妇产科2007年优秀论文整理 (6)

第一篇：妇产科2007年优秀论文整理 (6)

孕前超重及孕期体重超增长对妊娠结局的影响

作者：赵剑英

作者单位：322000 浙江省义乌市中医院

随着生活水平的提高，妇女孕前超重及孕期体重超增长的现象越来越多，给妊娠结局所带来的不良影响也日益受到产科医生的重视。现就本院一组病例资料进行分析，探讨营养过剩所带来的不良妊娠结局。

临床资料

1.1 一般资料

2004年1月至2006年1月，在本院住院分娩的产妇中，选择定期产前检查、无妊娠合并症的足月单胎初产妇200例。平均年龄26.6岁，已除外小骨盆、瘢痕子宫、前置胎盘、胎儿窘迫、社会因素等指征行择期剖宫产者。

1.2 方法

根据2003年4月卫生部疾病控制司公布的“中国人超重和肥胖症预防控制指南”，将孕前体重指数(BMI)≥24定为超体重。BMI≥24(30例)为超重组，BMI＜24(170例)为对照组。孕前体重以孕12周前首次测量的体重作标准，孕期增重为产前体重减去孕前体重。根据国内学者的研究报道，孕前正常体重指数的妇女孕期增重9～15kg［１］,故本文将孕期体重增加≥15kg为孕期体重超增长，新生儿体重≥4000g为巨大儿。

1.3 统计学处理

采用χ2检验。

结果

2.1 孕前超重带来的不良妊娠结局

见表1。超重妇女妊娠高血压综合征（PIH）发生率、妊娠期糖尿病（GDM）发生率、剖宫产率、巨大儿发生率、总产程延长率均高于对照组，两者差异有非常显著性(P＜0.01)。表1 孕前超重对妊娠结局的影响（略）

2.2 孕期体重超增长与妊娠结局

见表2。孕期体重增加≥15kg者其PIH发生率、巨大儿发生率以及剖宫产率较体重增加＜15kg者均明显增高（P＜0.01）。表2 孕妇体重超增长与妊娠结局（略）

讨论

超重和肥胖已经成为全球性的健康问题，已有的研究发现，胰岛素抵抗在超重和肥胖人群中有较高的发生率。超重和肥胖孕妇，妊娠糖尿病发生率较BMI正常孕妇增高1.5～20倍，妊娠期高血压疾病的发生率增加2～21倍，巨大儿比例升高，使早产、难产和剖宫产率升高［２］。本研究支持上述观点。孕前体重过重及孕期体重增加过多的妇女可能发生脂质代谢紊乱，有文献报道血脂代谢紊乱可能与胎盘血管粥样硬化导致妊娠期高血压疾病的发生有关［３］。孕妇孕前体重与巨大胎儿有关，当BIM＞30时，巨大胎儿的发生率明显增加，孕期营养过剩、肥胖、体重过重等均可发生巨大胎儿［４］。胎儿的生长发育由遗传及宫内坏境所决定，孕前体重过重及孕期体重增加过多，使孕妇体内脂肪组织明显增加，能量摄入大于消耗而导致孕妇及胎儿内分泌代谢平衡失调，故巨大儿发生率明显升高。孕前体重过重及孕期体重增加过多的产妇腹壁脂肪增厚，常导致腹壁肌和膈肌收缩乏力，造成腹压不足，易出现疲劳、宫缩乏力，不利于胎头下降，使产程延长。产妇肥胖时盆底组织过厚，外阴脂肪堆积，也致使胎头下降延缓及阻滞，胎儿娩出困难，加上巨大儿发生率增加，因此剖宫产率升高。

总之，孕前及孕期体重超增长，对妊娠结局均产生不利影响。通过孕前适当控制体重，根据孕前体重指数指导孕妇合理营养并适当增加体重，可争取最好的妊娠结局。由美国医学研究所1990年提出，并经美国妇产科学会及儿科学会在1997年签署同意的孕期体重增加标

准建议是：孕前BMI＜19.8的孕妇，孕期体重增加的适宜范围为12.5～18kg，孕前BMI在19.8～26者，孕期体重增加应控制在11.5～16kg，孕前BMI在26～29的孕妇，孕期体重增加应在7～11.5kg，孕前BMI＞29的孕妇，孕期体重增加的适宜值为6～7kg［２］。

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【参考文献】沈艳辉，李竹.孕前体重孕期增重与新生儿出生体重的关系.中华围产医学杂志，2000，3（2）：77～79.杨业洲，陈廉.孕妇体重及其临床意义.实用妇产科杂志，2006，22（5）:270.Endresen MJ, Lorentzen B, Henrisken T.Increased lipolytic activity and high ratio of free fatty acids to album in sera from women with pre-eclam psia leads to triglyceride accumulation in cultured end othelial cell.Am J Obstet Gynecol,1992,167:440～447.丰有吉，沈铿，主编.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2005.110.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于

