我国医疗保险制度的改革与发展

第一篇：我国医疗保险制度的改革与发展

我国医疗保险制度的改革和发展

医疗保险制度一直是群众关心的热点和焦点之一。建立与经济发展水平相适应的医疗保险制度，是解决民生问题、构建和谐社会的重要的、基础的工作。

关于我国医疗保险制度的改革和发展问题，将主要从以下四个方面进行讲述：我国医疗保障体系的历史原则；医疗保险的主要政策；医疗保险的服务管理；党中央、国务院新出台的医改方案和医疗保障体系的新任务。

第一章 我国医疗保障体系建设的三个阶段

一般地，我国医疗保障体系建设分为三个阶段：计划体制阶段，市场经济阶段和全民医疗保障阶段。

第一节 计划体制阶段

1949年以前，我国是没有医疗保障体系的，虽然当时孙中山先生提出了“三民主义”，作为当时很重要的一个民生问题，但是由于处于军阀混战时期，根本谈不上医疗保障体系。1949年建国以后，党中央、国务院非常重视民生建设。1951年，中国可以说是百废俱兴，内战还没有结束，朝鲜战争又开始了，在这样的环境下，国务院出台了《劳动保险条例》，直到现在其中的很多条款还继续执行，其中就有关于企业医疗保险的条款，也就是后来的劳保医疗。1953年，国务院又颁发了《国家工作人员医疗保障管理办法》，也就是后来的公费医疗。公费医疗和劳保医疗从50年代开始，一直到80年代，都对我国医疗保障体系的建设起到了很重要的作用。在城市，有关劳动关系的，主要是这两种办法。

总结各地经验的基础上，在60年代末，我国开始在全国农村实施农村合作医疗办法。到70年代，已经有97%的农村建立了农村合作医疗。当时的农村合作医疗就是从村集体提留中提取一部分资金，通过大队给赤脚医生记公分的办法，把小病管起来。其实也就是一根银针、一把草药。这样的农村合作医疗办法是不包括大病的，也就是涉及住院的情况不适用该办法。

以上三种制度基本上构成了我国计划体制阶段的医疗保障体系，覆盖了全部人口的70%左右。应该说，这样一套体制，在当时缺医少药的条件下，使我国的医疗卫生水平快速提高。1950年，在北京、上海等几大城市做了一项关于平均期望寿命的抽样调查。当时，北京、上海两地的平均期望寿命是39岁，依此测算出全国的平均期望寿命在35岁左右。在当时，能和我国的情况进行比较的是亚洲大国印度，而当时印度的平均期望寿命已经达到47岁。到1985年，我国的平均期望寿命达到62岁（现在我国的平均期望寿命已经达到72岁），而印度只有54岁。由此可以看出，社会主义的优越性和医疗保障体制起到了非常大的作用。

第二节 市场经济阶段

一、计划经济体制下的医疗保障制度不适用于市场经济条件

在市场经济条件下，计划体制时期的医疗保障制度出现了问题，就是所谓“白条现象”。90年代，北京人事和劳动系统的上访信件中，有近60%都是关于“白条现象”。在计划体制时期的公费医疗、劳保医疗制度下，各单位职工看病凭合同单。当时，由单位与医院事先签订一份合同，员工看病时，凭合同单到医院记账，月底由医院和单位进行结算，即“合同单制度”。到了80年代末，医院拿着合同单，但是单位不结账，出现欠费问题，而且欠费达到当时医院总收入（纯收入）的20%-30%，医院维持出现了困难。在这种情况下，医院取消了“合同单制度”，职工看病时，需要压支票或者个人预交押金，现在很多地方还在实行这种办法。这样，就把单位欠医院的白条变成了欠个人的白条。至于金额，现在也无法统计清楚。1997年，曾经在上海纺织系统做过一项抽样调查，虽然上海的经济条件是比较好的，但是仅上海纺织系统欠职工的白条就高达12亿。随着合同关系的取消，计划体制时期的公费医疗、劳保医疗制度就无法继续运转了。

为什么公费医疗、劳保医疗制度在市场经济条件下就出现欠钱的现象，而在计划体制下就不出现欠钱现象？如果能够找到计划经济体制下不欠钱的规律，在市场经济条件下是否适用？研究发现，在计划体制下，其实也并不是不存在欠钱现象。1953年，我国实施了公费医疗制度。1956年，财政部和卫生部向国务院提交了一份紧急报告，是《关于公费医疗年度超支的紧急报告》。当时，总理批示了三条意见：第一，要严格管理，坚决不能出现超支；第二，要研究经费下一步怎样增加；第三，请国家纪委主任、副总理李富春同志结合社会主义工商制度改造整体研究这个问题。现在，我国的医疗制度改革是由发改委牵头的，其实在50年代就是由国家纪委（发改委前身）牵头的。

为什么要结合社会主义工商制度改造来研究这个问题？1956年，我国社会主义工商制度改造完成以后，80%到90%的医院都变成了国有或集体所有，药厂全都变成了国有或公私合营。当时，如果出现超支、欠钱的情况，只要国家纪委一声令下，药品就实行降价。从1957年到1975年，我国的医疗卫生价格大降七次，小降十三次，共降价二十次。每次降价之前，都有一份财政部和卫生管理部门的医疗超支报告。1956年的挂号费是1元，1975年降到5分；1957年的住院费是8元，1975年降到6角； 1956年的颠斜片是1.8角一片，1975年降到一瓶(100片)6.7分，退玻璃瓶还收回3分。不管大医院、小医院，都实行这样的价格，除了检疫病房。通过这种降价的方式，支持了公费和劳保医疗制度。

但是，到了市场经济条件下，企业要按照成本核算经济利润，医院也要通过增收节支来发奖金，这都要以一定的市场价格为基础。据统计，从1980年到1996年，我国医疗费用增长26倍，而同期财政增长8倍，财政根本无法负担如此重的医疗负担，企业也无法负担。同时，在市场经济条件下，劳动力市场出现了人员流动现象。计划体制下的公费、劳保医疗制度，对于私营企业、民营企业和劳动力流动来说，已经难以适应。到80年代末、90年代初，公费医疗、劳保医疗制度已经名存实亡。

在农村，随着土地承包责任制的实施，集体经济越来越萎缩。到80年代末，农村合作医疗的覆盖面从原来的97%下降到13%。1992年，国家纪委颁发了《关于禁止乱收费的通知》，通知中把农合收费列为乱收费，农合进一步萎缩。到1994年，全国只覆盖不到7%的农村人口。除了几个坚持集体所有制、没有把土地分下去的村以外，剩下的都难以维继，农村合作医疗制度彻底垮台了。

二、市场经济条件下的社会医疗保障制度

（一）城镇职工基本医疗保险

我国进入市场经济体制改革时期提出的任务，就是要进行适应社会主义市场经济体制要求的医疗保障制度改革试点。从80年代末开始，我国就进行了一系列探索，包括公费医疗是不是和个人挂钩，由个人负担一部分，按比例进行报销等。当时北京市东城区副食公司采取了所谓“大病医疗统筹”的办法。假设一个副食店有十几个人，如果有一个人得了癌症，即使把副食店卖了，也负担不起昂贵的治疗费用。所以，当时就出现了“大病医疗统筹”的措施，采取大家联合起来把大病管起来的做法。这些做法对医疗制度进一步的改革和探索起到了一定作用，但是没有从根本的制度层面进行探索。

1993年，党的十四届三中全会提出我国要建立社会主义市场经济体制。当时，市场经济体制建设提出了所谓“四梁八柱”，其中“一柱”就是社会保障体系。关于建立我国社会保障体系的要求中，提出“要建立我国的社会统筹和个人账户相结合的养老保险制度和医疗保险制度”，直到现在都是按照这样的机制进行的，包括我国的养老保险制度。在这个要求中，第一次提出“社会保险”的概念，建立一个社会保险制度来解决社会保障问题。关于建立社会统筹，同时建立一个个人账户，国务院专门成立了医改领导小组，由彭佩云同志担任组长，朱镕基总理任主管，李鹏总理全面指导，在江苏省镇江市和江西省九江市进行试点，俗称“两江试点”。当时，国务院体改委、财政部、卫生部和劳动部四部门组成了改革核心部门，由国务院在1993年转发了四部门《关于下一步医改的指导意见》，在两江进行试点。一年以后，试点工作取得了非常明显的成效。

1996年，国务院在镇江召开了“关于扩大医疗保险改革试点”的工作会议。在这次会议上，彭佩云同志对试点工作进行了总结，提出了医药卫生体制改革的三条标准，这三条标准仍然是现在医药卫生体制改革的标准：（1）老百姓是不是看得起病；（2）医疗保险的经费是不是能够自身运转，不加重财政和企业的负担；（3）是不是促进了医疗卫生机构改革。彭佩云同志用这三条标准，检验了镇江和九江的试点工作。医改之前，大多数职工因为经济原因而不能就医、看病的高达50%以上。改革以后，这个比率降到了个位数，应该说改革取得了很明显的进展。老百姓看不看得起病，是医疗改革的核心和根本问题。医改以后，根据两地财政和各单位反映，不仅没有加重负担，反而减轻了负担，包括经济负担和社会负担，而且没有出现欠钱现象。另外，在这两个城市都进行了区域卫生规划和医疗机构设置规划，开始进行医疗结构调整，促进了医疗机构的发展。所以，从这两个试点的结果来看，医疗改革方法是好的，但还需要扩大试点，掌握更多的资料，才能在全国推行。

医疗改革试点的扩大，直接导致医疗费用超支。医疗费用快速增长，其结果就是欠费现象的出现。在当时，最典型的是大连市，一年的医疗保险基金赤字一个亿，当时的大连市市长***说：“医疗改革成本太高，大连玩不起，也玩不下去了。”

经过反复研究和讨论，我国采取了社会统筹和个人账户分离的模式，同时设置了起付线、封顶线和个人自付线。采取这个办法以后，医疗赤字消除了。在此基础上，在1998年底颁布了44号文件，同时在北京召开了医疗保险制度改革大会，宣告我国正式启动城镇职工基本医疗保险改革。经过三年左右的时间，医疗保险制度已经在全国所有城镇地区建立起来，目前运转良好。

（二）新型农村合作医疗改革

党中央、国务院非常重视农村问题，每年1号文件都是关于“三农问题”。“三农问题”中，农民的医疗保障问题被提上了议事日程。2003年党中央1号文件中，明确提出“要进行新型农村合作医疗的试点”。计划经济体制下的“老农合”已经跨掉，2003年提出的“新型农村合作医疗”，实际上采取个人缴费和财政补助相结合的办法。当时，财政补贴20元，个人缴5元，用25元建立一个低标准的新型农村合作医疗。这个政策中，财政补贴占到80%。这个政策出台之后，“新农合”很快在全国普及。另外，在20元的财政补贴中，中央财政补贴一半，各地积极性也很高。经过三年的试点，到2007年，新农合在全国全面实施。到2008年，新农合已经全面覆盖，参加新农合的农村人口已经达到八亿一千五百万，而目前我国的农村人口有八亿二千万，应该说已经全面覆盖了。

“新农合”和“老农合”相比，有以下三个特点：

第一，老农合只管门诊、小病，不管住院、大病，新农合只管住院、大病，不管门诊、小病。随着新农合的发展，正逐步地向门诊、小病扩展。如果住院，在乡镇卫生院、县医院，或者一些大医院，是按照一定比例报销的。新农合实行之初，报销比例是很低的，只有百分之十几至百分之二十。随着新农合的发展，报销比例在逐步增加。

第二，老农合是给赤脚医生记公分，新农合是建立了一个基金。尽管这个基金的层次还比较低，只是在县里，但是通过建立基金，可以进行基金的平衡预算管理。

第三，老农合是与村民进行结算，新农合进行社会化服务，直接与医疗机构进行结算。现在，村医问题也是一个很麻烦的问题，村民欠的钱很难、也不好意思去要。村医问题，也是人力资源和社会保障系统要考虑解决的一大问题。

以上这三个特点，说明新农合已经具备了保险的职能。保险是保风险，风险就是因病致贫。其次，新农合形成了基金。有无基金是社会保险和风险管理的一个重要区别。最后，新农合形成了社会化管理。新型农村合作医疗已经具备了社会保险的基本性质。

