第一篇：住院病人、家属健康知识调查问卷参考答案
住院病人、家属健康知识调查问卷1（内科部分）
姓名 年龄 性别 文化程度
一、知识类（单选题）
1、（C）是冠心病、脑卒中、呼吸道疾病及情绪抑郁的高发期。A、夏天 B、秋天 C、冬天 D一年四季
2、中老年糖尿病患者不要在（A）时进行运动。
A、清晨空腹 B、晚餐以后 C、临睡前 D、不清楚
3、正常成人在安静时的脉搏，每分钟为（C）次。
A、40—80次 B、80—120次 C、60—100次 D、不清楚
4、盐不能摄入过量，每人每天应摄入的食盐量应控制在（B）克以内，盐的摄入量越多，尿中的钙排出量越大，极容易发生骨质疏松甚至骨折。
A、8克 B、6克 C、7克 D、9克
5、下列哪种说法符合健康的定义（D）。
A、身体强壮没有疾病 B、吃得好睡得香
C、身体无病，心理正常 D、身体无病，心理正常，社会适应能力好
二、行为类（单选题）
1、你平时经常吃腌制食品吗（B）？
A、是 B、否
2、下列行为中，对高血压病人康复有害的是（C）
A、保证充足的睡眠 B、保持大便通畅
C、血压一降就可以自行停药 D、吃清淡少盐的饮食
3、你坚持定期测量血压吗（A）？
A、是 B否
4、家庭用药要绷紧“安全用药“的弦，选用药品时你是否注意（OTC）标志（A）
A、是 B、否 C、不清楚
5、下列有关糖尿病控制与康复的说法中，错误的是（D）
A、按照医嘱严格控制饮食 B、注意个人卫生
C、适量参加运动 D、血糖和尿糖经治疗下降后可以停药
6、需要医疗救助时拨打（B）急救电话。
A、110 B、120 C、119 D、122
7、测量血压时是应该在安静、温度适当的环境里休息5—10分钟，放松心情，取坐位，上臂裸露，肘部位于心脏水平（A）
A、是 B、否 C、不清楚
8、你会测量腋下体温吗（A）？
A、会 B、不会 C、会一点点
9、家庭高血压急症，一时不能送医院，应该使用“心痛定“药物舌下含服（A）
A、是 B、否 C、不清楚
10、医生、护士有没有告诉您在配合治疗上以及生活起居、饮食上应注意什么？你照做了吗（A）
A、告诉了，照做 B、没告诉，不知道 C、告诉了，没照做
调查者： 调查日期： 年 月 日 住院病人、家属健康知识调查问卷2（外科部分）
姓名 年龄 性别 文化程度
一、知识类（多选题）
1、出现较大、较深的伤口，在去医院之前可以采用的急救止血方法是（C）。
A、简单包扎止血；B、指压止血；C、加压包扎止血；D、不知道。
2、对乳腺癌术后出院病人健康指导，最重要的是（E）。
A.继续功能锻炼 B.加强营养 C.经常自查
D.参加体育活动 E.5年内避免妊娠
3、正常成人在安静时的脉搏，每分钟为（C）次。
A、40—80次 B、80—120次 C、60—100次 D、不清楚
4、社区康复是以（C）为基础开展残疾人康复服务的工作形式和途径？
A 社区和医疗机构 B 家庭和医疗机构 C社区和家庭
5、白内障治疗的最佳方法是（B）。
A 药物治疗 B 手术治疗 C 诊断治疗 D 辅助器具
6、下列哪种说法符合健康的定义（D）。
A、身体强壮没有疾病 B、吃得好睡得香
C、身体无病，心理正常 D、身体无病，心理正常，社会适应能力好
7、目前肝癌早期宜采用哪一种治疗为主（C）。
A.放射治疗 B.化学治疗 C.手术治疗 D.中医中药 E.免疫疗法
二、行为类（单选题）
1、家庭用药要绷紧“安全用药“的弦，选用药品时你是否注意（OTC）标志（A）
A、是 B、否 C、不清楚
2、需要医疗救助时拨打（B）急救电话。
A、110 B、120 C、119 D、122
3、你会测量腋下体温吗（A）？
A、会 B、不会 C、会一点点
