第八章 手术前后病人的护理
八、手术前后病人的护理
1.手术前病人的护理
（1）护理评估
（2）护理措施
2.手术后病人的护理
手术类型：
①择期手术：如腹股沟疝修补术等；
②限期手术：应在尽可能短的时间内做好术前准备，如恶性肿瘤根治术等；
③急症手术：如脾破裂、肝破裂等。
第一节 手术前病人的护理
一、护理评估——大幅精简（＞90%）
血清白蛋白＜30g／L者，手术后发生并发症的危险性大且预后差，术前须予以纠正。
二、护理措施
（一）身体准备
1.一般准备
（1）排尿训练：术后病人因麻醉和手术的影响，加之不习惯在床上大小便，易发生尿潴留，术前应进行练习。
（2）呼吸道准备：主要是戒烟和进行深呼吸、有效排痰的锻炼。有吸烟嗜好者，术前2周戒烟。
胸部手术者训练腹式呼吸；
腹部手术者，训练胸式呼吸。
排痰训练，包括咳嗽时按压伤口，有效咳嗽排痰。
（3）胃肠道准备：
术前12小时起禁食，4小时起禁水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。
腹部手术——除急诊手术禁止灌肠外，于术前1日晚用肥皂水灌肠或使用开塞露，排空肠腔内粪便，——以防麻醉后肛门括约肌松弛大便排出而污染手术区，还可减轻术后腹胀。
（4）手术区皮肤准备：范围大于约定切口的范围。
（5）休息：尽量减少病人白天睡眠的时间和次数，适当增加白天的活动量；必要时使用镇静催眠药。
（6）其他：
若病人有体温、血压升高或月经来潮时，必要时延期手术；
排尽尿液，估计手术时间长或拟行盆腔手术者，应留置导尿，使膀胱处于空虚状态，以免术中误伤。
2.特殊准备
（1）营养不良：
若血清白蛋白在30～35g／L，首先补充富含蛋白质饮食予以纠正。
若血清白蛋白＜30g／L，则需静脉输注血浆、人白蛋白制剂。
（2）脑血管病：近期有脑卒中病史者，择期手术至少应推迟2周，最好6周。
（3）心血管病：病人血压在160／100mmHg以下，可不必做特殊准备。血压过高者，应给予适宜的降压药物，使血压稳定在一定水平，但并不要求将血压降至完全正常后才手术。
急性心肌梗死病史者6个月内不行择期手术；心力衰竭控制3～4周后再进行手术。
（4）糖尿病：
口服降糖药治疗者，应继续服用至术前晚；
禁食病人静脉输注葡萄糖加胰岛素，将血糖控制于5.6～11.2mmol／L。
（5）肾疾病：合理控制饮食中蛋白质和盐的摄入量及观察出入量。
（6）肺功能障碍：训练深呼吸和有效咳嗽，增加肺通气量。
（二）健康教育（无可考点，略）
第二节 手术后病人的护理
一、护理评估（略）
二、护理措施——大幅精简
（一）体位
全麻尚未清醒——平卧，头转向一侧，避免口腔分泌物或呕吐物误吸入气道；清醒后——半卧位。
椎管内麻醉——平卧6～8小时，以防因脑脊液外渗而出现头痛。
A.颅脑手术后——15°～30°头高脚低斜坡卧位；
B.颈、胸部手术后——高半坐卧位；
C.腹部手术后——低半坐卧位或斜坡卧位；腹腔内有感染者，应尽早改为半坐位或头高脚低位，以利有效引流；
D.脊柱或臀部手术后——俯卧或仰卧位。
（二）引流管护理
乳胶引流片——术后1～2天拔除；
橡皮引流管——1周内拔除。
胃肠减压管——胃肠道功能恢复、肛门排气后拔除。
（三）饮食
①蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞者，术后3～6小时即可进食；
②胃肠道手术，待肠蠕动恢复、肛门排气后开始进水、少量流食，逐步过渡到半流食、普食。
（四）活动
原则上应该早期床上活动，并尽早离床活动。
【例外！】
有休克、心衰、严重感染、出血、极度衰弱或实施特殊的制动措施的病人则不宜早期活动。
（五）常见不适的护理
1.恶心、呕吐
主要是麻醉作用；其次为颅内压升高、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等所致。
护理——协助患者取合适体位，头偏向一侧，防止发生吸入性肺炎或窒息；使用止吐药物。
2.腹胀
预防：鼓励病人早期下床活动；开始进食者，不宜进食含糖高的食物和奶制品。
处理：持续性胃肠减压、肛管排气及高渗溶液低压性灌肠；非胃肠道手术者，使用促进肠蠕动的药物，直至肛门排气；机械性肠梗阻——非手术治疗未缓解者，再次手术。
3.呃逆
处理：
术后早期发生者——压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、短时间内吸入二氧化碳、给予镇静或解痉药。
上腹部手术后出现顽固性呃逆——吻合口或十二指肠残端瘘导致的膈下感染。
