剖宫产手术同意书

第一篇：剖宫产手术同意书

费县第二医院妇产科手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

于

****年**月**日在我院住院，诊断为

，经医生研究后提出需作剖宫产术，并向我们详细介绍了病情、治疗方案、各种方案的利弊以及手术必要性、手术并发症、危险因素、疾病转归等问题，我们经过慎重考虑，同意医生的治疗方案，愿意与医院合作，对术中、术后可能发生的情况能够谅解，同意接受手术治疗。医生对可能发生的问题特别交待如下：

1.麻醉意外； 2 羊水栓塞 DIC；

3.术中损伤邻近组织或器官，如膀胱、输尿管、肠管等；

4.术中可能因子宫收缩法力、胎盘粘连、植入引起大出血，可能需输血、宫腔填塞纱条、结扎血管，背带缝合，必要时切除子宫。5.新生儿早产、ARDS,需转儿童医院。

6.新生儿畸形、窒息、缺血缺氧性脑病、脑瘫甚至死亡： 7.剖宫产儿综合症、新生儿肺炎等： 8产褥期感染、晚期产后出血。9.术后切口感染、裂开、延期愈合； 10.术后肠梗阻、肠粘连、盆腔粘连形成； 11.子宫内膜异位症，新生儿肺炎。

12.术后下肢深静脉血栓形成，栓子脱落，栓塞心、脑、肺、肾等重要脏器，危及生命；

13.隐匿性疾病发作； 14.其它不可预知的意外。

患者签字：

代理人签字：

与患者关系： 手术医生签字：

****年**月**日

第二篇：手术同意书

佛山市顺德区龙江医院
手术知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： 床号： 住院号：

术前诊断：

1、梗阻性胆管炎

2、结石性胆囊炎 拟行手术名称：腹腔镜下胆囊切除术 医师术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。1． 施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：

（1）术中、术后出血。（2）术中损伤临近脏器（肝、胃、肠管、血管等）形成瘘、出血。（3）术前麻醉后胆总管扩张结石自行排出。（4）术中发现其他情况（胃穿孔等）告知家属、征得同意并签字，改行其 它术式。（5）术中如腔镜下不能完成手术需中转开腹。（6）术后胆漏、胰瘘、肠瘘。（7）术后结石复发。（8）术后膈下积液。（9）术后腹腔继发感染。（10）术后粘连性肠梗阻。（11）术后切口感染。2． 3． 我同意在必要的情况下使用血液和血液制品。我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因

该手术带来的各种风险。医 师 外一办（签名）谈话时间：2011 年 5 月 28 日 10 时 00 分（签名），签字时间：2011 年 5 月 28 日 10 时 00 分