4、家庭高血压急症，一时不能送医院，应该使用“心痛定“药物舌下含服（A）
A、是 B、否 C、不清楚
5、医生、护士有没有告诉您在配合治疗上以及生活起居、饮食上应注意什么？你照做了吗（A）
A、告诉了，照做 B、没告诉，不知道 C、告诉了，没照做
调查者： 调查日期： 年 月 日 住院病人、家属健康知识调查问卷3（妇幼保健部分）
姓名 年龄 性别 文化程度
一、知识类：判断题，请在（）打“√“或打“×”。
1、怀孕期间孕妇吃得越多，营养就越好，胎儿长得越好（×）。
2、孕期补钙首选骨头汤（×）。
3、晒太阳可以促进钙的吸收（√）。
4、孕期为补充维生素就要多吃水果（×）。
5、妊娠期血色素低于100克/升，为缺铁性贫血（×）。
6、只有糖尿病家族史的孕妇才可能患妊娠期糖尿病（×）。
7、孕期皮肤瘙痒是胎气，没关系（×）。
8、胎动12小时少于10次是胎儿宫内缺氧的信号（√）。
9、严重妊娠期牙周病会引起胎儿早产（√）。
10、孩子出生后应在24小时内接种乙肝疫苗和卡介苗。如母亲乙肝表面抗原阳性，婴儿出生后24小时内接种10微克以上乙肝疫苗，并同时注射乙肝免疫球蛋白100单位，以达到母婴阻断作用（√）。
二、行为类：判断题，请在（）打“√“或打“×”。
1、妇女怀孕后及时去医院体检，孕期体检至少5次以上（√）。
2、胎教就是给宝宝听听音乐、说说话（×）。
3、孕期生病绝不能服药（×）。
4、孕期出现下肢水肿，一夜不消退就要去医院就诊（√）。
5、孕期不能过性生活（×）。
6、孩子出生后应尽早开始母乳喂养，5个月可合理添加辅食（×）。
7、促进乳汁分泌的最重要方法是宝宝勤吮乳房（×）。
8、初乳胜过抗生素，不要浪费（√）。
9、孕妇发生破水应立即送医院（√）。
10、选择剖宫产，产妇痛苦少（×）。
调查员： 调查日期： 年 月 日
第二篇：住院病人健康知识调查问卷
住院病人、家属健康知识调查问卷1（内科部分）
姓名 年龄 性别 文化程度
一、知识类（单选题）
1、（）是冠心病、脑卒中、呼吸道疾病及情绪抑郁的高发期。A、夏天 B、秋天 C、冬天 D一年四季
2、中老年糖尿病患者不要在（）时进行运动。
A、清晨空腹 B、晚餐以后 C、临睡前 D、不清楚
3、正常成人在安静时的脉搏，每分钟为（）次。
A、40—80次 B、80—120次 C、60—100次 D、不清楚
4、盐不能摄入过量，每人每天应摄入的食盐量应控制在（）克以内，盐的摄入量越多，尿中的钙排出量越大，极容易发生骨质疏松甚至骨折。
A、8克 B、6克 C、7克 D、9克
5、下列哪种说法符合健康的定义（）。
A、身体强壮没有疾病 B、吃得好睡得香
C、身体无病，心理正常 D、身体无病，心理正常，社会适应能力好
二、行为类（单选题）
1、你平时经常吃腌制食品吗（）？
A、是 B、否
2、下列行为中，对高血压病人康复有害的是（）
A、保证充足的睡眠 B、保持大便通畅
C、血压一降就可以自行停药 D、吃清淡少盐的饮食
3、你坚持定期测量血压吗（）？
A、是 B否
4、家庭用药要绷紧“安全用药“的弦，选用药品时你是否注意（OTC）标志（）
A、是 B、否 C、不清楚
5、下列有关糖尿病控制与康复的说法中，错误的是（）
A、按照医嘱严格控制饮食 B、注意个人卫生
C、适量参加运动 D、血糖和尿糖经治疗下降后可以停药
6、需要医疗救助时拨打（）急救电话。
A、110 B、120 C、119 D、122
7、测量血压时是应该在安静、温度适当的环境里休息5—10分钟，放松心情，取坐位，上臂裸露，肘部位于心脏水平（）
A、是 B、否 C、不清楚
8、你会测量腋下体温吗（）？
A、会 B、不会 C、会一点点
