八项核心制度

第一篇：八项核心制度

医疗八项核心制度

目录

一、首诊负责制度·······················2 二、三级医师查房制度·····················2

三、会诊制度··························3

四、危重患者抢救制度·····················4

五、手术分级管理制度····················

六、讨论制度··························6 术前讨论制度························6

疑难病例讨论制度·····················6

死亡病例讨论制度·····················6

七、医生交接班制度······················7

八、病历管理制度························8

4一、首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作责任。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查 和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件有限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确指示。

六、查房内容

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查

或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要针对本科的疑难病例、危重病例、手术病理、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需进行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀人员报医政（务）科，由其通知有关人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会议记录，并将会诊意见摘要计入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上一年举行≥2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员

会和相关科室人员。

六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

七、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

四、危重患者抢救制度

一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，遵循“先接诊、先住院、后办手续”原则，保证患者的到及时救治。正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责。重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规则和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求要准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

五、手术分级管理制度

一、为加强我院手术医师资质管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗事故处理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律、法规和规章，制定本制度。

二、手术分类

根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为四级： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

三、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师

（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内；（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

四、各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟悉掌握一级手术。

2、主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展二级手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三级手术，在主任医师指导下，开展四级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各级手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

五、手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的可副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或残疾的；（2）同一患者因并发症需再次手术；（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

六、讨论制度

术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须手术前讨论。

二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医生参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括：诊断及其依据，手术适应证，手术方式，要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等检查术前各种准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

死亡病例讨论制度

死亡病例，一般情况下应在一周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出1周内进行讨论。

一、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。

二、死亡病例讨论由主管医师汇报病情，诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

三、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、支持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要计入病历中。

七、医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交接班医师关于值班情况的介绍，接受交接医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急危重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急危重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

八、病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控部门组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理和质量监控

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相

关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管、防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

六、依据《安徽省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度奖罚机制

第二篇：八项护理核心制度

八项护理核心制度

一、查对制度

(一)医嘱查对制度

1、医嘱要班班查对，每日总对。查对内容包括医嘱单(长期、临时、电脑医嘱)、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏和隔离标识等)。设医嘱查对登记本，记录总对医嘱者姓名。单线班处理的医嘱由下一班负责查对。

2、各项医嘱处理后，应核对并签名。

3、临时执行的医嘱，需经另一人核对方可执行，执行者必须签名并记录执行时间。

4、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需大声复述一遍，经医师核实无误后方可执

行；抢救完毕，需请医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。

5、对有疑问的医嘱须经核实后方可执行。

(二)发药、注射、输液查对制度

1、发药、注射、输液等必须严格执行”三查八对一注意”。

(1)三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。

(2)八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。

(3)一注意：注意用药后的反应。

2、备药时要检查药品有效期及药品质量，如药品过期、标签不清晰、水(片)剂变质、安瓿及注射液有裂缝、密封铝盖松动、注射液瓶(袋)漏水、药液浑浊和有絮状物等，均不得使用。

3、备药后须经第二人核对，准确无误，且无药品质量问题后方可执使用。

4、同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。

6、输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。

(三)输血查对制度

1、交叉配血查对制度

(1)认真核对交叉配血单及患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。

(2)抽血时要有2名护士核对无误后方可执行(仅1名护士当班时，由值班医师核对)。

(3)抽血前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区／科室、床号、住院号、患者姓名等标签，标签字迹必须清晰无误。

(4)抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后方可执行； 如发现错误，应重新填写化验单和标签，切勿在错误化验单和错误标签上直接修改。

2、取血查对制度

取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。

3、输血过程查对制度

(1)输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容实验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符，查实相符后方可进入下一步程序。

(2)输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期、血液有无外渗及血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

(3)输血时查对：须由2名医护人员(携带病历及交叉配血单)到患者床旁核对床号，询问患者姓名及血型，查看床头卡，确认受血者无误后方可输血。

(4)输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。

(四)无菌物品查对制度

使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示卡是否达到要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。

(1)使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染o(2)消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

(3)病区／科室指定专人负责无菌物品的领取与保管，定期清点，分类储存，及时补充，确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期现象。

(五)手术安全核查制度

1、患者查对确认制度 ①患者接人手术室前：手术室接患者人员与病区当班护土依据手术通知单和患者病历查对：患者科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等。同时，必须与患者或不清醒患者的家属再次确认患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等。

②患者进入手术室后：必须由具备执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(一下简称“三方”)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位

2、手术物品查对制度

①清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时点：手术开始前、关闭体腔前、体腔关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护土、巡回护士、主刀医师。

②清点时，洗手和巡回护士对台上每一件物品唱点2遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。

③手术物品未准确清点记录之前，手术医师不得开始手术。④关闭体腔前，手术医师应先取出体腔内所有物品，再行清点。

⑤向深部填人物品时，主刀医师应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。⑥手术中严禁将与手术相关的任何物品随意拿出、拿人手术间。

⑦进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用；有显影标记的纱布不得覆盖伤口。引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。

