关于城市医疗保障制度与医疗质量的探析

第一篇：关于城市医疗保障制度与医疗质量的探析

关于城市医疗保障制度与医疗质量的探析

摘要：以提高城市医疗质量为核心内容的中国城市医疗保障制度改革,然而由于制度本身设计的不尽完善和所处的医疗体制环境的制约，改革有点困难，从医疗领域的特性出发，结合中国社会情况，对现行制度进行剖析，在立足于国情的基础上，提出中国城市医疗保障制度的具体路径和主张，来提高医疗质量。

关键词： 医疗保障制度 质量 改革

一、城市医疗保障制度和医疗质量的概述

二、城市医疗保障制度现状分析

（一）第三方付费的偿付机制

公费医疗和劳保医疗采取的都是几近完全第三方付费的偿付机制，受益人基本上享受的是免费医疗。健康是人们的一项基本生活需求，因此医疗健康产品（包括服务）的价格需求弹性和收入需求弹性相对于其他普通商品而言是较低的，即价格因素和收入因素对人们消费医疗健康产品的约束效应不是很强，如果在支付费用时采取第三方付费的方式，这种本来就不突出的约束效应更是会被削弱，导致患者缺乏控制医疗需求的动机，从而容易引发对医疗卫生资源的滥用。

（二）以个别企业为统筹单位的劳保医疗制度不具有可持续性

根据上世纪 50 年代的《劳保条例》的规定，劳动保险的各项费用全部由实行劳动保险的企业负担，其中一部分由企业直接支付，另一部分由企业按照职工工资总额3%在工资之外缴纳劳动保险金。在企业缴纳的保险金中，30%存入中华全国总工会账户，作为劳动保险总基金，用于举办集体劳动福利事业，并不具有统筹功能；另外70%存入该企业工会账户，构成劳动保险基金，用于支付员工各项劳动保险费用，结余部分转入省级工会和产业工会全国委员会账户，作为劳动保险调剂金。因此只有各企业劳动保险基金的结余部分才能发挥有限的调剂作用，但没有统筹功能，所以劳保医疗基本是在企业内部封闭运行，社会化程度很低，实质上是单位保障，故而分散疾病风险的能力极其有限。

（三）医疗保障的享有存在明显的事实上的社会不平等

在传统的城市医疗保障制度下，公费医疗和劳保医疗的保障对象是公有制单位的职工及其部分家属，而其他的社会成员则被排斥在制度之外，只能借助欠缺规范的医疗救助、公共卫生与预防保健获取低水平的医疗保障，医疗保障的享有在城市人群中存在着事实上的不平等。

（四）欠缺规范的医疗救助和公共卫生

1、没有对医疗救助的对象作出规定

没有明确受助者的医疗保障标准，带有一定的随意性，从而不利于医疗救助资源的合理使用。

2、医疗救助方式单一，主要依靠对受益者

提供经济补助来实现，至于医疗减免这一医疗救助的基本形式或常规形式却鲜有使用，没有发挥出医疗机构在医疗救助中的重要作用。

3、制度不健全

基本上没有形成制度，缺乏严格规范的救助程序，从而使得医疗救助的实施无法可依，各相关机构责任不明，不仅不利于医疗救助的正常、健康发展，还有可能产生由于监管不严引发的违法乱纪问题。

4、欠缺可靠稳定的医疗救助资金来源

难以保证医疗救助工作的正常运转、有效运作，也难以为贫困人群提供切实的帮助，更无法提高医疗救助的水平。

（五）医疗卫生体制的影响

1、医疗卫生体制中对于医疗机构性质的界定影响着城市医疗保障的可及性

医疗机构明晰的公立性质和与之相呼应的非营利取向使之在相当长的一段时期为社会提供着近似福利化的医疗服务，保障了对没有纳入到公费医疗和劳保医疗的城市弱势人群医疗服务的可及性。当前医疗机构的产权关系受经济环境变化的影响变得日益模糊不清，加之其逐渐强化的营利性取向，成为推动医疗费用上涨的主要因素，不仅难以保障城市未被制度覆盖的人群的医疗服务的可及性，就连劳保医疗和公费医疗也由此陷入财务困境。

2、医疗机构的补偿机制直接影响到城市医疗保障制度的运行

医院药品加成是国家现行的医院经济补偿政策，源于上世纪 50 年代，当时建立这样一种补偿机制的初衷一是以政策补偿代替资金补偿，二是鼓励医疗机构努力增加服务量，解决群众看病难。这一政策对医疗机构的发展起到了一定作用，保证了医疗服务的供给，也在保障城市居民的基本医疗问题上发挥了积极作用。而现如今随着市场经济体制的确立，药品价格确定机制发生了很大变化，医院药品加成所导致的“以药补医”局面成为导致患者医药费用不合理增长的重要原因之一，不仅加重了普通群众的医药费用负担，难以进行自我医疗保障，也加重了传统医疗保障制度的财务压力。

3、药品价格的确定机制对城市医疗保障制度的运行产生着重要影响

从上世纪 50 年代开始到 80 年代中期，我国一直对药品价格实行政府定价，虽然这种定价方式不利于体现药品的真实价值，但在不要求制药企业自负盈亏的经济背景下，实行政府定价可以保证城市传统医疗保障在一个费用较低的水平运行，即便出现滥用医疗资源的败德行为，政府也可以通过对价格的控制从一定程度上抑制费用的上涨，使制度得以维持。80 年代后期，我国开始逐步放开药品价格，从 1996 年起，只对部分垄断性药品和临床应用量大面广的少数最基本的治疗药物实行政府定价，其余90%的药品由市场来对价格发挥调节作用。然而我国现行50的医疗卫生体制却无法提供强有效的手段保障药品市场的有序、公平竞争，从而使得现实的药品价格的决定权落到了在该领域具有垄断优势的群体手中，由此导致药价虚高，加重了城市传统医疗保障制度的财务负担，不仅公费医疗和劳保医疗难以为继，城市弱势群体更是陷入看不起病的窘困境地。

