第四十四章 骨肿瘤病人的护理
【大纲】
1.概述
（1）分类和病理（2）临床表现
（3）辅助检查（4）治疗要点
（5）护理措施
2.常见骨肿瘤（骨软骨瘤、骨巨细胞瘤、骨肉瘤）
（1）病理（2）临床表现
（3）辅助检查（4）治疗要点
骨肿瘤是指骨组织及其附属组织发生的肿瘤，分为原发和继发，后者即转移瘤。良性肿瘤较为多见，骨肉瘤是较常见的恶性肿瘤，经血、淋巴转移而来的继发性肿瘤也较多见。
第一节 概
述
（一）分类和病理
1.分类
（1）原发性和继发性（转移性）。
（2）成骨性、软骨性、纤维性等。
（3）良性、恶性、临界瘤。
2.病理——G、T、M。
G——肿瘤性质：G0为良性，G1为低度恶性，G2为高度恶性。
T——肿瘤范围：T0为囊内，T1为间室内，T2为间室外。
M——转移：M0无转移，M1有转移。（二）临床表现
1.疼痛和压痛
良性——不明显，边界清楚。
恶性——较轻-显著-剧烈疼痛。
2.肿块和肿胀
良性——局部肿块，质硬，而肿胀不明显。
恶性——肿块，常在长管状骨干骺端肿胀明显，皮肤发热，局部表浅静脉怒张，表明肿瘤血管丰富。
3.功能障碍和压迫症状
近关节——关节功能障碍。
近大血管神经——压迫血管神经。
脊柱肿瘤压迫脊髓——截瘫。
4.病理性骨折和脱位
骨干——病理骨折。
骨端——关节骨破坏——关节脱位。
5.转移表现
（三）辅助检查
（1）X线——重要！
1）骨肿瘤基本改变：
骨质破坏或吸收，有些表现为骨沉积，称为反应骨。这种肿瘤细胞产生类骨，称为肿瘤骨。2）骨膜反应——肿瘤刺激骨膜产生【特别重要！】
①若骨膜被肿瘤掀起，在骨膜下产生三角形新骨，称为Codman三角——骨肉瘤。
②若骨膜掀起为阶段性或成层状，形成的骨沉积，X线出现“葱皮样”改变——尤文肉瘤。
③若骨肿瘤生长迅速，长出骨皮质，伴有血管长入。自骨皮质向外放射，肿瘤骨与反应骨呈“日光射线”影像。
【小结】骨肿瘤特征性X线表述TANG
Codman三角——骨肉瘤
“葱皮样”——尤文肉瘤
“日光射线”——骨恶性肿瘤
3）病理性骨折。
4）恶性骨肿瘤常规拍胸片——肺转移？
2.实验室检查
骨组织迅速破坏时，血钙增高；
成骨性肿瘤如骨肉瘤——血清碱性磷酸酶升高；
男性酸性磷酸酶增高——前列腺癌骨转移。
（四）治疗原则
1.良性：手术切除。
2.恶性——手术为主的综合治疗，力争既切除肿瘤又保全肢体。
（五）护理措施
1.心理护理
肿瘤病人心理障碍一般比较严重，从确诊到正确接受治疗有一个过程，要在不同阶段采取不同的方法与病人进行交流。根据病人的年龄、性别、文化程度、知识水平、对肿瘤的认识和态度，多和病人交谈，要同情、关心、开导病人，向其介绍近年来骨肿瘤治疗的进展，使其对骨肿瘤有一个新的认识，以乐观、积极的态度接受和配合治疗。
2.加强营养
鼓励病人多食用高蛋白、高热量、高维生素和易消化饮食，多食水果、蔬菜，多饮水。对进行化疗的病人，食欲极度低下的更应注意营养，必要时行营养疗法。
3.疼痛护理
恶性骨肿瘤疼痛比较严重，轻痛可保持舒适体位，转移注意力等。较重的疼痛可按“三级镇痛”方案镇痛，一级镇痛是应用非麻醉性药物，用于一般疼痛。二级镇痛应用弱麻醉性药物如可待因，用于中度疼痛。三级镇痛应用强麻醉性药物如吗啡，用于持续性剧痛。