9、家庭高血压急症，一时不能送医院，应该使用“心痛定“药物舌下含服（）
A、是 B、否 C、不清楚
10、医生、护士有没有告诉您在配合治疗上以及生活起居、饮食上应注意什么？你照做了吗（）
A、告诉了，照做 B、没告诉，不知道 C、告诉了，没照做
调查者： 调查日期： 年 月 日
住院病人、家属健康知识调查问卷2（外科部分）
姓名 年龄 性别 文化程度
一、知识类（多选题）
1、出现较大、较深的伤口，在去医院之前可以采用的急救止血方法是（）。
A、简单包扎止血；B、指压止血；C、加压包扎止血；D、不知道。
2、对乳腺癌术后出院病人健康指导，最重要的是（）。
A.继续功能锻炼 B.加强营养 C.经常自查
D.参加体育活动 E.5年内避免妊娠
3、正常成人在安静时的脉搏，每分钟为（）次。
A、40—80次 B、80—120次 C、60—100次 D、不清楚
4、社区康复是以（）为基础开展残疾人康复服务的工作形式和途径？
A 社区和医疗机构 B 家庭和医疗机构
C社区和家庭
5、白内障治疗的最佳方法是（）。
A 药物治疗 B 手术治疗 C 诊断治疗 D 辅助器具
6、下列哪种说法符合健康的定义（）。
A、身体强壮没有疾病 B、吃得好睡得香
C、身体无病，心理正常 D、身体无病，心理正常，社会适应能力好
7、目前肝癌早期宜采用哪一种治疗为主（）。
A.放射治疗 B.化学治疗 C.手术治疗 D.中医中药 E.免疫疗法
二、行为类（单选题）
1、家庭用药要绷紧“安全用药“的弦，选用药品时你是否注意（OTC）标志（）
A、是 B、否 C、不清楚
2、需要医疗救助时拨打（）急救电话。
A、110 B、120 C、119 D、122
3、你会测量腋下体温吗（）？
A、会 B、不会 C、会一点点
4、家庭高血压急症，一时不能送医院，应该使用“心痛定“药物舌下含服（）
A、是 B、否 C、不清楚
5、医生、护士有没有告诉您在配合治疗上以及生活起居、饮食上应注意什么？你照做了吗（）
A、告诉了，照做 B、没告诉，不知道 C、告诉了，没照做
调查者： 调查日期： 年 月 日
住院病人、家属健康知识调查问卷3（传染病科部分）
姓名 年龄 性别 文化程度 请在下列问答中选择正确的在上面打“√”。
1、肺结核病主要通过哪种途径传播？
① 日常生活接触传染 ②咳嗽、咳痰等飞沫传播
③吃饭、就餐时碗筷等传播 ④其他 ⑤不知道
2、现代预防结核病最主要的方法是？
① 接种卡介苗 ② 隔离病人 ③ 治疗传染性肺结核病人 ④ 戴口罩等个人防护 ⑤不知道
3、连续咳嗽、咳痰3周以上（或痰中带血）就应该怀疑可能得了肺结核
①是 ②否 ③不知道
4、国家对哪些肺结核病人实行减免政策
①所有的肺结核病人 ②经济有困难的结核病病人 ③对传染性的和新发现的结核病病人 ④不清楚
5、结核病病人在哪里检查和治疗才能享受免费政策？
①当地乡镇（街道）卫生院（医务室）②县级及县级以上综合性医院 ③当地政府或民政部门 ④当地疾病控制中心（防疫站）⑤不知道
6、哪种肺结核病病人具有传染性，也就是说有可能传染给其他人
①咳嗽、咳痰的病人 ②痰中能查到结核杆菌的病人 ③所有的肺结核病人 ④咳血的病人 ⑤不知道
7、一般肺结核病人经过正规药物治疗多长时间后就可以参加正常的社会活动。
①2－3个星期 ②3个星期－半年 ③半年－1年
④1年以上 ⑤不知道
8、怎样治愈肺结核病？
① 全程中西医结合 ②全程正规化疗 ③西药和保健药品
④ 西药治疗、卧床休息 ⑤不知道
9、肺结核病人在治疗期间，病人如果症状消失，是否还须继续服药？
① 是 ②否 ③不知道
10、肺结核病人服药治疗通常需要几个月时间？
①1-2个月 ②2-3个月 ③4-5个月 ④6-8个月 调查者： 调查日期： 年 月 日