⑧手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。

3、术中用药的核对

由手术医师或麻醉医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，巡回护土负责核查。

4、手术标本的核对

手术取下的标本，洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。

二、值班、交接班制度

1、值班人员应遵守医院规定的工作时数与护士长安排的班次，不得擅自减少、变动值班时

间。

2、值班人员应严格遵守各项规章制度，坚守工作岗位，遵守劳动纪律。做到“四轻”(说轻、走路轻、操作轻、开关门轻)、“十不”(不离岗、不违反护士礼仪规范、不带私人用物人工作场所、不在工作区吃东西、不私自会客和做私事、不拨打或接听私人电话、不打瞌睡和闲聊、不与患者及陪护人员争吵、不接受患者及家属的礼物、不利用工作之便谋私利)。

3、按医嘱和患者病情需要对其进行治疗和护理。勤巡视，及时掌握患者动态，密切观察患者病情，了解患者心理状态，准确、及时完成各项护理工作。

4、建立病区各科室护理交班志和用物交接班记录本。护理交班志内容包括：病室各科室工作动态(患者人数、人院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等)、患者病情变化及处理结果等。凡另有护理病历记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交班记录内容包括：器械、仪器、特殊药品、常用物品数量与状态等。

5、值班人员必须在下班前完成本班各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，并为下班做好用物准备。做到“十不交接”(衣帽穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者人院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，本班医嘱未处理好不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未做好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接)。

6、对所有患者进行床旁交接。交班者必须提前15分钟到岗，着装整齐，认真交班，需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班者必须认真倾听，必要时做好记录。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

7、晨间集体交接班，由夜班护士重点报告危重患者、新人院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员必须着装整洁，认真聆听，晨会时间≤15分钟。

三、执行医嘱制度

1、医师开出医嘱后，护士按规定正确核对，确认无误后方可执行。

2、按照医嘱的内容和时间，正确执行正确的医嘱。对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，不得盲目执行或修改。需取消的医嘱，应由医师用红笔写“取消”字样并签名。

3、严格执行查对制度，遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。

4、医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时及时与医师联系并做好记录。

5、手术、分娩应停止术前、产前医嘱；手术、分娩后执行术后、产后医嘱。

6、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救患者和手术中需执行口头医嘱时，护士必需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时(6小时内)补开书面医嘱。

7、因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。

8、护士一般不得擅自给患者用药。紧急情况下，为抢救患者的生命，护土应先实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。

9、长期医嘱执行时间一般安排如下：

Qd

8：00

Bid

8：00 16：00

Tid

8：00 12：00 16：00

Qid

8：00 12：00 16：00 20：00

Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00

Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00

Q8h

8：00 16：00 24：00

四、分级护理制度

[特级护理](一)病情依据

1、病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。(二)护理要点

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理(服务内容见下表)和专科护理，如口腔护理、压疮护

理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

[一级护理](一)病情依据

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的 患者。

(二)护理要点

1、每小时巡视患者，观察病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施：

4、根据患者病情，正确实施基础护理(服务内容见下表)和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施：

5、提供护理相关的健康指导。一级护理患者基础护理服务内容

[二级护理](一)病情依据

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。(二)护理要点

1、每2小时巡视a患者，观察病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。

5、提供护理相关的健康指导。

6、基础护理内容见下表 [三级护理](一)病情依据

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者；

(二)护理要点

1、每3小时巡视患者，观察病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

5、基础护理服务内容见下表

五、安全管理制度

(一)患者安全管理

1、评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪人做好安全教育工作。

2、儿童、老年、意识障碍及躁动等患者，设警示牌、床旁加护栏等，落实床边安全护理措施，防止坠床、跌倒、烫伤、误吸、导管脱出等意外事件发生。昏迷患者取下假牙及隐形眼镜交患者家属保管。

3、患儿安全管理

(1)儿科病房设施要确保患儿安全：窗户、阳台和散热片设立安全设施，电源插座和开关装置置于患儿难以触及之处，有防坠床、防跌倒、防意外伤害等安全设施，如病房无棱角、有护栏，且高度≥70cm，地面平整、干燥，无障碍物。

(2)床旁桌上及娱乐室内禁放热水瓶，不得将热水、热饭、热汤等在无人看护时置于病房内，工作人员使用注射器、刀剪等锐器后，不得遗留在病房内；药品、清洁剂、消毒剂、杀虫剂等须妥善保管。

(3)严格执行儿科护理技术操作规程，严防体温表、注射针头折断等意外，口服药看服到口。

(4)为防止患儿误吸、误伤，嘱患儿穿大小适宜的裤子和鞋子，以避免踩着过长的裤子、鞋带绊倒；患儿的玩具要安全、环保，便于清洗、消毒，勿尖锐、勿过小、勿易碎等；禁止息儿在病区内玩弄刀、剪、玻璃及易碎物品；勿让婴幼儿吃瓜子、花生米、果冻等食品；勿让患儿玩纽扣、硬币、玻璃球和细小玩具；患儿进餐时嘱其不要说笑、打闹。

4、手术患者安全管理

(1)严格执行查对制度：

A、认真落实“五查十二对”(五查：接患者时查、患者如手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、执刀时查；十二对：对病区

科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、手术名称、手术部位、麻醉方法、麻醉用药、手术间号)；

B、严格执行麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，麻醉师、护士、医师三方对患者身份、手术部位等三方核对、签名制度；

