二级医院职责与制度

第一篇：二级医院职责与制度

四

十八、急诊科工作制度

1、急诊科实行24小时随时应诊，节假日照常接诊。

2、医院由业务副院长负责与协调急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。

3、急诊科配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室必须选派有临床工作3年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师必须经科主任批准方可参加值班。

4、医务科、护理部必须加强急诊工作的监督管理，定期进行督导检查，开展协调工作。

5、急诊科-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊患者应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员立即请上级医师诊查或急会诊。

6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对须立即行手术的病员及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、维修和消毒。

8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立并执行各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。

9、急诊室设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72小时）。

10、建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向医务科或院总值班（非工作期间）报告。

11、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转往医院联系，取得同意后方可转院。

四

十九、抢救室工作制度

1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。

2、抢救室必须设置醒目的危重症抢救流程图。

3、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

4、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分及时补充，放回原处，以备再用。

5、每日核对一次物品，过期物品及时更换，班班交接，做到帐物相符。

6、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

7、抢救室内卫生须每周彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

8、抢救人员要按岗定位，遵照各种急危重疾病的抢救程序进行抢救工作，每次抢救完毕后，要做好抢救记录的完善工作。

五

十、急诊观察室制度

1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

2、急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过，必要时及时请相关专业会诊。

3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点诊疗工作。

4、急诊值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

5、急诊值班医护人员对观察室患者要随时观察病情变化，按时详细认真地进行交接班工作，必要情况进行书面记录。

五

十一、门诊工作制度

1、医院由一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任须加强对本科门诊的业务技术领导。

2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊主任统一领导下进行工作，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。人员调换时，须与医务科或门诊主任共同商量。

3、门诊医护人员须由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的科室，必须安排好人力，实习人员及未经授权的进修人员在上级人员指导下工作，不得独立执业。

4、对疑难重患者不能确诊，患者两次复诊仍不能确诊者，及时请上级医师诊视或组织会诊。科主任、主任医师定期坐门诊，解决疑难病例。对某些慢性病患者和专科患者，根据医院具体情况适时设立专科门诊。

5、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者及来自偏远地区的患者，优先安排诊治。

6、门诊医师对患者要进行认真检查，简明扼要准确地记载门诊病历。门诊办定期检查门诊医疗质量。

7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术范围要根据《武汉科技大学医院门诊手术规定》执行，门诊医师要加强对换药室、治疗室的检查指导。

8、门诊各科与住院处及病房要加强联系，以便根据病房病床使用情况及患者病情，有计划地收住患者住院治疗。

9、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。门诊各科室要做好疫情报告。

10、做好预诊、分诊工作，指导正确挂号，及时分流患者，避免患者盲目就医。

11、提供预约诊疗服务，指导患者预约就诊，减少候诊时间，改善就医体检流程。

12、门诊标识清晰明白，设有导诊服务工作人员，工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，缩短排队等候时间，有序安排患者就诊。

13、门诊要保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

14、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理治疗、合理用药，尽可能减轻患者的负担。

15、对基层或外地转诊患者，在转回基层或原地时要提出诊治意见。

五

十二、处方管理制度

1、医院及医师、药师都须严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

2、医师处方权的获得参照《武汉科技大学医院医疗资格准入与授权管理制度》执行。

3、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误及时通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5、医师根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开具处方。

6、处方内容

（1）前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

（4）急诊处方须使用黄色专用处方，儿科处方须使用绿色专用处方。

7、处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。

8、医师根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量须使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，须注明含量；中药饮片以剂为单位。

10、一般处方保存一年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存三年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重的药剂科须报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

12、药师要对每一张处方进行审核（包括对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定等），确认无误后方可调剂。

13、药师须对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（2）处方用药与临床诊断的相符性；（3）剂量、用法的正确性；

（4）选用剂型与给药途径的合理性；（5）是否有重复给药现象；

（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（7）其它用药不适宜情况。

14、药师要将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

15、本制度所指的处方包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

发热门诊工作制度

1.树立对人民健康高度负责的精神，弘扬救死扶伤的精神，以高尚的品德和优良的技术，做好发热门诊工作。

2.对前来就诊的发热病人详细询问有无流感及其他传染病接触史，进行流行病学调查及体格检查，以作出初步诊断，并认真等登记。3.坚持门诊首诊负责制，对禽流感、甲型H1N1等传染病一旦确诊，按照国家相关规定，立即转诊或就地进行隔离治疗。在转诊过程中严格执行防护措施。对病人有可能污染的物品，按要求进行消毒处理。4.严格执行疫情报告制度，一旦出现可疑病人，在第一时间内进行隔离观察、治疗，并立即向疾控中心报告。在该诊室工作得医务人员，应严格遵守“传染病防治法”和防控期间政府发布的相关法律、法规。做到“不漏报一个病人，不错报一个病人，不感染一个医务人员”。凡发热病人（体温38℃以上者）注留观。5.遇有疑难病症，及时会诊，以免延误病情。

6.值班医生要认真做好门诊工作日志、传染病登记本的登记工作，并每日对诊室进行两次紫外线消毒、两次过氧乙酸消毒地面、物品表面。保持发热门诊室内清洁整齐。

7.医护人员必须严格按照标准预防制度，按防护要求着装，在发热门诊工作的医务人员应按要求穿戴隔离服、工作帽、12层口罩、防护眼镜、鞋套。离开发热门诊时应按相关隔离要求办理。避免感染。认真执行手卫生规范，下班时，用“84”消毒液浸泡双手，认真清洗。8.对每个发热病人必须首先进行详细的流行病学资料收集及认真检查，根据流行病学资料、症状和体征、实验室检查和肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，避免漏诊。

9.门诊建立相对独立的“发热门诊”，配有专用留观室，配备合格的专业医生和护士。

10.全面系统的检查患者的体温、脉搏、呼吸、血压。如符合卫生发布的“发热类传染病”病人诊断标准和疑似、病人诊断标准的要立即报告疾控中心，并按传染病防治法的要求逐级准时上报。及时果断处理。

口腔科工作制度

一、牙科和五官科室的工作人员必须经过正规培训，了解本科室的工作任务，了解本科室常用设备的基本构造及基本工作原理，熟练掌握操作、保养、清洗和消毒工作。

二、严格遵守操作规程，操作认真细致，严禁使用暴力操作，保证病员的医疗安全，避免意外事故的发生；态度和蔼可亲，解除病员的顾虑与恐惧，最大限度地取得病员的合作。

三、掌握牙科和五官科检查、治疗、安装、配戴的适应症和禁忌症，注意解剖部位。治疗或手术前应向病员交待注意事项，签写知情同意书，做好治疗和手术前准备，治疗或手术中细心观察，发现异常及时处理，做好术后护理和跟踪调查。

四、认真钻研业务，逐步提高牙科和五官科检查、治疗与手术水平，合理安排使用消耗材料、低值易耗品及卫生材料，物尽其用，减少浪费。

五、在检查、治疗、手术过程中，发现有传染病患者，对使用过的医疗器械和用具应当严格进行消毒处理。

六、爱护各种设备，带电设备在不使用时，应随时切断电源，防止危险，严防因操作者的主观因素对机械设备造成损坏。认真执行医疗设备和器械管理制度，保持设备和器械的清洁，注意安全，定期对设备和机械进行维修、检测、调试。

七、建立各种检查、治疗、手术记录和小结，存入档案供临床参考。

肠道门诊工作制度

1、成立以医院职能科室领导参加的肠道门诊领导小组；参加门诊工作的医务人员在门诊部统一领导下工作；门诊医护人员应派有一定传染科工作经验的医师、护士担任。

2、腹泻病门诊开诊时间：每年自4月1日至l0月31日，要求24小时有人值班。

3、建立肠道门诊日志，做好传染病报告登记工作，做好向区、市防疫站的旬报、月报工作。

4、发现副霍乱病疑似确诊病例，必须立即电话报告预防保健科或所驻地区防疫站，并填写传染病报告卡片。疑似病例在确诊或否定诊断后，要做更正报告，严防迟报或漏报。

5、腹泻病门诊发现其他肠道传染病，要按照《传染病管理办法实施细则》填写传染病卡片，报告病人所驻地区卫生防疫站。

6、严格执行消毒隔离制度。处理完病人，先用消毒液浸泡手，再用肥皂洗，用流水冲。

7、要根据条件适当划分清洁区、污染区、半污染区。

8、医务人员进出腹泻病门诊时，必须穿、脱隔离衣、鞋、帽。并须固定地点放置。隔离衣或工作服每周至少更换1次，有严重污染时及时更换。

9、病人的病历、化验单及收回的药瓶等，必须经过消毒后再行保存和应用。病人的呕吐物、排泄物必须消毒后再行倾倒，便器每次用后必须消毒。

10、发现可疑或已确定菌株，应立即通知门诊医师，对病人留验观察，并派专人携带菌种送往所驻地区卫生防疫站进行鉴定。

11、加强无菌观念，严格无菌操作。化验后的样品要消毒处理，无菌室、操作台要定期消毒，每月采样检查1次空气，进行培养，并附有报告单。

12、保持诊区环境清洁整齐，加强候诊教育，宣传卫生防病，设立宣传栏或黑板报，针对肠道疾病进行防病治病的知识教育，宣传内容每月更换1次。

医疗差错、事故登记报告处理制度

1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。各科室应指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。