4、城市医疗保障导向在很大程度上取决于国家政府医疗卫生体制的导向

当国家的医疗卫生体制以提高全民健康素质为主旨，强调国家和政府保障国民健康的责任时，城市医疗保障相应地倾向于追求公平和保障对象卫生福利的增进，而政府在这方面则发挥着主导作用。传统的公费医疗基本上是由国家财政承担的，而劳保医疗在企业无需自负盈亏的经济条件下实际上也是由国家兜底的，至于关系全民保健的公共卫生更是政府卫生支出的重 头，且基本上靠的是政府的投入，在传统的城市医疗保障中被纳入到制度中的个人是几乎无需承担医疗费用的。虽然公费医疗和劳保医疗覆盖的人群只是公有制单位的，但这种保障制度充分体现了公有制下劳动群众平等享有医疗保障的权利。而当国家的医疗卫生体制的导向偏向市场化、商品化时，城市医疗保障受之影响会倾向于追求效率、强调个人的自我医疗保障责任，而政府在其间的责任则逐渐被弱化。

三、以市场角度探讨医疗保障制度

（一）市场配置医疗保障资源

“他受这一只看不见的手的指导，去尽力达到一个并非他本意想要达到的目的。也并不因为事非出于本意，就对社会有害。他追求自己的利益，往往使他能比在真正出于本意的情况下更有效地促进社会的利益。”

1．市场配置提高医疗保健的供给效率

医疗保健消费必须依靠医疗保健供给来满足，因此提高医疗保健供给的效率对于解决卫生资源稀缺性与卫生健康需求无限性之间的矛盾是至关重要的，市场调节的价格机制和竞争机制恰好能在这方面发挥积极作用。政治经济学原理很好地解释了市场手段配置卫生资源的这一优点。价值规律告诉我们价值是由生产商品的社会必要劳动时间决定的，商品交换遵循等价

交换的原则，以由社会必要劳动时间决定的社会价值为交换的基础，如果生产者的个别劳动时间小于社会必要劳动时间从而商品个别价值低于社会价值，那么该生产者可以通过交换获得超额剩余价值。为了获得超额剩余价值，生产者必定会努力提高劳动生产率，采用先进生 产技术，改善产品质量，这种部门内部竞争的结果是引起行业必要劳动时间的缩短，生产成本减少，商品价值下降，使消费者可以用更便宜的价格获得更好的生活消费品。表现在卫生健康领域就是患者能够获得质优价廉的医疗保健消费，更好地满足社会卫生健康需求，同时使医疗技术不断发展，从而增进社会健康水平。2．借助价格机制减少卫生资源的浪费

如果医疗保健消费无需支付任何代价那么只会产生一个结果——滥用卫生资源，这已在现实生活中得到了印证，市场价格机制的作用能在很大程度上克服这种情况。在医疗保险介入医疗保健领域之前，医疗保健消费者必须完全自负医疗保健费用，即使医疗保健需求的平均价格弹性一般偏低，医疗保健需求曲线始终还是一条向右下方倾斜的曲线，价格越高，医疗保健需求越少。当医疗保险介入医疗保健领域之后，情况可能有所变化，医疗保健需求价格弹性会随着患者自负医疗费用比例的下降而降低，但市场机制仍然可以通过提高医疗保险价格的方式来间接地抑制医疗保健领域可能出现的卫生资源滥用，并进而控制医疗保障尤其是医疗保险的成本。

（二）医疗保障中的市场失灵

市场上存在着大量的买者与卖者，每一个经济主体只能根据市场价格信号所反映的供求状况调整自己的生产经营或消费行为，无法对市场形成操纵或独占；经济资源可以自由流动，不存在市场进出的障碍；市场参与者具有关于交易的充分完全信息。但是在现实经济生活中，上述假定的条件并不总是能够得到满足，以完全竞争为前提条件的帕累托最优状态是无法实现的。市场配置资源作用的发挥受到了实际经济条件的限制。不仅如此，从竞争机制自身的运行结果看也未必总是有效率的，常常会与包括公平在内的社会福利最大化的资源配置目标产生冲突。

1．市场机制的事后调节造成对卫生资源的浪费

前面用价值规律的理论推出了市场调节有效配置资源的可能性，不过和任何经济活动一样，市场配置卫生资源的效应也是双面的。在市场配置下，市场价格与竞争机制的作用能在微观层次上使商品供给者和购买者根据市场价格信号调整需求与供给，从而在两者之间保持经常性的均衡。但这种配置行为是一种事后行为，加之对供给与需求的控制是通过价格机制间接进行的，一旦由于某种原因价格信号失真或传递时滞过长，就很可能导致生产的盲目扩大，供求失衡，造成对资源的浪费。在医疗保健领域，这种情况在医药生产行业不难寻见。2．与社会伦理道德相冲突

