第二十二章 心脏疾病病人的护理
二十二、心脏疾病病人的护理
1.概述
（1）解剖生理
（2）心脏疾病的特殊检查方法
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
（1）病因
（2）病理生理
（3）临床表现
（4）治疗要点
（5）护理措施
3.体外循环
（1）概述
（2）护理措施
第一节 概述
（一）解剖生理
1.基本结构 心脏位于纵隔中部，为双肺覆盖，是一个近似圆锥形的空心球体，接受来自静脉系统未经氧合的血液，泵出已氧合的血到动脉系统以供给全身氧气与营养。
心脏被心包覆盖，由内自外，分脏、壁两层。两层间的间隙称为心包腔，内有10～20ml浆液，起润滑作用，以减少心脏搏动时与心包的摩擦。心包脏层紧贴心肌表面，并向大血管伸延数厘米；心包壁层在前面紧靠胸骨柄及剑突，后面是胸椎，下连膈肌。
2.心脏 心脏被房室间隔分隔为左、右心房及左、右心室。右心房壁薄，接受上、下腔静脉及冠状窦的回心血，然后将血挤入右心室。右心室贴在胸骨后面，在舒张期接受右心房的静脉血，然后收缩将血射入肺动脉而入肺。左心房接受肺静脉的氧合血液，然后将血液排入左心室。左心室在收缩期将血射入主动脉，然后血液分布到全身动脉系统。
3.瓣膜 心脏有四个瓣膜，分房室瓣与半月瓣两种类型。房室瓣分隔心房与心室，右心房与右心室之间的瓣膜称为三尖瓣，而左心房与左心室之间的瓣膜称为二尖瓣；半月瓣隔离肺动脉、主动脉与各自相应的心室，位于左右心室与其相应的大动脉之间。当它们损伤时可能会形成关闭不全或狭窄。
4.血管 供给心脏血液的动脉有左冠状动脉和右冠状动脉。心脏的静脉伴随动脉，左右心的静脉汇合成心大静脉，在心脏后面注入冠状静脉窦，回流至右房。
（二）心脏疾病的特殊检查方法
1.心导管检查术 目的：①发现心内畸形；②测量心血管各部位的压力；③在各部位采血标本测量氧饱和度，以明确异常分流；④其他：可做心血管造影、描记心内心电图、计算心排出量等。方法：将心导管经肱静脉或股静脉插入右心和肺动脉（右心导管检查），或经肱动脉、腋动脉或股动脉插入主动脉和左心室（左心导管检查）进行测压、抽血标本查血氧饱和度及造影检查。
2.心血管造影术
目的是检查心脏和大血管的形态及其缺损。根据不同的检查目的，选择左心室或升主动脉及其分支或肺动脉、右心室造影。方法：将高浓度的造影剂经心导管注入心脏或血管内，快速X线摄片或录像。
3.冠状动脉造影术
目的是明确冠状动脉分支是否有畸形、狭窄，了解交通支分布情况；同时做左心室测压及造影，明确左心功能及是否有心室壁瘤或二尖瓣关闭不全，计算出射血分数，对心功能做出评价，以明确手术指征。方法：经股动脉插管，将特制冠状动脉导管分别置于升主动脉的左、右冠状窦内造影。
以上各项心内检查，特别是冠状动脉造影术，均可能引起并发症。甚至死亡。常见的并发症有心动过缓、室上性心动过速、房颤、房扑、室性期前收缩、室颤、心脏骤停或急性心肌梗死。
进行以上心内各项检查的护理措施：
1.操作前备好心肺复苏术所需要的急救药品、物品与器械。
2.进行造影检查前，做好造影剂过敏试验。
3.术中严密观察病情，监测心电图及血压的变化，警惕因造影剂过敏而发生过敏性休克。
4.术后继续监测病人，用沙袋压迫穿刺部位并妥善固定，以防出血。观察局部渗血情况，若有异常，及时报告医师处理。
5.术后常规静脉滴注抗生素，预防心内膜感染。
6.术后卧床时间：右心检查后6～12小时；左心检查后12～24小时。
第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