2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室主动填写差错登记表或医疗事故登记表。

3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。

4、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报院领导及上级卫生行政部门。

5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案、资料和空药瓶、血袋，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢弃，违者按情节轻重予以严肃处理。

6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，应在患者死亡后48小时内进行，具有冰冻条件的，可延长至7日。

7、情况调查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。

8、各科室要严格执行各项部门规章及医疗制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。

第八节

门诊部主任职责

1、在院长领导下，负责门诊部的医疗、护理、预防、教学、科学研究和行政管理工作。

2、定期讨论门诊系统在贯彻医院（门诊方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3、组织制订门诊部的工作计划，经院长、分管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。参加院周会及医院安排的其他会议，及时向科室人员传达会议精神，布置安排工作。

4、负责领导、组织、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作。接收疑似群体性中毒、传染病患者时，要及时上报，并采取相应措施。

5、定期召开门诊科室会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项规章制度及常规技术操作规程的情况。整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化各种手续，方便病员就诊，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。

6、负责督促管理门诊医师按照《病历书写规范》和《处方管理办法》书写门诊病历、各种辅助检查申请单和门诊处方，规范开具医学诊断证明、转诊证明等医疗文书。

7、负责安排门诊工作人员的出诊、轮休、节假日值班及特殊情况下人员调配工作，组织好门诊卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。

8、督导门诊医师的业务训练、职称晋升工作，妥善安排进修、实习人员的工作。

9、领导接待和处理门诊的群众来访、来信工作。组织好门诊应急突发事件的处置与报告工作。

10、门诊部副主任协助主任负责相应的工作。

第九节

门诊医师职责

1、在门诊办主任领导下做好门诊患者的诊疗、预防及保健工作。

2、对病人要高度负责，热情接待，细心询问病史，认真检查，耐心解释，不断提高医疗服务质量。

3、严格遵守医院各项制度，正常上下班，严守岗位；上班期间严禁干私活，保质保量完成门诊各项工作任务。

4、认真做好门诊登记和传染病报告工作，规范书写检查申请单及处方。

5、对应诊病人及时做出正确的诊断和治疗，认真书写门诊病历；凡疑难病人，2次门诊不能确诊或疗效不显著应及时请上级医师会诊，明确诊断治疗。

6、坚持首诊负责制，如需转专科门诊或请其他科会诊病人应写好病历，做好有关检查。

7、严格把握收住院指征，需收住院病人，一般情况下应做好必要的检查后收治；对危重病人应随到随诊，合力进行抢救，各科积极配合。

8、合理检查、规范用药，按照规定实事求是地开具各种医学证明文书。

9、认真负责地带好进修、实习医生，指导技术操作，防止差错事故发生。

10、完成主任交办的其他工作。

医疗事故预防及管理工作制度

1．医疗事故预防措施

（1）各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作，改善服务态度，不断提高业务技术水平。严格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程，特别是查对制度。

（2）临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗的管理，认真查房，及时处理医嘱。对于手术病人应术前讨论，执行重大手术审批制度。

（3）门诊和急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临床病员处理规定，妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。

（4）积极提倡和组织医护人员学习业务知识，练好基本功；遇危急病人不致于手忙手乱；加强药品管理，抢救药品应放在固定位置，便于应用。

（5）医技科室必须树立为病人服务的思想，尤其是危急病人的检查，应快、准，为临床提供优质服务，赢得抢救时间。切勿麻痹大意，造成导向错误。

（6）各行政职能科室、后勤部门要做好为第一线服务工作。护理部要负责做好各项医疗抢救任务的调度和协调工作。遇有矛盾，分管院长要及时解决，各部门立即执行。

2．医疗事故管理制度

（1）科室发生医疗事故以后，应立即报告院长，由院长立即上报学校主管部门领导，并会同护理部、科主任马上查清经过、保存有关的物证、病案。未经批准，不得接受任何人“采访”或借阅病历，更不允许复印。

（2）发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。若患者已死亡，科室及时组织讨论。讨论结果及其它情况书面报告院长和学校主管部门领导。组织人员对医患双方反映的问题作全面的调查分析，书面材料及时上报医院和学校主管部门领导。未有结论前，院内任何职工必须遵守医疗保护性制度，不得撒布任何信息，否则，造成不良后果，将严肃追究责任。

（3）根据调查结果由学校决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。

（4）根据鉴定由学校确定对科室、当事人的处理或处罚。（5）对患者家属的损失由学校决定按法规给予经济补偿。（6）病员家属对事故的鉴定和处理结果有异议，可以诉讼，由学校决定聘请律师应诉。

第二篇：医院物价管理职责与制度

医院物价管理职责与制度

医院物价管理职责与制度1

为切实加强医院收费管理，规范医院收费行为，适应新形势下医院改革、发展的需要，现对医院物价收费相关管理规定如下。

医院会计科为医院物价收费管理的职能科室。

一、建立物价收费管理领导小组

(一)组长：程新亚副院长

(二)副组长：周建新副处长

(三)小组成员：物价员及各病区护士长、各检查科负责人。

二、价格监督领导小组职责

(一)组长职责

组长全面负责医院医疗价格收费工作。

(二)副组长职责

协助组长管理医院医疗价格收费工作。

(三)物价员职责

1、专职物价员负责医院医疗收费价格，熟悉物价政策，掌握医疗收费标准。

2、对各科室上报的新增项目进行成本测算，并向物价管理机关申报收费。

3、接上级部门的调价通知后及时调价，并通知各收费科室。

4、定期检查核对收费价格，不定期对医院收费情况进行检查，发现问题及时向组长、副组长汇报。

5、处理收费中出现的问题，负责做好病人投诉的接接待处理记录工作。

6、对各病区护士长、各检查科负责人进行业务指导。

7、做好医疗价格公示工作。

(四)各病区护士长、各检查科负责人职责

1、协助物价员做好对本科室开展的新项目的成本核算。

2、对本病区贵重材料的使用进行监督，杜绝漏费现象的发生。

(五)药价员职责

1、负责全院药品价格工作，熟悉药品价格政策，掌握国家药品价格信息。

2、定期对药品价格进行核对，确保医院药品价格的准确性。

3、接上级部门的调价通知后及时调价，并通知各收费科室。

4、做好医疗价格公示工作。

三、医疗费用审核制度

(一)定期对门诊、住院病人费用进行审查，发现问题，做好记录，对存在的问题与有关科室见面，作为价格差错责任追究依据。

(二)各病区护士长负责本科室收费三统一的检查。即医嘱、记费、报告三统一。发现问题及时整改。

(三)各检查科负责人负责本科室收费的检查，重点检查多收、漏收和不收费的问题。

四、价格投诉接待制度

(一)接待部门

医院会计科为医院物价收费管理的职能科室。会计科、一站式服务中心、院办、医务处、门诊办公室实行首科负责制，各部门不得推诿病人。

(二)做好病人投诉内容的记录工作。对于当场可以解决的问题当场处理完毕。对于当场不能解决的问题，要与病人解释，征得病人的理解，待了解清楚后答复病人。

(三)对于已处理完毕的投诉，及时反馈给有关科室，以引起足够的.重视，避免类似问题的再次发生。

(四)对于病人投诉，如存在医院差错，应向病人道歉，并将处理结果告知病人，对于由于病人理解因素，给予耐心解释。

五、价格责任追究制度

对于在医疗费用审核中发现的问题，进行分析原因分别处理：

(一)对于由于信息系统的原因，由信息部门立即整改，作为季度考核扣分依据，造成病人投诉的、影响医院声誉的，除向病人道歉外，按员工处罚条例执行。

(二)对于由于收费或记帐人员主观原因造成的多收、漏收和不收费，造成医院损失的由个人赔偿。造成病人经济损失的除个人赔偿外，向病人道歉，按员工处罚条例执行，并下岗培训。