市场经济的基本规律——价值规律是以等价交换为核心的，市场中的经济个体追求的是个人效用最大化，因而医疗保健市场化与社会伦理道德之间会产生矛盾。这一方面表现在传统的医患关系受到挑战，出现医患关系商业化，医务人员唯利是图、片面向钱看的情况难以避免；另一方面患者公平享受医疗保健的社会原则受到冲击。卫生健康领域的公正原则强调同等需要的人获得同等的卫生服务和需要多的人应获得更多的卫生服务。而市场调节以价格为传导机制，人们对医疗服务的消费很大程度上要受制于经济收入状况，这显然与卫生保健公平所倡导的“需要”标准相悖。3．无法解决外部性问题

对完全竞争的描述有如下假设：生产产品的成本及其销售收益全部都归卖者，而得到这种产品的收益及购买它的成本全部都属于买者。但是现实情况并不总是如此，有些额外成本及收益没有被市场交易包括在内，即前文提到过的外部性问题。科斯定理认为，私人经济主体可以解决他们之间的外部性问题，无论最初的权利如何分配，有关各方总可以达成一种协议，在这种协议中每个人的状况都可以变好，而且结果总是有效率的。然而，科斯定理以交易成

本为零的假定在现实经济生活中并非总能成立，因此完全竞争市场实际上很难提供一种机制 让经济主体考虑其行为强加给他人的经济效果。外部性在医疗卫生领域上的表现前面有过介绍，至于医疗保险消费更是本身就具有明显的外部性，保险覆盖面越大越是如此。虽然不能断言外部性问题只能依靠政府干预来解决，但是有一点至少可以肯定：市场调节在涉及外部性的情况中作用是有限的。4．缺乏提供公共物品的动机

单个经济主体的自利性是市场经济的基本特征之一，这种自利性使私人决策者缺乏向社会提供具有非竞争性、非排他性和外部正效应的公共物品的动力。5．不完全信息引起效率损失

（1）信息的收集与传递是要花费成本

市场通信系统的局限和市场参与者释放市场“噪声”等主客观因素的影响也将阻碍市场信息的交流和有效传递，使价格由于无法准确、及时、完全地将信息传递给交易各方而在指导市场主体经济行为的过程中能力大减；最后，私人信息并非只与市场的共同信息发生作用，在买者与卖者数量有限的小规模市场中，参与者私人信息之间的相互作用变得十分重要，而在现实经济生活中交易各方由于信息不对称而出现的隐蔽信息现象是十分常见的，由此导致的道德风险及逆向选择行为无疑会对资源配置效率造成损害。（2）信息不完全对卫生资源配置产生的不良影响

医疗保健领域中由医生与患者之间的信息不对称产生的供给引致需求现象，和医疗保险领域中由保险机构与投保人之间的信息不对称造成的道德风险和逆选择。前者与后者相互交织、共同作用、一起推动卫生资源配置的效率的下降，而逆选择的存在还会直接到影响社会成员平等享受医疗保健的权利。

6．垄断现象的存在对效率的破坏

市场竞争程度越高，经济效率就越高，在完全竞争市场上，企业的边际成本等于平均成本、等于现有的市场价格，这意味着最后一单位的产量耗费的资源的价格恰好等于该单位产量的社会价值，企业的产量达到最优；不仅如此，由于当企业处于长期均衡状态时，企业的边际收益和平均收益都等于市场价格，企业提供的产量恰好处于平均成本最低点，因而完全竞争市场的生产在技术上也达到了最优；最后，完全竞争市场完全依靠价格的自由波动来实现长期均衡，所以不存在非价格竞争所带来的资源浪费。由于医疗卫生领域中的垄断突出体现在医疗服务供给方由信息优势所形成的垄断地位上，这是卖方对买方的垄断，类似于自然垄断，甚至于有些垄断本身就是竞争所致（如医院间的整合兼并，从而进一步提升垄断优势），所以指望通过引入竞争机制来打破医疗保健供给方的垄断地位是希望渺茫的。

四、在医疗保障制度下提高医疗质量的对策

市场机制和公共机制是两种最重要的经济运行机制。所谓经济机制是经济系统内部的优化资源配置与协调各种经济利益关系的方式和原理，即经济规律起调节作用的实现形式。至于政府干预则是与市场调节相对应的，都是指的具体的行为，分别运用公共机制与市场机制对资源进行配置。

（一）政府干预医疗保障的必要性和可能性

1、现代医疗保障的核心——社会医疗保险的推行离不开政府的干预

工业化社会面临着来自各方的更多风险，其中就包括产业劳动者的疾病风险。为了克服疾病风险对劳动力再生产的副作用以及由疾病所致的经济风险对劳动力家庭生活进而社会稳定不利影响，依靠社会力量分散风险的现代医疗保险孕育而生，因而医疗保险制度的产生是现代工业发展的产物，是社会发展的需要，是现代社会不可或缺的机制。

2、现代医疗保障的起点——医疗救助的实施离不开政府的干预

现代医疗保障是产生于医疗救助基础之上的，直到工业化社会的早期，医疗救助仍然是各国医疗保障事业的主体。进入现代社会以后，医疗救助在各国依旧作为医疗保障的重要内容为

保障城市贫困人群的基本医疗发挥着重要作用。随着市场经济体制改革的深入进行，中国城市社会近年来出现了较大的贫富差距，产生了大量的城市贫困人群，其中有些人群属于“因病致贫”，而有些则“因贫致病”且无钱医治，因而由政府出面建立规范的社会医疗救助制度是其应尽的职责。