谈话地点

具同意书人（患者或法定代理人）： 具同意书人与患者关系：

第三篇：手术同意书

四川省第二中医医院

手术同意书

病员姓名：扶刚毅性别：男年龄：51 岁 住院号：术前诊断： 1 尖锐湿疣

拟施手术名称： 病损切取送活检。

手术目的：切除病灶，并送病检以明确诊断。

术中可能发生的风险及并发症：

1、麻醉意外；

2、术中呼吸心跳骤停；

3、术中大出血；

4、其它难以预料的突发意外。

术后可能发生的风险及并发症：

1、术后大出血；

2、术后伤口感染；

3、术后伤口延迟愈合；

4、再次手术。

5、如果是恶性肿瘤，需进行肿瘤治疗。

手术同意书是医院医疗过程中法规性和规范性的医疗文书。手术前医师已向病员或法定代理人告知上述内容，病员及法定代理人表示理解并同意接受手术治疗。主管医师签名：

主刀医师签名： 病员签署意见：病 员签 名：

法定代理人签名：

（与病员关系）

年月日

（本同意书签字后生效）

第四篇：手术同意书

博罗协和医院

手术同意书

姓名：刘凡俊

性别：男

年龄：37岁

科室：手外科

床号：

住院号：120612 患者意识状态：意识清醒。

初步诊断：左前臂皮肤撕脱伤；左环指末节皮肤挫裂伤。手术方式：左前臂清创缝合、皮肤回植术+左环指清创缝合术。麻醉方式：局麻。手术时间：2015-10-24

术前告知：

一、麻醉意外，危及生命；

二、术中损伤重要血管、神经，大出血，肢体功能障碍；

三、术中、术后诱发心脑血管意外，致多器官衰竭，危及生命；

四、术后皮肤坏死可能行二次植皮术；

五、术后肌腱粘连，影响功能；

六、术后伤口感染、化脓，难以愈合，甚至形成骨髓炎；

七、术后外观功能、感觉欠佳，影响功能；

八、具体术式视术中情况而定；

九、其它不可预知的意外。

签署人陈述：本人已经认真阅读了以上内容（包括9项内容），并由医师以通俗的语言解释了该手术的目的和风险、可能出现的并发症、合并症及不良后果，本人理解其中的含义，经过慎重考虑，决定同意接受该手术的治疗。

医师：黄伟聪

同意人签字：

与患者关系：

2015年10月24日

病人本人不能签字的理由： 1.病人为无行为能力人或限制行为能力人（）； 2.紧急情况无法签收（）； 3.拒绝签字（）； 4.因保护性医疗措施不能由本人签字（）;5.其他情况（具体说明）：

第五篇：手术同意书

手术同意书

术前诊断：上颌后缩，下颌前突，偏斜

手术名称：上颌Le Fort I型截骨+BSSRO+颏成型术 手术理由：1.手术治疗为目前最佳治疗方案； 2.术前全面检查排除明显手术禁忌； 3患者及家属有手术愿望。

术中、术后可能发生问题及措施：因手术性质、特点和个体差异决定了手术具有一定的风险。

1）全麻手术，术中可能出现麻醉意外，呼吸心跳骤停，医师将积极抢救；

2）术中术后可能出血较多，需积极止血,必要时需输血或如遇血管瘤或假性动脉瘤须终止手术或二次手术, 输血可能发生输血反应和交叉感染;术后出血,必要时二次手术探查止血。（特别针对陈旧性骨折史的患者）

3）术中可能损伤眶下神经,下牙槽神经，颏神经，面神经，术后出现眶下区、下唇麻木,需较长时间恢复；

4）术中骨断端需钛板或钢丝固定,术后出现钛板折断，排异和炎症反应,需手术取出，更换或二次固定;5）术中术后意外骨折，需行骨折内固定；

6）术后可能出现局部肿胀，呼吸道阻塞不畅，需对症处理，必要时需行气管切开；

7）术后可能出现截骨块感染坏死，需对症处理，必要时手术取出，用其他方式修复缺损；

8）分块截骨可能损伤邻牙，术后出现牙髓坏死，牙周萎缩，严重者拔除相关牙齿，术后修复治疗。

9）术后可能出现颞颌关节疼痛弹响不适进一步加重，需一定时间恢复，必要时对症治疗。

10）术后可能咬合关系不良，需配合调颌，术后正畸治疗或其他修复治疗；

11）术后可能伤口感染，伤口裂开，需抗感染治疗，定期换药，延期愈合；

12）术后容貌校正效果可能不满意，需进一步治疗；人体的两侧组织结构并不完全相同，因此术后也不可能使两侧完全一样。

13）术中术后可能出现其他意外，医师有权根据情况对症处理，旨在维护患者生命安全；

14）术中术后患者的临床资料可应用于非赢利目的的学术交流与研究；

牵张成骨：1.关节强直OSAS先牵张成骨矫正小颌畸形，关节强直需二期手术。术后可能咬合关系不良，待关节手术后进行治疗。2.术后可能关节强直复发，需长期开口训练，必要时再次手术治疗。3.牵张治疗中可能出现牵引器故障，需更换牵引器

4.牵张治疗中可能骨质感染，牵引治疗失败，需行其他方法治疗。5.牵引器需二次手术取出。

6.术中根据情况，可能需切除喙突。

患者及家属对以上各项表示理解并同意接受手术。

签名 年 月 日