学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。

第二篇：妇产科2007年优秀论文整理

阴式子宫肌瘤剔除术的临床应用

作者：贺娜珍 杨秀珍

作者单位：316100 浙江省舟山市普陀区中医院

【关键词】

阴式子宫肌瘤剔除术

子宫肌瘤剔除术最常见的治疗手段是开腹手术，近年来随着保健意识的增强及对生活质量要求的提高，阴式子宫肌瘤剔除术的比例正在日益增加［１］。本院2005年3月至2007年3月作阴式子宫肌瘤剔除术32例，并与同期行腹式子宫肌瘤剔除术的32例进行对比，以探讨阴式子宫肌瘤剔除术的临床价值。

临床资料

1.1 一般资料

2005年3月至2007年3月，本院收治要求子宫肌瘤剔除术患者64例，均已婚，年龄24～44岁(平均34岁)；有剖宫产史6例，阑尾炎手术史4例，曾行开腹子宫肌瘤剔除术3例，慢性盆腔炎史5例，合并高血压者2例。均为子宫体肌壁间或浆膜下肌瘤患者主动要求保留子宫者。子宫大小体积小于16孕周，活动度较好，均非脱垂子宫，子宫肌瘤诊断明确，并已除外生殖器恶性肿瘤。64例中阴式组（行阴式子宫肌瘤剔除术）32例，对照组（行开腹式子宫肌瘤剔除术）32例，两组基本情况差异无显著性。

1.2 手术操作

手术均于持续硬膜外或硬膜外麻醉加腰椎麻下进行。(1)阴式子宫肌瘤剔除术：患者取头低臀高膀胱截石位，臀部尽量突出于手术台边缘以外，宫颈钳夹持宫颈向下牵引，先水压分离阴道黏膜(阴道黏膜下及宫颈两侧黏膜下注入含0.5mg/250ml肾上腺素的生理盐水溶液30～40ml，合并高血压者用含催产素10U的生理盐水30～40ml以减少术中出血)，然后切开阴道黏膜(前壁肌瘤则于宫颈前方膀胱横沟上0.2cm以内横行切开阴道黏膜，向两侧延长切口，若肌瘤较大，可行阴道前壁T形切口；后壁肌瘤，则于宫颈后方切开阴道黏膜)，再分离子宫前后间隙(提起阴道前后壁黏膜边缘，紧贴宫颈筋膜向上推进达子宫前后腹膜反折)，缝合腹膜，于腹膜切缘中点缝线作为标志，翻出子宫，剥出肌瘤，用单抓宫体钳夹宫体组织向外牵出，当肌瘤表面组织部分暴露视野时，纵形切开子宫肌壁至瘤体组织，用止血钳沿分界处进行钝性剥离，挖出肌瘤，若肌瘤较大可一边剥离，一边将肌瘤楔形切除，分块经阴道取出，最后用手仔细触摸检查宫体肌层内有无遗漏小肌瘤，如有一并剔除，如肌瘤残腔太大可适当修剪肌瘤包膜后以1号可吸收线自基底部进行8字缝合止血，再连续缝合子宫浆肌层切口，无出血后将宫体送回盆腔，用1号可吸收线从两边向中间全层锁边连续缝合子宫前后腹膜及阴道前后穹窿黏膜切口，并放置软胶管引流。(2)腹式子宫肌瘤剔除术：按腹式子宫肌瘤剔除术的常规手术方法进行。

结果

2.1 两组患者术中情况比较

32例阴式子宫肌瘤剔除术中18例采取前穹窿途径，14例采取后穹窿途径。两组手术均顺利完成，64例中单发肌瘤40例，双个肌瘤16例，3个肌瘤以上8例，最多1例肌瘤8个，最大肌瘤重355g。两组手术时间、术中出血量、剔除的肌瘤数目和重量，差异均无显著性(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者术中情况比较（略）

2.2 两组患者术后情况比较

阴式组患者术后发热2例(最高体温超过38.5℃)，但无感染征象。两组患者术后各临床指标比较，见表2。

表2 两组患者术后情况比较（略）

讨论

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，发生率为20%～30%［２］。腹式手术是一种传统的手术方法，已有上百年历史，而阴式子宫肌瘤剔除术是近年来在临床逐渐开展起来的子宫肌瘤剔除术式。阴式手术由于胃肠道干扰小、手术时间短、术中出血少及术后疼痛轻、恢复快、并发症发生率低、体表不留瘢痕等优点，越来越受到临床医师和患者的欢