（一）病因和病理
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病。多在中年以上发病，男性发病率和死亡率明显高于女性。
主要原因：
高脂蛋白血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、高密度脂蛋白过低等。
病理：
冠状动脉内粥样硬化斑块形成，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。当冠状动脉发生长时间痉挛、急性阻塞、血管腔内形成血栓——局部心肌缺血、坏死。发生心肌梗死的心脏，以后可形成室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。
（二）临床表现
心绞痛——劳动、登楼、情绪激动、饱餐、受凉时突感心前区疼痛。一般疼痛在胸骨后或心尖区开始，向上、向左放射至左肩、左臂、左肘甚至小指和无名指。
停止活动，原地休息或口服硝酸甘油，疼痛可于数分钟后缓解。
急性心肌梗死时，可突然发生剧烈、持续的心绞痛，伴恶心、呕吐、大汗淋漓、发热、心律失常、发绀、血压下降、休克、心力衰竭等，甚至可突然猝死。
选择性冠状动脉造影——确诊、外科治疗的主要依据。
超声心动图。
（三）治疗原则
手术重建血流通道，改善心肌供血。
手术方法——冠状动脉旁路手术：将游离的大隐静脉或胸廓内动脉吻合在升主动脉与冠状动脉之间。
（四）护理措施
1.术前
（1）术前3～5日停服抗凝剂、利尿药、洋地黄、奎尼丁等药物，以防止术中出血不止、洋地黄毒性反应。常给予硝酸甘油、氯化钾（防治心律失常）。
（2）低脂、低胆固醇饮食。心功能欠佳者限制食盐摄入。戒烟2周以上。
2.术后
（1）术前应用钙离子阻滞剂或β-受体阻滞剂的病人，术后继续服用，以降低围手术期心肌梗死的发生率和病死率。术后进食即给予阿司匹林口服，以避免吻合口血栓形成。
（2）取大隐静脉处——用弹力绷带包扎，次日即开始活动肢体。
第三节 体外循环
（一）概述
体外循环——将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。
目的——阻断心脏血流，进行心内直视操作。
人工心肺机的主要部件：①血泵（人工心）：取代心脏，具有泵血功能，驱动氧合器内的氧合血输回体内动脉，参与循环；②氧合器（人工肺）：用以代替肺的功能，氧合静脉血，排出二氧化碳；③变温器：用于降低和升高血液温度；④滤器：用以过滤血液中的血小板、纤维素等碎屑。
体外循环后的病理生理变化主要有：
1.血液变化：红细胞破坏、游离血红蛋白升高、溶酶激活、纤维蛋白原和血小板减少等，后者——术后大量渗血。
2.代谢变化：可引起代酸；若过度换气则呼碱。
3.肾、肺等器官功能减退
①肾脏：长时间低血压、低灌注量、酸中毒和大量游离血红蛋白——肾衰竭。
②肺脏：间质水肿、出血和肺泡萎缩——呼吸功能不全，甚至衰竭。
4.电解质失衡：低血钾。
体外循环术后处理原则：力求血流动力学稳定，维持血容量平衡；应用呼吸机辅助呼吸；及时纠正酸碱失衡和水、电解质失调；应用抗生素预防感染。
（二）护理措施
1.术前
（1）预防和控制感染：口腔、皮肤以及呼吸道感染是导致心血管病人发生感染性心内膜炎的潜在因素。
（2）饮食与营养支持：鼓励病人进食，增强机体对手术的耐受力。
（3）控制病情，预防并发症：