住院病人、家属健康知识调查问卷4（妇幼保健部分）
姓名 年龄 性别 文化程度
一、知识类：判断题，请在（）打“√“或打“×”。
1、怀孕期间孕妇吃得越多，营养就越好，胎儿长得越好（）。
2、孕期补钙首选骨头汤（）。
3、晒太阳可以促进钙的吸收（）。
4、孕期为补充维生素就要多吃水果（）。
5、妊娠期血色素低于100克/升，为缺铁性贫血（）。
6、只有糖尿病家族史的孕妇才可能患妊娠期糖尿病（）。
7、孕期皮肤瘙痒是胎气，没关系（）。
8、胎动12小时少于10次是胎儿宫内缺氧的信号（）。
9、严重妊娠期牙周病会引起胎儿早产（）。
10、孩子出生后应在24小时内接种乙肝疫苗和卡介苗。如母亲乙肝表面抗原阳性，婴儿出生后24小时内接种10微克以上乙肝疫苗，并同时注射乙肝免疫球蛋白100单位，以达到母婴阻断作用（）。
二、行为类：判断题，请在（）打“√“或打“×”。
1、妇女怀孕后及时去医院体检，孕期体检至少5次以上（）。
2、胎教就是给宝宝听听音乐、说说话（）。
3、孕期生病绝不能服药（）。
4、孕期出现下肢水肿，一夜不消退就要去医院就诊（）。
5、孕期不能过性生活（）。
6、孩子出生后应尽早开始母乳喂养，5个月可合理添加辅食（）。
7、促进乳汁分泌的最重要方法是宝宝勤吮乳房（）。
8、初乳胜过抗生素，不要浪费（）。
9、孕妇发生破水应立即送医院（）。
10、选择剖宫产，产妇痛苦少（）。
调查员： 调查日期： 年 月 日
第三篇：住院病人及家属健康知识知晓率及健康行为形成率调查方案及问卷
郴州市卫生局关于开展住院病人及家属
相关卫生知识知晓率及健康行为形成率调查的通知
北湖区、苏仙区卫生局，市直各医疗卫生机构、民营医院：
为进一步做好我市创建国家卫生城市健康教育工作，提高市民健康知识知晓率和健康行为形成率，加强医院对住院病人的健康教育质量评估，根据《国家卫生城市标准》、《郴州市创建国家卫生城市活动实施方案》和《郴州市创建国家卫生城市健康教育工作方案》，经研究，决定组织开展住院病人及家属相关卫生知识知晓率及健康行为形成率调查评估。现将有关事项通知如下：
一、调查目的
测评了解我市各级医院住院病人及家属相关卫生知识知晓率和健康行为形成率，为今后开展医院健康教育工作提供依据及基线数据。
二、调查单位及对象
（一）调查单位
第一类：市直各医疗卫生机构，包括市一医院三个医疗区、市二医院、市中医院、市精神病医院、市妇幼保健院、湘南学院附属医院。第二类：北湖区包括市三医院、市五医院、北湖区所辖各社区卫生服务中心，苏仙区包括：市四医院、苏仙区所辖各社区卫生服务中心；第三类：市城区各民营医院，包括：福康医院、明华医院、现代女子医院、正健医院、东方泌尿医院、侗仁医院等。
（二）调查对象
调查对象为医院各科住院病人及家属（已办理住院手续且已住满24小时的病人，所选调查病人及家属年龄在18-60岁之间，家属为病人住院期间照顾病人或生活中与病人关系密切的直系亲属，如夫妻、父母、子女等，儿科仅调查家属即可）。
三、调查方法
（一）调查方法：采用访谈式问卷调查法。随机抽取住院病人及家属调查（抽样方法：从调查之日起，一周内按住院号单数或双数从小到大的顺序随机抽取）。
（二）调查人数
第一类被调查单位，市级各医疗卫生机构每科抽取10人，每所医院调查人数不得少于医院实际开放床位的20-30%。
第二类被调查单位，两区各级医院每科抽取10人，每所医院调查人数不得少于医院实际开放床位的20-30%；社区卫生服务中心从来就诊的病人和家属中抽取，每个调查单位不少于60人。
第三类被调查单位，城区各民营医院每科抽取8人，每所医院调查人数不少于医院实际开放床位的20-30%。