（三）城镇居民基本医疗保险制度

城镇职工建立了城镇职工基本医疗保险制度，农村实行了新型农村医疗合作制度，剩余的社会群体就是城镇里的孩子和老人，这批人也叫做“一老一小，一穷一残”。具体而言，就是非退休的老人，没工作的老人，孩子（包括大学生），家庭困难的人（包括没有正规职业的）以及残疾人（特别是重度残疾人）。对于这些人，我国从2006年开始进行研究，并于2007年由国务院发布了10号文件，建立了城镇居民基本医疗保险制度，并从2007年开始进行试点。2009年，经国务院批准，社会保障部和财政部共同发布文件，将城镇居民基本医疗保险制度在全国全面推行。城镇居民基本医疗保险领导小组组长吴仪同志讲：“这项制度是一个兜底的保险制度。”职工有了制度，农民有了制度，最后这项制度就把所有人都囊括了。

2007年，在召开“关于城镇居民基本医疗保险的工作会议”之前，温家宝总理与一些省市的领导进行了座谈。在座谈会上，总理明确提出：“我国医疗保障制度的主体就是社会医疗保险制度，这项制度由三部分构成，一个是城镇职工医疗保险，一个是城镇居民医疗保险，一个是新型农村合作医疗。”从制度层面上讲，到2007年，我国的医疗保险制度已经覆盖到全部人口，实现了宪法中规定的“公民在生病的时候，国家要给予帮助”。

三、市场经济条件下的多层次医疗保障体系

（一）多层次医疗保障体系的内容

在以上三项制度的探索过程中，同时还探索了多层次的医疗保障体系。市场经济是竞争的经济，人们都在竞争，这个过程中总有竞争失败的，这些人需要有一个安全网。当时，朱镕基总理讲了一句话，就是“我们需要有一个密不透风的网，能够让任何人在最后都能够托住底，都能够为他们提供医疗保障”。这就是城乡医疗救助制度。从2000年开始，我国开始探索农村医疗救助制度，从2005年开始探索城乡医疗救助制度。到现在，已经形成了覆盖全国的城乡医疗救助制度。目前，城乡医疗救助制度主要有两项功能：（1）帮助贫困人口参加医疗保险或新农合；（2）在自付率高的情况下进行二次救助，有的地方还成立了所谓“救助医院”，提供实物服务。这是一项兜底的制度。

另外，我国还建立了企业补助医疗保险，就是效益好的企业可以在工资总额以内，在税前列支4%建立补助医疗保险，北京市92%的企业都建立了补助医疗保险。

此外，还有一些特殊人群，比如离休人员，他们是我国的开国元勋。对这些人的保障，不能通过简单的医疗保障来解决，而是建立了离休人员经费管理办法。离休人员是建国之前已经工作，而现在都已经退下来的，所以今后不会产生新的离休人员。但是，战斗还可能存在，还有自然灾害，比如抗洪、抢险、地震等，部队战士、民兵和工作人员在平时和战时都会产生一些伤残。在过去，我们把伤残人员分为二等及以上革命伤残军人。现在，按照新的抚恤条例，分为一至六级伤残军人。对于这部分人，国家建立了一套管理办法，在参加基本医疗保险的基础上，建立了公务员医疗保障制度。同时，在军队也建立了相衔接的医疗保险制度。这样，特殊人群的医疗保障问题就得到了解决。

最后，我国还建立了商业健康保险。在90年代，我国还没有真正意义上的商业医疗保险，只有财产保险或人寿保险附加险。2004年，国务院出台了《关于进一步推进我国商业保险的决定》，其中就谈到了要建立我国的商业健康保险。2004年，我国建立了四家专门的健康保险公司，目前已经有一百多种产品经过保监会批准，开始在全国销售。

可以看出，在我国，一个以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系已经开始形成。

（二）建立多层次医疗保障体系过程中取得的成就

在建立多层次医疗保障体系的过程中，我们取得了一些成就，主要有以下几个方面：

1、探索建立了适合我国国情、适应市场经济要求的医疗保障体系，而且保障水平在逐步提高。

以新农合为例，它的筹资水平从开始的25元，提高到现在的100元，其中由政府补助80元，家庭缴20元，这是一个非常快速的提高。随着筹资能力的提高，医疗保障水平也在提高，这支持了国有企业改革，维护了社会稳定。如果没有这些制度，出现在90年代末、21世纪初的减员增效，导致大量职工下岗的形势，根本无法维持。新农合是解决“三农问题”的一项重要措施，让农民也能享受报销，逐步建立了医疗保险的服务管理体系，逐步实现由社会保险经办机构和医院直接进行结算。

在改革推进的过程，我们进行了很多改革，有的成功了，有的失败了。不管医疗保险制度现在还存在什么问题，从总体上来说，它还是在稳步前进的，是成功的。医疗保险制度改革过程中，我们可以得出一些经验或者一般规律，主要是要适应中国的基本国情。从1993年开始进行研究探索的时候，国务院发布的所有文件都提出要适合中国的国情。目前，中国的国情主要有四个方面。

首先，我国处于社会主义初级阶段，这是不能否认的。所以，在医疗保险制度改革的时候，我们遵循的原则是“低水平、广覆盖”，这是国务院领导同志提出来的。这条原则提出以后，引起了很多争议，有的人大代表认为我国是一个社会主义国家，不能提“低水平”，而是要搞“高保障水平”。但是，现在我们更进一步地认识到，这里的“水平”并不是简单的高低问题。如果搞得太高，会影响整个国家的竞争力，影响整个国家的经济发展。所以，初级阶段的概念在相当长的时候内，还是需要坚持的，正如小平同志讲的“一百年不动摇”。尽管现在我国的经济发展水平已经很高，但还要保持“基本保障”的概念。

其次，要适应市场经济的要求。社会主义市场经济是我国的一项基本国策，所有的工作都要适应社会主义市场经济的要求。在医疗改革的讨论中，有一些学者认为，医疗保障体系应该回到计划经济的要求，由国家把所有的药厂和医院管起来，直接下令降价就可以了。但是，我们认为这不符合市场经济的要求和规律，应当坚持走市场经济道路。

第三，要适应我国城乡社会经济发展不平衡。这是一个客观存在的事实，不能在这样不平衡的状态下奢谈公平。有人认为，制定不同的制度就是不公平。但是，我们认为，如果没有不同的制度才是不公平，因为在不平衡的状态下，奢谈公平是最大的不公平。

第四，我国处于城市化、工业化的快速发展时期，要适应变化。国务院法制办和人大法工委在讨论社会保险法的时候，有人认为医疗保险决定中通篇是“左右”和“原则”，而法律的规定是非常严谨的，医疗保险没法实行。但是，在医疗保险改革中，这样的“左右”和“原则”是必须的，法律要适应这种快速的变化，如果法律不适应这种变化，医疗保险制度就真的无法开展。

2、吴仪同志在总结医疗保险制度改革经验中提出了“小步快走不停步，坚决不走回头路”。也就是说，宁可每一次步子迈得小一点，但是不能停下来，而且要力保成功。步子迈得小一点，就可以看出步子的方向是不是正确，可以及时进行调整，但是决不走回头路，这是改革中非常重要的经验。

3、所有的改革都是经过试点总结、完善之后，再逐步推广的，而不是提出一个理念就全部实施。而且，在试点过程中，一定要明确试点的目的，明确什么是成功，什么是不成功，以及怎样总结和推广。

4、要从解决群众最迫切的要求入手，逐步完善。群众的诉求是很多的，通过分析群众来信，找出群众要求最迫切的问题加以解决和完善。

5、最后，也是非常重要的一点，是当时李岚清总理提出来的，叫做“中央制定制度框架，各地分散决策”，这是党中央的集体决策。现在，人大提出“地方分散决策”没有法律的严肃性，党中央是至高无上的，中央发出号令以后，地方只要执行就可以了。他们中有人认为，医疗保险制度改革只要党中央制定大的政策框架，鼓励各地进行探索，在各地探索的基础上进行归纳总结，然后把经验再进行规范，再让地方进行探索。但是，我们认为，对于医疗保险制度改革，这样做是不合适的，原因是：第一，党中央看不清整体的形势；第二，各地差异太大。

第三节 全民医疗保障阶段

随着2009年4月6日党中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，我国进入了全民医疗保障的新阶段。在2009年医疗保险工作会上，胡晓义部长的报告题目就叫《走向全民医保》。在这次的医改方案中，党中央、国务院明确了我国医疗保障体系的顶层设计、原则、框架和实施步骤。这次的医改制定的任务有三个：第一，要求人人享有医疗保障；第二，逐步提高医疗保障水平；第三，通过整合，完善社会医疗保障体系。

最近有一些学者认为，我国的医疗保障体系太碎片化。实际上，医疗保障体系的建立，是需要一段过程的。在新阶段，这个框架总结为 “三纵三横”。“三纵”是以社会保险制度为主体，目前社会保险制度由三项保险制度构成，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。“三横”是一个多层次的保障体系框架，兜底制度是城乡社会医疗救助体系。社会医疗救助体系的核心是社会医疗救助制度，它还包括慈善协会、红十字会、基金会等。在市场经济条件下，对于一部分特殊人群（包括公务员），还要建立补充医疗保险体系，包括公务员医疗补助、企业补充医疗保险等。对于离休人员、一至六级革命伤残军人等，都是特殊人群。另外，还有商业健康保险，它刚刚起步，还有大量的发展空间。“三纵三横”构成了我国的整个医疗保障体系。

到2020年，在城市化率比较高、工业化发展比较快的地区，是不是可以把城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗进行整合。很多地区现在已经开始进行探索，比如珠三角、长三角地区的“长珠模式”，成都和重庆的“成渝模式”。有的地方开始进行一些管理方面的整合，比如天津和杭州、厦门的“杭厦模式”。在相当长的时间内，这种整合还要适应我国的二元体制结构，适应我国的经济发展不平衡状态，逐步进行发展。

第二章 医疗保险的主要政策和运作

医疗保险的主要政策，大多数是由地方实施操作的。以下关于医疗保险主要政策的介绍，将从主体角度进行，有些方面不进行深入分析。

第一节 医疗保险

一、医疗保险的内容

在80年代以前的文献（不包含我国的文献）中，关于医疗保险都提到一句话，叫做“医疗保险是工人阶级和资产阶级斗争的成果”。1893年，当时的德国首相俾斯麦（奥托·冯·俾斯麦 Otto Von Bismarck)发布了德国医疗保险法典。这个法典具有标志性的意义，它使世界上第一次出现了社会医疗保险。俾斯麦说：“医疗保险法是一道革命的防火墙，如果没有这个的话，工人阶级运动的熊熊烈火就要烧毁资本主义制度”。出现工人阶级和资产阶级的斗争之后，开始出现了社会医疗保险制度，这场斗争是完善医疗制度的一个过程，也是完善市场经济的一个过程。在俾斯麦发布医疗保险之前，医疗责任完全是个人责任，看病与企业主、政府没有关系。1893年俾斯麦发布医疗保险法典之后，雇主要承担一半的责任。现在，全世界167个地区中，已经有130多个地区实施了社会保险制度。在大多数国家，雇员和雇主缴费是一半对一半，在我国雇员缴费相对较少。雇主承担一半责任，就是从这个时候开始的。随着罗斯福新政的开展，美国在商业保险的基础上建立了医疗保险(Medicare)和医疗补贴(Medicaid)。二战以后，随着英国《国民健康服务法》的发布，开始建立了税收制度支持下的国家医疗保障制度。以上这些制度的产生，都应看作是工人阶级和资本阶级斗争的成果。

在80年代到90年代，保险制度是市场经济条件下的社会兵器，计划经济体制下用不着保险制度。保险制度是权利与义务相对应的制度，是适应市场经济条件下的制度，是市场经济条件下的社会兵器。市场经济是竞争的经济，存在很多不稳定因素，社会需要保险制度。在90年代后期的亚洲金融危机以及现在的全球金融风暴下，中国人为了孩子的教育以及自身的养老问题，是不会大笔花钱的，因为我国缺乏医疗保障制度。所以，要拉动内需，就需要有社会心理保障。同时，每一次大的社会保障制度的建设和发展，每一次医疗保险的改革，都与经济危机紧密结合在一起。1893年俾斯麦的改革，实际上是为了解决十九世纪后期金融危机下的需求，而那次的金融危机直接导致了第一次世界大战。罗斯福新政建立的以商业保险为主体、社会医疗保险为辅助的美国式医疗保障体系，是在30年代金融大萧条的基础上建立起来的。英国的《国民健康服务法》，是经历二战打击之后，在西欧逐步建立起来的。日本在70年代经济危机的情况下，提出了全民医疗保险的概念。我国的医疗保险改革，也是在经历危机的冲击后建立起来的。特别是在现在金融危机的情况下，党中央、国务院加快、加强我国医疗保险制度的建设，提出了医疗改革的要求，在拉动内需的同时，保障全体公民的健康，特别是在新世纪提出以人为本的科学发展观之后。