C、手术前，在手术患者或其法定代理人参与下认定手术部位，由手术医师用不易褪色的标记笔对手术部位作体表标志，手术室护土必须对其体表标志进行认真查对。

(2)必须使用腕带标志作为手术患者身份的识别标志。腕带上准确注明患者相关信息(病区

科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、血型、手术名称、手术部位等)，佩戴过程中应保持皮肤完整，手部血运良好。

(3)严格执行交接班制度，认真落实“三不交接”：手术未结束前不交接，器械、缝针、敷料等用品数目不清时不交接，危重患者抢救时不交接。确保手术器械、敷料、用物在手术前、关闭体腔后的三次查对工作中准确无误，并作好交详细记录，严防异物遗留于患者体腔。

(4)认真执行接送患者工作流程：按时、准确

接手术患者进入手术间，并与病区

科室护士进行交接并签名。危重、急诊患者的接送应有经管医师陪同；手术结束后，护送患者至麻醉复苏室或病区

科室，与当班护士详细交班，并做好交接班记录。

(5)严格执行手术护理技术操作规程。特殊情况下需执行口头医嘱时，必须复述核对无误后方可执行；使用毒麻剧药、输血输液时，须经2人核对。手术标本妥善保存，认真执行标本送检制度，确保标本及时、准确送检。

(二)病房安全管理

1、病房及走道宽敞、明亮，提供足够的照明设施，不堆放杂物，确保各通道通畅无阻。

2、保持地面清洁、干燥，地面潮湿时有防滑标识。

3、物品固定放置，便于取用。

4、洗手间。浴室有防烫伤、防滑标识，热水使用有提示标识和使用方法说明。

(三)防火安全管理

1、病区

科室禁止吸烟，有禁烟标识。禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

2、保持消防设施，如灭火器等完好、齐全。

3、保持消防通道畅通，有醒目的消防疏散图及标识。

4、熟悉安全通道，并熟练掌握消防设施的使用方法。

5、对患者定期进行放火安全教育及火灾自救演练。

(四)停电安全管理

1、有停电应急预案及措施。

2、备应急灯和其它照明设施。

(五)用氧安全管理

1、用氧做到“四防”，即：防震、放火、防热、防油，标识明显。

2、氧气房上锁，做好交接工作。

3、有氧、无氧标识清楚、醒目。

4、对用氧患者进行用氧安全知识及注意事项宣教。

(六)防盗安全管理

1；嘱患者妥善保管个人物品，尽可能不带贵重物品住院。

2、晚9—10时清点、劝导探视人员离开，锁好大门。

3、加强巡视，发现可疑人员及时报告保卫部门。(七)消毒供应中心安全管理

1、严格执行消毒供应中心管理制度。

2、正确使用和定期维护医疗设备、通风装置、水处理装置、清洗消毒设备、灭菌设备、封口机等，工作完毕及时关闭医疗设备的电源，并注意用电、用汽、用火安全。

3、认真做好一次性使用无菌物品的监测工作：证件齐全，每批均有无菌试验和热源反应试验的监测报告(可由药监部门或厂家提供)

4、物品回收过程中严格遵守消毒隔离原则，不得污染环境和工作人员，回收可重复使用医疗器械和物品时，应密闭运送。

5、做好个人防护：清洗污物时必须戴面罩、围裙、手套，不得徒手操作。

6、禁止吸烟并保持消防通道通畅。

7、根据要求定期对压力容器等进行检测和校正，并留记录备查。

六、抢救制度

(一)各临床科室必须设抢救室，室内置抢救车，并有本专科抢救常规和抢救流程图。(二)抢救车不上锁，贴封条(注明日期并签名)，车内按需求配备一定数量的、符合各专科抢救要求的抢救物品和药品，放置有序，保持清洁。车内药品统一编号，原则上保留原包装盒，如补充的药品与原装盒批号不一致，必须在药盒上写明药品批次、生产日期及失效期。抢救车内药品及物品每周清点一次，使用后随时清点，补充至基数，并认真记录于“抢救药品物品清点记录”本上。

(三)抢救药品及物品必须齐备完好。做到“四定”(定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修)、“三及时”(及时检查、及时补充、及时消毒灭菌)、“三无”(无过期、无变质、无失效)，并有明显标识。

(四)熟练掌握各种抢救仪器设备的性能及操作技术、抢救药品物品的作用及使用方法，以

及各种抢救技术。

(五)当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情采取力所能及的抢救措施，如给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、实施人工呼吸和胸外心脏按压等。危急患者就地抢救，待病情稳定后方可搬运。

(六)严格执行查对制度及抢救规程，全力以赴配合医师做好抢救工作。严密观察病情变化，及时、正确执行医嘱。执行口头医嘱时，要经复述核实后才能执行，所有药品空安瓿须经2人核对后方可丢弃，并提醒医师据实、及时补开医嘱。

(七)对病情变化、抢救经过、各种用药情况(药名、药量、用药方法等)均应详细、及时、准确记录。因抢救患者未能及时书写护理记录时，应在抢救结束后6小时内补记，并加以说明，仔细交接班。

