男科手术同意书

第一篇：男科手术同意书

手 术 知 情 同 意 书

姓名：___ ___性别： 年龄：__ __ 婚否：___ 科室：___ 身份证号： 住址： 术前诊断 电话： __ 经医患双方协商同意，现将手术中可能出现的问题向病人及家属说明。我们将严格执行手术操作程序的规程，竭尽全力减轻患者痛苦及负担。

一、术中麻醉过敏、药物过敏反应或过敏性休克危及生命的；

二、术中出血严重甚至危及生命的；

三、术中因解剖位置及关系变异需变更手术方式的；

四、伤口创伤感染或化脓、水肿、血肿等，至伤口延期愈合；

五、术后患处功能不同程度的出现不良或障碍的；

六、术后伤口组织出现瘢痕或其它并发症的；

以上情况将有可能出现，但对手术的必要性及可能出现的各种情况已告知患者，如患者同意下列手术及价格后，应由患者签字约定承担本次手术等各种费用。

拟定手术： 拟定手术费用：

① ① ② ② ③ ③ ④ ④

⑤ ⑤

共计费用：

患者签字： 手术者签字： 家属签字：

年 月 日 年 月 日

备注：术后有关注意事项说明书已告知患者并给患者留存，患者签字：

术后注意事项

1、手术后24小时内发现伤口处纱布被浸透或剧烈胀痛的应立即拨打电话6262199或与门诊医生联系即到医院就诊。

2、手术后第二天应来医院查看伤口情况，如切口有水肿或血肿出现，说明有感染的可能，应按医嘱每天到医院换药及治疗，如自作主张在其他医疗单位治疗失败所导致的一切后果，我院概不负责。

3、手术后应勤换内裤，保持内裤干燥，通气性良好。

4、手术后24小时避免剧烈运动，伤口愈合之前不得饮酒、不得洗澡，一个月内禁房事。

5、手术后排尿应尽量远射、低射，应保持伤口敷料的干燥清洁。

6、手术后多取平卧位，使阴茎处在高位，避免水肿。

7、如应用非吸收丝线缝合应在术后一周左右回医院拆线。8、24小时内如发现龟头黑紫、排尿困难，自行松解纱布。

9、伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。希望患者遵守各项注意事项，本协议一式两份签字生效。

术后注意事项

1、手术后24小时内发现伤口处纱布被浸透或剧烈胀痛的应立即拨打电话6262199或与门诊医生联系即到医院就诊。

2、手术后第二天应来医院查看伤口情况，如切口有水肿或血肿出现，说明有感染的可能，应按医嘱每天到医院换药及治疗，如自作主张在其他医疗单位治疗失败所导致的一切后果，我院概不负责。

3、手术后应勤换内裤，保持内裤干燥，通气性良好。

4、手术后24小时避免剧烈运动，伤口愈合之前不得饮酒、不得洗澡，一个月内禁房事。

5、手术后排尿应尽量远射、低射，应保持伤口敷料的干燥清洁。

6、手术后多取平卧位，使阴茎处在高位，避免水肿。

7、如应用非吸收丝线缝合应在术后一周左右回医院拆线。8、24小时内如发现龟头黑紫、排尿困难，自行松解纱布。

9、伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。希望患者遵守各项注意事项，本协议一式两份签字生效。

第二篇：手术同意书

佛山市顺德区龙江医院
手术知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： 床号： 住院号：

术前诊断：

1、梗阻性胆管炎

2、结石性胆囊炎 拟行手术名称：腹腔镜下胆囊切除术 医师术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。1． 施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：

（1）术中、术后出血。（2）术中损伤临近脏器（肝、胃、肠管、血管等）形成瘘、出血。（3）术前麻醉后胆总管扩张结石自行排出。（4）术中发现其他情况（胃穿孔等）告知家属、征得同意并签字，改行其 它术式。（5）术中如腔镜下不能完成手术需中转开腹。（6）术后胆漏、胰瘘、肠瘘。（7）术后结石复发。（8）术后膈下积液。（9）术后腹腔继发感染。（10）术后粘连性肠梗阻。（11）术后切口感染。2． 3． 我同意在必要的情况下使用血液和血液制品。我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因

该手术带来的各种风险。医 师 外一办（签名）谈话时间：2011 年 5 月 28 日 10 时 00 分（签名），签字时间：2011 年 5 月 28 日 10 时 00 分