医院物价管理职责与制度2

一、建立健全医院物价管理组织机构，成立医院物价管理委员会，由书记、院长任主任，分管院长具体负责，下设物价管理办公室，设立专职物价员，临床护士长、医技科室主任、设备科网上采购员、药品、物资及设备会计等为兼职物价员的三级管理机制，明确工作职责，落实各项物价管理工作。

二、学习和执行物价政策和法规，定期组织兼职物价员培训学习，及时掌握物价政策及有关知识，不断提高物价管理意识和水平，坚持以诚信为本，树立良好的医院形象。

三、建立健全物价工作管理制度，不断推进医院物价管理工作再上新台阶。

1、严格执行国家物价政策和收费标准。根据物价文件通知，及时作好医药价格的更新工作;新技术医疗收费项目，按规定程序申报，经物价主管部门审批后执行。

2、落实价格公示和查询制度。对药品、医用材料和医疗服务等收费项目实行明码标价，采用电子触摸屏、电子显示屏、自助查询系统和公示栏等方式进行价格公示，接受社会的监督和查询。

3、完善价格投诉受理制度。设立投诉箱，公布价格监督和投诉电话，及时处理价格投诉和纠纷，主动配合物价主管部门处理价格投诉案件。

4、落实医药收费复核制度及监督措施。完善医疗收费项目的病历记录，门诊病人费用实行费用清单制，为住院病人提供医药费用一日清单及出院病人提供医药总费用清单。接受患者的监督和咨询。

5、落实医药收费执行督查和物价质量考核制度，完善物价质量管理奖罚措施，落实质量持续改进，杜绝自立项目、分解收费等违规收费行为，维护医院和患者双方合法利益。

6、医院的所有收费，由财务部或收费窗口开具合法的`正式收据，严禁任何科室和个人出具非正式收据(或不出具收据)，向病人及家属收取各种费用。医院一切收入必须上交财务，严禁任何科室私设小金库。

四、妥善保管好有关物价部门下发的文件及相关资料，做好物价管理工作档案的收集、整理、装订和归档，确保档案资料的完整。

医院物价管理职责与制度3

一、积极主动地学习和宣传国家的价格政策。

二、负责对各类医疗服务项目收费标准的确认，严格执行政府定价。

三、定期不定期对各科医疗服务收费进行监督检查，及时将结果向主管院领导，适时提出指导价格方面的建议。

四、协助政府价格主管部门落实医院收费制度，自觉抵制不合法的各种收费。

五、负责医疗服务项目内容及医疗服务价格的公开，及时调正变动。

六、负责接待与调查患者对医疗服务价格的投诉，及时协调与处理，并向相关科室通报，各项完整。

七、配合政府价格主管部门开展价格监督检查，规范医院的价格行为。

八、配合政府价格主管部门开展医院价格诚信制度。

医院物价管理职责与制度

一、医院价格管理委员会

二、无锡市人民医院价格管理部门

三、无锡市人民医院价格管理委员会的职能

(一)根据政府价格主管部门有关价格管理的规定，研究制订医院医药价格管理制度、考评指标及奖惩标准，并负责组织实施;

(二)对医院价格执行情况进行指导、协调、监督和考核;

(三)讨论、决定医院收费管理机制等重大事项。

四、无锡市人民医院价格管理部门职责

(一)专职物价员的职责

1、负责对医疗服务、药品价格进行管理及对医疗服务项目成本进行测算;

2、参与医疗设备、医用耗材采购前以及新技术、新疗法在进入医疗机构前的收费许可审核;

3、指导临床、医技科室正确执行医药价格政策，并监督、检查各科室执行情况;

4、严格贯彻执行医药价格政策法规，审核医疗服务项目价格、药品价格及医用耗材价格，并依据政府医药价格政策的变动，及时调整价格管理系统的价格标准;

5、定期对门(急)诊、住院患者费用等进行检查，并将检查结果反馈科室，对不规范收费行为及时纠正;

6、医疗机构新增医疗服务价格项目进行申报及备案;

7、对医疗服务项目价格、药品及医用耗材价格进行价格公示，在医药价格变动时要及时进行调整公示;

8、接待医药价格咨询，处理医药价格投诉;

9、对兼职价格管理人员进行价格政策(业务)指导、培训;

10、协助、配合上级部门开展医药价格检查;

11、完成上级部门交办的各种医疗服务项目成本调查和统计工作，为调整医疗服务价格政策提供真实、可靠的依据。

(二)兼职物价员的职责

1、配合价格管理部门接受上级部门的.医药价格检查;

2、对本科室开展的新增医疗服务价格项目进行申报及备案;

3、协助价格管理部门处理本科室的医药价格咨询与投诉;

4、对医药价格管理工作提出建议，及时反映、报告科室新技术、新疗法(新项目)开展情况，提供基础资料;

5、接受有关医药价格知识的培训，熟悉有关医药价格政策法规。

(三)药价员职责

1、负责全院药品价格工作，熟悉药品价格政策，掌握国家药品价格信息。

2、定期对药品价格进行核对，确保医院药品价格的准确性。

3、接上级部门的调价通知后及时调价，并通知各收费科室。

4、做好药品价格公示工作。

医院物价管理职责与制度4

物价管理制度

一、医院物价管理小组负责医院物价管理工作，管理小组成员为所在科室物价员。要加强内部约束机制，物价管理人员各尽其职，层层把关，保障医院物价管理工作顺利进行。

二、认真遵守《价格法》，严格执行医院各项物价管理规定，并接受上级物价主管部门对我院物价工作的监督检查。

三、本院药品价格及医疗服务收费标准按照以下文件规定，各科室必须认真执行，不得自立收费项目、自定收费标- 3 - 准，不得多、漏收费。

1、药品必须按上级相关相求网上招标采购，并按采购价销售，不得加价。

2、医疗服务取费按照自贡市物价局、卫生局规定的医疗服务内容及价格标准执行。

3、参加荣县基本医疗保险的患者医疗服务价格管理，按照劳动局医保中心的有关政策、规定执行。

四、我院收费工作由财务室负责，各科室不得以任何理由向患者收取现金。

五、加强对计算机价格管理系统的'维护，按照物价主管部门的相关规定及时调整价格。

六、设置医药价格滚动屏、基本医疗项目价格表，标价内容准确、规范。为患者出示医药价费消费清单；对患者有关物价的咨询耐心解释。

医院物价管理职责与制度5

近年来，随着医院管理年及等级医院评审工作的不断深入，各医院均建立了医疗价格管理体系，设置了物价管理办公室和物价管理员，并发挥其职能作用，规范医疗收费行为的效果逐渐显现，在一定程度上树立了物价管理办公室和物价管理员在医疗收费管理中权威性。

一、医院物价管理的重要性

随着患者价格意识、维权意识的逐渐增强，医疗服务价格问题逐渐成为既影响到患者的切身利益，又关系到医院的生存发展、社会各界关注的热点问题。尤其是作为政府举办的公立医院，担负着治病救人、救死扶伤的重任，其职责就是为社会提供全面的医疗服务,以保障人民群众医疗服务。因此，严格执行物价政策规定，既是政府的要求，又是千千万万患者的`健康保证，但医院作为独立经营的机构，在政府 财政支持不足，医疗服务价格又由政府统一控制的情况下，经营往往面临困境，于是，在治疗好病人的前提下，医院如何寻求创收，以满足生存发展的需要也成为医院的经营目的之一，所以作为医院物价管理部门切实做好各临床科室的物价指导和帮助工作，在不违反国家政策的前提下用足、用好物价政策，使各项医疗收入合法化、科学化，确保医院的各项收入得以实现显得尤为重要。

二、医院设立物价管理员的必要性

是医院评审财务与价格管理方面的要求：合理配置医院价格管理部门和人员，满足工作需要，制订和落实相应制度，有价格管理专(兼)职人员和相应的岗位职责，能够正确掌握医药价格政策。

是卫生部医疗机构内部价格管理暂行规定的要求：每500张床位配置一名专职物价员，各业务科室设置兼职价格管理人员。

《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》明确指出：医疗机构财务部门的主要职能及工作范围包含物价管理工作。

三、医院物价管理员的工作职责

(一)物价管理员职责

(1)学习掌握有关价格规定和政策信息，对医疗服务、药品价格进行管理。

(2)定期对全院物价执行情况进行检查，抽查出院病例，分析物价执行中问题，纳入科室考核并起草检查报告;

(3)培训、指导科室兼职物价员执行价格政策;

(4)负责新项目成本测算和申报，接待物价专项检查、物价投诉;