(八)及时与患者家属和单位取得联系。

(九)抢救结束后，做好各种物品器械的清洁消毒工作，及时补充抢救车内物品及药品，确保抢救仪器、物品及药品处于备用状态。

抢救设施设备及抢救车装备：

1、抢救设施装备

吸引装置，给氧装置，根据医院条件及病区科室特点配备监护仪、除颤仪、呼吸机、输液泵等。

2、抢救车装备

(1)用物：心脏按压板，扳手，手电筒，血压计，听诊器，夹板，电插板，止血带，针盒(毫针等)，抢救盒(开口器、舌钳、压舌板、纱布)，电极，采血管，输液用物(弯盘、压脉带、砂轮、皮肤消毒剂、胶布、棉签、注射器、输液器)，吸痰用物，输氧

用物，根据病区

科室需要备复苏囊，开胸包，胸穿包，气管切开包，无菌手套等。(2)药物：肾上腺素，异丙肾上腺素，阿托品，洛贝林，尼可刹米(可拉明)，利多卡因，多巴胺，间羟胺(阿拉明)，毛花甙丙(西地兰)，呋塞米(速尿)，去甲肾上腺素，地塞米松，氨茶碱，异丙嗪，10％葡萄糖酸钙，4％碳酸氢钠溶液，5％葡萄糖盐水，5％葡萄糖注射液，右旋糖酐注射液，清开灵注射液，生脉注射液等。

七、消毒隔离制度

(一)护理部协助医院感染管理部门对全院护理人员进行预防医院内感染有关知识培训，督导全院护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等预防医院内感染相关制度。

(二)各病区／科室设医院内感染监控护士，检查、督促消毒隔离工作的实施，负责本病区／科室各项医院内感染监测工作。

(三)无菌操作时必须严格遵守无菌技术操作原则，按照卫生部《消毒技术规范》要求，对各类诊疗用物进行清洗、消毒、灭菌剂妥善储存。

(四)按照病区／科室情节卫生要求认真做好清洁卫生工作。卫生工具要严格分开使用、分开清洗、分类悬挂，标识清楚。

(五)严格执行(医务人员手卫生规范)，遵守手卫生管理要求，掌握手卫生技术，实施隔离防护措施。讲究个人卫生，着装整洁。不戴戒指，不穿污染的工作服进入食堂、会议室或离院外出等。

(六)按医院感染管理要求，准确配置各种消毒液，并定期监测消毒液浓度及效果。

(七)各病区／科室人、物流向符合环境卫生学要求。特别是感染性疾病、儿科、产房、手术室、ICU、消毒供应中心、血液透析中心／室等医院感染管理重点部门须按照环境卫生学要求，对人、物流向予以严格控制，在修／改建上述重点部门时，其平面设计图必须经其医疗机构注册管理的卫生、中医药行政部门审批。其中，消毒供应中心、血液透析中心／室及手术室的平面设计图须经省中医药管理局审批。

(八)按照《医院感染管理办法》的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施，对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。

(九)做到一床一巾湿式刷床，一桌一抹布清洁床单位。用过的毛巾和抹布浸泡消毒后再清洗、晾干备用，或清洗后高压消毒，床刷每日消毒一次，患者出院或死亡后按要求做好床单位床单位终末料理。

(十)严格执行医疗废物管理制度，医疗废物的分类、收集、暂存、运送与处理必须符合医院感染管理规范的要求。

(十一)保证患者饮食卫生。做好卫生员、配餐员、陪人、探视人员的卫生管理及卫生宣教。

八、护理不良事件处理与报告制度

护理不良事件是指在护理过程中发生的、未预计到的、或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

(一)护理不良事件发生后，立即评估事件发生后的影响，并根据事件的严重程度按下列程序和时限处理、上报。

1、一般不良事件：当事人及时报告护士长，并采取有效措施将损害减至最低程度，尽可能消除不良影响，护土长24小时内报告护理部。

2、严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，并采取有效措施，最大限度地降低对患者的损害，尽可能减少或消除不良影响，必要时组织全院多科室协同抢救。同时向护理部、医务科、主管院领导汇报，报告时限不超过15分钟。

(二)护理不良事件发生后，各项有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，不良事件的现场不得随意破坏，如有意违反则追究行政或刑事责任。

(三)护士长接到报告后，将不良事件当事人姓名、时间经过记人护士长手册的“护理不良事件登记”表内。护士长应在发生一般不良事件7日内，严重不良事件3日内，组织科内质控小组对护理不良事件进行认真调查、讨论和分析，探讨发生的原因和影响因素，分析相关管理制度、工作流程等方面存在的问题，提出改进意见或方案，填写“护理不良事件报告表”报护理部，同时完成“护理不良事件登记”的处理及追踪等记录。

(四)护理部应尽快组织有关人员进行调查核实，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论、发分析，提出处理意见，造成不良影响应及时做好善后工作。

(五)护理部每月组织护理质量管理委员会对全院护理不良事件进行分析、讨论，制定整改措施，组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患，杜绝类似事件再次发生。

(六)鼓励当事人及病区／科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件者，视情况不予以处罚或从轻处罚；对及时发现并消除严重不良事件隐患、及时报告严重不良事件，避免严重不良后果者，给予奖励和保护；对不良事件发生后不按规定上报、有意隐瞒者，一经发现从重处罚。

(七)凡实习进修人员发生的不良事件，或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作发生的不良事件，均由带教者或安排者承担责任。