医疗保险筹集的资金是用于医疗卫生机构，可以说医疗保险是医疗卫生筹资的一个重要组成部分，同时也是一种新的管理模式。

最后，在市场经济条件下，医疗保险是代表所有参保人的利益的。病人在医生面前是一个弱势群体，他们想要维护自己权利。马克思曾经说：“全世界无产者联合起来”。现在，我国的弱势群体也联合起来了，他们是相对强势群体而言的。所有的病人需要找到一个组织，他们在参加保险之后，保险机构就应该为所有参保人的利益和医生进行谈判。所以，现在的医疗保险机构，尽管实力还很弱，但是一定要树立一个观念，就是代表所有参保人的利益，和医疗机构、药厂、提供服务者进行谈判。

二、医疗保险的特点

社会保险有五大险种，大致分成两类。一类是全民保险，包括养老保险和医疗保险。我国宪法规定，公民在年老和有病的时候，有权得到国家的帮助。所以，国家要建立相应的保险制度来帮助这些人。另一类是针对有劳动关系的人建立的保险，包括工伤险、生育险和失业险。这是一种分类方法。

还有一种分类方法，把社会保险分为购买与医疗服务相关的保险和不购买与医疗服务相关的保险。对于购买与医疗服务相关的保险，比如医疗保险、工伤保险中的医疗服务部分，生育保险中的孕产期医疗服务部分，有一些特殊要求，就是参保人购买医疗服务的医疗机构要代表参保人与药店进行定点谈判和结算管理。

医疗保险是世界的一大难题，其难点就在于对医生的管理。曾经有一位澳大利亚的专家与我们进行讨论，讨论的问题是医院里什么设备最贵，有人说是CT，有人说是核磁共振，最后得出的结论是医生的笔，因为医生想开什么就开什么。所以，我们需要通过资金管理和结算管理来调动医生的积极性，管理医疗服务和医疗费用。第二节 医疗保险的主要政策和运作

一、医疗保险主要政策

（一）职工医疗保险制度

我国的职工医疗保险制度，是在1998年制定的，覆盖了城镇所有用人单位的职工和退休人员。但是，近几年来，城镇的情况发生了很大的变化。

当时，我国的企业分为国有、集体和外商投资企业。近几年来，出现了私营企业、股份制企业等。随着经济的发展，从1998年到现在，我国的企业分类已经发生了三次变化，以后会如何分类还是个未知数。关于机关单位的分类没有发生变化，基本上属于编办覆盖，这部分企业原则上都由工商局进行覆盖。关于事业单位的分类，原来是分为全额拨款、差额拨款和自收自支的事业单位。现在的分类是很不清晰的，有的参照公务员管理，有的是行政执行类的。这些分类是非常重要的，它决定着这些单位由谁覆盖、授权、组织和管理。我国的社团，现在还由民政部门覆盖、管理，但是这些社团下一步应该怎么办，现在是很难说清的。特别是基金会，是法人基金会还是非法人基金会，这是很难说清楚的。现在，我国出现了民办非企业单位，这些单位虽然进行了注册，但是覆盖权不清楚。近几年，我国又出了灵活就业人员和农民工，目前都由人力资源和社会保障部进行管理。什么叫灵活就业人员，什么是农民工，这些是说不清的。尽管出现了这样一些新的概念，但是在我国现行政策下，都能进行覆盖。虽然在政策上没有问题，但是各地在操作执行的时候，需要进一步认识问题、规范问题、解决问题。

关于保险基金的筹集，我国规定由用人单位和个人共同缴纳医疗保险费，个人缴纳工资总额的2%，用人单位缴纳6%左右，具体的缴费率由各地规定。从全国范围来看，基金的缴纳率平均为7.3%，最低的只有2%，最高的是9%，比如北京、上海等。筹集资金以后，这部分资金被分成两部分，一部分建立个人账户，一部分建立统筹基金。个人账户包括了个人缴费和单位缴费中的一部分，统筹基金是单位缴费的剩余部分，其中退休人员不缴费。这样就容易出现问题。如果缴费的人多，吃药的人少，像年轻化的城市，如深圳，这部分资金就会比较节约。但是，对于一些老的工业化城市，比如重庆，压力就很大。重庆现在的参保人员和职工比例约为1比1.8，青海是1比1.65，兵团只有1比1.5。根据测算，参保人员和职工比例达到1比2.4的情况下，基金才能够平衡。对于不足比例的，需要加以统筹研究。

关于医疗费用的支付，有起付线、封顶线和个人分担。个人账户和统筹基金原则上是分开的，个别地方也将它们统一起来。个人账户主要负责门诊费用，是起付线下的自付政策。除个人账户以外，保险基金基本为新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险所用，采用地区统筹管理的办法。研究认为，个人账户的资金使用效率比较低，有很多资金结余，而这种积累解决不了最终问题，基本上被扬弃了。剩余基金基本按照地区统筹的模式进行运转。

（二）新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗的筹资，是个人缴费和政府补助相结合，个人缴费从5元起步，现在已经到20元，财政补助已经到80元。国家决定，到2010年，新农合的政府补助将达120元，家庭缴费30元。目前，我国财政出现了困难，2009年前四个月的财政为负增长，五月份全国财政平均增加百分之四点几。在这样的经济情况下，国务院决定2010年增加新农合投入，平均每人增长40元，这给了全国人民抗击金融危机风险的勇气和承诺，是抗击金融危机的一项重要举措。中央财政补助，采取对于中西部地区补助一半，对于东部地区补助一部分的政策。社会医疗救助机构帮助贫困人员参保，由县级统筹管理，以住院和大病为主，现在也开始进行门诊统筹试点，目前已在全国30%的地区开展了门诊统筹。

（三）城镇居民医疗保险

2007年，国务院发布了20号文件，开始实施城镇居民医疗保险，参保人员是一老一小、大学生和无职业人群，筹资包括个人缴费和政府补助。政府补助的标准与新农合是一致的。家庭缴费分为两个档次，这是根据城镇人员的不同需求。据我国的医疗保险测算，老年人（六十岁以上的）的医疗费占到城镇居民医疗保险基金的60%，虽然人数只占不到30%。这是很正常的。对于未成年人，现在全国的平均缴费水平约为90元，政府补助80元，个人缴费10元。对于成年人，平均每人一年缴费达270多元。关于统筹层次，我国提出了以地市级进行统筹管理。现在有些地方实行县级统筹，要求尽快变为地市级统筹。医疗费用给付，要以大病为主，2009年出台的文件规定，要探索门诊统筹。

二、医疗保险的目标

现在，我国参加新农合的人数已经达到81500万，城镇职工和居民参保人数在2008年达到了31800万。今后三年，各项保险制度的参保人数都要力争超过90%，这个任务是相当巨大的。2009年，社保部给各地提出任务，要求有7200万人参保，前五个月仅完成了任务量的17%，这与医改方案出台比较晚有关，与金融危机导致的农民工参保人下降也有关。所以，2009年下半年，各地需要加紧完成任务。

目前，职工医疗保险的住院给付水平是70%左右，虽然各地公务员的补助情况不同，但是公务员的给付水平基本能够达到85%左右；城镇居民医疗保险的住院给付率约为50%；新农合的住院给付水平为38%左右。经过三年的努力，我们要求职工医疗保险的保障水平要达到75%，城镇居民的医疗保险达到65%，新农合也要达到65%。

目前，保障水平低主要存在三方面问题：公平性问题、流动性问题和可持续问题。要解决公平性问题，首先要全民覆盖，保证每个人都参保，坚决不参保的除外。在二元结构下，不能简单地用参保缴费水平来评价参保的公平性，而是要逐步调整参保水平。如果今后的给付水平都达到了一定要求，这才算公平。同时，这里的公平只是基本医疗保险的公平，补充医疗保险不存在公平性问题。现在，流动性问题很突出，主要是农民工问题和居住迁徙问题。可持续问题，主要是医疗保险的统筹层次需要提高，基金抗风险能力需要提高，各项基本医疗保险需要补充。针对以上这些问题，医改方案都做了相应的规定。

第三章 医疗保险的医疗服务管理

第一节 医疗保险服务管理

医疗保险是世界性的难题，其难点在于医疗保险的医疗服务管理。在公费医疗保险时期，医疗服务管理也叫做报销制度，现在一些文件中也经常出现报销比例以及报销方式的规定。实际上，报销制度是职工或病人到医院看病，个人先缴费，缴费后凭发票到单位报销的制度。医院取消合同单制度之后，就出现了报销制度。现在，实行医疗保险第三方介入管理模式，就是参保人员把钱交给医疗保险经办系统，由医疗保险经办机构与医院或医疗机构签订合同或协议，参保人员到医院看病之后，按照协议规定，由医疗保险经办机构审核医疗机构的医疗费用和医疗质量，同时按照协议进行付费，付费的方式有很多种。这样，医疗保险经办机构就成了所有参保人员付费的管理者，同时也是购买医疗服务的管理者，这是社会化服务。所以，现在一般不提报销，而是由医疗保险经办机构向医疗服务提供方按协议付费。

第二节 医疗保险管理服务的新要求

这次的医改意见中，对于医疗保险管理服务提出了新的要求：

（一）要求强化医疗保障对于医疗服务的监控作用，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。

（二）要探索建立由医疗保险机构等参与的公立医院质量监管和评价制度。

（三）要实现经办机构与定点医疗机构直接结算。

（四）要积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式。

现在，我国实行按服务付费，在这种方式下，医院会多提供服务，不管有用没用。

按人头付费，主要是针对社区服务，比如把社区服务出包给社区服务站，整个社区一年的费用是固定的。如果大家都不得病，这部分资金就省下了，作为社区服务站的收入。如果大家都转到大医院去看病，超支部分就作为社区服务站的亏损。当然，这项付费方式是需要一套制度作为保证的。

现在，国际上大多数发达国家，比如英美、澳大利亚、日本、意大利、法国、德国，包括台湾地区，都实行DRGs支付方式，就是按病种付费，治不好不付费。比如阑尾炎，病人支付医院固定的费用，当然各地是有差异的，医院负责把阑尾炎治好。但是，阑尾炎有轻有重，不同年龄段的手术情况不同，而且阑尾炎可以分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、穿孔性阑尾炎、风湿性阑尾炎、阑尾移位等，价格是不一样的。如果阑尾炎合并腹膜炎，情况就又不同了。严重的话，阑尾炎还可能导致休克。所以，要按照不同的情况，比如手术与否、有无穿孔、岁数大小、病情轻重、血压高低等，把病人分成不同的组。DRGs支付方式，在中国叫做按病种付费。

总额预付，就是支付医院或者医疗机构一年的费用，要求把所有的病人都治好。当然，这个过程中，医院也会采取一些方式，比如尽量让病人缩短住院时间，尽量少做检查，减少治疗等。在这种情况下，需要介入质量管理。

（五）要鼓励地方积极探索，建立医疗保险经办机构和医疗机构、药品供应商的谈判机制和付费方式改革。

1、谈判机制的建立

在按服务付费的情况下，药费都是由国家定的。改革之后，要通过谈判机制，对于费用金额、给付方式以及医疗质量等加以明确。实际上，这是医改意见中指出的一个重要的发展方向。1998年国务院发布的44号文件中，对于按服务付费下的管理机制做出了明确规定，叫“321”。所谓“3”是指三个目录，药品目录、诊疗项目目录和医疗服务住院标准。这是一项标准化管理。现在已经不再按服务付费，这个标准就成为了医疗机构和病人之间协商的标准。也就是说，如果病人对于医疗机构提供的服务有另外的要求，要自付或通过商业保险提供费用，不在基本医疗保险范畴内。比如在医院做阑尾炎手术，如果因为怕疼而要求使用高档止疼泵（单价一千多元），只能由病人自付，不属于基本医疗保险的范畴。

协议管理，就是指由医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点药店签订协议。协议管理实际上是一个谈判机制，它是通过谈判产生的。现在，谈判工作做得还不够，但是已经形成了一套机制。

价格管理，就是指给付办法。实际上，已经出台了关于医疗保险给付办法改革的指导意见，目的就是要进行价格管理。当然，在这个过程中，介入价格的管理和控制还不够。

总体来说，就是要由医疗保险经办机构代表参保人的利益，通过谈判购买买得起的最好的医疗服务。这里需要注意的是，首先要通过谈判，其次由经办机构代表参保人的利益购买买得起的服务。在80年代末，卫生部就开始研究基本医疗问题，但是对于什么是基本医疗，没有给出明确的界定。到1997年，朱镕基总理用一句非常浅显的话说明了基本医疗，即“看汤下面”。也就是说，有多少钱就买多少医疗服务，基本医疗由付费人说了算。这不是一个医疗技术问题，而是一个卫生经济学问题。所以，基本医疗的概念应该是医疗保险部门代表所有参保人的利益，根据预算和支付能力进行的活动。