3、现代医疗保障的基础——公共卫生的发展离不开政府的干预

公共卫生常常被定性为纯公共产品，因而被认为必须由政府来提供。其实，是否为公共产品与该由谁来供给之间并不存在因果逻辑关系，关键在于私人市场和政府哪一个能提供有效、充足的公共卫生供给。经济学理论和事实均证明私人市场无法提供有效的公共卫生供给，因而政府介入成为必要。

（二）政府在医疗保障中的可有作为

政府在医疗保障领域是可以有多番作为的，这首先就表现在政府可以凭借其制度设计者的身份界定医疗保障中市场机制与公共机制的作用范围。选择何种方式在医疗保障中对卫生资源进行合理配置实际上是一个公共决策的过程，代表集体利益的政府在这个过程中起着决定性的作用，市场机制能在医疗保障中发挥多大作用取决于政府的取向。

1、走市场化道路，更多地发挥政府干预的作用，甚是走一条二者相混合的中间道路

制度起的是一个强制和约束的作用，是宏观层面上的概念，目的是保证两种资源配置手段适宜地发挥作用。医疗保障要达到的最终目标、政府在这方面的价值取向以及两种资源配置手段作用范围与程度的划分都必须通过制度得到反映。例如，若政府以控制日益增长的医疗费用为主要价值取向，那么反映在医疗保障制度上就是更多地强调市场机制的效率优势，其表现就是用更具体的微观制度措施保证市场机制的良好运行。当一个政府无法决定在医疗保障中应该有何作为时，很难想象该该领域的卫生资源配置会是有序的。

2、医疗保障领域中的各方利益关系要靠政府来协调

在利益分割关系复杂的卫生健康领域，要实现医疗保障的社会卫生福利最大化的目标，调整各利益群体之间的关系显得尤为重要。协调各利益集团的价值取向，市场机制是很难有所作为的，甚至市场竞争本身就是造成各利益集团之间利益冲突的一个重要原因。虽然政府失灵也可能引起利益集团之间矛盾的加剧，但是作为公共利益的代表，政府无论如何也逃脱不了协调各方利益关系的责任，而且社会赋予政府的权力也为其提供了政治和经济上的支持。不过政府对利益关系的协调不能否定冲突存在的合理性的一面，一味追求“利益一致”，而是要寻求一种成本最小、收益最大的调节方式。

3、政府的作为还表现于为市场机制发挥其积极作用提供支持

市场失灵现象的产生是因为市场机制发挥积极作用所依赖的前提条件没有具备或遭到了破坏。比如说信息不完全给经济效率和市场公正带来的损害，再如对市场进行控制和独占的垄断限制甚至阻碍了竞争机制的调节作用，因此自觉维护市场竞争制度应该成为政府的一项经济职能。对于医生与患者之间的信息不对称，政府可以通过建立医疗信息系统和普及医疗保健知识来使消费者在信息占有上的弱势地位得到改善，不过由于治疗方法的异质性，这种方式的效果是极其有限的，无法根本改变医务人员在信息占有上的绝对优势地位，因而切断信息不对称与供给引致需求之间的传导机制更为重要，比如说通过制度规定医药分业就能大大削弱医务人员凭借信息优势滥开处方的动机，避免供给引致需求。至于医疗保险市场上的信息不完全，政府可以通过增强医疗保险合同的完备性和改善其实施条件来克服，如规定被保险人必须承担相应的责任以防止道德风险，或通过强制性的社会医疗保险将更多人群纳入被保范围从而规避逆选择。

（三）深入进行我国城市医疗卫生体制改革

目前在我国城市医疗保障制度中出现的诸多难题实际上折射的是医疗卫生体制的缺陷，是医疗卫生体制不尽完善造成的，因而不深入进行医疗卫生体制的改革，城市医疗保障制度的运行必然会陷入死胡同。

1、医疗保障中的“市场化”取向 实际上是医疗卫生体制改革“市场化”、“商品化”导向在医疗保障领域的延伸，不彻底扭转医疗卫生体制的“市场化”取向，即便医疗保障的“市场化”倾向发生了转变也无济于事，仍然会受到来自于整个医疗卫生体制“市场化”取向的深刻影响。

2、进一步明晰公立医疗机构的责任和权利，调整医疗机构补偿机制

在产权不清、责权不明近年来常被认为是我国医疗卫生体制改革过程中医疗机构间竞争无效的重要原因，是卫生事业发展的桎梏，因而必须要对公立医院进行产权制度改革方能提高其效率，推进医疗机构的有效竞争。

3、医疗卫生筹资体制改革

我国的卫生筹资制度也相应发生了变化。在医疗服务方面政府和企业不再有责任承担大部分卫生费用，绝大部分城市居民必须按一定比例自付费用；而在医疗卫生事业的发展上，则是以政府为主导，采取中央地方分级筹措的方式，地方财政在卫生支出的投入上发挥着主要作用。从整体上看，我国现有的医疗卫生筹资体制存在着医疗服务筹资的不公平和医疗卫生事业发展筹资的不合理两大问题，不仅影响到城市居民的基本医疗保障，也制约了城市医疗卫生事业的进一步发展。

（1）医疗服务筹资公平的实现

此处的医疗服务筹资指的是医疗费用的支付。据世界卫生组织于 2000 年的调查，在 191 个国家和地区中，中国在卫生筹资与分配公平的评估排序中名列第188 位，即倒数第四位。这显示中国的医疗卫生筹资的不公平：一方面低收入阶层得不到起码的医疗保障，另一方面就医过程中个人的付费比例过大。