迎。从本文对阴式子宫肌瘤剔除术与腹式子宫肌瘤剔除术两者比较来看，手术时间、术中出血量等差异均无显著性，与文献报道一致［１，２］，而阴式子宫肌瘤剔除术具有以下优点：⑴对腹腔干扰小，手术创伤小，无腹壁瘢痕；⑵术后恢复快，住院时间短；⑶术后吸收热程度和发生率低；⑷术后使用抗菌素时间短，减轻了患者的经济负担。但阴式子宫肌瘤剔除也有其适应证，目前只能用于非脱垂子宫的子宫肌瘤，同时，作者认为，子宫体积＜14孕周或肌瘤直径＜10cm为较理想的手术适应证，对多发性肌瘤、肌瘤体积较大、有盆腹腔手术史且伴有严重盆腔粘连及合并附件肿瘤者宜行开腹手术。

阴式子宫肌瘤剔除术不仅可保留患者的生育能力，更重要的是维持了子宫的生理功能，保持了盆底解剖结构的完整性，有利于手术后患者的身心健康，且适应证比腹腔镜下手术更广，缝合止血较腹腔镜下更可靠，顺应了微创手术的潮流，是现代手术方式的一种补充和创新［３］。随着妇科手术学的不断发展，腹式、阴式和腹腔镜下子宫肌瘤剔除，将发挥各自所长，更好地为患者和临床服务。

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【参考文献】

张洁，黄立，陈研华，等．阴式子宫肌瘤剔除术45例临床分析．中华妇产科杂志，2005，10：659～661.柳晓春，谢庆煌，陈龙，等．经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析．中华妇产科杂志，2002，37：565～566.翟进军．经阴道子宫肌瘤剔除术及术后功能恢复观察．中国康复理论与实践，2004，4：226～226.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于

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第三篇：妇产科2007年优秀论文整理

医源性早产的母婴结局分析

作者：方嵘

作者单位：313000 浙江省湖州市妇幼保健院

【关键词】

早产

医源性早产是指由于产科并发症或内外科合并症的存在，继续妊娠将严重危及母婴安全，需要早产终止妊娠者，不包括胎膜早破和自发性早产临产。近年来已成为早产的重要原因。作者对本院2004至2005年155例医源性早产的原因、处理以及母婴结局等分析如下。

临床资料

1.1 一般资料

2004年1月至2005年12月本院分娩总数为10745例，早产452例，早产率4.21％；其中医源性早产155例，占早产总数的34.3％，其中双胎19例，孕周28+4～36+6周；孕妇年龄19～38岁。155例均为剖宫产终止妊娠。术前常规肌注地塞米松5mg 2次/d,应用2～3d。

1.2 统计学处理

采用χ2检验。

结果

医源性早产的病因及构成比见表1。早产儿情况见表2。155例医源性早产分娩新生儿174名，其中19例为双胎。72例发生并发症，依此为新生儿呼吸暂停20例，高胆红素血症17例，吸入性肺炎12例，呼吸窘迫综合征9例，消化道出血7例，颅内出血6例，感染4例。8例早产儿死亡原因为新生儿呼吸窘迫综合征3例，重度窒息2例，颅内出血、先天性心脏病、先天性多脏器畸形各1例。表1 医源性早产的病因与构成比（略）表2 早产儿情况（略）

讨论

Fronterhouse等［１］回顾分析早产发生率为11.2%，其中医源性早产占早产比例的15.3%。医源性早产的主要原因是恶化的子痫前期（69%）、阴道出血（13%）、严重宫内生长受限（7%）和其他的母体内科疾病（11%）。本组医源性早产占早产总数的34.3%。随着人工流产次数的逐年增加，胎盘因素成为近年来引起医源性早产的最主要因素之一，本组中胎盘因素包括前置胎盘和胎盘早剥，占构成比的30.3％，当前置胎盘所致产前大出血，危及孕妇和胎儿的生命时需及时剖宫产终止妊娠，造成医源性早产。所以做好计划生育，落实避孕措施，降低人工流产率，可降低医源性早产发生率。定期产前检查可以及时发现各种妊娠并发症和合并症，及时治疗，对母婴的结局具有决定性意义。本院从早孕期开始即行必要的全身检查和妇产科检查,及时发现高危征兆，对不适宜继续妊娠的孕妇劝其及时引产，孕期做好高危管理，可使子痫前期及妊娠期肝内胆汁淤积症病情稳定，当发现疾病危及母婴生命时适时终止妊娠。本资料中定期产前检查的128例孕妇，发生新生儿死亡2例，病死率为1.56%,而无产前检查的27例孕妇中新生儿死亡6例，病死率为22.2%。证明有无产前检查,其妊娠结局有明显差别。一般情况下，妊娠合并症及并发症会随着孕周的增加而加重,而早产儿存活率又与孕周成正比。因此,终止妊娠时机选择意义重大。有学者［２］对单胎妊娠妇女研究发现，发生于妊娠33周前的医源性早产约有20%，发生于妊娠35～36周约有60%，妊娠30周以前胎儿成熟度低，积极终止妊娠并不改善其预后，妊娠34周后胎儿成熟度明显提高，可以及时终止妊娠。本资料显示≥32周的新生儿并发症和病死率明显下降。