(5)负责在HIS系统中的医疗服务价格权限维护。

(二)掌握现行的医疗服务价格政策、体系

(1)各现行的医疗服务价格是根据《全国医疗服务价格项目规范》制定，共计3966项，20xx年后至今新增345项，目前全国统一的医疗服务项目为4170项。

(2)熟悉医疗服务项目价格的财务分类、项目内涵、除外内容、计价单位、说明的规定。

(3)现行医疗服务价格采用五级分类法，分别是综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医诊疗类，每类之下设第二至四级分类。

医院物价管理职责与制度6

为了正确执行国家价格政策，规范价格行为，严格按照上级主管部门和物价部门的收费标准合理收费，保护患者合法权益，加强医院收费管理，保障医院利益不受损害，严格执行《医疗机构医疗服务价格》，并按规定的医疗价格项目名称和服务内容提供医疗服务，收取服务费用，特制定医院物价管理制度。

一、建立健全内部价格监督管理机制。

医院成立医保物价管理委员会，委员会成员由医保物价、医教、财务等有关人员参加。定期或不定期对收费科室进行监督检查。查出的违法收入要及时、如数退还患者，并向患者致歉。建立奖惩制度，把价格管理作为考核科室工作的重要指标之一。

二、完善价格公示制度。

在显著位置公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材价格。价格变动时，及时变更相应的公示内容。

三、建立患者住院费用清单查询制度，增加医疗费用透明度。

要逐项记录住院患者每日发生的医疗费用。在患者入院时，要告知患者每日医疗费用查询方式，各科室护士站负责提供患者查询要求。每日向患者发放住院费用一日清单，患

者出院时，要对患者住院期间发生的每一笔费用进行复核，住院费用核实无误后，给患者办理费用结账手续，同时向需要的患者免费提供住院总费用清单。门（急）诊患者根据要求提供费用清单，包括收费名称、单价、数量、金额等。

四、建立医疗价格政策执行情况的`自查制度。

配备专职物价管理人员，自觉规范医疗收费行为，每月定期进行自查，有无对医疗收费自定收费项目、超标准收费、重复收费和漏收费现象，不允许科室以任何形式的分解收费和比照项目等乱收费行为。并对检查情况进行分析写出书面报告，提出整 改措施。通过经常性地自律性检查，实现无违法收费的不良记录。

五、完善患者投诉处理管理制度。

医院有义务接受患者对价格问题的咨询和医疗费用问题的查询，并如实向患者提供价格或费用信息。在医院门诊大厅显著位置公布医院价格监督投诉电话，设立举报信箱、意见簿。要认真对待每位患者的投诉，及时受理处置患者投诉，详细记载调查结果、处理意见，并及时回复投诉人。

医院物价管理职责与制度7

一、医院物价管理小组负责医院物价管理工作，管理小组成员为所在科室物价员。要加强内部约束机制，物价管理人员各尽其职，层层把关，保障医院物价管理工作顺利进行。

二、认真遵守，严格执行医院各项物价管理规定，并接受上级物价主管部门对我院物价工作的监督检查。

三、本院*品价格、医用耗材及医疗服务收费标准按照以下文件规定，各科室必须认真执行，不得自立收费项目、自定收费标准，不得多、漏收费。

1、*品、医用耗材执行招标采购，

2、根据文件规定， 本院中的社区用*品种按零差率销售。

3、医疗服务取费按照相关规定的医疗服务内容及价格标准执行。

- 6 - 4、参加基本医疗保险的患者医疗服务价格管理，按照劳动局医保中心的有关政策、规定执行。

四、凡患者需用的`卫生局、物价局规定不允许医院收费的医疗耗材、器械、生活用品等，各科室不得自行销售上述物品，不得为其他单位代销商品。

五、我院收费工作由财务室负责，各科室不得以任何理由向患者收取现金。

六、加强对计算机价格管理系统的维护，按照物价主管部门的相关规定及时调整价格。

七、设置医*价格滚动屏、基本医疗项目价格表，标价内容准确、规范。为患者出示医*价费消费清单;对患者有关物价的咨询耐心解释。

八、建立投诉接待制，公布物价员姓名、咨询与投诉电话，设置物价投诉箱，对患者投诉认真处理，及时回复，并保存好投诉记录。

第三篇：二级医院评审制度

制度汇编1、1.2.1.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

2、1.2.2.1有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

3、1.3.2.1有传染病预检、分诊制度。

4、1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

5、1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程6、1.4.2.1有信息报告和发布相关制度。

7、1.4.2.1有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

8、1.4.5.1有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

9、1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，10、1.5.3.1有继续医学教育管理组织，管理制度11、1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。

12、1.6.2.1医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。

13、1.6.2.1有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。

14、4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。

15、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的储存使用制度。

17、4.15.2.9建立化学危险品的管理制度。

18、4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

19、4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。

20、4.15.4.2制定复检制度并保留相关的复检记录。

21、4.15.4.4检验报告单格式规范、统一，有书写制度。

22、4.15.4.5建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。

23、4.15.5.1有试剂与校准品管理的相关制度。

24、4.15.5.1有试剂及校准品使用登记制度。

25、4.18.1.1依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。

26、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

27、4.18.1.2有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。

28、4.18.1.2输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

29、4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。

30、4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

31、4.18.4.2输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双

核对、签字制度。

32、4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

33、4.18.5.1有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）

34、4.18.5.3医院有输血前和输血期间的血液管理制度。

35、4.18.5.4有报废血液处理的制度与流程，并记录。

36、4.18.5.4开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。

37、4.18.5.4有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。

38、4.18.5.4当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

40、4.18.6.1有输血相容性检测的管理制度与程序。

41、4.18.6.1有相容性检测实验质量管理制度与程序。

应急预案汇编1、1.4.1.1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

2、1.4.1.1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

3、1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

4、1.4.3.1定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

5、1.4.3.2根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

6、1.4.3.2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

7、1.4.3.2有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

8、1.4.4.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

9、1.4.4.2有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。

10、4.15.2.5制订各种传染病职业暴露后应急预案。

11、4.15.2.8有相应的应急预案。（实验室建立微生物菌种、毒株）

12、4.15.2.9有化学危险品溢出与暴露的应急预案。

13、4.18.1.2有应急用血预案。

14、4.18.4.3医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。

（2）有关键设备故障的应急措施。

15、4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范

培训考核1、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

2、4.15.2.3对相关人员进行培训。

3、4.15.2.5对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。

4、4.15.3.1医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。

5、4.15.3.2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

6、4.15.3.2有职能部门监督检查，评价培训效果。

7、4.15.3.2培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。

8、4.15.4.5定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。

9、4.15.6.2对临床相关人员进行定期培训。

10、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

11、4.18.1.2有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。

12、4.18.2.1工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。

13、4.18.2.3为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

14、4.18.5.3为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

15、4.18.5.5监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

16、4.18.5.5由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

涉及“督导”的条款1、1.4.4.2A有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。（医院有停电事件的应急对策）

2、4.18.1.1B职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）

3、4.18.1.2A职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。（医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循）

4、4.18.3.1B职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。（严格掌握输血适应症，用血合理）

涉及“监管”的条款1、1.4.5.1B有主管职能部门监管记录。（制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道）

2、1.5.4.1B职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。（有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果）。

3、4.15.1.4B有职能部门监管记录。（有新项目审批及实施流程）

78、4.15.2.7B职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室废弃物、废水的处置符合要求）

4、4.15.2.8B职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督）

5、4.15.2.9B有职能部门监管的记录。（实验室建立化学危险品的管理制度）

6、4.15.2.9A针对监管情况，持续改进危险品管理工作。（实验室建立化学危险品的管理制度）

7、4.15.6.2B实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

8、4.15.6.2B根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

9、4.18.1.1C有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）

第四篇：二级综合医院质控办工作职责、内容、制度

二级综合医院质控办工作职责、内容、制度

工作职责

一、质控办是在院长和业务副院长的领导下，依据国家法律法规和卫生行业质量管理要求，通过对医院运行过程中的总体质量状况进行全方位的质量监督、检查、分析，对医院总体质量改进提出意见和建议，以推动医院质量持续改进的职能管理部门。

二、协助院领导监督医院运行过程中的总体质量情况，并依据相关规定对医疗质量与安全管理做出客观评价，对存在质量偏差的部门和影响质量提高的因素进行综合分析，提出持续质量改进的建议。