①冠心病或主动脉瘤病人术前应卧床休息，严密观察其胸痛情况，判断疼痛性质，遵医嘱使用硝酸甘油等药物。冠心病病人术前3～5日停服抗凝剂、洋地黄、奎尼丁、利尿药等药物，给予口服氯化钾，以防止术中出血不止，或发生洋地黄毒性反应以及心律失常。
②对伴有高血压、高脂血症、糖尿病者，应采取措施，控制血压、血脂或血糖。
③严重发绀型先天性心脏病病人术前1周间断吸氧，注意休息，防止腹泻、感冒等引起的脱水，警惕缺氧性晕厥发作。
④避免术前头颅外伤，因颅脑外伤易引起体外循环时颅内出血。
做好心导管及造影等特殊检查时的护理：严密观察检查过程中病人伤口出血情况以及血压、心率、心律、神志等各种反应，发现异常及时报告医生并配合处理。检查后注意观察伤口有无渗血，导管拔除后穿刺部位需按压止血15～30分钟，沙袋压迫24小时，并观察肢体肤色，预防血栓形成。
常规准备：术前1日进一步完善各种检查，完成各项术前准备。如备皮、交叉配血、药物过敏试验，并测量身高、体重、计算体表面积等。
2.术后：
（1）循环系统的护理
1）血压监测：动脉测压——经桡动脉插管测压。
动脉测压时应注意：①严格执行无菌操作，防止感染；②测压前调试好零点；③在测压、取血或调试零点等操作过程中，严防空气进入而造成气栓；④定时观察动脉穿刺部位有无肿胀、出血，导管有无脱落，远端皮肤的颜色、温度等；⑤拔管后压迫局部，防止出血。
2）心功能监测：术后48小时内连续监测记录生命体征，每15分钟1次。平稳后改为每30分钟1次。
在测定以上各种压力时应：①严格无菌操作；②保持管道通畅；③测压前调试好各零点；④预防导管折断或导管接头脱落、出血；⑤咳嗽、呕吐、躁动、抽搐及用力时均影响各压力水平，应在安静10～15分钟后再行测定；⑥拔管后局部压迫止血，并监测心律、心率变化。
3）体温监测：
低于35℃——保暖复温。
升至38℃——立即使用冰枕、冰敷或乙醇擦浴降温。
39℃以上——药物降温，如阿司匹林加冰盐水保留灌肠，或冰盐水加甘露醇灌肠。
4）肤色、皮温：
指（趾）甲床由苍白变得红润——灌注良好；
发绀——灌注不佳、氧合不全或两者兼有。
（2）呼吸系统的护理：常规采用机械通气。
1）每15～30分钟听诊呼吸音1次并记录。
2）呼吸功能监测及护理：
调节潮气量为10～15ml/kg，氧浓度50%，呼吸频率11次/分。
3）保持呼吸道通畅，预防并发症：
呼吸道分泌物多且黏稠者，于气管内滴入糜蛋白酶稀释液后再行吸痰。
吸痰前应将氧浓度调大至70%以上。
每次吸痰时间不超过15秒。
4）气管导管气囊每4～6小时放气1次，防止长时间压迫缺血而糜烂、出血。
（3）肾功能监护：
①术后留置导尿管。每小时测1次尿量，每4小时测尿pH及比重；
②维持尿量1ml/（kg·h）；
③发生血红蛋白尿——高渗性利尿或静脉滴注4%碳酸氢钠溶液，防止血红蛋白沉积于肾小管。
（4）心包、纵隔引流管的护理：
①保持引流管通畅，每隔15～30分钟挤压1次。
②术后3～4小时内，若10岁以下的小儿血性引流量＞50ml/h，成人＞1OOml/h，引流液呈鲜红色；有较多血凝块，伴有血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗——有活动性出血可能。
（5）体位、活动与功能锻炼：
麻醉未醒时取平卧位、头偏向一侧。
清醒后——半坐卧位，以利引流和呼吸。
术后第1天，鼓励病人坐起，在床上活动；
术后2～3日，可下床活动。
大隐静脉-冠状动脉旁路术后2小时即可被动活动。