（2）医疗卫生事业发展筹资的合理化

我国医疗卫生事业筹资体制的变革可以说是政府财政体制改革的产物。从80 年代以来，我国财政体制从传统高度集中的“统收统支”向分级分税财政体制演变，中央政府将更多的支出职责交给了地方政府。与之相伴随，卫生领域也进行了大规模的分权改革。在过去 10 年中，从支出结构上看，中央政府卫生支出仅占卫生预算总支出的5%，中央本级卫生支出约为2%，其余均来自地方政府，而在地方政府层次，县、乡镇又共支出了预算的55%~60%。这表明地方政府特别是基层政府是目前我国医疗卫生事业的筹资主体，这与世界上大多数市场经济国家通常由中央政府和省级政府为主承担医疗卫生事业费的制度安排恰好相反。然而与财政的纵向分权相矛盾，早期改革所保留下来的行政体制上的高度集权使得地方政府不能不出于政绩考虑而以经济增长作为工作的重心，被视为“纯消费”的医疗卫生事业自然而然被置于地方财政预算中最为次要的一项之一。

（四）规范化城市医疗救助制度的安排

城市医疗救助所面向的人群是社会的弱势群体，由于生活条件较差，这类人群患染疾病的概率较高，而且有不少家庭本身就是因病致贫，这使得城市贫困人群成为了疾病高风险集合，资金来源有限的医疗救助款项显然难以支撑高疾病风险人群的基本医疗需要。

1、平均分配，对需要帮助的贫困居

民无论病情严重与否给予同等的补助，这从医疗保障权利来看实现了公平对待，但从保障结果来看，则有违医疗保障按需分配的公平原则，另外本就极其有限的医疗救助款项平摊到众多的救助者身上所能起到的救助效果微乎其微。

2、根据患者病情和家庭经济条件将其排序，实行差别对待

一种是对于基本医疗不设支付上限，另一种是设置支付上限。前者对于救助制度而言难以支撑，后者则要考虑上限的标准：标准定得太低，与高额医疗费用相比无异于杯水车薪，失去实际救助意义；标准设置过高，则要么超越制度的经济承受能力，要么就只能将大量需要救助的贫困居民排斥在制度之外，而在现实医疗救助中多数情况下只要实行差别对待的“排队救助”制，就必然是只有少数的贫困人口才能享受保障极为有限的医疗救助。要使有限的医

疗救助资金发挥切实的医疗保障功能，只能借助于医疗保险机制，将城市医疗救助与社会医疗保险中的大病医疗保险相衔接，用医疗救助基金为符合条件的城市低收入居民支付大病医疗保险费，对其购买基本社会医疗保险提供补贴，有条件的城市还可以依托医疗救助按收入实行有差别的社会医疗保险起付标准，当然医疗救助原则上以家庭为单位进行审核，如此施行医疗救助不仅能有效解决城市贫困人口的基本医疗需求，也利于进行医疗救助财务预算，保证基金的收入支出平衡。城市医疗救助是针对特定的人群实施的，但在救助内容上并不具特殊性，不需要亦不可能为其单独设立一套医疗卫生服务体系。

五、城市医疗保障制度改革与医疗质量提高的启示

（一）、社会医疗保险承保范围的界定立足于“基本”

我国现实的社会经济发展水平决定了目前所能为社会成员提供的医疗保障水平是有限的，社会医疗保险亦是如此，不可能包揽城市居民所有的医疗需求，因此立足于“基本”二字界定社会医疗保险的承保范围是重构城市社会医疗保险制度的首要环节。

1、必须遵从保险的机理

以风险是否可保（即具有“小概率、高损失、易识别且识别成本不高”特征的风险）作为基本医疗保险的主要承保依据，以充分发挥保险技术分散风险的功能，此外由于具有“概率低、损失大”可保风险条件的疾病一般而言医疗服务的需求价格弹性较小，以之为承保重点也能较为有效地控制患者的道德风险。

2、着眼于效率原则确定基本医疗保险的承保对象

医疗保险的运营是旨在分散个人因疾病所致的经济风险，而且以个人承担相应的自我医疗保障责任（如之前缴纳医疗保险费和之后承担部分医疗费用）为享受保险补偿的前提条件，如果符合保险条件的疾病具有很大的社会影响（如流行性传染病和地方病、职业病），就要考虑是否该纳入政府的公共卫生计划，以预防为主、治疗为辅。国内外的实践经验证明，预防的成本—效益之比往往高达 1：50，而且鉴于对此类疾病的治疗通常具有明显的溢出效应，由政府公共支出来承担防治费用也更符合投资—受益原则。

3、将城市社会医疗保险的覆盖面扩展到职工家属

传统的劳保医疗制度面向的是企业职工及其家属，在企业职工享受医疗待遇的同时，其家属亦可以享受半费医疗待遇，因此改革开放之前受惠于劳保医疗制度的在职职工、离退休职工以及职工家属总计达 2 亿多人；至于公费医疗制度，虽然没有直接面向职工家属，但也通过设立子女统筹医疗的形式将部分家属纳入公费医疗制度的覆盖范围。

4、取消个人账户

由于在试点改革中就已经暴露出来的个人医疗账户的弊端并未在当时引起有关部门的足够重视，导致了在后来改革全面展开以后出现了更多由个人医疗账户引发的问题，其中一个非常突出的新现象就是患者用个人医疗账户卡在定点药店购买生活消费品，从而完全背离了起初设立个人医疗账户的用意。