4.化疗病人护理
密切观察病人的反应，注意血液变化，加强病人的营养等。
5.术前护理
根据手术部位进行必要的准备，下肢手术病人在术前2周开始股四头肌收缩练习；术前3日开始备皮；骶尾部手术术前3日开始服肠道抗菌药，术前日晚和术日晨清洁灌肠等。
6.术后护理
（1）观察病情：观察生命体征变化；手术部位有无出血和感染；石膏固定病人加强石膏护理。
（2）体位：术后卧位首先取决于麻醉，之后一般患肢抬高，膝部术后膝关节屈曲15°，踝关节屈90°。髋关节外展中立或内旋位。
（3）控制感染：应用有效抗生素预防感染。
（4）指导病人功能锻炼。
（5）术后疼痛护理：重视病人术后伤口疼痛，适当镇痛有利于病人休息。但要注意术后3日疼痛不减，反而加重，体温增高，血中性粒细胞增多，感染可能性极大。
（6）心理护理：解除病人的忧虑，树立战胜疾病的信心。
第二节 常见骨肿瘤
一、骨软骨瘤——良性
1.病理
好发于长管状骨的干骺端。
多见于青少年，肿瘤随年龄增长而长大，当骨骺线闭合后肿瘤停止生长。
有1%发生恶变。
2.临床表现
可长期无症状，多数是无意中发现。
当肿瘤长大对周围组织产生压迫时，可出现疼痛。
3.辅助检查——X线——长骨干骺端骨性突起。
4.治疗——手术切除。
二、骨巨细胞瘤——潜在恶性。
20～40岁多见，好发于股骨下端和胫骨上端。
1.病理
源于骨髓，介于良性和恶性之间的临界瘤。
2.临床表现
局部疼痛、肿胀，如肿瘤侵及关节将影响关节功能。【TANG补充】局部包块压之有乒乓球样感觉。
3.辅助检查——X线——骨端偏心位溶骨性破坏，骨皮质变薄、膨胀，呈肥皂泡样改变，无骨膜反应。
【小结】骨巨细胞瘤——肥皂泡、乒乓球（TANG）
4.治疗原则
手术为主。
化疗无效。
放疗易引起肉瘤变。
三、骨肉瘤
好发于10～20岁青少年，以长管状骨的干骺端多见，尤以膝关节上、下的骨端最多见。
1.病理
肿瘤细胞直接形成骨样组织，故也称成骨肉瘤
血行转移以肺多见。
2.临床表现
局部疼痛，初起间歇隐痛，以后逐渐加重，直至剧痛难忍。
病变部位肿胀，肿瘤血管丰富，表现皮温高、静脉怒张、震颤和血管杂音。关节功能障碍，病理性骨折，晚期恶病质。
3.辅助检查
——X线。
肿瘤骨和反应骨，即Codman三角,并出现“日光射线”现象。
4.治疗——以手术为主的综合治疗。
肿瘤段切除假体植入的保肢手术，或截肢术；
术前、后大剂量化疗。骨肿瘤单元回顾TANG
【实战演习】
骨肿瘤的好发部位在A.扁骨
B.脊椎骨
C.长管状骨骨干
D.长管状骨干骺端
E.短管状骨干骺端
【正确答案】D
（1-2题共用备选答案）
A.X线呈现肥皂泡沫样骨质破坏阴影
B.肘后三点关系失常
C.侧面观“餐叉”样畸形
D.方肩畸形
E.X线呈Codman三角及放射状的骨纹
1.骨巨细胞瘤
【正确答案】A
2.骨肉瘤
【正确答案】E
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