判断医疗服务的好坏，可以通过病人用脚投票决定，但是有时候病人并不知道哪里的服务好，所以还需要介入质量管理。病人治好与否，不能通过给药剂量进行衡量，而需要一套治疗标准。

2、付费方式改革

医疗保险的结算是核心问题，是带有导向性的问题。不管用哪种方法进行结算，它的方向都是在社会化服务的基础上，调动医疗机构和医生控制医疗费用的积极性。医生和病人面对面时，任何管理都是无效的。世界市场经济国家中，除了中国，医生都是自由职业者，只有中国是按照雇员模式对医生进行管理。我们要调动医生的积极性，才能控制医疗费用。如果医生的积极性不能调动起来，医疗保险提再高都是不够的。现在，我们开始对结算方式进行改革。实际上，不能通过一个结算办法解决所有问题，这些结算方法中没有绝对好的，也没有绝对不好的，都是综合性的，只在有些情况下它是必须的，是简单的，是合适的。只要适合地区管理、适合管理能力、适合谈判能力的方法，就是好的结算方法，而所有结算方法的方向都是为了调动医生的积极性。

另外，医疗保险的结算是一个博弈的过程，是医疗保险结算方式和医生之间的博弈。对于阑尾炎，假设正常情况下七天出院，在采取按服务付费的结算方式下，病人住院时间越长越好，因为只要病人住院，医院就有收入，医生就有报酬；在采取按病种付费的结算方式下，病人住院越短越好。在国外，原则上二十四小时不出问题就可以回家，三天以后去门诊复查，七天拆线。对于居住地离医院比较远的病人，如果病人没治好就出院的，采用总额预付结算方式是比较好的。在我国，有一个地方实行总额预付结算方式，第一年医院没反应过来，第二年开始适应，第三年出现到十一月不接收手术、不接收重病人，只接收轻病人的情况，因为手术的钱已经消耗完了。这是不行的，我们要采取措施，保证把应该接收的重病人和手术都完成，在考核工作量的同时，考核工作质量。所以，这里存在医生和结算方式的博弈过程。

一位国际知名的英国保险专家曾经说过：“一般来说，一种付费办法能够持续三到五年，就是一种好办法，三到五年之后必须要有进一步的改革。”这句话说明了付费方式的长期性。当然，所有的改革都离不开信息系统的建设。医疗保险目前还没有进入到精算时代，信息的标准化程度远远不够，我们的病种代码、医疗服务代码和药品代码还是混乱的，没有提炼出足够的信息。美国的DRGs是从1958年开始，在全国范围内收集信息，到1978年开始制定出这个办法，在全国三分之一的地区开始实施。法国的信息收集速度更快一些，但是要求的时间更长。我国的信息收集还远远不够。

同时，付费方式的改革还要结合医疗卫生体制的改革来进行，要与相关部门一起进行改革，特别是在医疗服务的质量和标准控制方面。

第四章 新医改，新任务

第一节 新医改

新的医疗保险对医疗保障体系改革提出了新的任务。从2006年的6月30日到2009年4月6日之间，国家出台了一系列相关文件。2006年6月30日国务院第141次常务会决定成立一个部际协调小组。2008年9月，国务院常务会对协调小组提出的意见进行审议。这份意见的提出，历时两年多的时间。这两年多的时间里，有七家单位提出了自己的方案，包括麦可欣科技有限公司。在2007年底，协调小组召开了一次国际研讨会，邀请各方面专家提出意见。2008年10月14日到11月14日，通过网上发布信息，征求全社会意见。有人说，文件内容看不懂。实际上，中央文件都是经过字斟句酌制定出来的，并不都是普通话，看不懂在所难免。在征求意见的基础上，协调小组对意见进行了修改，特别是针对“看不懂”现象。领导小组认为，民众看不懂主要是因为意见涉及时间太长，一直到2020年。所以，要让民众看懂，就要提出一个短期的实施方案，这个实施方案涉及三年。2009年4月6日和7日，国务院向社会公布了今后三年的医改实施方案。

这次的医改方案中，提出了“四梁八柱”、顶层设计、目标和体系。一个改革方案，如果没有顶层设计，是会出现问题的。医疗保险改革的目标是要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。在这次文件中，非常明确地提出“要把基本医疗卫生制度作为公共产品向社会提供”。一个国家的公共产品，主要包括外交、国防、基础教育。这次的医改方案中，将基本卫生制度作为国家公共产品，这是没有什么分歧的。但是，对于“把基本医疗制度作为国家公共产品向社会提供”就出现了歧义，对于国家是不是应该把基本医疗制度作为公共产品向社会提供，以及财政承担的责任等方面，提出了一系列问题。这次方案中，党中央、国务院明确提出，要将其作为公共产品向社会提供，这是非常重要的。在整个社会主义市场经济建设的“四梁八柱”中，医疗保险是“八柱”中社会保障体系的一小部分。在基本医疗卫生制度中，公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应体系，就成了“四梁”。梁和柱是有区别的。“四梁八柱”，都需要包括管理体制、新型机制、投入机制、价位机制，它们的提出是很有意义的。

在2007年召开的国际研讨会上，邀请了世界各国的著名专家，包括哈佛大学、伦敦经济学院、加拿大、亚行、世行、WHO等各界专家，其中有十二位医疗保障方面的专家。在研讨会最后的建议中，和医疗保障直接相关的有八条，他们建议用十到十五年的时间进行医疗保障改革。第一，要尽快把医疗保险制度覆盖到全民。第二，逐步缩小各项保险制度的待遇差距。第三，用十到十五年的时间，把医疗保险的给付水平逐步提高到80%左右。现在，我国医疗保险的给付水平分别是城镇职工医疗保险70%，城镇居民医疗保险是50%，新农合38%。国际上一般认为，自付率20%是一条需方控制线，这是经过大量测算的，所以80%的给付水平是比较客观合理的。随着经济和城市化发展，要逐步整合制度。专家进行测算的依据，是我国2000年到2006年数据，而这段时期是我国经济快速发展时期。如果按照这样的发展速度，可能到2020年，我国就能整合成一个制度。如果我国的经济发展速度慢下来，就需要更长的时间。所以，这是要考虑经济发展速度和水平的。第四，要建立补充医疗保险。第五，逐步建立门诊统筹制度，从大病逐步向门诊扩展。第六，要改革医疗费用给付办法。第七，要整合经办机构。第八，要强化和建立医疗服务监管系统。以上这八条建议，基本都纳入了我国的医改方案。

第二节 新任务

一、今后三年的新任务

今后三年，我国医改的主要任务有以下几个：

（一）快速扩大覆盖面。国务院明确提出，三项医疗保障制度的覆盖人数要扩大到90%以上，目前已经达到84%。这84%中，有一些是重复计算的。如果要达到90%以上的目标，是有可能完成的。但是，这个目标还有“均”的问题，城镇完成目标的压力是很大的。现在，城镇人口的覆盖人群占到整个城镇人口的74%左右，压力是比较大的。2009年上半年，城镇人口覆盖人数的扩展工作完成的不太理想，需要各级政府共同努力完成任务。

（二）要提高医疗保障水平，统筹城乡医疗保障体系，提高医疗保险的统筹层次，提高经办管理服务能力。目前，与这些规定相配套的文件正在制定中。

（三）现在，全国还有64个城市没有启动城镇居民基本医疗保险，要求在2009年上半年全部启动。目前已经有42个城市启动，其余的将在2009年7月全部启动，压力是很大的。全民覆盖工作必须快速推进，已经启动的城市的参保率必须达到80%，新启动的城市的参保率要达到50%以上。现在，还有相当多的人没有加入医疗保险行列，针对这部分人群要制定相应的措施。2008年10月，国务院下发文件，规定大学生要全部参加居民医疗保险。在2009年9月1日新学年之前，各地要全面启动大学生参加居民医疗保险的工作。

（四）现在，还有很多历史遗留问题没有解决，主要是针对一些困难企业，关键是破产企业。按照2008年7月1日实施的《新破产法》，之前关闭破产的企业是不能参保的。我国第一家破产企业，是于1988年破产的原沈阳市防爆器械厂。按照规定，很多破产企业都不能参保，因为当时还没有医疗保险制度。这些破产企业的退休人员是不能参保的，全国大约有六百四十万。如果再加上困难企业职工，全国共计有近九百万人员没有参保。

这次医改方案中，党中央决定下拨五百亿财政资金，根据各省没有参保的人数，实行“奖补结合”政策，另外还可以动用医疗保险的结余资金，在2009年年底之前，把所有关闭破产企业的退休人员全部纳入医保行列，剩余人员将于2010年年底全部纳入医保行列，实行社会化管理，与企业脱钩。在国务院常务会上，大家就这问题达成统一意见，认为这是一项德政，是当前应对金融危机的一项重要举措。目前，与各省的协议书正在签订之中，已经完成了二十七个省市。2009年6月底，所有财政资金将全部下拨到位。李部长在动员会上讲到：“钱要下去，人要进来，纳入社会化管理”。这项工作要求2009年年底必须完成。

（五）解决灵活就业人员和农民工的参保问题。关于这部分人员，关键在于定义不清。当初认为，一周之内工作三个小时以上的，就算灵活就业。但是，对于生活困难的，由于这部分人没有雇主，职工医疗保险全部由个人缴纳，就会出现参加不起的情况。现在，我们规定，灵活就业人员可以自由选择参加职工医疗保险或者居民医疗保险。居民医疗保险一年是200-300元，如果是低保户，政府基本全缴，保证这部分群体参加居民医疗保险。另外，对于困难就业群体，政府将运用再就业资金帮助他们缴费，保证他们参加企业职工医疗保险。这样，这部分人员在退休时，就可以享受职工的所有待遇。

对于灵活就业人员重新划类以后，关键是地方如何实施。各省、市、县要结合各地实际开展工作。这项工作的开展是非常麻烦的。对于灵活就业人员选择参保不同险种的，居民医疗保险和职工医疗保险中会出现衔接问题，有关部门正在制定配套文件，以解决这个问题。

对于农民工，有长期稳定劳动关系的参加职工医疗保险，参加职工医疗保险可以采取“低门槛，保大病，保当期，雇主缴费”的办法；对于劳动关系不稳定的（一年以内），可以自由选择参加职工医疗保险、城镇居民医疗保险或原籍所在地的新农合。另外，各城市不得禁止农民工参加城镇医疗保险。有了这么多的可选项，事情就变得很麻烦，带来了一系列的问题。农民工在原籍是否参加了新农合；如果参加了新农合，年初已经缴费的，在工作地是否还需缴费；已经参加新农合并缴费的，如果雇主又缴费，能否享受双重保险等。原则上，不能双重参保。由于地点不同，比如深圳和陕西、陕北，如何证明农民工参加了新农合，如何保障农民工的权益，这都是需要考虑的。所以，需要建立一套新的保险登记管理和信息管理制度，以保证全国十三亿人参保。这是一项系统工程，必须做起来。

（六）提高保障水平。文件明确提出来，要提高封顶线，分别提高到职工工资、居民和农民平均收入的六倍左右。由于每个人缴纳的保费不同，相对地，封顶线也不同。今后将随着国家补助和缴费水平的提高，逐步平衡封顶线。按照社会保险管理办法，计算封顶线最初用的是社会平均工资，后来是职工平均工资，现在又出现了在岗职工平均工资。这不是一个就业人员的平均工资水平，而是沿用计划经济时期的104报表口径统计出来的。而104报表实际上只是采用大企业、规模以上企业和国家控制企业，包括很多垄断行业、机关事业单位的工资统计出来的，明显高于社会平均工资。现在，社会平均工资的概念已经不再使用了，各地也在创造经验，考虑是不是能够以平均缴费工资为基数计算封顶线。提高封顶线到职工工资、居民和农民平均收入的六倍左右的目标，我们要用两年左右的时间达到。

（七）提高给付水平。文件规定，用三年左右的时间，将职工医疗保险给付水平提高到75%，居民医疗保险给付水平提高到60%以上，这里指的是住院费部分。同时，要探索门诊统筹，原则上要低水平起步。

保险，实际上还是带有一定的福利性质，这种福利性质关键体现在福利刚性。福利刚性，也就是“只能涨不能掉”，掉了就会引起社会的不安定。孟夫子曾经说：“不患寡，而患不均。”不怕待遇低，就怕分配不平均。想要分配平均，使大家能够接受，就要低水平起步，让大家看到每年的数据，然后再往上涨。现在，很多地方还是从社区服务起步，从20%、30%的报销给付起步，从窄的药品目录起步。