早产儿的预后一方面取决于孕周和出生体重,另一方面取决于出生后的治疗和护理。早产儿易发生许多并发病,常见的有新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、动脉导管未闭、坏死性肠炎和高胆红素血症等［３］。除产前应用糖皮质激素促胎肺成熟外,早产儿生后的治疗护理也十分重要。终止妊娠时,应有新生儿科医师在场,对新生儿进行Apgar评分和胎龄评估，对孕周较小的早产儿或自主呼吸建立不良的早产儿行气管内插管,并对胎肺未成熟的运用肺表面活性物质(如固尔苏),及时转至NICU,必要时上呼吸机，通过及时积极的新生儿复苏抢救，一般早产儿都能有良好预后。医源性早产需要在有条件的医院实施，如果医院没有NICU设施，孕妇病情又必需终止妊娠时应让孕妇转院到有条件的医院分娩，新生儿出生后转送会增加病死率。

由于新生儿监护水平的提高和新治疗措施的应用，适当掌握医源性早产指征将改善母亲并发症，降低早产儿的病死率，取得较好的妊娠结局。

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【参考文献】

Fronterhouse W, Christensen FC, Rayburn LA, et al.Mandated preterm delivery:Its prevalence and impact at a teriary care center.J Mater Fet Med,2001,10(3):162～165.徐爱群.医源性早产.国外医学妇产科分册，2006，33（1）：28.樊绍曾.早产儿的临床问题.实用妇产科杂志,1998,14(3):122.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于

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第四篇：妇产科2007年优秀论文整理

影响剖宫产率及剖宫产指征的因素临床分析

作者：卜新华 贡丽霞 姜志清 孙鸿展 赵如萍

作者单位：225300 江苏省泰州市人民医院妇产科

【摘要】

目的 总结近10多年来剖宫产率及剖宫产指征的变化，研究降低剖宫产率的措施。方法 对本院13年来产科住院产妇的足月分娩病例进行回顾性分析。结果(1)剖宫产率呈逐年升高。(2)1998年前剖宫产指征主要为难产，1999至2002年胎窘渐升高，2000年后社会因素明显升高，跃居首位。(3)新生儿病死率未随剖宫产率上升逐步下降。结论 剖宫产率升高主要原因为无医学指征的社会因素增加。“胎窘”和“头盆不称”诊断过度也是剖宫产术增多的重要因素，来自孕妇及医生的 主观意愿，影响对分娩方式的合理选择。降低剖宫产率的关键是严格掌握剖宫产指征，尽量减少人为因素的剖宫产。

【关键词】

剖宫产率 手术指征 相关因素

【Abstract】

Objective To make a retrospective study on the change of the rate and indications of uterine-incision delivery in the past 13 years and to explore the measures to lower the rate of and uterine-incision delivery.Methods A retrospective study was made on the term labor cases in obstetrics of our hospital within the last 13 years.Results ①The rate of uterine-incision delivery increased every year.②Before 1998, the indication of uterine-incision delivery was difficult labor ,from 1999 to 2002 , the incidence of the fetal distress increased ,while from 2000 ,the social factors influenced more and more and became the leading factor for uterine-incision delivery.③the neonatal mortality rate didn't decrease as the rate of uterine-incision delivery increased.Conclusions The main reason for the increase of the rate of uterine-incision delivery is the social factors which has nothing to do with the medical indication.Excessive diagnosis of fetal distress、cephalopelvic disproportion and increase of uterine-incision delivery operations are important factors too , which come from the will of the pregnant women and the doctors preventing from the right choice of ways of delivery.The key to lower uterine-incision delivery is to be strict with the indications and to devoid the uterine-incision delivery out of anthropic factors.【Key words】

uterine-incision delivery rate operation indication correlation factor

剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩挽救孕妇和新生儿生命的有效手段［１，２］，近几年来，由于医学的进步，人们观念的变化及医疗行为中诸多因素的介入，剖宫产率逐年升高，剖宫产指征亦发生变化，其中尤以社会因素这一指征升高最为明显。作者就本院13年来剖宫产病例进行回顾性分析，对上述问题进行探讨，为临床降低剖宫产率提供资料。