三、负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。

四、根据上级卫生行政部门有关规定、要求以及医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。

四、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。

五、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。

六、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。质控办工作内容

一、负责基础质量的监控

（一）协助完善有关的医疗规章制度。

（二）提高全员的质量与安全意识。

二、负责环节质量的监控

（一）每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。

1、组织临床科室每月自查病区运行病历；

2、每月到临床科室抽检运行病历；及时复查有问题、有争议的运行病历；

3、每月到医技科室检查诊疗环节中的规范及流程，针对存在的质量及安全问题提出改进措施；

（二）负责检查有关规章制度的落实:通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。

（三）负责终未质量的监控。

1、对各病区的平均住院日、病床使用率、病床周转、平均住院日、术前住院日、抢救成功率、术前术后诊断符合率、出入院诊断符合率、Ｘ线甲片率、ＣＴ检查阳性率、Ｂ超检查阳性率等指标进行监控；

2、对住院病历的终末质量进行三级监控，即主管医生、质控医生、科室主任进行审核；

3、汇总医务部、门诊部、护理部、感控办、信息科、防保科、病案科、医教科、设施设备管理科、后勤科等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经院长或主管院长兑现激励措施。

三、定期召开医疗质量通报会，对部门、科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。并提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。

质控办工作制度

一、严格执行国家和卫生行政管理部门的各项法律、法规、规章和规范等。

二、本着公平、公正、合理的原则，对各部门、科室的工作质量进行控制、反馈、通报、并提出合理化建议，以促进医院各项工作质量的持续改进。

三、经常深入科室开展调查研究，掌握全院质量及安全管理工作情况，努力发现问题和解决问题。

四、主动与部门、科室沟通协调，耐心细致做好各项解释工作。五，积极探索现代医院质量及安全控制方法。

第五篇：爱婴医院制度与职责

谷城县人民医院 控制剖宫产率管理制度

1、严格手术审批制度。除急诊剖宫产手术外，所有择期剖宫产术必须经科主任批准，严禁开展择时、无指征剖宫产，提高产科质量，确保母婴安全与健康。

2、正确掌握剖宫产手术指征，剖宫产手术需由中级职称以上的产科医师组织相关专业医师召开术前讨论会，并形成书面形式备案。

3、严格执行高危孕妇分级管理制度，及时做好高危孕妇的转诊工作。高危孕妇剖宫产手术必须有儿科医师在场。产科医生实行24小时值班制，成立由业务院长、内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科等相关人员组成的产科抢救小组和新生儿抢救小组。

4、规范产科病历，剖宫产手术应有术前小结、手术、麻醉知情同意书及患者授权书、输血治疗同意书，术后有手术情况知情书、麻醉记录、手术记录等。

5、严格遵守手术室管理制度，包括手术器械、物品消毒灭菌管理、消毒隔离、查对清点制度等。

6、产科、孕妇学校负责向孕产妇及家属宣传自然分娩的好处及剖宫产的危害。孕妇住院分娩时，产科人员应加强孕产妇的健康教育和心理护理，大力宣传自然分娩，消除孕妇的紧张心理，减少由精神因素造成的难产。

7、妇产科负责对相关专业技术人员的培训，把自然分娩的适应范围和剖宫产手术的临床手术指征等纳入培训的重要内容，进一步提高妇产科工作人员的业务素质和技术水平，熟练掌握剖宫产适应症、禁忌症和操作技术，熟练处理剖宫产术中的异常情况，如胎儿娩出困难、术中大出血、羊

水栓塞、子宫切口撕裂等。提高产科水平和质量，科学控制和降低剖宫产率。

降低剖宫产率措施及效果

为进一步加强妇幼保健工作，控制和降低剖宫产率，我院采取了以下措施：

1、加强产前查体的力度，早期发现妊娠合并症并积极采取应有的治疗措施，及时纠正胎位不正。

2、加强孕期指导，合理指导孕期饮食，避免巨大儿产生。

3、加强产前检查及产前健康教育，主动向孕妇及其家属进行自然分娩知识宣传，消除产妇的恐惧、紧张情绪。

4、在科室内张贴自然分娩好处和剖宫产风险的宣传材料，努力营造降低剖宫产的氛围。

5、加强各类业务技术知识培训，定期进行科内知识讲座，加强了业务素质和技术水平，提高了接产水平。

6、严格掌握剖宫产指征，对难产、胎儿宫内窘迫的诊断要准确，除绝对的剖宫产指征外，均给予阴道试产的机会。

7、细心观察产程，及时纠正有可能导致剖宫产的因素。

8、产妇入院后，医务人员热情接待，加强医患沟通，让产妇对医务人员有信任感、依赖感，建立和谐的医患关系。

9、提高医务人员的政治素质，树立科学分娩的意识。坚持惠民利民，为母子两代谋利益。

通过以上措施，我院的剖宫产率由第一季度的54%，降为半年统计的49%，七月份降为48%。虽然离卫生局的要求还有一定差距，但我们相信只要采取科学合理的措施并持之以恒，我院的剖宫产率将能达到规定的标准。

母乳代用品管理办法

为促进母乳喂养，保护母亲和婴儿身心健康，根据《中华人民共和**婴保健法》及其实施办法、《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例、《中华人民共和国广告法》等法律法规，参照《国际母乳代用品销售守则》和世界卫生大会相关决议，结合我国实际情况，制定本办法。

第一条第二条第三条第四条第五条在中华人民共和国境内从事母乳代用品的生产、销售、广告、宣传、应用等相关活动，应当遵守本办法。

本办法所称母乳代用品，系指以6个月以内婴儿为对象，通过市场销售或者以其他形式提供的，部分或者全部代替母乳的乳制品、饮料和其他食品。

县级以上卫生行政、工商行政管理、质量监督、广播电视、新闻出版等部门依据本办法在各自职责范围内对母乳代用品的生产、销售、广告、宣传和应用等活动实施监督管理。

国家鼓励和支持母乳喂养宣传教育和公益活动，为母乳喂养提供必要的条件。在突发事件应对、公益捐赠等活动中，应保护和支持母乳喂养，合理评估对母乳代用品的需求，科学管理、储存、分发和使用。

生产者、销售者不得实施下列行为：

（一）促销母乳代用品，包括减价销售、赠送产品、礼品、样品，以及产品展示、积分回馈、发放产品宣传资料等；

（二）以低于市场价向医疗卫生及有关机构销售母乳代用品；

（三）以推销母乳代用品为目的，向医疗卫生及有关机构提供设备、资金和宣传资料等，以及资助培训、会议等；

（四）以推销母乳代

第六条

第七条

第八条

第九条

第十条

用品为目的，与孕产妇、婴儿母亲及其家庭成员保持任何形式的联系，包括电话、短信、信函、邮件、上门推销等。

母乳代用品的标识、标签应符合《食品标签通用标准》、《食品标识管理规定》等相关标准和规定，并符合以下要求：

（一）用醒目的文字注明“提倡母乳喂养”或者其他说明母乳喂养优越性的忠告语。

（二）不得印有婴儿图片，不得使用“人乳化”、“母乳化”或者类似的表述；

（三）不得虚构、夸大产品的作用。

禁止设计、制作、代理、发布或者变相发布母乳代用品广告。食品广告中不得含有明示或者暗示代替母乳、营养成分接近母乳等类似表述；不得使用妇女哺乳形象；不得使用12个月以内婴儿的名义、声音和形象；不得出现母乳代用品的包装、图片和形象。

禁止以推销产品为目的，利用广播、电影、电视、报纸、期刊、图书、音像制品、通讯、网络等任何媒介向公众进行母乳代用品的宣传，包括播放、刊登有关母乳代用品的报道、文章和图片等。

县级以上地方人民政府卫生行政部门组织编制母乳喂养宣传材料和资料。宣传材料和资料不得含企业名称、标志以及其他与企业及其产品有关的内容。

医疗卫生及有关机构及其人员应积极宣传母乳喂养，为孕产妇、婴儿母亲及其家庭成员提供母乳喂养指导和帮助。婴儿或者母亲有使用母乳代用品医学指征的,医疗卫生及有关第十一条

第十二条

第十三条

第十四条

第十五条

第十六条

机构应在病历等专业文书中记录，并进行针对性的喂养指导。

医疗卫生及有关机构及其人员不得有以下行为：

（一）向孕产妇、婴儿母亲及其家庭成员宣传、展示、推销或者代售母乳代用品；

（二）接受以推销产品为目的的馈赠和各种形式的赞助；

（三）在本机构内，开展或者允许他人开展有关母乳代用品的宣传活动；

（四）将孕产妇、婴儿母亲及其家庭成员和婴幼儿的个人信息提供给母乳代用品生产者和销售者。

新闻媒体应积极宣传倡导母乳喂养，并对违反本办法的行为进行舆论监督。

乳制品及食品行业协会应当加强行业自律，引导母乳代用品的生产者、销售者依法生产、销售，推动行业诚信建设，倡导、宣传和支持母乳喂养。消费者组织等社会团体和其他组织应积极配合本办法的实施，加强社会监督。