5、对个人费用责任的重新安排

只要涉及第三方付费，不论是商业医疗保险还是社会医疗保险都不可避免地会遭遇来自于被保险人的道德风险问题，所不同的是社会医疗保险无法像商业医疗保险那样通过逆选择规避道德风险，因此如何既充分发挥保险机制分散疾病引起的经济风险的功能，又能较好地规避道德风险以控制费用，是社会医疗保险制度设计时考虑的核心问题。

6、完善定点医疗机构和定点药店制度

城市社会医疗保险的顺利运行除了借助于上述对个人医疗费用责任的安排、从需方控制保险成本之外，更重要的是要通过加强对医疗卫生供给方的管理抑制供给引致需求，这才是控制医疗费用上涨的关键。

（1）按服务项目实行费用后付，即医疗保险机构根据定点医院向其报送的参保人员医疗服务记录和双方的合同规定，直接向

医疗机构按比例结算医疗费用，或由病人预先向医疗机构垫付，然后再凭收据从保险机构获取补偿。这种方式虽操作简便，但由于医疗费用控制管理与诊疗行为相脱节，在医院收入与医疗服务供给量相挂钩的条件下容易诱导医疗机构提供过度的医疗卫生服务，从而引起医疗费用的上涨。

（2）按平均费用结算

亦称按服务单元支付或定额支付，对门诊医疗服务费用和住院医疗服务费用分别采用门诊人均次费用和住院平均费用为标准进行补偿，其中门诊人均次费用是将某段时间内门诊发生的所有医疗费用除以该段时间内所有就诊人次，而对于住院费用则是先根据某段时间内所有出院病人的住院天数之和除以出院人数，得到该时段每一住院病人的平均住院日，再按照某段时间内所有出院病人的总住院费用除以住院总天数算出日均住院费用，平均病人住院一次的总费用基本上可以算出：病人住院平均费用=平均住院日费用×平均住院天数。根据门诊人均次费用和住院人均次费用，保险机构就可以根据病人数向医疗机构结算医疗费用。这种平均费用计算方法虽然可以降低门诊和住院的均次成本，却会诱导医疗机构通过增加门诊次数和住院天数来获取更多收入。（3）按人头实行预付制结算

本质上看就是一种定时定人的医疗费用包干制。这种结算方式能对医院产生内在的成本约束机制，有助于促进医疗卫生资源的合理使用，控制医疗费用，但却有可能出现医疗服务提供者为节约费用而减少服务或降低服务质量的现象。（4）按预付制性质的总额预算法结算

总额预算制也是一种包干的方式，只不过保险机构在实行年度预算时要根据以往年度实际发生的医疗费用总额全面兼顾参保人数的变动、人口老龄化、疾病谱变化、通货膨胀、医学科技进步等多因素，确定一个“提前消费量”，在此基础上，医保双方共同商定当年医疗费用的总预付额。这种方式的优点和缺点与按人头付费相似，能鼓励供方对医疗费用进行控制，但也可能会造成医疗服务供给不足和质量下降。（5）按工资标准结算

即由保险机构依据定点医疗机构工作人员的服务时间、技术等级、服务数量与质量等指标确定其劳动力价值。工资制是我国传统社会医疗保险制度（公费医疗和劳保医疗）下的主要结算方式，现在依然在一定程度上有所保留，这种方式保障了医务人员的收入，割裂了其经济利益与服务供给之间的直接联系，在防范诱导需求的同时也削弱了对医务人员的工作激励

6、尝试竞争性的社会医疗保险

发展商业性补充医疗保险，社会医疗保险事业虽然是由政府举办的一项社会保障工作，但政府可以不直接参与社会医疗保险的经办，社会医疗保险承办机构也可以采取多元化。

参考文献：

1．岑丞硕士学位论文：《健康经济学与我国医疗保障制度改革》（2002），资料来源：中国优秀博硕士学位论文全文数据库（中国期刊网）

2．蔡仁华等编著：《发达国家医疗保险制度》．北京：时事出版社，2001 3．邓大松：《美国社会保障制度研究》．武汉：武汉大学出版社，1999 4．常先凯：《公费医疗制度改革刍议》，《陕西经贸学院学报》1995 年第 1 期 5．邓大松，李珍：《社会保障问题研究》．武汉：武汉大学出版社，2001 6．陈文，应晓华，卢宪中，胡善联：《我国补充医疗保险的内涵及其运作方式比较》，《中华医院管理杂志》2004 年第 11 期

7．邓大松等著：《中国社会保障若干重大问题研究》．深圳：海天出版社，2000 8．成思危主编：《中国社会保障体系的改革与完善》．北京：民主与建设出版社，2000．年3 期

第二篇：老龄化与医疗保障制度

老龄化与医疗保障制度

随着社会的进步与经济的发展，人们的生活水平不断地提高，人口老龄化的趋势日益明显，人口老龄化目前已成为当今世界关注的焦点。老龄人口比重的增加，导致对社会医疗保障的需求增加。我国现有的医疗保障体系还不够完善，没有足够的能力迎接老龄化社会的到来，商业医疗保险可以适当的弥补传统医疗保障体系的不足，目前我国商业保险的发展也应该往适应老龄化社会方向发展。

1、我国老龄化的特点及现状

人口老龄化是指60岁以上人口占总人口的比例超过10％或65岁以上人口占总人口的比例超过7％，1999年我国60岁及其以上的老年人已达1.26亿人，占全国人口的10%，标志我国正式步入老龄化社会。中国老龄化问题日趋严重。1.1老年人口众多

