第十八章 胸部损伤病人的护理
十八、胸部损伤病人的护理
1.解剖生理概要
（1）解剖（2）生理
2.肋骨骨折
（1）病因
（2）病理生理
（3）临床表现和诊断
（4）治疗要点
3.损伤性气胸（闭合性、开放性、张力性气胸）
（1）病理生理
（2）临床表现
（3）治疗要点
4.损伤性血胸
5.护理
（1）胸部损伤病人的护理
（2）胸膜腔闭式引流病人的护理
第一节 解剖生理概要
胸部由胸壁、胸膜及胸腔内脏器组成。胸壁由胸椎、胸骨和肋骨组成的骨性胸廓以及附着在其外面的肌群、软组织和皮肤组成。胸部的上口由胸骨上缘和第1肋组成，下口为膈所封闭，主动脉、胸导管、奇静脉、食管、迷走神经以及下腔静脉穿过各自裂孔进入腹腔。
胸腔分三部分：右肺间隙、左肺间隙和纵隔。
纵隔位置的恒定依赖于两侧胸膜腔压力的平衡。
胸膜是附着于胸壁内面和覆盖于肺表面的浆膜。脏胸膜包裹肺并深入叶间隙，壁胸膜则遮盖胸壁、瞩和纵隔，在肺门与脏胸膜相连接，两者互相移行，形成左右两个互不相通的胸膜腔。
胸膜腔为密封潜在腔隙。腔内保持-0.78～-0.98kPa（-8～-10cmH2O）的压力，吸气时负压增大，呼气时减小；稳定的负压可维持正常呼吸，且能防止肺萎缩。
第二节 肋骨骨折
肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，分为单根和多根肋骨骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折。以第4～7肋骨多见。
（一）病因：
外来暴力。有直接和间接暴力。骨折发生于暴力打击处，导致肋骨向内弯曲折断的暴力称为直接暴力；骨折发生在胸部前后受压时，引起肋骨在腋中线附近向外过度弯曲而折断的暴力称为间接暴力。
（二）病理生理
单根或多根肋骨骨折，若上、下仍有完整的肋骨支持胸廓，对呼吸功能的影响不大；尖锐的肋骨断端向内移位，刺破壁胸膜和肺组织，可产生气胸、血胸、皮下气肿或引起血痰、咯血等；
若刺破肋间血管，引起出血；
若撕破动脉引起喷射性出血，则伤情迅速恶化。
多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：
若软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，可使纵隔左右扑动，影响气体交换和静脉血液回流，导致缺氧和二氧化碳潴留，严重者可发生呼吸和循环衰竭。
（三）临床表现和诊断
1.症状
局部疼痛，咳嗽、深呼吸或转动体位时加剧，部分病人可有咯血。
多根、多处肋骨骨折者可有气促、呼吸困难、发绀、休克。
2.体征
胸壁压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感。多根多处肋骨骨折时，伤侧胸壁可有反常呼吸运动及皮下气肿。
3.胸部X线——确诊，还可显示有无气胸、血胸，但不能显现前胸肋软骨折断的征象。
（四）治疗原则
1.闭合性单处肋骨骨折 重点：镇痛、固定胸廓和防治并发症。
（1）固定胸廓：胶布固定由下向上，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨，行叠瓦式固定。
（2）药物镇痛：口服镇痛、镇静药，亦可用1%普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处。
2.闭合性多根多处肋骨骨折
（1）镇痛、局部固定或加压包扎。
（2）出现反常呼吸运动——牵引固定或厚棉垫加压包扎，促使伤侧肺复张。
3.开放性肋骨骨折
彻底清创，分层缝合后包扎固定。
多根多处骨折者——清创后用不锈钢丝做内固定。
第三节 损伤性气胸
气胸是因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致。分为3类：
闭合性、开放性和张力性。
一、闭合性气胸
（一）病理生理
空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道立即闭合，不再有气体进入胸膜腔。
多由肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔所造成。
此类气胸抵消胸膜腔内负压，使伤侧肺部分萎陷。
（二）临床表现
1.症状和体征
肺萎陷30%以下者，多无明显症状。
大量气胸者，可出现胸闷、胸痛和气促，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
2.胸部X线——确诊。
（三）治疗原则
小量气胸——1～2周内自行吸收。
大量气胸——行胸膜腔穿刺抽气，必要时行胸膜腔闭式引流术。
二、开放性气胸
（一）病理生理
胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通，以致空气随呼吸自由出入胸膜腔。
由刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤造成。
伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷；两侧胸膜腔压力不等使纵隔移位，健侧肺受压。
吸气时——健侧肺扩张，吸入的气体不仅来自从气管进入的空气，也来自伤侧肺排出的含氧量低的气体；