任何单位和个人有权举报违反本办法的行为，卫生行政、工商行政管理、质量监督、广播电视、新闻出版等部门应当依法处理。

县级以上卫生行政、工商行政管理、质量监督、广播电视、新闻出版等部门应组织对本办法的实施情况进行监督检查，并建立健全母乳代用品生产、销售、广告、宣传和应用等方面的违规信息通报制度。

生产销售者违反本办法第六条、第七条、第八条、第九条、第十条规定的，由有关监督管理部门根据相关法律法规规定予以处罚。法律法规没有规定的，给予警告，责令限期改正，并处以一千元以上三万元以下的罚款。构成 犯罪的，依法追究刑事责任。

第十七条 医疗卫生及有关机构违反本办法第十三条规定的，由县级以上卫生行政部门给予警告，责令限期改正，并处以一千元以上三万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。医务人员违反十三条规定的，由县级以上卫生行政部门给予警告，责令限期改正；情节严重的，依照相关法律法规进行处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十八条 县级以上卫生行政、工商行政管理、质量监督、广播电视、新闻出版等部门未依照本办法的规定履行监督管理职责的，由上级行政部门责令改正，通报批评；有关工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十九条 本办法所称医疗卫生及有关机构，指医疗卫生机构以及提供母婴保健、护理、咨询、研究等服务的机构。本办法所称应用，指医疗卫生及有关机构对母乳代用品产品、样品和捐赠品的使用和研究等。

第二十一条 本办法即日起施行。1995年6月13日由卫生部、国内贸易部、广播电影电视部、新闻出版署、国家工商行政管理局、中国轻工总会发布的《母乳代用品销售管理办法》同时废止。

医疗机构新生儿安全管理制度

一、产科应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。分娩室应当配备新生儿复苏抢救的设备和药品。

二、产科医护人员应当接受定期培训，具备新生儿疾病早期症状的识别能力。

三、新生儿病房（室）应当严格按照护理级别落实巡视要求，无陪护病房实行全天巡视。

四、产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理。

住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作，严防意外。

五、严格执行母乳喂养有关规定。

六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，应当及时 补办，并认真核对，确认无误。

七、新生儿出入病房（室）时，工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记，并对接收人身份进行有效识别。

八、规范新生儿出入院交接流程。新生儿出入院应当由医护人员对其陪护家属身份进行验证后，由医护人员和家属签字确认，并记录新生儿出入院时间。

九、新生儿病房（室）应当加强医院感染管理，降低医院感染发生风险。

十、新生儿病房（室）应当制定消防应急预案，定期开展安全隐患排查和应急演练。

十一、对于无监护人的新生儿，要按照有关规定报告公安和民政等部门妥善安置，并记录安置结果。

十二、对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。

对于有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。

违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。

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产科医疗质量管理 目 录

一、产科医疗质量监督员职责

二、医疗质量管理制度

三、医疗质量管理方案

四、产科医师医疗工作质量核标准

五、医疗质量经济管理方案

六、月医疗质量自查记录及整改措施

七、季度医疗质量管理总结

八、医师医疗工作质量检查及奖惩兑现

九、医疗缺点、差错事故登记表

十、产科医疗缺陷评定标准

十一、产科医疗缺陷登记表

产科医疗质量监督员职责

1、产科医疗质量监督员负责产科各项医疗质量安全管理的监督工作。监督执行产科医疗质量管理方案，协助产科医疗质量管理小组实施医疗质量管理。

2、重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠正，杜绝丙级病案。发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助检查解决。

3、定期组织产科人员进行医疗质量相关核心制度（如病历书写基本规范等）的学习，不断加强医疗安全意识。

4、监督检查产科合理用药情况。

5、督促产科医护人员严格执行各种产科规章制度

科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人，科室质控小组职责如下：

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和 其他相关

人员3—5人组成。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊 疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。收 集与本科室有关的问题，提出整改措施。

质控员职责

1、各科室质控员在科室科主任的领导下，协助管理本科的医疗质量

工作。

2、重点负责督查和监控本科医疗文书质量及各项质量指标的落实。医疗文书考核参照《病历书写基本规范》、《湖北省卫生厅住院病历质量评分标准》、《急诊病历评分标准》、《处方考核评分标准》。

3、每周有运行病历及各项质量指标监控检查记录，临床科室每份出院病历有考核评分记录，要求无丙级病历，乙级病历不出科。

4、协助科主任、护士长督促核心制度的落实，完成《科室管理手册》中相应工作。

5、质控员应服从医疗管理委员会安排。

产科医疗质量管理制度

为了提高产科医疗质量管理水平，落实院科两级质量管理制度，维护患者利益，保障医疗安全，促进质量持续改进，特制订本制度，实行计

分制管理。

一、职责分工

1、主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划

与发展。

2、副主任负责协调处理科室的行政管理及教学工作。

3、护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理，协助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理。副护士长负责

产房工作。

4、科室医疗质量管理小组由 全面负责，负责组织医疗技术、医疗安全方面的检查督促。负责妇产科医疗文书的书写及质量检查，负责麻醉科医疗文件书写，负责护理安全、护理文件的书写及质量检查。负责科室质量管理小组与医院质量管理小组的联络。质控小组每周二不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的情况，并有作出违规记录及处罚。

二、劳动纪律

1、严格劳动纪律，不准迟到、早退，按时交接班。迟到或早退超过30分钟以旷工论处，30分钟以内每次扣1.5分。

2、不准自行换岗、串岗、脱岗，临时换岗必须经过科主任、护士长同意。

3、凡医院、科室召开的各种会议、政治学习、业务学习、社会活动等均应按时参加，每缺席一次扣2分。

4、三年以下的住院医师实行24小时负责制，除白天正常班次外，每晚7:00——10:00必须在病房，特殊情况向科

主任请假。

三、医疗管理 用药，尽量减少病人医疗负担。实行贵重药品、自费药品告知制度。违反者一次扣2分，出现纠纷赔付时由责任人承担。

四、医德医风

1、加强医德、医风建设，改善服务态度，提高服务质量。接待患者及家属要和蔼、亲切，不准推诿病人。如遇错收病人，应主动与其他科室协调好后方可转诊。违者扣2分。

2、不准收受病人的红包、礼物，违反者扣5分；索要红包、礼物引起投诉的，按医院的有关规定处罚。拒收红包者，按拒收额度和医院规定给予经济奖励。收到表扬信、点名表扬奖5分。

3、加强“反商业贿赂法”的学习，巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医药代表进科室，不准与医药代表非法接触。

4、对病人提出的问题要及时给予解答，提倡文明用语。因医务人员态度问题引起的纠纷，经查实问题在医务人员者，当事人扣2分。

五、奖励制度

1、科室鼓励搞科研，写论文。发表论文奖标准为：国家级奖500 元，省部级奖200元。

2、年终无扣分者，予以科内表扬并给予一定的物质奖励。

3、全年扣分≥20分者，予以科内批评并扣发奖金200元；扣分≥50分者，予以科内批评并扣发奖金500元。

4、年终评优一票否决条件： ①有违法行为受到治安处罚或刑事处罚者； ②有重大医疗纠纷或严重影响医院及科室声誉者； ③违反医疗常规造成病人受损伤者； ④有丙级病历者； ⑤收受红包及药品回扣受到投诉者； ⑥不能完成和承担规定的医疗任务职责者； ⑦年扣分达50分以上者。

产科医疗质量管理方案

一、医疗文件质量管理： 包括病历、交接班记录、疑难和危重病历讨论、死亡病例讨论等。重点管理运行病历，检查是否按时完成、是否按要求书写病程记录、医嘱有无涂改等，要求甲级病案率≥90%。

二、医疗查房质量管理： 严格执行三级医师查房制度，入院三天有主治医师以上人员查房，疑难、危重病例有科主任或副主任医师以上人员查房，查房者修改并签名其所查房的记录内容。

三、合理使用药物的管理： 检查有无药物配伍不当问题，有否滥用抗生素，治疗用药与所诊断疾病是否相悖，抗生素抗生谱与临床检出或

分析的致病因子是否相符等。

四、护理部“三查、十对“的管理： 摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、住院号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法