第三篇：护理八项核心制度

护理八项核心制度

NO.1 给药制度

（一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

（二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

（三）严格执行三查七对制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

（五）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

（六）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

（七）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

（八）治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

（九）如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

NO.2 护理查房制度

（一）护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

（二）科护士长查房

1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

（三）护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房。并做好查房记录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

（四）参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

（五）有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房。

NO.3 患者健康教育制度

（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

（二）健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录象等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

（三）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

NO.4 护理会诊制度

（一）凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

（二）科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。

（三）科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

（四）参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

（五）集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

NO.5 患者身份识别制度

（一）护士在进行各项诊疗护理活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、床号三项内容确认患者身份，不得仅以床号作为识别的依据。

（二）手术病人、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及小儿和一级护理的病人，均使用“腕带”作为操作前识别病人身份的重要标识。护士在使用腕带时，实行“双核对”（腕带与床头卡同时核对），准确识别患者身份。

（三）使用腕带前向病人或家属做好宣教，使患者或家属认识到使用腕带的目的及重要性。

﹙四﹚填入腕带的识别信息必须由两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对；腕带内容填写要求字迹清晰、准确规范，项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。

﹙五﹚在病房、手术室、ICU之间转运交接病人时，除使用“腕带”作为识别患者身份的标识外，严格按照交接程序进行交接，填写交接登记本，双方签名。

﹙六﹚手术当日，手术室人员应与病区护士共同核对患者腕带标识上的内容，并与病历、患者或者家属核对，无误后方能送入手术间；麻醉前、手术开始前，巡回护士、麻醉医师、手术医师共同核对患者手术部位等；术毕手术室护士应与病区护士认真核对腕带、病历，做好病人、病情、药品及物品的交接，核对无误后方可离开。

NO.6 护理安全管理制度

（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

（三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

（五）各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

（七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。

（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。NO.7 护理不良事件报告制度

﹙一﹚建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。

﹙二﹚一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。

﹙三﹚护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。

﹙四﹚科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

﹙五﹚一般不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

NO.8 病房一般消毒隔离管理制度

（一）病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

（二）医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

（三）一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

（四）患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

（五）医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

（六）各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

（七）对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按

相关规定进行处理。

（九）各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

（十）病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

（十一）患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1-2次。

（十二）重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

（十三）特殊疾病和感染者按相关要求执行。

第四篇：八项制度

道 路 货 物 运 输

安

全

生

产

管

理

制

度

徐州欢乐买物流有限公司

****年**月**日

目

录

第一章 公司概况„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1

第二章安全生产责任制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1

一、总经理安全职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1

二、生产厂长安全职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2

三、车间主任安全职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3

四、班组长安全职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4

五、设备技术人员安全职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5

六、公司专兼职安全督导员安全职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6

七、班组安全员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7

八、工人安全职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7

第三章安全生产业务操作规程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8

第四章

一、驾驶员安全生产管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8

二、货物装载„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10

三、货物运输„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10

四、货物卸载„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10

第四章 安全生产监督检查制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10

一、公司安全大检查 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11

二、安技部日常安全检查 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12

三、运输经营单位的安全检查 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12

四、停车场、综合经营部门的安全检查 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„12

五、车辆、车队、场站单位的安全检查 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13

第五章 安全培训和教育制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13

一、管理人员的培训„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13

二、其他人员的培训„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15

三、新员工的培训„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16

四、安全生产奖惩办法 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„

道路运输安全生产管理制度

一、安全生产操作规程：

1、严格遵守安全生产法律法规及工作规范，严肃安全生产操作规程，落实各项安全生产工作制度，组织开展安全生产活动和安全知识学习，提高全员安全生产意识。

2、对道路运输驾驶人员要求做到“八不”。即：“不超载超限、不超速行车、不强行超车、不开带病车、不开情绪车、不开急躁车、不开冒险车、不酒后开车”。保证精力充沛，谨慎驾驶，严格遵守道路交通规则和交通运输法规。

3、做好危险路段记录并积极采取应对措施，特别是山区道路行车安全，要做到“一慢、二看、三通过”。

4、不运输法律、行政法规禁止运输的货物，法律、行政法规规定必须办理有关手续后方可运输的货物，应当按规定查验有关手续，符合要求的方可承运。

5、保持车辆良好技术状况，不擅自改装营运车辆。

6、做到反三违：不违反劳动纪律，不违章指挥，不违反操作规程。

7、发生事故时，应立即停车、保护现场、及时报警、抢救伤员和货物财产，协助事故调查。

8、采取必要措施，防止货物脱落、扬撒等。

9、不违章作业，驾驶人员连续驾驶时间不超过4小时。

二、安全生产和岗位责任制：

1、认真贯彻执行“安全第一、预防为主”的方针，遵守国家法律法规和安全生产操作规程，守法经营，落实各级交通主管部门的安全生产管理规定，组织学习安全生产知识，最大限度地控制和减少道路交通事故的发生。