四、调查内容及要求
调查问卷由市卫生局“三创办”统一设计。容包括：疾病知识类，包括常见病的临床表现、发病原因、日常行为及饮食注意要点、服药方法及疾病危害。健康行为观察，包括是否遵守医嘱，有否不利于所患疾病康复的行为。题量要求疾病知识类5-7题，健康行为类3-5题，总题量不少于10题。问卷设计一共四套，分为内科部分、外科部分、传染病部分和妇幼保健部分（附件1），调查单位根据各医院实际情况采用。
五、调查实施办法
调查时间为8月1日—10日。从调查开始起，一周内完成当次调查任务。本次调查工作的开展情况将作为各单位“三创”工作考评内容之一，但考评记分不以医院住院病人及家属相关健康知识知晓率和健康行为形成率高低为标准。在调查中，应本着实事求是态度，由调查员根据抽样方法选中住院病人或家属单独询问，询问时可向调查对象解释题意，但要避免有意诱导答案。健康行为类也可按调查员现场观察所见确定，最后将所得结果如实填入答题中，如病人拒绝调查可顺次下推。市疾病预防控制中心健康教育科将对本次调查工作进行督导和质量控制。
四、统计方法和资料汇总上报
调查问卷完成后，各被调查单位将调查问卷整理好交郴州市疾病预防控制中心健康教育科（联系人：肖建平，电话：2236519）统一进行统计评估，调查结果统计后填入统计表（附件2），并将统计结果反馈到各被调查单位。
相关卫生知识知晓率＝被调查者合计答对疾病知识类数/调查者合计疾病知识类答题总数×100%。
相关健康行为形成率＝被调查者合计答对健康行为类数/调查者合计健康行为类答题总数×100%。
调查资料进行统计分析后，形成书面调查报告（含汇总表），并将调查报告和电子文档报送市卫生局“三创办”。
附件1：住院病人及家属相关卫生知识知晓率和健康行为形成率调查问卷1-4
附件2：住院病人及家属相关卫生知识知晓率和健康行为形成率调查问卷统计表
二○一一年七月二十七
日
附件1
住院病人、家属健康知识调查问卷1（内科部分）
姓名 年龄 性别 文化程度
一、知识类（单选题）
1、（）是冠心病、脑卒中、呼吸道疾病及情绪抑郁的高发期。A、夏天 B、秋天 C、冬天 D一年四季
2、中老年糖尿病患者不要在（）时进行运动。
A、清晨空腹 B、晚餐以后 C、临睡前 D、不清楚
3、正常成人在安静时的脉搏，每分钟为（）次。
A、40—80次 B、80—120次 C、60—100次 D、不清楚
4、盐不能摄入过量，每人每天应摄入的食盐量应控制在（）克以内，盐的摄入量越多，尿中的钙排出量越大，极容易发生骨质疏松甚至骨折。
A、8克 B、6克 C、7克 D、9克
5、下列哪种说法符合健康的定义（）。
A、身体强壮没有疾病 B、吃得好睡得香
C、身体无病，心理正常 D、身体无病，心理正常，社会适应能力好
二、行为类（单选题）
1、你平时经常吃腌制食品吗（）？
A、是 B、否
2、下列行为中，对高血压病人康复有害的是（）
A、保证充足的睡眠 B、保持大便通畅
C、血压一降就可以自行停药 D、吃清淡少盐的饮食
3、你坚持定期测量血压吗（）？
A、是 B否
4、家庭用药要绷紧“安全用药“的弦，选用药品时你是否注意（OTC）标志（）
A、是 B、否 C、不清楚
5、下列有关糖尿病控制与康复的说法中，错误的是（）
A、按照医嘱严格控制饮食 B、注意个人卫生
C、适量参加运动 D、血糖和尿糖经治疗下降后可以停药
6、需要医疗救助时拨打（）急救电话。
A、110 B、120 C、119 D、122
7、测量血压时是应该在安静、温度适当的环境里休息5—10分钟，放松心情，取坐位，上臂裸露，肘部位于心脏水平（）
A、是 B、否 C、不清楚
8、你会测量腋下体温吗（）？
A、会 B、不会 C、会一点点
