考试辅导

外科护理学

3.三瓶水封式系统

（四）胸膜腔闭式引流管的护理措施

1.保持管道的密闭

①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落

②水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm，保持直立

③引流管周围用油纱布包盖严密

④搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管

⑤引流管连接处脱落或损坏，应立即用双钳夹闭

⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤

2.严格无菌操作，防止逆行感染

①引流装置应保持无菌

②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥

③引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm

④按规定时间更换引流瓶

3.保持引流管通畅

①病人取半坐卧位

②定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压

③鼓励病人做咳嗽、深呼吸运动及变换体位

4.观察和记录

①注意观察长玻璃管中的水柱波动

②观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录

5.拔管指征：

一般置引流48～72小时

临床观察无气体逸出

24小时引流液＜50ml，脓液＜10ml

拔管时嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。

X线胸片示肺膨胀良好无漏气

病人无呼吸困难

第7页

第四篇：个案护理

一例多发伤病人术后护理个案

罗

【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。个案借鉴了中外专家相关著作得以完善，为此表示真诚感谢。由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。

【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。

【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：

伤情严重，病情变化快.病死率高 伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。

本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。

【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。

1病例介绍：

患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。

临床表现：腹痛、出血。

实验室检查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。

药物过敏史：否认。手术外伤史：否认。

预防接种史：按时按卡接种。输血史：否认。

个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。

入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤？

1.1诊疗经过:患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我EICU。

1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：

1.2.1左肋骨开放性骨折。1.2.2左侧膈肌破裂。1.2.3小肠浆肌层裂伤。1.2.4降结肠破裂。1.2.5大网膜挫伤。

1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。

2诊疗计划

2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。

2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。2.4补液，营养支持治疗。2.5适当镇静、镇痛。

2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。

3护理诊断/问题 3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。3.2体液不足 与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。

3.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。

3.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。3.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。3.6焦虑、恐惧 与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。3.7潜在并发症 术后脏器再出血。

4护理问题/目标、措施及评价

4.1低效型呼吸形态 与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标 病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸.4.1.2定时给患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。

4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处

〔2〕

。理。

评价 病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。

4.2体液不足 与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。目标 病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。

措施 4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液

4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。评价 体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。

4.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。目标 患者疼痛感减轻

措施 4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。4.3.3指导家属和患者沟通交流。

4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。

评价 患者疼痛感减轻

4.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。目标 患者未发生感染或感染得到控制

措施4.4.1严密观察早期感染征象，如高热，必要时留取标本作细菌培养。4.4.2保证引流管、尿管通畅，定期更换引流袋

4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。4.4.4严格限制探视人员。

4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。评价 患者未发生感染。

4.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。目标 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

措施 4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。

4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。

4.5.4根据患者病情营养增加营养，增强抵抗力，促进伤口愈合。评价 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

4.6焦虑、恐惧 与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。目标 患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。

4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。评价 患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

4.7潜在并发症 术后脏器再出血〔4〕。

目标 病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。

措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。

4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。

4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。

评价病人未发生术后脏器再出血。

5护理体会：

5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。

5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。

5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。

5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。

5.6 除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。

【参考文献】：

[1]张波，桂莉主编.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]杨艳杰主编.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.4.227-338 [4]李乐之、路潜主编.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主编.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.3.142-182

第五篇：个案护理

骨2科规培护士出科病历个案护理考核

姓名：高凡婷

简要病史：

患者郑苗钟，19天前被揽绳击伤右髋，随即出现右髋部剧烈疼痛，尚能忍受，无放射痛。可站立可行走，无四肢麻木，无大小便失禁等。未予重视，仍正常行走及活动，后感右髋疼痛不适逐渐加重，宁波第六人民医院完善骨盆平片提示有股骨颈骨折建议住院治疗，现患者为求诊治来我院急诊就诊，拟“右股骨颈骨折”入住我院。查体：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。