临床资料

1.1 一般资料

本院1993年1月至2005年12月的 住院产妇足月分娩的病例共22000例，逐个分析。

1.2 方法

应用回顾性分析方法，对上述病例资料进行年分娩总数，剖宫产率，阴道助产及各种剖宫产指征等数据进行回顾性分析、总结。对近2年剖宫产病例进行术后并发症随访。

结果

2.1 剖宫产率呈逐年增加，1993与2005年相比差异有极显著性（P<0.001）。见表1。

2.2 主要剖宫产指征的构成变化，2000年前难产，胎窘始终占第1、2位，2001年后社会因素明显升高，至2005年高达44.57％，5年相比p<0.001差异有显著性。见表2。

表1 13年间剖宫产率变化（略）

表2 13年间剖宫产指征变化（略）

*难产包括头盆不称，产程异常，骨盆异常，头位异常；包括妊娠合并内外科疾病，妊高征，ICP，胎盘异常，△包括社会因素，过期妊娠，胎盘早剥等

2.3 剖宫产率与新生儿病死率、新生儿重度窒息率关系

1998年后剖宫产率从19.49%上升到36.31%，新生儿病死率从8.29‰下降到5.12‰，新生儿重度窒息率从6.18%下降到3.72%，但2003年后持续上升到49.52%，新生儿病死率上升到5.32‰，重度窒息率上升到4.56%，并未随剖宫产率上升而降低。

2.4 剖宫产术后近、远期并发症 随访前2年的剖宫产病例542例，近期并发症为：(1)术后大出血28例，发生率5.1％，其中宫缩乏力占49％。术中子宫切口严重撕裂2例。子宫切口严重撕裂伤大出血术毕回房患者休克，经子宫动脉栓塞治疗后，成功1例，失败1例行子宫切除；(2)感染：术后72h体温＞38.5℃ 21例，发生率3.8％。子宫切口感染致晚期产后大出血于术后32d行子宫切除1例；(3)临近器官损伤：剖宫产术中误伤膀胱2例，输尿管损伤1例。远期并发症共25例。其中慢性盆腔炎腹痛14例，尿频8例，月经失调2例，再次妊娠孕囊附着剖宫产疤痕处，人流时大出血1例，术后行MTX及息隐保守治疗。讨论

从本文的回顾性资料中可以看出，剖宫产率呈逐年上升之势，而阴道助产率逐年减少，分析其原因有剖宫产手术和麻醉安全性提高［３］，产前诊断和监测技术的进步，也有社会、医疗体制改革等多方面因素的影响。目前通过B超检查和胎心率电子监护监测，可以随时了解胎儿宫内安危如胎窘、脐带绕颈等，使医生能及时发现分娩中的异常情况，选择剖宫产。由于剖宫产术式简化和技术熟练，使手术时间由过去的1h左右缩短为25min左右，腹部切口缝合技术提高及新产品的应用，使腹部切口更为美观，住院时间缩短。术后镇痛泵的应用，使患者完全无痛苦地经历分娩过程，以致孕妇及家属过分相信剖宫产术的安全性、简易性和挽救母子生命的有效性，而对剖宫产术并发症知之甚少;此外近年要求小孩吉时剖宫产出生的家属越来越多。孕期不合理膳食，过度营养和休息使巨大儿增多，试管婴儿等辅助生育技术的普及使珍贵儿增多,为确保胎儿安全，医患均愿意选择相对安全的剖宫产分娩。医生方面由于逐年增多的医疗纠纷常不敢坚持原则而放宽剖宫产指征。随着阴道助产手术减少，许多年轻的产科医生不能掌握阴道助产技术(表1)。而且剖宫产的经济效益高于阴道产，而医生付出的劳动和承担的风险阴道分娩的产程观察超过剖宫产，医生和医院愿意多做剖宫产来提高经济效益。近3年来，剖宫产率大幅度升高。

随着剖宫产率的上升，产科医生基本功越来越差，诊断胎窘，头盆不称的业务水平下降。查阅病历中看到，近3年诊断胎窘而剖宫产的435例中，诊断符合率仅为44％，常单凭NST评分稍低或听诊胎心＞180次/min就过度诊断胎窘，立即剖宫产。产科医生应作多方面的检查综合判断，才能发现真正的胎窘，避免增加剖宫产率。近3年因难产指征而剖宫产占14.92％，约有45％的头盆不称未充分试产。在宫口＜3cm时就行剖宫产术；充分试产的过程需要医生密切观察产程进展，不但增加了劳动强度，而且增加风险，但医生的经济收入并未因进行试产的时间延长有所增加，此外医生因长期依赖剖宫产来结束分娩，阴道检查骨盆胎头是否相称的技术下降，阴道助产的信心不足，放宽头盆不称诊断是增加剖宫产率的又一个重要因素。

剖宫产是把双刃剑，过高的剖宫产率会给患者带来各种痛苦及并发症、后遗症；加重了社会及个人经济负担，所以剖宫产不能代替正常的阴道分娩，限制不必要的剖宫产，是产科医生及全社会的责任。