9、家庭高血压急症，一时不能送医院，应该使用“心痛定“药物舌下含服（）
A、是 B、否 C、不清楚
10、医生、护士有没有告诉您在配合治疗上以及生活起居、饮食上应注意什么？你照做了吗（）
A、告诉了，照做 B、没告诉，不知道 C、告诉了，没照做
调查者： 调查日期： 年 月 日
住院病人、家属健康知识调查问卷2（外科部分）
姓名 年龄 性别 文化程度
一、知识类（多选题）
1、出现较大、较深的伤口，在去医院之前可以采用的急救止血方法是（）。
A、简单包扎止血；B、指压止血；C、加压包扎止血；D、不知道。
2、对乳腺癌术后出院病人健康指导，最重要的是（）。
A.继续功能锻炼 B.加强营养 C.经常自查
D.参加体育活动 E.5年内避免妊娠
3、正常成人在安静时的脉搏，每分钟为（）次。
A、40—80次 B、80—120次 C、60—100次 D、不清楚
4、社区康复是以（）为基础开展残疾人康复服务的工作形式和途径？
A 社区和医疗机构 B 家庭和医疗机构
C社区和家庭
5、白内障治疗的最佳方法是（）。
A 药物治疗 B 手术治疗 C 诊断治疗 D 辅助器具
6、下列哪种说法符合健康的定义（）。
A、身体强壮没有疾病 B、吃得好睡得香
C、身体无病，心理正常 D、身体无病，心理正常，社会适应能力好
7、目前肝癌早期宜采用哪一种治疗为主（）。
A.放射治疗 B.化学治疗 C.手术治疗 D.中医中药 E.免疫疗法
二、行为类（单选题）
1、家庭用药要绷紧“安全用药“的弦，选用药品时你是否注意（OTC）标志（）
A、是 B、否 C、不清楚
2、需要医疗救助时拨打（）急救电话。
A、110 B、120 C、119 D、122
3、你会测量腋下体温吗（）？
A、会 B、不会 C、会一点点
4、家庭高血压急症，一时不能送医院，应该使用“心痛定“药物舌下含服（）
A、是 B、否 C、不清楚
5、医生、护士有没有告诉您在配合治疗上以及生活起居、饮食上应注意什么？你照做了吗（）
A、告诉了，照做 B、没告诉，不知道 C、告诉了，没照做
调查者： 调查日期： 年 月 日 住院病人、家属健康知识调查问卷3（传染病科部分）
姓名 年龄 性别 文化程度 请在下列问答中选择正确的在上面打“√”。
1、肺结核病主要通过哪种途径传播？
① 日常生活接触传染 ②咳嗽、咳痰等飞沫传播
③吃饭、就餐时碗筷等传播 ④其他 ⑤不知道
2、现代预防结核病最主要的方法是？
① 接种卡介苗 ② 隔离病人 ③ 治疗传染性肺结核病人 ④ 戴口罩等个人防护 ⑤不知道
3、连续咳嗽、咳痰3周以上（或痰中带血）就应该怀疑可能得了肺结核
①是 ②否 ③不知道
4、国家对哪些肺结核病人实行减免政策
①所有的肺结核病人 ②经济有困难的结核病病人 ③对传染性的和新发现的结核病病人 ④不清楚
5、结核病病人在哪里检查和治疗才能享受免费政策？
①当地乡镇（街道）卫生院（医务室）②县级及县级以上综合性医院 ③当地政府或民政部门 ④当地疾病控制中心（防疫站）⑤不知道
6、哪种肺结核病病人具有传染性，也就是说有可能传染给其他人
①咳嗽、咳痰的病人 ②痰中能查到结核杆菌的病人 ③所有的肺结核病人 ④咳血的病人 ⑤不知道
7、一般肺结核病人经过正规药物治疗多长时间后就可以参加正常的社会活动。
①2－3个星期 ②3个星期－半年 ③半年－1年
④1年以上 ⑤不知道
8、怎样治愈肺结核病？
① 全程中西医结合 ②全程正规化疗 ③西药和保健药品
④ 西药治疗、卧床休息 ⑤不知道
9、肺结核病人在治疗期间，病人如果症状消失，是否还须继续服药？
① 是 ②否 ③不知道
10、肺结核病人服药治疗通常需要几个月时间？