4.尿潴留
处理：
协助其坐于床沿或站立排尿；听流水声、下腹部热敷、轻柔按摩；用镇静镇痛药解除切口疼痛，或用氨甲酰胆碱刺激膀胱逼尿肌收缩；
均无效时——导尿。
（六）手术后并发症的预防及护理
1.发热
不超过38℃——外科手术热。
若术后3～6日仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。
2.术后出血——再次手术止血。
3.切口感染
处理：勤换敷料、局部理疗、抗生素；已形成脓肿者——拆除部分缝线或置引流管引流脓液。
4.切口裂开
预防：
①手术时用减张缝线，术后延缓拆线时间；
②应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；
③切口外适当用腹带或胸带包扎。
处理：立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带包扎；重新缝合。
5.肺不张
血气分析示PaO2下降和PaCO2升高。胸部X线检查见典型肺不张征象。
预防：
①全麻手术拔管前吸净支气管内分泌物；
②术后取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物和口腔分泌物的误吸；
③胸、腹带包扎松紧适宜，避免限制呼吸的固定或绑扎。
处理：协助病人翻身、拍背及体位排痰；鼓励病人自行咳嗽排痰；抗生素。
6.尿路感染
预防：预防和及时处理尿潴留。
处理：抗生素、维持充分的尿量和保持排尿通畅。
7.深静脉血栓形成常发生于术后长期卧床、活动减少的老年人或肥胖者，以下肢深静脉血栓形成为多见。
预防：早期离床活动；下肢用弹性绷带或穿弹性袜；避免久坐；抗凝药。
处理：①抬高患肢、制动；②禁忌经患肢静脉输液；③严禁按摩患肢，以防血栓脱落；④溶栓和抗凝治疗。
（七）健康宣教
术后6周内不宜提举重物。复诊：
一般病人——术后1～3个月到门诊随访1次。
肿瘤病人——术后2～4周到门诊随访。
【实战演习】
肝破裂的病人需要进行的手术是
A.择期手术
B.限期手术
C.急症手术
D.美容手术
E.诊断手术
『正确答案』C
可以采用择期手术的疾病是
A.肝癌
B.腹外疝
C.脾破裂
D.嵌顿疝
E.肠扭转
『正确答案』B
老年男性，腹部手术后第7天，剧烈咳嗽后切口全层裂开，肠管脱出，紧急处理措施为
A.戴无菌手套后将脱出肠管推回腹腔
B.用干净棉垫覆盖切口
C.用无菌湿盐水纱布覆盖切口
D.让病人立即采取平卧位
E.带病人去找医生给予处理
『正确答案』C
老年男性，胃大部切除术后腹部的缝合伤口出现红肿、压痛，触之有波动感，体温38.6℃。目前最主要的护理措施是
A.拆除缝线，引流
B.应用抗菌药
C.局部热敷
D.半卧位
E.局部理疗
『正确答案』A
术后早期离床活动的目的，不包括
A.减少肺部并发症
B.有益于血液循环，防止血栓形成C.促进胃肠功能恢复
D.促进排尿功能恢复
E.预防伤口裂开
『参考答案』E
关于术后发热叙述不正确的是
A.一般升高幅度在1.O℃左右
B.常见的原因有感染、致热原、脱水等
C.术后24小时内发热，常常由于代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应
D.术后3～6天的发热，一般为感染所致
E.发热后要紧急应用退热药物
『参考答案』E
术后患者内出血，最早的表现为
A.呼吸急促
B.面色苍白
C.血压下降
D.四肢湿冷、脉细弱
E.心慌、口渴、脉快
『参考答案』E
（1～3题共用题干）
患者男性，身高180cm，体重80kg，因急性阑尾炎合并穿孔，急诊在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后未全醒。
1.患者回病室后应采取何种体位
A.侧卧位4小时
B.平卧位4～6小时
C.中凹位6小时
D.去枕平卧位，头偏向一侧4小时
E.去枕仰卧位2小时
『参考答案』D
2.患者术后第2天体温38℃，并诉伤口疼痛难忍，应采取何种体位
A.仰卧屈膝位
B.右侧卧位
C.头高脚低位
D.端坐卧位
E.半坐卧位
『参考答案』E
3.护士如何做到使患者体位稳定和舒适
A.胸前放枕，支起上身
B.抬高床头30～50cm，膝下垫高15cm
C.背部放枕支托，防侧倒
D.足下放软枕，防下滑
E.身前放小桌及枕，以求稳定舒适
『参考答案』B
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