考核要求：针对此患者的股骨颈骨折术后提出护理诊断及相关因素、护理措施。

术后护理诊断/问题

1.知识缺乏：与文化程度、缺少股骨颈骨折术后的相关知识有关 2.疼痛：与手术有关

3.有感染的危险：与营养不良、切口感染等有关

4.潜在并发症：下肢静脉血栓形成：与血管壁损伤、血流状态改变、年龄、长时间卧床有关。术后护理措施： 1.知识缺乏

⑴评估患者的文化程度及自身对疾病的了解程度。

⑵以通俗易懂的语言向患者及家属介绍疾病发生、发展及愈后。⑶与病人一起讨论治疗方案及预期目标。

⑷简要介绍疾病的治疗原则和药物的作用、副作用等。2.疼痛

⑴手术后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐渐加剧，术后24h最为剧烈，以手术当晚为甚。手术次日减轻，2~3天后疼痛明显缓解。根据病人耐受情况可以当天夜间口服去痛片、强痛定等即能镇痛，如果需要可用杜冷丁、吗啡类镇痛剂。⑵转移患者注意力，如听音乐、看电视。

⑶教会患者学会评估疼痛的方法，可自行诉说疼痛的程度。3.有感染的危险

⑴术前皮肤准备，术前用抗菌素，术中严格无菌操作，避免血肿形成，术后加强基础护理，做好管道护理，及时更换切口敷料，同时预防褥疮，肺部感染、尿路感染的发生。⑵保持室内空气清新，定时通风。

⑶改善患者营养状况，提高机体免疫力。⑷按医嘱规范用药。

4.潜在并发症：深静脉血栓形成

⑴术后及时指导患者患者进行踝关节屈伸运动、踝关节旋转、股四头收缩运动，预防深静脉血栓形成。

⑵术后遵医嘱皮下注射低分子肝素钙，宣教药物的作用，不良反应、注意事项等。⑶鼓励患者多饮水，每日饮水量大于1500ml，补充足够的液体。⑷避免下肢静脉穿刺，避免静脉注射对血管有刺激性的药物。⑸鼓励患者下床活动。健康教育

1.告诉病人皮牵引、骨牵引的目的是使髋关节周围组织松弛，为手术创造条件。牵引时，应注意使躯干、骨盆、患肢处于同一轴线，重量不可随意加减，不要触碰牵引针。冬季牵引肢体应注意保暖，防止湿冷。

2.告诉病人在床上自行躯体移动的方法：两臂屈曲、双肘关节支撑，健侧下肢屈曲，支撑、抬高臀背部，以便于卧床排尿、排便。

3.向病人及家属强调患肢保持外展中立位是治疗骨折的重要措施之一，以取得配合。内固定术后或全髋关节置换术后需防止患肢内收、外旋，否则，可使钉子脱出或髋关节脱位。穿钉子鞋是为了防止外旋，两腿之间放枕头是防止内收，术后2周内禁止侧卧向患侧翻身。

4.卧床治疗时间较长，应保持愉快心境，积极配合治疗护理，促进康复。

5.出院指导

由于髋关节置换术后需防止脱位、感染、假体松动、下陷等并发症，为确保疗效，延长人工关节使用年限，特作如下指导。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脱位。

⑵饮食宜清淡易消化，多食含钙丰富的食物，防止骨质疏松，促进骨折愈合。

⑶继续功能锻炼，避免增加关节负荷的运动，如体重增加、长时间的行走和跑步等。

⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如厕用坐式而不用蹲式。不要做盘腿动作，不坐矮椅或沙发，不要弯腰拾物，禁止爬坡。

⑸预防关节感染，局部出现红、肿、痛及不适，应及时复诊；在做其他手术前均应告诉医生曾接受了关节置换术，以便预防用抗生素。平时注意增强体质，防止感冒。预防关、扁桃体炎。

⑹基于人工关节经过长时间磨损会松动，必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊1次。