2、道路运输经营者负责经营许可范围内的安全生产工作，是安全生产第一责任人，对安全生产工作负总责。

3、聘请符合道路运输经营条件的驾驶人员，并与驾驶员签订安全生产责任书，将责任书内容分解到每个工作环节和工作岗位，职责明确，责任分清，层层落实安全生产责任制。

4、积极参与各项安全生产活动，设立安全生产专项经费，保证安全生产工作的开展。

5、落实事故处理“四不放过”的原则，即：事故原因不查清不放过；事故责任者没处理不放过；整改措施不落实不放过；教训不吸取不放过。

6、建立营运车辆维护、检修工作制度，督促车辆按时做好综合性能检测及二级维护，确保车辆技术状况良好。

三、安全生产监督检查制度：

1、每月至少进行一次全面安全检查，重点检查安全生产责任制、规章制度的建立完善、安全隐患整改、应急预案、有关法律法规及会议精神的学习贯彻落实情况，并做好记录。

2、做好出车前、停车后的准备、检查工作，确保行车安全，发现隐患要及时修复后方可出车。

3、装货时严查超载和擅自装载危险品。

4、不定期检查车辆的安全装置、灯光信号、证件。

5、检查驾驶员是否带病或疲劳开车，是否违反安全生产操作规程。

6、检查消防设施是否安全有效。

7、建立安全生产奖惩制度，依制度进行奖惩。

四、从业人员安全管理制度：

1、人员：参运人员年龄在20至50岁之间，符合道路运输经营条件的驾驶人员，且技术过硬、作风正派、身体健康。

2、接受应急运输任务后，运输车辆、人员必须整合待命，在规定时间内到达指定地点集合，且必须由道路运输经营者亲自带队。

3、执行应急运输任务时，运输车辆及参运驾驶人员要遵守应急预案的有关规定，服从交通主管部门的统一调度、指挥，遇事主动请示、汇报，协调解决好各项工作事务。

4、完成应急运输任务后，必须向各有关部门汇报任务完成情况，及时做好车辆维护、保修，总结经验，提高应急应变能力和处置能力。

5、根据应急运输保障工作的需要，做好相关应急物资的储备，完成交通主管部门交给的其他运输任务。

五、安全例会制度：

1、企业主要负责人每月至少组织召开1次安全生产委员会或领导小组会议，总结本阶段安全工作情况，研究、制定存在问题的解决方案，布置下一阶段安全生产工作。每次会议要有专门的议题，形成会议纪要。

2、每周一召开“安全生产例会”，会议参加对象为车队负责人及全体驾驶员，部门负责人对本部门上周的安全生产情况进行汇报，总结，指出不足和需改进的地方，对难以改进的局面由公司领导研究解决；会议不仅要对上周的安全生产情况做总结，更重要的是对下周的安全生产做布署，同时利用例会对典型的事故案例进行分析、教育，防止类似事故的发生。

3、会议召集者在开会之前，应做好有关资料准备工作，会议上要讨论研究解决的问题应列出，重要会议会后要下发会议纪要。

4、被通知需要参加会议的人员，必须按时参加会议，做到善始善终，确实不能参加的要在开会之前和召集人说明情况，并得到允许

5、安全会议上决定的情况，各部门责任人，必须不折不扣的认真执行，及时完成。

6、对未经允许擅自不参加或迟到、早退的人员，按公司管理规定对其进行处罚

7、通报违章违纪、不良现象和不安全行为，表彰先进事迹。

六、安全培训和教育学习制度：

1、驾驶员要认真学习道路交通法规，树立良好的职业道德，增强安全意识，按时参加各类安全教育和培训，严格执行行车规则。

2、车队要坚持每月二次的安全教育活动，及时传达上级和交通管理部门的有关指示精神，认真总结安全行车的经验和分析典型事故的教训，总结推广先进经验，不断增强安全防范意识。

3、因工作需要，驾驶员要自觉参加所在地交警中队举办的安全教育活动。

4、车队要定期利用一些典型的事故案例进行分析教育，认真吸取他人的教训，警示驾驶员要文明行车，严守规则，确保安全。

5、根据公司要求并结合车队实际，每年要组织驾驶员进行业务培训，并进行道路交通法规和安全行车常识测试，对多次测试不合格的驾驶员要及时向领导汇报，并提出整改处理意见。

6、驾驶员对公司组织的安全教育活动，无特殊情况一律不得请假、缺席，车队要严格考勤。

7、定期组织驾驶员开展业务技能比武竞赛，对优胜者给予一定幅度的物质奖励。

8、车队对各类培训教育要做好台帐记录，以便备查。

七、车辆、设施、设备安全管理制度：

为落实安全生产责任制，加强道路运输安全生产监督管理，遏制交通事故发生，须做到：

1、对交通主管部门检查发现的安全生产隐患整改事项，按时逐项予以整改、落实。

2、每月至少开展一次全面安全检查，发现存在安全隐患立即通知整改，并立即抓好落实，及时消除。

3、驾驶员要定期做健康体检及心理的职业适应性检查。

4、每趟次出车前，要对车辆的安全性能进行全方位检查，发现问题及时排除，不消除隐患不得出车。

5、装载货物时，须检查超载及危险品等情况，确认无误后方可出车。

6、要不定时检查驾驶员及车辆是否符合安全管理规定。

7、车辆经检测、二级维护，查出的隐患要及时整改，整改不到位不得出车。

8、定期对车辆和办公场所的消防器材、电路、车辆机件等进行自查自纠。

9、对安全隐患不及时整改的责任者给予从严追究。

10、建立健全安全生产事故隐患档案，吸取经验教训，举一反三，组织研究和探讨新技术应用。

八、事故处理应急预案等：

为把交通事故的损失降到最低程度，须做到：

1、发生交通事故，当事人应立即进行自救，并报警。电话：122（交警）、119（消防）、120（急救），应简明讲清事故地点、伤亡、损失等情况，以及事故对周围环境的危害程度，保护现场，抢救伤员，保护货物财产并通报运输经营者与保险公司。