另外，要有一个门诊的封顶线，关于门诊统筹的指导意见还在征求各部委意见，很快会下发。

二、今后十年的新任务

到2020年，还有十年时间，这十年提出的任务，是要建立一个比较健全的医疗保障体系，也就是建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。随着社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终（2020年）实现制度框架的基本统一。

如果从现在开始，能保持平均8%的增长率，保持每年两到三个百分点的城镇化率，未来十年的目标是能够实现的。但是，如果经济增长率和城镇化率达不到期望水平，这个目标是很难实现的。根据世界银行的一份统计表，实现一个国家的制度统一，包括台湾地区的全民健保制度，有两个基础指标：（1）人均GDP基本在一万美元以上；（2）城镇化率达到85%以上。如果按照8%的经济增长率和3%的城镇化率，2020年的目标就能够实现。否则，目标的实现就可能出现问题。目前，我国有些地方已经达到了这个比率，比如上海、北京、长三角、珠三角。在中国，必然有一些发达地区要先行一步。随着改革的推进，这些地方也正在进行积极探索。随着我国国民经济的发展，会比较快地实现这一天。

在美国，希拉里曾经实行医疗保障制度改革，最终不了了之。奥巴马（全名：巴拉克·胡赛因·奥巴马 Barack Hussein Obama Jr.）应对金融危机的一个主要政策，就是在美国进行医疗保障体系改革，但是直到现在也没具体实施方案，压力是相当大的。美国的医疗保障费用总额占到GDP的16.7%，而我国医疗卫生支出大概占GDP的5.4%。如果我国的医疗费用达到16.7%，我国的财政将可能支持不了。美国的医疗保障费用总额占到GDP的16.7%，同时，美国占据了高科技的医疗器械市场和药品市场，美国用医疗器械和药品支撑着美国人的高额医疗卫生费。

总体而言，我国的医疗保障制度建设还处于起步阶段，刚刚开始走向全民医保时代，我国的医疗保障制度建设任重而道远。从1998年到现在，医疗社会保险才实行11年，还需要一个成长的过程。我们要代表所有参保人的利益，按照以人为本的科学发展观思想进行发展，靠人力资源和社会保障系统的同志们解放思想、实事求是、探索发展。我们现在取得了一些成绩，但是还有很多问题需要解决。我们要解放思想、实事求是、进行探索、不断发展，在党中央、国务院的领导下，在各部门共同协作下，将医疗保险发展成为适应我国要求的、不断满足群众要求的、不断发展的保障体系。

第二篇：我国医疗保险制度改革的现状与发展2

医药卫生问题包括两个方面：一是谁来提供医疗服务，是医药卫生事业问题；二是谁来支付医疗费 用，是医疗保障问题。医疗保障制度既是社会保障体 系的重要组成部分，即民众的安全网、社会的稳定 器；又作为医疗费用的主要支付方，是医药卫生体系 的重要组成部分，因而也是医改的重要领域之一。医疗保障的主要目标是合理组织财政资源，满 足与经济发展水平相适应的医疗资金需求，简言 之，就是“有钱看病”。这么一个看似简单的问题却 是公认的“世界难题”，其主要特点和难点：一是涉 及系统多，包括个人、组织、政府、社会，相互之间关 系错综复杂；二是必须通过购买医疗服务才能实现 保障功能，与养老保险等其他社会保险相比，增加 了购买医疗服务的环节，管理服务的难度和复杂程 度明显增加；三是供求关系难以测定，医学技术的 发展无止境，人民对生命和健康的期望无止境，而 资金的筹集有限，特别是随着老龄化进展，供求矛 盾将更加突出。医疗保障与医药卫生事业直接相关、相互影

响、密不可分。医疗保障功能必须通过购买医疗服 务来实现；同时，医疗保障购买服务的过程中，也将 对医药卫生事业的发展起到促进作用。一方面医疗 保障体系的不断健全，将为国民健康提供稳定资金 来源，这些资金最终全部通过购买服务的方式转化 为医疗卫生机构的收入，为医疗卫生事业发展提供 稳定的资金来源；另一方面医疗保障机构作为全体 参保人员利益代表，在购买医药服务的过程中，将 发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形 成外部制衡机制，规范医疗服务行为，促进医药卫 生体制改革和医疗机构加强管理。

二、国际上典型的医疗保障模式

医疗保障体系是解决公众面临的疾病和意外伤 害等风险的社会保障子系统。1883年德国颁布实施 《疾病社会保险法》，开现代社会保障制度之先河。至 今，医疗保障体系的主体制度，仍是以风险理论和大 数法则为理论基础的医疗保险制度。国际上医疗保 障制度大致有3种基本类型，即以英国为代表的国家 卫生服务类型、以德国为代表的社会医疗保险类型、我国基本医疗保障制度的 现状与发展趋势

□ 胡晓义

以美国为代表的商业医疗保险类型。（（一 一））国家卫生服务模式 国家卫生服务模式。以英国为代表 以英国为代表，加拿 加拿 大 大、、澳大利亚等英联邦国家主要采取这种保障方 澳大利亚等英联邦国家主要采取这种保障方 式 式，其基本理念是 其基本理念是《 《贝弗里奇报告 贝弗里奇报告》 》所提出的福利国 所提出的福利国 家理论 家理论。1948年，英国颁布《国民医疗服务法》，将国 家卫生服务制度作为医疗保障制度体系的主体制 度，其费用占到全国卫生保健总费用的90%以上，居民享受免费程度很高的医疗卫生服务。在卫生保健 的实施及管理方面强调国家中央集权控制卫生资 源的分配，采取全科医生制度，医疗服务与资金管 理一体化，以社区保健作为卫生服务的重点。其优 点是全面覆盖，国民就医的直接费用低廉；不足之 处是效率较低，就医等待时间长，医疗服务质量不 高，公众满意度低，得不到及时治疗的患者不得不 选择到私立医院或国外就医。基本特点：难而不贵。（（二 二））社会保险模式 社会保险模式。以德国为代表 以德国为代表，法国 法国、、日 日 本 本、、韩国等多数国家都采取这种保障方式 韩国等多数国家都采取这种保障方式，其基本 其基本 理念是社会成员团结互助 理念是社会成员团结互助。德国法定医疗保险覆盖 了90%以上的人口，是德国医疗保险制度体系的主 体制度，由雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，同 时覆盖参保人员无收入家属。私人保险约覆盖10% 的高收入人群。从筹资额来看，法定保险占77.4%，私 人保险占8.4%，其余来自税收和个人自付。社会保险 通过社会共济方式化解经济风险，能够形成稳定的 资金筹集机制、费用分担机制和第三方付费的医疗 服务制约机制，成为多数国家的选择。全世界建立了 医保制度的136个国家和地区中，有105个国家（地 区）以社会医疗保险作为其主体的基本医疗保障制 度。捷克等部分转型国家也由原来的国家卫生服务 模式转变为社会保险模式。其不足是随着医疗成本 上涨，保费随之持续上涨。总体特点：不难但有 点贵。（（三 三））商业保险模式 商业保险模式。以美国为代表 以美国为代表, ,美国医疗 美国医疗 保障制度是一个多元化的体系 保障制度是一个多元化的体系，体现自由主义理念 体现自由主义理念 下的制度安排 下的制度安排。美国医疗保障制度由政府计划和私 人计划两部分组成。政府保障计划约覆盖25%的人 群，主要是老年人、儿童和贫困人口；私人保险计划

覆盖60%的人群，主要是雇主以购买商业保险的方 式为员工提供医疗保障。这样做的好处是政府承担 有限责任，不足之处是由于商业保险具有强烈的营 利动机，造成医疗费用昂贵。2007年美国卫生总费 用占GDP的16%，人均卫生费用7290美元，为全球 最高，但仍有4500万美国人没有任何医疗保障，而 且人均期望寿命远低于发达国家平均值。美国模式 的基本特点是：贵而不难。从上个世纪初开始，多任 美国总统都曾把医疗保障作为竞选演讲中的亮点，信誓旦旦要实现全民医保，但除了罗斯福颁布了 《社会保障法》，使老人、儿童有了基本保障之外，其 他人都以失败告终。今年3月23日，美国总统奥巴 马签署医改法案，计划今后10年投入9400亿美元，将3200万人纳入医保体系，将医保覆盖率从85% 提高到95%，接近全民医保，被称为美国医保 “百年 梦想成真”。但该法案在形成过程中经历了严酷的政 治角力和各方利益群体的缠斗，最终是奥巴马作了 重大让步（比如完全放弃了 “公共选择”）才勉强通过。而美国社会各界对医改法案褒贬不一，已有多个共 和党执政州宣布抵制；因此，其前景尚待观察，其成 败将对美国社会产生重大影响。这也提醒我们 这也提醒我们： ：医 医 疗保障具有极强的刚性特征 疗保障具有极强的刚性特征，既得利益群体一旦形 既得利益群体一旦形 成 成，想要改变十分困难 想要改变十分困难。国际医疗保障制度的特点和发展趋势：一是立 足国情确定基本医疗保障制度。迄今为止，没有公 认完美的医保制度，每种制度都有其优点，也有其 局限性。各国选择医疗保障制度都是从国情出发，充分考虑各自经济发展水平、医疗资源状况、文化 传统和价值取向等方面的因素，而不是简单照搬别 国经验。二是单一制度难以覆盖全体人群，多采用 混合模式实现医疗保障的全面覆盖，注重发挥社会 各方面的积极作用。如德国以社会保险制度为主，但也有10%左右人群以商业保险解决医疗保障问 题。三是共同方向是覆盖全体国民。医疗保障与经 济社会发展水平密不可分，基本都是从就业人群起 步，随着社会经济发展，建立相应制度和政策，逐步 实现全面覆盖，并逐步对制度进行整合，形成主体 省部长笔谈 SHENGBUZHANGBITAN

省部长笔谈 SHENGBUZHANGBITAN 深化医药卫生体制改革 深化医药卫生体制改革

2010·6

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深化医药卫生体制改革 深化医药卫生体制改革

制度和多层次保障体系。如德国1883年医疗保险 制度立法后，医疗保险的总人口覆盖率从实施前的 5%上升至 10%，1930 年约为 50%，1950 年约为 70%，1975年90%以上的人口进行了法定健康保险 登记，其余10%的人口多由私人保险或其他健康保 险覆盖。四是政府投入的资金供需方兼顾，既有对 医疗服务机构的支持，也考虑对个人参保的补助。五是制度模式基本稳定，医疗保障制度是一项基本 社会政策，涉及公民对今后的预期，多数国家做到 了制度相对稳定、方向明确，朝令夕改将使人民缺 乏对制度的基本信任。

三、我国医疗保障体系改革的历程和 基本框架

改革开放以来，特别是十四届三中全会以来，党中央、国务院陆续做出一系列重大决策，积极推 进基本医疗保险制度改革：1994年在江苏镇江、江 西九江开展职工医疗保险改革试点；1998年底开 始在全国推行城镇职工基本医疗保险制度改革，实 现由公费劳保医疗的单位福利制度向社会保险制 度的转轨；2003年，开展新型农村合作医疗制度试 点，2008年在全国范围推开；2003年、2005年分别 建立农村和城市医疗救助制度，对低保等困难群众 进行救助；2007年，开展城镇居民基本医疗保险试 点，把学生、儿童、老人等城镇非从业人员纳入保障 范围，2009年城镇居民医保制度在全国全面推开。经过多年的改革和探索，中国特色“三纵三横” 的医疗保障体系框架已基本形成。三纵，即城镇职 工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农 村合作医疗，分别覆盖城镇就业人员、城镇未就业 居民和农村居民，是基本医疗保障体系的主体部 分。“三横”即主体层、保底层和补充层。3项基本医 疗保险制度构成了主体层；城乡医疗救助和社会慈 善捐助等制度对困难群众参保和个人负担给予帮 助，构成保底层；对于群众更高的、多样化的医疗需 求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。

中国多层次医疗保障构成图

这一基本框架具有鲜明的中国特色。我们要实 现全民医保的目标，必须有普惠性的制度安排，主 要体现在对城乡居民参保的普遍补助和对困难群 众的医疗救助政策；但从我国的基本国情出发，我 们不可能实行完全由政府出资的“全民免费医疗” 模式，而应由政府、社会、家庭和个人共同承担医疗 保障的责任。《中共中央 国务院关于深化医药卫生 体制改革的意见》（中发［2009］ 6号）明确把缴费与 待遇享受相关联的医疗保险制度作为医疗保障体 系的主体制度，通过多渠道筹集资金来购买基本医 疗服务，符合我国现阶段经济发展水平、医疗服务市 场现状，也有利于推动医药卫生体制相关改革。