2014年第一季度医疗质量管理总结

一、劳动纪律：科室同志都能自觉遵守劳动纪律，无迟到、早 退、旷工等现象发生。

二、业务学习：每月组织一次科内业务学习，有登记，有签到。

三、医疗文书：抽查12份病历检查无乙级和丙级病历，甲级病 案率达100%。医生交接班本完善、及时、具体。

四、疑难危重病历讨论有登记，内容详细、具体，按月完成。

五、病区管理：患者对管床医生知晓度为95%，病区环境整洁，摆放有序。医护人员仪表端庄、规范、热情。

六、护理方面：护理工作按章进行，上交质控记录及时，质控 本完整。护理工作差错、缺点、分析有登记。护理病历认真完成，无刮、摖、涂、改等现象，分级护理落实到位，急救药品处于功能状态。基础护理、专科护理落实良好，业务学习和技术教育有计划、有材料、有学习考核内容。

不足之处：

一、医疗文书：一般项目填写不全，病案首页有空项，如：身份证号码、质控医生等有空项。归档顺序不统一。上级医师查房不够完善，签字不及时，主诉不够精炼。辅助检查存在没有分析的现象。小的有创操作无记录，如：诊断性刮宫术、人工破膜等。

二、用血管理：存在无主任签字、无主任审批等现象。

三、围手术期管理：门诊小手术，尤其是外科手术无登记，手术通知单不详细，有内科合并症无注明。

四、麻醉药品管理：有代签名、背杠、处方拿药未签字的现象。

五、护理方面：标本送检不规范，送检人未签字。床头卡填写不全，护理病历有缺项、漏项，手术室氧气湿化瓶未填写更换卡，母乳喂养宣传力度不够。整改措施：

一、科主任加强科室管理，组织学习十三项医疗核心制度，提高医疗质量与安全意识。

二、进一步完善与提高病历文书质量。

三、年轻医生加强业务学习，提高自身素质。

四、多与患者沟通，改善医患关系。

五、门诊加强首诊医生负责制和门诊病历书写制度的学习。

六、加强麻醉药品、麻醉处方、计划生育药品及用血制度的管理。做到合理用药，围手术期管理认真落实到位。产科 2014.3.25

产科医疗质量经济管理方案

一、医疗文件检查：发现书写不合要求，一处扣当月奖金5元。

二、医疗查房检查：发现住院三天无主治医师以上人员查房记录，扣 管床者和其上级医师当月奖金10元。

三、合理用药检查：发现抗生素使用不合理，一处扣当月奖金

5元。

四、护理部医护质量检查：未行“三查十对”，发现一次扣当时责任

人当月奖金20元。

五、其他医疗质量检查问题：由医疗质量管理小组讨论酌情处理。

六、对检查未发现医疗质量问题者，给予当月奖励20元。

七、医疗质量检查情况于次日早晨全科交接班会上通报，督促改正

问题。

医疗质量责任追究细则

第一条 为进一步加强医疗质量管理，建立健全临床、医技工作管理的约束机制，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，增强我院在本地区的竞争力，结合医务工作特点，制定本细则。

第二条 第二条 本细则适用于在我院工作的所有临床人员。第三条 第三条 本细则由医务科组织实施，报院考核办按月、按周或当日进行奖惩兑现。

第四条 第四条 医务科有责任对全院临床医技科室医疗质量进行定期和不定期抽查，检查形式为：（1）定期组织全院医疗质量管理委员会专家进行全面医疗质量检查；（2）配合院领导业务查房；（3）各种临时性不定期抽查。

第五条 第五条 医院医疗质量管理委员会成员有责任在医务科组织下对医院临床、医技各科进行医疗质量管理、监督、检查、评价、仲裁及提出奖惩意见，凡不服从调遣，无正当理由推诿工作（正当理由由分管院长签字认可）或工作不负责，医务科有权根据有关规定进行处罚。

第六条 第六条 医疗质量评价采取记分制，每分折合10元，尽量兑现个人。不能确定个人的则兑现科室。科室负责人对科室工作负有连带责任。凡科内扣罚，科室主任承担15%，副主任承担5%，科室无副主任的科主任承担20%。

第七条 第七条 通过医疗质量检查组及由医务科组织的临时性抽查，实际扣分在10分以下，并且考评在前三名的科室，经医务科认可酌情奖20—30分。其中，30%奖科室主任，有副主任或专科主任的科室，每位奖10%，其余由科室自行处理。

第八条 第八条 各科室应成立科级质量管理组织，并认真开展质量管理活动。无质管组织的扣50分，无质检扣20分，一项不完善扣1分。

第九条 第九条 科室医疗质量管理违规处罚

1、拒绝医疗质量考核一次扣20分。

2、值班医师未按规定的排班顺序值班，导致当班空岗，未造成严重后果的，一次扣2分；造成严重后果者，视情节轻重，给予5—10分扣罚，并按院其他有关规定处罚。值班医生当班期间不履行岗位职责的，视情节轻重给予5—10分扣罚。

3、值班医生未床头交接班或无交接班记录，每次扣2分；记录不完整，敷衍了事，每次扣1分。手术结束后，病人回病房前应有手术医生陪护，若无手术医生陪护，每次扣主刀医生5分。手术结束后，应按规定及时书写手术记录和医嘱，交待有关注意事项，不及时书写有关医疗文书扣2分。

4、值班医生应按规定巡视病人，并在病历上及时书写有关记录。值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，发现一次扣1分。

5、麻醉医师对手术病人术前不检查或术后不随访，一例扣2分。

6、违规出具病情证明，扣5分。造成不良后果另行处理。

7、违规开药或检查，遭到患者投诉，经查明属实，发现一次扣5分。

8、不按规定履行医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果者，按医院有关制度严肃处理。

9、遗失、损坏病历或私自外借、复印、报道病案，未造成不良后果扣5分；造成不良后果者，视情节轻重扣10—20分。

10、科室内疑难病人、疗效不佳的病人，不及时组织会诊和讨论，扣5分。有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，又不请相关科室会诊，1次扣主管医生5分；被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣5分。

12、未执行专病专治：有明显专科特征而在非专科室治疗，不及时转科，扣罚所有收入。

13、门诊医生未按专收的原则收治病人，一例扣2分，造成不良后果的扣5—10分或按医院有关规定严肃处理。危重病人理应收住院而在门急诊留观时间超过24小时，一例扣5分。

第十条 第十条 医技及手术室质量

1、医技科室私自外借处方、报告单等医疗文书资料，按每份扣罚1分。

2、穿刺涂片、特殊样本特检等通知检验科，相关人员未及时（5分钟内）到场者一次

扣1分；大于10分钟，每分钟扣1分。

3、各种化验、特检报告单无故不按时送达，一次每份扣1分。

4、各种化验、特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，X光片质量差（以国内通行标准为标准）造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚5分。第十一条 环节病历质量扣罚标准

1、整份病历书写字迹难以辨认，扣5分；住院志未按时完成（24小时），延迟一天扣1分。

2、住院记录、医嘱中出现错字、别字、中英不规范混写等，一份病历累计每五处扣1分。

3、上级医师审签不及时（非执业医师书写医疗文书应24小时内审签），延迟签名每处每天扣1分；签名不规范（辨认不清、无日期、无修改次数、顺序错误等），二处扣1分。

4、病程记录完成不及时，延迟一天扣1分。

5、第一诊断依据不充分，扣1分。

6、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分。

7、上级医师未及时查房，延迟1天扣1分；无查房，按规定每少一次扣2分。

8、上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾，一处扣1分，由书写者和上级医师共同承担。

9、上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能放映上级医师应有的专业技术水平，每发现一次扣1分，由书写者和上级医师共同承担。

10、医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等，未在病程中及时反映或记录与事实明显不符及明显错误，一处扣1分。

11、重要检查、诊断、治疗措施

未做到又无充分理由，一处扣1分。

12、医疗文书及知情同意书应该有患者及家属签字，未落实一处扣1分；不完善扣0.5分。

13、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整（药物品种、剂型、剂量、用法）错误扣1分。

14、医嘱重划线、取消、签名不规范或中英文混写，每2处扣1分。

15、疑难病例讨论、交接班记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、术后上级医生查房、死亡讨论记录、输血同意书、术前小结、术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重大手术审批单、会诊单、知情同意书等未及时完成，延迟1天扣1分，迟三天按缺页（项）处理，扣10分；填写不规范（空项、错填等）每2处扣1分。

16、病例中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣5分。

17、模仿上级医生或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣1分。

18、医生开具的申请单、化验单不合格，一张扣1分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，每张扣0.5分。

19、出科病历不按规定时间（限一周）送达病案室，每超过一天扣2分；每月末，科室质控人员（科室正副主任，住院老总）对本科出科病历不及时进行质控和签字，每份每天扣1分。20、其它不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣1—10分。

