第二章 外科营养支持病人的护理
二、外科营养支持病人的护理
1.概述
（1）手术创伤、严重感染后营养代谢特点
（2）营养不良的分类
（3）营养不良的诊断
（4）营养疗法的适应证
2.肠内营养
（1）适应证及禁忌证
（2）肠内营养剂分类
（3）肠内营养的投予方法
（4）护理措施
3.肠外营养
（1）适应证
（2）营养素及制剂
（3）输注方法
（4）并发症及其预防
（5）护理措施
第一节 概 述
（一）手术、创伤、严重感染后营养代谢特点
人体营养基质分为三类：
糖类和脂肪——供应能量；
蛋白质——人体的主要成分，生命的物质基础；
其他物质——电解质、微量元素和维生素。
糖原——储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。
蛋白质——没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。
脂肪——饥饿时的主要能源。
人体在手术、创伤、感染等应激状态下，体内三大营养要素分解代谢加强，合成减少。
1.糖代谢——肝糖原分解增强，合成并没有增加，同时胰岛素水平没有提高，呈现高血糖。
2.蛋白质代谢——肌肉蛋白分解，糖原异生增强，供给能量，大量氮自尿中排出，呈现氮的负平衡。
3.脂肪代谢——分解增强，即使供给外源性脂肪，也难以控制体内脂肪的分解。
电解质、微量元素和维生素，无论人体组织构成还是生命活动都不可缺少，当人体处于应激状态时，对这些物质的需要更为重要。
（二）营养不良的分类
1.消瘦型——能量缺乏为主。
2.低蛋白型——蛋白质缺乏为主，多为低蛋白水肿，又称水肿型营养不良。
3.混合型——能量和蛋白质均有不足。
（三）营养不良的诊断
1.病史
①病人处于严重损伤、多发感染、大手术后等应激状态；
②慢性疾病长期消耗，如高位肠瘘；
③出血性坏死性胰腺炎较长时间禁食；
④食管癌、放射性肠炎。
2.人体测量
（1）体重：体重下降是营养不良的重要指标之一，下降10%即有意义。
（2）体质指数：体质指数＝体重（kg）／身高（m）2，正常值为18.5～23：
＜18.5——消瘦，≥23——超重。
（3）三头肌皮褶厚度：间接测定脂肪量，正常值男性11.3～13.7mm，女性14.9～18.1mm。
（4）臂肌围＝上臂中点周长（cm）－3.14×三头肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性22.8～27.8cm，女性20.9～25.5cm。
3.实验室检查
（1）肌酐身高指数（%）：肌酐是肌肉蛋白的代谢产物，测定该指数即可了解体内骨骼肌含量。
肌酐身高指数（%）＝尿肌酐排泄量（mg/24h）÷{[身高（cm）－100]×23（女性为18）}
（2）血清蛋白：白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白。
（3）氮平衡：判断体内蛋白质代谢情况，摄入大于排出为正氮平衡；相反，排出大于摄入为负氮平衡。
氮平衡（g／d）＝摄入氮量（g／d）－排出氮量（g／d）
排出氮量（g／d）＝尿中尿素氮（g／d）＋4（g），其中2g为粪和汗排出的氮，另2g为尿中其他含氮物质。
（4）整体蛋白质更新率：更精确判断体内蛋白质合成与分解状况。
（5）免疫指标
1）淋巴细胞计数：测定细胞免疫状况的一项指标，但在严重感染时可受干扰。
2）迟发性皮肤超敏试验（DH）：通常以5种抗原分别在前臂不同部位皮内注射，24～48小时观察结果，如皮丘直径≥5mm为（＋），细胞免疫力与阳性反应成正比。
（四）营养疗法的适应证
1.近期体重下降超过10%。
2.血清白蛋白＜30g／L。
3.连续7日以上不能正常进食。
4.已确诊为营养不良。
5.可能发生高分解代谢的应激状态病人。
如病人虽然有营养疗法的适应证，但当病人处于体液失调、出血和凝血功能障碍以及休克时，应优先处理，暂不宜营养疗法。
第二节 肠内营养（EN）
肠内营养（EN）是经口或经导管将营养物送至胃肠内，通过胃肠的消化和吸收来补充营养。
优点：
更符合营养物消化吸收的解剖生理；
给药方便，相对安全；
价格低廉；
充分利用胃肠道的免疫防御功能。
（一）适应证及禁忌证
1.适应证——胃肠有一定功能。需要营养疗法的病人均可采用肠内营养。
2.禁忌证
肠道梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人。
（二）肠内营养剂分类
1.大分子聚合物——需要消化道的消化和吸收功能。
2.要素饮食——可不经消化直接吸收，对胃肠功能要求不高，只要有吸收功能即可应用。
3.特殊配方制剂。
（三）肠内营养的投予方法
（1）经口食入。
（2）经鼻胃管或胃造瘘：前者只用于短期肠内营养，并且胃肠功能良好的病人。后者可经手术行胃造瘘或经皮内镜置管，适用于较长时间肠内营养的病人。
（3）经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良，误吸危险较大和长期胃肠减压的病人，空肠造瘘可在腹腔手术时同时进行，或经皮内镜空肠造瘘。
（四）护理措施
1.保证营养液及输注用具清洁无菌
营养液要在无菌环境下配制，放置于4℃以下的冰箱内暂时存储，并于24小时内用完。
2.保护黏膜、皮肤
鼻、咽黏膜持续受压易出现溃疡，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。
3.预防误吸
（1）胃管移位及注意体位：半卧位，防止反流而误吸。
（2）测量胃内残余液量：每4小时抽吸1次胃内残余量、如大于150ml应暂停输注。