谈话地点

具同意书人（患者或法定代理人）： 具同意书人与患者关系：

第三篇：手术同意书

四川省第二中医医院

手术同意书

病员姓名：扶刚毅性别：男年龄：51 岁 住院号：术前诊断： 1 尖锐湿疣

拟施手术名称： 病损切取送活检。

手术目的：切除病灶，并送病检以明确诊断。

术中可能发生的风险及并发症：

1、麻醉意外；

2、术中呼吸心跳骤停；

3、术中大出血；

4、其它难以预料的突发意外。

术后可能发生的风险及并发症：

1、术后大出血；

2、术后伤口感染；

3、术后伤口延迟愈合；

4、再次手术。

5、如果是恶性肿瘤，需进行肿瘤治疗。

手术同意书是医院医疗过程中法规性和规范性的医疗文书。手术前医师已向病员或法定代理人告知上述内容，病员及法定代理人表示理解并同意接受手术治疗。主管医师签名：

主刀医师签名： 病员签署意见：病 员签 名：

法定代理人签名：

（与病员关系）

年月日

（本同意书签字后生效）

第四篇：手术同意书

博罗协和医院

手术同意书

姓名：刘凡俊

性别：男

年龄：37岁

科室：手外科

床号：

住院号：120612 患者意识状态：意识清醒。

初步诊断：左前臂皮肤撕脱伤；左环指末节皮肤挫裂伤。手术方式：左前臂清创缝合、皮肤回植术+左环指清创缝合术。麻醉方式：局麻。手术时间：2015-10-24

术前告知：

一、麻醉意外，危及生命；

二、术中损伤重要血管、神经，大出血，肢体功能障碍；

三、术中、术后诱发心脑血管意外，致多器官衰竭，危及生命；

四、术后皮肤坏死可能行二次植皮术；

五、术后肌腱粘连，影响功能；

六、术后伤口感染、化脓，难以愈合，甚至形成骨髓炎；

七、术后外观功能、感觉欠佳，影响功能；

八、具体术式视术中情况而定；

九、其它不可预知的意外。

签署人陈述：本人已经认真阅读了以上内容（包括9项内容），并由医师以通俗的语言解释了该手术的目的和风险、可能出现的并发症、合并症及不良后果，本人理解其中的含义，经过慎重考虑，决定同意接受该手术的治疗。

医师：黄伟聪

同意人签字：

与患者关系：

2015年10月24日

病人本人不能签字的理由： 1.病人为无行为能力人或限制行为能力人（）； 2.紧急情况无法签收（）； 3.拒绝签字（）； 4.因保护性医疗措施不能由本人签字（）;5.其他情况（具体说明）：

第五篇：手术同意书

手术同意书

术前诊断：上颌后缩，下颌前突，偏斜

手术名称：上颌Le Fort I型截骨+BSSRO+颏成型术 手术理由：1.手术治疗为目前最佳治疗方案； 2.术前全面检查排除明显手术禁忌； 3患者及家属有手术愿望。

术中、术后可能发生问题及措施：因手术性质、特点和个体差异决定了手术具有一定的风险。

1）全麻手术，术中可能出现麻醉意外，呼吸心跳骤停，医师将积极抢救；

2）术中术后可能出血较多，需积极止血,必要时需输血或如遇血管瘤或假性动脉瘤须终止手术或二次手术, 输血可能发生输血反应和交叉感染;术后出血,必要时二次手术探查止血。（特别针对陈旧性骨折史的患者）

3）术中可能损伤眶下神经,下牙槽神经，颏神经，面神经，术后出现眶下区、下唇麻木,需较长时间恢复；

4）术中骨断端需钛板或钢丝固定,术后出现钛板折断，排异和炎症反应,需手术取出，更换或二次固定;5）术中术后意外骨折，需行骨折内固定；

6）术后可能出现局部肿胀，呼吸道阻塞不畅，需对症处理，必要时需行气管切开；

7）术后可能出现截骨块感染坏死，需对症处理，必要时手术取出，用其他方式修复缺损；

8）分块截骨可能损伤邻牙，术后出现牙髓坏死，牙周萎缩，严重者拔除相关牙齿，术后修复治疗。

9）术后可能出现颞颌关节疼痛弹响不适进一步加重，需一定时间恢复，必要时对症治疗。

10）术后可能咬合关系不良，需配合调颌，术后正畸治疗或其他修复治疗；

11）术后可能伤口感染，伤口裂开，需抗感染治疗，定期换药，延期愈合；

12）术后容貌校正效果可能不满意，需进一步治疗；人体的两侧组织结构并不完全相同，因此术后也不可能使两侧完全一样。

13）术中术后可能出现其他意外，医师有权根据情况对症处理，旨在维护患者生命安全；

14）术中术后患者的临床资料可应用于非赢利目的的学术交流与研究；

牵张成骨：1.关节强直OSAS先牵张成骨矫正小颌畸形，关节强直需二期手术。术后可能咬合关系不良，待关节手术后进行治疗。2.术后可能关节强直复发，需长期开口训练，必要时再次手术治疗。3.牵张治疗中可能出现牵引器故障，需更换牵引器

4.牵张治疗中可能骨质感染，牵引治疗失败，需行其他方法治疗。5.牵引器需二次手术取出。

6.术中根据情况，可能需切除喙突。

患者及家属对以上各项表示理解并同意接受手术。

签名 年 月 日