21、出现乙级、丙级病历按《**县妇幼保健院医疗文书管理规定》执行。

第十二条 门急诊病历质量扣罚标准

1、无正当理由不书写门诊病历，扣2分。

2、门急诊患者一般资料漏项、错项，每一处扣0.2分。

3、过敏史未填写扣0.5分。

4、应由患方填写的内容由医护代填又无正当理由，扣0.5分。

5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣1分。

6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每处扣0.5分。

7、门急诊病历医师未签名或辨认不清，扣0.5分。

8、请会诊无记录，扣0.5分。

9、中英混写每一处扣0.5分。

10、危重留观病人无交接班记录，值班医生对危重病人不熟悉或病情变化未及时记载，重要辅查结果不及时在病历上反应，一处扣2分。

11、其它不符合规范之处，比照住院病历扣罚。

第十三条 出科病历、门急诊处方、各种申请单、报告单考核，由医教科会同院病案管理委员会按《谷城县人民医院医疗文书管理规定》执行。第十四条 业务学习

1、应参加而无故不参加医院学术活动，每发现一次，予以全院通报批评并扣2分。应参加而无故不参加“三基”训练考试，每发现一次扣5分。

2、考试作弊，予以全院通报并扣1分。

3、“三基”训练考试成绩不及格，除予补考外，每次扣1分；补考仍不及格，必须再次补考并处全院通报和加扣2分。

4、科室无业务学习计划，扣5分。未按计划执行，每欠一次扣2分。第十五条 除上述情况外，违反诊疗操作规程，未造成不良后果的酌情扣3—5分；造成不良后果的按医院相关制度严肃处理。第十六条 凡因上述情况造成严重后果，引起医疗事故争议甚至医疗事故的，按《谷城县人民医院医疗事故预防与处理办法》执行。第十七条 住院病历与门诊病历的考核标准以《医疗机构病历书写规范》和《湖北省住院病历书写质控考核评分标准》的有关规定为准。第十八条 既往有关制度与本细则相冲突者，以本细则为准；本细则未涉及的内容以原有规定或其他职能管理措

施为准。

责 任 追 究 制 度

为落实《医疗事故处理条例》，规范我院诊疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本制度。

一、医务人员在诊疗过程中严格遵守医德规范，恪守职业道德。

二、严格遵守诊疗护理常规，要具备高度工作责任心。

三、严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》中的规定来规范执业行为。

四、各科室要及时完成病人的诊疗，做到合理检查，合理用药。

五、严格按卫生部新的《病历书写规范》要求，及时、规范的完成病历书写并归档。

六、尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权，在实施手术、特殊检查、特殊治疗时履行告知义务。

七、严格按卫生部《医疗机构病历管理规定》做好病历保存工作。

八、严格按要求认真做好消毒工作，减少院内感染发生。

九、做好一次性用品的使用、购进管理及消毒、毁形回收工作。

十、按照新《药品管理法》要求，做好药品、药械的进购、验收及管理工作。

十一、各科室要做好大型、精密仪器的保养和维护工作。

十二、医务人员如违反诊疗、护理常规及岗位责任制，玩忽职守，造成医疗差错事故和大型仪器损坏的，按照《医疗事故处理条例》及《医院奖罚制度》的有关规定追究当事人责任。

产科医疗缺陷评定标准一、一级医疗缺陷：

1、错开毒剧药品的床号、剂量及用途，未执行或执行后及时发现 未造成后果的。

2、对有潜在性危险的药品的药物开错医嘱、治疗单或处方已执行。

3、院内急会诊接通知后10分钟内未去会诊。

4、进行各种穿刺、封闭治疗时做错部位。

5、接诊时未能详细询问病史和仔细体检或臆造症状、体征造成误 诊、误治。

6、手术、检查或治疗中，纱布、棉球或器械等遗留患者伤口内（不 包括遗留在颅内、胸腔、腹腔和盆腔内而再次手术者）。

7、由于工作不慎，造成病人化学性灼烧或电灼烧Ⅱ度及以上，面 积大于3平方厘米；若颜面部损伤愈合后无疤痕形成或色素沉着。

8、对危、重、急患者，首诊医师片面强调分科界限，使病人辗转 于科与科之间，延误治疗。

9、各种技术性操作(包括)准备不妥或违反操作规程造 成漏作、重作。

10、错开治疗饮食，加剧病情经及时处理未造成后果的。

11、急危重病人入院后，已明确诊断，未及时进行处理。

12、因责任心不强、检查不细或技术不熟练至阳性手术探查的术式 选择不当、术野暴露不良、操作不当。

13、闭合性骨折，在复位时因注意不够、用力不当等操作失误，造 成开放性骨折。

14、使用某些具有一定毒副作用的药品，应定期检查而未检查，如 长期使用激素、庆大霉素、氯霉素，超过规定时间（5—７天）不查小便及血象。

15、各种技术操作（含手术、麻醉、输血）前，未按规定进行前谈 话或谈话有重大遗漏。

16、手术通知单开错床号或接错病人，已将病人推进手术室。

17、未按规定作相应的术前检查，而草率手术；门诊手术不书写门 诊病历、不写手术记录。

18、夜间病人病情变化，值班医生未看病人即下医嘱，值班医生处 理病人后未作病程记录。

19、术前准备失误（如损伤皮肤等）、麻醉器械药品准备不当，延长 手术时间或被迫停止手术。20、遗失病理标本、标本未及时送检、送错病理标本或其他特检标 本，影响了对病员及时诊断和治疗。

21、应送检的病理标本丢失、错送或保存不当而损坏变样。

22、麻醉过程中不认真执行操作规程，致病员出现严重并发症。

23、麻醉过程中，没有密切

观察病情或擅离职守，病员发生坠床或 其他类似意外。

24、麻醉后病人误咽填塞物，咬断并吞下导管或其他异物。

25、全麻插管不当，动作粗暴，造成病人牙齿脱落、组织损伤或严 重呼吸道并发症。

26、硬膜外麻醉术后忘记拔管，已将病人送回病房。

27、麻醉穿刺过程中发生断针，拔管时发生折管，尚未给病人造成 重大损害。

28、全麻和危重病人手术后无麻醉科人员护送回病房或手术后未向 病房护士、值班人员交待手术麻醉的经过及术后注意事项。

29、贵重器械设备保管、使用不当造成设备部分丢失损坏。30、因工作责任心不强，接错病人至手术室或弄错手术间。

31、上止血带时间超过常规。

32、吸引器接反并已使用。

33、消毒或执行无菌操作不严。

34、未执行操作规程或未认真观察产程，延误治疗，给产妇或产儿 造成一定程度损伤。

35、产前、术前对病情估计不足，术中与有困难未及时请示上级医 师，给产妇或产儿造成一定损伤。

36、胎盘缠留或羊膜缠留超过５平方厘米，无其他并发症。

37、会阴Ⅱ度撕裂。

38、缝合会阴裂伤时缝针穿透直肠或缝合后非患者原因伤口又裂 开。

39、新生儿登记，写错姓名、性别或出生时间。40、新生儿生理缺陷漏记入记录单。

41、新生儿出院时错抱给家属。

42、阅错医嘱，将治疗种类、方法、部位、剂量、药物、电极或其 他物理因子用错，给病人带来痛苦或不良反应。

43、对上级医师查房的指示、医嘱不执行或执行错误。

44、根据病情或化验检查，临床上明显低钾、低钠、低钙未能及时 补充，使病情受到影响超过４小时。

二、二级医疗缺陷： １、接受常规会诊单４小时内未去会诊或将会诊单丢失。２、在诊疗中错开医嘱、漏开医嘱或开处方时写错床号、药名、剂 量、用

法等，并已执行，使病人受到较小影响者。３、在检查和治疗中，方法和部位发生错误，需再次检查治疗。４、化验检查漏项，或丢失Ｘ线照片、心电图等检查记录，影响诊 断治疗。５、有潜在危险药物如氯化钠写为氯化钾，未执行，已被他人发现。６、医生开写处方及各种文件书写不签全名。７、由于不慎，给病人造成化学灼伤或电灼伤Ⅱ度以内，面积为３平方厘米以下，若颜面部损伤愈合后无疤痕形成或色素沉着。８、开错化验单或特检单，使病人再次抽静脉血或再次曝光。９、由于放置病员不慎，误伤病人。１０、一般情况下，平诊手术前未检查病人或确定麻醉方式，全 麻、危重病人２４小时内无术后随访，一般病人麻醉后三天内无随访。１１、输液外渗在皮肤下，范围超过１０平方厘米

２、输血漏至血管皮肤下，范围超过５平方厘米。