四、我国基本医疗保障主要政策

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保 险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构 成我国基本医疗保障体系，主要政策：（（一 一））城镇职工基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险。1998年国务院 发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》（国发［1998］44号），在全国范围全面进行职工 医疗保障制度改革。1．覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业、机 关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职 工，都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动 保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济 组织参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际 上覆盖了城镇全体从业人员。截至2009年底，我国 城镇职工基本医疗保险参保人数为2.2亿人。

补充 主体 托底

特 殊 人 群

公务员 补 助

企业补充 保 险

商 业 保 险

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2.筹资标准。医疗保险费由用人单位和职工共 同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的 6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%，退休 人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据 实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均水平为7.37%，个人缴费率全国平均为2％。3.统筹层次。原则上以地级以上行政区为统筹 单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在 全市范围内实行统筹。目前，全国多数地区为县级 统筹，目前正在进行提高统筹层次的工作。4.待遇支付。城镇职工基本医疗保险基金由统 筹基金和

个人账户构成。个人账户主要支付门诊费 用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费 用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用和部 分门诊大病医疗费用，起付标准为当地职工年平均工 资的10%（实际在5%左右），最高支付限额（封顶 线）为当地职工年平均工资的6倍左右。2009年，城 镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报 销比例约72%，实际住院费用支付比例约67%。（（二 二））城镇居民基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险。为解决城镇非从 业居民的医疗保障问题，2007年7月，国务院印发 《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意 见》（国发［2007］20号）。目前，这项制度已在全国 全面推开。主要政策： 1．覆盖范围。城镇中不属于城镇职工基本医疗 保险制度覆盖范围的学生（包括大学生）、少年儿童和 其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保 险。截至2009年底，城镇居民医保参保人数1.8亿人。2．筹资标准。由各地按照低水平起步的原则，根据本地经济发展水平、居民家庭和财政负担的能 力合理确定。2009年城镇居民基本医疗保险参保 人员人均筹资标准为130元。3．政府补助。为了引导和帮助广大城镇居民缴 费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的 政策。2009年政府对参保居民的补助标准为不低 于每人每年80元。4．待遇支付。城镇居民基本医疗保险不建立个

人账户，基金主要用于支付住院医疗费用和部分门 诊大病费用。2009年城镇居民基本医疗保险政策 范围内住院医疗费用支付比例约55%。此外，为解 决参保居民常见病、多发病的门诊医疗费用负担问 题，部分地区开展了门诊统筹，将普通门诊医疗费 用纳入医疗保险支付范围。（（三 三））新型农村合作医疗 新型农村合作医疗。新农合是以政府资助 为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。1．覆盖范围。所有农村居民都可以家庭为单位 自愿参加新型农村合作医疗。截至2009年底，参合 人数8.33亿人。2．筹资和政府补助。政府对所有参合农民给予 适当补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加 新型农村合作医疗的农民每年每人补助40元，地方 财政的资助额不低于40元，个人缴费20元。中央财 政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。3．待遇标准。新农合一般采取以县（市）为单位 进行统筹，主要补助参合农民的住院医疗费用。各 县（市）确定支付范围、支付标准和额度。2009年，新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约55%。（（四

四））城乡医疗救助 城乡医疗救助。城乡医疗救助体系是我国 多层次医疗保障体系的兜底层次，包括城市医疗救 助制度和农村医疗救助制度。由政府财政提供资 金，主要是为无力进入基本医疗保险体系以及进入 后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮 助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗 保障。社会医疗救助的对象是因病致贫的低收入者 和贫困者，资金主要由财政支持，也可以吸纳社会 捐助等其他来源的资金。2009年，全年共累计资助 5650万人参保参合，住院救助520万人次，门诊救 助1083万人次。（（五 五））基本医疗保险医疗服务管理主要政策 基本医疗保险医疗服务管理主要政策。医 疗保险的保障功能需要通过购买医疗服务来实现。由于医疗服务存在高度专业性、资源相对垄断性等 特点，医患之间信息不对称，不能实现完全充分的 市场竞争。因此，医疗保险机构必须承担控制医疗 费用的责任，对医疗机构的服务行为进行有效管理

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和引导，主要管理手段是三个目录、两个定点、一个 结算办法，简称“三二一”。1．服务

项目管理。通过制定相关标准和办法，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗 服务设施标准，简称“3个目录”。参保人员在“3个 目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保 险基金按规定支付。2．就医管理。城镇基本医疗保险实行定点医疗 机构和定点药店管理。医疗保险经办机构同定点机 构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。参保人 员在定点医疗机构就医发生的费用，按基本医疗保 险规定支付。参保人员可以选择若干包括社区、基层 医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持 处方在若干定点药店购药。目前，全国定点医疗机构 8.36万家，其中基层医疗机构占76%，定点零售药店 9.63万家。多数统筹地区实现了住院医疗费用由医保 经办机构与定点医疗机构直接结算，个人只负担自 付医疗费用，但异地就医垫付问题还比较普遍。3．结算管理。医疗费用结算方式是指医疗保险 费用拨付的方式和流向，不同的支付方式与标准产 生不同的激励机制。目前各地实行按服务项目付 费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按 病种付费等多种结算方式。从医疗保险结算的发展 趋势看，由单一的结算方式向复合式结算方式转 变，如门诊和住院通常采取不同的结算方式；由以 按服务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越 来越多的国家和地区选择按病种付费、按人头付费 等，有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用 的积极性。

五、我国基本医疗保障制度存在的主要

问题

我国的基本医疗保障制度改革采取渐进方式，从部分人群开始设计制度，逐步推进，本身带有很 强的阶段性和试验性，需要在实践中不断探索完

善，不可避免存在一些局限。（（一 一））保障水平总体不高 保障水平总体不高，人群待遇差距较大 人群待遇差距较大。一是医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有 1亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保 障。二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者 参保后个人负担仍然较重。医疗保障范围以住院为 主，常见病、多发病的门诊医疗费用统筹正在推进 过程中。三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医 保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较 大。以上3点表明公平性尚有欠缺。四是多层次医 疗保障制度不健全，只有部分人群有补充保险，商 业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的 能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生。（（二 二））适应流动性方面不足 适应流动性方面不足。一是医保关系转移 接续困难。城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生 变化时，医保关系转移接续困难。二是异地就医问 题突出，特别是部分异地安置退休人员反映就医报 销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享 受居住地医疗保险待遇。（（三 三））保证可持续性方面不足 保证可持续性方面不足。一是统筹层次不 高。目前仍然以县级统筹为主，共济性不强，基金抗 风险能力较差，同时也造成了大量异地就医。二是 医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改要 求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进 一步发挥。三是经办服务能力不适应事业的快速发 展。各地医疗保险经办机构普遍存在人员编制、经 费不足的问题。还有不少地区信息化水平低，管理 手段落后。

六、我国医疗保障事业发展的展望

党的十七大已经确定了2020年覆盖城乡居民 的社会保障体系基本建立的宏伟目标。按照中央的 要求，近期医疗保障工作的基本思路是：坚持“广覆 盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，加快建立

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和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充 医疗和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层 次医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保 障。当前重点是加快完善城镇

职工医保、城镇居民 医保、新农合和城乡医疗救助4项制度，从重点保 大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障标 准，并做好制度之间的衔接。（（一 一））扩大覆盖面 扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标 尽快实现全民医保的目标。主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭 破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的 基础上，争取2010年统筹解决其他关闭破产企业 退休人员和困难企业职工参保问题。二是推进大学 生参保。将新入学大学生全部纳入城镇居民医保，已经参加商业保险的大学生做好衔接，保障其基本 医疗。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保 力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合 参合率继续保持较高水平。同时，按照全民医保的 目标，探索建立引导各类人员长期参保的机制，减 少有病参保、无病退保的“逆向选择”。（（二

二））提高并均衡医疗保障待遇水平提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民 保障人民 群众基本医疗 群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。2010 年所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新 农合统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工 年平均工资、居民可支配收入和全国农民人均纯收 入的6倍以上，今后随着经济社会发展，继续提高。二是提高住院医疗费报销比例。2010年城镇居民 医保和新农合政策范围内住院费用报销比例达到 60%以上，职工医保政策范围内住院费用报销比例 也要有所提高。同时，考虑均衡职工医保、居民医保 和新农合的待遇水平，不断缩小差距，促进社会公平。三是进一步降低大病、重病患者个人负担。在规 范相应的治疗指南和疾病治疗服务包的基础上，逐 步探索解决白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病 患者个人负担过重的问题。四是拓宽保障范围。2010年城镇居民医保门诊统筹扩大到60%的统筹 地区，新农合门诊统筹达到50%（力争达到60%）的 统筹地区，争取用2-3年时间在全国全面推开，逐

步解决人民群众常见病、多发病的医疗费用负担问 题。五是加大医疗救助力度。在资助城乡所有低保 对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍 难以负担的医疗费用给予补助。逐步开展门诊救 助，取消住院救助病种限制。探索开展重特大疾病 救助办法。（（三

三））加强医疗保险管理 加强医疗保险管理，提高基金使用效率 提高基金使用效率。主要措施：一是从2010年开始编制包括医疗保险 在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。基金结余较多的地区，通过编制 “赤字预算”等办法，扩大覆盖面，提高待遇水平，限期释放过多的结余。二是提高医疗保险统筹层次，2011年基本实现市级 统筹，增强基金共济能力。参保人数较少、共济能力 差的省区，逐步探索实现省级统筹。三是加强医疗 服务管理，推行定点医疗机构分级管理等制度，充 分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四 是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总 额预付等，2010年选择部分临床路径明确的疾病 进行试点，逐步在有条件的地区推广。（（四 四））改进医疗保险服务 改进医疗保险服务，方便参保群众 方便参保群众。主要 措施：一是推行直接结算，减少个人垫付医药费用，着力解决参保人员“跑腿”和“垫支”问题。以“一卡 通”为重点，完善医疗保险信息系统。2010年80% 的统筹地区实现医疗费用医保机构与医院直接结 算，个人不垫付医药费用。二是以异地安置退休人 员为重点，改进异地就医结算管理服务。通过提高 统筹层次，减少异地就医人数；推进省内联网结算，尽快实现同省跨城市异地就医直接结算；探索建立 区域经办机构协作机制，逐步解决参保人员跨省异 地就医结算问题。三是做好基本医疗保障关系转移 接续工作，做到手续简便、流程规范、数据共享，方 便广大参保人员接续基本医疗保险关系和享受待 遇。四是充分利用社会资源，探索委托具有资质的 商业保险机构等提供医疗保障服务，最大限度方便 参保人员。(作者系人力资源和社会保障部副部长)

责任编辑： 曹 鑫

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第三篇：我国医疗保险制度改革

我国医疗保险制度改革取得突破性进展，到今年6月底，全国349个地级以上统筹地区中，307个已经启动实施，占全国的88％；覆盖人数达到5026，得到广大职工的欢迎。这是记者今天在哈尔滨市召开的全国医疗保险制度改革市长研讨班会议上了解到的。

建国以后，我国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度越来越难以解决职工的基本医疗保障问题，其弊端逐步暴露出来。1994年以来，国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，要求“三改并举”，同步推进医疗保险、医疗机构和药品流通体制改革。

为切实保障职工基本医疗需求，会议对各地加快城镇职工医疗保险改革工作作出部署。要求各地坚定改革信心和决心，贯彻三个代表思想，加快改革步伐，抓重点城市，落实属地原则，确保完成今年医疗保险90％以上统筹地区启动，覆盖8000万人的工作目标。对经济条件差的地区可以先建立基本医疗保险统筹基金，对无力缴费的困难企业职工也可以采取先参加统筹基金支付范围的基本医疗保险的办法，解决好职工住院和大病医疗问题。

劳动和社会保障部副部长王东进在会上说，各地要坚持医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革“三改并举”，进一步强化和完善医疗服务管理。在定点医疗机构的选择上真正建立竞争准入机制，不符合条件的医疗机构，一律不作为定点，要尽可能将符合条件的企事业单位的门诊部、卫生所和医务室等内部医疗机构和城镇社区机构纳入定点范围，逐步放宽参保职工选择定点医疗机构的限制，促进医疗机构之间公平合理的竞争。定点医疗机构必须按基本医疗保险规定，为参保职工提供必要的基本医疗保险用药、诊疗等医疗服务，合理施治，规范服务，降低医疗服务成本，提高服务质量，保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担。要建立定点医疗机构“退出”机制，病人不满意、服务不规范的医疗机构要坚决取消定点资格。