庞大的老年人口基数是中国人口老龄化的主要特点之一。根据第六次全国人口普查数据，我国是全球唯一老年人口过亿的国家。2010年60岁以上老年人达到1.78亿，占全球老年人口的23.6％。2012年我国60周岁以上人口达1.94亿，预计2020年将达到2.43亿，2025年将突破3亿。1.2老龄化速度快

1990至2020年这30年间，联合国预测，我国无论增速还是比重都超过世界老龄化的平均值。65岁以上老年人占总人口的比例从7%提升到14%，发达国家大多用了45年以上的时间，其中，法国130年，瑞典85年，澳大利亚和美国79年左右。中国只用27年就可以完成这个历程，并且在今后一个很长的时期内都保持很高的递增速度，是老龄化速度最快的国家之一。据《世界人口展望》预测，到2050年中国仅60～65岁年龄段的人口比例就将达到8%。

1.3农村老龄化水平高于城镇

2000年第五次全国人口普查显示，我国农村人口为8.33亿人，农村老龄化比例高出城镇1.24%。2006年老年人生活状况调查显示，60岁以上老年人口总数达到14657万人，其中城镇老人总数3856万人，占26.3%；农村老人总数10801万人，占73.7%。预计到2020年，农村老龄化比例将达到20%，比城镇高出5%。2030年，农村人口将达到6.64亿，农村老龄化比例可达29%，比城镇高出7%。由此可见，农村人口老龄化远远高出城镇地区。1.4应对老龄化的经济实力薄弱

西方发达国家是在工业化之后逐渐进入老龄化社会的，人均国内生产总值大约在五千至一万美元以上，即所谓“先富后老”。而我国在工业化过程中就进入了老龄化社会，人均国内生产总值刚过一千美元，还存在大量贫困人口，是“未富先老”，应对人口老龄化的经济实力相对比较薄弱。

据国家卫生服务调查数据显示，1998-2008年，我国老年人的两周患病率从29.0%上升到43.2%，是60岁以下人口的2.8倍；慢性病患病率从50.2%上升到59.5%，是60岁以下人口的3.2倍。说明我国老年人对卫生医疗服务需求较高。然而，据已有研究显示，我国老年人医疗卫生支出仅为非老年人口的1.6倍，65岁以上老年人次均门诊费用仅为65岁以下人群的1.9倍，远低于患病率的比例。由于经济实力不足，我国老年人口医疗卫生支出较低，其医疗卫生需求未能得到有效满足。

2、我国现有医疗保障体系无法适应老龄化进程

由于是“未富先老”型，因而缺乏足够的经济基础来承担庞大的老年群体的养老保障。由于我国人口老龄化发展速度过快与经济发展不相适应，其对社会保障的压力是全面的。2.1医疗保险资金的负担加重 人口老龄化直接结果是缴费人少，消费人多，少收多支，基金不平衡的压力不言自明。老人是参保人群中患病率最高的人群。随着老龄化的加剧，医疗保险的需求进一步增加，医疗保险资金的负担必然进一步加重，基本医疗保险制度的原有的供需不平衡进一步突出。卫生部统计信息关于《中国健康模式转轨和服务需求变化及其对经济社会的影响》报告指出，人口老龄化带来的医疗需求量负担到2025年将增加47%，如果考虑到各年龄组的医疗费用按GDP年增长率同比增长，我国医疗需求量费用到2025年将达到65亿元以上。2.2医疗保障制度和体系的不适应

现有医疗保障制度主要是针对全人群设计的，其保障方式单一保障功能不够完善，无法满足不同人群的需要。首先，基本医疗保险制度，特别是农村医疗保险制度尚不完善。职工、城居、新农合三项制度，存在覆盖面、公平性、可及性等问题，筹资机制还不稳定。居民医保的待遇不高，异地就医难和患者负担重。其次，补充医疗保险制度不够成熟，覆盖面不够宽。在化解高额医疗费用负担方面的作用没有得到充分体现。最后，公共卫生发展速度不适应老龄化需求。目前老年慢病普查、老年病预防、健康知识普及等纳入管理率不高，公共卫生工作在老年人管理板块管理力度不够。2.3医疗保险参保筹资机制不完善 人口老龄化进程加快，对医疗费用的需求也随之上升，医疗资金的短缺成为我国一个不可忽视的问题。现行医疗参保制度：城乡居民医保都实行自愿加鼓励政策，并不强制。因此，要实现全覆盖很难。同时，健康人不参保的逆向选择也难以完全避免。现行政策又规定，满一定缴费年限的退休职工参保不缴费。花费最多的人群反而不缴费，因此这也成为近几年社会较为争议的话题。

2.4老年社会服务的制度性安排缺失

高龄和长期患重病的老人，需要特殊的护理，这种护理一般养老机构不能提供，即使条件好些的养老机构所提供的护理服务，或者专业化服务水平不足，或者收费太高，这等贵族式养老方案不具有普遍意义。因此，在我国现有的养老保障体系中，仍缺乏以老年服务为主题的制度性安排。

3、商业保险在老龄化社会的定位与作用

解决不同层次老年人群的医疗需求，不能仅仅依赖基本制度。在国外，商业保险为不同需求者能够提供不同解决方案，商业医疗保险在很大程度上可以补充传统医疗保险的不足之处。商业医疗保险制度，即由参加基本医疗保险的单位和个人向商业保险公司投保补偿高额医疗费用的补充医疗保险。3.1商业保险的定位与作用