（3）观察及处理：在输注营养液过程中要密切观察病人反应，一旦出现呛咳，咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸入物。
4.防止胃肠道并发症
（1）置管并发症：
①鼻咽及食管黏膜损伤：系由管质过硬、操作不当或置管时间过长所致。
②管道堵塞：系由管腔过细、营养液过稠、不匀、凝块以及流速过慢所致。
（2）胃肠道并发症：
恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，系由输入营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜；营养液污染；药物引起腹痛和腹泻。
预防方法：
1）营养液从低浓度开始，一般由12%开始逐渐增至25%。
2）控制液量及输注速度：液量从少量开始，初起量为250～500ml／d，1周内逐渐达到全量。输注速度从20ml／h开始，逐渐增加到120ml／h，1日总液体量约2000ml。
3）控制营养液的温度——过高过低都不好！
控制在38℃左右。
过高——胃肠黏膜烫伤；
过低——腹胀、腹痛、腹泻，可在喂养管的近端管外加热。
（3）感染性并发症：吸入性肺炎。
（4）代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质紊乱，由于营养液不匀或配方不当引起。
第三节 肠外营养（PN）
肠外营养（PN）是指经静脉途径供给营养。
如病人禁食，全部营养都通过静脉供给，称为全胃肠外营养（TPN）。
（一）适应证
胃肠道消化吸收功能障碍；
腹泻、呕吐严重的；
因疾病或治疗需要胃肠道休息的；
高代谢状态，胃肠营养不能满足的；
肿瘤放、化疗时期。
（二）营养素及制剂
1.葡萄糖
是非蛋白质能源之一，成人对葡萄糖的代谢是4～5g／（kg·d）。
2.脂肪
脂肪乳剂是由植物油、乳化剂和等渗剂组成，供给能量和必需脂肪酸，其供能量占总能量的20%～30%，成人1～2g／kg。
3.氨基酸
氮源。
合成人体的蛋白质，每日氨基酸用量为1～1.5g／kg，为总能量的15%～20%。
4.维生素和矿物质
维生素种类很多，可分为水溶性和脂溶性两大类，同时要根据病人情况补充钠、钾、钙、磷、镁、氯等电解质。锌、铜、铁、硒、铬、锰等微量元素都参与酶的组成，注意适当补充。
（三）输注方法
1.全营养混合液（TNA）
又称全合一（AIO）
优点：
合理的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加了节氮效果；
减少了代谢性并发症的发生；
不必多次更换，简化过程和减少感染机会。
2.单瓶输注
由于非同时输注，易造成营养素的浪费，引起并发症及操作繁琐。
【输注途径】
（1）周围静脉：操作简单、相对安全，但受到一定的限制，包括所给营养液的浓度、速度、时间，不能超过2周。
（2）中心静脉：可以较长时间使用，但并发症较多而严重。
（四）并发症及其预防——教材叙述较简单。
气胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害。
（五）护理措施
1.营养液中严禁添加其他治疗用药。
2.控制输注速度
葡萄糖输注速度应控制在5mg/（kg·min）以下；
输注20%的脂肪乳剂250ml约需4～5小时。
3.高热——原因：
营养液产热；
营养物过敏；
导管感染。
4.导管护理
穿刺插管部位每日消毒、更换敷料，并观察和记录有无红肿感染现象，如有感染应通知医生并拔管，同时管端细菌培养。
5.保证营养液及输注器具清洁无菌营养液要在无菌环境下配制，放置于4℃以下的冰箱内暂存，并于24小时内用完。
【实战演习】
营养疗法的适应证错误的是
A.胃肠疾病影响进食
B.手术后
C.严重大面积烧伤
D.器官移植
E.急性肾衰
【正确答案】B
【答案解析】病人手术或创伤，但一般情况较好，可以迅速恢复不需要营养疗法，比如骨折病人手术后，并不需要营养疗法，因手术部位、病情而定。
要素饮食的护理，下列错误的是
A.注意无菌操作
B.滴注的营养液保温在38～40℃
C.从小量、高浓度开始滴注
D.保持口、鼻或造瘘口的清洁
E.详记出入量
【正确答案】C
【答案解析】营养液从低浓度开始，一般由12%开始逐渐增至25%。液量从少量开始，初起量为250～500ml／d，1周内逐渐达到全量。
长期胃肠外营养的病人置管的部位是
A.手部静脉
B.足部静脉
C.股静脉
D.上腔静脉
E.下腔静脉
【正确答案】D
【答案解析】短期胃肠外营养的病人置管的部位周围静脉；长期胃肠外营养的病人置管的部位是中心静脉，故选上腔静脉。
无菌环境下配制的要素饮食，其有效时间应小于
A.4h
B.8h
C.12h
D.24h
E.36h
【正确答案】D
【答案解析】无菌营养液要在无菌环境下配制，放置于4℃以下的冰箱内暂时存，并于24小时内用完。
下列哪一项不是肠外营养的并发症
A.切口难以愈合B.低血糖
C.电解质紊乱
D.微量元素缺乏
E.气胸
【正确答案】A
【答案解析】肠外营养的并发症有气胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害等，故切口难以愈合不属于肠外的并发症。
全胃肠外营养支持患者可能发生的最严重的代谢并发症是
A.高钾血症
B.低钾血症
C.肝功能异常
D.高血糖高渗性非酮性昏迷
E.高氨血症
【正确答案】D
【答案解析】高血糖是TPN最危险的代谢并发症。患者可出现口渴、多尿、体重减轻、高度脱水、心慌、神志淡漠及昏迷等症状，可发生高血糖、糖尿、高渗性利尿，甚至可以出现高糖高渗性非酮性昏迷。
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