会议还指出，要探索建立多层次医疗保障体系，妥善解决有关人员的医疗待遇。落实公务员医疗补助办法，实施职工大额医疗费用补助，有条件的企业还可以建立企业补充医疗保险，以满足不同人群对医疗保险的不同需求。切实保障离休干部的医疗待遇，保证经费专款专用和资金使用效率。同时，积极探索社会医疗救助途径和办法，妥善解决特困人群有关医疗问题。

我国医疗保险制度改革的现状与发展

一、我国城镇职工医疗保险制度改革评估

(一)基本医疗保障制度体系框架基本形成目前，我国的基本医疗保障制度基本上实现了体制转轨和机制转轨。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨，同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合、费用分担、医疗服务竞争、费用控制以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上，初步形成了以基本医疗

保险为主体，以多种形式的补充医疗保险(如商业健康保险、公务员补充医疗保险等)为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。

(二)医疗保险制度覆盖范围迅速扩大，基金运行良好

三)推动了医疗服务领域的竞争和健康发展

由于政府鼓励在医疗卫生领域开展竞争，一些有实力的民间经济力量开始介入，民营医疗机构不断涌现，卫生机构从1992年的204787个增加到2003年的291 323个，其中民营机构从1992年的8 225个增加到2003年的14932个。医生数量以及床位数量都比以前有了明显的增长，使广大城镇居民在看病时有了更多的选择。

(四)初步抑制了医疗费用的不合理增长

基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务供方的约束，促使其提供成本更低，效率更高的服务。另外，医疗保险制度改革的不断完善，也促进了参保人员的就医方式和医疗消费观的转变。据统计，1990年—1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为25.0%和23.7%，2001年分别降低为9%和5%。近几年的门诊费用和住院费用的增长平均分别约为13%和11%，说明医疗保险制度改革的一系列措施初步抑制了医疗费用不合理的增长。

二、我国城镇职工医疗保险制度改革面临的挑战

(一)社会医疗保险覆盖人群有限，相当数量的社会成员没有社会医疗保险 随着我国市场经济的发展、国有企业改革的深入和城市化进程的加快、所有制结构发生的重大变化，农村劳动力进城务工的人员越来越多，非公有制单位的劳动者已经成为主要从业人群。如果基本医疗保险制度的覆盖面仍仅限于城镇职工的范围，显然是不合适的，对绝大多数公民来说也是不公平的。

(二)医疗卫生体制改革没有到位，医、保、患三方关系尚未理顺

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制和药品生产、流通体制。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。在我国，控制医院过度追求利润一直是个难题。

药品的生产和流通领域也存在一些问题，普遍的现象是药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。基本医疗保险基金除了要面对人口老龄化和医疗技术提高

等正常原因带来的费用压力外，还要承受由于医药卫生体制改革的滞后所带来的考验。

(三)政府对卫生资源投入少，资源配置不合理

三、我国城镇职工医疗保险制度发展对策

(一)强化政府在社会医疗保障中的职责

政府需要通过建立社会医疗保险来保障国民的基本医疗需求，提高国民的整体健康水平。社会医疗保险属于政府行为，政府是保险计划的承办者，政府在社会医疗保险实施过程中承担着相应的责任以体现医疗保障制度的公平性和可及性，解决社会弱势群体的医疗保障问题是政府应该承担的重要职责。

当前，由于政府责任缺失、医疗保险制度设计的局限性和制度之间缺乏配套和衔接，最终使社会弱势群体游离于医疗保障制度之外，没有得到体制上的保护。社会弱势群体迫切需要基本的医疗保障，亟需纳入社会医疗保险覆盖范围，但是其本身又无力承担医疗保险费，从而形成了有医疗需求却无法得到保障的矛盾。

第四篇：论述我国医疗保险制度改革的必要性

论述我国医疗保险制度改革的必要性

开宗明义溯本追源，想要了解我国的医疗保险制度改革的必要性，首先要知道什么是医疗保险制度改革。

医疗保险制度是指社会成员因受疾病威胁或需要进行预防时，由社会提供医疗卫生服务的制度，它是社会保障制度的重要分支。医疗保险作为国家一项基本的社会政策和经济管理措施，又是调节社会分配关系，维护社会经济运行秩序，确保经济增长的重要手段。

了解了医疗保险制度，我们将从以下几个方面着手来论述我国医疗保险制度改革的必要性：

1.我国现阶段医疗保险制度的发展状况及未来发展趋势 2.我国医疗保险制度的基本特征

3.我国医疗保险制度存在的问题和不改革将会引发的后果

1.我国现阶段医疗保险制度的发展状况及未来发展趋势

我国的现阶段的医疗保险制度的发展得益于我国建国初期及建党初期对于民生问题的关注。1998年12月，国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗 保险制度的决定》（国发[1998]44号）我国的医疗保险制度的发展历史还是有着很长时间的历史的，并且随着社会的不断进步也在慢慢的适应和完善之中。

就我国2011年全国城镇职工医保、居民医保参保人数达到4.73亿比2008年增长了48.8%来看，我国的医疗保险制度发展的非常快，增长速度之高。我国新闻部发言人胡晓义说，今后一个时期，医疗保险工作要以“提升全民医保质量”为主线，完善制度体系，创新体制机制，提高管理服务水平，努力推动医疗保险由扩大范围向提升质量转变。他说，“十二五”时期，要加快建立医疗保险城乡统筹，完善支付制度改革，探索建立重特大疾病保障机制，切实降低群众实际医疗费用负担，完善门诊统筹，充分发挥医保在医改中的基础性作用。(中央政府门户网站 www.xiexiebang.com

2012.4.19 6时55分

新华社)

2.我国医疗保险制度的基本特征

医疗保险制度发展的不规则性 我国是社会主义国家，是生产资料所有制。一切的经济活动都遵循价值规律的发展和市场经济的原则，但是我国的医疗保险制度是属于国家计划经济宏观调控范围内发展起来，并逐渐建立的。国家对医疗资源实行高度控制和占有，也就是说我们的医疗资源停留在“计划经济时期”。

医疗保险制度的城乡差异性

我国现阶段的主要社会问题就包括城乡发展不协调，不均衡。作为由国家直接控制的医疗保险制度来说也是一样，城乡之间的差异很大。许多城镇享有的政策乡村并不享有，这也直接说明了医疗保险制度的非市场化和不平等性。

医疗保险制度的分配不均现象

在城镇的职工和在城镇打工的非城镇人员以及在城镇有机关，事业单位编制的人员及其子女所享用的医疗保险的程度也有所不同，公费报销和国家报销的差额很大。一定程度上显示出了分配不均的现象。

医疗保险制度的广泛性，实用性，利民性 由于我国医疗保险制度的发展史比较漫长，所以一定程度上我国的医疗事业还是有很大的发展的，它的收益人数逐年增多，群体逐年增加，政策逐年增多，力度和财政收入逐年增加。可以说是改善民生的利民之举。

3.我国医疗保险制度存在的问题和不治理引发的后果

我国的医疗保险制度存在的问题和现阶段医疗保险制度的发展情况是相吻合的。

（一）缺乏有效机制对其的监督与管理，使其不能更有效的实行资源优势配置。这在一定程度上违反了市场经济的原则。长久发展会导致医疗市场的资源短缺和资源浪费和运用不合理的现象，从而影响整个价格机制的不稳定和市场运作的不健全。

（二）城乡分配不均势必导致人民对政府满意程度的失衡，小则引发系列社会问题激起民众不满情绪，大则不利于民生的持久发展。更加的加大了城乡的发展差距。拉大贫富差距。将会引发一系列的不良后果。

（三）城乡人员享受的医保不一致性，使得很多的企业和单位滥用医保。无论购买日常用品还是奢侈商品均可刷卡，其并没有达到国家建立医疗保险制度的用意，使得部分人以非法的暴力手段获取国家的资源，造成严重的资源浪费和医药用品的流失。真正有需要的人，反而得不到有效的救治。

（四）医疗服务管理的落后，因为我国的医院大部分属于国家控股的形式或者是政府持有的形式，所以较之私人企业而言，消费者并不一定会的到最有效的治疗和服务。甚至有一些医院会给患者使用高价但是并无实际成效的药品来使得本医院增加治疗量和消费量。谋取最大的福利和效益。

（五）医疗保险制度的范围还是不够广泛，虽然我国2010年的投保人数达到了4.73亿，但是对于一个拥有将近14亿人口的大国来说这只是人口的三分之一。也就意味着我国的医疗保险制度还远远没有达到全民普及全民享有的程度。所以国家应该加大力度来使得我国的医疗保险制度逐年增加以便达到全民享有的水平。

（六）社会弱势群体无法参保。在我国的4.73亿以投保的情况下。我们来进行一个对比。没有投保的人数大概有9亿左右。那么这9亿人为什么没有投保？这9亿人口都是什么样的人群？在这9亿中有一大部分是社会的弱势群体。他们没有固定的劳动收入和收入来源。他们不满足投保的基本要求，那么谁能过保证他们的利益？ 纵观中国的历史，现在的我国社会不断进步，人民的生活水平不断的提高，物质生活极大的进步。但是就在这样一个发展中的进步的大国，还有一部分奋斗在社会底层的人民，没有接收到来源于社会，国家的保障。它们艰苦的生活着，奋斗者。9亿于收入是一个庞大的数字，于输出更是一个强大的数字。谁保证国家资源的最有利的配置？谁保证社会的持续发展与稳定？。谁保证那9亿没有投保的人民的基本利益？谁又来保障投保人的最大利益得到有效地运用？民生不仅仅是一个话题！

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第五篇：医疗保险制度改革与医院信息系统

医疗保险制度改革与医院信息系统(HIS)建设

一、医疗保险制度改革对医院管理的挑战

随着我国改革的深入发展，市场经济逐步发展成熟，旧的公费医疗制度暴露出各种弊端，不能适应市场经济的要求，改革成为势在必行的要求。着国家医保改革政策的出台，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。医疗经费总量的控制、病人可以自己选择医院就诊、医药分开核算等政策，实际已将医院推入严酷的市场竞争环境，而不同的医保政策，又将对不同类型、不同规模医院的经营管理产生重大影响，因为目前我们城市医院的就诊患者，仍以公费医疗为主，而且，城市的医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定每一家医院的生存或者死亡，我们每一个医院管理者都应有清醒的认识。

加强医院管理，主要在于管好人和管好钱。培养和吸引人才，决定医院能否提供优质的医疗服务，而管好钱，决定医院服务是否物美价廉。大多数医院的多数服务为普通医疗服务，同样是治疗感冒，很难区分不同大医院的医疗质量，类似商场的同类同质商品，在这种情况下，价格就成为用户选择的主要因素。过去我们的医院管理，在压缩成本方面，做得远不如企业。这是由几方面因素造成的：首先，过去的医疗市场是计划经济的产物，是一种卖方市场，医疗费用的赤字由国家承担，医院可以通过扩张(包括规模、设备、收费项目等)满足自身发展的需求。另外，医院业务的复杂性导致管理的复杂性。工厂每生产一颗钉子，都能准确计算出它的成本，否则无法确定出市场价格和盈亏情况。医疗行为的复杂性很难准确计算出每一项服务的成本，很难象工厂一样，将产量、质量、消耗等因素分解到每一个成员，进行定量考核。这是知识密集型产业的共同特点，是我们医院管理研究的基本问题。

在我们研究医院管理问题时，实际面对两类问题：一类为制度法规类问题，另一类为技术实施类问题。传统的手工管理模式建立在金字塔型管理结构上，通过制定规章制度实现管理目标。随着管理的不但细化，金字塔变的越来越庞大，消耗了大量的管理成本。在市场竞争越来越激烈的今天，已经不能适应管理细化和应变的要求，因此，管理结构扁平化与信息化成为必然趋势。医院管理的复杂性和竞争压力，对医院管理创新提出了迫切的要求，而医院管理结构扁平化与信息化将成为医院管理的主流趋势。医院管理的创新包括组织创新、制度创新、基层管理创新、管理技术创新等内容。面对医保改革的挑战，我们的管理创新能力，将成为我们医院求生存、求发展的基础，成为医院科技创新、市场创新的坚实基础。当然，医院在“节流”的同时，更应该重视“开源”。医疗保险制度的改革将会重新划分医疗市场，相应的商业医疗保险也会不断发展，患者对医疗服务的需求也更趋多样化。医院在通过提供优质服务吸引病人的基础上，应该提供不同层次的医疗保障服务，通过增加非医疗保险的收入提高医院的经济效益。