商业医疗保险应定位为对基本医疗保险的一种重要补充，旨在满足基本医疗保障需求。商业保险不仅能减轻医疗保险过重的财政负担，还能够满足不同层次老年人群不同的医疗服务需求。商业保险不仅可以补充基本医疗保险，同时个人储蓄性养老保险也主要是靠商业保险支持。它们是建立在自愿的基础之上，在国家强制实施的社会养老保险之外，通过合同形式确立的一种较高水平的生活保障。它们为老年人提供了更多更好的，更高层次的养老保障需求，具有较高的保障水平和灵活的保障程度。

在社会主义市场经济条件下，商业保险在社会保障体系中起着重要的补充作用，它是减轻政府社会保障压力，稳定社会生活的有效手段，充当着保险的“经济助推器”和“社会稳定器”，也扩大了社会保障的范围。要完善养老保险制度，商业保险是社会保障的必要补充，是多层次社会保障体系中的一个重要组成部分。3.2商业保险的发展

把商业保险与社会保险同时兼容发展，不仅可以减轻政府在社会保障方面的压力，同时有助于培育社会保险基金介入资本市场以促进经济增长的制度能力。在发展商业医疗保险时，应该注意与市场相结合，根据市场的需求为依据，把满足人们的医疗保险需求作为企业经营的起点和归宿。商业保险能更灵活地应对老龄化，随着社会的发展，保险公司尽可能地去开发适合民意的保险体制，满足不同客户的要求，推广多层次多方面的商业保险，比如商业医疗保险、商业养老保险、退休准备金、健康保险和高龄伤害保险等。各类保险有不同的特点，人们可以根据自身需求进行组合。

国外在商业保险这方面起步和发展都比我们早，在管理理念和技术上都十分先进，要想在竞争中有一席之地，就必须加强与国际接轨的能力，研究和借鉴国外先进技术，在险种开发上要具有国际性，更市场化。

总之，在我国“未富先老”的老龄化社会，完善传统的医疗保障制度和体系势在必行。作为补充，商业保险也应该在建设小康社会和谐社会的过程中承担起历史使命，发挥重要的积极的作用，为促进传统医疗保障体系的完善而努力。

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第三篇：医疗设备保障制度

医疗设备保障制度

1、目的为了规范医疗设备规范管理，确保医疗设备处于良好的运行状态，提高医疗设备的完好率、利用率，满足临床需求，特制定本制度。

2、适用范围

本制度适用于医院各个部门医疗设备的控制管理。

3、具体内容

3.1 根据主要医疗设备发生故障后或者停机维修时，对医疗诊断治疗影响程度与造成损失的大小，将医疗设备划分为：A、B、C三类：A类为大型医疗设备，是重点管理和维修保养对象，应严格执行按时保养、预防维修；B类为主要医疗设备，也严格实施按时保养，预防维修。C类为一般医疗设备，可实行事后维修。

3.2 医疗设备的管理

3.2.1 所有设备应在医疗设备的明显处设置“医疗设备管理卡”标牌，详细写明设备名称、规格型号、启用时间、负责人、责任人。

3.2.1 对大型医疗设备和主要医疗设备每季度定期保养，适时进行检修，一般设备，每年定期保养，检修次灵敏随医疗设备运行状况而定。

3.2.3 医疗设备的变更和报废。由科主任填写申请表，设备科核准，经院长批准方能生效。

3.3 医疗设备的使用

3.3.1 职设备实行专人专机管理，科主任为主要负责人。

3.3.2 医疗设备更换操作人员时，须进行培训、交接后方可操作设备，并在设备管理卡上变更责任人。

3.3.3 甲乙类医疗设备必须持证上岗。

3.3.4 医疗设备操作人员必须严格遵守操作规程，不得违规操作。

3.3.5 医疗设备不得带故障、超负荷运行。

第四篇：我国医疗保障制度

我国的医疗保障制度 医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。80年代之前，农村建立了以合作社为基础的合作医疗，其经费来源于个人和社区集团，但家庭责任承包制的出台使其跌入低谷。而在城镇实行的是二元社会医疗保险制度，一是国家机关、人民团体和事业单位实行的“公费医疗制度”；另一个是国有企业职工实行的“劳保医疗制度”。其他的城市居民或由于是上述的受保对象的亲属而享受“半劳保或统筹医疗”，或是完全自费医疗。这其实是一种无偿性保障制度，这完全不适合于改革开放后的新世界。

我国现行的基本医疗保险：城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助。城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，待遇标准按照国家规定执行。而城乡医疗救助主要是为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。基本待待遇：城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约72%，实际住院费用支付比例约67%；城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例约55%：新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约55%。

公费、医保于城镇职工医疗保险的区别:一是改变过去国家为保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现单位保障、福利保障到社会保障的转变；二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增强了个人自我保障的责任，实现权利与义务的统一；三是变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。

第五篇：医疗安全保障制度

医疗安全保障制度

为保障医疗安全，提高医疗质量，防范医疗意外，特制定本制度。

1．医务人员必须按作息时间上下班，遵守医院工作制度；

2．医务人员必须按本职岗位职责工作；

3．医务人员必须按《医德医风规定》及《医德规范》行职业操守；

4．医务人员必须按诊疗常规及操作规范工作；

5．涉及职业暴露的医务人员（放射科医生、手术科医生等），必须按规定行职业防护；

6．涉及危重病人有心理障碍引起的自杀或自残，非医疗因素（如坠床、摔倒等）引起的意外伤害事件，医务人员必须按医院《应急预案》予以防范及处置；

7．涉及因供水、供电障碍引起的医疗事件、危险物品引起的意外事件，必须按院《应急预案》予以防范及处置。