2、当事人应立即切断车辆电源开关，使用消防器材，布置好安全警戒线，应果断处置，不要惊慌出错，避免造成更大的灾害。

3、对伤者的外伤应立即进行包扎止血处理，发生骨折者应就地取材进行骨折定位，并移至安全地带，对死亡人员也应移至安全地带妥善安置。积极协助120救护人员救死扶伤，避免事故扩大化，把伤害减至最低程度。

4、保护好自身的安全，积极配合交警、消防等部门进行救护并做好各项善后工作。

5、发生一次死亡3人以上的运输事故，应在6小时内报告当地交通主管部门。

以上道路运输安全生产管理制度本人将严格遵守，认真履行，组织实施，并不断加以完善、充实，确保道路运输安全生产管理制度的贯彻、落实。

徐州欢乐买物流有限公司

第五篇：八项制度

关于下发档案管理八项制度的通知

为了规范我局综合档案室的管理，完善档案管理各项制度，根据《中华人民共和国档案法》及有关规定，现制定以下制度，希遵照执行。

附：

1、档案人员岗位责任制

2、立卷归档制度

3、档案保管制度

4、档案保密制度

5、档案统计制度

6、档案查阅借阅制度

7、室藏档案保管应急处置方案

8、计算机档案信息网络应急处置方案

二○一五年八月五日

附件1：

档案人员岗位责任制

一、热爱档案事业，认真学习档案专业知识，不断提高专业文化水平。

二、严格执行《档案法》以及党和国家有关档案工作的方针、政策及法规，认真履行自己的职责。

三、熟悉业务，了解本单位历史和现状；认真编制检索工具，编写参考资料，积极做好提供利用工作。

四、做好档案库房管理工作，定期对档案库房、设施进行检查，发现问题及时报告，妥善处理。

五、忠于职守；认真履行档案业务中的监督、检查和指导职责，推进本单位档案管理水平的提高。

六、认真做好档案管理日常工作；严格各项管理制度，切实做好档案保密，防止泄密事件发生，确保档案资料的完整、安全。

附件2：

立 卷 归 档 制 度

一、归档范围：凡是本单位在工作中直接形成的具有查考利用价值的各种文字材料、图表、帐簿、声像等均属归档范围，并严格按照“三合一”制度规定的归档范围执行。

二、归档时间：管理文件在次年第二季度前立卷归档，本单位专业文书在办理完毕后立卷归档。基建工程全套材料在竣工验收后及时归档，会计核算材料由财务人员按要求装订成册，保管一年后交档案室归档，形成的声像材料、实物随时归档。

三、归档要求：归档的文件材料必须齐全完整，档案类别层次分明，保管期限划分准确，卷内文件排列有序；案卷题名简明确切。封面填写工整；装订案卷牢固，档案入库案卷规范统一。