二、医保改革形式分析

根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。总体看，可以分为两大类：第一类为包干制，目前很多省市采用这种办法，当然又有细化和改进。第二类为细目审查制，类似于北京过去实施的大病统筹，台湾的全民健保是典型的细目审查制。不管哪种方法，门诊的报销制度差别不大。实施医保后，对大型医院来讲，由于门诊自费的比例增加，估计会对门诊量有较大影响。从病种分析看，应该是普通病人数量减少较多，普通病人的大型检查将明显减少，严重和疑难病人数量影响不大。一般医院门诊和住院的总收入各占一半，门诊量的减少将对医院的总收入有较大影响。

对于大型医院，医保对于住院病人数量的影响会小于门诊，还会分流来一部分原来公费医疗时只能在小医院定点就诊的病人。如果实行包干制，将极大地限制医院对疑难复杂病人诊治的积极性，因为医院水平越高，复杂疑难病人就越多，医院就越赔钱，这将陷入一种怪

圈。另外，大型医院的条件较好，还有庞大的科研队伍，必然造成医疗成本较高，如果与中小医院处于同样的付费标准，大型医院将无法生存。包干制对医疗成本控制差的医院将构成严重威胁。在医疗质量、知名度相似的医院和相应科室之间，单病种平均费用的指标将成为患者选择就医的重要指标，医院将被不自觉地引入市场竞争之中。细目审查制对不同病种影响不大，但实施的复杂度较大，对医疗费用控制能力较弱，比较容易参杂人为因素，导致不公平的竞争。细目审查制的实施代价也很大，原则上需要定点医院建设相对比较完整的HIS，审查部门也要动用大量的人力物力，建设相应的数据采集处理系统。

医疗保险赔付封顶的政策虽然会影响医院的收入，但重病患者仍会自费就医，患者会对不必要的医疗检查和治疗十分敏感，医院需要靠高质量的医疗服务吸引这部分患者。

随着医保改革，商业医疗保险会不断发展完善，医院将面对一种全新的医疗保险给付体系。

三、医保对医院信息系统(HIS)建设的要求 不管那种医保政策，都对医院建设HIS提出了很高的要求。医保实施中，给付和汇总核查工作需要医院配合，做大量的工作。从各省市门诊实施的情况看，门诊病人就诊基本都采用了IC卡，这就要求医院门诊起码要拥有IC卡读写设备。比较理想的方案应该包括医院给医保部门上报就诊病人的费用细目，以供审查和汇总分析使用。这样，医院就需要建设功能比较完整的门诊收费系统和培养一批熟练使用计算机收费的操作人员。目前全国很多省市建设了医院与医保中心实时连网的收费系统，起到了实时反馈参保患者费用的作用。因为脱机处理不能及时了解患者保险费交纳情况、就诊资格、费用超支情况，可能还有假冒用户就诊。但是，我国城市通讯公网的质量、服务、价格普遍不能令人满意，价格高、速度慢、服务质量差，安全和可靠性不高，在此基础上建设大型实时网络风险度极高，尤其是在大型城市。大型医院日门诊量在2000-4000以上，绝大部分患者为参保人员，一旦与医保部门的通讯发生故障，整个门诊工作将无法进行，这将是十分可怕的结果。一个年收入两亿的医院，日门诊收入近50万元，谁负责补偿这种损失？

IC卡付费系统与医院门诊收费系统互连有一个十分突出的技术问题，就是IC卡写卡权利是否可以向医院计算机部门开放。如果不开放，医院很难将门诊收费系统与IC卡读卡机互连，造成门诊收费双重操作；如果开放，如何保证系统安全？因为众多人员拥有写卡权利，很难保证密码不被泄密。如果由医保部门统一配备门诊系统，很难满足不同医院的不同需求，与门诊和医院信息系统其他模块互连又成为难题。因此，需要很好研究解决方法。

对于住院病人，医院需要分别计算自费部分和医保费用，向医保部门上报病人费用细目。包干制医保方案要求上报内容较粗，但随着包干的不同要求，上报内容会越来越细。细目审查制的医保方案要求医院上报病人的详细费用清单，对医院提出很高的要求。目前北京市医院为满足大病统筹上报病人费用清单的要求，不同医院采取了以下几种方法，实际是细目审查制的一种雏形。

1． 建设比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统。这是比较彻底的解决方法。基本流程是：病人在住院处建立计算机病案首页，病房护士每天将病人的全部医嘱输入计算机，由计算机系统自动划价收费，病人出院时由计算机结算并打印费用细目。患者持费用清单到相应的医保管理部门报审。这种模式的优点是费用计算准确及时，同时强化了住院病人费用管理，堵塞了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。这种模式可以很容易地与医保部门连机，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。实践证明，这种方案具有比较明显的经济和社会效益。缺点是医院需要投入较大的人力物力，用较长的周期实施该系统。另外，医院需要培养相应的计算机力量，以防止因为计算机系统故障造成整个医院工作瘫痪。

2． 由住院处录入病人费用细目。应该明确一个问题，病人费用分别用手工和计算机重复计算，十分严重的问题是手工帐与机器帐对不上帐，因为不同人员对医嘱的理解不可能完全一样、人记忆的价格表不可能与机器一样、由于价格变动，不同时间的价格也不同，这是在理论上就无法解决的问题。因此，只有病人结算和上报细目用同一个系统，才能达到一致(即使错也错的一样)。这种方案在病房和住院处配合上有很多弊病，对加强管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。

3． 目前一批中小医院仍然使用手工汇总细目表上报。这是一种十分艰苦的工作，而且很难满足标准化的要求。

4． 当然还有一些其他方法，如住院药房录入用药医嘱等，在此我们不一一复述。医保政策的制定，需要考虑医院实施的可行性问题。大型医院建设一个比较完整的住院病人医嘱处理系统，至少需要几百万元的软硬件投入，需要花费半年到一年的磨合时间，并投入大量的人力物力资源。另外，我国HIS市场只是刚刚起步，众多产品良莠不齐，售后服务问题较为严重。如果政策导向迫使医院一哄而上建设HIS，将造成市场供不应求的局面。HIS建设中，住院病人医嘱处理系统的开发和实施难度较大，因为医嘱的复杂度很高，涉及的人员很广。深入到医院的层次很深，非外人所能左右。因而，不建议用行政手段统一推行某种系统，强迫医院使用。否则，行政部门会背上很大的包袱，每天穷于应付系统维护问题。还会产生很多与医院深层管理方面的矛盾。一个HIS的建设，涉及权利、利益和工作量的再分配，各种矛盾十分容易激化，非行政命令所能解决，尤其是没有直接隶属关系的行政命令。一般国外的经验是，政府着力制定数据交换标准，规范上报表格的内容和格式，由医院或系统集成公司完成HIS向医保系统的数据转换功能。有人认为，这样无法防止医院在上报数据中造假。其实，HIS的维护要求系统必须向医院计算机专业人员开放，一个开放的系统是无法防止专业人员造假的，只有通过严格的检查和惩罚制度，才能解决此类问题。

四、建设HIS，强化医院管理，迎接医保改革的挑战

即使采用包干的医保给付方案，医院也应该建设一个比较完整的HIS，以加强医院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制医疗费用是一个重要目的。很多医院根据医保给付额度，制定出了不同科室，不同病种的费用额度，将指标落实到科室以至个人，并通过机器及时反馈完成情况。这样，就使被动的事后管理变成主动的中间过程管理，建立起有效的反馈式管理机制，将管理大大细化，堵住浑水摸鱼的人。

管理的细化必然造成文牍主义，这正是信息化的用武空间。我们要认真研究管理过程，在管理模式的设计阶段，充分引入信息化的概念和手段，优化管理模型，强化管理，同时避免僵化管理。

面对医疗市场竞争的压力，医院应该着力建设好两个队伍：一个是管理队伍，一个是技术队伍。其中，计算机队伍是很重要的一部分。

五、对医保政策和实施方案的一些建议

1． 医院管理和医保管理部门合作，加速医院管理改革。医保的中心目标，是利用有限的资金，为参保人员提供良好的医疗服务。医疗费用的恶性膨胀成为医保需要克服的首要任务。如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗管理部门面前的艰巨任务。医院减人增效，降低医疗成本应是医院管理适应医保改革的主要手段，但在现有体制下，实施非常困难。在医保政策的压力下，医院很可能仅仅通过降低医疗服务水平达到降低成本，而达不到真正降低医疗成本的目的。这同很多国有大中型企业的问题十分相似，一些企业甚至到了即将倒闭的时候，还不能实现留住优秀人才，分流多余人员。这些都需要医疗行政部门和医保管理部门通力合作，共同创造医院体制改革的良好政策环境，才能在根

本上解决问题。

2． 细化医保政策，兼顾各方利益，避免一刀切。制定医保政策一般首先考虑的是保证医保费用的收支平衡问题，同时容易更多照顾患者的利益，因为患者是医疗市场的买方，但医院的繁荣是患者的长远利益。目前，医院主要依靠医疗收入维持正常运行，医疗科研和新技术的引入，也主要依靠创收和医疗收入的支持。按照现行收费政策，基本不能实现优质优价，将限制医院技术创新的积极性。另外，通过医保引入市场竞争，达到优胜劣汰的目的也很难实现。另外，医保政策对不同类型、不同规模的医院也有不同影响。社区医疗如果不能纳入，发展将会受到极大限制。在整体医疗资源过剩的情况下，中小型医院的生存将与医保政策息息相关。医保需要结合医疗市场发展的整体规划，细化政策，形成公平的市场竞争，以促进卫生事业的良性发展。

3． DRGs实施的可行性分析。美国政府为了有效的控制医疗费用的过快增长，依据疾病分组标准(DRGs)，实行了医疗费用前瞻性支付制度，取得了明显的效果。DRGs依据疾病种类和疾病的严重程度，制定不同的医疗费用标准。这种方法比较大包干制具有明显的优势，可以提高医院诊治大病和疑难病患者的积极性，同时避免逐条审查医嘱细目的繁重工作。为了防止医院小病大治，医保部门也要审查患者的治疗记录，核定患者疾病的严重程度，但比起逐条审查医嘱，工作量小得多。

问题是如何制定疾病分组分类标准，这需要大量的基础数据进行测算。不同规模医院、不同地区医院、专科与综合医院之间都存在很多差异，如何制定一个相对合理的标准，确实难度很大。很有可能，每一个独立核算的省市医保部门都需要拥有一套自己的DRGs标准，而且需要每年更新，以适应形式的变化，这种人力物力的投入是十分巨大的，以至目前还很难实现。

可能的方案是：通过医保的实施积累原始数据，在有条件的地区试点，逐渐推广。社保部在制定标准化字典时，需要考虑DRGs的需求，在字典层次划分时考虑兼容DRGs。

4． 加强标准化建设。不管哪种医保方案，医院均需要向医保管理部门上报数据。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名称、费用信息等，这些都需要标准化编码。否则，医保部门将无法识别、统计汇总。随着医疗费用合理性审查的不断深入，需要医院上报患者的全部医疗费用细目。细目又有不同详细程度的要求，如果仅为分类汇总，审查人员很难分析其合理性；如果逐条上报执行医嘱的细目，审查人员会被庞大的数据量弄得无所适从；如果仅上报住院医嘱，审查人员很难与收费标准联系起来，准确快速的计算出费用的准确性和合理性。只有通过建立一套标准化的医嘱字典，通过程序自动分解和汇总医嘱，才能灵活地分析医嘱和费用的合理性。当然，最理想的目标是，医院能够上报病人的电子病历，通过了解病人的真实病情判断医疗费用发生的合理性，但电子病历的标准化是十分困难的，实施的费用相当巨大。就我们目前的财力和技术水平、投入/产出情况看，建立医嘱标准化字典还是切实可行的。

由于我国幅员广阔，不同地区经济发展不平衡，医疗服务需求和计算机技术差距较大，字典宜使用树型结构，各地区根据需求可以选择不同子集使用，社保部仍然可以进行大汇总。字典维护的滞后性决定医院信息系统内码不能完全使用标准字典，因为医院要根据临床的要求随时增加新的字典项目以满足临床的需要。这样，医院就扩展了自己的代码子集，而且不能修改。因此，医院信息系统需要根据医保上报的标准字典，建立对应表格，进行数据转换。目前，很多省市在门诊使用IC卡就诊，如果能够将IC卡中患者基本信息标准化，除了方便患者在不同地区就诊外，还将帮助医院解决门诊病人的ID问题。门诊病人的唯一ID标识问题一直是困扰医院建设门诊计算机系统的核心问题，医院自己解决代价太大，也不能

彻底解决。如果使用医保IC卡，可以覆盖综合医院绝大多数门诊病人，医院的挂号、病历、就诊、收费、取药等就很容易计算机化，将极大地方便患者就诊。

本文从医院的角度讨论了医保改革与医院的关系，很多观点不十分成 熟，敬请指正！