呼气时——健侧的气体不仅排出体外，亦排至伤侧的支气管及肺内，含氧低的气体在两侧肺内重复交换而造成严重缺氧。
（二）临床表现
1.症状和体征
气促、发绀、呼吸困难、休克。呼吸时可听到空气进入胸膜腔伤口的响声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、心脏向健侧移位。
2.胸部X线——确诊。示伤侧肺明显萎缩、气胸，气管、心脏及纵隔明显移位。
（三）治疗原则
1.紧急封闭伤口
用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸。
2.抽气减压
行胸膜腔穿刺，减轻肺受压，暂时解除呼吸困难。
3.清创、胸膜腔闭式引流：进一步清创、缝合胸壁伤口，并做胸膜腔闭式引流术。
4.剖胸探查：适用于疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血者，予以止血、修复损伤或清除异物。
5.预防及处理并发症 吸氧、纠正休克，应用抗生素预防感染。
三、张力性气胸（高压性气胸）
肺或支气管裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，吸气时空气从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高。
常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。
（一）病理、生理
胸膜腔内的高压迫使伤侧肺逐渐萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍；有时胸膜腔处于高压下，积气被挤入纵隔并扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。
（二）临床表现
1.症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息。
2.体征：气管向健侧偏移；伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减小，明显皮下气肿。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。
3.胸膜腔穿刺：有高压气体向外冲出，抽气后症状好转，但很快加重，如此反复。
（三）治疗原则
1.立即排气减压：危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入，以降低胸膜腔内压力。
2.胸膜腔闭式引流术：在积气最高部位放置胸腔引流管（第2肋间锁骨中线处），连接水封瓶。3～7日内闭合。待漏气停止24小时，经X线检查证实肺已膨胀后拔除引流管。
3.剖胸探查：若胸腔闭式引流管内不断有大量气体溢出、病人呼吸困难未见好转，提示可能有肺及支气管严重损伤，应行剖胸探查并修补裂口。
4.应用抗生素，预防感染。
第四节 损伤性血胸
胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。
可与气胸同时存在。
（一）病因、病理
利器损伤或肋骨断端刺破肺、心脏和大血管或胸壁血管而引起。
胸膜腔内积血时，随着血液的积聚和压力的增高，迫使肺萎陷，并将纵隔推向健侧，严重影响呼吸和循环功能。
由于心、肺和膈肌的运动有去纤维蛋白的作用，故胸膜腔内的积血不易凝固。
若短期内大量积血，去纤维蛋白的作用不完善，即可凝固成血块。血块机化后形成纤维组织，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动和影响呼吸功能。
从伤口或肺破裂处进入的细菌，在积血中很快滋生繁殖，容易并发感染，形成脓胸。
（二）临床表现
1.小量血胸（成人＜0.5L）：可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角消失。
2.中量（0.5～1L）和大量（＞1L）出血 尤其急性失血——脉搏快弱、四肢冰冷、血压下降、气促等低血容量性休克症状。
伴胸膜腔积液征象，如肋间隙饱满，气管向健侧移位，心界移向健侧，伤侧胸部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。
3.血胸并发感染：高热、寒战、疲乏、出汗、血白细胞计数升高。
4.胸部X线检查：胸膜腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位。如合并气胸则显示液平面。
5.胸膜腔穿刺抽得血液。
（三）治疗原则
1.非进行性血胸
小量可自行吸收。量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，抽出积血，必要时置胸膜腔闭式引流。
2.进行性血胸：立即剖胸止血，补充血容量。
3.凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸清除积血和血块。对机化血块可在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术。
第五节 护理
一、胸部损伤病人的护理
1.现场急救
（1）多根、多处肋骨骨折形成连枷胸：用厚敷料加压包扎。
（2）开放性气胸：立即用敷料（凡士林纱布）封闭胸壁伤口，变开放为闭合。