四、归档份数：一般归档一式三份，重要的和利用频繁的适当增加归档份数。

五、归档手续：移交（接收）档案时，要认真履行交接手续，填写档案移交（接收）登记簿，接受双方签字，以示负责。

附件3：

档 案 保 管 制 度

一、本机关的全部档案实行集中统一管理，做到专人、专室、专柜管理，任何人不得据为己有。

二、加强档案室的管理，做好防盗、防火、防高低温、防光、防潮、防尘、防鼠、防虫、防霉、防污染等工作，并配备必要的保护设施。

三、定期对室藏档案保管状况进行全面检查，并做好记录，发现问题及时向分管负责人汇报，采取有效措施，保护档案的安全。

四、认真做好档案收集工作，按规定向档案馆移交，每年做到目录与室藏档案相符。

五、定期做好档案鉴定工作，对无价值的档案登记造册，经分管领导同意后，由两人以上在指定地点进行销毁。

六、档案人员在调动工作时，必须办好移交手续，方可离开岗位。

七、因保管不善，造成丢失和损坏，按损坏程度追究责任。

附件4：

档 案 保 密 制 度

一、档案工作人员应严格贯彻执行国家保密法规，遵守保密纪律，明确保密职责，维护档案的安全的完整。

二、保密文件材料、档案的密级划分、变更和解密，必须按照国家有关制度和规定办理。保密档案及文件材料，要妥善保管，绝密档案要单独保管。

三、档案库房设施应符合“十防”的要求，要安装铁门（防盗门）铁窗，凡遇重大节日应提前对库房的安全保密设施进行检查，发现问题及时处理。

四、不准私自或在无保密保障的情况下复制、使用、存放、销毁于国家秘密的文件、档案、资料和物品。不准将属于国家秘密的文件、档案、资料和物品作为废品出售。

五、不准借阅秘密档案资料。查阅秘密档案或文件，应履行审批手续，并限于保密室或档案室内阅览，不得抄录和带出，不得向别人透露秘密文件的内容。

六、不准携带属于国家秘密的文件、档案、资料的物品外出开会、参观、学习、游览、探亲、访友和办私事，如确因工作需要，须经保密部门审查批准，同时指定专人保管。

七、不准向家属、子女、亲友及其他不应知悉者谈论国家秘密。

八、定期进行保密文件、档案、资料和物品的清查工作，发现问题，及时报告。

九、不准隐瞒泄密事件，对于造成失密、泄密的人员或事件要及时报告，并视其情节依法追究责任。

附件5：

档 案 统 计 制 度

一、档案统计包括档案数量、保管状况、鉴定情况、利用情况及档案部门基本情况的统计，档案部门要建立上述各种情况的登记簿，定期进行统计分析。

二、各类档案的统计由分管的档案人员负责统计，档案统计工作的汇总表，由档案室主任指定专人负责填报。

三、要保证统计资料的准确性，系统性和及时性，做到完整、连续、报送及时。

四、对于上报的档案统计报表，由本单位主管负责人和统计人员签字并对统计资料、报表的准确性负责。

五、定期统计档案利用情况，每年年末统计当年档案借阅人次、卷数，总结档案利用效果。

六、档案统计报表一律用钢笔填写，字迹清晰、书写工整，各类档案统计报表及综合统计表，均要保留一份存档备查。

附件6：

档案查阅借阅制度

一、本着方便工作、满足利用的原则，档案资料一般不予借出，须在档案室、阅文室内查阅。

二、因工作需要须借阅档案，原则上只能在阅文室内查阅,确实要借出的档案,必须经领导签批，方可办理借阅手续,借阅时间一般不超过一周。

三、外单位来查找利用档案者，一律凭单位介绍信，经局领导签字同意，有关部门派人陪同，方可查阅。

四、借阅者不准在档案材料上划杠、打圈、勾画，不准涂改撕毁，不准将档案材料带回家或放在不安全的地方，更不准将档案保密内容外泄。

五、查阅档案时，禁止吸烟、喝水、防止烧毁、水渍档案。

六、借阅者归还档案时，应填写利用效果信息反馈，认真履行交接签字手续，如发现有撕毁、涂改和损坏现象，按照档案法规有关条款及追究责任。

附件7：

室藏档案保管应急处置方案

为迅速、有效地处置突发事件，并尽早予以防范，确保档案安全，根据《中华人民共和国档案法》及其《实施细则》、《机关档案工作条例》及有关档案工作业务标准，结合本局档案管理实际，特制定本方案。

一、指导思想

按照“预防为主，积极处置”的原则，进一步完善我局室藏档案保管应急处置方案，提高突发事件的应急处置能力。

二、原则

突发事件应急处置应坚持统一领导，分工负责，立足防范，分级指导相结合的原则。一旦发生事件预警，应立即向责任处室报告，同时向主管领导通报。

三、组织领导

成立室藏档案保管安全保护工作领导小组 组 长：XXX 副组长：XXX 成 员：XXX XXX

四、应急措施

（一）建立灾情预警联络系统：局档案室安全责任人负责与公安消防、水文、气象、地震、人防等部门联系，建立有关突发

性重大事件报告制度。

（二）完善抢险救灾的日常训练工作：所有人员均应熟悉自己的抢险岗位、职责、消防的存放位置、使用方法等，真正做到责任到人，措施到位，方法得力。

（三）办公室要完善抢险救灾器材配置，保障后勤供给。消防器具应每年检查（更换）一次，并与相关处室配合，保证消防通道畅通。

（四）档案库房应配备钥匙两套，一套由库房管理人员使用，一套由办公室主任保管以备急用。

（五）建立档案安全检查制度，把安全工作的重点从事后处理转到事前防范上来，树立预防重于抢险的思想。库房管理人员应对库房安全情况进行检查登记，加强对重点部位的检查，发现问题和隐患要及时整改。

附件8：

计算机档案信息网络应急处置方案

为妥善应对和处置我局计算机档案信息网络突发事件，营造健康向上的网络环境，根据《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》、《中华人民共和国计算机信息网络国际联网安全保护管理办法》等有关法规文件精神，结合我局实际情况，特制定本应急方案。

一、指导思想

以维护正常的档案工作和营造绿色健康的网络环境为中心，按照“预防为主，积极处置”的原则，进一步完善我局计算机档案信息网络管理机制，提高突发事件的应急处置能力。

二、组织领导

成立计算机档案信息网络系统安全保护工作领导小组 组 长：XXX 副组长：XXX 成 员：XXX XXX

三、应急措施

（一）、由办公室牵头，各部门负责实施。

（二）、各部门要加强对本部门干部、职工进行及时、全面地教育和引导，提高安全防范意识。

（三）、各部门配备专职人员，严格执行计算机网络安全管

理制度，规范电子阅览室、计算机机房等上网场所的管理，落实实名上网登记制度和日志留存。

（四）、各部门建立健全重要数据及时备份和灾难性数据恢复机制。

（五）、采取多层次的有害信息、恶意攻击防范与处理措施。各部门专职工员为第一层防线，发现有害信息保留原始数据后及时删除；办公室为第二层防线，负责对所有信息进行监视及信息审核，发现有害信息在及时处理的同时向党总支汇报。

（六）、切实做好计算机网络设备的防雷、防盗和防信号非法接入。若有以上情况发生，在向党总支及时报告的同时，还应向公安网监部门报告。

以上措施请各部门遵照执行