为了降低剖宫产率建议做好以下几点：(1)从早孕开始加强对孕妇及其家属的宣教，合理营养减少巨大儿的发生。正确认识剖宫产的适应症及并发症，宣传阴道分娩的优势。充分告知剖宫产的各种近、远期并发症的发生率，可减少社会因素的剖宫产率。(2)加强对产科

医师特别及助产人员的技术培训、提高业务水平。必须加强责任心教育及有任劳任怨的工作态度。(3)严格掌握剖宫产指征，特别对胎儿窘迫及相对性头盆不称等概念有清楚认识，产程中能积极处理、正确诊断，可减少医源性剖宫产。(4)创造条件开展各种无痛分娩及导乐分娩，尤其是丈夫陪产可降低剖宫产率［４］。(5)为产科医生创造良好的条件，如医疗保险，人身保险，让医生无后顾之忧。

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【参考文献】

贺志英，林义家.以胎儿窘迫为指征的剖宫产136例分析.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（6）：369.2 曹泽毅主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999.926～934.郑冬芳.区中心卫生院剖宫产指征调查分析.浙江临床医学杂志，2006，8(5)：497.来明荣.丈夫陪产对分娩影响的临床探讨(附200例分析).浙江临床医学杂志，2005，7(10)：1108.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于

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第五篇：妇产科2007年优秀论文整理 (24)

宫腔镜下摘除子宫黏膜下肌瘤116例临床分析

作者：王海燕 黄国英

作者单位：313000 浙江省湖州市妇幼保健院

【摘要】

目的 观察宫腔镜下摘除子宫黏膜下肌瘤的临床效果。方法 回顾性分析本院2002年10月至2005年10月宫腔镜下摘除子宫黏膜下肌瘤116例的手术情况和随访结果。结果 宫腔镜手术治疗0型、I型子宫黏膜下肌瘤术后满意率100％，Ⅱ型黏膜下肌瘤术后满意率91%；28例伴不孕症患者术后妊娠率57.14%，活产率53.57%。结论 宫腔镜下摘除子宫黏膜下肌瘤是一种保留子宫、保留生育能力的微创手术，安全、有效。

【关键词】

宫腔镜 子宫肌瘤 黏膜下 【Abstract】

Objective To study the therapeutic effect of treating submucosal myoma of uterus by excision under hysteroscope.Methods A retrospective review was made to the operation and follow up of 116 cases in our hospital from Oct ,2002 to Oct ,2005.Therapeutic effects were classified into satisfactory and unsatisfactory by postoperative improvement and whether needing surgical revision et , al.Results For 0 type and I type submucosal myoma of uterus , the satisfactory rate was 100％;for Ⅱtype ,the satisfactory rate was 91%;the postoperative pregnancy rate was 57.14% in 28 cases combined with infertilitas feminis，live birth rate was 53.57%.Conclusions Excision of submucosal myoma of uterus under hysteroscope is a minimal invasive operation , it can preserve the uterus therefore preserving potentia generandi and is safe and effective.【Key words】

hysteroscope hysteromyoma submucosal

黏膜下子宫肌瘤的发生率约占子宫肌瘤的10%～15%［１］。Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤常需开腹切开子宫行肌瘤剔除术，甚至切除子宫。宫腔镜的应用使黏膜下子宫肌瘤的治疗产生了质的飞跃，几乎所有对黏膜下子宫肌瘤均可经宫腔镜切除。本院5年来用宫腔镜行黏膜下子宫肌瘤挖出术116例，现报告如下。

临床资料

1.1 一般资料

2002年10月至2005年10月，对76例月经过多和40例异常子宫出血并确诊为子宫黏膜下肌瘤年龄25～48岁的患者进行宫腔镜手术，其中28例合并不孕。根据荷兰的黏膜下肌瘤三种分型［２］(O型:有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展;Ⅰ型:无蒂，向肌层扩展<50%；Ⅱ型:无蒂，向肌层扩展>50%)，本组0型71例，I型27例，II型18例。施术时，肌瘤直径均＜5cm。