①1-2个月 ②2-3个月 ③4-5个月 ④6-8个月 调查者： 调查日期： 年 月 日
住院病人、家属健康知识调查问卷4（妇幼保健部分）
姓名 年龄 性别 文化程度
一、知识类：判断题，请在（）打“√“或打“×”。
1、怀孕期间孕妇吃得越多，营养就越好，胎儿长得越好（）。
2、孕期补钙首选骨头汤（）。
3、晒太阳可以促进钙的吸收（）。
4、孕期为补充维生素就要多吃水果（）。
5、妊娠期血色素低于100克/升，为缺铁性贫血（）。
6、只有糖尿病家族史的孕妇才可能患妊娠期糖尿病（）。
7、孕期皮肤瘙痒是胎气，没关系（）。
8、胎动12小时少于10次是胎儿宫内缺氧的信号（）。
9、严重妊娠期牙周病会引起胎儿早产（）。
10、孩子出生后应在24小时内接种乙肝疫苗和卡介苗。如母亲乙肝表面抗原阳性，婴儿出生后24小时内接种10微克以上乙肝疫苗，并同时注射乙肝免疫球蛋白100单位，以达到母婴阻断作用（）。
二、行为类：判断题，请在（）打“√“或打“×”。
1、妇女怀孕后及时去医院体检，孕期体检至少5次以上（）。
2、胎教就是给宝宝听听音乐、说说话（）。
3、孕期生病绝不能服药（）。
4、孕期出现下肢水肿，一夜不消退就要去医院就诊（）。
5、孕期不能过性生活（）。
6、孩子出生后应尽早开始母乳喂养，5个月可合理添加辅食（）。
7、促进乳汁分泌的最重要方法是宝宝勤吮乳房（）。
8、初乳胜过抗生素，不要浪费（）。
9、孕妇发生破水应立即送医院（）。
10、选择剖宫产，产妇痛苦少（）。
调查员： 调查日期： 年 月 日
第四篇：神经外科住院病人相关健康知识问卷
神经外科住院病人相关健康知识问卷
（颅脑外伤患者用）
（请独立完成下列问卷中的每项问题，并在你认为正确答案的序号上打“ √”）1.你入院后，医生护士是否给你讲解颅脑损伤疾病防治知识及注意事项？
A 有 B 没有
2.颅脑损伤患者会不会出现躁动不安？ A有 B没有
3.颅脑外伤后要不要做头颅CT、MR、X线检查？ A要 B不要
4.颅脑损伤的病人取床头抬高15-30度卧位的目的是（）A预防呕吐物窒息 B减轻脑水肿
C病人舒适 D有利于呼吸道通畅 E减轻头痛 5.大部分颅底骨折需不需要手术？ A需要 B不需要
6.重型颅脑外伤后会不会引起血糖升高？ A会 B不会
7.重型颅脑损伤患者饮食方法？（）可多选。A低蛋白
B高蛋白质
C 低脂肪
D高维生素
E易消化的食物
8.颅脑外伤患者者有脑脊液外漏者，以下哪些做法是正确的？ A应卧向患侧
B用无菌棉签轻轻拭去
C冲洗
D填塞
神经外科住院病人相关健康知识问卷
（脑血管患者用）
（请独立完成下列问卷中的每项问题，并在你认为正确答案的序号上打“ √”）
1.你入院后，医生护士是否给你讲解脑血管疾病防治知识及注意事项？
A 有 B没有
2.脑血管患者如何预防？（）可多选 A要注意控制情绪，避免精神过度紧张和疲劳。B要注意节制饮食，做到有规律、有限度、有范围。
C生活有节律，要注意劳逸结合，可适当参加一些体育活动。
D要保持大便通畅。
3.脑血管可预防的因素不含（）
A糖尿病 B年龄 C高血压 D吸烟 4.重度高血压的病人宜采取（）
A高蛋白饮食B低蛋白饮食C低脂肪饮食D低盐饮食 E少渣饮食 5.脑血管性疾病要做脑血管造影检查吗？（）A要 B不要
6.高血压脑动脉硬化是脑出血的主要因素吗？ A是 B不是
7.高血压脑出血的护理的是（）可多选
A绝对卧床休息 B发病后24-48小时内避免搬动 C各种护理动作要温柔 D避免病人情绪激动 8.造成脑出血的常见因素有（）可多选 A．酗酒 B.洗热水澡 C.吸烟 神经外科住院病人相关健康知识问卷
（颅脑外伤患者用）
参考答案