并发症的观察、预防与护理：常见并发症有出血、心律失常、心力衰竭、低心排综合征、急性肾衰竭、感染、脑功能障碍。根据病人情况，积极治疗与处理并发症。遵医嘱应用抗生素，预防感染。
出院健康指导
1）消化道护理：合理调配饮食，指导病人养成规律排便习惯，以防便秘。
2）活动与休息：根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，术后1年内避免重体力劳动、剧烈运动，避免外伤等意外情况的发生。
3）自我监测症状：①有无气促、发绀、呼吸困难、胸痛、水肿、尿量减少；②冠心病病人应定时检查血压、血糖、血脂；③注意体温变化，如高热或持续低热；④注意防寒保暖，避免呼吸系统感染。避免在湿热或寒冷的地方活动以免增加心脏负担。若发生以上异常症状，立即就医。
4）药物指导：①在医生指导下，应用强心苷类药物；②长期服用抗凝药物者定期测定凝血酶原时间，根据检测结果调整药物剂量；若需做其他外科手术，应暂停抗凝药物；除非病人有大出血危险，一般不用维生素K；不使用阿司匹林类解热镇痛药；注意观察有无出血倾向。若有异常及时就医。
5）加强功能锻炼，定期复查。
【实战演习】
冠心病病人术前应停服的药物不包括
A.抗凝药
B.洋地黄
C.奎尼丁
D.利尿药
E.氯化钾
『正确答案』E
『答案解析』冠心病病人术前3～5日停服抗凝剂、洋地黄、奎尼丁、利尿药等药物，给予口服氯化钾，以防止术中出血不止，或发生洋地黄毒性反应以及心律失常。
体外循环后的病理生理变化不包括
A.红细胞破坏
B.血小板增加
C.代谢性酸中毒
D.肾功能减退
E.低血钾
『正确答案』B
『答案解析』主要为红细胞破坏、游离血红蛋白升高、溶酶激活、纤维蛋白原和血小板减少等，后者常引起凝血机制紊乱，造成术后大量渗血。
应用硝酸甘油缓解心绞痛，正确的护理是
A.药物用温开水送服
B.药物置于口中，立即咽下
C.舌下含化，药物被涎液溶解使吸收减少
D.含药时宜平卧以防低血压
E.观察头昏，血压偏高表现
『正确答案』D
『答案解析』硝酸甘油有降压的作用，含药时宜平卧以防低血压。
风湿性瓣膜病人术后的电解质浓度的监测中尤其应注意
A.血钠浓度
B.血钾浓度
C.血氯浓度
D.血钙浓度
E.血镁浓度
『正确答案』B
『答案解析』血钾对心脏有较大的影响，心脏疾病术后要检测钾离子。
（1～3题共用题干）
患者男性，65岁，突然出现原因不明的胸骨后疼痛，恶心、呕吐、血压下降。
1.应首先考虑可能发生
A.急性胃肠炎
B.食物中毒
C.胃癌
D.急性心肌梗死
E.急性胰腺炎
『正确答案』D
『答案解析』急性心肌梗死时，可突然发生剧烈、持续的心绞痛，个别病人也可表现不典型或无痛型心肌梗死。伴恶心、呕吐、大汗淋漓、发热、心律失常、发绀、血压下降、休克、心力衰竭等。由提干给出的信息诊断为急性心肌梗死最合适。
2.护理上述病例，下列哪项措施不需要
A.监测血压
B.监测心电图
C.拍X线胸片
D.抽血查心肌酶
E.查血、尿、便常规
『正确答案』C
『答案解析』胸片对急性心肌梗死意义不大，故选择答案C。
3.护理上述病例，首要的护理措施是
A.吸氧
B.监测生命体征
C.建立静脉通路
D.绝对卧床休息
E.心理护理
『正确答案』D
『答案解析』急性心肌梗死病人早期各种轻微的活动都会增加心肌工作量，增加心肌氧量和加重缺血，而且急性心肌梗死早期心脏电活动很不稳定，活动加重缺血可引起严重心律紊乱，甚至猝死。故首要的护理措施是绝对卧床休息。
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