1.2 手术方法

本组8例肌瘤直径＞5cm者，术前予GnRH-a治疗，使肌瘤直径缩小至＜5 cm后再行宫腔镜手术。所有患者术前3d每日阴道碘伏消毒1次，并进行心电图、血尿常规、肝肾功能及凝血功能等辅助检查，确认无手术禁忌证。手术时间选择在月经周期的第5～7天。98例术前子宫内膜厚度<4mm，18例出血不止且子宫内膜厚度≥6mm者，因出血不止，先诊刮，内膜送病检，证实子宫内膜为良性增生后再行宫腔镜手术治疗。术前3h予阴道后穹隆放置米索前列醇200μg，有前列腺素禁忌证者则术前12h宫颈插入海藻棒扩张宫颈。采用上海产直径为6mm的持续灌流一体式宫腔镜和电子膨宫泵(压力维持在16～26kPa)，日本Olympus公司产的摄像系统、冷光源、监视器，德国Storz公司产的宫腔镜双极电手术系统(汽化电极外径为1.7mm，切割电极外径为9.0mm)。汽化手术时，设定切割输出功率为60～70W，电凝输出功率为25～30W，切割手术时，切割输出功率为90～100W，电凝输出功率为50W，设定以最小的电功率取得最佳手术效果为原则。连续硬膜外或静脉麻醉，病人取膀胱截石位，扩张宫颈后，用0.9%生理盐水膨宫，置入切割器，通过内镜观察宫腔内肌瘤大小、部位及与肌层关系、瘤蒂宽度，将电切环或激光切割器放在欲切除的肿瘤部位，接通电源进行切割。对瘤体较大的肌瘤，先电凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，以减少出血。切除0型黏膜下子宫肌瘤，先自蒂部向外切数刀，然后用卵圆钳钳夹并按顺时针方向旋转3～4周摘除肌瘤，尽可能将残余的瘤蒂全部切除。Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤从根部以环状电极电切数刀，尽可能游离肌瘤的基底部，再用卵圆钳钳夹并旋转逐步剥出肌瘤，同时切割操作能刺激子宫收缩［3］，使肌瘤从肌层内挤入宫腔有助于肌瘤的彻底切除，其中4例肌瘤直径＞3cm者在B超监护下操作。II型肌瘤均在超声监护下操作，先用环行电极沿肌瘤底部的被膜逐步切开，并钝性剥离肌层，当肌瘤大部分游离时，用抓钳拧转肌瘤并取出，其中4例术中发现创面接近子宫浆膜层约5～6mm时立即停止操作，避免了子宫穿孔的发生。15例肌瘤直径＞3cm的I、II型黏膜下肌瘤的摘除术中，在肌瘤大部分剥出时，为了缩短取出肌瘤碎屑的时间，采用了汽化电极缩小肌瘤体积、再用抓钳拧转取出的方法。用滚球电极熨烫止血。切除组织全部送病理检查。

结果

2.1 手术情况

4例肌瘤因贴近浆膜层未完全切除，其余病例手术均顺利。切除肌瘤组织12～95g，手术时间15～65min(平均26min)，术中出血10～65ml。术后抗炎3d。15例术后发热(10例体温波动于37.5℃～38℃，5例体温38.5℃～39.0℃)，2d后均降至正常。16例手术当天轻度下腹坠胀及腰痛感，术后第2天不适感消失。2例术后出血较多，予缩宫素、止血剂后，12h后明显好转。

2.2 随访情况

随访12～24个月。71例0型及27例I型黏膜下子宫肌瘤随访12个月，无残留、无复发，满意率100%。18例II型黏膜下肌瘤中，4例有部分瘤体残留，随访至3月时，2例自行消退，另2例残留的瘤体较术后均无增大，但因月经过多经药物治疗无效，其中1例于术后4个月第2次行宫腔镜手术，继续随访至24个月，月经正常，肌瘤无复发，另1例因患者要求行子宫切除术，Ⅱ型黏膜下肌瘤宫腔镜手术满意率91%。术前月经过多76例，术后均随访12个月以上，74例恢复正常月经，另2例随访至3个月时仍有月经增多（较术前明显减少）加用避孕药口服3个月后月经恢复正常，继续随访达12个月，无异常发现。合并异常子宫出血的40例随访12个月以上，月经均恢复正常，总有效率100%，显效率94.8%。28例不孕症中，18例肌瘤直径>3cm，考虑到创面大，易粘连，于术后半月即行宫腔镜复查，4例合并有宫腔粘连，即行粘连分解，随访至6个月时有8例受孕，至24个月时共有16例受孕，术后受孕率57.14%，其中4例先兆流产中3例保胎成功，1例难免流产，15例均足月分娩（6例剖宫产，9例自然分娩），均获正常活婴，无胎盘粘连、出血等并发症。