1.A 2.A 3.A 4.D 5.B 6.A 7.BCDE 8.AB 注：单项选择12分一题，多项14分一题。
神经外科住院病人相关健康知识问卷
（脑血管患者用）
参考答案
1.A
2.ABCD
3.B
5.A
6.A
7.ABCD 注：单项选择11分一题，多项15分一题。
4.D 8.ABC
第五篇：内科住院病人家属陪护需求调查问卷
内科住院病人家属要求陪护的原因的调查分析问卷
各位家属您好：
为了更好地满足您的需求，提高护理服务质量，我们举行了这次调查活动。本调查采用匿名方式填写，并且只用于该研究，不会损害和影响您的个人利益，您尽可以按照您的真实想法回答。注意填写时不要有漏项。整份问卷将占用您5分钟的时间，谢谢您的合作。祝您的亲人早日康复！
一家属的一般资料（请在您同意的选项前的数字上画○。）
1、性别：1男2女
2、年龄：岁
3、文化程度：1初中及以下2中专或高中3大专4大学本科5研究生
4、与病人关系：1配偶2父母3子女4兄妹5其它
5、职业：1工人2农民3机关干部4教师5律师6退休7其他
6、陪护时间有保障：1是2否
二家属要求陪护的原因（请在每一个问题后面最能反映您真实感受的数字上画○。）
非比一不
常较般太不
需需需需需
要要要要要
1、给予病人安慰……………………………… 543212、给予病人鼓励和心理支持………………… 543213、担心病人病情变化………………………… 543214、亲眼看到，心里踏实……………………… 543215、认为应该尽孝心、尽义务 ………………… 543216、了解记录所用药物的名称、剂量、作用543217、担心用错药………………………………… 543218、担心输液期间液体走空…………………… 543219、担心输液期间入厕困难…………………… 5432110、监督病人按时吃药 ……………………… 5432111、接送病人检查 …………………………… 5432112、协助病人进食 …………………………… 5432113、协助病人进行洗漱 ……………………… 5432114、协助病人进行排便 ……………………… 5432115、担心病人坠床、跌倒 …………………… 5432116、保证贵重物品的安全 …………………… 5432117、可以减轻经济负担 ……………………… 5432118、担心住院期间乱收费用 ………………… 5432119、其他：
三 如果医院提供护工陪护制度，您是否同意请护工：（请在您同意的选项前的数字上画○。）1同意（直接答1）2不同意（直接答2）
1、您同意请护工陪护的原因（可多选）：
1）、减轻家属的负担，防止过度劳累
2）、护工对医院环境熟悉
3）、护工对护理病人有经验
4）、家属没有时间
5）、护工可以取代家属陪护病人
6）、其他
2、不同意请护工陪护的原因（可多选）；
1）、可以减轻经济负担
2）、担心护工不细心
3）、担心护工对病人的生活习惯不了解
4）、担心护工不满足病人需求
5）、担心护工服务态度不好
6）、担心护工不讲卫生
7）、其他
四 您认为在什么情况下不需要家属陪住？（请您自由填写）
问卷二
一病人的一般资料
1、性别：1男2女
2、年龄：岁
3、文化程度：1初中及以下2中专或高中3大专4大学本科5研究生
4、职业：1工人2农民3机关干部4教师5律师6退休7其他
5、诊断：
6、病人神志：1清楚2 不清楚
7、护理等级：1一级护理2二级护理
8、医疗付费方式：1自费2医疗保险
9、陪住证：1有2无
10、住院天数：天
11、住地：1北京2外地
二您最需要家属在哪方面帮助您？ 3三级护理3公费医疗
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