（3）张力性气胸和积气量多的闭合性气胸：立即行穿刺抽气或胸膜腔引流。
2.补充血容量，维持正常心排血量
胸膜腔内活动性出血的征象：
①脉搏逐渐增快，血压持续下降；
②血压虽有短暂回升，又迅速下降；
③血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容持续降低；
④胸腔闭式引流血量≥200ml／h，持续＞2～3小时；
⑤胸膜腔穿刺抽血很快凝固，或因血凝固抽不出，且胸部X线示胸膜腔阴影继续增大者。
3.维持呼吸功能
（1）保持呼吸道通畅，预防窒息。
（2）半坐卧位。
4.减轻疼痛与不适
肋骨骨折病人采用胸带固定，也可用1%普鲁卡因做肋间神经封闭。
连枷胸——用巾钳夹住浮游离段肋骨的中央处，将其悬吊牵引；或手术行肋骨内固定。
5.预防感染
①每4小时测1次体温。
②配合医师及时清创、缝合、包扎伤口。
③鼓励深呼吸，有效咳嗽、排痰以促进肺扩张。
④保持胸膜腔闭式引流管通畅，及时引流出积血、积气。
⑤抗生素。有开放性伤口者，注射破抗。
二、胸膜腔闭式引流病人的护理——重要！
（一）目的与适应证
1.目的①引流胸膜腔内渗液、血液及气体；
②重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置；
③促进肺膨胀。
2.适应证：气胸、血胸、脓胸及心胸手术后。
（二）安置部位
胸膜腔积液——腋中线和腋后线之间第6～8肋间；
胸膜腔积气——锁骨中线第2肋间；
脓胸——脓液积聚的最低位。
用于排液的胸膜腔引流管宜选用质地较硬、管径为1.5～2cm的橡皮管，不易折叠堵塞而利于通畅引流；
用于排气的胸膜腔引流管则选用质地较软、管径为1cm的塑胶管，可减少局部刺激。
（三）装置
传统装置有3种：单瓶、双瓶、三瓶（略）。
目前：一次性塑料胸膜腔引流装置。
（四）护理措施
1.保持管道的密闭——内容较多，只强调2点：
①水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm；
②若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。
2.严格无菌操作，防止逆行感染——只强调1点。
引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔。
3.保持引流管通畅：
①病人取半坐卧位；
②鼓励病人做咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。
4.观察和记录
【水柱上下波动正常值约4～6cm】
过高——肺不张；
无波动——引流管不畅或肺已完全扩张；
出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压症状——引流管被血块堵塞——处理：捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅。
5.拔管
（1）拔管指征：
引流48～72小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液＜50ml，脓＜10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难。
（2）拔管方法：
嘱病人先深吸一口气，在吸气末屏气并迅速拔管，立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。
【实战演习】
开放性气胸急救的首要措施是
A.立即清创
B.应用抗生素
C.吸氧
D.封闭胸壁伤口
E.镇静止痛
『正确答案』D
『答案解析』开放性首要的措施是使开放性气胸变为闭合性气胸。
闭式胸膜腔引流的护理，错误的是
A.注意无菌操作
B.确保管道密封
C.妥善固定
D.注意水柱波动
E.搬运患者时水封瓶应高于胸腔引流口
『正确答案』E
判断损伤性血胸的主要依据是
A.胸部外伤史
B.脉速、血压下降
C.气促、呼吸困难
D.有休克症状
E.胸穿抽出不凝固血液
『正确答案』E
治疗闭合性单纯肋骨骨折的目的在于
A.避免肺部感染
B.解除疼痛和预防并发症
C.防止血管损伤
D.避免刺破肺
E.防止神经损伤
『正确答案』B
患者男，30岁，胸部损伤，多根肋骨多处骨折，出现反常呼吸，是因为
A.疼痛
B.胸壁软化
C.肋间神经损伤
D.气胸
E.血胸
『正确答案』B
患者男，18岁。既往体健，突然感到右侧胸痛，胸闷，呼吸困难不能平卧，查体：口唇发绀，右侧胸部膨隆，肋间隙增宽，听诊呼吸音减弱，叩诊呈鼓音，胸片示：右侧透光度增强。
1.此患者应考虑诊断为
A.肺结核
B.自发性气胸
C.肺炎球菌肺炎
D.原发性支气管肺癌
E.慢性支气管炎急性发作期
『正确答案』B
2.该患者目前最重要的护理措施是
A.预防感染
B.持续低流量吸氧
C.遵医嘱使用镇痛药物
D.协助进行排气治疗
E.指导患者绝对卧床休息
『正确答案』D
（1～2题共用备选答案）
A.健侧肺受压
B.小肺泡破裂
C.伤侧肺萎缩
D.纵隔扑动
E.胸腔内压高于大气压
1.开放性气胸的特殊病理变化是
『正确答案』D
2.张力性气胸的特殊病理变化是
『正确答案』E
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