讨论

3.1 手术适应证

正确选择手术适应证是保证手术成功的关键。本组116例均符合以下几点：（1）有月经过多或异常子宫出血症状的单个黏膜下肌瘤患者；（2）已排除子宫恶性疾患；（3）施术前瘤体直径＜5cm，子宫小于妊娠9周（根据术者经验可酌情掌握）；（4）年轻未育或要求保留子宫者；（5）不宜进行经腹切除子宫者。作者认为，手术前必需经B超检查明确诊断黏膜下肌瘤的大小、数目、有无变性和分型，以估计手术难度；瘤体突出于宫腔＞50%的O型、Ⅰ型且肌瘤直径＜5cm者最适宜手术［４］；瘤径＞5cm者术前经药物治疗，使肌瘤缩小后再行宫腔镜手术，可降低手术难度和增加手术安全性。Donnez等［２］报道在子宫容量减少及黏膜下肌瘤缩小方面，GnRH-a的作用较其他激素更为明显。合并子宫内膜增生者，术前需行诊刮内膜送病检，排除子宫内膜癌。合并出血不止时，只有单个带蒂的黏膜下肌瘤才能在抗炎、诊刮的同时行肌瘤摘除术。0型黏膜下肌瘤摘除术可在直视下完成，大部分I型黏膜下肌瘤也可在直视下完成，本组I型肌瘤仅4例因直径＞3cm而采用B超监护。通过B超监护，可显示宫腔方向、腔内占位及子宫壁厚度，而术中充盈的膀胱和宫腔内的膨宫液又可以形成鲜明的对比。切除组织时，基底组织受电热影响造成脱水、皱缩、凝固，B超屏幕上出现强回声，可以提示切除范围及深度，防止漏切和子宫穿孔的发生。II型肌瘤必须在B超监护下操作，本组4例II型黏膜下肌瘤在监护中发现肌瘤底部贴近子宫浆膜层时及时中止手术，避免了子宫穿孔的发生。

3.2 并发症的预防和处理

宫腔镜下切除黏膜下肌瘤的近期并发症有出血、过度水化综合征、子宫穿孔、感染等［５］。如能严格选择适应证，选择适宜器械、设备，限制手术时间，这些并发症多能避免。选择合适的手术时间是减少术中出血的关键。月经周期的第5～7天、子宫内膜＜3～4mm是手术的理想时期，可减少术中出血。为防止肌瘤剥离面出血，术中可以先电凝瘤蒂和肌瘤表面的大血管，切除肌瘤时边电切边止血，并仔细检查出血点，进行充分的止血。为预防子宫收缩不良出血，可给予宫缩剂和止血药，但宫缩剂使子宫收缩的同时增加了过度水化综合征发生的可能性，故应在手术即将结束前使用。本组病例未发生术中大出血，有2例术后出血较多，予对症治疗后很快恢复正常。

子宫穿孔是宫腔镜下摘除子宫黏膜下肌瘤较严重的另一并发症，若带电穿孔可引起膀胱、肠管、输尿管的损伤。本组病例应用的双极电手术系统安全性好，同时双极汽化具有切割、凝固、止血等功能，缩短了手术时间，出血明显减少，视野清晰，操作方便。手术者应能够熟练运用切割器，把握切割深度，直径＞3cm的I型黏膜下肌瘤和所有Ⅱ型黏膜下肌瘤均应在B超监护下操作。宫腔镜手术必需在持续灌流状态下进行，术中大量灌流液吸收入血循环可发生过度水化综合征，如果不及时诊治，会导致癫痫、昏迷、虚脱，甚至死亡。在使用各类低黏度灌流液时低钠血症的发生率平均为4%～5%［２］。宫腔镜手术中应严密监测灌流液的入量和出量，若灌流液吸收> 1000ml时应尽快结束手术。选择合适的膨宫介质也可降低该并发症的发生。采用双极电技术必须应用含电解质的等渗生理盐水为膨宫介质，通过其中的离子传导产生电的作用，从而降低了术中低钠血症的发生率。本组病例中，灌流液吸收达1150ml者2例，无并发症发生，达1200ml及1230ml者各1例，术后出现轻度低钠血症，对症处理后好转，无脑水肿发生。为避免过量液体吸收应尽量缩短手术时间，手术时间最好控制在45min或60min内，以减少膨宫液应用。本组仅灌流液吸收达1230ml者手术时间65min。

3.3 关于二次手术

作者认为，经宫腔镜手术后有残余瘤体的病人可暂作随访观察，若合并月经过多或异常子宫出血，则加用药物保守治疗，药物治疗无效时再考虑二次手术。此外，子宫黏膜下肌瘤是不孕原因之一。本组28例不孕症中15例（53.57%）已经妊娠分娩获活婴，可见伴不孕的黏膜下肌瘤必须切除肌瘤。据报道，宫腔镜术后有24%病例1个月内发生粘连，为此，术后及时行宫腔镜检查并及时剥离粘连，是促进术后愈合和提高术后妊娠率的必要措施。

总之，随着器械和技术的进步，宫腔镜手术在妇科已发展为成熟的手术，是治疗黏膜下子宫肌瘤的一个新方法，特别适用于希望保留子宫、改善生育功能的妇女。宫腔镜手术治疗与经腹子宫肌瘤剔除相比具有不开腹、创伤小、术后恢复快、疗效好等优点。

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【参考文献】

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